Gestão da Informação de Prontuário Eletrônico do Paciente em Pronto-Socorros

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1 Gestão da Informação de Prontuário Eletrônico do Paciente em Pronto-Socorros Management Information System for Electronic Health Record of Emergency Department Gestión de Información para el registro electrónica de pacientes en Prontosocorro Celio Ribeiro 1, Milena Hlavai 1, Andréa Feio 1, Leonardo Simões 2, Daniel Gallo 3 RESUMO O conhecimento é um dos maiores ativos de uma Organização 1. Em uma área complexa como a saúde e em um dos setores vitais de um hospital no atendimento ao paciente crítico, a estruturação de um Prontuário Eletrônico do Paciente e a modelagem dos registros médicos gerados em sistema de informações em saúde se torna estratégico para a gestão clínica não somente da saúde do indivíduo, mas também numa visão mais ampla da saúde coletiva dos usuários da rede. Esse trabalho descreve o desenvolvimento de um sistema de registros em saúde em prontosocorros de um grupo de hospitais privados, seu sistema de Business Intelligence clínico e os principais resultados obtidos dessa estratégia, que alinhados com as melhores práticas assistenciais proporcionaram um incremento da qualidade do cuidado e segurança do paciente. Palavras chave: Sistema de Informações em Saúde, Business Intelligence, Prontuário Eletrônico do Paciente, Pronto-socorro ABSTRACT Knowledge is one of the greatest assets of an organization, mainly in a complex area such as health and in critical patient care sectors of a hospital. The structuring of an Electronic Medical Record and the modeling of systemgenerated health information become strategic not only for the clinical management of an individual's health, but also for a broader vision of network users health. This paper describes the development of a health records system in the emergency department of a private hospital, its business intelligence system and main clinical results, which in line with the best care practices provided an increase in patient care quality and safety. Keywords: Health Information System, Business Intelligence, Electronic Patient Record, Emergency Room RESUMEN El conocimiento es uno de los mayores activos de una organización. En un ámbito tan complejo como la salud y uno de los sectores vitales de un hospital en la atención al paciente crítico, la estructuración de un sistema electrónico los registros médicos del paciente y el modelado de información de salud generada por el sistema se convierte en estratégica para la gestión clínica no sólo la salud del individuo, sino también una visión más amplia de la salud pública de los usuarios de la red. Este artículo describe el desarrollo de un sistema de expedientes médicos en la sala de emergencias de un hospital privado, el sistema de inteligencia de negocios y los principales resultados clínicos de esta estrategia, en línea con las mejores prácticas de cuidado proporcionan un aumento en la calidad y seguridad del paciente. Palabras clave: Sistema de Información en Salud, Business Intelligence, Registro Electrónico de Pacientes, Sala de Emergencia 1 Gerentes de TI \ PEP, 2 Gerente de TI \ BI, 3 Diretor de TI

2 INTRODUÇÃO O Pronto-socorro (PS) é uma das principais portas de entrada do paciente no sistema de saúde e tem a finalidade de receber pessoas em situação de emergência, com ou sem risco iminente de morte, que necessitam de um socorro imediato. É um dos setores nosocomiais de gestão mais complexa, envolvendo equipes multiprofissionais especializadas no atendimento de pacientes críticos ao lado de pacientes de baixa complexidade clínica que procuram os hospitais, descaracterizando o foco assistencial e gerando uma sobrecarga crônica de movimento. Esse desvio é hoje um dos maiores desafios do sistema de saúde, atinge tanto a rede pública quanto a privada e impacta diretamente nos resultados clínicos assistenciais desses pacientes. A rede hospitalar foco do estudo em São Paulo engloba 11 unidades com Pronto-socorro (PS) e realiza em torno de atendimentos\ano. Os profissionais de saúde, durante suas atividades assistenciais, registram os dados do atendimento prestado aos pacientes. O conjunto dessas anotações denomina-se Prontuário do Paciente, e vem sendo feitos em papel desde os primórdios da medicina, passando por diversas transformações ao longo do tempo. Com a entrada da tecnologia da informação (TI) no setor saúde no Brasil nos anos 90, em um primeiro momento o foco foi a informatização dos processos administrativos e faturamento, sendo que nos anos 2000, o mercado orientou-se então para os processos assistenciais. A Área de TI em 2009 criou uma célula específica com foco em sistemas de registro eletrônico em saúde (S-RES) na rede assistencial. Dentre outros projetos, iniciou um estudo de viabilidade para estruturação de prontuários eletrônicos nos Pronto-socorros. A necessidade de estruturação e padronização dos dados coletados, da captura para geração de indicadores e melhoria na qualidade da informação norteou uma equipe de TI dedicada a elaboração de sistemas de registro eletrônico de atendimento e evolução médica nas Emergências hospitalares. Os principais objetivos para a construção dos prontuários médicos eletrônicos do paciente foram: garantir armazenamento seguro das informações de saúde ao longo da vida do paciente; acesso rápido e compartilhado aos problemas de saúde e intervenções, para tomada de decisão; apoio à pesquisa; aderências a protocolos clínicos institucionais e por fim a avaliação de qualidade assistencial. Também em 2009 a TI do Grupo Amil iniciou um estudo para estruturação de um Business Intelligence com foco nos serviços hospitalares. Os dados de atendimento e saúde estavam distribuídos nas unidades. A empresa necessitava visualizar seus dados para gestão de suas unidades (em tempo real e de maneira consolidada), então em 2010 aconteceu a primeira entrega

3 de indicadores operacionais administrativos centralizando nacionalmente as informações de todas as unidades de saúde. Para isso foi necessário padronizar processos e captura de dados em todas as unidades. Em 2011 foi padronizado e formatado nacionalmente um prontuário eletrônico para PS, e hoje a Instituição tem a oportunidade de avaliar de modo comparativo indicadores gerenciais administrativos e clínicos para suas Unidades de Pronto-socorros. METODOLOGIA A premissa foi melhorar o padrão de qualidade no atendimento sem perder agilidade ao preencher o S-RES. A diretriz adotada foi simplicidade, qualidade e segurança. O PEP nasceu da evolução de um boletim de atendimento de emergência em papel acrescido de informações chave para o controle e qualidade. A ênfase nos processos clínicos do registro de sintomas, análise e diagnóstico foi clara. A inclusão da tecnologia da informação e protocolos permitiu inserir no Pronto-socorro um software para auxílio à decisão médica, base de conhecimento clínico e processo interativo de melhoria contínua do atendimento. A construção do PEP-PS foi iniciada com um mapeamento detalhado dos processos existentes nos pronto-socorros da rede hospitalar, com identificação dos pontos críticos e de melhorias. O modelo proposto do processo informatizado foi discutido com a área assistencial e gerencial para consenso das necessidades de cada regional. Após o alinhamento nacional foi iniciada a construção do sistema de registro em saúde para PS. Iniciou-se a operação assistida em um hospital piloto, e em sequência foram liberados os S-RES para roll out nas demais unidades. O prontuário foi desenvolvido dentro da ferramenta Formulários do módulo PEP do Sistema de Informações Hospitalares (HIS) institucional. O PEP\PS foi estruturado com os seguintes módulos: 1. Estratificação de risco\ Acolhimento 2. Boletim de Atendimento 3. Protocolos Clínicos 4. Sumário de Alta 5. BI (a partir de dados estruturados nos formulários acima) A Estratificação de Risco determina prioridade no atendimento a partir da análise de um protocolo de gravidade clínica estabelecido pela Instituição e com base nos conceitos da Escala de Atendimento ESI 2 - Emergency Severity Index, da Agency for Healthcare Research and

4 Quality (AHRQ). O processo foca a atenção principal no nível de complexidade do estado de saúde do paciente e um foco secundário na sua ordem de chegada na emergência. A partir da aferição pela equipe de enfermagem, o paciente é classificado, os pacientes com maior nível de risco são atendidos prioritariamente no fluxo de assistencial. O cuidado de priorizar o paciente com maior gravidade e\ou com quadro álgico mais acentuado humaniza o acolhimento inicial no Pronto-socorro, promovendo uma percepção de qualidade e acelera o tratamento das patologias mais críticas tempo-dependente. O Boletim de Atendimento é formulário de atendimento do Pronto-socorro, que foi padronizado com a implantação do PEP\PS nos hospitais da rede institucional. Ele é estruturado num questionário de perguntas e respostas, que direcionam o atendimento, com campos abertos e fechados. O campo de hipótese diagnóstica é um exemplo de dado crítico e fechado nos códigos da tabela do código internacional de doenças - CID 10. A partir da formatação da hipótese diagnóstica com registro do CID, um protocolo clínico é disponibilizado, respeitando a possibilidade de aderência ou não pelo profissional. Ele tem em sua essência uma diagramação orientadora até a emissão da receita. Uma equipe de inteligência médica da Amil elencou os protocolos mais comuns nos serviços de pronto-atendimento e pronto-socorro, buscou as melhores práticas recomendadas pelas sociedades médicas e desenvolveu a diagramação em forma de arvore de decisão. Foram criados grupos multidisciplinares envolvendo profissionais da área clínica e área de gestão da qualidade com a finalidade de estruturar indicadores de adesão, operacionais e de resultados assistenciais. Esses indicadores foram padronizados através de fichas técnicas de identidade (anexo 1). A área de Business Intelligence (BI) também compôs esse time desde o início, possibilitando uma modelagem de dados que facilitou a extração, transformação, carregamento e análise, gerando informações disponibilizadas em dashboards. A estratégia de modelagem para a construção de um BI acontece inicialmente em cargas de todos os sistemas disponíveis dentro da empresa em uma única área. Esse processo permite um acesso rápido sem comprometimento da performance operacional das unidades prestadoras de serviço. Os dados ficam armazenados de modo estruturado e dispostos cronologicamente, o que permite a visão clínica do paciente, a análise populacional, e o acompanhamento na transição do cuidado até o seu desfecho.

5 RESULTADOS A estratificação de risco permitiu a correta classificação clínica do paciente, a adequação das Unidades de Pronto-socorro às exigências de acreditação hospitalar da Joint Commission International (JCI) 4 e um melhor planejamento para distribuição do atendimento. Os pacientes classificados e recepcionados ficaram automaticamente disponíveis para o médico, por ordem de risco clínico, e por último, ordem de chegada na emergência (Figuras 1 e 2). Figura 1 Tela de Captura de dados para Estratificação de Risco Figura 2 Tela com a Relação de Pacientes Aguardando Atendimento Médico O Boletim de atendimento possibilitou diversos ganhos, como a padronização na captura da informação, o resgate do histórico de atendimentos do paciente, a identificação do perfil clínico de fluxo das unidades, controle de retornos dos pacientes, dentre outros. A aceitação do uso de S-RES pelo grupo médico normalmente não é uma tarefa fácil 3 e exige todo um planejamento de comunicação, treinamento e operação assistida. No projeto piloto do PEP\PS do Hospital Paulistano (primeiro case da rede) conseguiu-se adesão de 65% do corpo clínico no uso do Boletim no final dos três primeiros meses de implantação. A Unidade hoje atinge 96% de adesão com um ano de uso contínuo da ferramenta. O processo sequencial de implantação nas demais unidades da rede demonstrou um índice semelhante de aderência dos médicos ao PEP, possibilitando priorização no atendimento ao paciente crítico, visualização das passagens anteriores, acessos aos protocolos clínicos, entre outras funcionalidades que possibilitaram uma otimização do atendimento no Pronto-socorro.

6 Pacientes com patologias crônicas sem acompanhamento de um médico assistente, durante as agudizações de seu quadro clínico, procuram o atendimento dos pronto-socorros e representam outro grave problema para os PS, pois se tornam contumazes, sobrecarregando ainda mais o serviço 5. A identificação, referenciamento para serviços especializados e monitoração através de indicadores do BI podem auxiliar o controle desses usuários. O índice de retorno de paciente ao PS em um período igual ou menor que 30 dias, no Hospital Vitória apresentou uma queda de 14% para 3% no período de um ano (Figuras 3 e 4). Figura 3 Tela de Captura de dados para o BAM Figura 4 Tela de Relatório BI\Clínico Os protocolos clínicos tiveram uma boa aceitação e propiciaram uma menor variabilidade de procedimentos, uma maior agilidade na definição da conduta médica, na emissão de receita padronizada por patologia e na otimização de solicitação de exames complementares, com melhor condução assistencial e consequentemente diminuição de retornos ao PS com a mesma queixa principal. (Figuras 5 e 6). Figura 5 Tela com Protocolo de Atendimento Figura 6 Tela com os indicadores de adesão à protocolos clínicos

7 As patologias de maior prevalência nos atendimentos dos PS da rede hospitalar determinaram a eleição dos protocolos modelados. A unidade Paulistano no período de jan 2011 a dez 2011 apresentou os seguintes resultados (Tabela 1): CID Atendimentos\PS Uso de Protocolos Percentual de uso do protocolo Gastroenterite aguda % Cefaléia % Tabela 1 Dados operacionais de atendimento PS\Paulistano O Sumário de Alta permitiu que o paciente saísse da unidade com o histórico impresso de seu atendimento, possibilitando uma melhor compreensão para continuidade do cuidado médico, contrarreferência clínica e transição do cuidado (Figura 7). Figura 7 Tela do Formulário de Sumário de Alta da Emergência Hospitalar Com a ferramenta BI-Clínico conseguimos analisar os dados assistenciais em tempo real, com atuação rápida de melhorias no processo e monitoramento permanente dos indicadores. Dados comparativos entre unidades da rede permitem benchmarking interno qualitativo (Figuras 08 e 09). Figura 8 Tela do BI-Clínico \ Roam BI Figura 9 Tela do BI-Clínico \ Roam BI

8 CONCLUSÃO Os Pronto-socorros constituem uma área vital para as organizações hospitalares como área de atendimento inicial a pacientes críticos, internações cirúrgicas, em UTI e enfermarias. Mas tem uma operação complexa de difícil gerenciamento, 24H, pelas características próprias dos pacientes que procuram seus cuidados, pelas interfaces com outros serviços como o de exames complementares, Centro Cirúrgico, internação, dentre outras. A implantação de um Prontuário Eletrônico do Paciente em PS da rede hospitalar da Amil, a modelagem de um sistema de informações acoplado através de Business Intelligence, possibilitaram maior agilidade dos processos assistenciais, eliminação de redundâncias, acesso ao histórico de saúde do paciente com melhor condução clínica e melhor resolutibilidade através de protocolos médicos. Foi percebido um incremento na segurança do paciente e qualidade no cuidado. Como visão de futuro a evolução das ferramentas são construídas a partir das melhores práticas das exigências JCI e das normatizações do Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde \ CFM-SBIS. Referências 1. Bellinger, G. Knowledge Management. Consortium benchmarking study. Final report. American Productiviy & Quality Center, Gilboy N, Tanabe T, Travers D, Rosenau AM. Emergency Severity Index (ESI): A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 4. Implementation Handbook 2012 Edition. AHRQ Publication No Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality. November Patricio C, Maia M, Machiavelli J,Navaes M. O Prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro: uma realidade para os médicos? Scientia Medica2011; 21 (3): Joint Commition International, Manual Hospitalar, 3ª Edição Lerman B, Kobernick M. Return Visits to the Emergency Department. Journal of Emergency Medicine 1997 (5): Abdelhak M, Grostick S, Hanken M, Jacobs E. Health Information Management of a Strategic Resource. 3ª Edição Saunders Elselvier.

9 Anexo 1 Ficha Técnica de Indicador - ANO: 2012 Indicador: Motivos e Implicações: Índice de adesão Um novo artefato, implica em mudança de cultura e exige um tempo de maturidade, até que os profissionais estejam bem treinados e ambientados. Ao ser implementado um novo processo, a não utilização da mesma pelos profissionais envolvidos no processo, pode exigir uma ação de melhoria. Essa ação pode ser um novo formato, um novo conteúdo ou atém em retreinamento. O monitoramento contínuo da adesão faz parte da gestão de todos os processos automatizados. Data de criação do Indicador: 10 de janeiro de 2011 área/abrangência: Interpretação do gráfico: Assinalar uma alternativa Emergência hospitalar ( ) Quanto maior o resultado melhor ( X ) Quanto menor o resultado melhor Meta: 95% Definição da meta: Tipo de Medida: ( ) meta baseada na literatura - Qual? (X ) meta baseada na séria histórica - Qual período? Porcentagem Cálculo: (N de atendimentos// nº. fichas preenchidas/mês) x 1000 Fonte: Importação de dados das bases hospitalares (SISHOSP) Periodicidade da análise: Critérios de inclusão: Critérios de exclusão: Diária/Mensal Todos pacientes que entraram na emergência (exceto os horizontalizados) Pacientes não lúcido ou trauma. Responsável pela coleta de dados: Automatizada. Responsável pela análise: Gestores hospitalares. Análise Crítica Anual: Ao analisar em todas as unidades hospitalares no ano de 2011, verificamos que em média, todas as unidades permaneceram em seus 3 primeiros meses,após implantação com percentual abaixo de 60%. Este período foi considerado como tolerável para tempo de maturidade.

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