DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRETIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

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1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRETIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL) Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio; Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio; Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio; Visto o processo registado sob o n.º ERS/044/12; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Em 22 de agosto de 2012, a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) recebeu uma exposição subscrita pelo utente V(...), reencaminhada pela Secretaria Geral do Ministério da Saúde, relativa ao comportamento do estabelecimento prestador de cuidados de saúde, Clínica Central do Bonfim, S.A. (doravante Clínica Central do Bonfim), registado no SRER da ERS sob o n.º , sito na Avenida Fernão Magalhães, 442, 2º Dt, no Porto, e detido pela entidade Clínica Central do Bonfim, S.A. registada no SRER da ERS, sob o n.º com sede no mesmo local.

2 2. Nessa sequência, após as diligências preliminarmente encetadas no âmbito do processo de avaliação, julgou-se necessário averiguar com maior profundidade da situação denunciada, o Conselho Diretivo da ERS, por despacho de 3 de outubro de 2012, ordenou a abertura de inquérito sob o n.º ERS/044/12. I.2. Das diligências realizadas no âmbito do AV/689/12 3. Conforme resulta da predita exposição, em suma e no que importa considerar, o utente V(...) No passado dia 11 de Maio, t[eve] de ser submetido a um exame clinico, no qual foi apreciado a existência de uns pólipos ; 4. Tendo, nessa sequência, sido [ ] submetido ao mesmo exame para [lhe] ser efetuada uma polipectomia, [tendo-lhe sido cobrado pela mesma] a quantia de 80,00 ; 5. Referiu o utente [ ] não ter entendido o facto de [lhe] ter sido cobrada a extração dos pólipos, quando [é] isento de taxa moderadora e medicamentosa. 6. Posteriormente, e considerando que analisado o teor dos elementos fornecidos pelo utente, os mesmos não se mostravam suficientes para a análise da questão pela ERS, foi solicitado ao utente, em 29 de agosto de 2012, que procedesse ao envio de alguns esclarecimentos e informações adicionais, designadamente: [ ] 1. Confirmação da qualidade em que V. Exa. se dirigiu ao mencionado prestador de cuidados de saúde, para a realização de exames; 2. Identificação detalhada do(s) exame(s) prescrito(s) pelo Centro de Saúde; 3. Envio de cópia da prescrição do(s) exame(s); 4. Explicação sobre se foi, em algum momento, informado do valor que teria de pagar pela referida Polipectomia; 5. Queira enviar ainda quaisquer outros elementos ou esclarecimentos adicionais que considere relevantes para o completo enquadramento da situação por si exposta. [ ]. 2

3 7. Na sua resposta de 7 de setembro de 2012, o utente veio esclarecer que [ ] dado que [se] dirigiu à Clínica do Bonfim, isento de má fé [ ], aí entregou todos os documentos que lhe foram solicitados [ ] inclusive a prescrição médica. 8. Mais questionando Como é possível aos olhos da lei vigente [que o utente, que tem] incapacidade motora permanente de 77%, [ é] pensionista auferindo uma pensão inferior ao S.M.N., [está] isento de taxa moderadora [ ], pague 80,00 para realizar a polipectomia. 9. Ainda no âmbito do processo de avaliação e no sentido de melhor averiguar da veracidade dos factos denunciados, foi decidido contactar telefonicamente a Clínica Central do Bonfim, em 14 de setembro de Nessa sequência, o prestador veio informar que é detentor de uma [ ] convenção com o SNS/ARS s na área de Gastrenterologia (endoscopias, colonoscopias, biópsias, polipectomias, etc) ; 11. Mais esclarecendo que [ ] relativamente ao caso concreto do Sr. V(...), dado que é isento, [o prestador] não cobra o ato relativo ao exame Colonoscopia Total ; 12. Até porque Tem sido prática da clínica, e é o que está protocolado a nível de tabela de preços com as ARS s, que no caso da polipectomias e para os doentes isentos não pode[m] cobrar nenhum valor [ ] sendo [ ] efetivamente essa a prática, para o que [designam] de pólipos de reduzida dimensão. 13. Contudo, para [ ] situações de pólipos com elevada dimensão, apenas se conseguem extrair os pólipos COM ANSAS ; e 14. Devido aos elevados custos da polipectomia com ansas é para a Clínica Central do Bonfim [...] e para qualquer clínica, de todo impossível realizar a polipectomia com ansas, ao preço estabelecido com a ARS para as polipectomias que retiramos de reduzida dimensão, dado que estas podem ser retirados com simples pinças. 15. Referiu ainda o prestador que quando se depara com a [ ] necessidade de polipectomia com ansas, inform[a] sempre os utentes dos respetivos procedimentos clínicos, do respetivo risco de hemorragia e de perfuração [ ] ; 16. Julgando estar a proceder de acordo com [ ] a melhor prática clínica, dado que se recusasse a realizar a polipectomia com ansa, com base em critérios financeiros, 3

4 como tantas outras instituições clínicas fazem, iria sobrecarregar os hospitais públicos com estes exames específicos, acarretando mais custos para o Estado, e sobrecarregando os utentes com mais exames. 17. Finalmente vem o prestador solicitar à ERS que clarifique se, quanto à questão em apreço, [ ] estão a fazer a interpretação [ ] mais correta. 18. A respeito do utente é ademais referido pelo prestador que, após a realização da colonoscopia [ ] face à dimensão do pólipo e dado que teria de se utilizar o procedimento de polipectomia com ansa, inform[ou] o utente de que só poderia[m] realizar a polipectomia depois de analisar o hemograma, estudo da coagulação e respetiva medicação, para não existir o risco de hemorragia, etc., daí que na 1ª colonoscopia não pode retirar o respetivo pólipo ; e 19. Na realidade, o mesmo utente terá consentido no ato, sem que no entanto, a Clínica Central do Bonfim tenha logrado juntar aos autos o documento comprovativo de tal consentimento, porquanto, [ ] não encontr[ou] nos [seus] ficheiros clínicos o respetivo consentimento informado assinado pelo mesmo, possivelmente porque a médica depois de ter informado o utente e realizar a marcação da polipectomia com ansas para outro dia, ao solicitar as referidas análises clínicas, esqueceu-se de pedir a assinatura do respetivo documento. 20. Entretanto [ ] marcou-se e realizou-se [a polipectomia com ansas] no dia 8 de Junho de 2012, [ ] e envia[ram] para o laboratório de anatomia patológica a respetiva histologia. ; 21. Alegando o prestador que Tal como no caso da colonoscopia (tabela da área F) como o utente é isento não teve de pagar nenhum valor pela análise da histologia (tabela da área B). 22. Foram igualmente juntos aos autos, cópia de minuta de consentimento informado relativo à colonoscopia / endoscopia com anestesia, com indicação da polipectomia com ansas, código , e preço de sócio ( 85,00) e não sócio ( 100,00), bem como, relatórios médicos relativos à polipectomia endoscópica. I.2. Diligências 4

5 23. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas (i) (ii) (iii) (iv) em pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS relativa ao estabelecimento prestador denunciado; no pedido de informação ao utente de 11 de outubro de 2012, e respetiva resposta; no pedido de informação à Administração Regional de Saúde do Norte, I.P (doravante ARS Norte) em 12 de outubro de 2012, e respetiva resposta; no pedido de informação à Clínica Central do Bonfim em 12 de outubro de 2012, e respetiva resposta. II. DOS FACTOS 24. A ERS tomou conhecimento, em 22 de agosto de 2012, de uma exposição subscrita pelo utente do SNS, V (...), por intermédio da qual é por si denunciada a cobrança pela Clínica Central do Bonfim, do valor de 80,00 a título de preço de uma polipectomia. 25. O utente é isento do pagamento de taxas moderadoras por incapacidade motora permanente cfr. cópia do comprovativo da qualidade de isento de taxas moderadoras e cópia do atestado médico de incapacidade multiuso, juntos aos autos. 26. O prestador é uma entidade convencionada para a área de Gastrenterologia, para a realização, nomeadamente dos atos de endoscopias, colonoscopias, biópsia endoscópica e polipectomias; e 27. Nessa qualidade, pode proceder à cobrança das taxas moderadoras aos utentes do SNS que a si se dirigem. 28. Ainda assim, conforme referido pelo próprio prestador, a cobrança daqueles valores ocorre nas situações em que tem de haver extração de pólipos de reduzida dimensão, já não acontecendo o mesmo em [ ] situações de pólipos com elevada dimensão [ ] que apenas se conseguem extrair com ansas. 5

6 29. O utente V(...) foi previamente informado pelo prestador do procedimento clínico ao qual seria submetido para extração dos pólipos de grande dimensão. 30. Ainda assim, não consta dos autos qualquer documento no qual seja por si confirmado que tomou conhecimento e que consentiu na realização do exame e no seu pagamento. 31. Pelo que, e após análise preliminar do predito, foi julgado necessário, solicitar ao mesmo utente, por oficio de 11 de outubro de 2012 que [ ] esclareça de forma cabal sobre se em algum momento foi informado do valor a liquidar pela realização da polipectomia com ansas, bem como proceda ao envio de quaisquer elementos ou documentos adicionais que considere relevantes para a situação em análise Posto isto, de acordo com resposta dirigida à ERS, o utente confirma que [ ] quando me dirigi novamente à Clínica do Bonfim para marcação de Polipectomia paguei 100,00. Mais tarde recebi um telefonema a fim de me dirigir novamente à Clínica com o recibo, dado ter existido um erro, onde me foi devolvido 20,00, ficando assim a intervenção por 80,00 [ ] cfr. resposta do utente de 18 de outubro de 2012 e junta aos autos. 33. Foi igualmente notificada a Clínica Central do Bonfim, por ofício de 12 de outubro de 2012, para informar do seguinte: [ ] 1. Confirmação sobre se o utente foi informado do valor que teria de pagar pela polipectomia e, no caso afirmativo, indicação dos momentos em que tal ocorreu e ainda, identificação dos profissionais, por nome e funções, responsáveis por tal informação; 2. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto Na sua resposta de 25 de outubro de 2012, o prestador veio [ ] confirmar que o utente, o Sr. V(...), foi informado, de que teria de pagar pela polipectomia, [ ] ; 35. Acrescentando que [ ] face à dimensão do pólipo e dado que teria de se utilizar o procedimento de polipectomia com ansa, informa[ram] o utente de que só poderí[am] realizar a polipectomia depois de analisar[em] o hemograma, estudo da coagulação e informações e suspensões da medicação como aspirinas e anti-inflamatórios, para 6

7 não existir o risco de hemorragia e de perfuração, daí que na 1ª colonoscopia não pude[ram] retirar o respetivo pólipo ; 36. Mais esclareceu que Caso se tratasse de um pólipo pequeno [ ], a médica já poderia ter retirado o pólipo com uma pinça, no decorrer da 1ª colonoscopia e neste caso, sem nenhum custo acrescido para o utente, dado que é isento. 37. Finalmente, é por si alegado que a informação clínica foi prestada [ ] pela médica Gastroenterologista que realizou o exame, a Dra. C( ) [ ] ao utente no final do 1º exame com a entrega do respetivo relatório médico [tendo explicado que] nestes casos, tem sempre 2 alternativas, para resolver aquela situação: deslocar-se ao centro de saúde e pedir ao seu médico de família uma credencial para realizar o respetivo exame no hospital, ou realizar os 2 atos médicos (colonoscopia + polipectomia) numa clínica médica ; 38. Nessa sequência, foi o mesmo utente informado pela profissional de saúde, que [ ] dado tratar-se de um procedimento de polipectomia com ansa, o utente se escolhesse realizar esse acto médico na Clínica Central do Bonfim, teria um custo acrescido por este procedimento e que para mais pormenores financeiros solicitou-lhe que recolhesse mais informações junto da [ ] rececionista. 39. Tendo a funcionária A( ) prestado os devidos esclarecimentos financeiros. 40. Segundo o prestador [ ] quando o utente realizou a 2ª colonoscopia, no dia , como o utente é isento não teve de pagar nenhum valor pela colonoscopia (tabela da área F) nem pela análise da histologia (tabela da área B). 41. Reiterando que [ ] na maioria dos exames de colonoscopia total, não são detetados pólipos e quando aparecem, na maioria das situações são pólipos pequenos, que são retirados com pinças e sem nenhum custo acrescido para o utente, quando este é isento. 42. Já quando aparecem doentes na clínica [ ] referenciados com a indicação do médico de família, de que querem efetuar uma colonoscopia com o intuito de retirar pólipos [ ] o mesmo prestador informa o utente, antes da respetiva marcação da coloscopia e da polipectomia, dos respetivos custos; 43. Porquanto, o relatório médico indica a dimensão do pólipo a retirar cfr. resposta do prestador ao pedido de elementos da ERS, de 25 de outubro de 2012, junto aos autos. 7

8 44. Solicitou-se também à ARS Norte, em 12 de outubro de 2012, ao abrigo do n.º 2 do artigo 50.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, o envio da seguinte informação: [ ] 1. Identificação de todos os exames incluídos na convenção celebrada com a Clínica Central do Bonfim, S.A. na valência de Gastrenterologia; 2. No caso concreto da polipectomia, esclarecimento sobre se ali foi considerada uma qualquer distinção entre a polipectomia normal e a denominada polipectomia com ansas, designadamente no que respeita ao valor a pagar por taxas moderadoras; 3. Indicação sobre uma qualquer orientação ou esclarecimento formal sobre esta matéria; e 4. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto. 45. Nessa sequência, em 25 de outubro de 2012, veio a ARS Norte esclarecer, e no que importa considerar, que (i) o prestador denunciado é detentor de convenção celebrada em 6 de abril de 1992, para a área de Gastroenterologia; e (ii) nesse âmbito, realiza [ ] exames de Esofagogastroduodenoscopia (Endoscopias Alta), Colonoscopia Esquerda, Colonoscopia Total, Fibrosigmoidoscopia, retosigmoidoscopia, Biopsia Endoscópica, e Polipectomia ; (iii) não subsiste qualquer distinção na tabela dos atos convencionados entre a polipectomia normal e a denominada polipectomia com ansas, designadamente no que respeita ao valor a pagar a título de taxas moderadoras; (iv) ainda que no [ ] grupo de revisão da tabela foi proposta a introdução de um código para aplicação de clips a adicionar ao procedimento endoscópico [ ] certo é que, tal ato ainda não é aplicável e além disso, não entende a qual exame é feita referência pelo prestador denunciado; (v) não obstante, esclarece que [ ] nas situações em que são identificados pólipos de maiores dimensões no decurso de uma colonoscopia, o procedimento de polipectomia é deferido no tempo com necessidade de um novo exame, face ao possível risco e a eventual necessidade de estudo da coagulação ; 8

9 (vi) pelo que, [ ] sempre que esta situação seja identificada, deverá o doente ser devolvido ao Médico de Família com a informação conveniente, para que este proceda ao encaminhamento para consulta hospitalar. - cfr. resposta da ARS Norte de 25 de outubro de 2012, junto aos autos. 46. Foi ainda realizada no mesmo dia, uma diligência telefónica para a ARS Norte, da qual resultou que no caso de um prestador do SNS realizar a denominada polipectomia com ansas em vez de referenciar o utente para o seu Médico de Família, este fica apenas [ ] obrigado a pagar o valor das taxas moderadoras [ ] e não já um qualquer montante a título de preço Memorando de diligência telefónica de 25 de outubro de 2012 junto aos autos. III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS 47. De acordo com o n.º 1 do art. 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, a ERS tem por missão a regulação da actividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. 48. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto no n.º 2 do art. 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, compreendem [ ] a supervisão da actividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que respeita: a) Ao cumprimento dos requisitos de exercício da actividade e de funcionamento; b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes; c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes. 49. Por seu lado, constituem objetivos da atividade reguladora da ERS, em geral, nos termos do art. 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio: [ ] 9

10 b) Assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da lei; c) Garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes; [ ]. 50. No que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea b) do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, a alínea d) do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, estabelece ser incumbência da ERS zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos de saúde privados ; e 51. No que concerne ao objetivo regulatório previsto na alínea d) do mesmo artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, de velar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema, a alínea a) do artigo 37.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, estabelece que incumbe ainda à ERS analisar as relações económicas nos vários segmentos da economia da saúde, tendo em vista o fomento da transparência, da eficiência e da equidade do sector, bem como a defesa do interesse público e dos interesses dos utentes; 52. Incumbindo à ERS, para cumprimento de tal objetivo regulatório, pronunciar-se sobre o montante das taxas e preços de cuidados de saúde administrativamente fixados, ou estabelecidos por convenção entre o SNS e entidades externas e velar pelo seu cumprimento cfr. alínea e) do artigo 37.º do decreto-lei n.º 127/2009, de 27 de maio. III.2. Da liberdade de escolha dos utentes 53. Aos utentes deve ser reconhecido desde logo o direito ao consentimento informado e esclarecido, nos termos da alínea e) do n.º 1 da Base XIV da Lei de Bases da Saúde e, consequentemente, de escolher livremente o agente prestador de cuidados de saúde, nos termos da alínea a) do n.º 1.º da Base XIV da mesma Lei de Bases da Saúde; 54. Porquanto, esta livre escolha está na dependência direta da informação referente à prestação de cuidados de saúde presentes e futuros. 55. Compete assim acautelar a garantia de que, em momento anterior ao da prestação de cuidados de saúde, os utentes sejam informados, designadamente da identidade dos prestadores, da natureza e âmbito dos serviços a prestar, bem como da detenção ou não de acordos/convenções com subsistemas financiadores de cuidados de saúde. 10

11 56. Assim, no que respeita ao acesso a prestadores do setor privado ou social, deve terse presente que esse mesmo acesso é conformado por enquadramentos prévios do mesmo em função (das qualidades) dos concretos utentes que buscam a satisfação das suas necessidades de cuidados de saúde, bem como das próprias qualidades (reais ou percecionadas) dos prestadores. 57. Ou seja, a qualidade em que um determinado utente busca a satisfação das suas necessidades (por exemplo, enquanto utente do SNS, beneficiário de um subsistema ou segurado de um dado seguro de saúde) condiciona, de forma relevante, o acesso aos cuidados de saúde, sendo a liberdade de escolha dos utentes primeiramente orientada para o conjunto de prestadores que, em face de determinados requisitos (por exemplo, detenção de convenções ou acordos), garantem àqueles o acesso segundo tais enquadramentos. 58. Assim, um beneficiário de um dado subsistema procurará, em princípio e primeiramente, o acesso aos cuidados de saúde no conjunto de entidades convencionadas de tal subsistema para a determinada valência e local que se revelam como relevantes. 59. E o mesmo sucede, por exemplo, quanto às entidades convencionadas do SNS, porquanto, o utente portador de uma credencial buscará a satisfação das suas necessidades de cuidados de saúde no conjunto das entidades convencionadas com o SNS na valência e local/região relevante. 60. Tendo presente que a relação dos prestadores com os utentes deve ser pautada, em toda a sua extensão, por princípios de verdade e transparência e, em todo o momento, conformada pelo direito do utente à informação, enquanto concretização do dever de respeito pelos prestadores de cuidados de saúde, dos direitos e interesses legítimos dos utentes, da informação disponibilizada ao público deverá sempre ser suficiente para o dotar dos instrumentos necessários ao exercício da liberdade de escolha nas unidades de saúde privadas. 61. Ou seja, existindo uma panóplia de operadores convencionados numa determinada área geográfica, será de esperar que os utentes possam utilizar as credenciais (P1), emitidas pelos Centros de Saúde da sua área de residência, para a realização de análises em prestadores privados convencionados por si livremente escolhidos. 62. Não se devendo aceitar qualquer procedimento que possa, de forma direta ou indireta, influenciar a livre decisão dos utentes; 11

12 63. O que significa que os prestadores de cuidados de saúde apenas se devem limitar à prestação aos utentes, em todo momento da prestação de cuidados de saúde, da informação completa, verdadeira e transparente, e sobre todos os aspetos relacionados com tal prestação. 64. Recorde-se que no caso em apreço, o prestador convencionado alegou ter informado previamente o utente, quer do ato - polipectomia com ansas -, e das implicações ao mesmo associadas, quer ainda dos aspetos financeiros, sem que, porém, tenha logrado fazer juntar aos autos qualquer elemento documental comprovativo, como seja, o consentimento informado assinado pelo utente. 65. Não obstante, e pese embora que tal falha se revele importante e (também) fundamente a intervenção regulatória da ERS nos presentes autos, não pode olvidarse que o próprio utente admite que quando foi proceder à marcação da polipectomia, liquidou a quantia de 100,00 cfr. correio eletrónico junto aos autos. 66. Ou seja, tal reconhecimento de que procedeu ao pagamento - indica que antes de realizar o exame aqui em discussão, foi informado pelo prestador, senão dos demais aspetos clínicos, pelo menos, do valor a cobrar pelo prestador, em momento prévio e de forma clara e por si percetível. 67. Pelo que, não obstante a falha do prestador de lograr comprovar por documento o por si alegado, sempre se dirá que não restam dúvidas a esta Entidade de que o utente soube, previamente à realização do exame, do valor/preço que, aliás, aceitou liquidar. 68. Ainda assim, e sem embargo do vindo de referir, importa anotar que a Clínica Central do Bonfim S.A. deve possuir um sistema organizado e atualizado de forma a garantir que seja sempre possível aos utentes, quando necessário, o acesso aos seus documentos clínicos e a quaisquer outros que devam constar do processo clínico; 69. Facto que certamente não terá ocorrido no caso em análise, atentas as alegadas dificuldades de envio do documento relativo ao consentimento informado do utente V(...). III.3. Do acesso dos utentes aos cuidados de saúde III.3.1. Do quadro legal aplicável aos utentes do SNS 70. Conforme referido supra, é objetivo da atividade reguladora da ERS, nos termos da alínea b) do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, assegurar o 12

13 cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da Lei; 71. Mais se refira que o n.º 4 da Base I da Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto, estabelece que os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos, consagrando-se nas directrizes da política de saúde estabelecidas na mencionada Lei que é objectivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços (Base II). 72. Ora, nos termos do n.º 2 da Base IV da Lei de Bases da Saúde, para efectivação do direito à protecção da saúde, o Estado actua através de serviços próprios, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde. 73. Assim, o Ministério da Saúde e as administrações regionais de saúde podem contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso ; 74. Daqui decorre que a rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange os estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos nos termos do número anterior, no âmbito da qual é aplicável o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde cfr. n.º 3 e 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde. 75. Em tais casos de contratação com entidades privadas ou do setor social, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, por intermédio dos quais o Estado incumbe essas entidades da missão de interesse público inerente à prestação de cuidados de saúde no âmbito do SNS, passando essas instituições a fazer parte do conjunto de operadores, públicos e privados, que garantem a imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde. 13

14 76. Por outro lado, o Estatuto [do SNS] aplica-se às instituições e serviços que constituem o Serviço Nacional de Saúde e às entidades particulares e profissionais em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional de Saúde. cfr. artigo 2.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro. 77. Nesta medida, todos os prestadores convencionados do SNS deverão atender todos os utentes portadores de credenciais emitidas pelos respetivos Centros de Saúde na qualidade de utentes do SNS e nunca a título particular, o que significa, designadamente, que aos utentes do SNS apenas poderão ser cobradas no acesso aos prestadores convencionados as taxas moderadoras correspondentes aos atos em causa, sem prejuízo das isenções previstas no artigo 2.º do Decreto-Lei n.º 173/2003, de 1 de Agosto. 78. Além do mais, é dever das entidades convencionadas receber e cuidar dos utentes, em função do grau de urgência, nos termos dos contratos que hajam celebrado, bem como, nos termos do n.º 2 do artigo 37.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto- Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, cuidar dos doentes com oportunidade e de forma adequada à situação, isto é, de forma pronta e não discriminatória. No mesmo sentido, prevê o artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril que as convenções se destinam a contribuir para a necessária prontidão, continuidade e qualidade na prestação de cuidados de saúde e a equidade do acesso dos utentes aos cuidados de saúde. 79. A Clínica Central do Bonfim, na qualidade de estabelecimento prestador de cuidados de saúde convencionado com o SNS na valência de Gastrenterologia integra, assim, a rede nacional de prestação de cuidados de saúde, tal como definida no n.º 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde. 80. Recorde-se ainda que terá sido cobrado ao utente beneficiário do SNS V(...), pela Clínica Central do Bonfim, o montante de 80,00 pela realização da denominada Polipectomia com Ansas. 81. Sendo certo que, conforme indicado pelo próprio utente, o mesmo é isento do pagamento de taxas moderadoras. 14

15 82. Pelo que, o acesso daquele concreto utente à referida polipectomia a que foi submetido estaria a ser condicionado ao pagamento de uma contraprestação pecuniária adicional. 83. Importando, então, averiguar se dali não resultará uma violação das taxas e preços de cuidados de saúde administrativamente fixados, ou estabelecidos por convenção entre o SNS e entidades externas. Vejamos, III.2.2. Análise da situação concreta 84. No que respeita aos utentes do SNS, e tendo em atenção a legislação atualmente em vigor relativamente às taxas moderadoras, os prestadores apenas poderão cobrar diretamente aquelas taxas correspondentes aos atos em causa, sem prejuízo das categorias de isenção previstas no art.º 4.º do Decreto-Lei n.º 113/2011 de 29 de novembro. 85. O acesso às prestações de saúde no âmbito do SNS implica, nos termos do artigo 2.º do mesmo diploma, o pagamento de taxas moderadoras [ ] Na realização de exames complementares de diagnóstico e terapêutica em serviços de saúde públicos ou privados, designadamente entidades convencionadas [ ] cfr. alínea b) daquela disposição legal. 86. Sem embargo e no que importa na situação concreta, da isenção prevista na alínea c) do artigo 4.º já referido caso o utente seja detentor de um grau de incapacidade igual ou superior a 60%. 87. De tanto resultando, então, que a Clínica Central do Bonfim, enquanto estabelecimento prestador de cuidados de saúde, detentor de uma convenção com o SNS, e como tal integrado na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, se acha obrigada ao integral respeito dos direitos dos utentes do SNS, designada mas não limitadamente, em matéria de proibição de cobrança de quaisquer encargos que não aqueles previstos pelo próprio quadro do SNS; 88. Isto é, ao escrupuloso cumprimento das taxas e preços de cuidados de saúde [ ] estabelecidos por convenção entre o SNS e entidades externas. 15

16 89. Ora, compete às entidades convencionadas o cálculo e a cobrança das taxas moderadoras, sem que dali mais decorra a possibilidade de cobrança de um qualquer outro valor. 90. De onde resulta então que o prestador denunciado nos presentes autos se encontra limitado à observância dos preços convencionados/acordados, não podendo haver qualquer margem de discricionariedade da sua parte no estabelecimento e cobrança de outros preços ou taxas aos utentes. 91. Conclusão distinta já resulta da relação estabelecida entre os utentes particulares e o estabelecimento prestador, porquanto aqui deve ser dada primazia à liberdade de contratar. 92. Ora, recorde-se que, em resposta à denúncia do utente V(...), a Clínica Central do Bonfim veio esclarecer ser seu entendimento que a polipectomia com ansas não se encontra abrangido pela Convenção para a valência de Gastrenterologia celebrada com ARS Norte; 93. Assim, sempre que, no âmbito de uma colonoscopia, se depara com pólipos de elevada dimensão, que alegadamente apenas consegue extrair com ansas e cujos custos são mais elevados, opta por realizar a referida polipectomia com ansas em vez de reconduzir os utentes novamente para o Médico de Família; 94. Cobrando aos utentes uma contraprestação pecuniária adicional; 95. Pelo que, e em conformidade com a sua interpretação da referida Convenção, no caso concreto do utente V(...), o prestador procedeu à cobrança do montante de 80,00 para a realização de uma polipectomia com ansas. 96. Mais se refira que, segundo o prestador, a médica terá informado o utente que [ ] se escolhesse realizar esse ato médico na Clínica Central do Bonfim, teria um custo acrescido por este procedimento [ ] ; 97. Alegando que apesar de o utente ter consentido, não [ ]encontra[ram] nos [seus] ficheiros clínicos o respetivo consentimento informado assinado pelo mesmo. 98. Analisados todos os elementos carreados para os presentes autos, certo é que o procedimento adotado pelo prestador não está de acordo com o entendimento da ARS Norte quanto a esta matéria. 16

17 99. Segundo aquela ARS não existe na tabela de MCDT convencionados qualquer distinção entre a polipectomia normal e a denominada polipectomia com ansas, designadamente no que respeita ao valor a pagar por taxas moderadoras; 100. Mais esclarecendo ser seu entendimento que nas situações em que são identificados pólipos de maiores dimensões no decurso de uma colonoscopia, o utente [ ] deverá ser devolvido ao Médico de Família com a informação conveniente, para que este proceda ao encaminhamento para consulta hospitalar Não obstante, se os prestadores realizarem os referidos cuidados de saúde em vez de reencaminhar os utentes para o Médico de Família, daí nunca poderá decorrer para o utente a necessidade de efectuar um qualquer pagamento adicional, conforme indicação dada por representante da ARS Norte em 25 de outubro de 2012 vide Memorando de diligência telefónica junto aos autos Assim, e atendendo a que o comportamento da Clínica Central do Bonfim constitui uma violação dos preços convencionados por tal prestador; 103. Importa que este cesse imediatamente a cobrança de qualquer valor, pela realização da polipectomia com ansas Além do mais, importa referir que, independentemente da opção do prestador de prestar os cuidados de saúde ou de reencaminhar para o Médico de Família, o prestador deve sempre garantir aos seus utentes a prévia, clara e oportuna informação dos procedimentos a que são submetidos, os procedimentos clínicos a respeitar, bem como os elementos financeiros ao mesmo associados; e 105. Ademais, conforme já anotado supra, deve manter atualizado, organizado e de fácil acesso, o processo clínico dos utentes que a si se dirigem. IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS 106. A presente deliberação foi precedida da necessária audiência escrita de interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no artigo 101.º n.º 1 do Código do Procedimento Administrativo, aplicável ex vi do artigo n.º 41.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, tendo o utente e a Clínica Central do Bonfim sido chamados a pronunciarem-se relativamente ao conteúdo do projecto de deliberação da ERS; 17

18 107. Nessa sequência, apenas o utente exerceu o seu direito de pronúncia, mediante comunicação eletrónica recebida no dia 22 de novembro de Na referida pronúncia, que se dá aqui por integralmente reproduzida para todos os efeitos legais, o utente informa aceitar [ ] a decisão vertida no documento que [lhe] foi enviado pela ERS [e agradece] a devolução dos 80,00 (oitenta euros) em tempo oportuno. V. DECISÃO 109. O Conselho Diretivo da ERS delibera, assim, nos termos e para os efeitos do preceituado no n.º 1 do artigo 41.º e da alínea b) do artigo 42.º. ambos do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, emitir uma instrução nos seguintes termos: a. A Clínica Central do Bonfim S.A. deve proceder à devolução do valor de 80,00 indevidamente cobrado ao utente V(...); b. A Clínica Central do Bonfim S.A. enquanto prestador convencionado do SNS, deve fazer cessar imediatamente a cobrança de qualquer valor, salvo os atinentes às taxas moderadoras devidas, pela realização de qualquer polipectomia realizada aos utentes do SNS; c. A Clínica Central do Bonfim S.A. deve garantir a todos os seus utentes a prévia, clara e oportuna informação dos procedimentos a que são submetidos, bem como; d. A Clínica Central do Bonfim S.A. deve possuir um sistema organizado e atualizado de forma a garantir que seja sempre possível aos utentes, quando necessário, o acesso aos seus documentos clínicos ou a quaisquer outros que devam constar do processo clínico; e. A Clínica Central do Bonfim deve dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 dias após a notificação da presente deliberação, de todas as ações adotadas para cumprimento da presente instrução A versão não confidencial da deliberação será publicitada, a final, no sítio oficial da ERS na Internet. O Conselho Diretivo 18

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