MALÁRIA DIAGNOSTICO CLÍNICO TRATAMENTO MALÁRIA GRAVE

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1 MALÁRIA DIAGNOSTICO CLÍNICO TRATAMENTO MALÁRIA GRAVE Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues Médico Infectologista Hospital Regional de Cacoal - SESAU RO Mestre em Infectologia e Medicina Tropical FCM-UFMT Doutorando em Infectologia e Medicina Tropical FM-UFMG Professor de Semiologia e Doenças Infecciosas e Parasitárias FACIMED Cacoal.

2 Caso 1. Em uma unidade de atenção básica de você recebe José Carlos de 43 anos, garimpeiro, casado, natural de Montes Claros em Minas Gerais, residente no interior da Bahia há 15 anos. José relata ter retornado de Novo Progresso no Pará há 6 dias. José relata que há 12 dias passou a apresentar febre alta não termometrada, dores no corpo e cefaléia. No Pará, José trabalhava em um garimpo de diamantes onde aconteceram casos de malária. Ele nega outros sinais ou sintomas, bem como outras doenças associadas. Ao EF: BEG, Descorado +/4, Hidratado, Acianótico, Anicterico, Febril, Eupneico. PA= 130 x 75mmHg. FC=90bpm. T=38,5ºC. Sem outras alterações. Perguntas: a. Quais as principais hipóteses diagnósticas? b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado? c. Qual deverá ser o tratamento?

3 Distribuição geográfica da malária no mundo Alto risco de transmissão Fonte: Fontes. CJF Médio risco de transmissão Baixo risco de transmissão Sem risco de transmissão

4 Fonte: Fontes. CJF Distribuição da malária no Brasil Amazônia Legal 99,7% 85% pelo Plasmodium vivax

5 O diagnóstico clínico da malária Quando suspeitar de malária? Febre + Procedência ou permanência em área de transmissão. Ausência de sinais clínicos patognomônicos ou que levem a alta suspeição. Dados epidemiológicos são fundamentais. Casos de malária conhecidos. Áreas de transmissão. Uso de quimioprofilaxia.

6 O diagnóstico clínico da malária Principais sintomas referidos por 161 pacientes com malária aguda no HUJM, 1996 n % Cefaléia 68 42,0 Dor no corpo 51 31,5 Fraqueza 44 27,2 Febre 25 15,4 Epigastralgia 23 14,2 Lombalgia 22 13,6 Tonteira 10 6,2 Náusea 10 6,2 Calafrio 10 6,2 Correa & Fontes, 1997 Fonte: Fontes. CJF Sem utilidade na prática Muito inespecífico Não há diferença por espécie

7 Sintomas em pacientes com malária importada Febre 96% Calafrios 96% Cefaléia 79% Mialgias 60% Hepatomegalia 33% Esplenomegalia 28% Náusea ou vômitos 23% Dor abdominal /diarréia 6% Fonte: Navy Environmental Health Center, 2005.

8 Curvas térmicas dificilmente observadas atualmente, exceto se os pacientes não forem diagnosticados e não tratados por muito tempo Fonte: Fontes. CJF CURVA TÉRMICA CLÁSSICA DA MALÁRIA Malária terçã Malária quartã

9 CURVA TÉRMICA NA MALÁRIA AGUDA Temperatura O C Tratamento específico Dia Padrão observado hoje

10 Fonte: Fontes. CJF Diagnóstico clínico Cefaléia Dor no corpo Fraqueza Febre Epigastralgia Lombalgia Tonteira Náusea Calafrio SUSPEITA FORTE Procedência no Brasil

11 Fonte: Fontes. CJF Diagnóstico clínico Cefaléia Dor no corpo Fraqueza Febre Epigastralgia Lombalgia Tonteira Náusea Calafrio SUSPEITA FORTE Procedência Outras regiões

12 Ao suspeitar de malária... Confirmar por meio diagnostico adequado. Pesquisa de parasitas na corrente sanguínea. Identificação de enzimas parasitárias na corrente sanguínea por meio de testes rápidos. Objetivos do diagnóstico. Diagnóstico específico Reduzir risco de infecção do vetor. Terapêutica adequada. Reduzir risco de desenvolvimento de resistência.

13 Fonte: Fontes. CJF Diagnóstico microscópico da malária Gota espessa

14 Fonte: Fontes. CJF Diagnóstico microscópico da malária Esfregaço delgado

15 Fonte: Fontes. CJF MÉTODOS ALTERNATIVOS Imunocromatografia Não-P.falcip Não-P.falcip

16 Caso 1. Perguntas: a. Quais as principais hipóteses diagnósticas? b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado? c. Qual deverá ser o tratamento?

17 Caso 1. a. Quais as principais hipóteses diagnósticas? Dengue. Malária. Infecções em fase prodrômica ou inespecífica. Síndrome febril + Presença em área de transmissão de malária PENSAR EM MALÁRIA!!!!!!!!!!!

18 O diagnóstico precoce e o Tratamento correto e oportuno são os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade por malária.

19 Caso 1. b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado? Exame parasitológico (gota espessa ou esfregaço fino) ou teste imunocromatográfico. RESULTADO DA GOTA ESPESSA = ++ / 4 para Plasmodium vivax.

20 Tratamento da malária Fonte: MS,2010.

21 Tratamento da malária Ciclo sanguíneo. Responsável pelos sintomas e quadros graves. Deverá ser tratado em todas as espécies. Drogas - Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale Cloroquina - Plasmodium falciparum Artesunato + Mefloquina ou Artemeter + Lumefantrina Hipnozoítas teciduais. Responsáveis pelas recaídas. Acontecem em infecções pelos Plasmodium vivax e Plasmodium ovale Primaquina. Fonte: MS,2010.

22 Esquemas de tratamento Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 7 dias. Fonte: MS,2010.

23 Esquemas de tratamento Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 14 dias. Fonte: MS,2010.

24 onte: MS,2010. Esquemas de tratamento Plasmodium vivax / Plasmodium ovale ajuste de dose para o peso em adultos maiores de 70kg. Dose total por kg de peso = 3,0 a 3,5mg/kg. Nesta situação mantemos a dose de primaquina em 15 ou 30 mg por dia e aumentamos o número de dias de tratamento

25 Esquemas de tratamento Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses. Fonte: MS,2010.

26 Particularidades do tratamento da malária causada por Plamodium vivax e Plasmodium ovale A cloroquina é segura na gravidez e em todas as faixas etárias. A Primaquina não deve ser utilizada em gestantes, crianças de até 6 meses e em nutrizes de crianças de até 3 meses. Nestas situações realizar a supressão com dose semanal de cloroquina por 12 semanas.

27 Esquemas de tratamento Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses Dose semanal por 12 semanas. Fonte: MS,2010.

28 Esquemas de tratamento Plasmodium malariae Fonte: MS,2010.

29 Esquemas de tratamento Plasmodium falciparum Casos sem sinais de gravidade Tratamento com duas drogas. Evitar o surgimento de resistência. Derivado de artemisinina + Mefloquina ou Lumefantrina.

30 Esquemas de tratamento Plasmodium falciparum Casos sem sinais de gravidade. Artemeter + lumefantrina - Coartem Fonte: MS,2010.

31 Esquemas de tratamento Plasmodium falciparum Casos sem sinais de gravidade. Artesunato + mefloquina Fonte: MS,2010.

32 Fonte: MS,2010. Esquemas de tratamento Plasmodium falciparum Gestantes no primeiro trimestre e crianças com menos de 6 meses

33 Infecções mistas Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax ou ovale Fonte: MS,2010.

34 Caso 1. c. Qual deverá ser o tratamento? O paciente pesava 92 kg. Assim foi prescrito: Para: José Carlos Fake. Uso Interno. 1. Cloroquina 150mg...10 comprimidos. Tomar 4 comprimidos hoje, 3 comprimidos amanhã e 3 comprimidos depois de amanhã. 2. Primaquina 15mg...20 comprimidos. Tomar 2 comprimidos após o almoço por 10 dias.

35 Outras condutas... Acompanhar e orientar o paciente: Efeitos adversos: Cloroquina. Prurido, dispepsia, raramente alterações cardíacas e neurológicas. Primaquina. Dispepsia, anemia hemolítica. Evolução: Paciente com melhora progressiva e afebril com 3 dias de evolução. Caso evolução insatisfatória sempre repetir a pesquisa de plasmódio para identificar infecções mistas ou recaídas. Lâmina de verificação de cura.

36 Caso 2. Em uma unidade de pronto atendimento da periferia de Salvador você atende Sérgio de 33 anos, divorciado. Sérgio é fotógrafo e presta serviços para uma ONG que realiza trabalhos de educação profissionalizante em várias regiões do país e exterior. Há 23 dias ele apresenta febre, dores no corpo e mal estar geral. No início do quadro ele estava a serviço no Haiti, acompanhando trabalhos da ONG. Lá tomou paracetamol para febre, com melhora relativa. Há 15 dias ele retornou ao Brasil, tendo procurado a unidade de pronto atendimento já em 6 ocasiões e medicado com sintomáticos e dois cursos de antibióticos porém sem melhoras. Hoje ele dá entrada com febre elevada, rebaixamento de consciência e um episódio de convulsões observadas pela mãe. A mãe informa que ele é portador do vírus HIV, mas ainda não precisa de tratamento com o coquetel, pois sua imunidade está muito boa (Último CD4=377 cels/mm 3 ). Ao EF: REG, Glasgow 13(3/4/6), prostrado, desidratado, acianótico, ictérico ++/4, febril, taquipneico. T=40,2ºC PA=90x50mmHg. FC=112bpm. Dor à palpação abdominal. Hepatomegalia e esplenomegalia discreta. 1. Quais as hipóteses diagnósticas? 2. Quais os fatores de risco que o paciente apresenta para esta evolução? 3. Como o caso pode ser investigado? 4. Qual o tipo de suporte necessário? 5. Qual o tratamento específico?

37 MALÁRIA GRAVE

38 Malária grave Quase exclusivamente causada por Plasmodium falciparum. Grupos de maior risco - necessidade de hospitalização do paciente com malária Criancas menores de 1 ano Idosos com mais de 70 anos Todas as gestantes Pacientes imunodeprimidos Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malaria grave Hiperpirexia (temperatura > 41oC) Convulsao Hiperparasitemia ( > /mm3) Vomitos repetidos Oliguria Dispneia Anemia intensa Ictericia Hemorragias Hipotensao arterial

39 Caso Quais as hipóteses diagnósticas? Salmonelose. Dengue. Hepatite. Leptospirose. Infecções oportunistas em portador de HIV/AIDS. Outras... Malária. Quadro febril agudo O Haiti é uma das principais áreas de transmissão de malária causada por Plasmodium falciparum para viajantes.

40 Caso Quais os fatores de risco que o paciente apresenta para esta evolução? Morador de área não endêmica que visita área endêmica. Primoinfectado. Portador de doença imunodepressora HIV.

41 Caso Como o caso pode ser investigado? Além da investigação e suporte geral, realizar pesquisa de plasmodium em amostra de sangue por gota espessa ou esfregaço fino ou teste imunocromatográfico. Resultado da gota espessa: ++++/4 de Plasmodium falciparum

42 Caso Qual o tipo de suporte necessário? Internação hospitalar. Investigação de infecções concomitantes. Suporte geral. 5. Qual o tratamento específico? Esquemas para malária grave. Artemeter IM ou Artesunato EV + Clindamicina EV.

43 Sinais e sintomas de malária grave. Fonte: MS,2010.

44 Tratamento Exceto para gestantes e menores de 6 meses. ou Mais Fonte: MS,2010.

45 Tratamento Gestantes e menores de 6 meses. Mais Fonte: MS,2010.

46 Conclusões Malária é uma doença comum nas áreas endêmicas e potencialmente grave. Residentes em áreas não endêmicas são susceptíveis e mais propensos a formas graves quanto visitam áreas endêmicas. Quando não se pensa em malária: Não se suspeita de malária. Não se diagnostica malária. Não se trata malária. E alguém pode morrer de malária!!!!!!!! A investigação com exame para o diagnóstico específico é mandatória em caso de suspeita. O tratamento deve ser instituído assim que o diagnóstico for firmado, não se devendo aguardar a avaliação especializada ou encaminhamento.

47 OBRIGADO