RESPIRAÇÃO ORAL: UM PROBLEMA A SER ENFRENTADO PELO PROFESSOR NA ATUALIDADE

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1 238 RESPIRAÇÃO ORAL: UM PROBLEMA A SER ENFRENTADO PELO PROFESSOR NA ATUALIDADE Juliana Amazilia Neves (PIC-UEM) Juliana Godoi Kazakevich (PIC-UEM) Profa Dra Olinda Teruko Kajihara (DTP- UEM) Resumo Este trabalho tem como objetivo divulgar entre os professores as conseqüências da respiração oral no desenvolvimento infantil. A falta de atenção é uma queixa muito freqüente na escola. Uma das causas da desatenção é a respiração oral, que ocorre quando uma doença passa a obstruir as vias aéreas superiores, como, por exemplo, a rinite alérgica e a hipertrofia das adenóides. A obstrução nasal obriga a criança a respirar pela boca. Com o passar do tempo, a respiração oral provoca uma série de alterações estruturais e funcionais nos sistemas que participam da respiração, da mastigação, da deglutição e da fala. Assim sendo, o respirador oral apresenta má oclusão dentária, alteração do crescimento crânio-facial (rosto alongado e fino), dificuldade de deglutir alimentos fibrosos e sólidos, alteração de postura (projeção do corpo para frente e para baixo), e problemas na articulação de sons realizados com a ponta da língua. A respiração oral prejudica a qualidade do sono e leva a criança a apresentar desatenção, irritação, sonolência diurna e cefaléia matinal, os quais acabam por diminuir o seu rendimento escolar. A desatenção parece comprometer especialmente as atividades de cópia e de resolução de operações aritméticas, visto que exigem a capacidade de o escolar selecionar estímulos e de se concentrar. Palavras-chave: Respiração oral. Problemas de aprendizagem. Educação. Introdução A escola enfrenta, atualmente, muitos problemas. Uma das queixas mais freqüentes dos professores é a dificuldade de atenção dos alunos. Um dos fatores que pode levar uma criança a não conseguir se concentrar é a respiração oral, problema ainda pouco conhecido pelos professores. Assim sendo, este trabalho tem como objetivo divulgar entre os professores as conseqüências da respiração oral no desenvolvimento infantil. Para se ter uma boa qualidade de vida, é imprescindível a respiração nasal (ALBERNAZ et al., 1981), pois essa garante que o ar inspirado chegue filtrado, aquecido e umidificado aos pulmões (MORALES; BOETT, 2003). Quando o ar passa a entrar em grande quantidade ou totalmente pela boca, a respiração passa a ser denominada de oral. Ao entrar diretamente pela boca, sem ser condicionado

2 239 adequadamente, o ar chega aos pulmões na temperatura e no estado em que se encontra no ambiente, ou seja, seco, frio e com impurezas, o que deixa o organismo mais susceptível às doenças (ARAGÃO, 1988; MANGABEIRA-ALBERNAZ et al., 1981). A respiração oral crônica acarreta modificações no aparelho respiratório, na postura corporal, no aparelho auditivo e nas estruturas craniodentofaciais utilizadas na respiração, na mastigação, na deglutição e na fala (ARAGÃO, 1988; DI FRANCESCO, 1999; MOTONAGA, BERTI, ANSELMO-LIMA, 2000; SÁ FILHO, 1994). Além disso, a respiração oral prejudica a capacidade de atenção da criança, e por isso repercute em seu desempenho escolar (GODOY, 2003; LEAL, 2004). As doenças obstrutivas das vias áreas superiores As doenças obstrutivas das vias aéreas superiores mais comuns na infância são a hipertrofia das tonsilas faríngeas (ou adenóides) e a rinite alérgica (MOTONAGA et al., 2000). As tonsilas faríngeas atuam na defesa do organismo, pois constituem o primeiro local de contato do organismo com as bactérias que se encontram no ar. O tecido linfóide das adenóides cresce entre os dois aos dez anos de idade (PORTINHO, 1999). As adenóides podem aumentar exageradamente de tamanho, em decorrência de processos infecciosos crônicos, alérgicos ou virais (ALBERNAZ et al., 1997; SÁ FILHO, 1994). A hipertrofia do tecido adenoideano impede a passagem do ar vindo da cavidade nasal, e por isso provoca obstrução nasal, respiração oral, fala anasalada (PARADISE et al., 1998), além de fadiga diurna, ronco, sono agitado, transpiração noturna, despertares freqüentes, anteriorização da cabeça e baixo crescimento físico (RAHBAR, 2004). A rinite alérgica é considerada a principal causa de obstrução nasal na população urbana. A inflamação da mucosa nasal pode ser ocasionada pela ação de vírus e de bactérias, pelo uso de medicamentos, pela exposição a agentes alergênicos, pela mudança de temperatura etc. (GANANÇA et al., 2000; KING, 1993; RIZZO, 2002). A rinite alérgica é freqüentemente confundida com o resfriado comum, porque provoca obstrução nasal, espirros, coriza e coceira nasal (EMERSON, 2003). A obstrução nasal ocorre porque a inflamação torna a mucosa nasal edemaciada, e é

3 240 o sintoma que mais perturba o alérgico, principalmente durante a noite, pois a posição deitada geralmente agrava a congestão nasal e prejudica o sono (HUNGRIA, 2000). O prurido nasal intenso leva a criança a coçar, com freqüência, o nariz. Esse hábito, conhecido como saudação do alérgico, leva à formação de pregas na porção superior do nariz (KING, 1993; SOLÉ, OLIVEIRA, 1998; WECKX, WECKX, 1995). A criança com rinite alérgica apresenta, também, olheiras e bruxismo. O edema da mucosa nasal favorece o acúmulo de sangue na região do nariz e o escurecimento da parte localizada abaixo dos olhos. O respirador oral range os dentes durante o sono como forma de desobstruir as tubas auditivas inflamadas pela alergia. Esse recurso não precisa ser utilizado durante o dia, pois a deglutição, a mastigação, os espirros e bocejos mantêm as tubas auditivas abertas por meio do equilíbrio da pressão atmosférica entre os dois tímpanos (CINTRA, 2003). As constantes infecções das vias aéreas superiores favorecem a ocorrência de otite média (PORTINHO, 1999), ou seja, de uma infecção que afeta a orelha média, o osso mastóide e a tuba auditiva (FIGUEIREDO; WECKX; PIGNATARI, 1997). Quando crônica, a otite média não provoca dor, mas pode levar à perda auditiva (PORTINHO, 1999). Os prejuízos da respiração oral no desenvolvimento infantil Quando a obstrução nasal passa a impedir a respiração nasal, o organismo é obrigado a realizar adaptações para facilitar a entrada de ar pela boca (SÁ FILHO, 1994). Nos primeiros anos de vida, a velocidade de crescimento das estruturas faciais é maior que a do crescimento do crânio (PRAETZEL, 1997; WECKX, s.d.). A respiração nasal, juntamente com a mastigação, a deglutição e a fala, estimulam o crescimento crânio-facial, pela ação da musculatura que estimula adequadamente os ossos. A respiração oral promove o crescimento crânio-facial desarmônico, e por isso a criança respiradora oral apresenta face alongada e estreita, porque o rosto cresce verticalmente, e palato ogival, ou seja, em formato de v (ARAGÃO, 1998; BIANCHINI, 2000; CINTRA; CASTRO; CINTRA, 2000).

4 241 A boca aberta modifica em tamanho e em profundidade do osso da mandíbula e obriga a ponta da língua a repousar no assoalho ou na região lateral da boca. Em decorrência, a arcada dentária sofre protusão e retrusão. Além disso, a permanência da boca em aberto expõe os dentes e as gengivas do respirador oral à ação das bactérias, que por isso tem gengivites, aftas e halitose, além de espessamento da saliva que favorece o acúmulo de restos de alimentos e a ocorrência de cáries (ARAGÃO, 1988; CINTRA, 2003). Por causa do posicionamento da língua no assoalho da boca, a criança apresenta problemas de deglutição e de fala (DI FRANCESCO et al., 2004). A deglutição é atípica, pois ela tem de, simultaneamente, mastigar e respirar. Isso faz com que se alimente mal, ingerindo muito liquido durante as refeições (CARVALHO, 1998). Ao mastigar, o respirador oral não faz movimentos laterais (ARAGÃO, 1988), pois a língua não toca o palato (SÁ FILHO, 1994), e por isso ele tem dificuldade de mastigar folhagens e alimentos duros, e prefere alimentos pastosos (ARAGÃO, 1988). Essas dificuldades tornam o ato de se alimentar desprazeroso. A criança associa alimentação com sufocação e, portanto, come muito pouco (CARVALHO, 1998). A diminuição da corrente de ar pelas cavidades nasais e a falta de ressonância dos seios paranasais torna a fala do respirador anasalada (SÁ FILHO, 1994). Ele também tem dificuldade de pronunciar os fonemas /t/, /d/, /n/, /l/, /s/ e /z/, que são pronunciados com a ponta da língua (CUNHA et al., 2003). Para que o ar chegue mais rápido aos pulmões, o respirador oral anterioriza os ombros e a cabeça, e essa mudança de postura faz com que as suas escápulas saltem para fora. Como a caixa torácica da criança sofre compressão, a sua capacidade pulmonar também é afetada (ARAGÃO, 1988). A criança respiradora oral apresenta um olhar apagado e olheiras, por causa da hipotonia dos músculos da face e das noites mal dormidas pela constante busca de uma postura que não o sufoque durante o sono, pois a língua ocupa toda a cavidade bucal quando ela dorme em decúbito dorsal (CARVALHO, 1998).

5 242 O sono não reparador repercute no comportamento diurno do respirador oral, que sente sonolência, cansaço e dificuldade de concentração, os quais acabam prejudicando a aprendizagem. Ao tentar manter-se acordado fica ansioso, impaciente e agressivo, ou fica calado e distante de todos (ABREU; MORALES; BALLO, 2003). As dificuldades escolares dos alunos respiradores orais O tema dificuldades escolares dos alunos respiradores orais começou a ser pesquisado, em 2001, pelo Grupo de Pesquisa Ensino, Aprendizagem e Avaliação Escolar, ligado ao Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade Estadual de Maringá. Na primeira dissertação, realizada por Godoy (2003), foram avaliados respiradores orais de 3ª e 4ª séries do Ensino Fundamental que apresentavam vários tipos de doenças obstrutivas (rinite alérgica, hipertrofia das adenóides, hipertrofia das tonsilas palatinas, sinusite etc.). O estudo demonstrou que os respiradores orais apresentavam problemas gerais de aprendizagem (leitura e escrita, cópia de texto, interpretação de texto e aritmética) e dificuldade de atenção, que prejudicava a realização das atividades de cópia e de resolução de operações e problemas de matemática. Na segunda dissertação, realizada por Leal (2004), também foi registrada associação entre desatenção e dificuldades de cópia e de aritmética em respiradores orais com hipertrofia das adenóides que cursavam a 3ª série. Silva (2005), que realizou a terceira dissertação do Grupo de Pesquisa, somente observou relação entre dificuldades de atenção e de cópia em crianças com rinite alérgica que cursavam a 3ª série. Os respiradores orais que participaram desses dois estudos foram reavaliados por Gomes (2007), que observou que, dois anos após a primeira avaliação, os alunos, que estavam na 5ª série, continuavam com o mesmo nível de dificuldade nas tarefas de resolução de problemas e de operações de matemática observado na 3 a série, e que as dificuldades de atenção também persistiam. A necessidade de intervenção precoce em crianças com obstrução nasal foi demonstrado no estudo do Grupo de Pesquisa, realizado por Kazakevich, Neves e Kajihara (2008), com 129 crianças da faixa etária de 3 a 5 anos. A observação desse

6 243 grupo levou à identificação de 87 alunos que apresentavam, no mínimo, três características típicas do padrão facial dos respiradores orais. A seguir, os pais foram entrevistados, e em um grupo de 56 crianças examinadas com o Espelho de Altmann, 36 (64%) apresentavam obstrução na narina direita ou na narina esquerda. A análise desse grupo de 36 crianças com obstrução nasal revelou que mais de 50% apresentavam face alongada, má oclusão dentária, lábios superior fino e inferior grosso e evertido, lábios ressecados e olheiras. A alta freqüência de má oclusão no grupo pesquisado pode decorrer, também, de hábitos deletérios: 44% das crianças usaram chupeta e 77% fizeram uso de mamadeira. As alterações buco-faciais observados neste estudo parecem decorrer de hipertrofia das adenóides, de rinite alérgica e/ou de sinusite, doenças relatadas pelos pais de 58% dos alunos. As crianças apresentavam sintomas atuais de doenças das vias aéreas superiores: halitose (33%), obstrução nasal (31%), coriza aquosa (31%), respiração oral (31%), tosse (39%), espirros em salva (22%), prurido nasal (22%), produção de som pelo nariz (25%) e dores de garganta freqüentes (39%). Em relação ao sono, os problemas mais observados no grupo de respiradores orais foram: ronco (53%), dorme de boca aberta (44%), movimenta-se muito na cama (64%), sialorréia (36%) e transpira muito (44%). Assim como o sono, a mastigação e deglutição parecem estar prejudicadas no grupo estudado, visto que as crianças comem pouco (39%), bebem muito líquido durante as refeições (56%), mastigam pouco os alimentos (33%) e comem muito devagar (33%). Portanto, os resultados do estudo de Kazakevich, Neves e Kajihara (2008) confirmam a afirmação de Breuer (1989) de que o impacto da respiração oral sobre o desenvolvimento da face é tão grande que, entre os 3-4 anos, já pode estar instalado um problema de oclusão dentária na criança. Considerações finais A respiração oral é um problema que requer identificação precoce, pois quanto mais tarde foi iniciado o tratamento médico, maiores serão as seqüelas da doença obstrutiva no desenvolvimento infantil. As adenóides hipertrofiadas precisam ser extraídas e a rinite alérgica precisa ser tratada com medicamentos para que a criança possa voltar a respirar pela boca.

7 244 Considerando que o professor é, muitas vezes, o primeiro profissional a ter contato com o respirador oral, ele pode contribuir para a identificação e para o encaminhamento precoce dessa criança aos especialistas. É fundamental que isso seja feito na Educação Infantil, de forma a evitar que a respiração oral se torne crônica e prejudique o desenvolvimento infantil. Quando as seqüelas já estiverem instaladas, o respirador precisará receber atendimento multidisciplinar: o otorrinolaringologista e/ou alergologista serão responsáveis pelo tratamento da doença obstrutiva, o odontologista irá corrigir os problemas de oclusão dentária, o fonoaudiólogo irá trabalhar a musculatura facial e a fonação da criança, e o fisioterapeuta irá corrigir os desvios de postura. Referências ABREU, A. C. B.; MORALES, D. A.; BALLO, M. B. J. F. A respiração oral influencia o rendimento escolar? Revista CEFAC Atualização Científica em Fonoaudiologia, São Paulo, v. 5, n. 1, p , ALBERNAZ, P. L. M. et al. Otorrinolaringologia prática. 10 ed. São Paulo: Sarvier, ARAGÃO, W. Respirador bucal. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 64, n. 8, p , BIANCHINI, E. M. G. Desproporções maxilomandibulares: atuação fonoaudiológica com pacientes submetidos à cirurgia ortognática. In: BOTELHO, João Bosco (Coord.). Otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço para estudantes. Manaus: Universidade do Amazonas, CARVALHO, G. D. Síndrome do respirador bucal: abordagem ortodôntica. In: SIH, T. et al. Otorrinolaringologia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter, p CINTRA, C. F. de S. C.; CASTRO, F. F. M.; CINTRA, P. P. V. C. As alterações orofaciais apresentadas em pacientes respiradores bucais. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, São Paulo, v. 23, n. 2, p , CINTRA, C. F. S. C. A rinite como fator complicador das alterações bucofaciais f. Dissertação (Mestrado em Ciências) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo. CUNHA, S. A. da et al. Como as alterações do sistema estomatognático podem comprometer a fonoarticulação. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, Curitiba, v. 4, n. 15, p , 2003.

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