UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS PROJETO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS PROJETO A VEZ DO MESTRE A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE RECURSOS FISIOTERÁPICOS COMO MEDIDA PREVENTIVA DA ATELECTASIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA TORÁCICA MARILANY GONÇALVES DUMAS PIMENTA Trabalho monográfico apresentado como requisito Parcial para obtenção do Grau de Especialista em Docência do Ensino Fundamental e Médio. Orientador: MARCO ANTÔNIO CHAVES Rio de Janeiro, Agosto de 2001

2 2 RESUMO PIMENTA, Marilany Gonçalves Dumas A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE RECURSOS FISIOTERÁPICOS COMO MEDIDA PREVENTIVA DA ATELECTASIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA TORÁCICA. Este estudo busca esclarecer e aprimorar conhecimentos a respeito da atelectasia e suas conseqüências. Objetivando divulgar a ação preventiva através de tratamento precoce da atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia torácica, utilizando técnicas fisioterápicas respiratórias. Para obter conhecimentos de atelectasia e classificação, buscarei subsídios na literatura de IRWIN (1994). Buscarei na literatura BEVILACQUA (1992), conhecimentos teóricos fisiopatológicos. Com relação ao tratamento buscarei subsídios na literatura de TARANTINO (1997) e AZEREDO (1996). ii

3 3 SUMÁRIO RESUMO...ii 1.O PROBLEMA Introdução REVISÃO DE LITERATURA Atelectasia Classificação da causa da oclusão brônquica Parietal Intraluminar Extraluminar Fisiopatologia Classificação Atelectasia obstrutiva Atelectasia compressiva Atelectasia por contração Atelectasia laminar Sinais e sintomas Sinais radiológicos Parênquima pulmonar PLANEJAMENTOS TERAPÊUTICOS Planejamento terapêutico em atelectasia Seleção de paciente Avaliação iii

4 Treinamento de membros superiores Treinamento de membros inferiores Programa educacional Estratégias gerais Técnicas de relaxamento Fisioterapia respiratória Planejamento terapêutico em pós-operatório Fatores que contribuem para as complicações pós-operatórias Prevenção Avaliação pré-operatória Orientação pré-operatória do paciente Tratamento pós-operatório TÉCNICAS EXPANSIVAS/REEXPANSIVAS...22 TÉCNICAS BRONCODESOBSTRUTIVAS Padrões musculares respiratórios indicações Exercícios de expansão torácica Manobras de desobstrução brônquica EPAP Pressão Positiva Expiratória PEEP Pressão Positiva Expiratória Final Efeitos da EPAP no sistema respiratório Espaço morto e EPAP EPAP e pontos de igual pressão (PIP) EPAP e trabalho respiratório EPAP na formação das secreções brônquicas Efeitos cardíacos da EPAP Monitorização da terapia com EPAP CPAP pressão positiva contínua em vias aéreas Aplicação da CPAP em pacientes não intubados e intubados Incentivadores respiratórios...40 iv

5 4.9.1 Tipos Tratamento com carga linear CONCLUSÕES...44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...45

6 6 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS PROJETO A VEZ DO MESTRE Monografia elaborada por MARILANY GONÇALVES DUMAS PIMENTA Rio de Janeiro, Agosto de 2001 vi

7 7 1. O PROBLEMA 1.1 Introdução Cada vez mais o meio hospitalar tem solicitado a presença da fisioterapia respiratória. Técnica antiga, hoje mais científica, ela é extremamente útil nas internações, nas unidades de terapia intensiva e nos ambulatórios, exercida por fisioterapeutas especializados, visando tratamento curativo preventivo e a reabilitação dos pacientes com enfermidades do sistema respiratório. A atelectasia é um achado comum que ocorre com grande incidência no pós-operatório de pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio provocada em síntese por procedimentos e técnicas cirúrgicas invasivas, caracterizada pela ausência de volume alveolar, resultante da diminuição da expansão pulmonar em áreas de troca gasosa, chamada de colapso alveolar (BEVILÁCQUA, 1992, IRWIN, 1994, p. 263 e 264). Este estudo objetiva enfatizar a importância da utilização de recursos fisioterápicos como medida preventiva da atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia torácica, destacando os principais tópicos referentes ao tema.

8 8 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Atelectasia Segundo BEVILÁCQUA (1992) e IRWIN (1994), atelectasia ou colapso pulmonar significa expansão incompleta do pulmão, com conseqüente diminuição de volume da área comprometida. Pode ser congênita ou adquirida. É dita completa quando as paredes alvéolos-ductais estão justapostas, sem ar ou qualquer produto patológico entre elas. Em caso contrário é dita incompleta ou encharcada. Na atelectasia ocorre o desequilíbrio entre o surfactante e a tensão superficial do alvéolo predominando a tensão superficial alveolar. Ocorre a presença de áreas de efeito shunt que não melhoram com a administração de oxigênio (O 2 ), pois o alvéolo está fechado, não havendo troca. O O 2 também acabará com o nitrogênio do alvéolo levando a mais áreas de atelectasias. A formação da atelectasia será tanto maior for a absorção de O 2 para o capilar perialveolar. Quanto mais rápido o O 2 se difundir, mais rápido o alvéolo se fechará (ibid, op. cit). Diversas condições patológicas ou de formas mecânicas podem levar a atelectasia. Tipo: primária é uma condição onde há falta de expansão como conseqüência da inspiração incompleta, ocorre em pacientes com distúrbios neurológicos, musculares e esqueléticos, restringindo, assim, a expansão torácica ou impedindo o desenvolvimento de adequada pressão inspiratória negativa e atelectasia secundária, ou obstrutiva, comum em pacientes com obstrução das vias aéreas causadas por secreções copiosas ou espessas,

9 9 espasmo severo da musculatura lisa brônquica ou edema significativo da parede brônquica e epitélio (IRWIN, op. cit.). A hipoventilação leva a hipoxemia local, desencadeando espasmo arteriolar pulmonar, desequilibrando a relação ventilação/perfusão (V/Q). Porém, o desequilíbrio ventilação/perfusão se dá pela perda de ventilação excedente à redução do fluxo sangüíneo pulmonar. O desequilíbrio ventilação/perfusão tem como conseqüência à oxigenação incompleta do sangue circulante na região comprometida. Esta hipoxemia vai estimular os quimiorreceptores periféricos, desencadeando uma respiração com uma freqüência e profundidade maior que poderá ajudar auxiliar na reexpansão do pulmão. Não havendo reexpansão pulmonar, a hipoxemia continuará com a freqüência e profundidade da ventilação aumentada, levando à eliminação excessiva de gás carbônico (CO 2 ) nas regiões não afetadas do pulmão, ocorrendo uma alcalose respiratória. A hipoxemia associada a alcalose respiratória produz anormalidade de troca gasosa mais comum no paciente cirúrgico. Os pacientes com atelectasia apresentam, sob o aspecto clínico, febre baixa e aumento da freqüência respiratória. Na ausculta respiratória, podem os sons estar diminuídos, com presença de estertoração ao final da inspiração (ibid, op. cit.). BEVILÁCQUA (op. cit.) afirma que a extensão da alteração pulmonar se dá através do calibre do brônquio ocluído. As atelectasias subsegmentares (brônquios finos) podem ocorrer por compressão das bases, causar atelectasias em pequenas áreas pulmonares que se apresentam, com o aspecto linear ou discóide ( disc-like ). A causa pós-operatória mais comumente encontrada é a hipoventilação. A diminuição do volume pulmonar se dá por várias razões: 1. A anestesia e as drogas narcóticas dificultam a função ciliar, limitando o esforço inspiratório do paciente, promovendo a retenção de secreções nos alvéolos.

10 10 2. A dor e o medo associado à cirurgia limitam a eficácia da tosse e a movimentação do paciente, dificultando a eliminação das secreções. 3. O líquido ou ar acumulados no interior da cavidade pleural acarreta pressão sobre os pulmões, diminuindo a expansão torácica, levando, assim, ao colabamento alveolar. 4. A mecânica cirúrgica promove a irritação do tecido alveolar, e a infecção também pode aumentar a produção de secreção (IRWIN, op. cit.). O paciente deve ser orientado e conscientizado sobre: - o tratamento pré-operatório e o cuidado pós-operatório, para evitar a atelectasia; - a necessidade das mudanças de decúbito; - a importância da mobilidade do diafragma, que deverá ser lenta e completa, estimulando-o a cooperar, realizando seus próprios cuidados pósoperatórios Classificação da causa da oclusão brônquica Parietal Decorre da lesão primária da própria parede brônquica, podendo ser por estreitamento cicatricial, ou por crescimento neoplásico Intraluminar Por aspiração de corpo estranho, coágulo (na hemoptise) ou tampão

11 11 mucoso Extraluminar Há compressão do brônquio por tumoração, do tipo adenopatia (benigna ou maligna). Simplificando, denomina-se obstrução intrínseca os tipos intraluminar e parietal juntos e, extrínseca, a extraluminar (BEVILÁCQUA, op. cit.) Fisiopatologia De acordo com BEVILÁCQUA (op. cit., p. 249): Após a oclusão brônquica, há o impedimento da circulação aérea e se processa a reabsorção do ar alveolar, responsável pela manutenção do volume pulmonar. A reabsorção sanguínea do ar contida no pulmão atelectasiado inicia-se logo após a oclusão, e é completada num período que varia de 24 a 72 horas, podendo, em alguns casos, se processar mais rapidamente. Dependendo da área de hematose subtraída e da eficácia ventilatória do restante do pulmão não atelectasiado, pode se instalar insuficiência ventilatória, cuja primeira manifestação clínica costuma ser dispnéia. As secreções brônquicas do pulmão (lobo ou segmento) atelectasiado perdem sua via de drenagem, que se encontra totalmente obstruída. Essa retenção é responsável pela proliferação bacteriana, instalando-se, assim, pneumonia. Há retração das estruturas vizinhas devido à diminuição do volume pulmonar, alterando o mediastino para o lado da lesão e o diafragma tendo a hemicúpula correspondente elevada com diminuição dos espaços intercostais (nas atelectasias dos lobos maiores ou de um pulmão) Classificação Para GONZÁLEZ (s.d.), temos: Atelectasia obstrutiva

12 12 Acontece por secreção espessa (rolha). A partir da obstrução, quanto mais rápida for a absorção de O 2, mais rápido ocorrerá atelectasia. Quanto mais alta for a obstrução, mais áreas atelectasiadas estarão presentes Atelectasia compressiva Acontece por derrame pleural, pneumotórax, hemotórax etc. O espaço pleural é importante para tracionar o tecido pleural para fora. Na presença de líquido, ar etc., este pulmão será tracionado para dentro, gerando áreas de atelectasia Atelectasia por contração Acontecem principalmente nos tecidos com fibrose pulmonar. Nas grandes áreas de fibrose pulmonar, ocorrerá a retração do tecido pulmonar, impedindo a entrada de ar neste local (ventilação) e levando a atelectasia Atelectasia laminar Ocorre por hipoventilação nas bases pulmonares. É mais comum no pósoperatório por fator álgico. Essa atelectasia pode ser: lobar, segmentar e no pulmão inteiro Sinais e sintomas Nas grandes atelectasias, ocorre: Segundo IRWIN (op. cit.), estes vão depender do tamanho da atelectasia.

13 13 - Traquidispnéia: pela dispnéia, o paciente aumenta a FR. - Hipóxia e hipocapnia devido a hiperventilação. - Aumento do trabalho respiratório. - Murmúrio vesicular abolido no local e nas áreas periféricas, ação vicariante do pulmão (ap). - Febrículas. Nas pequenas atelectasias não há tanta repercussão no paciente, o mais observado será em relação à ausculta pulmonar que terá murmúrio vesicular abolido ou diminuído em áreas pequenas e presença do sopro tubário Sinais radiológicos a) Diretos: dependem da diminuição do volume da porção de pulmão comprometido (deslocamento das cissuras interlobares, aumento da densidade radiológica local, aproximação de vasos e brônquios). b) Indiretos: dependem dos fenômenos de compensação de volume das estruturas torácicas (deslocamento dessas estruturas para o foco do colapso, elevação da hemicúpula diafragmática, desvio do hilo pulmonar e do mediastino, hiperexpansão compensadora e retração dos espaços intercostais. A figura a seguir mostra uma atelectasia em forma de placa, geralmente adjacente ao diafragma, apresentando acentuado deslocamento da traquéia e do coração para a direita. Isto é resultado do colapso (atelectasia) de todo o pulmão direito. O diagnóstico do caso é de fratura do brônquio direito.

14 14 Atelectasia do pulmão direito Figura 1: Atelectasia do pulmão direito Fonte: Medicina na Internet Casos de RX torácico Parênquima pulmonar WEST (1996) cita uma breve revisão da estrutura do tecido alveolar do pulmão. a) Estrutura da parede alveolar As várias estruturas são o surfactante pulmonar, o epitélio alveolar, o interstício, o endotélio capilar, o plasma e o eritrócito. b) Tipos de células Os tipos de células têm diferentes funções e diferentes respostas à lesão. Célula epitelial tipo 1 - principal célula da estrutura da parede alveolar com longas extensões protoplasmáticas. Sua função é desconhecida, com pouca atividade metabólica e raramente se divide. Quando lesadas, são substituídas por células tipo 2, e transforma-se em tipo 1.

15 15 Célula epitelial tipo 2 - Célula aproximadamente globular, de pouco suporte estrutural à parede alveolar, é metabolicamente muito ativa. De corpos lamelados que contêm fosfolipídio, é formado no retículo endoplasmático, passado através do aparelho de Golgi, de onde expelido dentro do espaço alveolar para formar surfactante. Quando lesionada, a célula tipo 2 se divide para revestir a superfície, transformando-se, a seguir em células tipo 1. Macrófago alveolar Célula varredora que fagocita partículas estranhas e bactérias. Na parede alveolar que digere essas partículas estranhas através de lisozimas. Fibroblasto Célula com função de sintetizar colágeno e elastina, os quais compõem o interstício da parede alveolar. Interstício - Preenche o espaço entre o epitélio alveolar e o endotélio capilar. Sendo bastante fino de um lado do capilar, onde essencialmente consiste em uma fusão das membranas basais das camadas epitelial e endotelial, tem a função da maior parte da troca gasosa. No outro lado do capilar, o interstício geralmente é mais largo e inclui fibrinas de colágeno, onde ocorre a troca de líquido através do endotélio. Tecido intersticial é encontrado em outras localizações no pulmão, notadamente nos espaços perivasculares e peribrônquicos e nos septos interlobulares. O interstício da parede alveolar é contínuo com aquele nos espaços perivasculares e constitui a via pela qual o líquido drena dos capilares para os linfáticos.

16 16 3. PLANEJAMENTOS TERAPÊUTICOS 3.1 Planejamento terapêutico em atelectasia Os objetivos da reabilitação pulmonar em pacientes com atelectasia, compreendem: - Reduzir a obstrução das vias aéreas, através da utilização da máxima terapêutica broncodesobstrutiva, e prevenir e tratar as complicações, com a finalidade de aliviar e controlar os sintomas e a fisiopatologia da incapacidade respiratória. - Vencer ou reduzir ao mínimo as lesões parenquimatosas, recuperando com empenho máximo o tecido alterado, promovendo assim uma funcionalidade equivalente ao pulmão são. - Favorecer maiores condições à mobilidade diafragmática. - Reativar com a técnica de respiração localizada, áreas de hipoventilação, concentrando maior quantidade de ar nos segmentos. Para o sucesso do programa é necessário adotar critérios precedidos de um minucioso exame físico em conjunto com exames complementares (TARANTINO, 1997) Seleção do paciente Os portadores de doenças obstrutivas são os mais beneficiados com o programa de reabilitação pulmonar. Pacientes que cursam com dispnéia por diversos

17 17 fatores, tais como: cifoescolióticos, doenças neuromusculares, intersticiais, atelectasia e os com deformidade da caixa torácica apresentam melhora durante a reabilitação pulmonar, mas estes não são tão freqüentemente incluídos nestes programas de reabilitação, por isso o resultado é pouco conhecido (ibid. op. cit.; KOTTKE, 1994) Avaliação É de grande importância, para um programa individualizado onde se avalia a função pulmonar, a musculatura respiratória, a capacidade física e os aspectos emocionais do paciente. Inicialmente deve ser realizado um teste ergométrico. Para avaliar a capacidade física utiliza-se o teste do exercício máximo realizado na esteira ou bicicleta ergométrica com avaliação do consumo máximo de oxigênio (VO 2 ), produção de gás carbônico (VCO 2 ) e limiar anaeróbico (LA). (TARANTINO, 1997 p. 628), mas este método, por seu alto custo, é pouco utilizado.o método utilizado com maior freqüência é o teste da caminhada dos seis minutos, onde se compara à distância percorrida e a freqüência cardíaca e respiratória ao final dos seis minutos, mensurando, do início ao término do teste para se avaliar o progresso alcançado. Ao realizar as atividades de vida diária (AVDS) observa-se a força muscular geral e a oximetria, avaliando a saturação de hemoglobina pelo oxigênio, através do oxímetro. A realização das AVDS tem por finalidade a observação do grau de dessaturação durante as atividades, a fim de indicar ou não oxigenoterapia, assim como a orientação da melhor maneira de realizar estas atividades com a finalidade de conservação de energia (TARANTINO, op. cit.).

18 Treinamento de membros superiores A simples elevação dos braços na altura dos ombros, por dois minutos, promove aumento do consumo de oxigênio VO 2 e consumo de gás carbônico VCO 2 da ventilação minuto (VE) (ibid, op. cit., p. 630). O treinamento dos membros superiores diminui o VE para o mesmo exercício. Como o treinamento muscular é músculoespecífico, os programas de reabilitação pulmonares não têm limitado-se a treinar os membros inferiores e, habitualmente, incluem o treinamento dos músculos da cintura escapular Treinamento de membros inferiores O treinamento é realizado em esteira por ser mais fisiológico, seguindo os seguintes critérios: - Intensidade: freqüência cardíaca de 90% do limiar anaeróbio. - Duração: 30 minutos (atividade contínua ou descontínua). - Freqüência: três vezes/semana (ibid, op. cit) Programa educacional A orientação educacional é de grande importância, onde será esclarecido sobre sua doença e o porque da dispnéia. Deverá saber: utilizar os seus medicamentos, o valor dos exercícios e da reabilitação pulmonar e conhecer técnicas de conservação de

19 19 energia. Para estas informações, conta-se com o apoio da família através de aulas uma vez por semana, onde serão abordados os temas: - Conceito de atelectasia - Exercícios - Conservação de energia - Relaxamento - Fisioterapia respiratória São realizadas também atividades complementares como: - Alongamento ou relaxamento. - Semanalmente: Exercícios de respiração (IRWIN, op. cit., ibid, op. cit.) Estratégias gerais a) Respiração com Lábios Semicerrados (Pursed Lip Breathing) A respiração com lábios semicerrados consiste em realizar uma inspiração nasal seguida de expiração pela boca, de modo lento. Esta respiração diminui a freqüência respiratória e aumenta o volume corrente e o volume minuto, melhorando a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. Esta é aprendida instintivamente pelos pacientes quando estão dispneicos. O paciente deve ser orientado a praticá-la sempre que realizar algum tipo de atividade que desencadeie dispnéia. b) Respiração diafragmática O objetivo da respiração diafragmática é fazer com que o paciente contraia ativamente o diafragma durante a inspiração na tentativa de melhorar a ventilação nas bases pulmonares; ao mesmo tempo, a respiração torna-se mais eficiente devido ao maior

20 20 volume corrente e menor freqüência respiratória determinada por este tipo de respiração, e também são utilizados para eliminar a atividade da musculatura acessória e fortalecer o diafragma. A posicionamento do paciente em fowler graus, melhora a mecânica diafragmática e assim otimizar a ventilação. Inicia-se a técnica com o paciente em posição supina, realiza-se uma pequena compressão com a mão sobre a região epigástrica; durante a inspiração, há contração do diafragma o fisioterapeuta orienta-o para abaular o abdomen ao máximo, empurrando a mão que comprime o epigástrio; durante a expiração será realizada a contração com os músculos abdominais, deslocando o diafragma para dentro da cavidade pleural. Deve-se orientar o paciente com o intuito de conscientizá-lo deste tipo de respiração em outras posições e até mesmo durante o andar e no exercício. c) Estratégias durante o exercício e as atividades diárias São indicadas técnicas de conservação de energia com o propósito de possibilitar ao paciente realizar atividades dentro da capacidade de seus pulmões. Orientase o aprendizado de novos hábitos. Os princípios gerais para conservação de energia: Controlar a respiração durante as atividades, para reduzir a dispnéia e a fadiga. Expirar durante a parte mais extenuante da atividade e usar a respiração labial e diafragmática. Andar devagar. Há menos gasto de energia. A pressa só aumenta a freqüência respiratória, levando a dispnéia (TARANTINO, op. cit., IRWIN, op. cit.)

21 Técnicas de relaxamento É de grande importância a utilização de técnicas de relaxamento após exercícios físicos diários, que deverão ser usados sempre que os pacientes sentirem-se dispneicos ou ansiosos. Estes recursos visam interferir no círculo vicioso dispnéia-hipóxiaansiedade e conservar energia (ipit, op. cit., ipit, op. cit.) Fisioterapia Respiratória Segundo KOTTKE (op. cit.), a fisioterapia respiratória no pneumopata crônico hiper-secretor tem como objetivo aumentar o volume de secreção expectadora, permitindo, assim, que haja melhora da função das vias aéreas. Para alcançar este objetivo utiliza-se a drenagem postural, inalação, vibração torácica, tosse, sustentação do tórax ou no local da incisão, entre outras técnicas que revisaremos, para facilitar a expulsão de secreção. Além dos pneumopatas crônicos a fisioterapia respiratória dá suporte aos pacientes com incapacidade de mobilizar as secreções pulmonares, assim como os pacientes cirúrgicos, enfim as várias técnicas da fisioterapia respiratória, deve ser escolhida àquela que o paciente melhor se adapte e que apresente melhores resultados. Oxigenoterapia A finalidade principal da oxigenoterapia é reverter e prevenir a hipóxia tecidual das atividades cotidianas. Níveis de pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO 2 ) abaixo de 55mm Hg promovem, em diversos órgãos, efeitos deletérios. Assim, a hipóxia cerebral aguda leva, inicialmente, à perda da memória recente, seguida de euforia e

22 22 deterioração das faculdades mentais. Quando a hipóxia aguda chega a valores em torno de 20mmHg, lesiona os neurônios irreversivelmente. A hipóxia no tecido cardíaco leva a taquicardia, diminuição do volume sistólico, arritmia atrial e ventricular e insuficiência cardíaca congestiva. No sistema respiratório observa-se vasoconstricção e broncoespasmo, além de perda da força e endurance dos músculos respiratórios. Durante a hipoxemia crônica o organismo é capaz de adaptar-se, como ocorre em pacientes com doença pulmonar crônica ou nos moradores de regiões de grandes altitudes. A oxigenoterapia, além de aumentar a sobrevida, reduz as hospitalizações, diminui a dispnéia, reduz a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar, reverte a policitemia secundária, aumenta o peso corporal magro, melhora o desempenho psicomotor e neuropsicológico (atenção, compreensão verbal e memória). Ao realizar teste de endurance em pessoas normais, através de resistência alinear e com concentração de O2 de 23%, observou-se à redução da atividade muscular respiratória. Recentemente provouse que ao realizar um teste de endurance na esteira, respirando ar comprimido ou oxigênio 4l/min, tornou-se capaz de dobrar o tempo de realização do exercício quando respiravam oxigênio. Enfim, constata-se uma grande melhora da qualidade de vida destes pacientes. O uso do oxigênio está indicado nas seguintes situações: - PaO 2 igual ou menor que 50mmHg, sendo, neste caso, o único parâmetro necessário. - PaO 2 entre 50 e 55mmHg e sinais de cor pulmonale e/ou policitemia secundária a hipóxia (hematócrito acima de 55%), ou dessaturação durante a realização de exercícios ou durante o sono. A dose usual de oxigênio recomendada é o fluxo suficiente para elevar a saturação da hemoglobina acima de 90% acrescido de fluxo extra durante a realização de

23 23 exercícios físicos. A oxigenoterapia é um dos principais recursos que atua nos componentes reversíveis do sedentarismo e do pânico à dispnéia. Estudos mostram que o maior benefício com o uso do oxigênio é alcançado nos exercícios submáximos, o que corresponde às atividades da vida diária (WEST, 1996, TARANTINO, op. cit., IRWIN, op. cit.). Pressão positiva expiratória final (PEEP) Segundo AZEREDO (1999), A PEEP mantém uma pressão em toda a fase expiratória principalmente no final, melhorando a oxigenação arterial onde há dificuldade nas trocas gasosas. Há melhora da hipóxia, sua aplicação deve ser gradual e lenta até obter a pressão arterial de oxigênio (PaO2) desejada. Deve-se monitorizar o paciente durante a aplicação da PEEP. Dentre os efeitos pulmonares, os que contribuem com a melhora da atelectasia são: aumento da capacidade residual funcional (CRF), recrutamento alveolar, diminuição do shunt intrapulmonar, aumento do volume de gás alveolar, melhora da relação V/Q; a PEEP abre alvéolos colabados evitando a atelectasia, melhorando portanto a V/Q e diminuindo a hipoxemia. 3.2 Planejamento terapêutico em pós-operatório de cirurgia torácica Fatores que contribuem para as complicações pulmonares pós-operatórias Segundo IRWIN (op. cit.), o paciente submetido à cirurgia que faz uso de anestesia geral, conseqüentemente sofre o risco de complicações pulmonares pósoperatórias.

24 24 A anestesia age de forma deletérica sobre a função pulmonar. Há hipoxemia arterial logo após a anestesia, associado a isso, a inalação de anestésicos, deprime a respiração resultando na hipoventilação alveolar, redução da resposta ao dióxido de carbono e uma resposta ventilatória intensamente brusca a hipoxemia. A hipoxemia pode ser prolongada devido os fatores pós-operatórios, porém os fatores mecânicos também vão alterar as trocas gasosas, tendo como a principal alteração à mecânica diafragmática, que está relacionada com o tipo de cirurgia, o efeito da dor local e a incisão cirúrgica, isto é, o diafragma comprometido leva à diminuição da capacidade vital (CV), atelectasia e hipoxemia é freqüentemente encontrada em pacientes pós-cirurgia do abdome superior Prevenção observa-se que com a redução da CRF e a restauração aos valores normais o mais rápido possível, previne a atelectasia e hipoxemia, e para tal a fisioterapia respiratória atua utilizando técnicas específicas na prevenção das complicações pulmonares pós-operatórias (ibid, op. cit.) Avaliação pré-operatória 1. Avaliação física. A avaliação física inclui algumas áreas: observação, palpação, ausculta e amplitude de movimento. a) Observação: É de extrema importância a observação do paciente antes do exame manual incluindo o seguinte: padrão respiratório (freqüência, amplitude, ritmo); estado mental; postura; massa corporal; equipamento de apoio; secreções; capacidade do paciente de se movimentar; pele

25 25 (cicatrizes...). b) Palpação. Deve ser bilateral permitindo a comparação da simetria dos sinais físicos: igualdade do movimento torácico (expansão costal lateral; expansão apical; expansão basal; excursão diafragmática). c) Ausculta. Estabelecer a avaliação básica dos sons torácicos. Se forem observados sons respiratórios adventícios, é indicado tratamento préoperatório para melhorar a condição pulmonar da cirurgia. d) Amplitude de movimento. É importante observar a amplitude de movimento pré-operatória para comparar e otimizar a mobilidade no pós-operatória, enfatizando as articulações que serão afetadas pela incisura. (input, op.cit.) Orientação pré-operatória do paciente A evolução pós-operatória está intimamente relacionada à educação préoperatória. As conseqüências da anestesia são: estresse emocional e dor alterando o estado mental; limitando a compreensão e cooperação. As sessões pré-operatórias vão permitir o preparo do paciente para realizar a conduta necessária no pós-operatório, conscientizandoo da importância na utilização das técnicas. Deverá ser abordado os seguintes pontos: 1. Fundamentação do tratamento. Deve-se explicar a fundamentação detalhadamente, abrangendo as conseqüências do repouso do leito e imobilidade sobre a condição pulmonar, há depressão respiratória devida a anestesia e tudo isso pode resultar na diminuição da aeração e aumento da produção de muco. 2. Procedimento cirúrgico. Orientar quanto ao procedimento cirúrgico, incluindo o local da incisão e duração da cirurgia. (input, op.cit.).

26 Tratamento pré-operatório O tratamento pós-operatório deverá ser padrão, estimulando a mudança de decúbito (rolar), da importância do posicionamento para drenagem postural, vibração (se for o caso), utilização de padrões respiratórios e a tosse assistida. O paciente saberá o que será esperado após a cirurgia. As áreas que devem ser abordadas: Respiração profunda. É importante a respiração profunda para melhorar a ventilação alveolar revertendo às complicações pulmonares no pós-operatório. Ensinar-lhe a postura de semi-fowler, onde os músculos abdominais estão relaxados, na qual irá permitir maior excursão diafragmática. Tem a função de realizar a higiene pulmonar pósoperatória. Normalmente a conscientização diafragmática torna-se difícil para alguns pacientes, outros respiram de forma eficaz e outros apenas precisam ser encorajados.um auxílio bastante eficaz é a colocação da mão na região subesternal sobre o diafragma, faz com que o paciente sinta onde o movimento deve ocorrer. Rolar. Permite ao paciente mobilizar-se enquanto minimiza o movimento do tronco. Deve-se estimular o paciente a fletir os quadris e joelhos e rolar com os ombros e quadris simultaneamente. Tosse. A enestesia diminui a eficácia da tosse. Comparados com as pressões pré-operatórias geradas com a tosse, os valores pós-operatórios podem permanecer diminuídos por até 1 mês. A tosse causa bastante desconforto ao paciente gerando dor, portanto, deve-se orientar a dar um apoio para incisão usando travesseiros ou as mãos, mas existe um método menos doloroso para a higiene das vias aéreas denominada huffing que aumenta a estabilização das vias aéreas. O huffing é um tipo eficaz de mobilização de secreções e pode ser usado como uma alternativa em pacientes que

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