PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM AMBIENTE AQUÁTICO PARA PACIENTES COM FIBROSE CÍSTICA: UM ESTUDO DE CASO

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE FISIOTERAPIA SARA DA SILVA DE MATOS PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM AMBIENTE AQUÁTICO PARA PACIENTES COM FIBROSE CÍSTICA: UM ESTUDO DE CASO CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009

2 SARA DA SILVA DE MATOS PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM AMBIENTE AQUÁTICO PARA PACIENTES COM FIBROSE CÍSTICA: UM ESTUDO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado para obtenção de grau de Bacharel em Fisioterapia pela Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Orientador Técnico: MSc. Cláudio Sérgio da Costa Co-orientador: MSc. Rômulo Nolasco de Brito CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009

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4 3 Dedico com muito carinho essa conquista aos meus pais, Nilson e Elbia, por todo amor e dedicação prestados a mim em todos os momentos da minha vida, inclusive nessa jornada. Por terem me ensinado a importância dos estudos.

5 4 AGRADECIMENTOS A Deus pela presença em minha vida, dando força para alcançar os meus objetivos e por permitir essa conquista. A minha família, por serem essenciais na minha vida. Aos meus pais, em especial, que me doam amor incondicional, o que me dá segurança e força para enfrentar qualquer dificuldade. As minhas irmãs, que são minhas melhores amigas e estão sempre do meu lado em qualquer situação. Ao meu irmãozinho, que eu amo. Aos meus avós, pela preocupação e carinho atribuídos a mim em todas as fases da minha vida. Ao meu namorado, Rossano, pelo incentivo quando escolhi a fisioterapia, pela compreensão da distância, pelo amor e amizade que foram muito importantes para que eu conseguisse enfrentar essa etapa. Te amo muito. Às minhas colegas do curso, ou melhor, amigas, que compartilharam comigo muitas histórias e fizeram com que a minha estada em Criciúma fosse mais divertida. Vou sentir muitas saudades de cada uma. Ao meu paciente, que participou e fez com que fosse possível a realização desse estudo. Ao meu orientador, Cláudio Sérgio da Costa, pela amizade e por me auxiliar na realização desse trabalho. Ao meu co-orientador, Rômulo Nolasco de Britto, que foi meu orientador por dois semestres, me deu muitas idéias e ajudou na construção desse trabalho. Aos demais mestres, que me conduziram ao conhecimento e contribuíram para a minha formação. Obrigada a todos!

6 5 Se você é capaz de tremer de indignação a cada vez que se comete uma injustiça no mundo, então somos companheiros. Che Guevara

7 6 RESUMO A Fibrose Cística é uma doença genética de envolvimento multissistêmico que ocorre por uma alteração nas glândulas exócrinas do organismo. Apesar de multissistêmica, é a doença pulmonar a principal responsável pela morbi-mortalidade desses pacientes. A progressão da doença conduz a lesões irreversíveis do trato respiratório, alterando a mecânica e a função pulmonar, gerando incapacidades funcionais, sendo preciso interferir nesse processo para proporcionar maior sobrevida a esses pacientes. Esta pesquisa teve como objetivo verificar os efeitos do tratamento fisioterapêutico em ambiente aquático em um paciente com Fibrose Cística. Foi realizado um estudo de caso com um paciente adulto, 31 anos, estatura 1,69m, peso 64,5Kg, do sexo masculino, raça branca, com diagnóstico da doença. O estudo compreendeu 14 sessões de fisioterapia em ambiente aquático, com duração de 60 minutos, duas vezes por semana, onde foram incluídos exercícios para tronco, membros superiores e inferiores e técnicas respiratórias. Antes e após o treinamento foram realizadas avaliações para posterior comparação. Após a aplicação do protocolo obteve-se aumento satisfatório da força muscular respiratória, da capacidade de tosse, da expansibilidade tóraco-abdominal e da tolerância ao exercício, mantendo a estabilização em relação à prova de função pulmonar. Com a pesquisa percebeu-se que a fisioterapia aquática é benéfica e pode ser um importante tratamento na melhora da sobrevida dos pacientes com FC, no entanto, devem ser realizados mais estudos com uma amostra maior e em longo prazo, para então serem comprovados os efeitos desse método no sistema respiratório desses pacientes. Palavras-chave: Fibrose Cística, Reabilitação Pulmonar, Fisioterapia aquática.

8 7 ABSTRACT Cystic Fibrosis is a genetic disease of multisystemic that occurs by a change in the exocrine glands of the body. This pulmonary disease is the main responsible for morbidity and mortality of these patients, although multisystemic. Disease progression leads to irreversible damage of the respiratory tract, altering the mechanics and lung function, causing functional disability, and must interfere with this process to provide better survival for these patients. This study aimed to verify the effects of physical therapy in the aquatic environment in a patient with Cystic Fibrosis. We conducted a case study of an adult patient, 31 years, height 1.69 m, weight 64.5 kg, male, white, with diagnosis of the disease. The study included 14 sessions of aquatic therapy, lasting for 60 minutes twice a week, which included exercises for the trunk, arms and legs and breathing techniques. Before and after training assessments were made for further comparison. After applying the protocol was obtained satisfactory growth in respiratory muscle strength, the ability to cough, chest and abdominal expansion and exercise tolerance while maintaining stability in relation to pulmonary function. Through research it was noted that the aquatic therapy is beneficial and can be an important treatment on the survival of patients with Cystic Fibrosis, however, should be further studies with larger samples and longer term to be challenged, then the effects this method in the respiratory system of these patients. Keywords: Cystic Fibrosis, Pulmonary Rehabilitation, Aquatic Therapy.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Representação do padrão autossômico recessivo da Fibrose Cística...22 Figura 2 - Efeitos da pressão hidrostática sobre o sistema respiratório...49 Figura 3 - Espirometria computadorizada...52 Figura 4 - Equipamentos para a aferição dos sinais vitais...53 Figura 5 - Manuovacuômetro, clipe nasal, Peak Flow, fita métrica...54 Figura 6 - Materiais utilizados para o teste de caminhada...54 Figura 7 - Piscina terapêutica...55 Figura 8 - Máquina fotográfica digital...55

10 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Caracterização do Paciente Tabela 2 - Pimáx e Pemáx antes e após tratamento com fisioterapia aquática Tabela 3 - Expansibilidade tóraco-abdominal antes e após o tratamento com fisioterapia aquática...65 Tabela 4 - Espirometria, pré e pós broncodilatador, antes e após tratamento com fisioterapia aquática...66 Tabela 5 - Peak flow antes e após tratamento com fisioterapia aquática...67 Tabela 6 - Teste de caminhada de 6 minutos antes e após tratamento com fisioterapia aquática...68

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACAM Associação Brasileira de Assistência ao Mucoviscidótico AFE Aumento de Fluxo Expiratório bpm Batimentos por Minuto ºC Graus Centígrados CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator Protein Cl - Cloro cm Centímetros cmh₂o - Centímetros de Água cpm Ciclos por Minuto CVF Capacidade Vital Forçada DA Drenagem Autogênica DNA Ácido Desoxirribonucléico DP Drenagem Postural DP Distância Percorrida DPN Diferencial de Potencial Nasal DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DVO Distúrbio Ventilatório Obstrutivo ELTGOL Expiração Lenta com a Glote Aberta em Decúbito Lateral EPAP Pressão Positiva Expiratória Final FC Fibrose Cística FC Freqüência Cardíaca FEF 25-75% Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 75% FR Frrqüência Respiratória IP Insuficiência Pancreática Kg Kilo Grama L Litros L/min litros por minuto LSD Lobo Superior Direito MEq/l Miliequivalente por Litros Mg Miligrama mmhg Milímetros de Mercúrio

12 11 Na + Sódio OMS Organização Mundial de Saúde OOAF Oscilação Oral de Alta Freqüência PA Pressão arterial Pemáx Pressão Expiratória Máxima PF Peak Flow PFE Pico de Fluxo Expiratório Pimáx Pressão Inspiratória Máxima PIP Ponto de Igual Pressão SMI Sustentação Máxima Inspiratória SBPT Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia StO 2 Saturação de Oxigênio TC Tomografia Computadorizada TC6 Teste de Caminhada de Seis Minutos TCAR Técnicas do Ciclo Ativo da Respiração TEF Técnica de Expiração Forçada TEMP Terapia Manual Passiva TIR Tripsina Imunurreativa VA Vias Aéreas VC Volume Corrente VEF 1 Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo VR Volume Residual VRF Volume Residual Funcional

13 12 LISTA DE APÊNDICES Apêndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apêndice B - Autorização para a Utilização da Piscina Terapêutica Apêndice C - Avaliação Fisioterapêutica Respiratória Apêndice D - Avaliação de Fisioterapia Aquática Apêndice E - Protocolo de Tratamento Fisioterapêutico em Ambiente Aquático

14 13 LISTA DE ANEXOS Anexo A - Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa Anexo B Validações do instrumento de pesquisa Anexo C Ficha de registro do teste de caminhada

15 14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Fibrose Cística Genética Fisiopatologia Manifestações Clínicas Manifestações Respiratórias Manifestações em Outros Sistemas Diagnóstico Tratamento Reposição Enzimática e Suporte Nutricional Tratamento da Doença Pulmonar Fisioterapia Respiratória na Fibrose Cística Fisioterapia Aquática Os Princípios e Propriedades Físicas e Terapêuticas da Água Efeitos Fisiológicos e Terapêuticos da Imersão e do Exercício em Água 47 3 MATERIAIS E MÉTODOS Caracterização do Estudo Caracterização da Amostra e Local de Estudo Instrumentos para Coleta de Dados Procedimentos para Coleta de Dados Procedimentos para Análise APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS Caracterização do Paciente Análise e Discussão dos Dados CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS

16 15 1 INTRODUÇÃO A fibrose cística (FC) é a doença genética de padrão hereditário autossômico recessivo, letal, mais comum em indivíduos caucasóides (DETURK e CAHALIN, 2007). Trata-se de uma doença crônica, progressiva e grave, cuja evolução não permitia até pouco tempo atrás que o indivíduo chegasse à adolescência (DALCIN et al., 2007). Ela ocorre em conseqüência de mutações no gene responsável por codificar uma proteína que regula o transporte de íons através da membrana celular denominada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Condutance Regulator) (LEMOS et al., 2004). A ausência ou deficiência da atividade da proteína resulta em diminuição da excreção de cloro das células para a luz das glândulas exócrinas, ocorrendo um déficit de líquido luminal que provoca a desidratação das secreções, ocorrendo produção de muco viscoso, o qual acarreta a obstrução dos ductos dessas glândulas, com eventual destruição dos órgãos (POSTIAUX, 2004). Há mais de mutações descritas no gene da FC, entretanto, a mais comum é a F508 (ALVES et al., 2007). Em razão da diversidade de mutações existentes a expressão clínica da doença é muito variada e envolve diversos sistemas orgânicos. Em geral, caracteriza-se por doença pulmonar obstrutiva crônica, disfunção pancreática exócrina, doença hepática, problemas na motilidade intestinal, infertilidade masculina e concentrações elevadas de eletrólitos no suor acima de 60 meq/l (DALCIN e SILVA, 2008). O diagnóstico da fibrose cística ocorre normalmente no nascimento ou na infância, porém pode ser identificada em idade mais avançada quando os sintomas começam a interferir em sua qualidade de vida (DETURK e CAHALIN, 2007). Para a realização do diagnóstico é necessária a presença de pelo menos um achado fenotípico, história familiar de mucoviscidose ou triagem neonatal positiva, acompanhada de evidência laboratorial de disfunção da CFTR, teste de suor positivo ou diferença de potencial nasal positivo, ou ainda pela identificação de duas mutações conhecidas como causa de FC nos genes CFTR (DALCIN e SILVA, 2008). Apesar das conseqüências da doença em outros órgãos, a doença pulmonar é a causa principal de óbitos na FC. As manifestações clínicas pulmonares ocorrem, normalmente, em nível dos brônquios e bronquíolos. As glândulas

17 16 mucosas, presentes nessas regiões, produzem secreções muito viscosas e pouco elásticas que ficam retidas nas vias aéreas, favorecendo a inflamação e a infecção neste local (POSTIAUX, 2004). Os patógenos mais comuns nesse processo são o Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e membros do complexo Burkholderia cepacia. A inflamação crônica, secundária ao processo infeccioso, acarreta lesões irreversíveis nas paredes brônquicas, determinando a degradação da função pulmonar (MAGALHÃES et al., 2004; FREIRE et al., 2008). O processo inicia normalmente na infância com obstrução progressiva ao fluxo aéreo, levando a infecção e inflamação crônica, bronquiectasias, hiperinsuflação pulmonar, hipertensão pulmonar e, até mesmo, falência respiratória. Os pacientes com FC podem ser relativamente assintomáticos antes das alterações irreversíveis, da colonização por bactérias, inflamação crônica e da progressiva destruição pulmonar (GALVÃO, 2006). Os principais sinais e sintomas são infecção respiratória de repetição, processo inflamatório crônico, tosse constante, produção excessiva de escarro mucoso, espesso e purulento, presença de sibilância e roncos na ausculta pulmonar, cianose, baqueteamento digital e tórax hiperinsuflado (OLIVEIRA, 2007). O desenvolvimento e o agravamento da hiperinsuflação pulmonar alteram o formato do tórax, deixando o diafragma em desvantagem mecânica, determinando a perda na pressão inspiratória, ou seja, da força muscular. Essa fraqueza muscular respiratória pode ser agravada pela desnutrição e quadro de infecção pulmonar, e pode levar o fibrocístico à fadiga muscular e, ainda, contribui para a dispnéia e intolerância ao exercício (GALVÃO, 2006). Os portadores de FC devem ser seguidos por uma equipe multidisciplinar, constituída principalmente por médico, fisioterapeuta e nutricionista. O tratamento consiste em ingestão de enzimas pancreáticas antes das refeições e nutrição adequada. Além da utilização de mucolíticos, antiinflamatórios, broncodilatadores e, sobretudo, antibioticoterapia para a doença pulmonar. A fisioterapia respiratória é de extrema importância, pois a insuficiência respiratória é a principal causa de morte nesses pacientes. O objetivo com o tratamento é a melhora da qualidade de vida e o aumento da expectativa de vida desses indivíduos, pois a cura para essa enfermidade ainda não foi descoberta (DETURK e CAHALIN, 2007; MARQUES et al.,2008).

18 17 Quanto às intervenções fisioterapêuticas, elas facilitam a remoção de secreções purulentas e melhoram a função pulmonar. A fisioterapia atua com diversas técnicas de higiene brônquica para manter a permeabilidade das vias aéreas e prevenir a inflamação das paredes dos brônquios, diminuindo a limitação ao fluxo aéreo, melhorando a distribuição da ventilação e prevenindo as lesões das vias aéreas (ALMEIDA et al., 2008). Existem muitas modalidades com o objetivo de favorecer a limpeza pulmonar, entre elas estão às convencionais Drenagem Postural (DP), Vibração, Compressão, Vibrocompressão e Tosse e as modernas, Drenagem Autógena (DA), Técnica do Ciclo Ativo da Respiração (TCAR), Expiração Lenta com a Glote Aberta em Decúbito Lateral (ELTGOL), Pressão Expiratória Positiva na Vias Aéreas (EPAP), Flutter ou Shaker e exercício físico. Antes de qualquer técnica deve ser feita aerossolterapia para a hidratação das secreções (POSTIAUX, 2004; AZEREDO, 2002). Além disso, os músculos respiratórios devem ser treinados objetivando o aumento da força e resistência dos mesmos, melhorando mecânica e a função pulmonar, prevenindo a fadiga respiratória, reduzindo a dispnéia e melhorando a capacidade funcional do indivíduo (AZEREDO, 2002; RODRIGUES, 2003). Em relação ao treinamento desses músculos, a fisioterapia aquática é um dos recursos utilizados para esse fim em pacientes pneumopatas. A melhora da força muscular inspiratória em ambiente aquático ocorre devido à influência das propriedades físicas da água, principalmente da pressão hidrostática. Quando o indivíduo fica imerso com água na altura do processo xifóide ocorre um aumento no trabalho respiratório de 60% a 65%, o qual é resultado da resistência à expansão da caixa torácica e do aumento de sangue central esses fatores são produzidos pela pressão hidrostática (IDE et al., 2005). Além de ser uma carga para o músculo diafragma, também auxilia a fase expiratória (FAGUNDES e SILVA, 2006). Os efeitos fisiológicos da água podem ser associados aos desencadeados pela prática do exercício físico e pela aplicação de outras técnicas, tornando as respostas mais complexas (HERNANDES, 2004). Os pacientes com fibrose cística necessitam de tratamento complexo e rotineiro que requerem a adesão desses para o resto da vida. Além disso, as doenças respiratórias crônicas estão associadas com aumento da incidência e prevalência de ansiedade e depressão, bem como de outras desordens

19 18 comportamentais (FOGAÇA, 2008). Sabendo disso, a fisioterapia na água beneficia esses pacientes proporcionando a interação com um ambiente agradável, além de outros efeitos psicológicos, contribuindo com a continuidade da terapia (HERNANDES, 2004). A partir da contextualização aqui apresentada formulou-se a seguinte questão problema: Quais os efeitos da fisioterapia aquática no tratamento das doenças pulmonares na fibrose cística? Nesse sentido foram elaboradas as seguintes questões a investigar: Quais as características dos sujeitos portadores de fibrose cística quanto à doença pulmonar? Os pacientes com fibrose cística apresentam manifestações sistêmicas, as quais ocorrem por disfunção das glândulas de secreções exócrinas. A manifestação mais importante ocorre no sistema respiratório, por meio de doença pulmonar obstrutiva crônica, que é a principal causa de morte nesses pacientes. (MARQUES et al., 2008). A doença tem seu curso clínico pulmonar agravado pela inflamação crônica e infecções bacterianas nas vias aéreas, que favorecem o aprisionamento de ar e alteram a complacência do sistema respiratório, ocorrendo aumento do trabalho respiratório e redução da força dos músculos inspiratórios (ZANCHET et al. 2006). A doença pulmonar, com o tempo, leva a diminuição da tolerância ao exercício, ocorrendo um círculo vicioso de inatividade e aumento da dispnéia (CHAVES et al., 2007). Quais os efeitos terapêuticos do exercício em água no sistema respiratório durante a imersão do paciente? Os resultados decorrentes do exercício em água no sistema respiratório estão em parte relacionados ao sistema circulatório, pelo fato de haver um aumento significativo no volume de sangue nos vasos pulmonares, no entanto, os efeitos são relacionados também a pressão hidrostática da água sobre a caixa torácica. O resultado de todos esses efeitos juntos é o aumento do trabalho respiratório, auxiliando na melhora da força da musculatura respiratória (SACCHELLI e et al., 2007). Além de levar ao aumento da troca gasosa pela melhora da mecânica ventilatória, elevando a saturação de oxigênio (CAROMANO et al., 2003). Quais os resultados da fisioterapia aquática na reabilitação pulmonar em sujeitos com fibrose cística? A fisioterapia aquática promove muitos benefícios, sendo que alguns são

20 19 decorrentes da temperatura da água e outros de suas propriedades físicas. Por esse motivo, os indivíduos que realizam exercícios terapêuticos nesse ambiente têm muitas vantagens como: ganho de força e resistência muscular em caso de fraqueza, inclusive da musculatura respiratória; melhora da mecânica ventilatória; e melhora da conscientização corporal (RUOTI et al., 2007). Além disso, a cinesioterapia realizada em ambiente aquático proporciona melhora da capacidade aeróbica, reeducação respiratória, auxílio no retorno venoso, melhora na irrigação tecidual e estabilidade da pressão arterial (SACCHELLI e cols., 2007). A hidrocinesioterapia na adaptação cardiorrespiratória em pacientes com FC mostrou aumento da tolerância ao exercício, frente a esforços submáximos em um estudo realizado por Santana e Penasso (2005). Acredita-se que com todos esses benefícios os pacientes fibrocísticos apresentariam melhora de sua expectativa de vida. Em relação aos objetivos da pesquisa, tem-se como objetivo geral analisar os efeitos do tratamento fisioterapêutico em ambiente aquático em um sujeito com fibrose cística. Já como objetivos específicos, caracterizar o sujeito portador de fibrose cística em estudo quanto à doença pulmonar; apontar os efeitos fisiológicos e terapêuticos da fisioterapia aquática sobre o sistema respiratório em um sujeito com Fibrose Cística; e verificar o quadro evolutivo por meio de avaliação pré e póstratamento fisioterapêutico na água em um sujeito com fibrose cística. A morbi-mortalidade dos pacientes com FC deve-se a infecções pulmonares e suas complicações em 90% dos casos (ALVES et al., 2007). Portanto, a fisioterapia é essencial no tratamento do paciente com Fibrose Cística. A descoberta de outras modalidades de tratamento que diminuam a intensidade dos sintomas e contribuam na terapêutica da doença pulmonar pode trazer grandes benefícios à saúde do paciente, principalmente quanto ao aumento e qualidade de sobrevida. A fisioterapia em ambiente aquático poderia ser um método de escolha para esse fim. No entanto, foi visto uma carência de estudos sobre o tratamento fisioterapêutico nesse ambiente, o qual pode proporcionar o treinamento da musculatura respiratória, melhora da capacidade funcional do indivíduo, além de auxiliar na remoção de secreções. Sendo assim, é uma modalidade de tratamento

21 20 que deve ser investigada e comprovada cientificamente em seus benefícios para melhora da sobrevida e qualidade de vida desses pacientes. Estudos apontam que na Europa e EUA a incidência da doença varia entre 1:2.000 e 1:8.000 nascidos vivos. Já no Brasil, a incidência da FC ainda é desconhecida. Existem estimativas de que 10% do total anual de afetados são diagnosticados, dando a impressão errônea de que no Brasil a incidência é baixa (ANTUNES, 2008; OLIVEIRA, 2007; DALLALANA, 1997). Uma das maiores barreiras existentes para o diagnóstico da FC no Brasil é o fato de a doença ser pouco conhecida, até mesmo pelos profissionais da área da saúde (LUDWIG NETO, 2008). Com base nisso, observa-se a necessidade de novos estudos e divulgação sobre a doença entre os profissionais da área da saúde, para que o diagnóstico precoce seja feito e o tratamento adequado realizado o mais cedo possível, adiando a progressão da doença. A melhora da qualidade de vida e, conseqüentemente, maior sobrevida dos pacientes com FC está ligada principalmente aos avanços terapêuticos. É de extrema importância a aderência dos pacientes ao tratamento para que essas intervenções sejam eficazes, proporcionando menor acometimento por patologias de origem infecciosa, melhora da função cardiopulmonar e, por conseguinte, redução do número de internações (FOGAÇA, 2008). Acredita-se que os indivíduos com Fibrose Cística serão beneficiados com o estudo por ser uma nova alternativa de tratamento fisioterapêutico, o qual pode propiciar uma acentuada melhora na função pulmonar. No ambiente aquático os benefícios do exercício e das técnicas da fisioterapia respiratória estarão associados aos benefícios fisiológicos da água sobre o corpo imerso, além de ser um ambiente agradável que contribui para a maior aderência dos pacientes ao tratamento.

22 21 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Fibrose Cística A Fibrose Cística (FC) foi descrita por Andersen em 1938 como fibrose cística do pâncreas e tinha até menos de 70 anos atrás um prognóstico quase que uniformemente fatal no primeiro ano de vida (DALCIN e SILVA, 2008). A FC é doença hereditária mais comum entre os caucasóides se comparada às doenças genéticas que levam a óbito ainda na infância. (ALVES et al., 2007; DALLALANA, 1997). Sua incidência na raça branca é de aproximadamente 1:2.000 nascidos vivos, enquanto que na raça negra é mais rara, ocorrendo em 1: nascimentos e em asiáticos ainda mais rara, 1: nascimentos. A doença incide em ambos os sexos igualmente (ANTUNES, 2008; ROSOV, 1999). Na região sul a incidência da FC é mais próxima da população caucasiana européia, enquanto em outras regiões diminui para aproximadamente 1: nascidos vivos, isso ocorre pela falta de estudos epidemiológicos ou de triagem neonatal nessas regiões (OLIVEIRA, 2007; ROZOV, 1999). Outro dado interessante é que o número de sujeitos com a doença vem aumentando. Nos Estados Unidos há 30 anos casos eram registrados, até 1991 já havia registros de fibrocísticos e em 2004 os números já aumentaram para Estima-se que 91% dos fibrocísticos nascidos vivos estejam diagnosticados (ANTUNES, 2008). Conforme estudo realizado com dados de 59 pacientes de Minas Gerais, a idade média ao diagnóstico era de 3,6 anos. Avanços vêm ocorrendo desde aproximadamente duas décadas atrás, principalmente no diagnóstico em idade precoce e a realização de tratamento adequado, o que possibilitou o aumento e qualidade de sobrevida (RASKIN e FAUCZ, 2001). Até pouco tempo atrás poucos sujeitos com FC chegavam à vida adulta, hoje a sobrevida desses aumentou, entretanto, ainda é baixa. Registros norteamericanos apontam que atualmente a idade média de sobrevida é 36,5 anos, e que 43% das pessoas com fibrose cística têm mais de 18 anos (DALCIN e SILVA, 2008).

23 22 Estudos estimam que pacientes nascidos depois de 2000 tenham a possibilidade de sobrevivência em mais de 50 anos (BUZZETTI et al., 2009) Genética A Fibrose Cística é uma doença genética, hereditária e de padrão autossômico recessivo (TARANTINO, 1999). Deste modo, para que a criança nasça com a patologia é preciso que ambos os pais tenham o gene para a Fibrose Cística (FC), existindo a probabilidade de nascer um filho com a doença (25%), ou saudável (25%) ou portador assintomático do gene da FC (50%), para cada gestação (RIBEIRO et al., 2002). Figura 1: Representação do padrão autossômico recessivo da Fibrose Cística. Fonte: gentica12aesob.blogspot.com/ O gene conhecido como CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) é responsável pela Fibrose Cística quando está mutado (RASKIN e FAUCZ, 2001). Esse gene está localizado no braço longo do cromossomo 7, lócus 31q, exon 10, tendo sido identificado com base na análise seqüencial de DNA no ano de Existem mais de mutações descritas no gene da FC, as quais levam à alteração na codificação de uma proteína de aminoácidos, denominada CFTR, que é responsável por regular e participar do transporte de íons através das membranas celulares. O resultado é a ausência ou mau funcionamento

24 23 dessa proteína, levando a um transporte anormal de íons e eletrólitos (GALVÃO, 2006). A proteína CFTR pode ter sua função prejudicada, com maior intensidade ou menor, por diversas formas: por não ser sintetizada; por ocorrer um defeito no processamento da proteína; por uma desordem na regulação da proteína; por redução na atividade de condutância de íons através do canal de cloro; por redução do número de proteínas transcritas; ou por um defeito na estabilidade da proteína na superfície celular (ROVEDDER, 2006). Devido a esse grande número de mutações no gene da FC, existe uma enorme variabilidade clínica da doença (ROSOV, 1999). Dentre as mutações, a mais comum é a F508, que ocorre pela deleção de três pares de base, acarretando a perda de um aminoácido fenilalanina na posição 508 da proteína. Esta mutação, F508, é identificada em 60-70% dos pacientes, e é correlacionada com o pior prognóstico, insuficiência pancreática exócrina e a maior gravidade da doença pulmonar (DALCIN e SILVA, 2008). Pacientes que são homozigotos para a mutação F508 ( F508 + F508) desenvolvem a forma mais severa da doença, já os heterozigotos ( F508 + outra mutação) apresentam sintomatologia moderada (TARANTINO, 1997) Fisiopatologia Quando há dois alelos com mutações no gene da FC ocorre ausência de atividade ou deficiência da função da CFTR, provocando redução na excreção do cloro (Cl) e, conseqüentemente, aumento da eletronegatividade intracelular. Com isso, ocorre maior fluxo de sódio (Na) para o interior das células epiteliais para preservar o equilíbrio eletroquímico, seguido de água, por ação osmótica (RIBEIRO et al., 2002). Devido a essas alterações no transporte de íons, ocorre a desidratação das secreções mucosas, tornando-as mais viscosas, o que favorece a obstrução progressiva de ductos e canalículos que é acompanhada por processo inflamatório crônico, posterior fibrose e perdas funcionais progressivas dos órgãos de secreção

25 24 exócrina (pulmões, pâncreas, fígado, intestinos e testículos) (ALVES et al., 2007; SUZAN, 2006). As conseqüências fisiológicas relacionadas ao defeito no transporte de eletrólitos vão ser variadas, dependendo da função exercida pelo epitélio afetado. Na maioria dos afetados pela FC ocorre a tríade de doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência pancreática e eletrólitos elevados no suor (DALLALANA, 1997). Em relação à doença pulmonar, ela ocorre devido ao fluxo de sódio e de água para o interior da célula epitelial respiratória ser duas vezes maior que o normal, ocorrendo desidratação do meio justacelular dentro da luz dos brônquios. O resultado é a produção de secreções brônquicas excessivamente viscosas, seguida de diminuição do clearance mucociliar (devido à desidratação do muco) e tosse ineficaz, ocorrendo retenção das secreções, que obstruem as vias aéreas e favorecem a colonização por bactérias (POSTIAUX, 2004). Há grande suscetibilidade especialmente por alguns microorganismos: Staphilococus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacia (MAGALHÃES et al., 2004). O espessamento do muco é agravado pelo processo infeccioso (POSTIAUX, 2004). A infecção conduz à inflamação crônica da vias aéreas. O processo inflamatório endobrônquico leva a lesões irreversíveis, formação de bronquiectasias e declínio da função pulmonar, podendo chegar à insuficiência respiratória e morte (ANDRADE et al., 2001). Uma das hipóteses para a redução da resistência aos patógenos bacterianos é a inibição da ação das defensinas peptídeos bacterianos do trato respiratório, devido às alterações da concentração de sal na mucosa brônquica (ROVEDDER, 2006). Quanto ao envolvimento das glândulas sudoríparas, elas secretam suor normalmente, contudo, como ocorre impermeabilidade ao cloro pela membrana das células epiteliais também não acontece reabsorção de sódio, levando à eliminação de suor com alta concentração de sal, característica mais proeminente da doença. Já nos indivíduos normais, durante a transpiração insensível e incessante o sódio junto com o íon cloro são lentamente reabsorvidos nos ductos das glândulas sudoríparas, sendo eliminado suor com pouco sal (ROSOV, 1999). No nível do pâncreas há diminuição da secreção de cloro e água junto com redução da secreção de bicabornato (HCO 3 ), que é cloro-dependente,