Uso indiscriminado de descongestionantes nasais contendo nafazolina

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1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TOXICOLOGIA Revista Brasileira de Toxicologia 19, n.2 (2006) REVISTA BRASILEIRA DE TOXICOLOGIA BRAZILIAN JOURNAL OF TOXICOLOGY 103 Uso indiscriminado de descongestionantes nasais contendo nafazolina Ricardo A. Herberts 1 ;Carin R. A. C. Herberts 1 ;Rodrigo F. Alexandre 2 ;Cláudia M. O. Simões 2 *;Marlene Zaninn 3,4 1 Laboratório de Biotecnologia e Biologia Celular e Molecular. Departamento de Bioquímica. Centro de Ciências Biológicas. Campus Universitário. Universidade Federal de Santa Catarina. 2 Laboratório de Farmacognosia. Departamento de Ciências Farmacêuticas. Centro de Ciências da Saúde. Campus Universitário. Universidade Federal de Santa Catarina. 3 Departamento de Patologia. Centro de Ciências da Saúde. Campus Universitário. Universidade Federal de Santa Catarina. 4 Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina. Hospital Universitário. Campus Universitário. Universidade Federal de Santa Catarina. recebido em 22/08/2005, aceito em 01/08/2007 Abstract Non rational use of naphazoline-containing topical decongestants The objectives of this paper were to evaluate the selling of topical decongestants containing naphazoline in a community pharmacy, from October to December 2003, as well as to survey the cases of poisoning registered by the Poison Information Center of Santa Catarina, Brazil, from January 1986 to December At the pharmacy, 195 topical decongestants containing naphazoline were sold, and it was found that 88% of the bought medicines were for self-medication. It was observed that there were medicines with the same brand name, but with different compositions, and some of them have been packaged in a way that could cause erroneous administration. Approximately 4% of the selling were for pediatric use (children under six years). Ninety-eight patients (66%) admitted chronic use, and 71% used them for a period over a year. The analysis of the poisoning registrations identified 65 cases of naphazoline intoxication: 92% occurred in children under six years, 43% were used for nasal administration, 57% were due to accidental ingestion, and 35% were cases of mistaken administration. According to our results and considering the limitations of this work, we can conclude that topical decongestants containing naphazoline were used inappropriately by the analyzed sample, and it could be one of the causes of the registered poisonings in children. Keywords: naphazoline; poisoning; children. Introdução A nafazolina é um derivado imidazolínico freqüentemente utilizado como descongestionante tópico de ação rápida e prolongada, pelas vias nasal e ocular. Devido à sua ação vasoconstritora, permite um alívio sintomático da congestão nasal, auxilia na drenagem das secreções, nas afecções dos seios paranasais, facilita a rinoscopia e controla a hiperemia em pacientes com vascularidade superficial córnea. Também é utilizada em irritações oculares *Autor Correspondente: Cláudia M. O. Simões - Laboratório de Farmacognosia. Departamento de Ciências Farmacêuticas. Centro de Ciências da Saúde. Campus Universitário. Universidade Federal de Santa Catarina. CEP: Tel. (48) Fax: (48) claudias@reitoria.ufsc.br 2006 Sociedade Brasileira de Toxicologia direitos reservados superficiais e inchaço local da membrana da mucosa nasal. A ação descongestionante da nafazolina inicia-se em torno de 10 minutos após a administração tópica, podendo durar até seis horas. Ainda não há dados precisos sobre a sua eliminação (HOFFMAN, 2003; MUSSHOFF et al., 2003; DIH, 2006). As ações terapêuticas decorrem da estimulação direta dos receptores 2-adrenérgicos pós-sinápticos dos vasos sangüíneos periféricos das mucosas, causando vasoconstrição local. Eventualmente, pode ocorrer absorção sistêmica com estímulo dos receptores 2-pré-sinápticos do sistema nervoso central, inibindo a liberação de noradrenalina e, conseqüentemente, a inibição da atividade simpática central. Assim, a exposição aguda, decorrente da aplicação de doses terapêuticas inadequadas, excessivas, ou da ingestão acidental, principalmente por crianças, pode provocar depressão neurológica, respiratória, bradicardia e hipotensão arterial (COLE et al., 1983; BUCHARETI et al., 2003; MARTINDALE, 2007). O uso prolongado de medicamentos contendo nafazolina pode provocar podem

2 104 Simões, C.M.O./Revista Brasileira de Toxicologia 19, n.2 (2006) vasodilatação reativa (efeito rebote), com conseqüente necessidade do aumento da dose, por um mecanismo de ação ainda incerto, mas que pode envolver a dessensibilização dos receptores e lesão de mucosas (HOFFMAN, 2003). Devido ao efeito vasoconstritor, não é recomendado o uso de derivados imidazolínicos por crianças de até seis anos de idade (ALVAREZ-PITTI et al., 2006). Em crianças maiores de seis anos é tolerado o uso de spray ou instilação de uma a duas gotas na concentração de 0,05%, de seis em seis horas, se necessário, mas a terapia não deve exceder a cinco dias, devido ao efeito rebote e dessensibilização dos receptores (Schvarstsman, 1988; BUCHARETI et al., 2003; Bryant & Lombardi, 2004; DIH, 2006). Apesar da contra-indicação para crianças de até seis anos de idade, verifica-se que os derivados imidazolínicos, principalmente medicamentos contendo nafazolina, são usados de forma indiscriminada, podendo desencadear quadros de intoxicação (HIGGINS et al., 1991; ZANINI et al., 1995; CLAUDET & FRIES, 1997; AMARAL & BARCIA, 2003; CIT/PR, 2003; ALVAREZ-PITTI et al., 2006; MARTINDALE, 2007). Apesar do uso difundido desses medicamentos e do risco potencial de seu emprego em crianças, não há consenso quanto à posologia ou duração do tratamento, sendo possível adquiri-los sem prescrição médica (MAHIEU et al.,1993; BUCHARETI et al., 2003). Como não há estudos que comprovem a segurança dos derivados imidazolínicos durante a gravidez e a lactação, recomenda-se que esses pacientes evitem seu uso. Da mesma forma, não há informações suficientes para justificar seu uso em idosos; portanto, nesses pacientes, tais derivados devem ser utilizados somente sob orientação médica, visto que podem causar reações adversas e/ou tóxicas e interagir com outros medicamentos, já que tais pacientes são freqüentemente polimedicados (ZANINI et al., 1995). Os sintomas característicos da intoxicação por nafazolina, provocada pela administração tópica excessiva ou ingestão oral, são sonolência, sudorese, hipotensão ou choque, bradicardia, depressão respiratória e coma. Após a administração tópica excessiva de outros derivados imidazolínicos, também foram relatados choque após hipertensão transitória, arritmias, sintomas de angina pectóris secundária, vasoconstrição coronária e hipotermia. Além disso, esses fármacos podem provocar uma excitação transitória e hipereflexia, seguida de depressão do sistema nervoso central, dilatação de pupila e até coma (HIGGINS et al., 1991; MAHIEU et al.,1993; CLAUDET & FRIES, 1997; STAMER et al., 2001; AMARAL & BARCIA, 2003; BUCHARETI et al., 2003; WENZEL et al., 2004; DIH, 2006; MARTINDALE, 2007). Diante desses fatos, os objetivos deste trabalho foram avaliar a dispensação de descongestionantes nasais contendo nafazolina, na Farmácia Escola da Universidade Federal de Santa Catarina, no período de outubro a dezembro de 2003, e analisar os casos de exposição acidental ou de intoxicação provocados pelo uso desses medicamentos, registrados no Centro de Informações Toxicológicas do Estado de Santa Catarina, no período de janeiro de 1986 a dezembro de Material e Métodos Realizou-se um estudo na Farmácia Escola da Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Universitário, no período entre outubro e dezembro de 2003, através da coleta de dados sobre a dispensação de medicamentos descongestionantes nasais, contendo nafazolina. As informações coletadas foram analisadas por dois observadores, através de um formulário próprio, sendo que as seguintes variáveis foram consideradas para o desenvolvimento do estudo: idade e sexo dos pacientes, nome comercial, posologia, freqüência, tempo de uso e apresentação ou não da prescrição médica no momento da compra. Na ausência da prescrição médica, questionou-se sobre a automedicação ou a indicação por um indivíduo leigo. Através da consulta ao banco de dados do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, foram selecionados os prontuários com registros de intoxicação por medicamentos contendo nafazolina, no período entre janeiro de 1986 e dezembro de As variáveis analisadas foram: idade e sexo dos pacientes, nome comercial, circunstância, via de exposição, sinais e sintomas observados, e evolução clínica do paciente. Resultados No período entre outubro e dezembro de 2003, na Farmácia Escola, situada no Campus Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, foram dispensados 195 descongestionantes nasais contendo nafazolina como substância ativa, totalizando a dispensação de 65 medicamentos por mês. Este volume de vendas poderia ser explicado pelo fato de que o levantamento foi realizado no outono, mas ele pode ser ainda maior durante o inverno. A Tabela 1 apresenta os nomes comerciais, os laboratórios fabricantes, a concentração de nafazolina no medicamento, a indicação de uso (adulto, pediátrico ou infantil) proposta pelo laboratório produtor e o número de medicamentos dispensados, no período do estudo. Nesse período, a farmácia comercializava apenas nove (15,25%) dos 59 medicamentos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA/MS), sendo que os medicamentos Hidrocin e Conidrin não foram dispensados. Observaram-se medicamentos com o mesmo nome comercial, mas com composições distintas e, além disso, formulações pediátricas e lactentes contendo nafazolina (p. ex: Sorine Adulto e Pediátrico, mas com composições distintas - uso adulto com nitrato de nafazolina 0,05% e uso pediátrico sem este fármaco na sua composição; Naridrin Pediátrico com 0,05% de nitrato de nafazolina). Mesmo não sendo dispensado na farmácia estudada, verificou-se que o Conidrin apresenta-se com diferentes concentrações de nafazolina, tais como Adulto, Pediátrico e Lactente, contendo 0,1%, 0,05% ou 0,0025% da substância ativa, respectivamente. Ainda não há evidências de que o uso dessa classe de medicamentos seja seguro

3 Simões, C.M.O./Revista Brasileira de Toxicologia 19, n.2 (2006) 105 Tabela 1 - Características dos medicamentos contendo nafazolina, dispensados na Farmácia Escola da Universidade Federal de Santa Catarina, no período entre outubro e dezembro de Nome Concentração de Indicação Laboratório comercial nafazolina (%) de uso n % Neosoro Neoquímica 0,05 Adulto ,21 Sorine Aché 0,05 Adulto 42 21,54 Cloridrato de nafazolina Teuto 0,05 Adulto 7 3,58 Privina Novartis 0,05 Adulto 6 3,08 Sinustrat Zurita 0,1 Adulto 4 2,05 Adnax DM 0,1 Adulto 2 1,03% Naridrin EMS 0,05 Pediátrico 1 0,51% Tabela 2 - Tempo de uso dos descongestionantes nasais contendo nafazolina, informado pelos usuários entrevistados na Farmácia Escola da Universidade Federal de Santa Catarina, no período entre outubro e dezembro de 2003 (n=98). Tempo de uso Pacientes (n) % < 3 meses 50 33,78 3 meses e 1 ano 4 4,08 1 ano 6 6,12 2 anos 16 16,33 4 anos 6 6, anos 16 16,33 Acima 10 anos 26 26,53 Desconhecido 24 24,49 durante a gravidez e lactação (ZANINI et al., 1995). Em relação às embalagens dos medicamentos, verificou-se nas marcas comercias Naridrin infantil e adulto a presença de uma tarja vermelha e uma tarja preta, respectivamente, mesmo tratando-se de medicamento de venda livre. Este fato pode causar confusão, principalmente para o paciente, além de problemas legais para os laboratórios fabricantes. Em 195 dos casos de dispensação de medicamentos contendo nafazolina, foram realizadas 148 entrevistas (75,90%) com os pacientes ou com os responsáveis pelo seu uso. Verificou-se que apenas 14 deles (9,46%) apresentaram a prescrição médica no momento da aquisição do medicamento, o que não caracteriza descumprimento de legislação, pois de acordo com as normas vigentes (Lei nº 5991, de 17 de dezembro de 1973), os medicamentos contendo derivados imidazolínicos são de venda livre. Somente quatro pessoas (2,7%) compraram o medicamento através da indicação de leigos. Cento e trinta pacientes entrevistados (87,84%) compraram tais medicamentos por automedicação. Aproximadamente 4% dos medicamentos foram dispensados para uso em crianças com idade inferior a seis anos; 37% para pessoas com idade entre 12 e 30 anos; 31% para pessoas na faixa etária de 30 a 45 anos; 15% para a faixa etária de 45 a 60 anos e 8% para pessoas com mais de 60 anos de idade. Não ocorreu dispensação para faixa etária de seis a onze anos de idade e 5% dos entrevistados não informaram a idade. Em relação ao tempo de uso, 98 pacientes (66%) afirmaram que faziam uso do medicamento por um tempo superior a 90 dias, considerado, então, uso crônico (18). Destes, 70 pacientes (71,43%) utilizavam há mais de um ano (Tabela 2). A freqüência de administração do descongestionante nasal foi inadequada em 26% dos pacientes (acima de 4X/dia), adequada na maioria dos pacientes (55%), ou seja, entre 1 e 4 vezes/dia; e 19% não informaram a freqüência de uso. Não foi possível obter informações sobre as doses utilizadas em cada administração, ou seja, o número de gotas instiladas. No Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, no período entre janeiro de 1986 e dezembro de 2003, foram registrados casos de intoxicação por medicamentos, na faixa etária de 0 a 14 anos. Além dos medicamentos, nesta faixa etária, as outras principais causas de intoxicações foram animais peçonhentos e não peçonhentos, domissanitários, produtos químicos industriais, agrotóxicos e plantas tóxicas. Das intoxicações por medicamentos, 65 foram casos de intoxicação por medicamentos contendo nafazolina, sendo que todos evoluíram para a cura. Nesta casuística, 60 pacientes (92,3%) eram crianças com menos de seis anos de idade e três (4,6%) tinham entre 6 e 14 anos. Portanto, os 63 casos de intoxicação por nafazolina em crianças com menos de 14 anos, correspondem a 1,85% do total de intoxicações por medicamentos no CIT/SC. O percentual pode ser considerado baixo, mas significativo, pois as intoxicações

4 106 Simões, C.M.O./Revista Brasileira de Toxicologia 19, n.2 (2006) podem ser graves e evoluir para óbitos. Em 36 casos (53%) a intoxicação ocorreu após a administração do medicamento por via nasal, em 32 casos (43%) pela ingesta oral e não foi relatada a via de administração em apenas um caso. As intoxicações foram classificadas como acidental em 37 casos (57%), erros de administração em 23 casos (35%), automedicação em três casos (0,05%) e tentativa de suicídio em um caso. As manifestações clínicas predominantes em 59 (91%) dos pacientes intoxicados foram: sonolência (CLAUDET & FRIES, 1997), bradicardia (LARINE, 1987), hipotermia (WENZEL et al., 2004), palidez (STAMER et al., 2001) e sudorese (ZANINI et al., 1995). Seis pacientes não apresentaram as manifestações clássicas da intoxicação por nafazolina. Os medicamentos envolvidos nas intoxicações registradas foram identificados como apenas cloridrato de nafazolina, em 19 casos (29%); Sorine Adulto em 18 (28%), Naridrin em 16 (25%) e outros medicamentos, tais como Naricin, Adnax, Privina e Nasopan, em 12 casos (18 %). Discussão Os derivados imidazolínicos vêm sendo amplamente utilizados desde 1940, quando foi introduzida a nafazolina no mercado farmacêutico como descongestionante nasal (BRUNI, 1970; BUCHARETI et al., 2003; HOFFMAN, 2003). A análise das dispensações desses medicamentos na Farmácia Escola da Universidade Federal de Santa Catarina indicou que apenas 4% foram dispensados para uso em crianças menores de seis anos de idade. No entanto, os dados do CIT/SC chamam a atenção para outra realidade, onde 92,3% dos casos de intoxicação ocorreram em crianças menores de seis anos. Porém, esta comparação apresenta limitações porque foram analisados os dados da dispensação em apenas três meses em uma única farmácia do município de Florianópolis. Nessa faixa etária há maior exposição aos medicamentos em geral, especialmente aos descongestionantes tópicos, que podem ter absorção sistêmica, eficácia discutível no tratamento de doenças respiratórias comuns, e que são extremamente tóxicos em doses próximas àquelas consideradas terapêuticas, principalmente, em crianças com menos de um ano de idade (SCHVARSTSMAN, 1988; AMARAL & BARCIA, 2003; BUCHARETI et al., 2003; BRYANT & LOMBARDI, 2004; DIH, 2006). A dispensação de medicamentos contendo nafazolina durante o período de estudo mostrou que 66% dos pacientes admitiram utilizar estes medicamentos de forma crônica, 45% utilizavam numa freqüência de uso acima da recomendada e 55% usavam o medicamento na freqüência recomendada; no entanto, não foi possível precisar a dose administrada. Segundo OGA (2003), a intoxicação por nafazolina está relacionada à alta morbidade e envolve a admissão de crianças em UTIs de hospitais. Desde a década de 1970, foram conduzidos trabalhos científicos alertando sobre os riscos do uso indiscriminado de derivados imidazólicos, principalmente a nafazolina, e a potencial toxicidade desses medicamentos, especialmente em crianças menores de seis anos de idade. Segundo BRUNI (1970), 74,9% dos 64 casos relatados de intoxicação com derivados imidazolínicos ocorreram em crianças com até dois anos de idade. MAHIEU e colaboradores (1993) mostraram que, na Bélgica, 89,6% dos 261 casos relatados ocorreram em crianças de até quatro anos de idade. Esses resultados são similares aos encontrados neste estudo, quando se observou que 92,3% das intoxicações relatadas no CIT/SC ocorreram em crianças menores de seis anos, sendo contra-indicado o uso desses medicamentos nessa faixa etária (BRYANT & LOMBARDI, 2004; DIH, 2006). Provavelmente, este uso ocorre pela falta de informação dos pais, que costumam armazenar descongestionantes nasais para uso adulto e, no momento que os filhos apresentam quadros de congestão nasal, acabam administrando o medicamento disponível (o que caracteriza um erro de administração que, no caso do CIT/ SC, foi responsável por 35% dos casos de intoxicação), sem saber que os descongestionantes nasais para uso pediátrico não devem apresentar nafazolina na sua composição (CLAUDET & FRIES, 1997; BRYANT & LOMBARDI, 2004; MARTINDALE, 2007). Estes problemas poderiam ser evitados se o órgão responsável pela autorização do registro de medicamentos no país (ANVISA/MS) exigisse que tal informação fosse veiculada nas bulas desses medicamentos, e que os profissionais responsáveis pela prescrição e dispensação dos mesmos orientassem os pais ou os responsáveis, o que poderia contribuir para diminuir os casos de intoxicação infantil por produtos contendo nafazolina. Da mesma forma, as indústrias farmacêuticas que produzem medicamentos com formulações diferentes, não deveriam utilizar os mesmos nomes comerciais, visto que tal atitude pode contribuir para o uso inadequado e, conseqüentemente, para o aparecimento de quadros de intoxicação, principalmente, em crianças. Verificou-se, também, que a principal circunstância de intoxicação em crianças foi acidental (57% dos casos). Segundo OGA (2003), esses acidentes podem ocorrer devido ao armazenamento impróprio do medicamento, freqüentemente, ao alcance das crianças. No caso de uso de doses excessivas, o tratamento deve ser sintomático e de suporte. Não é recomendado o esvaziamento gástrico, devido à rápida absorção. Casos graves devem se encaminhados à UTI para controle dos distúrbios cardiovasculares e respiratórios (1983). As principais manifestações clínicas observadas nos casos de intoxicação foram sonolência, bradicardia, palidez e sudorese, condizentes com as manifestações descritas pela literatura (MAHIEU et al.,1993; BUCHARETI et al., 2003; CIT/PR, 2003; MARTINDALE, 2007). Nos casos analisados não foram registrados óbitos, mas as manifestações clínicas da intoxicação com derivados

5 Simões, C.M.O./Revista Brasileira de Toxicologia 19, n.2 (2006) 107 imidazolínicos podem ser graves e, com isso, a necessidade de um atendimento de alta complexidade e de custos elevados. Conclusão Através da pesquisa realizada na Farmácia Escola da Universidade Federal de Santa Catarina e com base na literatura técnico-científica, pode-se comprovar que os medicamentos que contêm nafazolina são amplamente comercializados na região pesquisada e utilizados de forma crônica (CLAUDET & FRIES, 1997; BUCHARETI et al., 2003; MUSSHOFF et al., 2003). Freqüentemente, a desinformação a respeito dos riscos da exposição a tais medicamentos, principalmente, em crianças com menos de seis anos de idade (quando são contra-indicados) poderia explicar as intoxicações registradas neste estudo. Pode-se concluir que a exposição (acidental ou por intoxicação) aos produtos contendo nafazolina, principalmente, em crianças menores de seis anos de idade, ocasiona, na maioria dos casos, manifestações clínicas de intoxicação, prevalecendo os sintomas de sonolência, bradicardia, hipotermia, palidez e sudorese, devido a absorção sistêmica e a inibição da atividade simpática central. Como regra geral, médicos e farmacêuticos deveriam informar aos pacientes sobre a segurança desses medicamentos, em relação aos seus efeitos tóxicos, ao tempo e as precauções do seu uso, contribuindo para a prevenção de intoxicações, já que se trata de um medicamento de venda livre. Seria também importante a padronização das informações contidas nas bulas, esclarecendo sobre o possível efeito rebote, os riscos das doses excessivas e do tempo de uso destes medicamentos, assim como a estipulação de uma idade limite para uso desta classe de medicamentos. Como medida preventiva, sugere-se ao órgão responsável pela autorização do registro de medicamentos no país (ANVISA/MS) a retirada da nafazolina da composição de medicamentos de venda livre. Resumo Os objetivos deste trabalho foram avaliar a dispensação de descongestionantes nasais contendo nafazolina na Farmácia Escola da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), de outubro a dezembro de 2003, assim como avaliar as intoxicações registradas no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC), de janeiro de 1986 a dezembro de Nesta farmácia, foram dispensados 195 descongestionantes. Os compradores informaram sobre o uso dos medicamentos adquiridos. Constatou-se que 88% os utilizavam por automedicação. Identificou-se medicamentos com o mesmo nome comercial, mas com composições diferentes e alguns apresentavam embalagens que poderiam confundir o usuário. Aproximadamente 4% das dispensações destinavam-se a crianças menores de seis anos. Noventa e oito pessoas (66%) utilizavam tais medicamentos cronicamente, sendo que 70 delas (71%) usavam há mais de um ano. No CIT/SC, identificou-se 65 casos de intoxicação por nafazolina. Dessas, 92% ocorreram em menores de seis anos; 43% ocorreram pela via nasal; 57% por ingestão acidental; e 35% por erro de administração. De acordo com os resultados obtidos e considerando as limitações deste trabalho, pôdese concluir que descongestionantes nasais contendo nafazolina são usados indiscriminadamente pela população estudada e no período analisado, podendo ser uma das causas das intoxicações registradas em crianças pelo CIT/SC. Unitermos: nafazolina, intoxicação, crianças. Referências Bibliográficas Alvarez-Pitti J, Rodriguez-Varela A, Morales-Carpi C, Lurbe E, Estan L. Naphazoline intoxication in children. Eur J Pediatr; 2006; 165: Amaral DA, Barcia SAD. Intoxicações por Medicamentos. In: Oga S. 2ª ed. Fundamentos de Toxicologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, Bruni R. 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