RESPIRAÇÃO BUCAL MONOGRAFIA MOTRICIDADE ORAL CEFAC SÃO PAULO 1996/1997 ANDREA HADDAD PECORA. Resumo

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1 MONOGRAFIA MOTRICIDADE ORAL CEFAC SÃO PAULO 1996/1997 ANDREA HADDAD PECORA RESPIRAÇÃO BUCAL Resumo Considerando-se que a Fonoaudiologia tem na Respiração uma das funções mais importantes do Sistema Estomatognático, escolhemos o tema do Respirador Bucal, visando uma melhor compreensão acerca das alterações faciais, decorrentes deste padrão inadequado. Discorreremos sobre Anatomia e Fisiologia da Respiração, bem como Fisiopatologia e aspectos clínicos do respirador bucal, e suas implicações no crescimento e desenvolvimento facial. Esperamos que este trabalho possa vir a acrescentar e estimular o estudo nesta área a fim de melhorar a qualidade de vida do Respirador Bucal. 1

2 Sumário: I - Introdução... 3 II - Discussão Teórica... 8 II - 1 Anatomia e Fisiologia... 8 II - 2 Tratamento III - Considerações Finais...21 IV - Referências Bibliográficas

3 I-INTRODUÇÃO Considerando-se a respiração uma função tão antiga como o próprio homem, pode parecer contraditório que em dias de hoje, o Homem ainda não tenha aprendido a respirar bem. Na civilização em que vivemos e especialmente nas grandes cidades a qualidade do ar respirado deixa muito a desejar. Segundo Castro (1995), em São Paulo, onde os níveis de poluição são altos, o problema desperta grande preocupação. Alergias e inflamações da mucosa nasal são comuns, em razão do grande número de substâncias irritantes. Na infância, o problema é confundido com preguiça. Não é para menos : ele provoca queda no rendimento escolar e dificuldade para acordar pela manhã. Com o tempo a lista de sintomas do Respirador Bucal aumenta : olhar caído, rosto sem expressão, crescimento incorreto da face -geralmente queixo para trás, dentes tortos, orelhas de abano (Castro,1995). A Fonoaudiologia considera a respiração como uma das funções mais importantes do Sistema Estomatognático. O objetivo de nosso trabalho é o de facilitar a comunicação entre o ortodontista, o otorrinolaringologista e a fonoaudióloga fornecendo aspectos dentro da literatura, bem como as controvérsias, através de pesquisas bibliográficas. Discorreremos sobre as alterações da forma e função decorrentes de um padrão respiratório predominantemente bucal, principalmente no que diz respeito ao posicionamento lingual em situação de repouso e à deglutição. Tem sido assinalada muitas vezes a mais íntima relação entre a boca e a função respiratória, que se evidencia desde as primeiras fases embrionárias durante a formação das cavidades bucal e nasal.se faz assim o laço essencial existente entre o maxilar e a cápsula cartilaginosa nasal. Logo a relação citada fica cada vez mais estreita e as vias aéreas e as de alimento ao se cruzarem na faringe, devem manter uma delicada e coordenada harmonia. 3

4 Por isso, estas ditas vias não podem funcionar simultaneamente e a respiração se inibe durante a deglutição, que é o momento mais freqüente e perfeito da oclusão dentária. O tema escolhido foi motivado pela prática realizada em Clínica e a carência de bibliografia nacional específica do assunto. Os itens que se seguem referem-se à temática, sob pontos de vista anatômicos, fisiológicos e clínicos. Essa pesquisa foi feita através de uma revisão da bibliografia sobre a Síndrome do Respirador Bucal. Notamos existir um consenso sobre as alterações morfo funcionais no crescimento e desenvolvimento crânio - facial e uma falta de consenso quanto às melhores condutas a serem tomadas, frente ao problema. Esperamos que a compreensão de como foi conduzida a investigação neste campo, e de que o presente trabalho venha a estimular outros profissionais a prosseguirem este estudo.. Uma respiração adequada, segundo Hanson (1988), é uma necessidade básica. O Homem absorve oxigênio do ar e elimina gás carbônico. O oxigênio como o elemento mais importante para a vida é imprescindível, não podendo ser adiado por algum tempo, como a alimentação, a ingestão de líquidos e outras necessidades. Não há vida sem oxigênio. A respiração, segundo Gomez (1971), tem por objetivo primordial promover ao organismo o elemento oxigênio do ar, indispensável para nossa vida. A respiração é uma função permanente, para toda a vida, seja no sono ou na vigília. Estamos em comunicação permanente com o ar que nos rodeia,mediante a respiração. Está intimamente ligada a nossas outras funções vitais e desempenha um papel tão importante em nossa vida, que com certa razão se diz respirar é viver. A função respiratória normal é realizada através da via nasal. A criança nasce preparada anatômica e funcionalmente para respirar pelo nariz. Caso não hajam interferências negativas do tipo rinites, alergias 4

5 respiratórias, bronquites, hipertrofias de amígdalas e adenóides a respiração nasal deverá continuar até o final da vida. Marchesan (1993) Sabemos que a respiração nasal estimula o crescimento e o desenvolvimento facial,pela ação da musculatura que estimula os ossos de modo correto. Alguns autores descreveram sua influência no desenvolvimento dos maxilares, na postura da mandíbula, na posição da língua e na situação do espaço rinofaríngeo, segundo Marchesan (1993). Se existe a respiração bucal, essa estimulação pode se dar de um modo inadequado, favorecendo um crescimento e desenvolvimento desarmônico. Marchesan (1994) Black (1996) refere que há uma relação importante entre o respirador bucal e as alterações faciais. O Respirador Bucal, do tipo clássico, é aquele que permanece a maior parte do tempo com os lábios entreabertos, muitas vezes ressecados, a língua projetada anteriormente e olheiras dentre outras alterações. O Respirador Bucal pode apresentar um cansaço maior e um rendimento menor, atenção e concentração diminuídas e desempenho, tanto no trabalho como na escola, afetados. Como causas de obstrução nasal, Mocellin (1992) classifica as mesmas de acordo com a faixa etária. Nos recém-natos o pediatra no berçário pode diagnosticar atresia de coana (fechamento da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa óssea, uni ou bilateral, ocasionando obstrução nasal parcial ou total) e ou presença de tumores nasais (cisto dermóide, hemangiomas e tumores neurogênicos, facilmente observados, pois são visíveis). Na infância podem ser observadas as seguintes patologias: hipertrofia das vegetações adenóides - a grande causadora de obstrução nasal, pelo aumento de tecido linfóide existente na rinofaringe, com o fechamento ou diminuição do espaço para a passagem da coluna de ar. 5

6 hipertrofia amigdaliana - amígdalas palatinas aumentadas causando obstrução nasal por compressão da região da úvula. rinite alérgica - segunda causa mais freqüente de obstrução nasal, acompanha coriza, espirros e prurido nasal intenso. desvio de septo nasal - luxação no parto, traumatismos, podem ocasionar obstrução nasal uni ou bilateral, sem antecedentes alérgicos, sem hipertrofia das vegetações adenóides. Em casos mais traumáticos podem levar à fratura. hematoma de septo nasal - trauma nasal, diagnóstico de obstrução progressiva após o trauma. corpos estranhos - secreção nasal unilateral fétida denotando a obstrução nasal parcial. nasais: Na puberdade, o autor refere os seguintes diagnósticos obstrutivos angiofibroma juvenil - tumor benigno mais comum em meninos, ocasionando obstrução progressiva nasal e sangramento de repetição. pólipo nasal - massa com crescimento progressivo de obstrução, relacionada com pacientes alérgicos. rinite medicamentosa - complicação decorrente do uso abusivo de vasoconstrictores nasais tópicos acarretando hipertrofia de cornetos, às vezes, irreversível. rinite alérgica - normalmente surge mais precocemente. desvio de septo nasal - incidência bastante aumentada nesta fase de vida. Na fase adulta, Mocellin (1992), refere que as patologias como a rinite alérgica, pólipo nasal, desvio de septo e rinite medicamentosa são freqüentes. Atenção especial é dada aos tumores. Consultando-se a literatura, notamos grande diversidade de opiniões entre os autores em relação ao tratamento ortodôntico de pacientes portadores de desvios funcionais, especialmente devido à estabilidade na correção. 6

7 Alguns estudiosos acreditam que o tratamento ortodôntico leva o paciente, automaticamente às condições morfológicas ideais, para que possa respirar adequadamente. A outra corrente advoga o fato que a normalização do padrão de respiração requer a reeducação mioterápica, além da correção das arcadas dentárias, para não serem surpreendidos por recidivas. A fim de determinar a importância da respiração predominantemente bucal, contribuindo ou não para a instalação de alterações funcionais e deformidades faciais, avaliamos através de um levantamento bibliográfico, a opinião dos autores. Pudemos reunir uma série de dados sobre o crescimento e desenvolvimento da face, o relacionamento da função respiratória dentro do sistema estomatognático, o relacionamento da forma e função, o posicionamento lingual adequado no processo de deglutição e em situação de repouso. É interessante notar que Marchesan e Krakauer (1995) relatam receberem um contigente enorme de respiradores bucais em Clínica e citam como causas : problemas orgânicos como rinites, sinusites, hipertrofia de amígdalas faríngea ou palatinas. hipotonia de musculatura elevadora de mandíbula, por causa da alimentação pastosa, levando à boca aberta com língua mal posicionada. postura viciosa onde o paciente permanece com a boca aberta sem impecilho para a respiração nasal. 7

8 II-DISCUSSÃO TEÓRICA II.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA A anatomia da face compõe o Sistema Estomatognático : ossos maxilares e mandíbula (único osso móvel da face) ; dentes (dentição decídua e permanente); articulações temporomandibulares; músculos (da mastigação, mastigatórios, supra-hióidea, infra-hióidea, músculos da língua, músculos do palato); espaços orgânicos; nervos e vasos sanguíneos comandados pelo Sistema Nervoso Central. A Cavidade nasal localiza-se na parte média da face, acima da cavidade bucal. É delimitada por arcabouço osteocartilaginoso que forma a saliência denominada nariz, e é dividida pelo septo nasal em duas metades, esquerda e direita, geralmente assimétricas. O nariz tem forma pirâmido-triangular e seu ângulo superior de implantação é denominado raiz. Suas faces laterais convergem súpero-medialmente e constituem o dorso do nariz, borda livre que termina no ápice. A face inferior apresenta dois orifícios amplos, elíticos, as narinas, uma esquerda, outra direita, separadas entre si pela porção ântero-inferior do septo. Comunicam as correspondentes metades da cavidade nasal com o meio ambiente. Em cada metade da cavidade nasal distinguem-se: uma parte anterior, menor, o vestíbulo, com paredes cartilaginosas, e outra posterior, ampla, anfractuosa, com paredes ósseas na sua maior extensão. O vestíbulo é a pequena dilatação piriforme localizada internamente à narina. Nessa região existem pêlos chamados vibrissas. O restante de cada metade da cavidade nasal comunica-se posteriormente com a porção superior da faringe, parte nasal da faringe, por intermédio de amplo orifício oval denominado coana, e com os denominados seios paranasais e células etmoidais, através de pequenos orifícios. O soalho dessa porção de cada metade da cavidade nasal corresponde ao teto da cavidade bucal; a parede medial é formada pelo septo nasal, ósseo na porção posterior, cartilaginoso na anterior; comumente está desviado da linha mediana. A parede lateral apresenta três relevos denominados conchas (cornetos) nasais - superor, médio e inferior - que 8

9 delimitam espaços, os meatos nasais: superior, médio e inferior. Nestes encontramse os orifícios de comunicação com os seios paranasais e células etmoidais, cavidades cheia de ar, anexas à cavidade nasal e localizadas nos ossos pneumáticos do esqueleto cefálico. No recesso esfeno-etmoidal, a região estreitada situada acima e posteriormente à concha superior, abre-se o seio esfenoidal. No meato superior abrem-se as células etmoidais superiores. No meato médio, os seios frontal e maxilar e as células etmoidais anteriores. No meato inferior, o canal nasolacrimal, comunicação das cavidades orbitária e nasal. A mucosa de revestimento de cada metade da cavidade nasal é ricamente vascularizada e contínua com a dos seios paranasais e células etmoidais homolaterais; apresenta na região da concha nasal superior e porção equivalente do septo, inervação especial ligada à função olfatória, daí considerem-se, sob ponto de vista mofo-funcional, as regiões olfatória e respiratória da cavidade nasal. A Faringe, conduto ímpar e mediano que pertence à via respiratória e ao tubo alimentar, estende-se da base do crânio até ao nível da sexta vértebra cervical onde se continua com o esôfago. Situada posteriormente às cavidades nasal, bucal e laríngea, com as quais se comunica, é dividida em três segmentos: partes nasal, bucal e laríngea da faringe, cujos limites respectivos não são nítidos; considera-se um plano horizontal correspondente ao véu palatino o limite entre as partes nasal e bucal da faringe, e outro, também horizontal, na altura da epiglote, o limite entre as partes bucal e laringea da faringe. A parte nasal, porção superior da faringe, comunica-se anteriormente com a cavidade nasal através das coanas; sua extremidade superior, abóboda, correspondente à base do crânio e sua parede poterior, às vértebras cervicais superiores. A mucosa da parte nasal da faringe apresenta numerosos acúmulos linfáticos que se agrupam em tonsilas: a tonsila faríngea, ímpar situada na abóboda e as tonsilas tubárias, uma de cada lado, ao nível do ósteo faríngeo da tuba auditiva. A parte nasal da faringe continua-se, inferiormente, na parte bucal da faringe onde se cruzam a via aerífera, que se dirige à laringe, com a via que conduz os alimentos ao esôfago, passando pela parte laríngea da faringe. A Traquéia segue-se à laringe ao nível da sexta vértebra cervical, e bifurca-se na altura da quarta ou quinta vértebra toráxica, em brônquios principais 9

10 direito e esquerdo. Em virtude dessa bifurcação há na luz da traquéia evidente crista sagital, a carina da traquéia, que separa as extremidades superiores dos brônquios principais direito e esquerdo. Considera-se na traquéia uma porção cervical e outra toráxica; ela é cilindróide e tem sua parede posterior achatada em cerca de um quarto da circunferência total do órgão. É formada por uma série de arcos de cartilagem hialina, sobrepostos, ligados entre si pelos ligamentos anulares. A parede posterior, desprovida de cartilagem, é constituída pela parede membranosa da traquéia, membrana conjuntivo-elástica, que contém musculatura lisa, m.traqueal, disposto transversalmente. Internamente a traquéia é revestida por mucosa. Os Brônquios na sua porção extrapulmonar apresentam arquitetura semelhante à da traquéia ; juntamente com artérias, veias, linfáticos e nervos de cada pulmão, formam os respectivos pedículos pulmonares. O brônquio principal direito é mais calibroso, mais curto e está em quase direta continuação ao eixo da traquéia ; o brônquio principal esquerdo, de calibre menor, é mais longo e mais oblíquo. Ao penetrarem nos respectivos pulmões dividem-se em brônquios lobares e estes, por sua vez, em brônquios segmentares que se ramificam sucessivamente e terminam em alvéolos pulmonares. Os brônquios intrapulmonares e suas ramificações apresentam modificações arquitetônicas à medida que se aproximam dos alvéolos. Os arcos cartilaginosos são a princípio idênticos ao das traquéia e dispõe - se em série regular ; progressivamente a cartilagem se apresenta em placas angulosas, cada vez menores, dispostas em toda periferia do brônquio, e deixa de existir nos bronquíolos de calibre inferior a 1 milímetro. O restante da parede, além da mucosa, é constituído por uma membrana conjuntivo - elástica provida de musculatura lisa, predominantemente circular. Os Pulmões direito e esquerdo, órgãos principais da respiração, estão contidos na cavidade torácica. Cada pulmão apresenta uma base, um ápice, uma face lateral, convexa, (costal), e uma face medial, côncava, com partes vertebral e mediastínica ; nesta última localiza-se o hilo do pulmão, pelo qual entram ou saem os brônquios, vasos e nervos pulmonares constituintes do pedículo do pulmão. 10

11 Os pulmões são subdivididos em lobos cujo número é de três para o direito e dois para o esquerdo. Do bronquíolo respiratório provêm os dúctulus alveolares. As dilatações destes são denominadas sáculos alveolares, e as dos sáculos, em fundo cego, constituem os alvéolos pulmonares. Cada alvéolo do pulmão é delimitado por delgada e complexa membrana constituída pelo epitélio alveolar, pelo endotélio capilar e por uma dupla e fina camada epitelial interposta. Através dessa membrana é que se processam as trocas gasosas O2 do ar com CO2 do sangue. Segundo Souchard (1989), a anatomia ligada à respiração compreende: o osso esterno, as costelas em número de doze de cada lado e unidas pelo esterno, o diafragma (músculo que separa o tórax do abdômen, rico em inervação e vascularização). Para Bradley (1981), o tipo físico do nariz irá determinar o tipo da respiração, onde fatores importantes como desvio de septo, rinites podem modificar toda a fisiologia respiratória. Pirâmide nasal, o septo nasal, parede lateral nasal, cornetos (são três situados dentro da cavidade nasal: superior, médio e inferior), seios paranasais (são dois frontais, dois maxilares, quatro etmoidais e um esfenoidal), e o complexo ósteo-meatal. Souchard (1989) inclui também na anatomia respiratória, os músculos inspiratórios acessórios: esternocleidomastoideos (bilateral), escalenos (anterior, médio e posterior), trapézio superior e subclário. Além desses, os inspiratórios escapulares: peitoral menor, trapézio médio, peitoral maior, elevador da escápula, rombóides, serrátil anterior e grande dorsal. Os músculos intercostais (externos, médio e internos) que permitem a expansão do espaço pulmonar, associados à ação dos outros grupos musculares já citados. Há os músculos expiratórios, que agem quando cessa a contração dos músculos inpiratórios, são eles: oblíquos interno e externo, transverso, reto e piramidal do abdômen. Segundo Erhart (1983), o Sistema Respiratório compreende o conjunto de órgãos tubulares e alveolares, situados na cabeça, pescoço e cavidade torácica, responsáveis pela respiração, O termo respiração significa trocas gasosas que se efetuam entre o organismo e o meio ambiente. O Homem absorve oxigênio do ar e elimina gás carbônico. Para que isto aconteça o oxigênio do ar inspirado e o gás carbônico a ser expelido circulam através das vias aeríferas - 11

12 cavidade nasal, faringe, laringe, traquéia e brônquios - a fim de intercomunicar o meio ambiente com os pulmões. Nos pulmões efetuam-se as trocas gasosas O2 do ar com CO2 do sangue. O sangue que é oxigenado nos pulmões, ao nível dos vasos capilares efetua trocas gasosas com os tecidos e, por conseguinte, com as células; cede O2 e recebe CO2 resultante de oxidações celulares. As trocas gasosas que se verificam nos pulmões constituem o que se denomina respiração externa; as que se processam na intimidade dos tecidos constituem a chamada respiração interna. O nariz tem como funções: filtrar, umidificar, aquecer, proteger as vias aéreas superiores e manter-se aberto para a passagem de ar. Quando o ar é puxado pelo nariz ocorrem pressões inibitórias da musculatura respiratória e laríngea. Durante a inspiração, num nariz normal, o diafragma contrai-se abaixando o seu centro tendíneo e elevando a seis últimas costelas que promove aumento no diâmetro torácico. Quando a pressão do nariz é aumentada dificulta ou pode impedir o movimento de descida do diafragma. Quando a uma pressão exagerada nas narinas ocorre uma elevação clavicular, isto é, em casos de doenças, lesões ou stress. Podemos dizer que a respiração ocorre de forma automática e involuntária para haver manutenção das pressões de O2 e CO2 no sangue e nos alvéolos, no entanto em alguns momentos pode haver um controle voluntário, o sujeito pode respirar mais profundamente ou interrompe por um período a respiração. Falar, tossir, espirrar ou soluçar pode também alterar o padrão respiratório. Como a respiração depende da contração de grupos musculares, podemos também prever que a regulação da respiração depende de estruturas nervosas, já que os músculos sofrem a ação de motoneurônios, basicamente pela regulação do tronco cerebral. Gardner, Gray e O rahilly (1964) acreditam que o processo respiratório, por si só, é controlado, reflexamente pelos centros respiratórios do tronco encefálico. Neste processo participam grupos musculares, especialmente os específicos da respiração que são: o diafragma e os músculos intercostais. Segundo Erhart (1983), a neuromecânica da respiração poderia ser esquematizada do seguinte modo : Fibras nervosas sensitivas provenientes dos pulmões conduzem, centripetamente, impulsos deflagrados por receptores 12

13 situados no epitélio e na musculatura lisa da árvore tráqueo-brônquica. Na inspiração, pela distensão alveolar, são desencadeados impulsos nervosas que, principalmente pelo nervo vago alcançam o centro autônomo respiratório, situado na formação reticular lateral da porção cranial da medula oblonga. Este é constituído, segundo se admite, por dois componentes, um inspirador e expirador. Esses impulsos nervosos atuando sobre o centro respiratório, em virtude das íntimas conexões recíprocas dos centros inspirador e expirador, resultam em parada da inspiração normal. No final desta, novos impulsos desencadeados pelos receptores alveolares seguem também pelo nervo vago e atingem, novamente o centro respiratório, que deflagra então impulsos inspiratórios, e assim sucessivamente. A neuromecânica da respiração não é, todavia, tão simples e esquemática como foi descrita, porquanto, além dos elementos fundamentais referidos, existem outros responsáveis por interferências diretas ou indiretas. Assim, não podem ser esquecidos, entre outros, os movimentos automáticos, involuntários, do diafragma e da musculatura torácica ; a ação do gás carbônico sobre o centro respiratório ; os impulsos do córtex cerebral e do diencéfalo que podem modificar o rítmo respiratório ; os impulsos excitadores e inibidores provenientes de outros centros nervosos do neuro-eixo ; condições de momento ; temperatura ambiente ; esforço físico, etc. II.2 TRATAMENTO Como já foi dito anteriormente, observamos na literatura inúmeras discordâncias sobre a conduta terapêutica a ser adotada. O importante é lembrar que todo e qualquer tratamento deverá ter como meta principal o restabelecimento do equilíbrio forma e função. Lino (1992) acredita que a reeducação do respirador bucal é indispensável pois, na medida em que ocorre o crescimento a deformação tornarse-ia mais acentuada, daí a importância do atendimento do respirador bucal, o mais precocemente possível. Segundo Hanson e Barrett (1988), antecedendo à terapia mioorofacial o paciente, respirador bucal, deveria consultar um otorrinolaringologista para 13

14 determinar a conduta terapêutica: clínica ou cirúrgica, para se proceder então ao treinamento. Diversos dispositivos mecânicos foram desenvolvidos com o objetivo de auxiliar o restabelecimento do padrão de respiração predominantemente nasal e são indicados pelo ortodontista que acompanha o caso : placa oral, aparelho de Andersen, Bionator e outros. Sugere-se a retirada gradativa destes dispositivos para maior êxito nos resultados. hábito inicial. Acreditam que um tratamento interrompido pode acarretar retorno ao Para Woodside e colaboradores (1991), muitas das crianças respiradoras bucais analisadas em seu trabalho, onde foi realizada a adenoidectomia com tratamento indicado, foram capazes de mudar da respiração bucal para a nasal após a desobstrução nasofaríngea. O estudo realizado por eles adiciona uma evidência a mais à literatura já existente de que muitas maloclusões e características faciais previamente consideradas inerentes ou esqueléticas podem ser o resultado de fatores ambientais. O trabalho também sugere que, sob certas circunstâncias, o impacto ambiental na morfologia facial pode ser parcialmente reversível. Os estudos prévios realizados por eles, comprovaram que crianças com história pregressa de obstrução nasal severa podem apresentar um crescimento mandibular mais horizontal após a mudança da respiração bucal para nasal. Para Mocellin (1992), a deformidade facial é uma realidade no Respirador Bucal. A obstrução nasal merece uma maior importância do que a dada normalmente pois, a fim de se evitar cirurgia, muitas vezes deixa-se uma criança atingir a puberdade com sua respiração nasal totalmente comprometida. As deformidades da face, alterações oclusais e de linguagem existem e de maneira notória no Respirador Bucal. Por isso, nossa responsabilidade cresce pois, muitas vezes um tratamento isolado não resolve todo o problema. Na maioria dos casos, o inter-relacionamento do fonoaudiólogo com o otorrinolaringologista e o ortodontista é o único caminho para a resolução total do problema do paciente. A Fonoaudiologia está intimamente relacionada às estruturas craniofaciais, e evidentemente ao conhecimento dos conceitos básicos de crescimento e desenvolvimento faciais, associados às diferentes patologias de 14

15 obstrução nasal, os quais facilitarão o entendimento da Síndrome do Respirador Bucal. Crescimento diz respeito ao aspecto quantitativo, através do qual a matéria viva torna-se maior. Desenvolvimento é o conjunto dos acontecimentos biológicos, desde a fecundação até a idade adulta. Segundo Enlow (1993) o crescimento facial é um processo que requer íntimas inter-relações morfogênicas entre todas as partes de tecidos duros e moles em crescimento, mudança e funcionamento que o compõem. Nenhuma parte é independente ou auto-suficiente no desenvolvimento ; esse é um princípio muito importante e fundamental do crescimento. Bianchini (1994) diz que o crescimento e desenvolvimento craniofacial são suscetíveis às variáveis: hereditariedade, nutrição, doenças, etnia, fatores sócio-econômicos e alterações funcionais. A variável sexo também deve ser considerada, já que o sexo feminino atinge sua forma facial adulta numa idade consideravelmente mais jovem do que o sexo masculino. Para Köhler (1997), dentro da moderna conceituação de crescimento, desenvolvimento e maturação do ser humano, é preciso considerar a delicada relação existente entre o seu projeto genético e o meio ambiente, com toda a sua gama de diversidade e de riscos potenciais. É preciso considerar a própria predisposição para o aparecimento de traços herdados está também, de acordo com os modernos estudos nesta área, na dependência da variabilidade das características ambientais e que determinadas anomalias (funcionais e morfológicas) somente se farão presentes se houverem condições para tal. Podemos incluir as anomalias e inadequações morfofuncionais da face humana como consequência da ineficiência ou mesmo inexistência dos mecanismos adaptativos do indivíduo às características adversas do ambiente. Entram no mérito dessas questões, por exemplo, segundo Köhler, todas as decorrências dos processos denominados atópicos /alérgicos (com todas as implicações danosas e nocivas sobre o processo de crescimento / desenvolvimento facial), cuja incidência na população é cada vez mais alta, principalmente, com relação às vias aéreas superiores. 15

16 Vários fatores podem atuar sobre o crescimento e o desenvolvimento dentre eles a hereditariedade, doenças e o clima, segundo Galvão (1986). A hereditariedade pode influir no tamanho das partes componentes de um organismo, bem como na velocidade do crescimento. As doenças podem afetar acentuadamente o crescimento e o clima também pode afetar na quantidade e velocidade do crescimento. Para Marchesan e Krakauer (1995), a carga genética desfavorável do respirador bucal representa de 70 a 80 %, como fator de predisposição, e não pode ser desconsiderada. Hatton (1955) afirma que o efeito da hereditariedade sobre a erupção dos dentes é da ordem de 78 % e de que o efeito ambiental seria de apenas 22 %. Hanson e Barrett (1988) afirmam que não existem pessoas que respirem exclusivamente pelo nariz ou pela boca. A maioria respira predominantemente por um, ou por outro. Já para Watson, Warren e Fischer (1968), há subjetividade na determinação do grau de predominância da forma de respiração bucal ou nasal de um paciente, e que raramente são considerados. A resistência à passagem do ar através das vias aéreas superiores pode ser considerada, segundo Nobre e Vicente (1978), como a causa primária da respiração bucal, e esta pode estar associada à oclusão normal, assim como a todos os tipos de maloclusão. Freqüentemente observam-se nas crianças respiradoras bucais, um palato em ogiva e um estreitamento do arco dental superior. Sabemos que o padrão esqueletal é um dos principais fatores determinantes do padrão de oclusão, mas devemos lembrar também que para que a oclusão normal ocorra é necessária uma harmonia e um equilíbrio perfeitos das funções. Segundo Galvão (1986), a oclusão não surgiria pura e simplesmente, mas que seria o resultado da atuação de vários fatores que podem alterar, às vezes, danosamente o desenvolvimento normal da oclusão. Para Lino (1992), o hábito de respiração bucal talvez seja o único que possa trazer deformações em níveis acima do complexo dento-alveolar, ou seja, 16

17 na região nasomaxilar. Segundo ele, a falta de contato labial determinaria a hipotonia conferindo aparência característica. A não solicitação das fossas nasais levaria a atresia e a maxila tornar-se-ia gradativamente alta, ogival, por não acompanhar o crescimento dos rebordos alveolares. Pattarro (1992) diz que quando o indivíduo é portador de um padrão respiratório bucal, com constante obstrução nasal, os lábios entreabertos facilitam a passagem do ar sem filtragem ou aquecimento necessários. Freqüentemente apresentam uma deficiência pulmonar, se cansam facilmente e apresentam má oxigenação que os leva a um estado de semi-letargia impossibilitando a atenção adequada. São muitas vezes rotulados como preguiçosos ou distraídos. A estas características somam-se as posturais, pois são pessoas geralmente com arcadas para a frente e com fisionomia tristonha, musculatura facial hipotônica, palato ogival e muitas vezes atresia das fossas nasais. Watson, Warren e Fischer (1968) apesar de concordarem que pacientes que respiram predominantemente pela boca tendem a apresentar arcos maxilares estreitos, mordida cruzada na área molar, overjet dos incisivos superiores e inferiores, sobremordida e mordida aberta, não assumem a relação de causa e efeito. Apontam, entretanto, a respiração bucal como um dos possíveis fatores causadores de anormalidades da cavidade oral. Para Galvão (1986), certos pacientes afim de manterem desobstruídas as vias aéreas apresentam postura anteriorizada da língua. Ele sugere encaminhamento do paciente ao ortodontista para solução do problema naso-respiratório e encaminhamento para tratamento mioterápico antes ou durante o tratamento ortodôntico, pois algumas vezes, mesmo a causa tendo sido eliminada a língua tende a assumir uma postura mais anteriorizada por reflexo e a correção dos dentes não será estável. Quando o fisiologismo respiratório não responde às leis naturais, o mecanismo oclusivo labial se altera de maneira manifesta e a criança permanece com a boca anormalmente aberta, relata Torres (1973). Ao estabelecer -se a respiração bucal, os mecanismos oclusivos da boca perdem portanto sua funcionalidade natural. Estas condições fazem com que a boca perca seu caráter de cavidade ocluída e se transforme em aberta como forma de compensação comprometerá as demais funções. 17

18 De acordo com a classificação de Angle,citado em Torres(1973) em relação às maloclusões dentárias os respiradores bucais podem ser distribuídos da seguinte maneira : Classe I - 50 % Classe II 1-58% Classe II 2-38 % Classe III - 42 % Hoffer, citado por Torres ( l973 ), admite, após pesquisas, que a respiração bucal, de qualquer etiologia, tem fator predisponente e é deformante cranio-facial, se ocorrer nos primeiros estágios de crescimento e desenvolvimento, e que não atuará da mesma maneira na estrutura de um maxilar já formado. Para Woodside e colaboradores (1991) os estudos referentes à influência dos fatores ambientais sobre o desenvolvimento facial têm demonstrado uma estreita relação entre a obstrução das vias aéreas e variações indesejáveis na morfologia facial. As pesquisas em seres humanos têm dado ênfase à contribuição negativa (ao crescimento facial ) das adenóides hipertróficas, rinite alérgica, atresia das coanas, amígdalas hipertróficas, relação da adenóide com a postura lingual e a interferência cirúrgica nas vias aéreas, tal como a faringo-plastia. Em experimentos laboratoriais realizados com macacos, onde a respiração bucal foi induzida, vários autores confirmaram que a interferência dos fatores ambientais, tal como uma obstrução aérea severa, pode produzir graves sintomas de maloclusão. Muitos autores acreditam que um desequilíbrio de uma função desencadeie outra. Desta forma, sustentam que um padrão atípico de deglutição estaria intimamente relacionado à posição lingual inadequada da língua em situação de repouso decorrente de um padrão respiratório predominantemente bucal. Segundo Black (1980), no processo normal de deglutição, o alimento é introduzido na boca, sem projeção da língua ou inclinação da cabeça para a frente, com o propósito de facilitar a apreensão do alimento. Os dentes se fecham em oclusão cêntrica, firmemente; os lábios se encontram em contato passivo e não se observa participação da musculatura perioral. A língua completamente contida na arcada dentária, mantém seu ápice de encontro à papila palatina. Uma vez iniciado o processo de salivação e posterior transformação do alimento em bolo alimentar, a língua tem aí sua especial participação, exercendo uma força contra o palato, para 18

19 cima e para trás, empurrando assim o bolo alimentar até a faringe. Tem assim, início a ação reflexa. Na deglutição atípica, os dentes não se fecham numa oclusão cêntrica, os lábios se encontram necessariamente ocluídos e o posicionamento lingual é anteriorizado. Alterações da forma foram descritas como conseqüência de um posicionamento lingual inadequado. Em pesquisa realizada por Myriam E.Morales, citada em Torres (1973), em 200 pacientes respiradores bucais de 6 a 16 anos, 85 % apresentavam comprometimento da função de deglutição. Haidar (1987) cita que Frankel, Fried, Lieberman, Lowe e Mikell acreditam que a língua dos respiradores bucais está sempre anteriorizada e rebaixada no assoalho da boca, para permitir a passagem do ar e como conseqüência acarretaria a maloclusão dentária. Para Fishman, Peat e Proffit observaram mudanças dimensionais na língua, partindo do respouso para diferentes funções, concluindo que este órgão possui grande capacidade de se adaptar à morfologia esqueletal. O binômio formafunção tem sido muito discutido pelos pesquisadores e não foi ainda explicado de forma totalmente esclarecedora. Segundo Altmann (1990), a deglutição é uma função neurovegetativa que compreende o ato motor de levar os alimentos da boca ao estômago. Dela participam lábios, língua, bochechas, dentes, palato, véu, mandíbula, laringe, esôfago e estômago. Portanto, ela depende da integridade anatômica dessas estruturas e do sistema nervoso central, o qual é responsável pela sincronicidade das ações de todos os músculos ligados a estas estruturas. Acredita que há um quadro complexo de deglutição atípica com respiração bucal, flacidez da musculatura de lábios, língua, bochecha e dos músculos elevadores da mandíbula, alterações de ponto articulatório e a deglutição, então, inadequada. Segundo Moffatt (1963) certas características são indicativos do respirador bucal: 1. O estreitamento do arco maxilar e possivelmente do arco mandibular 2. Protusão dos incisivos maxilares. 3. Retração dos incisivos mandibulares. 4. Falta de desenvolvimento vertical na área pré-molar e molar. 19

20 5. Relação distal da mandíbula em relação à maxila. 6. Lábio superior pouco desenvolvido. 7. Lábio inferior espesso, o qual tem tendência à eversão. 8. Narinas pouco desenvolvidas. 9. Falta de tônus da musculatura facial. 10. Uma expressão preocupada. 20

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