Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial VOL. 51. Nº 2. JUNHO 2013

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1 Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial VOL. 51. Nº 2. JUNHO 2013 OBSTRUÇÃO NASAL EM MERGULHO PROFUNDO DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM E A IDADE DE IMPLANTAÇÃO COCLEAR PROTOCOLO ORIENTADOR NA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO DA CRIANÇA PERFIL AUDIOMÉTRICO NO SÍNDROME DE ALPORT HERNIAÇÕES MENINGOENCEFÁLICAS DO OSSO TEMPORAL MASTOIDECTOMIA CANAL-WALL UP VERSUS CANAL-WALL DOWN EFEITOS DO TABACO NA TIMPANOPLASTIA EFEITO DO GAP AUDIOMÉTRICO NO RESULTADO DA ESTAPEDOTOMIA RETALHO DE AVANÇO TRIANGULAR NASAL TRATAMENTO DO MUCOCELO FRONTAL CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE DA LARINGE HAMARTOMA ADENOMATÓIDE EPITELIAL RESPIRATÓRIO ADENOMA PLEOMÓRFICO GIGANTE PARAFARÍNGEO

2 Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial VOL. 51. Nº 2. JUNHO 2013 DIRECÇÃO EXECUTIVE BOARD DIRECTOR DIRECTOR António Sousa Vieira DIRECTOR ADJUNTO / EDITOR PRINCIPAL ASSISTANT DIRECTOR / EDITOR-IN-CHIEF Jorge Spratley EDITOR ADJUNTO ASSISTANT EDITOR Carla Pinto Moura CONSELHO CIENTÍFICO SCIENTIFIC BOARD António Diogo Paiva António Marques Pereira António Sousa Vieira Artur Condé Carlos Carvalho Carlos Pinheiro Carlos Martins Carlos Ribeiro Cecília Almeida e Sousa Eurico Monteiro Ezequiel Barros Fausto Fernandes João Marta Pimentel João Paço Luís Antunes Luísa Monteiro Margarida Santos Mário Andrea Miguel Magalhães Pedro Escada Rodrigues e Rodrigues Rui Pratas Victor Gabão da Veiga CONSELHO EDITORIAL EDITORIAL BOARD Carla André Delfim Duarte Eduardo Cardoso João Subtil José Gameiro dos Santos Manuel Lima Rodrigues Paulo Vera-Cruz Pedro Marques FICHA TÉCNICA PUBLISHER S INFORMATION PROPRIETÁRIO / PROPERTY Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL QUARTERLY PUBLICATION Nº avulso / Unit price: Portugal: 22,00 Estrangeiro / Abroad: US$ 25 Assinatura anual / Annual subscripton: Portugal: 66,00 Estrangeiro / Abroad: US$ 75 Depósito Legal nº 30611/89 ISSN: MAQUETIZAÇÃO & IMPRESSÃO DESIGN & PRINTING MODOS DE VER, Design e Comunicação, Lda Praceta das Flores, Nº 6 A/B Quinta Grande - Alfragide Amadora modosdever@tecnirede.pt DIRECÇÃO BOARD PRESIDENTE PRESIDENT António Sousa Vieira VICE-PRESIDENTES VICE-PRESIDENTS Carlos Ribeiro Ezequiel Barros SECRETÁRIO GERAL GENERAL SECRETARY Jorge Spratley TESOUREIRO TREASURER Carlos Pinheiro VOGAIS MEMBERS António Marques Pereira Carlos Carvalho José Gameiro dos Santos Luísa Monteiro SEDE HEAD-OFFICE ORDEM DOS MÉDICOS Av. Almirante Gago Coutinho, Lisboa Portugal VOL 51. Nº2. JUNHO

3 ÍNDICE INDEX Editorial ARTIGOS Obstrução nasal em mergulho profundo Nasal obstruction in deep water diving Sonia Pereira, Carla Amaro, Tiago Costa, Sara Baptista, Paulo Vera-Cruz, João Branco, Albuquerque e Sousa Desenvolvimento da linguagem em crianças com implante coclear e influência da idade de implantação Language development in children with cochlear implant and the Influence of age at implantation Marisa Alves, Daniela Ramos, Helena Alves, Jorge Humberto Martins, Luís Silva, Carlos Ribeiro Protocolo orientador da consulta de SAOS da criança Evaluation protocol for children with OSAS Rafaela Veloso-Teles, Roberto Estevão, Sérgio Caselhos, Francisco Moreira-Silva, Fausto Fernandes Perfil audiométrico em homens com síndrome de Alport Audiometric profile in men with Alport s syndrome João Larangeiro, Maria João Sá, João Paulo Oliveira, Carla Pinto Moura, Margarida Santos Tratamento de herniações meningoencefálicas do osso temporal no Hospital Egas Moniz Management of meningoencephalic herniation of the temporal bone at Egas Moniz Hospital Filipa Oliveira, Vítor Oliveira, Pedro Escada, Gonçalo Neto de Almeida, Pedro Sousa, Madeira da Silva Mastoidectomia canal wall up versus canal wall down - 10 anos de experiência Canal wall up versus canal wall down mastoidectomy - 10 years experience Ana Castro Sousa, Vânia Henriques, Rafaela Teles, Sérgio Caselhos, Roberto Estevâo, Rui Fonseca, Ângelo Fernandes, Fausto Fernandes Efeitos do tabaco na timpanoplastia Effects of tobacco on tympanoplasty Andreia Ribeiro, Nuno Oliveira, Marta Pereira, Sara Cruz, Nuno Costa, Gustavo Lopes, Abílio Leonardo, Manuel Rodrigues e Rodrigues Influência do Rinne audiométrico pré-operatório no sucesso técnico da estapedotomia Effect of pre-operative air-bone gap on technical success of stapes surgery Victor F. Certal, Hélder Silva, João Martins, Tiago Santos, Carlos Carvalho Retalho de avanço triangular - Uma boa alternativa para reconstrução de defeito cirúrgico da face lateral do nariz Triangular advancement flap - A good alternative for recontruction of the surgical defect of the nasal sidewall Ermelindo Tavares, José Rosa Mucocelo frontal: Que abordagem cirúrgica? A propósito de 2 casos clínicos! Frontal Mucocele: Surgical approach? Cases reports Conceição Peixoto, Susana Andrade, Margarida Simões, José Bastos, Carlos Ribeiro Carcinoma mucoepidermoide laringeo Mucoepidermoidal carcinoma of the larynx Elena Sánchez-Legaza, Rosario Guerrero Cauqui, Antonio Caravaca García, Adolfo Ruiz Mondéjar Hamartoma adenomatóide epitelial respiratório: Caso clínico e revisão da literatura Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma: Case report and literature review Daniel Miranda, Joana Guimarães, Filipa Moreira, Sara Pereira 70 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

4 143 Adenoma pleomorfico gigante do espaço parafaríngeo giant Pleomorphic adenoma in the parapharyngeal space Padilla Parrado M, Jiménez Antolín JA, Pedrero Escalas MF, Fernández Agudelo IM, Chacón Martínez FJ, Mingo Sánchez E VOTAÇÃO PARA MELHOR TRABALHO COLÉGIO DA ESPECIALIDADE 150 AGENDA 152 NORMAS DE PUBLICAÇÃO Imagem de capa Protocolo orientador da consulta de SAOS da criança Evaluation protocol for children with OSAS Rafaela Veloso-Teles, Roberto Estevão, Sérgio Caselhos, Francisco Moreira-Silva, Fausto Fernandes VOL 51. Nº2. JUNHO

5 DR. CARLOS RIBEIRO Presidente-eleito da SPORL-CCF EDITORIAL Caros Colegas Teve lugar no passado dia 17 de Maio, no Porto, a eleição dos novos Corpos Sociais da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-facial, para o triénio A nova Direção recebeu uma votação expressiva, que entende como uma manifestação de confiança, mas também como uma acrescida responsabilidade. Aceitou tomar em mãos a orientação dos destinos da nossa Sociedade, rica de História e de prestígio, fruto da capacidade e da competência das Direções que nos precederam e a quem, neste momento, prestamos a merecida homenagem. Sabemos que os novos tempos trazem novas dificuldades. Não se adivinham bons ventos, tanto no panorama nacional como internacional. Teremos que encontrar novas soluções, contando com a imaginação e a compreensão de todos vós. É nosso desafio manter sempre visível o principal objectivo da nossa Sociedade, estatutariamente consagrado: a valorização cientifica de todos os seus membros. Neste contexto será importante investir na vertente científica na Reunião dos Internos, na Reunião de Núcleo e no Congresso Nacional, divulgando o que de melhor se faz entre nós. Vamos contar com o apoio dos Colegas que se destacam na investigação e na aplicação clinica dos novos avanços científicos e tecnológicos. Apoiaremos a vinda de personalidades estrangeiras de reconhecido mérito, especialmente para o Congresso Nacional, enriquecendo deste modo o seu conteúdo científico. A Revista da SPORL tem evoluído imenso, mas vamos continuar a trabalhar, procurando alargar o âmbito da sua divulgação. As Comissões de Sub-Especialidade serão incentivadas, de forma a serem o suporte científico e técnico da SPORL. Promoveremos as relações institucionais com as Universidades, com outras associações científicas nacionais, com o Colégio da Especialidade de Otorrinolaringologia e com outras entidades da área profissional, para fomentar a troca de conhecimentos e defender os valores que partilhamos. A nível internacional, vamos dar continuidade ao projecto da anterior Direção, implementando as relações tanto na área da lusofonia como a nível europeu e intercontinental. A otorrinolaringologia portuguesa tem merecido um reconhecimento internacional crescente, visível nos múltiplos convites aos seus membros para participarem em prestigiadas reuniões internacionais. Portugal foi vencedor nas candidaturas à organização do ESPO em 2016 e do ESPCI em 2017, dois grandes eventos científicos em que seremos anfitriões de excelentes palestrantes e de milhares de congressistas. Durante o mandato desta Direção cabe-nos colaborar com as comissões organizadoras de forma a criar as condições para o êxito destes importantes congressos. É imensa a obra a realizar, é enorme a Vontade. Temos uma Equipa com espírito de missão, motivada e com capacidade de trabalho. Contamos com a colaboração de todos vós para prestigio da nossa Sociedade. Cordiais Saudações Carlos Ribeiro 72 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

6 Obstrução nasal em mergulho profundo Nasal obstruction in deep water diving Sonia Pereira Carla Amaro Tiago Costa Sara Baptista Paulo Vera-Cruz João Branco Albuquerque e Sousa RESUMO Introdução: O mergulho tem crescido recentemente, assim como as patologias a ele associadas. Esta questão reveste-se de especial importância no mergulho profundo, para o qual há menor experiência e ausência de estudos. Esta lacuna é particularmente importante na abordagem aos mergulhadores militares profissionais, com maior exposição ao mergulho e realização de actividades de risco. Material e Métodos: Pretendeu-se caracterizar o fluxo nasal dos mergulhadores militares envolvidos num exercício internacional realizado em Portugal entre Setembro e Outubro 2010, em função da realização de mergulhos profundos diários. Resultados: Obteve-se uma população de 35 mergulhadores, submetidos a medição diária do fluxo inspiratório máximo nasal (peak-flow nasal) e a questionários de avaliação da congestão nasal, antes e após cada mergulho. Conclusões: Numa população caracterizada maioritariamente por valores normais de base, a diminuição global do peak-flow pós-mergulho aponta para a necessidade de acompanhamento e delineamento de estratégias preventivas, importantes na evicção de acidentes e aumento da qualidade de vida desta população. Palavras-chave: mergulho profundo, obstrução nasal, peak flow nasal, prevenção. ABSTRACT Introduction: Diving has become increasingly popular with time, with an increase of associated pathologies. This issue is especially important in deep diving, where there is less experience and absence of published data. The lack of information is even more concerning when dealing with professional military divers, who are at increased risk, given their higher exposure to diving and the specific nature of activities performed. Material and Methods: We aimed to characterize the nasal airflow of military divers participating in an international diving exercise occurred in Portugal between September and October 2010, and performing daily deep dives. Results: We studied 35 divers, submitted to a daily maximal inspiratory nasal flux measurement (nasal peak flow) and to a nasal congestion evaluation questionnaire, before and after each dive. Conclusions: In a population mostly characterized by basal normal values, the global fall in the peak flow s values points towards the need for close follow-up and planning of preventive strategies, in order to avoid accidents and provide better quality of life to this population. Keywords: deep water diving, nasal obstruction, nasal peak flow, prevention. ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Sonia Pereira Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica Carla Amaro Serviço de ORL do Hospital da Marinha e Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica Tiago Costa Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica Sara Baptista Serviço de ORL do Hospital da Marinha Paulo Vera-Cruz Serviço de ORL do Hospital da Marinha João Branco Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica Albuquerque e Sousa Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica Correspondência: Sonia Pereira Rua da Eira, n.º 6 R/C Esq Algés de Cima, Algés sonia.lopes.pereira@gmail.com Apresentado no 57º Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de ORL e Cirurgia Cérvico- Facial, 2010 INTRODUÇÃO O mergulho, recreativo ou profissional, tem ganho um número cada vez maior de adeptos nas últimas décadas, acompanhado de um aumento progressivo de patologias a ele associado em diversos órgãos e sistemas 1. São de considerar as condições adversas do meio aquático para o ser humano (temperaturas baixas, pressões aumentadas, correntes, poluição, diminuição da visibilidade e respiração de misturas de gases), com impacto em todos os tecidos. Pelas suas características anatómicas e funcionais, o nariz e o ouvido são particularmente susceptíveis 2. O nariz, enquanto órgão sensitivo-sensorial revestido por uma mucosa altamente vascularizada e extremamente sensível a factores ambientais (pressão, humidade e temperatura que variam na razão inversa à resistência ao fluxo nasal) 3-5, apresenta variações no fluxo nasal, que se podem traduzir em fenómenos subjectivos e objectivos de congestão nasal. Sendo uma das causas mais frequentes de obstrução nasal, a congestão nasal associa-se frequentemente a rinite (acompanhada ou não de doença sinusal), VOL 51. Nº2. JUNHO

7 que se caracteriza por outros sintomas, tais como hidrorreia, hipósmia, esternutos e/ou prurido nasal, com interferência no sono e actividades da vida diária e consequente diminuição dos índices de qualidade de vida do doente 6-7. Esta questão o desenvolvimento ou agravamento da obstrução nasal por congestão vascular (e a respectiva morbilidade associada) reveste-se de especial importância quando consideramos os mergulhadores profissionais, sujeitos diariamente a grandes variações das condições ambientais, pela maior exposição (diária) ao mergulho. E de maneira mais premente, se abordarmos o mergulho profundo (a profundidades iguais ou superiores a 70 metros) 8, caracterizado por condições ambientais extremas. A ausência de estudos in vivo destes mergulhadores é uma lacuna importante, particularmente relevante quando se consideram mergulhadores militares profissionais, com maior número de horas de mergulho e com realização concomitante de actividades de risco (tais como missões de busca e salvamento, desmantelamento de minas e outros explosivos, limpeza de substâncias tóxicas), física e psicologicamente exigentes. Atendendo à inexistência de dados publicados sobre esta problemática (seja a nível militar ou civil), à morbilidade associada a esta patologia e ao eventual prejuízo no desempenho profissional, com riscos para a missão e vida destes militares, considerámos pertinente avaliar a repercussão no fluxo nasal do desempenho de missões em mergulho profundo. Neste contexto, efectuou-se um estudo visando: 1. Caracterização e quantificação da obstrução nasal dos mergulhadores militares, em função da realização diária de mergulhos profundos ao longo de uma semana. 2. Identificação de possíveis factores com influência na variabilidade do fluxo nasal. MATERIAL e MÉTODOS Efectuou-se um estudo prospectivo observacional analítico, previamente submetido a aprovação pela Comissão Ética do Hospital da Marinha e sujeito a consentimento informado por parte dos participantes no estudo. A população-alvo definida foi a dos mergulhadores militares do sexo masculino envolvidos no exercício anual internacional Deep Divex, realizado ao largo de Portimão de 27 de Setembro a 8 de Outubro de 2010, provenientes de diversos países da NATO (Portugal, Canadá, Bélgica, Noruega e Estónia). Foi programada a realização do estudo ao longo de oito dias seguidos de mergulho profundo, entre 28 de Setembro e 6 de Outubro de 2010 (com interrupção nos dias 2 e 3 de Outubro, correspondentes a fim-de-semana). Foram avaliadas as variáveis demográficas, antecedentes pessoais e profissionais enquanto mergulhadores, e queixas subjectivas de obstrução nasal por meio de questionário baseado no Índice de Congestão Nasal 6 e aplicado no primeiro e último dias do estudo, para determinação da evolução das eventuais queixas nasais (tabelas 1 e 2). TABELA 1 e 2 Questionário de obstrução nasal. Branco-Ferreira M et al; Congestão nasal em Portugal epidemiologia e implicações ; Rev Portug Otorrinolaring e Cirurg Cérv-Fac 2008; 46(3): Numa escala de 1 a 5, em que 1 = nunca; 2 = raramente; 3 = algumas vezes; 4 = a maior parte do tempo; e 5 = sempre, responda se, nas últimas duas semanas, alguma vez: 1. Teve o nariz entupido/congestionado? 2. Teve sensação de pressão/peso nos seios nasais ou dor na face? 3. Sentiu os ouvidos obstruídos? 4. Necessitou de respirar pela boca por não conseguir respirar pelo nariz? 5. Teve dificuldades em ter cheiro? 6. Teve dificuldades em descongestionar o nariz, mesmo depois de se assoar diversas vezes? 7. Teve corrimento nasal ( pingo do nariz )? 8. Teve dificuldades em trabalhar ou fazer alguma actividade devido aos sintomas nasais? Numa escala de 1 a 5, em que 1 = nunca; 2 = raramente; 3 = algumas vezes; 4 = a maior parte do tempo; e 5 = sempre, responda se, na última semana, alguma vez: 1. Acordou com o nariz obstruído? 2. Acordou com a boca seca e/ou sede? 3. Acordou cansado, com a sensação de não ter dormido bem? 4. Ressonou à noite? Foi determinada objectivamente a variação do fluxo inspiratório máximo nasal (peak flow nasal PF nasal), através de dispositivos In-Check Nasal, da Clement- Clarke International, munido de máscaras descartáveis. As medições foram bi-diárias sempre antes e após o mergulho profundo durante 7 dias de mergulho profundo seguidos, tendo-se rejeitado os valores do primeiro dia, considerado fase de aprendizagem e adaptação ao aparelho (fulcral para a boa reprodutibilidade do PF, e o aumento da sua validade e fiabilidade enquanto método de estudo da obstrução nasal) Para efeitos do estudo e cálculo da variação diária do fluxo nasal, foi tido em conta o registo da média de três inspirações nasais antes e após mergulho, sendo considerados normais valores de PF superiores a 120 L/min 12. Simultaneamente, foi efectuado um registo diário das 74 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

8 características dos mergulhos profundos efectuados, nomeadamente duração, profundidade, visibilidade, mistura de ar inalada e nível de stress/ansiedade sentidos (por meio de questionário individual, consoante score numérico: 1 = nenhum; 2 = fraco; 3 = moderado; 4 = intenso; 5 = muito intenso). Procedeu-se ainda à medição e registo diários da temperatura do ar e da água, pressão atmosférica e corrente do mar, através dos instrumentos de navegação situados a bordo do Navio Hidrográfico de apoio ao exercício, o N.R.P. Gago-Coutinho, calibrados e certificados pelo laboratório Electrónica Industrial de Alverca, com creditação IPAC (Instituto Português de Acreditação). Os critérios de exclusão do nosso estudo foram os militares do sexo feminino (pela influência hormonal no fluxo nasal e amostra reduzida), a ocorrência de quadro infeccioso rinossinusal ou traumatismo nasal na semana anterior e/ou no período do estudo, e a interrupção precoce ou alteração significativa do perfil do mergulho profundo (por motivos de doença, acidente de mergulho ou outros). RESULTADOS De um total de 44 mergulhadores militares (7 PRT, 5 NRG, 5 EST, 8 BLG, 19 CAN), participaram no estudo 35 mergulhadores, todos do sexo masculino, entre os 22 e 49 anos, com idade média de 34,9 anos (desvio padrão 7,73) e distribuídos pelas diversas Nacionalidades da seguinte forma: 7 Belgas, 13 Canadianos, 5 Estónios, 7 Portugueses e 3 Noruegueses. Relativamente aos antecedentes pessoais, apenas 9 (25,7%) mergulhadores fumavam e em quantidade reduzida, com carácter esporádico (em média, 2,8 cigarros por dia, desde há 2,3 anos o que perfaz uma unidade de maço por ano média de 2,3, distribuída uniformemente entre as diversas Nacionalidades). Apenas 1 apresentava diagnóstico de rinite alérgica, cumprindo medicação esporádica com corticóides inalados, enquanto 9 apresentavam queixas habituais sugestivas de rinite, embora não cumprissem qualquer medicação. Em termos de antecedentes profissionais, verificou-se que as horas médias de mergulho se situavam entre as 90 (nos mergulhadores jovens e menos experientes) e as 1000 (nas faixas etárias mais avançadas), atingindo uma média de 400 horas, sem diferenças significativas entre as diferentes Nacionalidades. Os anos de mergulho alternavam entre os 2 e os 33, com uma média de 12,7 anos (desvio padrão 8,2), enquanto os anos de experiência em mergulho profundo iam de 1 a 26, com uma média de 6,14 anos (desvio padrão 7,2). A profundidade máxima atingida variava entre os 69 e 100 metros, com uma média de 86,3 metros (desvio padrão 7), sem diferenças significativas entre os mergulhadores. Relativamente ao exercício e às características dos mergulhos efectuados, é importante referir que, tratando-se de um exercício militar, tem como intuito o treino de diversas operações em profundidade: resgate de submarinos, operações search and rescue (SAR), apoio a desastres de helicóptero, operações de salvamento ligeiras e reconhecimento e desarmamento de minas. Para o efeito, 5 postos de trabalho foram montados, a uma profundidade média de 75 metros, simulando cada cenário. Ao longo do período do exercício, as equipas das diversas Nacionalidades rodaram equitativamente pelas estações. Em todos os mergulhos efectuados, os mergulhadores utilizaram o VIPER+ como equipamento de mergulho, indicado para mergulho profundo e munido de uma mistura de hélio e oxigénio (HELIOX), cujas pressões parciais variam automaticamente de acordo com a profundidade, adequando-se às necessidades do mergulhador. A duração dos mergulhos, condicionada pelo tempo de permanência no fundo e pela mistura de ar inalada (de forma a garantir uma descompressão adequada dentro de água), variou entre dois perfis: 17 e 59 minutos, contados a partir da chegada ao fundo (tabela 3). No fim do período de exercício, e atendendo à rotação equitativa pelos cenários montados, verificouse que todos os mergulhadores apresentaram mergulhos nos dois perfis (de acordo com a realização de tarefas mais ou menos exigentes), sem diferença significativa entre eles. Outro ponto importante a referir, em relação aos dias de exercício, foi a ocorrência, no dia 30 de Outubro, de um acidente grave de mergulho em dois elementos da equipa Belga (omissão de descompressão desde os 70 metros), com necessidade de evacuação dos mergulhadores para o Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica, após estabilização primária e recompressão imediata em câmara hiperbárica a bordo do NRP Gago Coutinho. O ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE TABELA 3 Tabela de Descompressão para o VIPER+ in VIPER+ Operating Manual. Viper+ HELIOX Decompression Tables CF Tabela 11 (meters), In-Water Oxygen Decompression (Version 2) ; Annex A-33. Profundidade Máxima Mergulho (metros) 75 Tempo de Fundo (min) Tempo Paragem Diferentes Profundidades (min) Tempo Total Descompressão (min) Tempo Total Mergulho desde Chegada ao Fundo (min) VOL 51. Nº2. JUNHO

9 FIGURA 1 Evolução das condições atmosféricas durante o período do estudo (FA). número total de mergulhadores participantes no estudo passou, assim a 33 e, na ausência da recolha de dados após regresso à superfície da maioria dos mergulhadores, optou-se também pela exclusão dos valores referentes a esse dia. Em termos de condições atmosféricas registadas durante o período do exercício, verificou-se que a temperatura do ar e do mar, assim como a pressão atmosférica foram amenas e bastante estáveis, com médias respectivas de 20,5º C (desvio padrão 1,2), 17,6º C (desvio padrão 0,9) e 1014,6mBar (desvio padrão 3,6). A corrente marítima também foi estável, e diminuta (diariamente inferior a 0,5 nós), e a visibilidade dentro de água manteve-se igual ao longo dos dias (cerca de 2-3 metros, o equivalente a uma visibilidade má a medíocre). Relativamente à avaliação subjectiva da obstrução nasal, verificou-se que, no início do estudo, os inquéritos do primeiro dia demonstraram um score médio de obstrução nasal de 2,1, que diminuiu para 2,0 nos inquéritos do último dia do estudo (figura 1). No entanto, identificouse um aumento da sensação de obstrução nasal nos inquéritos diários efectuados logo após os mergulhos, com um score médio de 3,4 no último dia do exercício. Este aumento também se associou a uma percepção aumentada do stress psicológico ao longo dos dias de mergulho (figura 2). No final do estudo, os inquéritos de obstrução nasal demonstraram um agravamento subjectivo das queixas de obstrução nasal numa minoria dos mergulhadores (18,6%), enquanto a maioria manteve (58,6%) a sua condição inicial de um modo geral e em todos os parâmetros analisados (figura 3). Os parâmetros que demonstraram piores resultados foram o acordar com nariz obstruído, acordar com a boca seca, ou acordar cansado, e as que demonstraram melhoria num maior número de mergulhadores foram a sensação de nariz entupido/congestionado ou de ouvidos obstruídos e dificuldades em trabalhar por sintomas nasais. FIGURA 2 Evolução do score médio dos diversos parâmetros analisados nos inquéritos de obstrução nasal, aplicados no primeiro e último dias do estudo (FA). 76 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

10 FIGURA 3 Evolução do score médio de obstrução nasal e stress, de acordo com os inquéritos diários (FA). N = 33. Em relação à variação objectiva da obstrução nasal destes mergulhadores, aferida através da medição de PF inspiratório nasal, verificou-se que 97% dos mergulhadores apresentava valores iniciais normais (apenas 1 apresentava valores iniciais inferiores a 120 L/min), variando entre 116 e 313 L/min, com uma média de 189,2 L/min (desvio padrão 53,3). Ao longo do período do exercício, verificou-se que a maioria dos mergulhadores (72,7%) apresentou uma diminuição global nos valores médios de PF após os mergulhos, relativamente aos valores obtidos antes da entrada dentro de água. Definiram-se assim dois subgrupos: aqueles que habitualmente apresentavam descida dos valores de PF (72,7%), e os que mais frequentemente apresentavam subida dos mesmos (27,3%). Ao analisar mais pormenorizadamente os dados, através da avaliação dos registos dos mergulhadores que efectuaram mergulho diariamente (uma minoria de 11 mergulhadores, atendendo a que a maioria alternava os dias de mergulho), verificou-se que o subgrupo com diminuição do PF pós-mergulho manteve-se maioritário quase todos os dias do exercício (figura 4). Assim sendo, os valores de PF antes do mergulho foram globalmente sempre superiores aos obtidos após o regresso, perfazendo uma média inicial de 211,0 L/min (desvio padrão 53) e final de 189,1 L/min (desvio padrão 37,3) figura 5. Verificou-se, ainda, que no subgrupo dos mergulhadores que apresentavam diminuição dos valores de PF após o mergulho, esta variação negativa (média de -43,6 L/min) era superior à variação positiva registada no outro subgrupo (média de 17,3 L/min) figura 6. No entanto, identificou-se também uma tendência global para a aproximação dos valores de PF antes e após o mergulho nos dois subgrupos de mergulhadores. ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE FIGURA 4 Distribuição da evolução das queixas dos militares, segundo os diversos parâmetros estudados (FR). VOL 51. Nº2. JUNHO

11 FIGURA 5 Distribuição dos mergulhadores em dois subgrupos, de acordo com a evolução positiva ou negativa dos valores de PF inspiratório nasal após o mergulho e dos dias de exercício (FR). N = 11 FIGURA 6 Valores médios de PF antes e após mergulho, de acordo com os dias do exercício (FA L/min). N = 33. FIGURA 7 Evolução dos valores médios de PF antes e após mergulho, de acordo com os dois subgrupos de mergulhadores e os dias do exercício (FA L/min). N = 33. DISCUSSÃO A população estudada é uma população jovem, embora com algumas diferenças em termos de idade, entre Nacionalidades. No entanto, essa diferença é suplantada pela semelhança e uniformidade dos grupos em termos de antecedentes pessoais considerados relevantes para este estudo (nomeadamente tabagismo, prevalente apenas numa pequena percentagem e com uma média diária de cigarros fumados quase insignificante; e rinite, sem prevalência relevante nos nossos mergulhadores). Da mesma forma, e apesar da aparente diferença entre os anos de mergulho entre as diversas Nacionalidades, estas apresentam uma uniformidade significativa em termos de experiência em mergulho, com muitas horas globais de mergulho e prática considerável em mergulho profundo. Relativamente às características do exercício e dos mergulhos efectuados, verificou-se que a uniformidade entre Nacionalidades foi novamente a regra, tratando-se globalmente de mergulhos exigentes pela profundidade atingida e o tipo de operações subaquáticas requeridas, dificultados pela má visibilidade dentro de água e a temperatura média diária da mesma (17,6º C em média representam risco de hipotermia, atendendo à duração dos mergulhos por vezes superiores a uma hora, e ao gasto de energia acrescido pela actividade física e stress psicológico envolvidos no cumprimento das tarefas atribuídas). Em termos da avaliação subjectiva da obstrução nasal, verificou-se a inexistência de queixas muito significativas no início do estudo. O score médio dos diversos parâmetros estudados 2,1, aponta para a ocorrência de sensação de obstrução nasal só em raras ocasiões, o que se manteve ao longo do exercício, com um score médio final de 2,0. No entanto, o inquérito diário efectuado aos mergulhadores logo após o mergulho apontou para um agravamento progressivo das queixas de obstrução nasal, com um score médio no último dia do estudo de 3,4. Esta diferença de resultados poderá ser explicada por uma eventual sensação de obstrução nasal imediata após o mergulho (e registada no inquérito diário), que se vai desvanecendo ao longo do dia, não afectando grandemente a percepção global da respiração nasal dos mergulhadores. Em relação aos diversos parâmetros estudados nos inquéritos inicial e final do estudo, verificou-se que, na grande maioria dos mergulhadores, houve uma manutenção (58,6%) ou melhoria (22,8%) dos scores médios atribuídos. O agravamento mais frequente de alguns parâmetros em particular (ligados ao acordar com queixas) poderá ser explicado pela desidratação e cansaço físico e psíquico dos mergulhadores após tantas horas de actividade num meio tão adverso quanto o meio subaquático. Relativamente à avaliação objectiva da obstrução nasal dos mergulhadores, verificou-se, como seria de esperar em indivíduos altamente especializados e seleccionados 78 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

12 para a actividade subaquática, valores iniciais normais na grande maioria dos indivíduos (apenas 1 apresentava valores médios iniciais inferiores a 120 L/min, mas ainda assim muito próximos do limite inferior da normalidade 116 L/min). Dada a escassez e uniformidade de mergulhadores por Nacionalidades, optou-se por analisar os dados em conjunto e constatou-se, por oposição aos resultados da avaliação subjectiva da obstrução nasal, uma diminuição global nos valores médios de PF após os mergulhos na maioria dos mesmos (72,7%), tendência que se verificou ao longo de todos os dias do exercício. No entanto, e apesar da diminuição dos valores de PF pós-mergulho, estes mantiveram-se acima do limite inferior da normalidade. Por outro lado, identificou-se uma tendência global para a aproximação dos valores de PF antes e após mergulho, ao longo dos dias de exercício. Estes factos poderão explicar a aparente ausência de correlação com a avaliação subjectiva da obstrução nasal, pela falta de percepção pelos mergulhadores do agravamento global da obstrução nasal ao longo dos dias do exercício, indo de encontro à teoria dessa percepção ocorrer apenas no período que se sucede imediatamente ao regresso à superfície após o mergulho profundo, e que vai desaparecendo ao longo do dia. Por outro lado, a tendência para a normalização do PF ao longo dos dias de exercício, com a aproximação para valores nulos de variação do PF antes e após mergulho (após uma variação inicial de -70,8 L/min no grupo de mergulhadores que apresentavam diminuição do PF após mergulho; ou de +33,8 L/min no subgrupo oposto), poderá ser um bom reflexo da enorme adaptabilidade do organismo humano e do nariz, neste caso específico a condições ambientais, físicas e psíquicas adversas. A razão para a maioria dos mergulhadores ter apresentado diminuição dos valores de PF após os mergulhos mantém-se difícil de explicar, uma vez que os únicos estudos publicados acerca da variação do PF com a pressão atmosférica e a humidade apontam para uma diminuição da resistência ao fluxo nasal com a exposição a um aumento destes dois factores 3,4. No entanto, a literatura publicada sobre os efeitos da pressão e humidade no fluxo nasal não abrange estudos com aumentos da pressão e humidade tão significativos (na ordem das 7,5 atm e 100%, respectivamente). Além disso, o efeito de hiperbarismo perde-se com a recompressão gradual dentro de água, pelo que, na chegada à superfície, a mucosa nasal dos mergulhadores já se encontra adaptada e sob a influência de pressões atmosféricas normais. O facto da temperatura dentro de água ser tão baixa (média de 17,6º C) poderá explicar em parte o aumento da resistência nasal, que ocorre habitualmente a temperaturas entre os 7 e 15º C 5. No entanto, e tendo as medições de PF sido efectuadas já a bordo, e pelo menos 10 minutos após o mergulho, o factor mais importante na resistência ao fluxo nasal será a temperatura ambiente (superior a 20º C) e não a temperatura subaquática, perdendo-se a influência negativa na respiração nasal 5. Finalmente, o stress psicológico envolvido nas acções de mergulho poderá ter exercido alguma influência negativa na resistência nasal, pela activação do sistema nervoso simpático na componente vascular da mucosa nasal (com eventual efeito rebound de vasodilatação e congestão nasal em fase de descanso, secundário a um período de vasoconstrição durante o acontecimento stressante mergulho). Tal teoria iria de encontro à evolução dos valores médios de PF ao longo dos dias do exercício grandes variações negativas no início, com tendência a aproximar-se do zero, à medida que os mergulhadores se ambientavam ao mergulho profundo e às actividades exigidas (com consequente diminuição do stress). No entanto, e atendendo à avaliação subjectiva do stress efectuada pelos participantes no mergulho, tal facto parece difícil de comprovar. CONCLUSÃO Ao longo deste trabalho, foi perceptível a reduzida dimensão da amostra tanto de mergulhadores, quanto de dias de mergulho, por condicionantes do exercício. A diminuição geral dos valores de PF inspiratório nasal pós-mergulho na maioria dos mergulhos pareceu afectar os mergulhadores apenas momentaneamente, com ausência de valorização deste facto a nível global, o que também foi facilitado pela tendência para a anulação das grandes variações de PF antes e após o mergulho, com o decorrer do exercício. Esta tendência para a estabilização do PF poderá ser reflexo da enorme adaptabilidade do organismo humano a condições ambientais, físicas e psíquicas adversas. A reduzida dimensão da amostra e a novidade do estudo, em termos das pressões e humidade atingidas, impossibilitou a obtenção de conclusões acerca do comportamento nasal, quando exposto a mergulho profundo. Advoga-se assim a necessidade de mais estudos, com maior amostra de indivíduos e maior controlo das condições ambientais e factores de viés. No entanto, e na ausência de conclusões efectivas, as alterações registadas num tão curto período de tempo apontam para a necessidade de acompanhamento e delineamento de estratégias preventivas a longo prazo, importantes na prevenção de acidentes e no aumento da performance e qualidade de vida desta população. ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE VOL 51. Nº2. JUNHO

13 Referências bibliográficas: 1.Spira A. Diving and marine medicine review part II: diving diseases. J Travel Med Set; 6(3), Roydhouse N disorders of the ear, nose and sinuses in scuba divers. Can J Appl Sport Sci Jun; 10(2), Vera-Cruz P, Croca J, Zagalo C. Hyperbaric oxygen improves nasal air flow. Undersea Hyperb Med May; 36(3): Salah B, Xuan ATD, Fouilladieu JL, Lockhart A et al. Nasal mucociliary transport in healthy subjects is slower when breathing dry air. Eur Respir J Oct; 1: Proctor DF, Andersen I, Lundgvist GR. Human nasal mucosal function at controlled temperatures. Respir Physiol Jun; 30(1-2): Branco-Ferreira M, Morais-Almeida M, Cardoso SM, Barros E et al. Congestão nasal em Portugal epidemiologia e implicações. Revista Portuguesa Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial Set; 46(3): Spronsen Ev, Ingels KJ, Jansen AH, Graamans K et al. Evidence-based recommendations regarding the differential diagnosis and assessment of nasal congestion: using the new grade system. Allergy Feb; 63: Undersea and Hyperbaric Medical Society. Acedido em Mar 27, Bermüller C, Kirsche Hanspeter, Rettinger G, Riechelmann H. Diagnostic accuracy of peak nasal inspiratory flow and rhinomanometry in functional rhinosurgery. The Laryngoscope Apr; 118(4): Starling-Schwanz R, Peake HL, Salome CM, Toelle BG et al. Repeatability of peak nasal inspiratory flow measurements and utility for assessing the severity of rhinitis. Allergy Jun; 60: Wilson A. Airflow obstruction and peak nasal inspiratory flow (PNIF) revision. 2003; in-check_nasal/pnif_review/index.html. Acedido em Abr 1, Ottaviano G, Scadding GK, Coles S, Lund VJ. Peak nasal inspiratory flow: normal range in adult population. Rhinology Apr; 44(1): REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

14 Desenvolvimento da linguagem em crianças com implante coclear e influência da idade de implantação Language development in children with cochlear implant and the influence of age at implantation Marisa Alves Daniela Ramos Helena Alves Jorge Humberto Martins Luís Silva Carlos Ribeiro Resumo Introdução: O implante coclear permite proporcionar estimulação auditiva a indivíduos com surdez neurossensorial profunda bilateral sem benefícios com aparelhos auditivos eletroacústicos. Este dispositivo constitui-se como um elemento facilitador do desenvolvimento da linguagem verbal oral em crianças com surdez neurossensorial profunda congénita. No entanto, o desenvolvimento linguístico das crianças utilizadoras de implante coclear apresenta diferenças relativamente ao das crianças normo-ouvintes. Os principais objectivos do presente estudo foram a investigação relativamente à evolução do desempenho de crianças utilizadoras de implante coclear a nível linguístico ao longo do tempo e à influência da idade de implantação nessa evolução. Material e métodos: Estudo do desenvolvimento da linguagem verbal oral em crianças com surdez profunda neurossensorial bilateral congénita implantadas entre os 19 e os 60 meses de idade no Centro Hospitalar de Coimbra. O instrumento de avaliação utilizado foi o Teste de Avaliação da Linguagem na Criança. A amostra foi dividida em 4 grupos, tendo em conta a idade no momento da implantação coclear: antes dos 25 meses, entre os 25 e os 36 meses, entre os 37 e os 48 meses e após os 48 meses. Resultados: Procedeu-se à comparação dos resultados entre os diferentes grupos de crianças implantadas, bem como à comparação destes com os dados normativos existentes para a população normo-ouvinte. O grupo de crianças implantadas Marisa Alves Terapeuta da Fala no Serviço ORL do Centro Hospitalar de Coimbra Daniela Ramos Terapeuta da Fala no Serviço ORL do Centro Hospitalar de Coimbra Helena Alves Terapeuta da Fala no Serviço ORL do Centro Hospitalar de Coimbra Jorge Humberto Martins Audiologista no Serviço ORL do Centro Hospitalar de Coimbra Luís Silva Especialista ORL no Centro Hospitalar de Coimbra Carlos Ribeiro Director do Serviço de ORL do Centro Hospitalar de Coimbra Correspondência: Marisa Costa Alves Serviço de ORL Centro Hospitalar de Coimbra Quinta dos Vales, S. Martinho do Bispo Coimbra marisalves2002@yahoo.com com melhores resultados finais e com uma curva evolutiva mais próxima dos dados normativos existentes foi o grupo com implantação mais precoce. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em estudo. Conclusão: Os resultados deste estudo apontam para um efeito positivo da precocidade da implantação a nível do desenvolvimento da linguagem e estão de acordo com os resultados encontrados na literatura internacional. Trabalhos futuros deverão englobar uma amostra maior e a avaliação de outros aspectos do desenvolvimento infantil. Palavras-chave: Implante Coclear, Surdez, Desenvolvimento da Linguagem, Teste de Avaliação da Linguagem na Criança. Abstract Introduction: Cochlear implantation allows auditory stimulation in individuals with bilateral profound hearing loss with limited benefits from conventional hearing aids. This device facilitates language development in children with profound sensorineural congenital hearing loss. The language development of children who use cochlear implants has differences when compared with that of normal-hearing children. This study investigated the linguistic performance of children who use cochlear implant over time and the influence of age at implantation on the results. Materials and methods: Study on the spoken language development in children with profound sensorineural congenital hearing loss implanted between 19 to 60 months of age in Centro Hospitalar de Coimbra. The evaluation instrument was a Portuguese Language Development Test (Teste de Avaliação da Linguagem na Criança). The participants were divided into 4 groups, based on age at implantation: before 25 months, from 25 to 36 months, from 37 to 48 months and after 48 months of age. Results: A comparison was made between the results of the four implanted children groups, as well as with normative data available for the test used. The implanted group that showed the best final results and the evolution curve most similar to that of the normative data was the group implanted before 25 months of age. No statistically significant differences were found between the studied groups. Conclusion: The collected data indicates a positive effect of early implantation on language development. The obtained results are in agreement with the literature. New studies should include more individuals and the evaluation of other aspects of child development. Keywords: Cochlear Implant, Hearing Impairment, Language Development. ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE VOL 51. Nº2. JUNHO

15 Introdução As crianças que apresentam surdez neurossensorial profunda deparam-se com grandes dificuldades no que diz respeito ao desenvolvimento da linguagem verbal oral, uma vez que lhes é muito difícil a detecção de pistas acústico-fonéticas essenciais para o reconhecimento auditivo de material verbal oral, mesmo com a utilização de aparelhos auditivos electroacústicos 1. O desenvolvimento de linguagem verbal oral adequada depende da capacidade do sistema auditivo periférico para receber e transmitir informação ao sistema nervoso central, precocemente, durante o desenvolvimento. Como a linguagem verbal oral é adquirida primordialmente através da modalidade auditiva, a perda auditiva numa idade precoce irá dificultar o seu desenvolvimento 2. São crianças que apresentam um risco significativo de atraso severo no desenvolvimento da linguagem, que pode ter um grande impacto no seu desenvolvimento comunicativo, académico e social 3. Um dos tratamentos possíveis para crianças com este grau de hipoacúsia é o implante coclear. A utilização de implante coclear tem sido associada a resultados mais fortes no que diz respeito à percepção auditiva, desenvolvimento da linguagem e leitura, em comparação com crianças utilizadoras de aparelhos auditivos electroacústicos 3. Porém, os benefícios individuais da implantação coclear variam bastante 4. São diversos os factores que parecem contribuir para essa variabilidade, destacando-se a idade de surgimento da perda auditiva, a idade da criança no momento da implantação, a configuração audiométrica, o programa de estimulação e o envolvimento familiar 2. Segundo a investigação, verifica-se que crianças implantadas numa idade precoce e inseridas em programas de estimulação que privilegiam a oralidade apresentam melhores resultados 5. As crianças implantadas precocemente desenvolvem capacidades linguísticas mais rapidamente do que os seus pares não implantados e a um ritmo comparável ao das crianças ouvintes com capacidades linguísticas iniciais semelhantes 6. De facto, desde o início da implantação coclear que a idade média de implantação tem vindo a diminuir, à medida que a investigação apresenta evidências de que os benefícios são maiores quanto mais jovem é a criança implantada 7. Os melhores resultados encontrados na implantação precoce podem dever-se à maior flexibilidade neuronal em períodos críticos da aprendizagem de tipo auditivo 8. As teorias que defendem a existência de períodos críticos ou sensíveis no desenvolvimento da linguagem indicam que a existência de acesso ao som durante os primeiros anos de vida pode conduzir a um crescimento acelerado e a melhores resultados, superiores aos associados a um maior tempo de utilização do implante coclear 3. Na literatura científica internacional são vários os estudos que se debruçam sobre o desenvolvimento da linguagem verbal oral em crianças utilizadoras de implante coclear 1-3,6,9-14. Os instrumentos de avaliação utilizados são variados, de entre os quais se destacam: Escalas de Desenvolvimento da Linguagem de Reynell, Inventário de Desenvolvimento da Comunicação de MacArthur, Rossetti Infant-Toddler Language Scale, Pre- School Language Scale, Pragmatics Profile of Everyday Communication Skills in Pre-School Children, Tait Video Analysis, Story Narrative Assessment Procedure, Profile of Actual Linguistic Skills. Na literatura científica portuguesa são escassas as publicações que se debruçam sobre a temática em questão 15. Tendo em conta que a utilização de um instrumento de avaliação da linguagem estrangeiro sem a adequada adaptação à língua dos indivíduos que se pretende avaliar pode colocar em causa a validade e a precisão da avaliação efectuada 16, considerou-se importante utilizar um instrumento criado e validado para a população portuguesa. Assim, o instrumento de avaliação utilizado foi o Teste de Avaliação da Linguagem na Criança (TALC) 17. Este teste avalia as componentes de compreensão e expressão da linguagem nas áreas da semântica (vocabulário, relações semânticas e frases absurdas), morfossintaxe (frases complexas e constituintes morfossintácticos) e pragmática (funções comunicativas). Está validado para crianças entre os 2 anos e meio e os 6 anos. O presente estudo foi realizado com o objectivo de compreender melhor a evolução do desempenho de crianças utilizadoras de implante coclear a nível linguístico ao longo do tempo e a influência da idade de implantação nessa evolução, bem como de estabelecer comparações relativamente à população normo-ouvinte, utilizando um instrumento de avaliação criado e validado para a população portuguesa. Método A amostra foi constituída por crianças com surdez profunda neurossensorial bilateral congénita implantadas entre os 19 e os 60 meses de idade no Centro Hospitalar de Coimbra. A amostra foi dividida em 4 grupos, tendo em conta a idade no momento da implantação coclear: antes dos 25 meses (grupo 1), entre os 25 e os 36 meses (grupo 2), entre os 37 e os 48 meses (grupo 3) e após os 48 meses (grupo 4). Relativamente ao limiar tonal médio com implante coclear, cada grupo apresenta os seguintes resultados: grupo 1 32,53 db SPL (desvio padrão 4,88); grupo 2 32,81 db SPL (desvio padrão 5,53); grupo 3 34,72 db SPL (desvio padrão 6,61); grupo 4 33,23 db SPL (desvio padrão 5,69). As crianças foram avaliadas no âmbito das consultas regulares de reavaliação no Centro Hospitalar de Coimbra, que se verificam após a alta da habilitação auditiva inicial. Foram recolhidos dados com o Teste de Avaliação da Linguagem na Criança (TALC)17 aos 12, 18, 24, 36, 48 e 60 meses após a colocação do implante coclear. Nem todas as crianças incluídas no estudo realizaram a avaliação com o TALC em todos os períodos 82 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

16 referidos, pois algumas não cooperaram, sobretudo nos primeiros momentos de avaliação, ou já tinham sido implantadas há algum tempo aquando do início da recolha dos dados, ou ainda não têm tempo de utilização de implante suficiente para realizar todas as avaliações, ou faltaram à consulta de reavaliação agendada. Após as avaliações, os dados foram tratados enquanto total da parte I do TALC, que diz respeito à compreensão, e total da parte II do TALC, que diz respeito à expressão. Foram calculadas a média, a mediana, a moda e o desvio padrão para a totalidade das crianças avaliadas em cada um dos momentos de avaliação, bem como para cada uma das faixas etárias em análise. O número de sujeitos avaliados em cada um dos momentos, divididos em termos de idade de implantação, é apresentado na tabela seguinte. Resultados O gráfico seguinte apresenta a evolução, nos vários momentos de avaliação, dos resultados médios a nível da compreensão (máximo de pontuação possível = 69) da totalidade das crianças avaliadas e de cada uma das faixas etárias consideradas. As pontuações médias e os desvios padrão da compreensão para cada faixa etária considerada e em cada um dos momentos de avaliação são apresentados na tabela seguinte. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em estudo. O gráfico seguinte apresenta a evolução, nos vários momentos de avaliação, dos resultados médios a nível da expressão (máximo de pontuação possível = 54) da totalidade das crianças avaliadas e de cada uma das faixas etárias consideradas. Tabela 1 Número de crianças avaliadas em cada um dos momentos, divididos tendo em conta a idade de implantação ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Total Comp Exp Comp Exp Comp Exp Comp Exp Comp Exp Avaliação 12 M Avaliação 18 M Avaliação 24 M Avaliação 36 M Avaliação 48 M Avaliação 60 M GRÁFICO 1 Evolução dos resultados médios da compreensão (TALC) da totalidade das crianças avaliadas e de cada uma das faixas etárias consideradas VOL 51. Nº2. JUNHO

17 Tabela 2 Pontuações médias e desvios padrão da compreensão (TALC) para cada faixa etária considerada, em cada um dos momentos de avaliação Média Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Total Std dev Média Std dev Média Std dev Média Std dev Média Avaliação 12 M Avaliação 18 M Avaliação 24 M Avaliação 36 M Avaliação 48 M Avaliação 60 M Std dev GRÁFICO 2 Evolução dos resultados médios da expressão (TALC) da totalidade das crianças avaliadas e de cada uma das faixas etárias consideradas Tabela 3 Pontuações médias e desvios padrão da expressão (TALC) para cada faixa etária considerada, em cada um dos momentos de avaliação Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Total Média Std dev Média Std dev Média Std dev Média Std dev Média Std dev Avaliação 12 M Avaliação 18 M Avaliação 24 M Avaliação 36 M Avaliação 48 M Avaliação 60 M REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

18 GRÁFICO 3 Comparação dos 4 grupos em análise com os dados normativos, estabelecendo-se como parâmetro de comparação a idade auditiva, relativamente aos resultados da parte I (compreensão) do TALC ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE GRÁFICO 4 Comparação dos 4 grupos em análise com os dados normativos, estabelecendo-se como parâmetro de comparação a idade auditiva, relativamente aos resultados da parte II (expressão) do TALC As pontuações médias e os desvios padrão da expressão para cada faixa etária considerada e em cada um dos momentos de avaliação são apresentados na tabela seguinte. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em estudo. Discussão Tanto a nível da compreensão como da expressão, os melhores resultados pertencem ao grupo 1, que apresenta a implantação mais precoce. É este o grupo que apresenta o ritmo de evolução mais intenso. De seguida, o grupo que surge com melhores resultados VOL 51. Nº2. JUNHO

19 é o grupo 4, que apresenta uma implantação mais tardia. Porém, de notar que é o grupo que apresenta o menor número de crianças em estudo, pelo que há maior dificuldade de interpretação dos dados. O grupo 2 (crianças implantadas entre os 25 e os 36 meses de idade cronológica) apresenta uma descida nos seus resultados na última avaliação. Também se verifica que o N diminui nesse momento de avaliação. De notar que, nesse momento de avaliação, as crianças apresentam uma idade em que, sempre que possível, tendo em conta as suas capacidades, realizam outro teste de linguagem, de maior complexidade. De facto, após os 24 meses de utilização do implante coclear e até à avaliação dos 60 meses, os resultados do grupo 2 (crianças implantadas entre os 25 e os 36 meses de idade cronológica) são superiores ao grupo 3 (crianças implantadas entre os 37 e os 48 meses). Comparando com os dados normativos do teste 17, verifica-se que o grupo implantado mais precocemente apresenta uma evolução mais próxima à dos dados normativos. Os resultados da compreensão são mais próximos do que os da expressão. Outra forma de comparar as avaliações das crianças implantadas com os dados normativos existentes é estabelecer como parâmetro de comparação a idade auditiva, em detrimento da idade cronológica. A idade auditiva é definida como o período em que a criança recebe claramente informação auditiva. No caso de crianças com surdez profunda neurossensorial congénita que realizam implante coclear, a idade auditiva é o tempo decorrido desde o primeiro ajuste do implante 18. Nas crianças ouvintes, a idade auditiva corresponde à idade cronológica. Realizando a comparação dessa forma, verifica-se, como se pode ver nos gráficos seguintes, que a curva evolutiva das crianças implantadas mais precocemente assemelha-se ainda mais aos dados normativos, sobretudo a nível da compreensão. Os resultados encontrados apontam para um efeito positivo da precocidade da implantação coclear no desenvolvimento da linguagem, o que está de acordo com os estudos internacionais 1-3,7,9, O presente estudo apresenta várias limitações, nomeadamente o reduzido número da amostra, a sua distribuição não equilibrada pelos grupos em análise e o não controlo de variáveis como o género, o tipo de estimulação recebida após a alta da habilitação inicial realizada no Centro Hospitalar de Coimbra (nomeadamente auditivo-verbal, comunicação total ou língua gestual) e o meio sócio-económico. Conclusão O presente estudo debruçou-se sobre as características do desenvolvimento da linguagem em crianças com surdez profunda neurossensorial bilateral congénita utilizadoras de implante coclear. Os resultados apontam para um melhor desempenho e um ritmo evolutivo mais acentuado com uma implantação mais precoce, apesar de não terem sido encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em estudo. Os resultados também apontam para uma maior aproximação dos resultados das crianças implantadas relativamente aos dados normativos para a população portuguesa a nível da compreensão, do que a nível da expressão. Relativamente a trabalhos futuros, considera-se importante o alargamento da amostra e a avaliação de outros aspectos do desenvolvimento global das crianças utilizadoras de implante coclear. Referências bibliográficas: 1.Niparko JK, Tobey EA, Thal DJ, Eisenberg LS, et al. Spoken Language Development in Children Following Cochlear Implantation. J Am Med Assoc. 2010;303(15). 2.Sininger YS, Grimes A, Christensen E. Auditory Development in Early Amplified Children: Factors Influencing Auditory-Based Communication Outcomes in Children with Hearing Loss. Ear Hear. 2010;31(2): Connor CM, Craig HK, Raudenbush SW, Heavner K, et al. The Age at Which Young Deaf Children Receive Cochlear Implants and Their Vocabulary and Speech-Production Growth: Is There an Added Value for Early Implantation? Ear Hear. 2006;27(6): Monfort M, Sánchez AJ. Rehabilitación e intervención pedagógica. In: M. J. Manrique Rodríguez AHI (Ed.) Implantes Cocleares. Barcelona: Masson; Kim L-S, Jeong S-W, Lee Y-M, Kim J-S. Cochlear implantation in children. Auris Nasus Larynx. 2010;37(1): Vlastarakos PV, Proikas K, Papacharalampous G, Exadaktylou I, et al. Cochlear implantation under the first year of age - The outcomes. A critical systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(2): Holt RF, Svirsky MA. 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Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2007;19(2). 13.Flipsen P, Colvard LG. Intelligibility of conversational speech produced by children with cochlear implants. J Communicat Dis. 2006;39: Nicholas JG, Geers AE. Effects of Early Auditory Experience on the Spoken Language of Deaf Children at 3 Years of Age. Ear Hear. 2006;27(3): Martins JH, Alves M, Andrade S, Januário J, et al. (Re)habilitação auditiva através de Implante Coclear: Avaliação audiológica, da linguagem, fala e voz (estudo preliminar). Rev Port ORL. 2008;46(4). 16.Giusti E, Befi-Lopes DM. Tradução e adaptação transcultural de instrumentos estrangeiros para o Português Brasileiro. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2008;20(3). 17.Kay ES, Tavares MD. Teste de Avaliação da Linguagem na Criança. Lisboa: Oficina Didáctica; Tsiakpini L, Weichbold V, Kühn-Inacker H, Coninx F, et al. Questionario Auditivo Littlears - manual: Med el; REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

20 Protocolo orientador da consulta de saos da criança Evaluation protocol for children with OSAS Rafaela Veloso-Teles Roberto Estevão Sérgio Caselhos Francisco Moreira-Silva Fausto Fernandes Resumo Introdução: A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) na criança é fisiopatologicamente distinta da que ocorre no adulto, pelo que os critérios aplicados no seu diagnóstico e plano terapêutico divergem. Métodos: Revisão da literatura médica pertinente, publicada na Medline nos últimos 10 anos, relativamente à SAOS na criança com o objectivo de criar um protocolo que inclua uma anamnese cuidadosa sobre a existência de sinais e/ou sintomas físicos de perturbação da respiração durante o sono, de outras patologias associadas, de dados ao exame físico que evidenciem obstrução provável das vias áreas superiores, e de medidas de avaliação da qualidade de vida padronizadas. Por último, revêem-se os meios complementares de diagnóstico e os tratamentos disponíveis. Discussão: A SAOS na criança é um tema de extrema importância para a Otorrinolaringologia devido à sua elevada prevalência, no entanto mantem-se subdiagnosticada e subtratada. Os critérios de diagnóstico e de prioridade cirúrgica da criança com SAOS permanecem controversos e pouco definidos. Conclusão: Elaborou-se um protocolo de orientação da consulta de SAOS da criança de forma a criar um método de avaliação sistematizado desta patologia e que permita no futuro predizer quais os aspectos clínicos e os dados dos meios complementares de diagnóstico mais relevantes no seu diagnóstico e prognóstico. Palavras-chave: SAOS na criança, Apneia do sono, Hipertrofia adenoamigdalina Rafaela Veloso-Teles Interno de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave (CHAA), Hospital Srª da Oliveira Roberto Estevão Interno de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave (CHAA), Hospital Srª da Oliveira Sérgio Caselhos Interno de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave (CHAA), Hospital Srª da Oliveira Francisco Moreira-Silva Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia do CHAA, Hospital Srª da Oliveira Fausto Fernandes Director de Serviço de Otorrinolaringologia do CHAA, Hospital Srª da Oliveira Correspondência: Rafaela Veloso Teles Serviço de Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar do Alto Ave Rua dos Cutileiros, Creixomil Guimarães Telefone: , Fax: rafaelateles84@gmail.com Abstract Introduction: Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) in children is a distinct pathophysiological entity compared to OSAS in adults. Consequently, criteria applied in the diagnosis and treatment planning are different. Methods: Revision of the relevant medical literature, published in Medline in the last 10 years, related to OSAS in children in order to create a protocol with a careful anamnesis about signs and/ or symptoms of troubled breathing during sleep, other associated pathologies, important findings of upper airway obstruction in physical exam and established quality-of-life measures. A comprehensive review of the currently available diagnostic tools and treatment options was also performed. Discussion: OSAS in children remains to be an important subject for otolaryngologists because of its high prevalence, although it remains underdiagnosed and undertreated. The diagnostic and surgical criteria are still controversial and not well established. Conclusion: We prepared a protocol for OSAS in children in order to create a standardized evaluation and data collection for future studies, about the clinical aspects and complementary exams that are more relevant to the diagnosis and prognosis of this pathology. Keywords: OSAS in children; Sleep Apnea; Adenotonsillar Hypertrophy Introdução A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono na Criança (SAOS) foi descrita pela primeira vez em 1892 por William Osler, que alertou para o facto de que o aumento crónico do tecido linfóide é uma patologia importante e que pode influenciar o desenvolvimento físico e psíquico da criança, sendo que o sono é perturbado, a respiração ruidosa e laboriosa, por vezes com pausas prolongadas seguidas de inspirações ofegantes. 1 Em 1976, quase um século depois, Christian Guilleminault, publicou um estudo que incluiu oito crianças com SAOS confirmada por polissonografia. 2 Nos últimos 20 anos tem havido um crescente interesse sobre esta patologia, à medida que se tem tornado evidente que a SAOS na criança se comporta de forma diferente da que ocorre no adulto em relação à fisiopatologia, clínica, características polissonográficas e sequelas. 3 A SAOS foi definida pela American Academy of Sleep Medicine (AASM) como uma perturbação da respiração que ocorre durante o sono e que é caracterizada por uma obstrução das ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE VOL 51. Nº2. JUNHO