Discinésia Ciliar Primária. Regina Monteiro Daniela Alves

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1 Discinésia Ciliar Primária Regina Monteiro Daniela Alves

2 Patofisiologia Células ciliadas são encontradas em superfícies epiteliais de vários órgãos Cílios móveis: sist. respiratório; ventrículos SNC; trompas; espermatozóides Cílios imóveis: retina; nefrónio; ouvido interno Os cílios são constituídos por ~250 proteínas organizadas em microtubulos longitudinais ODA ( outer dynein arm ) IDA ( inner dynein arm ) 90%

3 Patofisiologia No epitélio respiratório, cada célula ciliada tem ~200 cílios que batem coordenadamente A clearance mucociliar é um componente fundamental da defesa pulmonar Uma alteração da função ciliar resulta na retenção de secreções (irritantes; patogéneos) Na DCP, o cílio nodal embriónico está geralmente também alterado, resultando numa assimetria corporal aleatória

4 Epidemiologia Prevalência: 1: Responsável 13% casos bronquiectasias S. Kartagener: DCP + Situs inversus + Bronquiectasias

5 Genética 10% com história familiar Doença heterogénea Geralmente autossómica recessiva > 30%

6 Clínica Pulmão S. dificuldade respiratória neonatal (80%) Tosse crónica produtiva (97%) / Infecções de repetição Bronquiectasias (~100% nos adultos) Outros: Litoptise; Clubbing Nariz Seios Nasais Ouvidos Má formações Rinite com rinorreia crónica; Anosmia Subdesenvolvimento do seios frontal e esfenoidal; Sinusites (~50%) Polipose nasal (18%) Otites médias recorrentes (90%) com otorreia (antes puberdade) Défice auditivo Situs inversus (40-50%) Heterotaxia (6%) Outras má-formações: cardíacas; esplénicas; biliares; renais; esofágicas Fertilidade Imobilidade espermatozóides (~50%) Gravidez ectópica Outros Hidrocefalia Retinite pigmentosa

7 Clínica - Bronquiectasias mais frequentes no lobo médio, lobos inferiores e língula. - A gravidade das bronquiectasias correlaciona-se com a idade.

8 Clínica

9 Diagnóstico História clínica e exame físico Testes de rastreio MCD confirmatório (centro especializado)

10 Exames Auxiliares de Diagnóstico RASTREIO Óxido Nítrico Nasal Valores muito baixos na DCP. Valor normal ou elevado pode ajudar a excluir DCP, principalmente nos doentes Valor normal ou elevado pode ajudar a excluir DCP, principalmente nos doentes com história menos típica. Alguns doentes com DCP podem ter valores normais! DxD: FQ, polipose ou obstrução nasal, panbronquiolíte.

11 Exames Auxiliares de Diagnóstico RASTREIO Teste da sacarina Maior disponibilidade. Introdução de microtablete de sacarina no corneto inferior contagem do tempo Introdução de microtablete de sacarina no corneto inferior contagem do tempo até o doente sentir o sabor. < 12 anos difícil de executar. Baixa especificidade.

12 Exames Auxiliares de Diagnóstico RASTREIO Clearance mucociliar de aerossol radioactivo Colóide com albumina marcada com 99Tc. Medição radioactividade às 2h a às 24h. Sensibilidade elevada, mas baixa especificidade exclusão do diagnóstico. Pode ser usado em crianças.

13 Exames Auxiliares de Diagnóstico RASTREIO RECOMENDAÇÕES ERS NO nasal deve ser usado como teste de rastreio em doentes > 5 anos com suspeita de DCP. Teste de sacarina não deve ser usado em crianças. Radioaerossóis - experiência clínica insuficiente para recomendação como teste de rastreio de rotina.

14 Exames Auxiliares de Diagnóstico CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO Análise da função e estrutura ciliar. Células obtidas por escovado/biópsia nasal ou brônquica. Sem infecção 4-6 semanas (discinésia ciliar secundária).

15 Exames Auxiliares de Diagnóstico CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO Análise do padrão e frequência do movimento ciliar VIDEOMICROSCOPIA Observação das células ciliadas a 37ºC, < 2h após colheita, com objectiva 100x.

16 Exames Auxiliares de Diagnóstico CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO Análise da ultraestutura cilliar MICROSCOPIA ELECTRÓNICA Centro especializados interpretação dos vários defeitos estruturais. Doentes com DCP sem defeito estrutural visível (~15%).

17 Exames Auxiliares de Diagnóstico Outras técnicas de diagnóstico CULTURA DE CÉLULAS - CILIOGÉNESE Reduz falsos positivos (disfunções ciliares secundárias). Confirmação de fenótipos menos comuns. ANÁLISE DA LOCALIZAÇÃO DA DINEÍNA Detecção intra-celular da DNAH5 por imunofluorescência. PESQUISA MUTAÇÕES Possível em alguns casos. Pesquisa de mutação de acordo com o defeito estrutural identificado: ex. DNAH5 e DNAH11 em doentes com defeitos da ODA.

18 Exames Auxiliares de Diagnóstico DIAGNÓSTICO RECOMENDAÇÕES ERS Videomicroscopia e microscopia electrónica são técnicas chave para o diagnóstico da DCP. Pesquisa de mutações não está recomendada como teste de diagnóstico inicial. Ultraestrutura ciliar normal à ME não exclui o DCP e se existir forte suspeita, deverão ser realizados outros estudos. Se diagnóstico inconclusivo ou duvidoso ou se suspeita de fenótipo raro de DCP, deverá ser considerada a cultura das células ciliadas.

19 Diagnóstico Em Portugal IPO de Lisboa: - Prof. Moura Nunes, Anatomia Patológica. - Dr. Hugo Estiveiro, O.R.L. (biópsia da mucosa nasal).

20 Tratamento Não há tratamento específico/curativo. Contudo o estabelecimento precoce do diagnóstico de DCP repercute-se favoravelmente no seu prognóstico. Inexistência de estudos randomizados. Recomendações extrapoladas a partir da terapêutica de outras patologias que cursam com o aparecimento de BQ, como a FQ. EVITAR O DESENVOLVIMENTO DE BQ. PREVENÇÃO DO DECLÍNIO DA FUNÇÃO PULMONAR. Monitorização da função respiratória. Drenagem de secreções. Tratamento imediato e agressivo das infecções das VAS e VAI. Evidência crescente de que a implementação precoce de estratégias terapêuticas em centros especializados, permite estabilizar a função pulmonar em doente com BQ não-fq e nos doentes com DCP em particular.

21 Tratamento RECOMENDAÇÕES ERS Seguimento em centros especializados. Drenagem de secreções e exercício físico. Tratamento precoce de infecções das vias aéreas. ATB inalados anti-pseudomonas deverá ser considerado em doentes com infecção crónica por P. aeruginosa. ATB profilática não deve ser administrada a todos os doentes com DCP, mas deve ser considerada se necessidade de ciclos repetidos de ATB. ATB oral em doses elevadas deve ser administrada ao primeiro sinal de agravamento dos sintomas respiratórios ou deterioração da função pulmonar. Se persistência de sintomas, deve ser administrada ATB ev.

22 Tratamento RECOMENDAÇÕES ERS Doentes com sibilância/asma devem ser tratados com BD. NBZ com cloreto de sódio (normal ou hipertónico) poderão ser consideradas para aumentar o clearance mucociliar. N-acetilcisteína não deve ser administrada. Anti-inflamatórios, po ou inalados, não devem ser usados. Todos os doentes devem receber imunização antipneumocócica e antigripal. Evicção de tabagismo activo ou passivo e de outros irritantes inalados. Evitar supressores da tosse. Evitar colocação de tubos de ventilação no caso de OMS recorrente, se possível.

23 Seguimento Centros com experiência. Provas de função respiratória. Exames microbiológicos expectoração regulares. TAC tóracica para determinação da extensão da BQ.

24 Bibliografia A Bush et al. Primary ciliary dyskinesia: current state of the art. Arch Dis Child A. Barbato et al. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children. ERS Task Force. European Respiratory Journal J Fermeiro et al. Discinesia ciliar primária: a propósito de três casos clínicos. Revista Portuguesa de Pneumologia J Santos et al. Discinésia ciliar primária. J Pneumol R. Norman et al. Optimal technique to diagnose primary ciliary dyskinesia. The Laryngoscope J Marthin et al. Pulmonary radioaerosol mucociliary clearance in diagnosis of primary ciliary dyskinesia. Chest A wendy, et al. Diagnostic testing of patients suspected of primary ciliary dyskinesia. Am J Respir Crit Care Med R Corbelli et al. Nasal Nitric Oxide Measurements to screen children for primary ciliary dyskinesia. Chest A Amorim, J Gracia Róldan. Bronquiectasias: será necessária a investigação etiológica. Revista Portuguesa de Pneumologia X Fonseca et al. Diagnóstco diferencial entre fibrose quística e discinésia ciliar primária. IV Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. A Hirst et al. Ciliated air-liquid cultures as na aid to diagnostic testing of primary ciliary diagnosis. Chest. 2010

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