UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA RÚBIA VEZARO VANZ

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA RÚBIA VEZARO VANZ INTER-RELAÇÃO ENTRE A ORTODONTIA E A FONOAUDIOLOGIA NA TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM RESPIRAÇÃO BUCAL PASSO FUNDO 2008

2 1 RÚBIA VEZARO VANZ INTER-RELAÇÃO ENTRE A ORTODONTIA E A FONOAUDIOLOGIA NA TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM RESPIRAÇÃO BUCAL Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÀ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientadora: Prof. Ms. Lilian Rigo Co-orientadora: Prof. Ms. Anamaria Estacia PASSO FUNDO 2008

3 2 RÚBIA VEZARO VANZ INTER-RELAÇÃO ENTRE A ORTODONTIA E A FONOAUDIOLOGIA NA TOMADA DE DECISÃO DE TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM RESPIRAÇÃO BUCAL Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Profª. Ms. Lilian Rigo Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin Ms. Graziela Oro Cericatto

4 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu tio, Francisco, que me apoiou e me incentivou todos os dias, de uma forma que só quem ama demais sabe fazer.

5 4 AGRADECIMENTOS À Deus, em primeiro lugar, pois foi em quem me apoiei nos momentos de insegurança. Aos meus pais, agradeço por todo amor, pelo exemplo e pelo apoio incondicional, e agradeço ainda mais por acreditarem e confiarem em mim todos os dias. À minha irmã, Ângela, que foi incansável na coleta dos questionários deste trabalho e esteve presente sempre que eu precisei, e até quando eu não precisei. À minha avó, Nair, pela companhia nas noites em que eu redigia este trabalho. Ao meu avô José, in memorian, que onde quer que esteja, sei que me guiou, torceu, e vibrou com esta conquista. Ao meu amor, Leandro, pela ajuda na busca dos artigos e pela paciência interminável em suportar e aceitar minha ausência e meus desabafos. À Mel, minha cachorrinha e companheira fiel em todas as madrugadas, pela paz e alegria que me transmite todos os dias ao ouvir minha voz, ou me ver chegar. Ao Felipe, meu cunhado, que não mediu esforços e foi de grande ajuda e dedicação na tradução dos artigos. À prof. Ms. Lilian Rigo, a quem não tenho como descrever ou agradecer o suficiente, pois foi impecável na orientação deste trabalho, obrigada por todo incentivo, carinho e disponibilidade sempre que precisei. À prof. Ms. Anamaria Estacia, pela cooperação, competência e aplicação em ensinar.

6 5 Ao Dr. Luis Antonio Di Guida, pelos artigos cedidos. Aos professores, Andréa, Giovana, João Batista, Lincoln e Rogério pela paciência, pelo apoio e pelo conhecimento partilhado. Aos colegas, Anderson, Celso, Claudiane, Daniela, Fernanda, Flávia, Gabriela, Lauter, Luíze e Michelli, pelo conhecimento e amizade partilhados nestes anos de convívio. A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para que este trabalho fosse concluído.

7 6 RESUMO O presente trabalho aborda a inter-relação entre a ortodontia e a fonoaudiologia em indivíduos com respiração bucal, a qual é um transtorno caracterizado por um desvio da respiração nasal. O objetivo desta pesquisa foi investigar a tomada de decisão clínica dos ortodontistas do Município de Passo Fundo-RS no tratamento interdisciplinar ortodontia/fonoaudiologia nestes pacientes. O delineamento empregado para a realização desta pesquisa constou de um estudo descritivo, utilizando como instrumento de coleta de dados um questionário dirigido a 22 profissionais da área da ortodontia, que possuíam títulos de especialistas, mestrado ou doutorado, sendo estes atuantes no município. Primeiramente o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e todos os indivíduos envolvidos na pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Com relação aos resultados, a maioria dos ortodontistas era do sexo feminino com média de 42 anos de idade, com 6 a 38 anos de formado, sendo que a maioria concluiu a graduação em faculdades particulares e trabalha somente em serviço particular. Todos os profissionais consideram necessária a inter-relação entre ortodontia e fonoaudiologia, porém houve divergências quanto às situações em que existe a possibilidade de um trabalho conjunto, considerando que 54,5% confiam na interrelação para desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos. Nos casos de tratamento conjunto, os resultados obtidos foram considerados satisfatórios por 73,7% dos profissionais, apesar de considerarem que apenas 6 a 20% de seus pacientes colaboram com o tratamento. Concluindo assim, em relação à tomada de decisão em indivíduos com respiração bucal que os ortodontistas do Município de Passo Fundo-RS concordam que há necessidade da relação com os fonoaudiólogos. Palavras-chave: Respiração bucal. Ortodontia. Tomadores de decisão em saúde. Tomada de decisões.

8 7 ABSTRACT This work deals with the interaction between the orthodontics and phonoaudiology in patients with mouth breathing, which is a disorder characterized by a deviation of nasal breathing. The aim of this research was to investigate the clinical decision-making of orthodontists in the Township of Passo Fundo-RS in interdisciplinary treatment orthodontic / phonoaudiology into individuals with mouth breathing. The research was based on a cross-sectional descriptive study, using as a tool for data collection a questionnaire directed to 22 professionals in the field of orthodontics, which had titles of specialists, masters or doctorate, which are active in the city. First the project was approved by the Research Ethics Committee and all individuals involved in the study signed a Free and Informed Consent. With respect to the results, most orthodontists were female with an average of 42 years of age, between 6 and 38 years of graduation, having completed the studies in private colleges and working in particular service. All professionals consider necessary the interaction, however, there was disagreement as to situations where there is the possibility of work together, whereas 54.5% trust in interaction to develop aspects of language, orofacial motricity and habits. In cases of treatment together, the results were considered satisfactory by 73.7% of professionals, despite consider that only 6 to 20% of its patients collaborate with treatment. Regarding the decision-making in individuals with mouth breathing, orthodontists in the Township of Passo Fundo-RS, agree there is need to work together with the speech therapists. Keywords: Mouth breathing. Orthodontics. Health Manager. Decision Making.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Distribuição das freqüências, segundo o sexo dos profissionais...49 Figura 2 - Distribuição das freqüências, segundo a idade dos profissionais...50 Figura 3 - Distribuição das freqüências, segundo o tempo de formação dos profissionais...50 Figura 4 - Distribuição das freqüências, segundo o local de graduação dos profissionais F i g u r a 5 - Distribuição das freqüências, segundo o grau de formação dos profissionais...52 F i g u r a 6 - Distribuição das freqüências, segundo o tipo de trabalho dos profissionais...52 F i g u r a 7 - Distribuição das freqüências, segundo as situações em que os profissionais consideram necessária/possível a inter-relação entre ortodontia e fonoaudiologia F i g u r a 8 - Distribuição das freqüências, considerando encaminhamento dos pacientes pelos ortodontistas para tratamento fonoaudiológico...54 F i g u r a 9 - Distribuição das freqüências, segundo a porcentagem de encaminhamentos para tratamento fonoaudiológico...55 Figura 10 - Distribuição das freqüências, segundo a percepção dos ortodontistas com relação à resistência dos pacientes em realizar o tratamento fonoaudiológico...56 Figura 11 - Distribuição das freqüências, considerando os resultados da interrelação ortodontia e fonoaudiologia no tratamento de respiradores bucais...57 Figura 12 - Distribuição das freqüências, segundo a porcentagem de pacientes que os ortodontistas julgam colaboradores...58 F i g u r a Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de ortodontistas que procura manter contato com o fonoaudiólogo durante o tratamento...59 Figura 14 - Distribuição das freqüências, considerando o número de ortodontistas que aguarda a alta fonoaudiológica para dar a alta ortodôntica...60 Figura 15 - Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de recidivas atribuídas, quando não há um trabalho conjunto, à falta desta interrelação...61

10 9 Figura 16 - Distribuição das freqüências, considerando a porcentagem de recidivas, nos casos de tratamento conjunto, atribuída à falta de acompanhamento fonoaudiológico...62

11 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA RESPIRAÇÃO NASAL RESPIRAÇÃO BUCAL Fatores etiológicos da respiração bucal Obstrução nasal Conseqüências da respiração bucal Possibilidade de repercussão no estado nutricional Perda auditiva Funções de fala e voz Ronco noturno e Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade(TDAH) Postura aberta de boca Estudos epidemiológicos em respiradores bucais OBJETIVOS METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO Critério de inclusão COLETA DOS DADOS Instrumento ARMAZENAMENTO DOS DADOS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS RESULTADOS ANÁLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA ANÁLISE DESCRITIVA EM RELAÇÃO À TOMADA DE DECISÃO DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS... 63

12 PREVALÊNCIA DE RESPIRADORES BUCAIS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA E TOMADA DE DECISÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES... 78

13 12 1 INTRODUÇÃO Apesar da grande quantidade e das diferentes abordagens de trabalhos descritos na literatura há mais de um século sobre os efeitos e tratamento da respiração bucal, existem poucas alusões às atuações interdisciplinares, que podem ser de grande valia, tanto no decorrer do tratamento como no pós-tratamento dessa síndrome. As principais funções fisiológicas da cavidade oral são a mastigação, a deglutição, a respiração e a fonação, o que torna o sistema orofacial um espaço multifuncional bastante complexo (PROFFIT; FIELDS JUNIOR, 2002). Na infância, época em que ocorre a transição da dentição decídua para a permanente, existe um padrão específico de crescimento direcionado às estruturas craniofaciais. Uma alteração funcional, representada por uma obstrução respiratória nasal, promove uma série de influências que prejudicam o processo dinâmico de crescimento e desenvolvimento dentofacial (SANTOS-PINTO et al., 1993). A respiração bucal caracteriza-se por um desvio do modo respiratório nasal, sendo um transtorno que afeta o crescimento e o desenvolvimento de todo o sistema orofacial. Quando continuada, desencadeia uma sucessão de eventos que prejudicam o desenvolvimento da criança e, até mesmo, o adulto em suas atividades habituais (SAFFER; RASIA-FILHO; LUBIANCA NETO, 1995). No presente trabalho, procurou-se enfatizar os mecanismos envolvidos no processo da respiração bucal, bem como os distúrbios provocados pelas desarmonias relacionadas, além de uma abordagem interdisciplinar envolvendo profissionais da área da ortodontia e fonoaudiologia. A abordagem do tema, envolvendo a respiração bucal, tem relevância no sentido de salientar as possíveis conseqüências orofacias provocadas por este transtorno. Simultaneamente, é importante considerar a possibilidade e a validade de se estabelecer um tratamento interdisciplinar, uma vez que a literatura oferece escassas alusões ao tratamento conjunto. Em alguns estudos desenvolvidos, evidencia-se a estreita relação entre a condição ósseo-dentária, a musculatura e as funções do sistema estomatognático (PEREIRA; FELÍCIO, 2005). Hoje, sabe-se que o tratamento da Síndrome do Respirador Bucal requer a interdisciplinaridade, uma

14 13 vez que é impossível apenas um profissional recuperar as alterações funcionais, patológicas, estruturais, posturais e emocionais dos portadores desta síndrome (PARANHOS; CRUVINEL, 2003). Para isso, a compreensão dos fatores que produzem as alterações características dos respiradores bucais é fundamental, e tal situação vai além da simples detecção destas alterações (FELÍCIO, 1999). Nas especialidades odontológicas, cada vez mais se descobre a importância das estruturas anexas, que interferem de alguma forma, no sucesso do tratamento. Dentre estas estruturas, pode-se dar destaque a oro e nasofaringe, que desempenham papel importante por estarem diretamente ligadas ao ato de respirar, com repercussões na cavidade bucal e suas funções. As variações anatômicas dentais, musculares e esqueléticas presentes nos respiradores bucais, aliadas ou não, a fatores intrínsecos e extrínsecos do crescimento e desenvolvimento da face, associadas a hábitos e funções, nos levam a discutir sobre a possibilidade do tratamento conjunto nesses indivíduos.

15 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 RESPIRAÇÃO NASAL O nariz é a via respiratória preferencial para o bebê, sendo favorecida pela própria anatomia com a posição do nariz mais cranial associada a uma língua de maior volume, fato este que facilita ao bebê a respiração correta (PAES et al., 2005). Desde o nascimento, a respiração nasal é vital para o ser humano, sendo que a fisiologia do nariz não pode separar-se do restante do trato respiratório, considerando que sua função primordial é o preparo do ar para que haja um melhor aproveitamento deste nos pulmões (RODRIGUES et al., 2003). A respiração nasal deve ser sempre priorizada, uma vez que o nariz não é um condutor passivo pelo qual o ar é captado e dirigido para a faringe. Diferente da cavidade bucal, o nariz é um órgão altamente especializado, que exerce as funções de filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado (FAYYAT, 1999). A respiração adequada (nasal) apresenta inúmeras vantagens, dentre as quais se destacam: aquecimento do ar, quase se igualando à temperatura corpórea, antes mesmo de chegar à laringe; umidificação decorrente da saturação de vapor d água antes de chegar aos pulmões; e ainda, filtração, ficando as partículas e microorganismos aderidos ao muco, protegendo assim todo o trato respiratório (HAHN et al., 2002). Além disso, é na cavidade nasal que a primeira barreira imunológica contra agressores é encontrada (RODRIGUES et al., 2003). Pode-se afirmar que a respiração nasal constitui estímulo primário para o crescimento dos espaços funcionais nasal, bucal e faríngeo, sendo de extrema importância para a manutenção da harmonia do sistema estomatognático (SILVA FILHO et al., 1989). A hereditariedade desempenha um papel indiscutível no crescimento e desenvolvimento craniofacial, o que pode ser visto pelos diferentes tipos faciais que refletem o código genético implícito. Entretanto, o curso normal de crescimento e desenvolvimento do organismo e, especificamente da face, pode ser alterado, inibido ou desviado por problemas de saúde de ordem geral, de relacionamento das estruturas orgânicas ou por influências ambientais (LIMA; KÖHLER; PETRELLI, 2005). Um estudo se propôs a fazer uma revisão avaliando a relação entre função

16 15 nasorespiratória e morfologia dentofacial. Geralmente acredita-se que a função nasorespiratória pode exercer um efeito dramático sobre o desenvolvimento do complexo dentofacial. Desde a virada do século, a função do fluxo aéreo nasal tem sido considerada como primeiro fator etiológico no desenvolvimento dentofacial. As primeiras teorias propuseram a existência de relação entre respiração bucal e forma facial, afirmando que a respiração bucal altera o ar corrente e as pressões que ocorrem através das cavidades bucal e nasal, prejudicam o desenvolvimento destas estruturas. Uma segunda teoria sustentava que a respiração bucal desfazia as forças musculares exercidas pela língua, lábios e bochechas sobre o arco maxilar (O RYAN et al., 1982). A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas orofaciais tem sido muito discutida. De acordo com a teoria da Matriz Funcional de Moss, o crescimento facial está intimamente associado à atividade funcional, podendo ser representada por diferentes componentes da região da cabeça e pescoço e, portanto, uma função alterada pode determinar uma morfologia alterada. Ainda em concordância com esta teoria, a respiração nasal propicia o crescimento e o desenvolvimento adequados ao complexo craniofacial, interagindo com outras funções como mastigação e deglutição (LESSA et al., 2005). Sendo a respiração nasal considerada fisiológica no ser humano, deve-se acrescentar que ela depende da integridade anatômica e da função das vias aéreas e que tais estruturas não apresentem impedimento à passagem do ar (RODRIGUES et al., 2003). Havendo tal impedimento, a respiração terá seu percurso alterado para a cavidade bucal em busca de condições respiratórias (PAES et al., 2005). 2.2 RESPIRAÇÃO BUCAL O desenvolvimento da face e da relação basal maxilomandibular depende de estímulos ligados a amamentação, a respiração nasal e a mastigação dos alimentos. Pela respiração nasal acontecem as trocas gasosas dentro da fisiologia natural, sendo o organismo inteiro beneficiado com maior aporte de oxigênio. Entretanto, quando a respiração é realizada através da boca, ocorre o comprometimento do organismo como um todo (SIPOLATTI; DADALTO, 2003). A respiração bucal é o tipo

17 16 de respiração alternativa efetuada através da cavidade bucal, sendo estabelecida na presença de uma obstrução nasal devido a uma predisposição anatômica ou patologias diversas (OLIVEIRA; VIEIRA, 1999). Porém, a respiração bucal também pode ocorrer por uma simples mudança de hábito, ou seja, parar de respirar pelo nariz e começar a respirar pela boca, o que exerce forte efeito sobre o sistema estomatognático, criando condições desfavoráveis ao crescimento e desenvolvimento dos tecidos duros e moles (AMARAL; CARVALHO; SILVA, 2004). Apesar de ser definida como a respiração mais freqüente pela boca, o que acontece na maioria dos casos é uma combinação de respiração nasal com bucal, em diferentes graus, sendo difícil identificar o nível mínimo de respiração bucal com capacidade para induzir à deformidade facial (GÓIS et al., 2006). O desvio do modo respiratório de nasal para bucal e suas influências no crescimento e desenvolvimento dentofacial aparecem na literatura desde o início do século, havendo certo grau de insegurança para afirmar qual a real influência da respiração alterada em tal processo (ANDRADE et al.,2001; BIZETTO et al., 2004). A cavidade nasal, como também a cavidade bucal, serve como caminho para a passagem do ar durante a respiração. Normalmente, o ato respiratório é realizado através do nariz, enquanto a boca permanece fechada, porém, em alguns indivíduos, pela presença de obstruções ou por mau hábito, a principal via de passagem do ar torna-se a cavidade bucal (CASTILHO et al., 2002). Convém ressaltar que a respiração oral não deve ser considerada uma alternativa à dificuldade de respirar pelo nariz, mas sim como uma adaptação patológica que pode resultar em inúmeras alterações para o indivíduo. Estas possíveis alterações encontradas em respiradores orais podem ser classificadas em alterações craniofaciais e dentárias; dos órgãos fonoarticulatórios e corporais; das funções orais, além de alterações médicas e otorrinolaringológicas (SÍGOLO et al., 2008). A manutenção fisiológica da desobstrução das vias aéreas é de vital importância desde o primeiro dia de vida extra-uterina, já que todas as funções bucais aprendidas se acomodam conforme as posições da mandíbula (manutenção da posição ântero-posterior) e da língua (estabilização da sua relação com a parede faríngea posterior), que permitem que as vias aéreas fiquem livres (ENLOW, 1993). Crianças recém-nascidas são obrigatoriamente respiradores nasais, e podem não

18 17 sobreviver se a passagem nasal ficar bloqueada no nascimento. Mais tarde, a respiração bucal torna-se fisiologicamente possível em função das alterações que podem ocorrer no sistema orofacial, que exige do indivíduo algumas adaptações (NAKAMA, 1997). Em situações em que a passagem de ar pelo nariz é interrompida, o que ocorre é que, durante a expiração e inspiração, o ar passa apenas pela cavidade bucal, gerando um aumento da pressão aérea intrabucal (FERREIRA, 2004). O palato vai aprofundando, e tal fato pode ser explicado pela ausência do vedamento bucal anterior e posterior da cavidade oral, que impede a formação da pressão negativa, que se constitui numa força fisiológica que propicia estímulo ao abaixamento do palato em crescimento. Com a ausência desta força, o palato não desce e torna-se mais profundo. Outra teoria, que tenta explicar tal aprofundamento na respiração bucal, refere que a língua, colocada atrás e abaixo, não se contrapõe às forças laterais exercidas sobre os maxilares superiores pelos músculos bucinadores. Assim, ela não faz sua função de modelação durante a fala, mastigação e deglutição pela contínua postura de boca aberta (OLIVEIRA; VIEIRA, 1999). Como conseqüência deste aprofundamento, ainda é possível citar a tendência de deslocamento para dentro e anterior da arcada superior, provocando distoclusão e mordidas cruzadas (MOCELLIN; CIUFFI, 1997). Ao mesmo tempo, os seios maxilares ficam atrésicos pela falta de trânsito do ar na cavidade nasal, dando um aspecto característico ao paciente (FERREIRA, 2004). Por ser um sintoma freqüente na infância e por ser decorrente de causas multifatoriais com associação de diversas patologias, é comum mencionar a respiração oral como uma síndrome (DI FRANCESCO et al., 2004). Este aspecto em particular já recebeu várias denominações e, dentre elas, pode-se citar a face adenoideana, a síndrome da face longa e a síndrome da obstrução respiratória (SILVA FILHO et al., 1989). Independentemente da denominação, todas são descritas segundo as mesmas características, sendo estas discutidas e analisadas há mais de um século, incluindo uma postura bucal aberta, nariz estreito com narinas pequenas, lábio superior curto, arco maxilar em forma de V, palato profundo ou ogival, incisivos superiores protruídos e uma relação dentária de Classe II (DANIEL; TANAKA; ESSENFELDER, 2004). Ainda são associadas a tais indivíduos características como olhar embaçado, lábio inferior evertido e

19 18 geralmente maior que o superior, além de um crescimento craniofacial predominantemente vertical, mordida cruzada posterior e uma face longa e estreita (ALMEIDA et al., 2006). Em 1873, Tomes descreveu, pela primeira vez, as características da face adenoideana, contradizendo outros autores, que acreditavam ser esta uma herança congênita, não relacionada com a respiração bucal. Embora existam contradições, o que se pode observar é que nem todos os indivíduos que apresentam tais características são efetivamente respiradores bucais, e nem todos os respiradores bucais possuem essencialmente tais características (DANIEL; TANAKA; ESSENFELDER, 2004). É pertinente considerar a existência de estudos que demonstram a correlação entre o tipo de respiração e morfologia craniofacial, apontando uma predominância significativa de respiradores bucais com padrão de crescimento vertical se comparados aos respiradores nasais. Não existem, porém, correlações causais, o que sugere novamente a presença de determinantes genéticos para os padrões de crescimento facial, que podem ser modulados por influências exógenas (CASTILHO et al., 2002). Acredita-se, então, que a impossibilidade de se respirar pelo nariz leva o indivíduo a desenvolver uma respiração que pode gerar efeitos adversos no desenvolvimento facial e no posicionamento dentário, porém esta só terá potencial para causar deformações se estiver presente de alguma forma em um período importante do crescimento (ALMEIDA et al., 2006). Respirador bucal é o indivíduo que substitui o padrão respiratório nasal, considerado o processo correto de respiração, por um padrão de suplência oral ou misto por um período maior que seis meses (BARROS; BECKER; PINTO, 2006). Considerando-se ainda, que o padrão unicamente bucal é bastante raro (ALMEIDA et al., 2006). Algumas vezes, a literatura faz referências como se toda a população fosse dividida em respiradores nasais e respiradores bucais. Poucos são os que respiram apenas de uma maneira (MOYERS, 1991). Analisando este fato, é importante entender que, apesar de os humanos serem essencialmente respiradores nasais, todos respiram, parcialmente, através da boca, sob determinadas condições fisiológicas. Um exemplo seria a necessidade gritante de ar durante exercícios físicos ou, até mesmo, em concentrações mentais intensas, que levam a um aumento da passagem de ar e à transição para uma respiração bucal parcial

20 19 (PROFFIT; FIELDS JUNIOR, 2002). A respiração é um fenômeno vital para o organismo. A partir do momento em que ela é dificultada, instala-se um mecanismo compensatório de toda a estrutura facial, sendo notável a observação da modificação do comportamento da cabeça, logo que uma das funções principais é perturbada (LANGLADE, 1995). Parece inteiramente razoável que um padrão de respiração alterado possa mudar a posição da cabeça, maxilares ou língua, e que, em troca, haveria uma alteração no equilíbrio das pressões dos maxilares e dentes, afetando, portanto, seus respectivos crescimentos (PROFFIT; FIELDS JUNIOR, 2002). Como as necessidades respiratórias são as determinantes primárias da postura da mandíbula e da língua e, numa extensão menor, da cabeça em si, pode-se reafirmar que a respiração bucal cause uma postura diferente da cabeça, mandíbula e língua, o que alterararia o equilíbrio e afetaria, tanto o crescimento mandibular, quanto a posição dentária (NAKAMA, 1997). Uma criança respiradora bucal de 3 a 4 anos pode apresentar alterações oclusais como Classe II de Angle, retroposição da mandíbula, boca entreaberta e olhar embaçado, etc., porém as alterações que as crianças desenvolverão até a puberdade dependerão da intensidade e freqüência da respiração bucal, assim como da predisposição para sofrer, em maior ou menor grau, os efeitos deste tipo anormal de respiração. Se tiver iniciado cedo, com intensidade e freqüência consideráveis, a criança pode apresentar diversas características, como, por exemplo: incisivos cobertos por uma película opaca e esbranquiçada, em razão da falta de higiene; mucosa ressecada por manter uma postura bucal aberta; gengivite crônica, especialmente no segmento anterior superior. Geralmente o palato encontra-se alto e estreito e há ocorrência de Classe II, primeira divisão de Angle. A mandíbula fica mais distal, não pela falta de crescimento, mas por uma posição alterada dos côndilos dentro da cavidade glenóide, podendo ter associação de uma falta de crescimento do mento. O lábio inferior fica posicionado entre os incisivos superiores e inferiores, lingualizando os inferiores que, por não ocluírem com o antagonista, extruem até tocar a mucosa palatina, por trás dos incisivos superiores. Há falta de espaço para erupção dos premolares, que acabam alterando sua posição e, juntamente com os caninos e incisivos, produzem uma curva de Spee bastante acentuada, causando problemas de sobressaliência exagerada e mordida cruzada. Enquanto os maxilares superiores são pressionados pelos bucinadores, o

21 20 lábio superior fica curto e não consegue cobrir os incisivos superiores, exercendo acentuada pressão sobre o osso alveolar, deixando uma marca conhecida por marginal midge. A posição dos incisivos superiores agrava-se porque o eixo de suas coroas é pressionado para vestibular, em função da interposição do lábio inferior (NOVAES; VIGORITO, 1993). Considerando-se tal fato, podem-se numerar alguns dos fatores etiológicos mais comumente relacionados à respiração bucal Fatores etiológicos da respiração bucal A associação entre a morfologia craniofacial e os fatores funcionais ou extrínsecos que podem influenciar no crescimento e desenvolvimento deste segmento tem despertado grande interesse em pesquisas recentes. Alguns autores afirmam que a presença da respiração bucal na infância ou adolescência, em razão de vários fatores etiológicos, pode levar o indivíduo a desenvolver aspectos característicos de uma face adenoideana. Em contrapartida, outros relatam que são limitados os danos que confirmam a existência de alteração do padrão facial em respiradores bucais (ANDRADE et al., 2005). A controvérsia encontrada na literatura é causada especialmente pela dificuldade em quantificar a função das vias aéreas e determinar objetivamente o tipo de respiração, bem como a deficiência na interpretação e compreensão dos resultados das pesquisas (LIMA; KÖHLER; PETRELLI, 2005). Embora existam muitas discordâncias, a maioria dos estudos relaciona as alterações de crescimento craniofacial com a respiração bucal, mesmo que estes concordem que comprovar que o paciente realmente respira pela boca é uma tarefa difícil, o que traz complicações na interpretação destes achados (DIFRANCESCO et al., 2006). Em virtude da diversidade de dados disponíveis na literatura, que apresenta um grande número de fatores etiológicos para o crescimento dentofacial anormal, o que se pode constatar é que a respiração bucal tem potencial para alterar o crescimento craniofacial (ANDRADE et al., 2005). A respiração bucal pode decorrer de várias afecções de base e, dentre elas, pode-se citar os fatores mecânicos (alterações de septo nasal, hiperplasias adenoamigdalianas), doenças inflamatórias (rinites alérgicas), malformações congênitas com deformidades craniofaciais, lesões tumorais e outras (BARROS; BECKER; PINTO, 2006). Embora exista substancial evidência de que a respiração

22 21 nasal alterada resulte em respiração buconasal, seus efeitos no crescimento dentofacial ainda não estão esclarecidos (LESSA et al., 2005). Acredita-se, assim, que a respiração nasal alterada seja um fator etiológico importante no que diz respeito à maloclusão, principalmente se estiver relacionada ao período de crescimento do indivíduo (MOYERS, 1991). Admitindo esta constatação, analisar-seão os fatores etiológicos com potencial para estabelecer uma respiração alterada, partindo-se do fator obstrução nasal como causa preponderante Obstrução nasal As controvérsias em relação às conseqüências da obstrução nasal e redução do espaço nasofaríngeo no desenvolvimento craniofacial têm estimulado inúmeras pesquisas nesta área. Vários são os autores que encontram associações entre obstrução das vias aéreas e desenvolvimento de maloclusão, postulando que distúrbios respiratórios prejudicam o desenvolvimento facial harmonioso, podendo causar más oclusões e desvio do crescimento facial. O diagnóstico da obstrução nasal também permite algumas considerações. Pode-se dizer que este é eminentemente clínico e o médico deve questionar sobre outros sintomas, como roncos, dispnéia e rinorréia (DIFRANCESCO et al., 2006). Sempre se deve levar em consideração o diagnóstico do otorrinolaringologista, que dirá se existe ou não uma real obstrução das vias aéreas superiores, sabendo-se que, se houver o impedimento, a desobstrução será de competência do médico e só após isto é que cabe ao ortodontista iniciar o atendimento (LINO, 1994). Quando existe uma obstrução nasal, independente da etiologia, isto afetará a respiração, conduzindo a múltiplas alterações, com menor ou maior grau em função do tempo de evolução do processo obstrutivo (NOVAES; VIGORITO, 1993). Convém considerar que certas dificuldades presentes no diagnóstico diferencial entre respiradores bucais e nasais são devido ao fato de que os primeiros normalmente apresentam alguma capacidade de respiração nasal. A respiração bucal só é encontrada isoladamente nos casos onde existe uma estenose ou bloqueio completo das vias aéreas superiores (LINDER-ARONSON, 1979). Portanto, podem-se utilizar outros meios para confirmação diagnóstica, como o exame físico, por meio da rinoscopia anterior (avaliação do vestíbulo nasal, válvula nasal, porção

PUCPR - O.R.T.O.D.O.N.T.I.A - GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO F I C H A C L Í N I C A Nome do/a Paciente: Número: 1.0 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 1.1 Nome: 1.2 Data de Nascimento: Sexo: F M Idade: 1.3 Peso: Kg

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