FISIOTERAPIA E CÂNCER

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1 FISIOTERAPIA E CÂNCER Marcia Colliri Camargo Angela Gonçalves Marx (Capítulo do livro TEMAS EM PSICO-ONCOLOGIA, vários autores, vários organizadores. São Paulo: Summus, 2008). A cirurgia é, normalmente, o tratamento mais freqüente e eficaz contra o câncer. Retirar totalmente o tumor do corpo sugere a solução imediata e definitiva para o problema. A preocupação do cirurgião é remover o tumor e também parte do tecido que o envolve, para prevenir recidivas locais e possíveis metástases. Independentemente da extensão da cirurgia, as recidivas também podem ocorrer nos linfonodos (gânglios linfáticos) próximos à área ou em outros órgãos distantes (metástases à distância). Por essa razão, além do tumor primário, o cirurgião quase sempre retira um ( linfonodo sentinela) ou mais linfonodos próximos. A análise desses linfonodos removidos ajuda o oncologista a avaliar o quadro real da doença e a estabelecer a estratégia do tratamento : Quimioterapia ou não? Radioterapia com quimioterapia ou sem? Não é difícil concluir que a cirurgia pode ser mais ampla ou mais conservadora em função do tamanho, do tipo e do local do tumor. Em todas as situações ocorre um trauma cirúrgico sobre pele, tecido subcutâneo, músculos, nervos e vasos sangüíneos e linfáticos. Essas estruturas ficam alteradas e se inflamam, acarretando sintomas como dor, edema e dificuldade aos movimentos. Apesar de naturais, provisórios e esperados, estes sintomas são desagradáveis e podem deixar o paciente deprimido, ansioso e com medo, além de retardar o ritmo do tratamento e da recuperação. Se o paciente não for orientado e auxiliado adequadamente nesta fase pós operatória, a dor e o edema persistem, podendo se agravar, e os movimentos podem ficar restritos definitivamente. Nesse caso, não só fica prejudicado o andamento do tratamento oncológico (radioterapia), como também aumenta a possibilidade de complicações como retrações, aderências, cicatrizes hipertróficas e linfedema ( inchaço crônico ). É de suma importância que se introduza algum tipo de intervenção que possa não só diminuir a dor, o edema e a dificuldade de movimentos iniciais como também prevenir as complicações físicas. Cabe à Fisioterapia este papel. Mas deve ser uma Fisioterapia especializada em Oncologia, que difere da tradicional pois emprega outros recursos e tem outros objetivos de tratamento : Diminuir a dor Melhorar a função respiratória Recuperar os movimentos e a funcionalidade da região operada Reeducar a circulação linfática Contribuir para uma cicatrização adequada Prevenir e/ou tratar complicações físicas como retrações, aderências, limitação articular e linfedema (inchaço crônico) Diminuir a ansiedade Auxiliar na reabilitação psicológica, social e profissional dos pacientes

2 Portanto, o paciente que iniciar um programa fisioterapêutico já nos primeiros dias após a cirurgia terá recuperação de movimentos e remissão da dor mais rápidas, podendo dar continuidade ao tratamento de radioterapia sem atraso e ficará menos vulnerável a complicações respiratórias, circulatórias e de cicatrização. PROGRAMA DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Inicialmente, divide-se a atuação da Fisioterapia em fases: fase imediata, quando se inicia do primeiro ao décimo dia após a cirurgia; fase tardia, quando começa após esse período. O ideal é o início imediato, que proporciona o alívio da dor e a recuperação dos movimentos mais rapidamente, além de contribuir para o prosseguimento do tratamento oncológico (início da radioterapia e quimioterapia) e para a diminuição de complicações pós operatórias. A Fisioterapia atua na área respiratória, na área motora, na área dermatológica e na área circulatória. Para isso, utiliza recursos como : Exercícios respiratórios Relaxamento Exercícios ativos auxiliados pelo fisioterapeuta Massagem muscular Drenagem linfática manual Cuidados com a pele Orientações de automassagem TENS ( Estimulação Elétrica Transcutânea) FASE IMEDIATA Dor e recuperação de movimentos A primeira preocupação do fisioterapeuta é recuperar os movimentos. Os músculos, já muito contraídos e tensos desde antes da cirurgia pelo estresse do diagnóstico, pela expectativa da cirurgia e do tratamento pós operatório ficam ainda mais tensos pela dor da cirurgia e pelo medo de movimentar e de abrir os pontos da operação. A dor, com este aumento de tensão muscular, também aumenta. Para o paciente, parece impossível realizar qualquer movimento. No entanto, para superar esse problema é preciso quebrar o ciclo vicioso : medo tensão dor. O primeiro passo é intervir na musculatura para deixá-la mais relaxada. É aqui que se iniciam os exercícios que devem ser orientados pelo fisioterapeuta, e aplicados de maneira lenta e gradualmente progressiva, respeitando os limites da dor e o processo de cicatrização. Todos os pacientes submetidos a cirurgia de câncer devem iniciar com exercícios respiratórios. Os exercícios respiratórios, além de aumentar a capacidade pulmonar, acalmam, diminuem a ansiedade e a dor e ajudam no relaxamento muscular. Com isso, preparam os músculos e o paciente para a realização dos outros exercícios. Devem ser realizados de maneira lenta e profunda, procurando expandir o máximo possível o tórax e o abdome : podem ser praticados várias vezes ao dia, sempre com no máximo 5 repetições.

3 Para a diminuição da dor e da tensão muscular, também existem outros meios que o fisioterapeuta pode utilizar : toques suaves e movimentos de massagem nas regiões contraturadas ( tensas) e a aplicação de TENS (Estimulação Elétrica Transcutânea). Esta aplicação utiliza um aparelho que emite pulsações elétricas que relaxam e produzem analgesia. Após os exercícios respiratórios e o relaxamento, o paciente deve iniciar os exercícios que vão recuperar os movimentos, também diminuir a dor e levá-lo a retomar suas atividades normais mais rapidamente. É extremamente importante nesta fase que o paciente saiba que os exercícios serão adequados, suaves, lentos, realizados na medida do possível para ele naquele momento e que, por isso tudo, não há o menor risco de prejuízo da cirurgia, de abrir os pontos, de sair o dreno, etc. Ele deve adquirir confiança no fisioterapeuta e em si mesmo. O fisioterapeuta especializado aplica técnicas que podem facilitar os movimentos : uma delas é começar a exercitar articulações mais distantes da região operada, para já melhorar a circulação, relaxar os músculos e prepará-los para a realização dos movimentos mais difíceis e dolorosos. Por exemplo, numa paciente recém operada da mama esquerda : os movimentos do braço esquerdo (principalmente do ombro) são difíceis e provocam dor. Os exercícios são iniciados então pelos movimentos do pescoço, do braço direito, do cotovelo e mão direitos. No final, com a musculatura mais preparada e a paciente mais confiante, realizam-se os movimentos do ombro esquerdo, sempre de maneira suave e respeitando-se o limite de dor. Na fase do pós operatório imediato, a cicatrização ainda está se processando e os movimentos não devem esticar muito a pele da cicatriz cirúrgica, para não retardar o processo ou mesmo provocar complicações locais. É por essa razão que o paciente deve estar com a supervisão e orientação do fisioterapeuta, que sabe bem quais são os limites. Ainda neste capítulo, serão descritos exercícios básicos e específicos para pacientes operados de câncer de mama, de cabeça e pescoço e da pélvis ( uro-ginecológico ). Drenagem linfática manual e Automassagem A retirada dos linfonodos ( ou gânglios linfáticos) nas cirurgias oncológicas, além de diminuir a defesa, altera a circulação da linfa no local. A linfa é um líquido incolor, transparente, que circula em vasos linfáticos, é filtrada pelos linfonodos e posteriormente devolvida ao sangue próximo ao coração. Com a remoção dos linfonodos, a passagem da linfa fica mais difícil, lenta e ela pode começar a se acumular : a região vai se tornando mais inchada e pode se instalar o linfedema. Felizmente, o corpo humano tem outras vias de passagem do líquido. Essas vias - ou vasos linfáticos - ficam inativas em situações normais, mas podem ser ativadas quando houver necessidade. Para ativar ou estimular estes vasos é preciso utilizar uma massagem especial: é a drenagem linfática manual. As manobras desta massagem sempre são suaves, lentas, devem seguir uma direção específica em cada caso particular e devem também ser realizadas por um fisioterapeuta habilitado. Porém, o paciente pode e deve ajudar muito praticando diariamente a automassagem : um resumo simplificado e fácil das principais manobras de drenagem linfática manual, que é orientado pelo fisioterapeuta. A automassagem, assim como a drenagem linfática manual, é diferente para cada pessoa e depende da cirurgia realizada, das condições da pele e da cicatrização do

4 paciente. Nas páginas seguintes daremos alguns exemplos da automassagem num caso de mama, numa cirurgia pélvica e num caso de cabeça e pescoço. A realização da automassagem diariamente é um importantíssimo recurso para a prevenção do linfedema, assim como os exercícios e os cuidados. Quando o linfedema se instala e torna-se crônico, a automassagem também é realizada várias vezes ao dia, associada a outros recursos. Cuidados Muitas vezes, nas cirurgias de câncer ocorre a retirada de um grupo de linfonodos próximos ao local do tumor. Embora necessária para auxiliar o médico a estabelecer a conduta terapêutica posterior, essa remoção traz algumas conseqüências, que devem ser conhecidas pelo paciente. Os linfonodos fazem parte da defesa imunológica. A sua remoção significa uma diminuição da defesa da região correspondente. Essa área, pela diminuição da defesa, fica mais sujeita a inflamações e infecções. O paciente deve sempre estar ciente disto e colaborar tomando certos cuidados : evitar qualquer tipo de lesão cortes, queimaduras, micoses, assaduras, picadas de insetos, contusões, alergias - na região vulnerável do corpo. Se algum tipo de lesão ocorrer, o risco de uma infecção ( como erisipela ou linfangite ) aumenta. Os sinais de uma erisipela ou de uma linfangite podem surgir até 48 horas após a lesão : manchas ou vergões vermelhos, dor, inchaço e calor na área corporal ou até mesmo febre. Mediante essas manifestações, o paciente deve logo procurar o médico, que normalmente receita antibióticos por 7 a 10 dias. Durante o período medicamentoso a Fisioterapia fica suspensa, até terminar o processo infeccioso. Com a medicação, normalmente a infecção cessa e os sinais desaparecem. No entanto, a infecção pode deixar uma seqüela indesejável : o inchaço crônico da zona afetada, denominado linfedema. O linfedema é uma doença crônica, que não tem cura, mas tem tratamento e pode ser controlada. O linfedema mais comum em Oncologia é o de membro superior, nas mulheres operadas da mama, e o de membro inferior, nos pacientes que sofreram cirurgias pélvicas (em útero, ovários, vulva, ou ainda pênis e próstata). Embora com menor freqüência, também pode ocorrer o linfedema de face, cabeça e pescoço nas cirurgias com retiradas de linfonodos nessas regiões. O tratamento do linfedema será abordado mais à frente, mas obviamente, por ser uma patologia crônica e de terapêutica prolongada, o ideal é preveni-la. E um dos principais aspectos da prevenção é a adoção de cuidados específicos que diminuem as possibilidades de infecção. FASE TARDIA Como já foi dito, o ideal é o início precoce da Fisioterapia. Quando, já desde o 1º PO, iniciamos os exercícios, a automassagem e são orientados os cuidados, a reabilitação do paciente é mais rápida, menos dolorosa e se consegue minimizar complicações. No entanto, algumas vezes o paciente só inicia o programa de Fisioterapia posteriormente. Isso pode ocorrer por várias causas : O estado clínico inicial do paciente

5 Inexistência de Fisioterapia especializada Falta de encaminhamento médico Atraso ou recusa do tratamento por parte do paciente. É obvio que é possível começar o tratamento em qualquer momento. Porém, os resultados podem ser diferentes. Mesmo que o paciente já tenha se submetido à cirurgia há meses ou anos, as orientações de cuidados e automassagem serão importantes : se o paciente não tiver tido complicações, elas ajudarão a prevenir, e se o paciente estiver com linfedema ou outra complicação, auxiliarão no tratamento. Quanto aos exercícios, serão imprescindíveis se houver limitação de movimentos, contratura muscular, retração muscular, retração cicatricial, aderência, dor ou alteração de postura. Aliás, todas estas situações podem ocorrer exatamente pelo fato de o paciente não ter feito Fisioterapia antes. Certa vez, atendemos uma paciente encaminhada pelo médico para tratamento de linfedema no braço. Submetida a mastectomia havia 2 anos, nunca tinha feito Fisioterapia e apresentava dor no ombro, pescoço e braço. Do ponto de vista oncológico estava muito bem e a saúde geral estava ótima. Psicologicamente, estava abalada pelo incômodo da dor, por não ter disposição para fazer nada e porque todo mundo perguntava o motivo de seu braço estar inchado. Ao exame físico, observamos uma postura ruim, com os ombros para frente, um pouco corcunda e os músculos dos ombros e do pescoço muito tensos. Conseguia realizar os movimentos dos braços mas, do lado da cirurgia, o braço não se elevava totalmente (como o do outro lado) e a dor aumentava. A paciente foi então orientada a realizar uma série de exercícios e a automassagem em casa, três vezes ao dia. Recebeu também todas as explicações sobre os cuidados e sobre o linfedema, que felizmente estava no início e era discreto. Após três sessões, ao final de dez dias, estava bem melhor, sem dor, com movimentos mais amplos, com uma postura melhor e com maior disposição. O linfedema havia diminuído. O tratamento prosseguiu com drenagem linfática manual realizada pelo fisioterapeuta no ambulatório, e com as recomendações de exercícios e automassagem em casa. Em um mês, a paciente estava recuperada e recebeu alta da Fisioterapia. Este exemplo mostra uma situação freqüente, em que a paciente sofre desnecessariamente com dores e limitação de movimentos, além de passar por um grande risco de adquirir um linfedema crônico tudo isso pode se evitado com a Fisioterapia pós-operatória imediata. Cuidados para pacientes operadas de mama Alimentação e excesso de peso A alimentação tem um papel primordial na nossa vida. Principalmente no período pós-operatório, em que há uma natural e esperada debilidade ou fraqueza, ocasionada pela anestesia, pela relativa perda de sangue e pelo estresse emocional, a boa alimentação é necessária para o bem estar, para uma recuperação mais rápida e uma melhor resposta aos eventuais tratamentos que se seguem à cirurgia ( radioterapia e/ou quimioterapia). No entanto, devem ser evitadas as comidas gordurosas, as frituras, carnes gordas, embutidos ou alimentos com gordura saturada, bem como o excesso de doces e massas. A paciente não deve engordar demais, pois a obesidade é um dos fatores de

6 predisposição e piora do linfedema. Deve, então manter hábitos alimentares sadios e quando necessário consultar uma nutricionista para a orientação de uma dieta adequada. Atividades manuais Para as mulheres que gostam de trabalhos manuais, alguns cuidados são imprescindíveis. Atividades como costurar, bordar, tricotar, pintar, etc. são realizadas com movimentos repetitivos e, por isso, é aconselhável que se realizem pausas constantes na atividade para descanso dos músculos. É também importante o uso de dedal nas atividades com agulha, para evitar picar os dedos. Atividades domésticas É impossível impedir uma dona de casa de se cortar ou se queimar durante as atividades do lar. No entanto, é importante observar : - O uso de luva de borracha quando for utilizado algum material de limpeza ( detergente, água sanitária, sabão, desinfetante, etc.), para evitar irritações, alergias e ressecamento da pele; - O uso de luva térmica ao manipular forno e fogão, para evitar queimaduras; - O uso de luvas próprias para jardinagem ao mexer com plantas, para evitar pequenos cortes ou lesões - A utilização de colheres ou garfos de cabo longo ao mexer as panelas no fogão, para diminuir o risco de queimaduras - evitar movimentos repetitivos e fortes como varrer o quintal, ou lavar e esfregar a calçada - evitar pesos excessivos, aos quais a paciente não esteja acostumada, pois podem gerar uma lesão em tendões ou músculos e favorecer o aparecimento do linfedema. Atividades profissionais As pacientes devem retomar suas atividades profissionais assim que tiverem sua amplitude de movimentos restabelecida e a força muscular normal. Não há restrições quanto às atividades profissionais. Apenas devem ser seguidos os cuidados gerais aqui descritos ; por exemplo, aquelas que são empregadas domésticas, lavadeiras, faxineiras ou cozinheiras devem utilizar luvas de borracha para evitar contato da pele com produtos de limpeza ; as digitadoras, caixas ou profissionais que façam movimentos repetitivos devem seguir as orientações de pausas periódicas e exercícios de alongamento específicos. Cuidados médicos Consideramos aqui os procedimentos adotados em hospitais, laboratórios, farmácias, consultórios, etc. Devem ser evitados, no braço do lado da cirurgia : - aplicação de injeções e vacinas - coleta de sangue - acupuntura - medição da pressão

7 - aplicação de calor ( compressas ou bolsa de água quente, banhos de luz, etc.) Higiene e cuidados pessoais A pele de todo o braço e do local da cirurgia deve sempre estar bem cuidada e hidratada com creme neutro. Ela é o principal condutor da circulação linfática e sua saúde e manutenção são imprescindíveis para a prevenção do linfedema. Qualquer tipo de lesão ou alergia deve ser imediatamente lavada com água e sabão e desinfetada. - unhas devem se cortadas com cuidado e podem ser esmaltadas. No entanto, deve-se evitar a remoção da cutícula com alicate, que normalmente ocasiona pequenos cortes ou lesões e possibilita a entrada de bactérias que podem gerar uma infecção e talvez desencadear o linfedema. A cutícula pode simplesmente ser empurrada após amolecida com creme, diminuindo-se assim o risco de infecção. - desodorantes podem ser utilizados os desodorantes neutros, sem perfume, e líquidos. Os desodorantes perfumados contem álcool e este resseca a pele ; os desodorantes em creme bloqueiam o funcionamento adequado das glândulas sudoríparas. Ambos podem favorecer irritações de pele ou lesões dermatológicas. - banhos recomenda-se não molhar o curativo, mas assim que o corte estiver cicatrizado, os banhos ou duchas são permitidos, evitando-se o uso de água muito quente e de sabonetes ou outros produtos que provoquem alergia. Após o banho, é importante secar bem e em seguida hidratar a pele da região operada, da axila, do braço e entre os dedos, para não ocorrer assaduras ou micoses. - depilação a depilação da axila do lado operado só pode ser feita cortando-se os pêlos com uma tesoura pequena ou usando-se depiladores elétricos que aparem os pêlos e não os puxem como pinças. A depilação com cera, cremes ou líquidos depilatórios, com lâmina ou com pinça pode cortar ou irritar a pele da axila e causar o linfedema. Sol Piscina - Mar Não há restrições quanto aos banhos de mar ou de piscina após a cicatrização completa da cirurgia. São benéficos os efeitos relaxantes da água para a musculatura e a natação é recomendável assim que a paciente estiver com os movimentos recuperados. As piscinas aquecidas costumam ter uma temperatura que não é prejudicial á circulação linfática. Tomar sol é importante para a saúde, mas devem ser evitadas as exposições prolongadas em horários mais quentes do dia, principalmente no verão : das 10 às 16 horas. É recomendável o uso de protetores ou bloqueadores solares, desde que não provoquem alergias. Esportes Dependendo do esporte, hobby ou lazer, a paciente pode iniciar a prática desportiva quando : - a cicatrização estiver completa - não existir nenhum tipo de secreção no local da cirurgia - a amplitude de movimentos estiver totalmente restabelecida

8 - não tiver nenhuma dor ou complicação - o médico e o fisioterapeuta liberarem Não há uma contra-indicação absoluta em relação aos esportes. Os esportes individuais como natação, corrida, ciclismo, caminhadas e hidroginástica não apresentam riscos. No entanto, esportes de contato físico mais direto ( volley, basquete ou futebol) oferecem maior possibilidade de lesões e os cuidados devem ser redobrados. Em outros esportes individuais como o tênis, o remo, boliche, etc. é fundamental um preparo físico prévio : condicionamento muscular e alongamento. Não importa o esporte, recomenda-se que seu início seja lento e gradativo para prevenir lesões ortopédicas, que a paciente utilize equipamentos adequados à prática de cada esporte e que vista roupas confortáveis que favoreçam a transpiração normal. A principal preocupação em relação aos esportes é no que se refere a lesões musculares e tendinosas, pois estas favorecem o aparecimento do linfedema. Por este motivo, sempre que surgir inchaço ou alguma dor diferente ou persistente durante ou após a prática desportiva, a paciente deve procurar o médico ou o fisioterapeuta. Vestuário Deve ser evitado o uso de mangas e soutiens apertados, que possam dificultar a circulação local. Da mesma forma, recomenda-se não usar anéis, alianças, pulseiras ou relógios no braço do lado operado : esses acessórios podem ocasionar assaduras ou alergias que, por sua vez, podem desencadear o linfedema. Próteses externas Nas mulheres que fizeram a retirada da mama é essencial o uso de prótese externa e de soutien adequado, tão logo a cicatrização e as condições locais da pele o permitam. Se não houver qualquer complicação ou ocorrência, os pontos são retirados após 15 a 20 dias após a cirurgia e a prótese já deve ser usada. O objetivo é suprir a falta da mama, compensando o volume e o peso retirado. Psicologicamente, sua importância é enorme : a paciente se sente melhor, mais confiante e não tem necessidade de ficar escondendo a ausência da mama ( ficando em má postura e com os músculos tensos). Do ponto de vista ortopédico, o uso da prótese, além de favorecer uma melhor postura, permite um equilíbrio estático da coluna, evitando tensões e contraturas musculares no pescoço, ombro e braço. Quanto à circulação, sabe-se que as lesões musculares, como as contraturas, impedem a livre circulação do sangue e da linfa, acumulando líquidos na região e favorecendo o linfedema. Existem vários tipos de próteses e soutiens, encontrados em casas especializadas. Cuidados para pacientes operados de cabeça e pescoço Os pacientes que se submeteram a cirurgia na região da cabeça ou do pescoço( boca, língua, mandíbula, lábios, laringe, nariz, etc.) e que tenham retirado linfonodos do pescoço e/ou abaixo da mandíbula, tem uma defesa menor nessas regiões. Portanto, devem evitar lesões de pele, alergias, cortes, queimaduras ou contusões. Alguns cuidados se assemelham aos descritos acima, para as pacientes operadas de mama : são os relacionados à alimentação, aos banhos de mar, piscina e sol, e à prática de

9 esportes. Desaconselham-se os banhos muito quentes e as saunas, que podem favorecer o inchaço da face e do pescoço. Alguns cuidados específicos são recomendados : Barbear Os pacientes do sexo masculino devem se barbear apenas com barbeador elétrico, que não oferece o risco de cortar ou irritar a pele do rosto e pescoço : deve-se evitar fazer a barba com lâminas ou navalhas. É muito importante a hidratação da pele com cremes neutros que não causem alergias. Boca e dentes Os dentes, a gengiva e toda a boca internamente devem estar saudáveis e sempre ser adequadamente limpos várias vezes ao dia, com escovação, uso de fio dental e de produtos de higiene bucal recomendados pelo dentista ou pelo médico. Devem ser evitadas as alterações da mucosa bucal e da gengiva provocadas por determinados alimentos ou pelo uso de próteses. Cuidados para pacientes submetidos a cirurgias pélvicas (com retirada de linfonodos inguinais e/ou pélvicos) Os pacientes que removeram linfonodos da virilha ou do abdome, terão uma defesa menor na perna, nádega e abdome do lado da cirurgia, ou, se a retirada de linfonodos foi dos dois lados, toda a região do corpo abaixo da cintura (incluindo as duas pernas) ficará mais sujeita a inflamações e infecções. Então, valem os mesmos cuidados descritos acima, em relação a : esportes, banhos de mar, piscina e sol, sauna e banhos quentes, alimentação e excesso de peso. Entretanto, para diminuir a possibilidade de infecções e conseqüente linfedema em membros inferiores, é necessário enfatizar : Higiene e cuidados pessoais - banhos - ao tomar banho, o paciente deve lavar e enxaguar muito bem entre os dedos dos pés, para que não fique nenhum resíduo de sabonete. Da mesma forma, após o banho, é fundamental secar bem com a toalha e talvez até com secador essa mesma região, para que não fique úmida : a umidade favorece o aparecimento de assaduras e micoses. - hidratação a pele das pernas, pés e dedos dos pés deve estar saudável, sem descamações, ressecamento ou rachaduras. Para isso, é muito importante uma boa hidratação com creme neutro, principalmente após o banho. - depilação para as pacientes mulheres que querem depilar as pernas, a recomendação é a mesma dada às pacientes de mama quanto á depilação da axila : evitar lâminas, cera, líquidos e cremes depilatórios. O ideal é depilar com um depilador elétrico semelhante aos barbeadores masculinos. - pedicuro as unhas devem ser cortadas de forma reta nos cantos, para se evitar a unha encravada. Não é recomendável a retirada da cutícula com alicate, que pode ferir e causar uma inflamação indesejável : a cutícula pode ser apenas empurrada com cuidado e as unhas podem ser esmaltadas sem problemas. No

10 entanto, ao menor sinal de micose nas unhas ou entre os dedos, é necessário procurar um dermatologista para um tratamento. Vestuário e calçados Os pacientes que retiraram linfonodos abdominais ou inguinais devem utilizar roupas e meias confortáveis, que não apertem muito e não dificultem a circulação nas pernas, virilhas e abdome. As roupas íntimas e as meias devem ser preferencialmente de algodão, para não provocarem alergias, assaduras e para absorverem melhor a transpiração. Também os calçados devem ser macios e confortáveis, de modo que não machuquem os pés e não favoreçam o aparecimento de calos ou deformidades como joanete, por exemplo. Automassagem para pacientes que sofreram linfadenectomia Recomenda-se que todos os pacientes que tiveram linfonodos retirados de qualquer região do corpo, principalmente dos grupamentos linfonodais mais superficiais (axila, inguinal e cervical), realizem a automassagem. Ela visa estimular a absorção e o fluxo linfáticos de outras regiões do corpo, conforme vários relatos da literatura. Essa massagem é realizada nas regiões de grupamentos linfonodais não manipulados pela cirurgia, que estejam íntegros. O grande objetivo é ativar caminhos alternativos, as vias derivativas, presentes no membro superior (por meio das vias supraclavicular e subescapular posterior) e no membro inferior (por meio da via suprapúbica), e também estimular as inúmeras anastomoses linfolinfáticas presentes em abundância por todo o corpo. Os movimentos são circulares e devem ser realizados por pelo menos cinco minutos, várias vezes ao dia. Cada região operada requer uma orientação diferente para o paciente. Por isso, é importante ressaltar que, em qualquer situação, é necessário procurar a orientação do fisioterapeuta especializado, que é o profissional mais indicado para acompanhar o tratamento, informar sobre cuidados especiais com a pele e a cicatriz, e ensinar os movimentos de automassagem específicos a cada caso. LINFEDEMA O linfedema é uma doença crônica, que se caracteriza por um inchaço em determinada região do corpo. Esse inchaço se manifesta pelo acúmulo de líquido nos tecidos, que ocorre em conseqüência de uma dificuldade na circulação linfática. Os pacientes cujas cirurgias retiraram linfonodos são mais propensos a ter esse distúrbio, pela alteração definitiva sofrida na circulação linfática. Entretanto, as cirurgias oncológicas não são as únicas responsáveis pelo aparecimento do linfedema. Outros fatores podem contribuir para esse quadro: obesidade radioterapia lesões cutâneas cicatrização complicada infecções pós-cirúrgicas

11 seroma fístulas linfáticas linfocele. Freqüentemente, a infecção de pele (erisipela), que pode ocorrer após algum ferimento, queimadura ou alergia nos pacientes submetidos à retirada de linfonodos, é o fator que desencadeia essa patologia. Com a infecção, a quantidade de líquido no local aumenta muito e a circulação linfática não é capaz de remover o excesso de linfa, que então se acumula. Por ser crônico, o linfedema não tem cura total. No entanto, tem tratamento, capaz de reduzir o inchaço em cerca de 70%, segundo vários autores. É necessário o controle constante; caso contrário, o linfedema pode recidivar e, novamente o fisioterapeuta deve intervir, voltando à primeira fase do tratamento. Tratamento O linfedema é uma patologia complexa e exige um tratamento complexo. Quando inicial e ainda discreto, é possível revertê-lo com drenagem linfática manual, automassagem e exercícios intensivos durante um período variável de 15 a 30 dias. No entanto, se o edema já tiver atingido grau moderado a grave, com aumento significativo de volume e com certo grau de endurecimento do membro, é necessário um tratamento mais longo dividido em duas fases : - 1ª fase : tem como objetivo reduzir ao máximo o volume do edema. Pode durar desde 3 semanas até 3 meses, dependendo do grau de gravidade do linfedema. As sessões devem ser diárias ou em dias alternados. Em cada terapia, o fisioterapeuta realiza a drenagem linfática manual e enfaixa o membro acometido com faixas inelásticas, de modo que todos os movimentos possam ser realizados. O paciente permanece com as ataduras no membro até a sessão seguinte, devendo em casa realizar exercícios e automassagem. Dessa forma, o edema reduz gradualmente, até estacionar ou até o membro ficar com as medidas normais como as do lado são. Ao chegar nesse ponto, o tratamento segue para a segunda fase. - 2ª fase : tem o objetivo de manter a melhora conseguida na 1ª fase e por isso recebe o nome de fase de manutenção. Nessa fase, não há mais necessidade de enfaixamento nem de sessões de fisioterapia com tanta freqüência. Mas o paciente precisa usar uma braçadeira ou uma meia elástica continuamente, só podendo retirar no horário do banho. Além disso, deve realizar a automassagem e exercícios diariamente, lembrando sempre da necessidade dos cuidados com a pele para evitar inflamações ou infecções ( que fariam o linfedema piorar novamente). Mensalmente, é recomendável que o paciente faça uma reavaliação com o fisioterapeuta que, além de realizar a drenagem linfática manual, dá novas orientações se necessário. Pelo fato do linfedema ser crônico, essa fase do tratamento deve sempre ser seguida. Caso contrário, o linfedema pode aumentar outra vez e o tratamento precisa reiniciar pela 1ª fase. É importante ressaltar que, ao menor sinal de inchaço do membro, o paciente deve logo procurar o tratamento de Fisioterapia que, quanto mais cedo se iniciar, melhores serão os resultados obtidos. Os pacientes que permanecem com linfedema sem tratamento ficam mais sujeitos a freqüentes infecções (como a erisipela, por exemplo), pelo fato da linfa (líquido da limpeza, de proteção) não estar circulando adequadamente no local. E, a cada processo infeccioso, as condições dos vasos

12 linfáticos e da circulação se agravam, aumentando ainda mais o edema naquele membro. Evidentemente, o tratamento do linfedema é desagradável pela necessidade de enfaixamento e uso contínuo de contenção elástica e por exigir rigoroso controle durante toda a vida. Portanto, vale lembrar, o ideal é a prevenção : cuidados com a pele, automassagem e exercícios adequados desde os primeiros dias após a cirurgia são meios extremamente eficazes para diminuir os riscos da instalação do linfedema. O objetivo deste capítulo foi dar uma noção geral da intervenção fisioterapêutica no paciente com câncer ou naquele que se submete ou já se submeteu a tratamento oncológico.