ESTUDO DE PREVALÊNCIA DE BASE POPULACIONAL DAS INFECÇÕES PELOS VÍRUS DAS HEPATITES A, B E C NAS CAPITAIS DO BRASIL

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1 ESTUDO DE PREVALÊNCIA DE BASE POPULACIONAL DAS INFECÇÕES PELOS VÍRUS DAS HEPATITES A, B E C NAS CAPITAIS DO BRASIL NORTE NORDESTE CENTRO-OESTE SUDESTE SUL Brasil, 2010

2 ESTUDO DE PREVALÊNCIA DE BASE POPULACIONAL DAS INFECÇÕES PELOS VÍRUS DAS HEPATITES A, B E C NAS CAPITAIS DO BRASIL Coordenação Geral Universidade de Pernambuco Núcleo de Pós-Graduação Brasil, 2010

3 Apoio Financeiro Ministério da Saúde Organização Pan-Americana de Saúde

4 EQUIPE: Coordenação Nacional: Leila Maria Moreira Beltrão Pereira (Coordenação Clínica) Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco Universidade de Pernambuco e Instituto do Fígado de Pernambuco. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes (Coordenação de Epidemiologia) Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco Universidade de Pernambuco e Departamento de Medicina Tropical Universidade Federal de Pernambuco. Regina Célia Moreira (Coordenação de Laboratório) Instituto Adolfo Lutz, São Paulo. Coordenação Nacional do Trabalho de Campo e Estatística Maria Cynthia Braga (Trabalho de Campo) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães Fundação Oswaldo Cruz Ulisses Ramos Montarroyos (Estatística) Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco Universidade de Pernambuco

5 COORDENAÇÃO REGIONAL Norte Deborah Crespo (Coordenação Clínica) Ministério Público de Belém Alex de Assis dos Santos (Coordenação de Epidemiologia) Instituto Bioestatístico de Ciência e Tecnologia Nordeste Luiz Cláudio Arraes de Alencar (Coordenação Clínica) Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco Universidade de Pernambuco Maria Luiza Carvalho de Lima (Coordenação de Epidemiologia) Departamento Medicina Social Universidade Federal de Pernambuco Centro-Oeste Marília Dalva Turchi (Coordenação Clínica) Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública Universidade Federal de Goiás Celina Maria Turchi Martelli (Coordenação de Epidemiologia) Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública Universidade Federal de Goiás Distrito Federal Marcelo Abrahão Costa (Coordenação Clínica) Hospital de Base do Distrito Federal Brasília Edgar Hamman (Coordenação de Epidemiologia) Faculdade de Ciências da Saúde Universidade de Brasília. Sul Gabriela Coral (Coordenação Clínica) Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Airton Tetelbom Stein (Coordenação de Epidemiologia) Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Sudeste Gerusa Maria Figueiredo (Coordenação Clínica) Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo Maria Regina Alves Cardoso (Coordenação de Epidemiologia) Faculdade de Saúde Pública/Universidade de São Paulo

6 COORDENAÇÃO ESTADUAL: Piauí Mato Grosso do Sul Conceição Sá (Clínico) José Ivan Albuquerque Aguiar REGIÃO NORTE Carlos Henrique Costa (Clínico) (Epidemiologista) Eugenio de Barros (Epidemiologia) Acre Gilza Bastos dos Santos Cirley Maria de Oliveira Lobato Maranhão (Laboratório) (Clínico) Arnaldo de Jesus Dominici (Clínico) Mônica de Breu Moraies Maria das Graças Aragão Distrito Federal (Epidemiologista) (Epidemiologista) Marcelo Costa (Clínico) Janaina Mazaro (Laboratório) Elizabeth de Souza Lima Edgar Merchán Hamann (Laboratório) (Epidemiologia) Amapá Lídia Maria Pinto Luna (Laboratório) Maria de Nazaré Miranda de Ceará Cavalcante (Clínico) José Milton de Castro Lima (Clínico) SUL Clóvis Omar Sá Mirande José Wellington Oliveira Lima (Epidemiologista) (Epidemiologista) Paraná Márcia Socorro Cavalcante Porcy Maria do Carmo Vidal Gadelha Lima Dominique Muzillo (Clínico) (Laboratório) (Laboratório) Lucimar Bozza (Epidemiologista) Yatiyo Matsui Moriya (Laboratório) Amazonas Ana Ruth Silva de Araújo (Clínico) Marlúcia da Silva Garrido (Epidemiologista) Márcia Noronha Barbosa (Laboratório) Pará Raimundo Aldo Tavares (Clínico) Maria de Fátima Chaves Oliveira (Epidemiologista) José Américo Lozich de Aquino (Laboratório) Rondônia Juan Miguel Villalobos Salcedo (Clínico) Fábio Luiz Storer (Epidemiologista) Roraima Luiz Renerys de Lima Pinheiro (Clínico) Jacqueline de Aguiar Barros (Epidemiologista) Juliana Cristina Ferreira (Laboratório) Tocantins Nádja Duarte Oliveira Souza (Clínico) Arlete Lopes da Cunha Otoni (Epidemiologista) Gisele Christina O. Silva (Laboratório) NORDESTE Pernambuco Demócrito Miranda (Clínico) Zulma Medeiros (Epidemiologista) Maria Mabel M. Melo (Laboratório) Rio Grande do Norte Gilmar Amorim (Clínico) Márcia Araújo Barreto (Epidemiologista) Paraíba Manoel Jaime Xavier Filho (Clínico) Jória Viana Guerreiro (Epidemiologista) Alagoas Maria Rosileide Bezerra Alves (Clínico) Dayse Mércia Cavalcante de Oliveira (Epidemiologista) Ivoneide Moreira de Oliveira Barroso (Laboratório) Sergipe Tereza Virgínia Nascimento (Clínico) Lúcia Tavares (Epidemiologista) Bahia Raymundo Paraná (Clínico) José Tavares Neto (Epidemiologista) Maria Alice Sant`Anna Zarife (Laboratório) CENTRO-OESTE Goiás Flúvia Pereira Amorim da Silva (Epidemiologia) Rodrigo Sebba Aires (Clínico) Beatriz Maranhão Bariani (Laboratório) Mato Grosso: Francisco José Dutra Souto (Clínico) Jesus Fernando Fontes (Epidemiologia) Vergínia Correia de Azevedo e Silva (Laboratório) Santa Catarina Esther Dantas (Clínico) Ana Cristina Vidor (Epidemiologista) Ana Duarte Cardoso (Laboratório) Rio Grande do Sul Alexandro Alves (Clínico) Maria Eugênia Pinto (Epidemiologista) Zenaida Marion Alves Nunes Lyra Vidal (Laboratório) SUDESTE São Paulo Flair Carrilho (Clínico) Antônio Alci Barone (Epidemiologista) Ângela Maria Miranda Spina (Laboratório) Rio de Janeiro Cristiane Nogueira (Clínico) Mariza Miranda Theme Filha (Epidemiologista) Carlos Augusto da Silva Fernandes (Laboratório) Belo Horizonte Rosângela Teixeira (Clínico) Keli Bahia Felicíssimo (Epidemiologista) Sônia Conceição Diniz (Laboratório) Vitória Moacir Soprani (Clínico) Angélica Espinosa (Epidemiologista) Patrícia Rolim Prates (Laboratório)

7 APRESENTAÇÃO O relatório apresenta os resultados do Estudo de Prevalência de Base Populacional das Infecções pelos Vírus das Hepatites A, B e C nas Capitais do Brasil, desenvolvido a partir de uma demanda da Secretaria de Vigilância à Saúde, do Ministério da Saúde, com o apoio da Organização Panamericana de Saúde. Esse Inquérito vem preencher uma lacuna de conhecimento sobre os padrões epidemiológicos das hepatites virais no país, uma vez que os mesmos vinham sendo avaliados principalmente a partir de registros de doadores de sangue, voluntários e grupos especiais ou a partir de levantamentos realizados em áreas geográficas restritas. O trabalho congregou um grande numero de profissionais de saúde de diferentes locais e instituições em todas as regiões do Brasil. A coordenação nacional, clínica e epidemiológica, foi exercida pelo grupo da Universidade de Pernambuco, acrescido de um coordenador de laboratório do Instituto Adolfo Lutz. As coordenações regionais ficaram a cargo de um clínico e um epidemiologista, e as coordenações locais (em cada uma das capitais dos estados) tiveram a mesma estruturação da equipe nacional. A ação integrada de todos esses profissionais, desde a fase de planejamento até a operacionalização da pesquisa e consolidação dos bancos de dados, e o rigor metodológico utilizado viabilizaram a execução do trabalho e garantiram a qualidade dos dados obtidos. O relatório compreende todas as etapas da pesquisa incluindo o detalhamento da metodologia utilizada, das atividades de campo e dos resultados obtidos para cada uma das macrorregiões do país e Distrito Federal. Os instrumentos utilizados (questionários, manuais e fichas de acompanhamento) são apresentados em anexo. Para melhor interpretação dos resultados, recomenda-se uma leitura prévia da metodologia e, em particular, do plano de análise. A responsabilidade de divulgação dos resultados no meio acadêmico, incluindo congressos científicos e publicação em periódicos, é dos investigadores responsáveis pela pesquisa e a citação dos resultados por outros interessados deverá referenciar esse relatório e/ou os artigos publicados. Acreditamos que as informações obtidas são de fundamental importância para subsidiar a formulação ou reorientação de políticas publicas. Leila M. B. Pereira Ricardo A. de A. Ximenes Regina Célia Moreira Coordenadora Nacional Coordenador Nacional Coordenadora Nacional Clínica Epidemiologista Laboratório

8 ÍNDICE Introdução Objetivos Metodologia Resultado do Inquérito das Hepatites A, B e C Brasil Região Norte Região Nordeste Região Centro-Oeste Distrito Federal Região Sudeste Região Sul Analise Comparativa Anexo I: Hepatite B entre indivíduos não vacinados Anexo II: Questionários Anexo III: Manuais

9 INTRODUÇÃO Estudos sorológicos de base populacional das hepatites virais têm mostrado a diversidade de padrões epidemiológicos quanto ao risco de infecção, relacionados aos atributos individuais e às variações locais e temporais no risco de infecção. Esses estudos têm gerado informações cruciais para os programas nacionais de controle. Nos EUA, as duas pesquisas nacionais de hepatite B e C permitiram estimar o número de indivíduos cronicamente infectados e levaram a uma maior compreensão dos padrões de risco associados ao uso de drogas 1, 2-5 ilícitas e comportamento sexual ao longo do tempo. 6 Atualmente, o sistema nacional de vigilância determina a notificação compulsória dos casos de hepatite A, B e C. Dados do sistema de notificação de casos a partir da vigilância passiva não são suficientemente confiáveis para estimar as taxas de infecção na população, uma vez que um grande número de infecções são assintomáticas e a etiologia dos casos sintomáticos notificados nem sempre pode ser confirmada. Assim, os padrões epidemiológicos de HBV e HCV no Brasil têm sido avaliados principalmente a partir de registros de doadores de sangue, voluntários e 7-11 grupos especiais ou a partir de levantamentos realizados em áreas geográficas restritas. Estes estudos anteriores sugerem grandes variações na distribuição da doença de uma região brasileira para outra, com alta prevalência de 12 infecção por hepatite B e co-circulação do vírus Delta na região Amazônica. No entanto, a prevalência de hepatite na população geral é desconhecida e não há informações precisas sobre a freqüência da infecção ou sobre a existência de variações no padrão de fatores de risco de uma região brasileira para outra. A hepatite viral é a causa mais importante de doença hepática e as hepatites B e C podem potencialmente evoluir para hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular, aumentando assim a mortalidade por doenças crônicas do 13, 14 fígado e a incidência de carcinoma hepatocelular. A vacina contra a Hepatite B tem provado ser uma ferramenta importante na prevenção da infecção e a Organização 15 Mundial de Saúde recomenda a inclusão da vacina contra hepatite B nos programas nacionais de imunização. Além disso, tem sido proposta a inclusão de adultos não vacinados e sob risco de infecção por hepatite B, de forma a atingir todos que procuram proteção contra a hepatite B, mesmo quando fatores de risco específicos não são 16 identificados. Atualmente, o Programa Nacional de Imunização tem recomendado e disponibilizado gratuitamente a 17 vacina contra o HBV para bebês, crianças e adolescentes, além de grupos de risco conhecidos. Com relação à hepatite A, as estratégias de vacinação variam de acordo com a gravidade da endemia, sendo a 18 vacinação universal recomendada em áreas de endemicidade baixa e intermediária. No Brasil, a vacina contra HAV não é preconizada universalmente pelo Programa Nacional de Imunizações e apenas uma pequena proporção da população tem acesso à mesma. Em uma análise parcial dos resultados desse inquérito, a hepatite A foi classificada como de endemicidade intermediária nas regiões Nordeste e Centro-Oeste do 19 Brasil. A avaliação da magnitude das hepatites virais é uma tarefa particularmente difícil em um país como o Brasil, o qual 2 possui uma população de aproximadamente 190 milhões, distribuída em um imenso território de km. Por outro lado, tem havido um crescente acúmulo de experiência na condução de inquéritos nacionais no país. Por exemplo, o suplemento de saúde da "Pesquisa Nacional por Amostra de domicilio" (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE, é possivelmente o inquérito de saúde mais abrangente já realizado na população brasileira com 14 anos de idade ou mais, e outras experiências bem sucedidas incluem a "Pesquisa Nacional Sobre Saúde e Nutrição-PNSN (Pesquisa Nacional sobre Saúde e 20 Nutrição) e a Pesquisa de Demografia e Saúde (DHS). Deve-se ressaltar o desafio adicional colocado em inquéritos sorológicos, devido à logística necessária para a coleta de sangue, transporte, armazenamento e a realização dos testes laboratoriais. Introdução 09

10 Apoiado em experiências bem sucedidas e considerando a relevância das informações para o planejamento de estratégias de controle, o Ministério da Saúde lançou um inquérito domiciliar nacional com o intuito de estimar a prevalência das hepatites A, B e C e identificar os genótipos mais freqüentes de HBV e HCV entre os moradores das capitais brasileiras e do Distrito Federal. Também objetivou identificar a exposição por via sanguínea, comportamentos sexuais de risco, uso de álcool e drogas ilícitas e fatores socioeconômicos analisados no nível individual, do agregado familiar e de área. Este relatório apresenta a metodologia e os principais resultados do Inquérito Nacional de Hepatites Virais (INHV). Corresponde ao primeiro levantamento nacional de hepatites virais já realizado na América Latina. Referências 1. Coleman PJ, McQuillan GM, Moyer LA, Lambert SB, Margolis HS. Incidence of hepatitis B virus infection in the United States, : estimates from the National Health and Nutrition Examination Surveys. J Infect Dis. 1998;178: McQuillan GM, Kruszon-Moran D, Kottiri BJ, Curtin LR, Lucas JW, Kington RS. Racial and ethnic differences in the seroprevalence of 6 infectious diseases in the United States: data from NHANES III, Am J Public Health. 2004;94: Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through N Engl J Med. 1999;341: Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, McQuillan GM, Kuhnert WL, Alter MJ. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1999 through Ann Intern Med. 2006;144: Stern RK, Hagan H, Lelutiu-Weinberger C, et al. The HCV Synthesis Project: scope, methodology, and preliminary results. BMC Med Res Methodol. 2008;8: Ministerio da Saude. Guia de Vigilância Epidemiológica. In: Secretaria de Vigilância em Saúde, editor. Brasília: Ministério da Saúde; Souto FJ, Fontes CJ, Gaspar AM. Prevalence of hepatitis B and C virus markers among malaria-exposed gold miners in Brazilian Amazon. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2001;96: Nascimento MC, Mayaud P, Sabino EC, Torres KL, Franceschi S. Prevalence of hepatitis B and C serological markers among first-time blood donors in Brazil: a multi-center serosurvey. J Med Virol. 2008;80: Zarife MA, Silva LK, Silva MB, et al. Prevalence of hepatitis C virus infection in north-eastern Brazil: a population-based study. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006;100: Tapia-Conyer R, Santos JI, Cavalcanti AM, et al. Hepatitis A in Latin America: a changing epidemiologic pattern. Am J Trop Med Hyg. 1999;61: Almeida LM, Werneck GL, Cairncross S, Coeli CM, Costa MC, Coletty PE. The epidemiology of hepatitis A in Rio de Janeiro: environmental and domestic risk factors. Epidemiol Infect. 2001;127: Viana S, Parana R, Moreira RC, Compri AP, Macedo V. High prevalence of hepatitis B virus and hepatitis D virus in the western Brazilian Amazon. Am J Trop Med Hyg. 2005;73: Shepard CW, Simard EP, Finelli L, Fiore AE, Bell BP. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev. 2006;28: Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis. 2005;5: World Health Organization. Hepattis B vaccine. Geneva, Switzerland: World Health Organization; CDC. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006; Secretaria de Saúde de São Paulo. Hepatitis B vaccine. Revista de Saúde Pública. 2006;40: Jacobsen KH, Koopman JS. Declining hepatitis A seroprevalence: a global review and analysis. Epidemiol Infect. 2004;132: Ximenes RAA, Martelli CMT, Merchán-Hamann E, et al. Multilevel analysis of hepatitis A infection in children and adolescents: a household survey in the Northeast and Central-west regions of Brazil. International Journal of Epidemiology. 2008;37: Malta DC, Leal MdC, Costa MFL, Neto OLdM. Inquéritos Nacionais de Saúde: experiência acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileiro. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2008; 11: Introdução 10

11 OBJETIVOS GERAIS 1. Estimar a prevalência das infecções virais A, B e C, por meio dos marcadores virais, para o conjunto das capitais em cada macrorregião e Distrito Federal, compreendendo as faixas etárias de 5 a 19 anos para a HAV e de 10 a 69 anos para as HBV e HCV, avaliando variáveis biológicas, socioeconômicas e epidemiológicas; 2. Identificar grupos de risco segundo variáveis biológicas, socioeconômicas e epidemiológicas; OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Estimar a prevalência dos marcadores sorológicos para as hepatites virais A, B e C 2. Identificar os portadores do anti-hcv, detectar o HCV-RNA entre os portadores e os genótipos virais; 3. Verificar a associação entre fatores de risco biológicos, socioeconômicos e epidemiológicos com a ocorrência de marcadores virais para as hepatites A, B e C na população e estimar a magnitude dessa associação; Objetivos Gerais 11

12 METODOLOGIA 1. Desenho e população de estudo Trata-se de uma pesquisa domiciliar de base populacional, através da qual a seroprevalência dos seguintes marcadores sorológicos para hepatite A, B e C foram estimados: anti-hav IgG, HBsAg, Anti-HBc IgG, Anti-HBs e anti -HCV. Potenciais fatores de risco biológicos, epidemiológicos e sócio-econômicos também foram pesquisados. A população alvo compreendeu todos os indivíduos com idade entre 5 a 69 anos, residentes em domicílios particulares em todas as 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, no período do estudo. 2. Amostragem a) Domínios do estudo O Brasil é composto de cinco diferentes regiões: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste. A região Norte inclui os Estados do Acre (Rio Branco), Amapá (Macapá), Roraima (Boa Vista), Rondônia (Porto Velho), Amazonas (Manaus), Pará (Belém) e Tocantins (Palmas). A população total das capitais nas faixas etárias de 5 a 9, 10 a 19 e 20 a 69 anos segundo IBGE/Censo 2000, era de , e habitantes, respectivamente. A região Nordeste abrange nove Estados: Bahia (Salvador), Sergipe (Aracaju), Alagoas (Maceió), Pernambuco (Recife), Paraíba (João Pessoa), Rio Grande do Norte (Natal), Ceará (Fortaleza), Piauí (Teresina), Maranhão (São Luis). A população total das capitais nas faixas etárias de 5 a 9, 10 a 19 e 20 a 69 anos segundo IBGE/Censo 2000, era de , e habitantes, respectivamente. A região Centro-Oeste compreende os Estados de Goiás (Goiânia), Mato Grosso do Sul (Campo Grande) e Mato Grosso (Cuiabá). A população nos mesmos grupos de idade nas capitais do Centro-Oeste, segundo IBGE/Censo 2000, era de , e habitantes, respectivamente. A região Sudeste é composta pelos Estados de São Paulo (São Paulo), Rio de Janeiro (Rio de Janeiro), Espírito Santo (Vitória) e Minas Gerais (Belo Horizonte), com população, nos mesmos grupos de idade, de , e habitantes, respectivamente. A Região Sul abrange os Estados do Rio Grande do Sul (Porto Alegre), Santa Catarina (Florianópolis) e Paraná (Curitiba), com população, nos mesmos grupos de idade, de , e , respectivamente. O Distrito Federal está localizado na região Centro-Oeste e a população para os grupos de idade mencionados eram de , e , respectivamente, segundo o IBGE/Censo Tendo em vista a importância de se estimar a prevalência da infecção pela hepatite A, B e C no âmbito macro-regional e nacional e para diferentes grupos etários, a população residente nas capitais estaduais e no Distrito Federal foi dividida em domínios de estudo, conforme descrito acima. A população residente na zona urbana das capitais, segundo os domínios do estudo, é apresentada na Tabela 1. Metodologia 12

13 Tabela 1: População residente na zona urbana das capitais, segundo domínios de estudo, IBGE Censo Macrorregião Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Distrito Federal Idade (anos) 5 a 9 10 a a a) Tamanho da amostra de indivíduos para cada domínio de estudo Para estimar a prevalência de indivíduos com hepatite A, B ou C, a seguinte fórmula foi utilizada para calcular o tamanho da amostra para cada domínio de estudo: onde, p n 0: tamanho estimado da amostra 2 = P(1-P): variância das características do estudo (hepatite A, B or C) na população s : variância da distribuição amostral de p (prevalência de hepatite A, B or C) 2 s p O nível de confiança de 95% foi utilizado. As Tabelas 2 e 3 apresentam os outros parâmetros utilizados para calcular os tamanhos de amostra para os domínios de estudo. Os tamanhos das amostras foram ajustados utilizando n = n : 0 0,80, admitindo-se uma taxa de resposta de 80%. Tabela 2: Parâmetros utilizados para o cálculo do tamanho da amostra de cada domínio de estudo, tamanho estimado da amostra (n 0) e tamanho estimado da amostra ajustado (n) para o estudo da hepatite A. Macrorregião Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Distrito Federal 92,8 76,5 53,6 51,2 76,5 76,5 *corresponde a 3% do valor da proporção P 5 a 9 10 a 19 92,8 76,5 53,6 51,2 76,5 76,5 s n = s *corresponde a 20% do valor da proporção, com exceção do Distrito Federal que corresponde a 30% a 9 10 a , , , , , ,295 2 s p * 2 2, , , , , ,295 5 a 9 10 a 19 5 a 9 10 a 19 Tabela 3: Parâmetros utilizados para o cálculo do tamanho da amostra de cada domínio de estudo, tamanho estimado da amostra (n 0) e tamanho estimado da amostra ajustado (n) para o estudo das hepatites B e C. 2 P s n p * 0 n Macrorregião 10 a a a a a a a a 69 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Distrito Federal 0,0212 0,0119 0,0143 0,0100 0,0104 0,0090 0,0212 0,0119 0,0143 0,0100 0,0104 0, , , , , , , , , , , n n Metodologia 13

14 Os tamanhos de amostra foram calculados com base na prevalência esperada de positividade para o HBsAg, 1, 2 anticorpos anti-hcv e anti-hav para cada macro-região,tomando como referência estudos anteriores. A prevalência da hepatite A foi estimada, com precisão definida para cada macro-região e para o Distrito Federal, para as faixas etárias de 5 a 9 e 10 a 19 anos. Da mesma forma, a prevalência de hepatite B e hepatite C foi estimada com precisão definida para cada macro-região e para o Distrito Federal para as faixas etárias de 10 a 19 e 20 a 69 anos. O processo de amostragem utilizado neste estudo foi o de conglomerados. A precisão observada não dependeu, portanto, apenas do número de indivíduos selecionados na amostra, mas dependeu, também. do grau de homogeneidade da variável de estudo dentro dos clusters (unidades primárias de amostragem - UPA's), e do número médio de indivíduos selecionados em cada UPA. a) O tamanho da amostra de domicílios para cada domínio de estudo A população residente na área de estudo foi identificada considerando os domicílios ocupados no momento da pesquisa. Uma amostra aleatória dos domicílios de cada capital estadual e do Distrito Federal foi, portanto, selecionada. Todos os indivíduos nas faixas etárias estudadas, residentes nos domicílios selecionados, eram elegíveis para inclusão nas amostras. O número de domicílios que deveriam ser visitados para que o tamanho da amostra de indivíduos fosse atingido foi determinado a partir da estimativa do número médio de indivíduos por domicílio para cada grupo etário. O maior tamanho de amostra de domicílios foi o de menor prevalência de hepatite e da faixa etária com menor frequência de indivíduos na população estudada. Para exemplificar, a figura 1 mostra o calculo do número estimado de domicílios necessários para alcançar a amostra de indivíduos na faixa etária de 5 a 9 anos no Nordeste e Recife. Figura 1. Estratégia adotada para estimar o número de domicílios para alcançar o tamanho da amostra de indivíduos caso da Região Nordeste, Brasil. Metodologia 14

15 No entanto, se todos os moradores dos domicílios sorteados fossem incluídos no inquérito, os tamanhos das amostras para os outros grupos etários seriam muito superiores ao tamanho da amostra calculado, o que resultaria em custos excessivos. Por esta razão, foram obtidas sub-amostras de moradores, segundo faixa etária, dos domicílios selecionados. As amostras para cada domínio do estudo foram divididas entre as capitais dos Estados utilizando-se uma fração constante de amostragem (f i = n i N, i onde f: i fração de amostragem para o domínio i; n: i tamanho da amostra para o domínio i e N: i população do domínio i), de modo que o tamanho da amostra de cada capital de Estado fosse proporcional à população de cada capital. A Tabela 4 mostra as frações de amostragem de cada domínio de estudo, enquanto que a Tabela 5 apresenta a distribuição proporcional da amostra de domicílios de cada macrorregião, segundo as capitais, e o tamanho de amostra de domicílios do Distrito Federal. Tabela 4. Fração de amostragem de domicílios para cada macrorregião e Distrito Federal e faixa etária estudada para hepatites A, B e C Macrorregião Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Distrito Federal Hepatite A 5 a 9 10 a 19 0,0003 0,0001 0,0005 0,0002 0,0002 0,0001 0,0043 0,0020 0,0011 0, Hepatite B e C 10 a a 69 0,0019 0,0006 0,0014 0,0005 0,0013 0,0004 0,0039 0,0013 0,0061 0, Tabela 5. Distribuição proporcional da amostra de domicílios de cada macrorregião, segundo as capitais, e Distrito Federal para o estudo das hepatites A, B e C Macrorregião Norte Rio Branco Macapá Manaus Belém Porto Velho Boa Vista Palmas Nordeste Maceió Salvador Fortaleza São Luís João Pessoa Recife Teresina Natal Aracajú Hepatite A Hepatite B e C 5 a 9 10 a a a Metodologia 15

16 Tabela 5. Distribuição proporcional da amostra de domicílios de cada macrorregião, segundo as capitais, e Distrito Federal para o estudo das hepatites A, B e C (continuação) Macrorregião Sudeste Vitória Belo Horizonte Rio de Janeiro São Paulo Sul Curitiba Florianópolis Porto Alegre Centro-Oeste Goiânia Cuiabá Campo Grande Distrito Federal Hepatite A Hepatite B e C 5 a 9 10 a a a A Tabela 6 apresenta a distribuição proporcional da amostra (estimada) de indivíduos por capital e o tamanho da amostra do Distrito Federal. Tabela 6. Distribuição proporcional da amostra de indivíduos de cada macrorregião, segundo as capitais, e Distrito Federal para o estudo das hepatites A, B e C Macrorregião Norte Rio Branco Macapá Manaus Belém Porto Velho Boa Vista Palmas Nordeste Maceió Salvador Fortaleza São Luís João Pessoa Recife Teresina Natal Aracajú Hepatite A Hepatite B e C 5 a 9 10 a a a Metodologia 16

17 Tabela 6. Distribuição proporcional da amostra de indivíduos de cada macrorregião, segundo as capitais, e Distrito Federal para o estudo das hepatites A, B e C (continuação). Macrorregião Sudeste Vitória Belo Horizonte Rio de Janeiro São Paulo Sul Curitiba Florianópolis Porto Alegre Centro-Oeste Goiânia Cuiabá Campo Grande Distrito Federal Hepatite A Hepatite B e C 5 a 9 10 a a a a) Os procedimentos de amostragem A amostra do estudo foi selecionada por meio de processo de amostragem por conglomerados, estratificada e em múltiplos estágios, com base nos dados do censo do IBGE para o ano de O setor censitário é a menor unidade geográfica disponível para a qual existem dados dos residentes com características socioeconômicas semelhantes e é composto por aproximadamente 300 famílias (aproximadamente habitantes). Para melhorar a eficiência da amostragem, os setores censitários foram, quando necessário, divididos ou agrupados de tal forma que o coeficiente de variação para as suas dimensões não excedesse 10%. Dessa forma, as UPAs poderiam ser constituídas por um único setor censitário, uma fração de um setor censitário, ou um agrupamento de setores censitários. Mais detalhes do processo de amostragem podem ser vistos no Manual de amostragem, anexo III. As UPAs foram, então, ordenadas de acordo com o número de anos de escolaridade do chefe da família para garantir que todos os grupos socioeconômicos da população estivessem representados na amostra. Esta variável foi escolhida porque está fortemente correlacionada com a renda e fornece informações mais confiáveis do que última. Na primeira etapa de amostragem, uma amostra sistemática foi tomada a partir desta lista ordenada das UPAs, com probabilidade proporcional ao tamanho ( número de residentes permanentes), em cada capital e no Distrito Federal. Na segunda etapa foram sorteados os quarteirões, com probabilidade proporcional ao tamanho, (número de domicílios) em cada uma das UPAs selecionadas na primeira etapa. A terceira etapa envolveu a amostragem sistemática de domicílios dentro dos quarteirões selecionados usando uma lista de endereços residenciais fornecidos pelo IBGE. Todos os moradores nos domicílios selecionados, nas faixas etárias consideradas para o estudo, foram incluídos na pesquisa. As amostras foram sorteadas com igual probabilidade em cada domínio de estudo em três etapas. A fração de amostragem total foi aplicada em cada capital, portanto, f hk = n hk N k, onde f hk é a fração amostral para a macro-região k e faixa etária h, a n hk é o tamanho da amostra em número de domicílios para a macro-região k e faixa etária h, N k é o número total de domicílios na macro-região k. Metodologia 17

18 .Para cada capital, o primeiro passo no processo de amostragem foi selecionar a maior amostra de domicílios usando a seguinte equação: Onde, am = å bm i ij f k M i M i c M ij f : fração amostral global para o maior tamanho da amostra na capital k k a: número total de UPAs a serem selecionadas no primeiro estágio M: número de domicilios na UPA i i b: número de unidades secundárias de amostragem (USA) a serem sorteadas em cada UPA selecionada. M :número de domicílios na USA j da UPA i ij c: número de domicílios a serem sorteados em cada USA selecionada. Para selecionar as menores amostras em cada capital, um sistema de sub-amostras foi sorteado a partir da amostra inicial usando a seguinte fração de amostragem (Figura 2): onde, f = f hk k d n l f fração amostral global para o grupo etário h na capital k bk: f : fração amostral global para a maior amostra na capital k k d: número de domicílios a serem sorteados da maior amostra selecionada inicialmente. n: número de domicílios sorteados na maior amostra inicialmente selecionada; l Figura 2. Instrumento de controle das subamostras segundo tipo de hepatite e faixa etária de estudo. Metodologia 18

19 1. Marcadores sorológicos e co-variáveis Para a pesquisa de todos os marcadores sorológicos, foram utilizados kits comerciais - Axsym (ABBOT Laboratories), pelo método do ensaio imunoenzimático por microparticulas. Para este estudo, foram considerados os seguintes marcadores sorológicos: Hepatite A: Para a determinação da prevalência da hepatite A, foram pesquisados os anticorpos totais. O teste positivo indica infecção atual ou passada pelo HAV. Figura 3. Fluxograma da sorologia para diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite A. Hepatite B: anticorpos para o antígeno do core do vírus da hepatite B (anti-hbc) foram pesquisados utilizando o teste imunoenzimático. Testes positivos para esse marcador, foram interpretados como infecção pelo HBV, atual ou passada. Nas amostras positivas para o anti-hbc, também foram pesquisados os anticorpos contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (anti-hbs) e, nas amostras negativas para esse marcador, foi realizado o teste para a detecção do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg). Amostras com resultados limítrofes foram retestadas e os resultados indeterminados foram excluídos da análise. As amostras HBsAg positivas foram também testadas para HBV-DNA e genotipagem. A Nested-PCR foi realizada utilizando a técnica padrão. Figura 4. Fluxograma da sorologia para diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite B. Hepatite C: todas as amostras foram testadas para o anticorpo contra o vírus da hepatite C (anti-hcv), utilizando o mesmo método. Foram consideradas positivas as amostras que apresentaram resultados maior ou igual a 1,2 na relação densidade ótica e cut off (DO/CO).A detecção de HCV-RNA pela técnica da nested Polymerase Chain Reaction nested PCR - foi realizada em todas as amostras com resultados positivos ou indeterminados. Metodologia 19

20 Figura 5. Fluxograma da sorologia para diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite C. Informações sobre as co-variáveis no nível individual e familiar foram obtidas por meio de questionário (Vide Questionário do domicilio, Questionário do chefe da família, Questionário do adolescente e adulto, Questionário da criança, Anexos II) e as variáveis do nível da área (setor censitário) recuperadas a partir de um subconjunto dos dados do censo do IBGE (Tabela 7). Tabela 7. Variáveis estudadas nos níveis individual, de domicílio e de área. Nível individual Nível de domicílio Área Variáveis sócio-demográficas Sexo Idade Saber ler e escrever Anos de escolaridade Trabalho remunerado Renda Relato do status vacinal Via de transmissão sanguínea Hospitalização Transfusão sanguínea Cirurgia Tratamento dentário Trabalho em serviço de saúde Tatuagem Piercing Compartilhamento de objetos cortantes Comportamento sexual Início de vida sexual Parceiro homossexual Outro parceiro além do atual Antecedente de Doença sexualmente transmissível Parceiro atual teve hepatite Relacionamento prévio com portador de hepatite B Uso de drogas e álcool História de uso de droga fumada História de uso de droga inalada (cola) História de uso de droga cheirada História de uso de droga injetável História de uso de seringa de vidro Consumo de álcool Casa própria Abastecimento d água Água encanada no interior do domicílio Abastecimento regular d água Destino dos dejetos Destino do lixo Responsável pelo domicílio sabe ler e escrever Anos de escolaridade do responsável pelo domicílio Trabalho remunerado do responsável pelo domicílio Renda do responsável pelo domicílio % de pessoas responsáveis pelos domicílios - Não alfabetizadas % de mulheres responsáveis pelos domicílios - Não alfabetizadas % de pessoas residentes não alfabetizados - 15 a 19 anos % de mulheres responsáveis pelos domicílios % domicílio com rede geral % domicílios com destino do lixo - coletado por serviço de limpeza Número de indivíduos por domicílio Metodologia 20

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