WALTER PINHEIRO NORONHA ALTERAÇÕES MORFOMÉTRICAS DA MAXILA EM PACIENTES EM CRESCIMENTO TRATADOS COM O APARELHO QUADRIHÉLICE

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1 WALTER PINHEIRO NORONHA ALTERAÇÕES MORFOMÉTRICAS DA MAXILA EM PACIENTES EM CRESCIMENTO TRATADOS COM O APARELHO QUADRIHÉLICE CAMPINAS 2008

2 WALTER PINHEIRO NORONHA ALTERAÇÕES MORFOMÉTRICAS DA MAXILA EM PACIENTES EM CRESCIMENTO TRATADOS COM O APARELHO QUADRIHÉLICE Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / C.P.O. São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Franco Arsati CAMPINAS 2008

3 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic" N852a Noronha, Walter Pinheiro. Alterações morfométricas da maxila em pacientes em crescimento tratados com o aparelho quadrihélice / Walter Pinheiro Noronha. Campinas: [s.n.], f.: il. Orientador: Franco Arsati. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) C.P.O. São Leopoldo Mandic Centro de Pós-Graduação. 1. Técnica de expansão palatina. 2. Maloclusão. 3. Ortodontia. I. Arsati, Franco. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic Centro de Pós- Graduação. III. Título.

4 C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC Folha de Aprovação A dissertação intitulada: ALTERAÇÕES MORFOMÉTRICAS DA MAXILA EM PACIENTES EM CRESCIMENTO TRATADOS COM O APARELHO QUADRIHÉLICE apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia em / /, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Prof. (a) Dr (a) Orientador Prof. (a) Dr (a) 1º Membro Prof. (a) Dr (a) 2º Membro

5 DEDICATÓRIA Minha Esposa e meus filhos. Pelo amor incondicional, apoio e incentivo constantes.

6 AGRADECIMENTOS A DEUS fonte de luz e vida. Ao Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira, por compartilhar os segredos da caminhada rumo ao saber. Ao Prof. Dr. Thomaz Wassal, por sua dedicação, colaboração e inestimável apoio. Ao Prof. Mário Sérgio Duarte, pela boa coordenação e condução do curso, oportunizando uma valorosa contribuição ao meu aprimoramento científico. Ao Prof. Dr. Marcelo Cavenaghi Pereira da Silva, pelo auxílio e orientação neste período. A todos os professores e funcionários do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic pela dedicação e colaboração. A todos os que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.

7 Mais vale o que se aprende que o que te ensinam. Alex Periscinoto

8 RESUMO A expansão maxilar lenta constitui uma alternativa para a correção da atresia maxilar e caracteriza-se pelo uso de forças leves, o que permite uma adaptação fisiológica à expansão maxilar. O quadrihélice é um dispositivo de expansão lenta utilizado para correção da mordida cruzada decorrente do estreitamento do palato. Este estudo teve por objetivo avaliar a expansão maxilar lenta com o uso do aparelho quadrihélice. Neste estudo foram avaliados 36 pacientes, com idades de 7,5 a 14 anos, portadores de atresia maxilar tratados com o quadrihélice. Para avaliação dos efeitos do aparelho foram utilizados modelos de estudo e radiografias frontais e laterais no início e ao final do tratamento. Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student. Os resultados deste estudo indicaram um aumento significativo na distância intermolar inferior (1,3±3,97), largura da cavidade nasal (0,8±1,79), largura facial (2,2 mm±5,54), largura maxilomandibular no lado direito (1,4 mm±2,20) e na altura facial inferior (1,0º±3,13). Houve diminuição significativa da distância do primeiro molar inferior ao plano jugal direito. Pode se concluir que os efeitos ortodônticos e esqueléticos promovidos pelo quadrihélice na correção da atresia maxilar foram satisfatórios. Palavras-chave: Quadrihélice. Expansão maxilar. Maloclusão. Bioprogressiva.

9 ABSTRACT The slow maxillary expansion constitutes an alternative for correction of the maxillary atresia and it is characterized by the use of light forces, inside of the elastic limits of the periodontal tissue, what it allows a more physiological adaptation to the maxillary expansion. The quad-helix is a device of slow expansion used for correction of the crossbite due to the narrow palate. The objective of this study was evaluated the slow maxillary expansion with quad-helix appliance. In this study was evaluated 36 patients with ages of 7.5 to 14 years, carriers of maxillary atresia treat with the quadhelix. For evaluating the effect of the device were used model of study and frontal and lateral x-rays at the beginning and at the end of the treatment. The Student s test t was used for statistical analysis. The results from this study indicated a significant increase in the distance to intermolar inferior (1.3 mm±3.97), width of the nasal cavity (0.8 mm±1.79), face width (2.2 mm±5.54), width to maxilomandibular in the right side (1.4 mm±2.20) and in the inferior face height (1.0º±3.13). There was a significant reduction of the distance of the first inferior molar to the right zygomatic plan. It can conclude that the orthodontic and skeletal effects promoted by the quad-helix in the correction of the maxillary atresia were satisfactory. Keywords: Quad-helix. Maxillary expansion. Maloclusion. Bioprogress.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Fotografias denotando as características da deficiência tranversal da maxila no pré-tratamento...49 Figura 2 - Fotografias dos modelos de estudo iniciais...51 Figura 3 - Fotografia do aparelho quadrihélice colocado no modelo Figura 4 - Fotografia do aparelho quadrihélice ativado inicialmente no modelo (A) e instalação no paciente (B) Figura 5 - Fotografia do aparelho quadrihélice ativado intrabucalmente, após 40 dias de tratamento...53 Figura 6 - Traçado em norma lateral da altura facial inferior Figura 7 - Traçado em norma frontal das medidas avaliadas...55 Tabela 1 - Valores de média e de desvio padrão, segundo a medida, no início e no final do tratamento ortodôntico...56 Gráfico 1 - Diagrama de caixa para a distância inter 1º MI (mm) Gráfico 2 - Diagrama de caixa para a distância J-J (largura maxilar) (mm)...57 Gráfico 3 - Diagrama de caixa para a largura da cavidade nasal (mm)...58 Gráfico 4 - Diagrama de caixa para a Distância ZA-AZ (largura facial) (mm)...58 Gráfico 5 - Diagrama de caixa para a distância AG-GA (largura da mandíbula) (mm) Gráfico 6 - Diagrama de caixa para a distância J-ZR-GA direito (mm)...59 Gráfico 7 - Diagrama de caixa para a Distância J-ZR-GA esquerdo (mm)...60 Gráfico 8 - Diagrama de caixa: distância do 1º M inf. plano jugal direito (mm)...60

11 Gráfico 9 - Diagrama de caixa: distância do 1º M inf. plano jugal esquerdo (mm) Gráfico 10 - Diagrama de caixa: altura facial inferior...61 Tabela 2 - Diferença das médias, mínimos, máximos e desvios padrões das diferenças obtidas nas medidas, com o tratamento ortodôntico...62

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANB NAP NL/ML SN.Gn SN.GoGn SNA SND SNPO - Ângulo formado pelas linhas N-A e N-B. Estabelece a relação ântero-posterior entre maxila e mandíbula através do ponto N - Ângulo da convexidade facial - Ângulo que estabelece a inclinação da maxila em relação à mandíbula - Estabelece a altura do terço inferior da face - Ângulo formado pela convergência da linha S-N com o plano Mandibular (expresso por GoGn) - Ângulo formado pelas linhas S-N e N-A. Determina a relação ântero-posterior da maxila em relação à base anterior do crânio - Relaciona a base anterior do crânio com a mandíbula no sentido ântero-posterior - Ângulo formado pela linha Sela-Násio e plano oclusal

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Caracterização do universo e plano de amostragem Material Tratamento Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...72 REFERÊNCIAS...73 ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA - CEP...79 ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...80

14 12 1 INTRODUÇÃO A atresia maxilar caracteriza-se por apresentar constrição do arco dental superior que provoca alterações nos dentes e ossos, culminando em maloclusões caracterizadas pela mordida cruzada dento esquelética (Moyers, 1991). Este distúrbio afeta tanto a função como a estética dentofacial, sendo fundamental a intervenção ortodôntica ou ortopédica para se obter a normalização de todo o sistema estomatognático. A atresia maxilar é indubitavelmente nociva e pode ser desencadeada por fatores epigenéticos que contribuem para o desenvolvimento e crescimento anormal da maxila durante a infância (Proffit, Fields, 1995). Nesta fase, se faz necessário a intervenção terapêutica que evitará seqüelas que estão associadas a problemas como respiração bucal, mordida cruzada posterior uni ou bilateral, eliminando, assim a possibilidade de instalação de problemas funcionais de ordem geral (Graber, Vanarsdall, 1996). A respiração bucal ocorre devido à obstrução da vias aéreas superiores e está diretamente relacionada a problemas de oclusão, uma vez que promove alterações nos músculos, funções, postura e ossos faciais. A Síndrome do Respirador Bucal é caracterizada por várias deformidades ósseas, como atresia do maxilar superior, resultando em palato alto, mordidas cruzadas unilaterais ou bilaterais dentais, apinhamento dental anterior e falta de espaço para erupção dos dentes permanentes. Um indivíduo portador de respiração bucal pode criar o hábito postural de boca aberta que pode perdurar mesmo após a desobstrução nasal. A

15 13 falta de contato labial determina a hipotonia do lábio superior, com lábios inferiores aparentemente espessos. Além disso, os indivíduos respiradores bucais apresentam olheiras, sono perturbado, ronco, rinite, asma, vias aéreas superiores e narinas estreitas, dificultando a passagem de ar, postura corporal desviada e baixo rendimento nas atividades (Linder-Aronson, 1970; Lusvarghi, 1999). Os hábitos bucais deletérios deveriam ser motivos de preocupação da família e também daqueles que lidam cotidianamente com a saúde infanto-juvenil. Orientações sobre o uso adequado da mamadeira, como a manutenção do bebê em posição vertical durante o ato, são importantes para o aprendizado da respiração por vias normais e pode evitar a instalação da respiração bucal. O controle do uso da chupeta e hábito de sucção digital também pode evitar a deformação do arco dental superior (Moyers, 1991). A mordida cruzada é um dos problemas de oclusão associado com a respiração bucal. Podem ser definidas como sendo aquelas que apresentam o perímetro do arco dental superior constrito em relação ao arco dental inferior, podendo ser dental ou esquelética (Cabrera, Cabrera, 1997). É acompanhada frequentemente pelo deslocamento lateral mandibular e pelo desvio da linha média inferior por causa da redução na largura do arco dental superior. Apresenta uma prevalência de 7 a 23% em crianças brancas e em quaisquer das dentições (Araújo, Prietsh, 1995). O tratamento desta maloclusão inclui a tração e expansão maxilar, expandindo a dimensão transversal da maxila e do arco dental superior (Podesser et al., 2007). A expansão maxilar tem sido uma técnica clinicamente adotada por mais de 100 anos no tratamento da atresia maxilar. Diferentes dispositivos podem ser

16 14 utilizados na expansão maxilar, incluindo aparelhos de expansão rápida, que promovem maiores efeitos ortopédicos e os de expansão lenta, mais indicados para expansão ortodôntica (Haas, 1970; Lamparski et al., 2003). A expansão da maxila promove simultaneamente a abertura da sutura intermaxilar com subseqüentes alterações esqueléticas no sentido ântero-posterior e vertical. Com o aumento do assoalho nasal, aumenta também o fluxo de ar, propiciando a normalização da respiração (Marchioro et al., 1997; Hahn et al., 1999; Garib et al., 2001). Este estudo tem por objetivo avaliar os efeitos do quadrihélice - expansão maxilar lenta, verificando se o mesmo cria condições adequadas para o crescimento normal do esqueleto craniofacial e para a função normal do sistema estomatognático.

17 15 2 REVISÃO DA LITERATURA Para estudos dos diversos aspectos relacionados à expansão maxilar, incluindo as diferentes técnicas e aparelhos utilizados, foram consultadas as bibliografias listadas a seguir. Os primeiros estudos sobre expansão maxilar remontam à década de 60, a partir de estudos histológicos, clínicos e radiográficos de Haas (1961). O estudo envolveu 10 indivíduos com idades entre nove e dezoito anos, com deficiência maxilar e insuficiência nasal. Foi utilizado um aparelho expansor constituído por uma estrutura metálica formada por quatro bandas, inclusas em uma porção acrílica com parafuso expansor, com bandas colocadas nos primeiros molares permanentes e nos primeiros pré-molares ou nos primeiros molares decíduos, conectados através de barras linguais estendidas anterior e posteriormente. O parafuso expansor situado diretamente sobre a linha média do palato, foi calibrado para obter de 0,8 mm a 1,0 mm de expansão a cada volta completa. Após o término da fase ativa o aparelho permaneceu no local por aproximadamente três meses, atuando como aparelho de contenção fixa, sendo instalada posteriormente uma placa removível para contenção durante 12 meses. A expansão maxilar foi obtida facilmente, com abertura da sutura palatina mediana, sem relato de dor durante o processo. Num estudo posterior, Haas (1970) efetuou a abertura da sutura maxilar pela terapia da expansão aplicada em indivíduos abaixo de 16 ou 17 anos e observou as seguintes modificações ortodônticas e ortopédicas: a) a sutura palatina mediana mostrou-se paralela, no sentido ântero-posterior e triangular com o vértice

18 16 na cavidade nasal no sentido inferior/superior; b) ocorreu abertura de diastema entre os incisivos centrais durante a fase ativa, com fechamento espontâneo na fase passiva; c) os processos alveolares inclinaram-se e moveram-se lateralmente, enquanto os processos palatais oscilaram inferiormente em suas margens livres, promovendo a expansão do arco dental e o aumento na capacidade intranasal; d) a maxila se moveu para frente e para baixo no sentido das suturas maxilocraniofaciais, causando rotação para baixo e para trás da mandíbula com diminuição do comprimento efetivo da mandíbula e aumento da dimensão vertical da face inferior. Linder-Aronson (1970) estudou uma amostra de 81 indivíduos respiradores bucais que necessitavam ser submetidos à adenoidectomia. Analisou as características da dentição em respiradores bucais e afirmou ter encontrado atresia do arco maxilar, retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores, altura da abóbada palatina normal, mordidas cruzadas posteriores e tendência de mordida aberta e relacionamento ântero-posterior normal. Bell & Lecompte (1981) relataram os efeitos da expansão maxilar utilizando o quadrihélice em 10 pacientes durante a dentição decídua (cinco pacientes) e mista (cinco pacientes), com média de idade de 6,7 anos e portadores de mordida cruzada posterior. Houve aumento significativo nas medidas intermolares e caninos superiores que mostraram valores médios de +5,3 mm e de +4,1 mm, respectivamente. A fase ativa do tratamento durou em média 30 dias, sendo conduzido um período de contenção padrão de seis semanas. Depois de um período de três meses de pós-contenção a recidiva das dimensões transversais intermolar e intercanino diminuíram em média -1,5 mm e -1,9 mm, respectivamente. O potencial de recidiva foi compensado com sucesso por uma sobre expansão de 2 a 3 mm durante a fase ativa do tratamento. Nenhuma diferença significativa foi observada

19 17 entre os pacientes com dentição decídua e mista durante a expansão maxilar com o dispositivo quadrihélice. A partir de análise de modelo tridimensional do crânio humano Chaconas & Caputo (1982) avaliaram os efeitos da expansão maxilar com os aparelhos de Haas, Minne-expansor, Hyrax, Quadrihélice e uma placa de expansão removível. Os dispositivos de Haas, Minne-expansor, Hyrax produziram estresses que se estenderam ao longo das placas perpendiculares do osso do palato até as estruturas anatômicas mais profundas, tais como o osso lacrimal, nasal e malar, assim como placa pterigóide e esfenóide. Características similares de estresse foram vistas com o dispositivo removível. O dispositivo quadrihélice demonstrou menos efeitos ortopédicos, sendo que, mesmo com mais ativação o dispositivo afetou primeiramente os dentes posteriores. Analisando os efeitos da expansão maxilar lenta e rápida na estrutura periodontal dos primeiros molares superiores, Greenbaum & Zachrisson (1982) verificaram a partir de uma amostra com 61 pacientes, que não houve diferenças significativas nas duas técnicas com relação às condições periodontais dos molares superiores quando comparadas com um grupo controle. Entretanto, os pacientes tratados com expansão rápida apresentaram maiores alterações na região central dos primeiros molares se comparado àqueles tratados com o quadrihélice. Os efeitos da expansão maxilar com quadrihélice a partir de medidas cefalométricas frontais e laterais em pacientes ortodônticos em crescimento foram relatados por Frank & Engel (1982). Foram selecionados para estudo 20 pacientes, sendo nove do gênero feminino e 11 do masculino (idade = 10 anos e três meses), portadores de mordida cruzada posterior. As mudanças ortodônticas incluíram

20 18 aumento médio da largura intermolar superior de 5,88 mm, aumento médio na relação molar frontal média de 2,95 mm e aumento médio da largura intercaninos superiores de 2,74 mm. As mudanças ortopédicas evidenciadas foram o aumento médio na largura da maxila de 0,92 mm e um aumento médio na largura maxilomandibular de 0,89 mm. Nenhuma mudança significativa na largura intermolar inferior foi observada. Os autores concluíram que as mudanças na expansão mostraram pouca recidiva entre final do tratamento e o período de contenção e que a expansão ortopédica moderada é possível com o quadrihélice, mas somente mínima expansão ortopédica foi demonstrada consistentemente. Em terapias que incluem arco lingual, diferentes dispositivos podem ser utilizados como arcos linguais, ganchos molares, grampos, e botões. De acordo com Wilson & Wilson (1983), o uso destes acessórios em aparelhos removíveis torna-se mais fácil e rápido do que com aparelhos fixos. Dois tipos básicos de tubo molar podem ser utilizados, o vertical e horizontal. O tubo vertical fornece encaixe seguro para determinadas funções linguais, simplificando o tratamento. Entretanto, apresenta algumas desvantagens: a) possibilidades de rotação deficiente do molar; b) movimentos axiais limitados do molar, isto é, inclinação e torque; c) suporte insuficiente para o quadrihélice e arcos transpalatais. O tubo horizontal, assim como o tubo vertical, permite a remoção do dispositivo para ajuste e a inserção horizontal possibilita um bom controle da rotação do molar, e ainda oferece suporte estável para alguns dispositivos linguais. As desvantagens incluem deficiências nos ajustes para controle axial do molar, isto é, inclinação e torque e a necessidade de espaçamento dos incisivos na inserção do dispositivo, impedindo qualquer possibilidade de intercambialidade requerida para um sistema lingual completo.

21 19 Em um estudo clínico e radiográfico Lindner et al. (1986) avaliaram os efeitos de aparelhos que dissipam forças leves para expansão maxilar. Foram estudados 29 pacientes em fase de dentição decídua portadores de mordida cruzada unilateral. Os pacientes foram submetidos à expansão por quatro semanas, seguida por contenção de quatro semanas e um período de pós-contenção de 12 semanas. Em todas as crianças a mordida cruzada foi corrigida após quatro semanas de expansão. A expansão maxilar média foi de 3,3 mm no segundo molar e 1,3 mm na região dos caninos, porém diminui para 1,5 mm e 1,0 mm, respectivamente, no fim do período pós-contenção, sem recidiva da correção da maloclusão. Silva Filho et al. (1986) conduziram um estudo com o intuito de avaliar as alterações cefalométricas suscitadas pelo expansor fixo tipo quadrihélice aplicado em pacientes no estágio da dentição mista. A amostra utilizada constituiu de 33 crianças, sendo nove do sexo masculino e 24 do sexo feminino, com idades de cinco a 11 anos e cinco meses, perfazendo um valor médio de oito anos e três meses com um desvio padrão de um ano e nove meses. Em todos os casos o expansor fixo tipo quadrihélice foi empregado padronizadamente para descruzar uma mordida cruzada posterior. O aparelho tipo quadrihélice, embora tenha corrigido eficientemente a mordida cruzada posterior em todos os casos tratados, não promoveu alterações significantes nas grandezas cefalométricas angulares estudadas, quais sejam: NAP, SNA, ANB, SND, SN.GoGn, SN.Gn, SNPO. Já as alterações significativas ocorridas nas grandezas lineares apreciadas foram atribuídas ao crescimento normal das estruturas faciais. Em um estudo in vitro, Urbaniak et al. (1988) testaram a força liberada pelo aparelho quadrihélice confeccionado com fio Elgiloy e aço inoxidável com

22 20 diâmetro de 0.032, e e em quatro diferentes tamanhos. Verificaram que a força dissipada pelo quadrihélice foi afetada significativamente pelas mudanças de tamanho e diâmetro do arco, mas não foi influenciada pelo tipo de liga utilizada. O objetivo do estudo retrospectivo de Ranta, desenvolvido em 1988, foi comparar o quadrihélice e a placa removível de expansão quanto ao efeito e ao custo do tratamento de 50 pacientes com mordida cruzada unilateral na fase de dentição mista. Os resultados indicaram que o tratamento com quadrihélice foi executado mais facilmente, sendo também mais eficaz e com o menor custo em relação à placa removível. Segundo a técnica proposta por Jouette (1988), o quadrihélice pode ser construído dobrando-se um fio redondo de diâmetro largo tal como o do Elgiloy 036, número 4, ou Remanium 040. O dispositivo pode ser soldado à superfície lingual da banda dos primeiros molares superiores ou introduzido nas luvas linguais destas bandas. Os quatro laços do quadrihélice fornecem grande flexibilidade. O aparelho foi projetado originalmente para expandir o arco superior ou girar os primeiros molares superiores para reforço de ancoragem, podendo ser utilizado para movimentos dentais individuais ou de vários dentes e, ainda, pode auxiliar na correção de hábito de sucção digital. O crescimento do complexo nasomaxilar, segundo Moyers (1991), deve adaptar-se ao da base craniana, que está ligado ao crescimento da mandíbula, com suas funções na mastigação, fala, expressões faciais, respiração, etc. Os mecanismos de crescimento ocorrem principalmente nas suturas, mas também no septo nasal, na superfície periosteal e endosteal e no processo alveolar.

23 21 A expansão maxilar lenta com quadrihélice e placa de expansão removível foram avaliadas por Boysen et al. (1992). A amostra consistiu de 34 crianças com mordida cruzada posterior unilateral simétrica. Foram utilizados para avaliação modelos de estudo e cefalogramas frontais e laterais, antes do tratamento, no fim da expansão, após um período de contenção de três meses e após um período de pós-contenção de três meses. Os resultados mostraram que uma expansão suficiente dos arcos dentais ocorreu em ambos os grupos. A expansão obtida na região molar no grupo da quadrihélice foi maior em parte devido à translação vestibular dos dentes e no grupo do aparelho removível devido à inclinação vestibular dos dentes. O grupo do quadrihélice mostrou maior expansão basal do que o grupo do dispositivo removível, embora a expansão basal em ambos os grupos tenha sido muito pequena. Observou-se uma tendência para um aumento do ângulo de NL/ML no grupo do dispositivo removível, mas o padrão oposto estava presente no grupo do quadrihélice. Costello (1993) destacou que o uso de botão lingual soldado às bandas do quadrihélice pode fornecer mais estabilidade ao dispositivo. Recomendou o uso de meio botão lingual, aparando-se a metade gengival do botão convencional, antes da soldagem na banda. O botão lingual absorve o calor da solda, que reduz o risco de que o arco do quadrihélice seja recozido. A língua tolerará o meio botão lingual mais rapidamente do que botões normais devido ao revestimento de solda utilizado na fixação do botão ao quadrihélice. O autor ressaltou que este dispositivo pode ser facilmente construído e colocado com custo mínimo no laboratório e no consultório. Tindlund et al. (1993) estudaram os efeitos sagitais na maxila em 68 pacientes com fissura de lábio e palato que foram submetidos à expansão transversa com o uso de um aparelho quadrihélice modificado com quatro bandas na

24 22 dentição decídua ou mista. As análises de cefalogramas laterais não revelaram efeitos dentofaciais sagitais com o tratamento envolvendo o movimento para frente da maxila, mas foi observada a rotação da mandíbula no sentido horário descendente. A elevação da oclusão e o uso do quadrihélice para correção da mordida cruzada lateral foi avaliada por Wedrychowska-Szulc (1995), numa amostra de 49 pacientes. A desoclusão foi realizada em 25 pacientes, sendo que em 13 pacientes foram cimentadas coroas de metal nos primeiros molares superiores permanentes; em 12 pacientes a elevação foi efetuada com compósito recobrindo os primeiros molares inferiores permanentes; e 11 crianças foram tratadas com quadrihélice para expansão do arco dental superior. Os resultados obtidos mostram que a elevação estável da oclusão tornou o tratamento mais curto, especialmente em pacientes que não cooperaram com a terapia. Para os pacientes com maior atresia arco dental superior indicou-se o levantamento da oclusão com coroas dentais metálicas com superfícies alargadas e planas. Nos casos de menor atresia seria suficiente levantar a oclusão com massa tipo compósito. O dispositivo quadrihélice foi considerado o método o mais eficaz e mais rápido de tratamento da mordida cruzada posterior lateral em dentição decídua e mista. O autor enfatizou que o tratamento de mordidas cruzadas laterais, o mais importante deve ser eliminar a desproporção entre a largura do arco dental superior e inferior (alargando a maxila) e obter mordida normal. Araújo & Prietsh (1995) destacaram que a mordida cruzada posterior, que estaria fortemente relacionada com a respiração bucal e deformação da maxila, está entre as maloclusões de maior prevalência nas dentições decídua e mista (7-23 %). Os diversos fatores etiológicos relacionados com esta maloclusão indicam que ela

25 23 pode ser de origem dento-alveolar, esquelética ou ainda se manifestar como adaptações funcionais da mandíbula, devendo, em cada caso, receber uma determinada forma de tratamento. As mudanças esqueléticas e dentais promovidas pela expansão maxilar foram avaliadas por Ladner & Muhl (1995), em 60 modelos dentais do início e final do tratamento de pacientes tratados com expansão rápida e pelo uso do quadrihélice. Os resultados indicaram que embora tenha ocorrido quantidade similar de expansão maxilar dental nos dois grupos, houve maior expansão esquelética com a expansão rápida. A média de profundidade do palato foi maior no grupo da expansão rápida o que sugeriu uma maior erupção dental nesse grupo. A expansão através dos molares inferiores foi maior em média no grupo do quadrihélice e não houve nenhuma diferença no grau de rotação do molar superior ou na forma final dos arcos entre os dois grupos. De acordo com Proffit & Fields (1995), o crescimento maxilar ocorre pela aposição e remodelação do osso nas suturas onde a maxila se articula com o crânio e a base craniana. O crescimento dos tecidos moles adjacentes é responsável pelo movimento para baixo da maxila, abrindo secundariamente espaço nas suturas superior e posterior, onde novas camadas ósseas são adicionadas. O crescimento da base do crânio desloca a maxila para frente, o que representa um terço do movimento anterior da maxila e o restante é relativo ao crescimento nas suturas que ocorre anualmente no plano sagital, em média de 1 mm no período infantil, 0,25 mm no período pré-puberal, aumentando para 1,5 mm durante a puberdade e terminando em torno de 17 anos.

26 24 Um relato de falhas e estimativas de custo do tratamento com quadrihélice foi efetuado em 1995 por Follin & Milleding, a partir de registros de pacientes com maloclusão atendidos em serviço dental público. Os autores verificaram que o custo do tratamento, em 1991, foi de 290 libras (1 libra=4,165 reais, aproximadamente) e que em 59% dos pacientes ocorreu ao menos uma falha do dispositivo, sendo que 46% dessas falhas foram relacionadas à perda de bandas. As alterações dentoesqueléticas promovidas pela utilização de dois tipos de expansores rápidos da maxila foram observadas por Mazzieiro et al. (1996). Foram efetuadas análises numa amostra de 123 telerradiografias efetuadas antes das expansões, imediatamente pós-expansões e depois de três meses de contenção, obtidas a partir da expansão rápida da maxila de 41 indivíduos, de ambos os sexos, com idade entre 10 anos a 16 anos e dois meses e que apresentavam mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Com base nos resultados obtidos os autores concluíram que: a) os dois aparelhos expandiram ortopedicamente a maxila; b) não houve diferença estatisticamente significante entre os aparelhos, no que diz respeito às alterações esqueléticas propiciadas pelas expansões; c) não houve recidiva esquelética significativa após três meses de contenção; d) os aparelhos dentomucossuportados provocaram uma maior abertura da mordida anterior durante a fase ativa de expansão, porém. Não se observaram diferenças estatisticamente significativas após o período de contenção; e) não houve diferenças significativas no comportamento dos molares de ancoragem entre os dois grupos; f) a distância intermolares inferiores aumentou em ambos os grupos, porém sem nenhuma correlação. Diferentes abordagens biomecânicas podem ser introduzidas na terapia ortodôntica para se obter a expansão maxilar. Graber & Vanarsdall (1996)

27 25 destacaram três principais categorias: 1) expansão ortodôntica, promovida a partir de movimentos laterais dos segmentos vestibulares que são primariamente de natureza dentoalveolar que tendem a inclinar vestibularmente as coroas dentais é promovida por aparelhos fixos convencionais ou expansores removíveis com molas digitais; 2) expansão passiva, que consiste na expansão lateral dos arcos dentais, quando forças musculares laterais e labiais são eliminadas do contato com a oclusão, a exemplo do uso de alguns aparelhos funcionais e placa lábio-ativa; 3) expansão ortopédica, obtida pelos aparelhos de expansão rápida da maxila, pois, promove mudanças nas estruturas basais esqueléticas com menor movimento dos dentes no osso alveolar. A correlação entre a expansão maxilar e mudanças na posição condilar e nas relações oclusais, foi avaliada por Hesse et al. (1997), a partir de modelos de estudos de 61 indivíduos com idade entre 4,1 e 12 anos tratados com quadrihélice ou Haas para a correção de uma mordida cruzada posterior funcional. Os resultados indicaram que: os côndilos moveram-se posteriormente e superiormente no lado que não apresentava mordida cruzada antes e após o tratamento; aumento do espaço superior da articulação no lado com mordida cruzada após o tratamento; relação molar e canino em Classe II, em ambos os lados, após o tratamento; redução significante no desvio da linha média antes e após o tratamento; aumento na largura intermolar inferior simultaneamente à expansão maxilar. Marchioro et al. (1997) utilizaram a técnica de expansão maxilar para correção da mordida cruzada posterior. A amostra incluiu um indivíduo do gênero feminino, com idade inicial de oito anos e nove meses, em fase de dentição mista, apresentando maloclusão de classe II, 2ª divisão subdivisão direita. O tratamento para correção da mordida cruzada foi realizado com aparelho fixo tipo Haas

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