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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS RESPIRAÇÃO BUCAL SÍNDROME MULTIFATORIAL/TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR JULIANO SEITE TAKATA CUIABÁ 2010

2 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS RESPIRAÇÃO BUCAL: SÍNDROME MULTIFATORIAL/TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR JULIANO SEITE TAKATA Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Ortodontia no Curso de Pós-Graduação do ICS FUNORTE/SOEBRAS. ORIENTADORA: Profª Dra.FABIANE LOULY CUIABÁ 2010

3 2 DEDICATÓRIA Dedico à minha família, à minha esposa Juliana, pelo apoio constante, amor e carinho a mim dedicado. Aos meus filhos Enzo e Iohan. A eles, com toda gratidão e orgulho por tê-los como razão da minha atual existência. Aos meus pais, Iara e Issamu Takata por quem tenho muito orgulho, muito devo e pelo grande apoio e exemplos dados ao longo da nossa convivência. Aos meus irmãos Kelly e João Paulo pelo incentivo e apoio nos meus estudos.

4 3 AGRADECIMENTOS Á DEUS, por estar propíciando todas as oportunidades boas de minha vida. A Professora Drª. Fabiane Louly por vosso esforço ao complexo encargo de aperfeiçoar profissionais e pela orientação dessa monografia. Ao Professor Drº. Carlos Henrique Guimarães pelo estímulo e dedicação empregados no decorrer deste curso e pela amizade durante a execução do mesmo. Aos meus colegas de Pós-Graduação por estes anos agradáveis de convívio, pela fraternidade, lealdade e pelo apoio que recebi. Somos o que pensamos. Tudo que somos surge com nossos pensamentos. Com nossos pensamentos, fazemos o nosso mundo. BUDA

5 4 RESUMO A respiração bucal é um problema frequente na população pediátrica, assunto de grande interesse nos últimos anos, pois propicia perda de qualidade de vida e alterações esqueléticas secundárias à disfunção nasal com comprometimento dos arcos dentários, sendo considerada provável fator etiológico de algumas maloclusões. A respiração bucal é muitas vezes resultado da obstrução provocada pelo desvio do septo nasal, do edema da membrana mucosa nasal ou da hipertrofia do tecido linfoideano na nasofaringe, bem como da inflamação prolongada da mucosa nasal associada a alergias ou infecções crônicas. O tratamento da respiração bucal é multidisciplinar, envolvendo otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, ortodontista/ortopedista dos maxilares, fisioterapeuta,odontopediatra e alergista entre outros. Por isso é considerado um tratamento difícil pois mesmo depois de removida a causa, as estruturas ósseas, dentárias e musculares já se encontram modificadas, e o problema pode persistir se o paciente manter a respiração bucal, mesmo removendo a causa. A prevenção da respiração bucal pode ser realizada através da amamentação e ausência de hábitos deletérios (Sucção de chupeta, mamadeira e dedo).

6 5 ABSTRACT Mouth breathing is a frequent problem in children, a subject of great interest in recent years, therefore, provides loss of quality of life and skeletal changes secondary to nasal dysfunction with involvement of the dental arches, and is considered an etiological factor of some malocclusions. Mouth breathing is often a result of obstruction caused by septal deviation, edema of the nasal mucous membrane or tissue hypertrophy linfoideano nasopharynx and prolonged inflammation of the nasal mucosa associated with allergies or chronic infections. The treatment of breathing is multidisciplinary, involving otolaryngologist, speech therapist, orthodontist / jaws orthopedist, physical therapist, dentist and allergist and others. Therefore it is considered a difficult treatment because even after removing the cause, the bony, dental and muscle are already modified, and the problem may persist if the patient keep breathing, even removing the cause. The prevention of mouth breathing can be performed through breastfeeding and lack of deleterious habits (sucking a pacifier, bottle and finger).

7 6 SUMÁRIO Resumo...4 Abstract Introdução Proposição Revisão da Literatura Características da Respiração Bucal Sinais e Sintomas Fatores Etiológicos da Respiração Bucal Exames Físico e Complementares Tratamento Multidisciplinar do Respirador Bucal Tratamento Otorrinolaringológico Tratamento Ortodôntico/Ortopédico Tratamento Fonoaudiólogo Prevenção Discussão Referências Bibliográficas...36

8 7 1. INTRODUÇÃO Já no início do século XX, alguns autores acreditavam que a característica estrutural e funcional da dentadura humana era produto de um sistema de inter-relações entre estruturas que incluiam os maxilares, os processos alveolares, arcos dentários, músculos, lábios, bochechas, língua, vias aéreas nasais, palato e garganta. Segundo Angle ( 1907 ), a respiração oral poderia vir a ocasionar deformações estruturais, se estas alterações estivessem ocorrendo num período importante de crescimento. Até 1950, acreditava-se que o crescimento do esqueleto crâniofacial era geneticamente pré-determinado. Com o passar do tempo, cada vez mais o espaço respiratório adequado e a manutenção das vias aéreas, passam a ser considerados fatores essenciais à postura da cabeça.desta forma, fatores como adenóide, pólipos nasais, alterações estruturais no nariz e as alergias crônicas potencialmente causadores da diminuição ou obstrução do espaço aéreo, são considerados importantes desencadeantes de uma respiração oral crônicas. (SISHER 1947) Alguns autores começam a responsabilizar a respiração oral, por alterações nos tecidos duros e moles do crânio da face (BOSMA 1963; RICKETTS 1968). Além da obstrução das vias aéreas superiores por diferentes motivos, o tipo físico como por exemplo a pré-disposição anatômica dos indivíduos longelíneos, começam a ser valorizada como fator determinante de respiração oral. (FASTLICHT 1976) JOSELL (1995), ao descrever a relação entre hábitos orais e seus efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial, concluiu que a posição de repouso da língua é o fator mais importante do desenvolvimento da má oclusão. A respiração oral é mantida através do abaixamento da mandíbula, posicionamento da língua para frente e extensão da cabeça. Ao longo do tempo as posições dentais no sentido vertical e horizontal podem ser comprometidas e como consequência influênciar o crescimento da mandíbula.

9 8 Trabalhos histológicos comprovam que a prevenção e o tratamento precoce da respiração bucal são de fundamental importância, pois evitam conseqüências que poderão prejudicar a harmonia facial (SERRA-NEGRA:A; PORDEUS; ROCHA JÚNIOR 1997; KRUGER, 1984).

10 9 2. PROPOSIÇÃO 1. Características do respirador bucal. 2. Sinais e sintomas. 3. Fatores etiológicos da respiração bucal. 4. Exames físico e complementares 5. Tratamento multidisciplinar na respiração bucal. 6. Prevenção.

11 10 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1- Características da Respiração Bucal A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas orofaciais tem sido amplamente discutida. De acordo com a teoria da matriz funcional de Moss ( MOSS, 1969 ) a respiração nasal propicia adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial interagindo com outras funções como mastigação e deglutição ( PRATES et.al., 1997 ). Essa teoria basea-se no princípio de que o crescimento facial esta intimamente associado à atividade funcional, representadas por diferentes componentes da área da cabeça e pescoço. No entanto, a obstrução nasal conduz a respiração bucal, resultando em posição alterada da língua e lábios entre abertos. ( LINDER-ARONSON, 1970; PRINCIPATO, 1991; PROFFIT, 1993). Assim qualquer obstáculo à passagem do ar pelas vias aéreas superiores, seja por malformação, inflamação da mucosa nasal ( Rinite ),Desvio de septo nasal ou hipertrofia do anel de Waldeyer, provocará obstrução nasal obrigando o paciente a respirar pela boca. ( WECKX & WECKX, 1995 ). Considerando a doutrina das matrizes funcionais; se houver obstrução das vias aéreas naso e ororespiratória,,muitas influências podem ser exercidas na direção de crescimento das estruturas do esqueleto da face.( SUBTELNY,1975). A criança que apresenta a respiração bucal crônica causada ou não pela obstrução nasal, desenvolve em sua fase de crescimento várias alterações morfológicas, levando ao desenvolvimento desfavorável do complexo dentofacial. ( LINDER- ARONSON, 1970; SHENDAL et al., 1976; HULCRANTS et al., 1991). Os disturbios respiratórios são muito frequentes em crianças.eles podem variar desde pequenos processos alérgicos até quadros mais exuberantes como a apnéia do sono. ( WALD, 1996 ).

12 11 Embora exista substancial evidência de que a respiração nasal prejudicada resulte em respiração buconasal, seus efeitos no crescimento dento facial ainda não são claros. ( WARREN, 1990 ). Outros autores discordam da afirmação de que a morfologia facial e o modo respiratório são intimamente relacionados. ( WARREN, 1990; TOURNÉ, 1991; TOURNÉ & SCHEWEIGER, 1996). Shintani et al. ( 1996 ) sugeriu que a morfologia facial anormal observada nas crianças respiradoras bucais podem ser influenciadas por fatores genéticos, ambientais e obstrução aérea superior. Os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular, padrão de crescimento vertical com alterações nas proporções faciais normais,caracterizadas pela maior altura facial anterior inferior e menor altura posterior da face nas crianças respiradoras bucais, evidenciando assim, a influência da função respiratória no desenvolvimento craniofacial.(revista Brasileira de Otorrinolaringologia 71 (2) parte 1 março/abril 2005). Vários autores enfatizam que há maior prevalência de mordida cruzada posterior em crianças que possuem hábitos de sucção digital, bem como em respiradores bucais.(kutin ; HAMES, 1969). STRAUB (1944) realizou uma pesquisa cujo objetivo era observar em um grupo de cento e quatro indivíduos, com rinite alérgica, possíveis alterações bucofaciais associadas à disfunção respiratória. Neste trabalho, notou que todos os indivíduos apresentavam arco maxilar atrésico, retração mandibular e outras modificações morfológicas das estruturas que compõem a face. EMSLIE; MASSLER; ZWEMER (1994) realizaram uma revisão da literatura e observaram que a respiração bucal é um fator etiológico desfavorável que afeta o desenvolvimento da face, da mandíbula e da maxila, porém não de forma aceitável para mudar os fatores genéticos prédeterminantes de cada indivíduo. Concluíram que as distorções derivadas do hábito de respirador bucal outrora são contestáveis. SHELTON; BOSMA (1962) observaram que existe um aumento da dimensão faríngea, para a passagem de ar, como reação ao ato de se levar a cabeça para uma posição mais estendida. Eles demonstraram em um estudo

13 12 experimental, que a postura da cabeça é dependente do padrão respiratório. Para tanto, eles selecionaram trinta indivíduos e induziram-nos á respiração bucal usando um tipo de grampo nasal para nadadores durante duas horas. Depois do encaixe do grampo nasal, a ausência da respiração nasal foi confirmada pela aplicação de um espelho frio sob as narinas obstruídas durante a respiração forçada e o repouso. Outros trinta e um voluntários foram submetidos à privação visual, com uma máscara de gaze e fita adesiva, para verificar seu efeito na postura da cabeça durante noventa minutos. Dez voluntários tiveram o grampo nasal e a máscara colocados conjuntamente durante a fase experimental. Eles observaram que há uma extensão progressiva da cabeça acompanhada geralmente por uma separação entre a maxila e a mandíbula, alcançando um pico em aproximadamente noventa minutos após a introdução do estímulo. Não se pode ao certo afirmar que esta adaptação postural persistiria indefinidamente no evento da obstrução nasal se prolongássemos as pesquisas por causa da limitação ética desta pesquisa. BUSHEY (1965) destacou que uma das conseqüências da respiração bucal consiste no aumento da altura facial anteroinferior, evidenciada pela maior divergência do plano mandibular em relação ao plano palatino. Referiuse ainda à clássica teoria da compressão que atribui às crianças com tonsila faríngea hipertrófica uma maior prevalência do arco superior em forma de V. Essa característica de estreitamento do arco superior resultaria de um desequilíbrio muscular, decorrente da posição inferior da língua e de uma compressão excessiva da musculatura externa sobre o seguimento posterior da maxila, associados a um desenvolvimento labial atrófico, conseqüente da respiração bucal. Fez ainda alusão à teoria da atrofia por desuso. RICKETTS (1968) demonstrou a importância das dimensões da nasofaringe em relação à presença do tecido da tonsila faríngea. Se ela fosse profunda, o palato mole estaria adequadamente inclinado; se fosse rasa, o palato mole estaria precipitado, levando a um ângulo agudo em relação à espinha nasal posterior. Nestas condições, particularmente nos indivíduos longilíneos, a língua não ocuparia uma posição adequada, pois o palato mole dirigir-se-ia mais para trás e para cima, vedando assim a nasofaringe. Para a

14 13 manutenção da passagem do ar, o palato mole poderia tender para baixo e a língua, conseqüentemente, adquiriria uma postura mais anterior e mais baixa na boca, como resultado de demandas funcionais do palato mole. Observou ainda que o posicionamento mais anteriorizado da língua era freqüente nos casos em que a nasofaringe estava obstruída pela tonsila palatina. A língua se encontrava nesta postura devido às condições da nasofaringe. A erupção dos dentes estaria relacionada com a ação muscular da língua por um lado e dos lábios e bochechas por outro. Essas transformações decorrentes das atividades da língua e de outros músculos durante a respiração bucal causam alterações na harmonia facial. HARVOLD; VANGERVIK; CHIERICI (1973) submeteram macacos rhesus a obstrução nasal total e, como mecanismo autônomo de adaptação, os pesquisadores aumentaram o fluxo respiratório bucal posicionando a língua para frente, sobre a borda incisal dos incisivos inferiores. Com o tempo a língua tornou-se mais longa e mais delgada, e uma mordida aberta anterior foi desenvolvida. A rotação horária da mandíbula foi seguida por um deslocamento da maxila. Os efeitos oclusais variaram entre os animais, alguns desenvolveram má oclusão de classe II, enquanto outros, de classe III. Verificaram que não somente a mudança no padrão respiratório causou a maloclusão, mas também que o desenvolvimento de uma respiração predominantemente bucal alterou a função neuromuscular da face. KOSKI; LÄHDEMÄKI (1975) compararam dados cefalométricos de alguns indivíduos com tonsila faríngea aumentada e de outros que sofreram remoção cirúrgica da tonsila faríngea, e concluíram que a rotação dorsal do ramo mandibular foi observada como característica facial dos indivíduos com tonsila faríngea aumentada, bem como face longa, posição da língua rebaixada e incisivos inferiores inclinados em relação às sua linhas basais. SUBTELNY (1975) mencionou que o respirador bucal mantém a mandíbula e a língua numa posição inferior para criar uma passagem de ar por meio da cavidade bucal. Os lábios tornam-se entreabertos e, quando saem da sua postura normal de repouso, há uma tendência em alterar seu tônus e comprimento. O lábio superior pode se tornar curto e hipotônico e o inferior

15 14 evertido e sem tonicidade. Relatou também que a respiração bucal desencadeia necessidades posturais adaptativas que fazem com que a mandíbula assuma uma postura rebaixada. Com esta posicionando-se mais para baixo antes ou durante o período de crescimento pré-puberal, pode haver um padrão de crescimento vertical que implicaria em um aumento na altura facial anterior e maior probabilidade do estabelecimento da mordida aberta anterior. SOLOW; KREIBOR (1977) analisaram cento e vinte indivíduos por meio da cefalometria e foi constatado que a vinculação entre obstrução aérea nasal e alteração facial resultam em uma dilatação do tecido mole facial, alterando a morfologia craniofacial. Concluíram ainda que a obstrução nasal leva à mudança da postura da cabeça, o que irá influenciar no desenvolvimento dentofacial. Segundo MURAD (1981), os indivíduos com o hábito de respiração bucal mantêm a boca constantemente aberta, evitando que a língua pressione o palato que tem a tendência de subir ficando com um formato ogival, e a arcada dentária superior tende a se deslocar para frente e para dentro, provocando a distoclusão e as mordidas cruzadas. Com a diminuição do espaço bucal a língua vai para trás, comprimindo a cartilagem epiglote sobre a glote, conseqüentemente o canal de passagem de ar aos pulmões permanece sempre bloqueado e para respirar o indivíduo permanece com a boca aberta. Sendo o palato o assoalho do nariz, a persistência das deformidades determina a continuidade da obstrução nasal. Estas alterações provocam o aspecto prolongado e estreito da face. São muitas as características do respirador bucal e entre elas podemos destacar: hipodesenvolvimento da maxila e mandíbula; prognatismo ou retrognatismo; micrognatia; atresia da maxila (estiramento da musculatura peribucal); palato ogival; alterações da forma das narinas; sulco nasolabial curto; lábios ressecados e rachados; língua hipotônica, volumosa e mal posturada, com a ponta baixa, repousando no assoalho bucal; língua geográfica; gengivas hipertrofiadas e edemaciadas; sorriso gengival; assimetrias faciais (por usar só um lado para mastigar); deformidade torácica; fácies alongadas ou adenoidiana; olheiras e olhar sem "brilho". Com relação

16 15 as alterações de ordem respiratória podemos destacar: obstrução nasal, respiração bucal, respiração audível, roncos, apnéia e coriza. De acordo com as alterações de ordem muscular podemos destacar as seguintes características: tensão do bucinador e mentalis, hipertonia do orbicular da boca e do mentoniano, lábio superior hipertônico, lábio inferior evertido, gretado e hipotônico, boca entreaberta, hipotonia do palato mole, hipotonia muscular (corpórea) e ricto facial ao deglutir saliva ou alimento. Poderemos ter ainda, alterações posturais tais como: ombros para frente comprimindo o tórax, vícios posturais (cabeça, lordose/cifose, escápulas, pelve), alterações na planta dos pés, ventre proeminente, oclusão em classe II ou pseudo classe III, por pressão lingual ou por presença de hipertrofia das tonsilas palatinas, sobremordida, mordida aberta ou cruzada, distúrbios da fala, diminuição do olfato e paladar, zumbidos, estalidos e pressão nos ouvidos, hipoacusia, disfunção temporomandibular, voz rouca anasalada, nariz pequeno afilado e bruxismo. Podemos ter alterações segundo caracteres nutricionais tais como: alimentação inadequada, obesidade ou magreza e mastigação ruidosa. Com relação ao comportamento, podemos destacar que o indivíduo freqüentemente dorme sentado, reluta em ir para cama, tem um sono inquieto, com pesadelos claustrofóbicos, possui pouca concentração nos estudos e apresenta fadiga. Quando há presença de obstrução crônica poderemos ter, hipertensão arterial (sem causa cardiovascular primária), hepertrofia dos cornetos (por rinopatia alérgica ou vasomotora, hipertrofia da tonsila faríngea e tonsilas palatinas, nódulos de pregas vocais, hipertensão pulmonar e finalmente desvio de septo nasal. QUINN (1981) relatou que os Indivíduos com obstrução nasal proporcionam uma rotação descendente e inversa da mandíbula com o desenvolvimento facial imediato. Estas modificações morfológicas transitórias passam a ter um resultado em adolescentes e adultos com faces longas e um aumento da altura facial inferior e problemas oclusais. Segundo DOUGLAS (1994), num período em que o ar se torna mais seco, lábios poluído e frio, os consultórios médicos começam a receber um maior número de indivíduos, em sua grande maioria crianças, com problemas

17 16 de ordem respiratória. A respiração ideal fisiológica ocorre pelo nariz, e proporciona uma filtragem, aquecimento e umidificação do ar. Quando a criança não consegue respirar pelo nariz, é obrigada a usar a boca, e o ar que penetra pela boca chega aos pulmões poluídos, com umidade e temperatura inadequadas, favorecendo o aparecimento de rinites alérgicas, sinusites, hipertrofia das tonsilas faríngea e palatinas, definindo o quadro de respiração bucal. A manutenção dessa situação no tempo irá induzir à ocorrência de diversos transtornos, entre eles podemos destacar altura facial exagerada, lábios hipotônicos e incisivos superiores inclinados excessivamente para fora da cavidade bucal. Essas características desarmonizam a arquitetura facial. GROSS et al. (1994) afirmaram que um certo número de teorias defendem que o crescimento facial indesejado e a má oclusão estão associados à respiração bucal. Uma fossa nasal obstruída pode resultar na alteração do fluxo e pressões de ar interferindo no crescimento do palato. Como resultados, as crianças respiradoras bucais podem apresentar incisivos superiores inclinados para vestibular, uma arcada superior em forma de V, uma abóbada palatina alta e estreita, uma relação esquelética de classe II e uma tendência de mordida aberta. Segundo CASANOVA (2000), a mudança da respiração nasal para bucal traz como principais seqüelas as alterações musculares e ósseas que geram assimetrias faciais; alterações da forma nasal; obstrução nasal; olheiras; alterações na mordida; hipotonia labial, lingual e de bochechas; alterações no crescimento facial; problemas de fala; alterações no posicionamento da língua; entre outras. O mau posicionamento lingual é responsável pela deformação dos arcos dentários, assim o respirador bucal pode roncar ou babar enquanto dorme, apresentar irritabilidade, gengivas hipertrofiadas, língua flácida e anteriorizadas, deglutição atípica, bruxismo, mau posicionamento da cabeça e palidez. Nem sempre, porém, o indivíduo apresentará simultaneamente todas as alterações citadas acima. As conseqüências se agravam quanto mais cedo for instalada a respiração bucal, já que quanto mais jovem for o indivíduo, maiores serão as alterações na oclusão dentária, pois, os ossos em indivíduos jovens são moldáveis com maior facilidade. Com isso, pode ocorrer o

18 17 desenvolvimento craniofacial inadequado, se houver no indivíduo uma predisposição genética. Os indivíduos portadores de respiração bucal crônica apresentam alterações miofaciais, posturais, socioemocionais, expressivas, digestivas, fonéticas, crescimento craniofacial e da oclusão dentária. A respiração bucal é considerada erroneamente, por alguns autores, como um hábito deletério, por seu caráter repetitivo e inconsciente. No entanto, suas características e complexidades fazem com que a encaremos muito mais do que um simples hábito, mas sim como uma síndrome, a síndrome do respirador bucal ou insuficiente respirador nasal. As alterações pertinentes ao sistema mastigatório são lábios hipotônicos, posição mandibular prejudicada (geralmente em distoclusão, classe II de Angle), vestíbulo versão dos dentes superiores anteriores (seguida de Trespasse horizontal em alguns casos), estreitamento do arco superior, atresia da maxila com mordida cruzada bilateral, face longa, boca entreaberta, palato ogival, seios maxilares atrésicos, falta de espaço e apinhamento dos dentes, mordida aberta anterior, tônus muscular deficiente e hipodesenvolvimento. É importante ressaltar que ocorrem várias alterações sistêmicas e o fator psicológico pode estar envolvido. A respiração bucal crônica também pode causar problemas nasais, timpânicos, faciais e na postura corporal. Os distúrbios torácicos produzem não só efeitos estáticos, como também diminuição da capacidade respiratória e ventilatória das crianças, agravando o quadro broncopulmonar. FRONZA et al. (2004) relataram que a respiração bucal tem sido responsabilizada por sérios efeitos no desenvolvimento craniofacial e da oclusão, quando não há uma correlação entre as forças internas e externas da musculatura bucal ou quando a língua deixa a sua posição normal na abóbada palatina, inicia-se um desequilíbrio muscular que pode resultar na má oclusão. Nesses casos, a função respiratória normal não ocorre e a musculatura peribucal não alcança o seu potencial de força, permanecendo fraca. Tais indivíduos também podem desenvolver, além da má oclusão, um hábito de deglutição atípica e projetar os incisivos além de suas bases, causando problemas periodontais precoces. Observaram que as modificações decorrentes da respiração bucal, associada aos padrões anormais de

19 18 musculatura envolvem também, modificações posturais em todo o complexo craniofacial. Verificaram na literatura, certa falta de critérios ao se diagnosticar de forma precisa os indivíduos portadores de lábios sem a tonicidade normal ou o comprimento necessário para o correto vedamento labial. Assim, para o diagnóstico precoce e para a formulação de um plano de tratamento acertado, é fundamental saber se em indivíduos com Classe II, divisão 1 a musculatura peribucal pode ter sofrido influências ambientais, como a respiração bucal a ponto de alterar a sua fisiologia. LESSA et al. (2005) avaliaram por meio de análise cefalométrica as diferenças nas proporções faciais de crianças respiradoras bucais e nasais. Foram selecionadas sessenta crianças entre seis e dez anos de idade, que, após a avaliação otorrinolaringológica para o diagnóstico do tipo de respiração, foram divididas em dois grupos: grupo I, constituído de crianças respiradoras bucais, com elevado grau de obstrução das vias aéreas e grupo II, composto de crianças respiradoras nasais. Os indivíduos foram submetidos à avaliação ortodôntica por meio de radiografias cefalométricas em norma lateral, a fim de avaliar as proporções faciais. Constataram que a inclinação do plano mandibular nos respiradores bucais foi estatisticamente maior do que nos respiradores nasais, enquanto que a proporção da altura facial posterior e anterior, e da altura facial anterior superior e inferior foram estatisticamente menores nas crianças respiradoras bucais, indicando altura facial posterior menor que a anterior e altura facial anterior inferior aumentada nessas crianças. Concluíram, então, que os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical, evidenciando a influência da função respiratória no desenvolvimento craniofacial. As conseqüências são de fácil identificação, pois os pacientes com síndrome de respiração bucal possuem toda uma postura de face e corpo bem definidas. (MEDEIROS, 1992) JUSTIANO (1996), descreve claramente esses pacientes que apresentam: face longa e estreita; boca aberta, lábios separados e ressecados; lábio superior curto, lábio inferior volumoso, hipotônico e evertido; língua hipotônica, volumosa, apoiada no assoalho bucal; mordida aberta anterior;

20 19 mordida cruzada; mordida topo-a-topo; tendência a crescimento vertical da face; desarmonia oclusais; apinhamento; palato ogival; sorriso gengival; oclusão em classe II; ou às vezes pseudo-classe III, por pressão lingual devido a presença acentuada de hipertrofia amígdaliana; respiração audível; dícto facial ao deglutir saliva ou alimento; hiponasalidade; nariz pequeno, afilado, tenso ou com pirâmide óssea excessivamente alargada; desvios evidentes de septo nasal e pirâmide; columela alargada e orifícios vestibulares assimétricos; tensão na asa nasal; presença de saliva na boca em excesso; desvios posturais, com cabeça fletida, ombros com rotação dianteira, com exposição das escápulas; cifose; lordose; queda dos ombros. Nos adultos com quadros obstrutivos respiratórios de longa data, frequentemente encontramos hipertensão arterial. (Algumas vezes reversível com a desobstrução das vias aéreas). MARCHESAN & KRAKAUER (1995) citam ainda alterações dos órgãos fonoarticulatórios: hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula; alteração de tônus com hipofunção de lábios e bochechas; lábio superior retraído ou curto, inferior evertido ou interposto entre dentes; lábios secos e rachados com alteração de cor; gengivas hipertrofiadas com alteração de cor, volume e freqüentes sangramentos; anteriorização da língua ou elevação do dorso para regular o fluxo de ar; propriocepção bucal bastante alterado;alterações das funções orais: mastigação ineficiente levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação; deglutição atípica com ruído; projeção anterior da língua; contração exagerada do orbicular; movimentos compensatórios da cabeça; fala imprecisa, trancada, com excesso de saliva; sem sonorização pelas otites freqüentes; com alto índice de ceceio anterior e lateral; voz rouca ou anasalada;outras alterações possíveis: sinusites freqüentes e otites de repetição; aumento das amígdalas faríngeas e palatinas; halitose e diminuição da percepção do paladar e olfato; maior incidência de cáries, alteração do sono (sonolência durante o dia); ronco; baba noturna; insônia; olheiras; expressão facial vaga; redução de apetite; alterações gástricas; sede constante; engasgos; palidez; inapetência; perda de peso com menor desenvolvimento

21 20 físico e obesidade; menor rendimento físico; incoordenação global; com cansaço freqüente; agitação; ansiedade; impaciência; impulsividade; desânimo; dificuldade de atenção e concentração, gerando dificuldades escolares Sinais e Sintomas Tradicionalmente essas alterações odonto-crânio-faciais eram conhecidas como fáscies adenoideana, mas como nem sempre esse quadro estava relacionada com a hipertrofia da adenóide, este termo está sendo substituído e alguns autores estão usando o termo síndrome da obstrução respiratória descrita por RICKETTS em 1968 e resumida por LANGLADE em 1993, que consiste em: arco dentário superior atrésico; mordida cruzada posterior e aberta anterior; padrão de crescimento verticalizado; palato primário ogival; boca entreaberta; língua baixa e para frente; palato mole orientado verticalmente; rotação mandibular posterior (negativa); hióide baixo; coluna cervical inclinada para trás; distoposição mandibular em classe II. Outros sinais e sintomas do respirador bucal: apnéias e hipopnéias (sonolência diurna, irritabilidade, alterações hormonais); hipóxia, hipercapnia e acidose (podendo causar diminuição do rendimento escolar e cefaléia matutina); pectus scavatum (deformidades torácias); respiração bucal; obstrução nasal;

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