PROPOSTA DE IMPLEMENTAÇÃO DE LEAN HEALTHCARE EM UM LABORATÓRIO DE HOSPITAL PÚBLICO

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENGENHARIA DE LORENA DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA QUÍMICA PROPOSTA DE IMPLEMENTAÇÃO DE LEAN HEALTHCARE EM UM LABORATÓRIO DE HOSPITAL PÚBLICO Renata Guimarães Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Carvalho Pereira LORENA 2014 RENATA GUIMARÃES

2 PROPOSTA DE IMPLEMENTAÇÃO DE LEAN HEALTHCARE EM UM LABORATÓRIO DE HOSPITAL PÚBLICO Projeto de monografia apresentado à Escola de Engenharia de Lorena Universidade de São Paulo como requisito parcial para obtenção de título de Engenheira Química. Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Carvalho Pereira LORENA 2014

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO Serviço de Biblioteca Escola de Engenharia de Lorena Renata Guimarães Proposta de implementação de Lean Healthcare em um laboratório de hospital público/ Renata Guimarães; Orientador Marco Antônio Carvalho Pereira. Lorena, p. Monografia apresentada como requisito parcial para a conclusão de Graduação do Curso de Engenharia Química - Escola de Engenharia de Lorena da Universidade de São Paulo. 1. Lean Healthcare 2. Lean. I Título. II Pereira, Marco Antônio Carvalho

4 Aos meus pais Maria Nilce e Ary, pelo apoio, dedicação e exemplo desde os primeiros passos até hoje.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, por me proporcionar todas as ferramentas e oportunidades para tudo na minha vida, inclusive este trabalho. À minha mãe Maria Nilce, que desde sempre me aconselhou e protegeu, ajudando sempre que possível, e que ainda guia meus passos de onde quer que esteja. Ao meu pai Ary, que sempre foi um exemplo de profissional e modelo de ser humano, me ensinando o caminho da honestidade e do valor do trabalho e do conhecimento. Ao Gabriel, que me apoiou, teve paciência e me acalmou nos momentos mais difíceis durante todo esse trabalho e boa parte da minha vida pessoal e profissional. A todos os meus amigos, em especial Bruna e Guilherme, que durante os piores momentos estiveram ao meu lado encorajando e dando o suporte que eu precisava. Ao Prof. Dr. Marco Antonio, por ser um orientador presente e comprometido com o sucesso deste trabalho e que teve grande influência na escolha do tema deste projeto. Ao Prof. Dr. Messias, ao Dr. Sawhney, a Gagan e a Eric John, que participaram ativamente para a realização dessa pesquisa. A todos os funcionários e colaboradores dos hospitais, principalmente os que trabalham nos laboratórios, por me ajudarem a desempenhar e que aceitaram as sugestões.

6 Nada substitui o conhecimento. Edwards Deming.

7 RESUMO GUIMARÃES, R. Proposta de implementação de Lean Healthcare em um laboratório de hospital público f. Projeto de monografia (Trabalho de conclusão de curso) Escola de Engenharia de Lorena, Universidade de São Paulo, Lorena, Este projeto de monografia tem como objetivo principal propor a implementação de Lean Healthcare para aumentar a produtividade de um hospital público brasileiro. O pensamento enxuto já faz parte do vocabulário industrial desde a década de 50. Entretanto, esses conceitos começaram a ser aplicados na área da saúde só por volta do ano de Com isso, poucos hospitais brasileiros utilizam esses conceitos nas suas atividades diárias. Alguns trabalhos já foram realizados nesse contexto e apresentaram grande eficiência na melhoria de qualidade e produtividade dessas instituições. Esses trabalhos são justificados, uma vez que o sistema de saúde é complexo e possui diversos problemas com estoque, filas de espera e retrabalho, dentre outros. Foi utilizado como base para esse trabalho um projeto desenvolvido durante um curso de Lean Manufacturing realizado nos EUA, proposto a um laboratório de análises clínicas. Através de conceitos como: 5S, Kanban, modificações no layout e estudos de estoque, as propostas feitas nesse trabalho de conclusão de curso proporcionarão uma melhora nas atividades dentro de um laboratório análises clínicas de um hospital brasileiro, promovendo a qualidade de vida de funcionários e pacientes, além da eficiência e qualidade técnica do processo. Palavras-chaves: Lean, Hospital, Lean Healthcare.

8 ABSTRACT GUIMARÃES, R. Implementation proposal of Lean Healthcare in a public hospital laboratory f. Final Paper Engineering School of Lorena, University of São Paulo, Lorena, This thesis project aims to propose the implementation of Lean Healthcare to increase the productivity of a brazilian public hospital. Lean thinking is already part of the industrial vocabulary since the 50s. Nevertheless, these concepts began to be applied in hospitals only around the year Consequently, few brazilian hospitals use these concepts in their current activities. Some thesis has been performed in this context and showed great efficiency in improving quality and productivity of these institutions. These jobs are justified, since the health system is complex and has many problems with stock, queues, rework, among others. A project developed during a course of Lean Manufacturing performed in the USA, apply in an American laboratory was used as the basis for this work. Through concepts such as 5S, Kanban, changes in layout and inventory studies, proposals made in this final paper will provide an improvement in activities within a clinical analysis laboratory of a hospital in Brazil, promoting the quality of life of employees and patients and technical efficiency and process quality. Key words: Lean, Hospital, Lean Healthcare.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Exemplo explicativo da ferramenta A3 (adaptado de LEAN ENTERPRISE INSTITUTE, 2014) Figura 2. Esquema do modelo DRIVES Figura 3. Custo total de estoque (adaptado de NAHMIAS, 2009) Figura 4. Evolução da Filosofia Lean (adaptado de BERTANI, 2012) Figura 5. Layout do laboratório do Hospital americano Figura 6. Prateleiras existente no laboratório Figura 7. Análise em folha A Figura 8. Gráfico da análise ABC para o hospital estadunidense Figura 9. Desenho esquematizado da sugestão do layout das estantes Figura 10. Flow Racks propostos e suas dimensões em polegadas Figura 11. Exemplo de cartão Kanban utilizado em outras áreas do hospital estadunidense Figura 12. Sistema de código de barras Figura 13. Exemplo de Quadro 5S Figura 14. Cartão red tag Figura 15. Cartão de Nível de Maturidade 5S Figura 16. Exemplo de Checklist (OFFICE 5S CHACKLIST, 2012) Figura 17. Lista de ações 5S Figura 18. Campo para Funcionário do Mês Figura 19. Histórico de notas de auditorias anteriores em tabela

10 Figura 20. Exemplo de histórico de notas de auditorias anteriores em gráfico Figura 21. Histórico resumido dos red tags antigos Figura 22. Gráfico do dimensionamento do SS em Quantidade x Tempo Figura 23. Layout da página inicial da ferramenta de controle de estoque Figura 24. Layout esquematizado do laboratório brasileiro Figura 25. Relatório A3 para o laboratório de análises clínicas no Brasil Figura 26. Etiqueta para identificação de equipamentos Figura 27. Etiquetas para equipamentos com diferenciação por cores Figura 28. Localização sugerida para as agendas de equipamentos Figura 29. Ficha de identificação de análises Figura 30. Localização das fichas de descrição de análises no local de armazenagem de itens Figura 31. Modelo de cartão de Kanban a ser utilizado para a reordem Figura 32. Localização do Ponto de Reordem Figura 33. Representação sintetizada das recomendações feitas para o laboratório brasileiro de acordo com a ferramenta 5S Figura 34. Quadro Kaizen/5S para a "melhoria contínua" Figura 35. Identificação do time de Kaizen no quadro 5S Figura 36. Indicadores de melhorias anteriores no Quadro 5S Figura 37. Divulgação de notas de auditorias anteriores Figura 38. Campo de sugestões no Quadro 5S Figura 39. Cartão de Sugestão

11 Figura 40. Exemplo de como divulgar a melhor sugestão e o funcionário que a fez Figura 41. Localização do Quadro 5S no laboratório Figura 42. Página inicial da ferramenta desenvolvida para o controle de estoque Figura 43. Layout da págia de controle de estoque de um do "item teste" Figura 44. Gráfico da movimentação do estoque de forma geral (adaptado de GONÇALVES, 2012)

12 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Desperdícios da Produção Enxuta no setor de saúde (adaptado de BERTANI, 2012) Quadro 2. Sessões da Análise ABC Quadro 3. Exemplo do cálculo da otimização de estoque para o item GLOVE EXAM NITRILE XSML 881/ (os valores das demais variáveis foram fornecidos pelo hospital americano) Quadro 4. Quadro com os investimentos iniciais para o hospital americano

13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 5S shitsuke CA Ce Cf CP DA DL DRIVES FIFO L LEC LT PCR PDCA R SS TC TPM UD z Abreviatura para 5 palavras japonesas: seiri, seiton, seiso, seiketsu, Custo de Armazenagem Custo unitário anual Custo fixo de um pedido Custo de pedido Demanda Anual Demanda durante o Lead Time Define, Recognize, Indentify, Visualize, Execute e Sustain First in, first out Tamanho do lote. Lote econômico de compra Lead Time Polymerase Chain Reaction Plan, Do, Check e Action Ponto de Reordem Safety Stock Custo Total Total Productive Maintenance Uso diário Distribuição normal

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONTEXTUALIZAÇÃO JUSTIFICATIVA RELEVÂNCIA DO ASSUNTO OBJETIVO OBJETIVOS ESPECÍFICOS FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ORIGEM DA INDÚSTRIA QUALIDADE Histórico Conceituação Abordagens LEAN MANUFACTURING Conceituação Princípios da produção enxuta Ferramentas da produção enxuta ESTOQUE Conceitos para produção de estoque Cálculos de Otimização de Estoque GESTÃO DE PESSOAS... 35

15 2.6 LEAN HEALTHCARE Clínica laboratorial Trabalhos relevantes sobre o assunto METODOLOGIA LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICA DE UM HOSPITAL AMERICANO APRESENTAÇÃO DIAGNÓSTICO Análise em folha A Análise ABC MELHORIAS PROPOSTAS Design no Armazenamento Manutenção do 5S Cálculo da Otimização do Estoque Desenvolvimento de um Sistema Computadorizado de Gerenciamento de Estoque Custos para o hospital americano APRENDIZAGEM ADQUIRIDA LABORATÓRIO DE ANÁLISE CLÍNICA EM UM HOSPITAL BRASILEIRO APRESENTAÇÃO DIAGNÓSTICO... 68

16 5.2.1 Análise em folha A Identificação de Desperdícios PROPOSTAS DE MELHORIA Organização 5S Eliminando o desperdício de espera Eliminando a movimentação desnecessária Implementação do Cartão Kanban Aplicando o Kaizen Desenvolvimento de uma ferramenta computadorizada para controle de estoque CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A Modelo de Auditoria 5S ANEXO B Folha A3 para o laboratório de análises clínicas americano ANEXO C Folha A3 para o laboratório de análises clínicas brasileiro... 93

17 17 1 INTRODUÇÃO 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO Esta seção tem como objetivo contextualizar o trabalho no espaço-tempo, através de definições sobre o assunto e de uma pequena descrição sobre o histórico do pensamento enxuto até sua utilização na área da saúde. O pensamento enxuto desenvolveu-se na fábrica da Toyota, no Japão. Entretanto, a gestão da qualidade como conhecemos hoje, só teve seu reconhecimento com a criação do termo Gestão Total da Qualidade, com Edwards Deming ( ) e Joseph M. Juran ( ), nos anos 50 (LINS, 2000). A partir deles, outros estudiosos desenvolveram diferentes ferramentas para melhorar a produtividade industrial, aumentar a capacidade produtiva, diminuir desperdícios, aumentar lucro, diminuir variabilidade, dentre outros motivos. Entretanto, alguns pesquisadores passaram a estudar a aplicabilidade dessas mesmas ferramentas para outras áreas que não a industrial e assim, em 2002, surge o Lean Healthcare (BERTANI, 2012). O Lean Healthcare tem como principal objetivo a utilização das ferramentas, já empregadas nas indústrias, em hospitais: nos centros cirúrgicos, na burocracia hospitalar, na administração geral do hospital e em seus laboratórios, com controle de estoque, valorização dos funcionários e layout, dentre outros. O Lean no ambiente da saúde vem a ser uma importante ferramenta no combate à eliminação de desperdícios e na redução dos custos operacionais a fim de atingir alta produtividade. Ainda mais quando se trata de processos burocráticos e lentos, com funcionários desmotivados e apáticos quanto ao

18 18 desempenho de suas funções, sobretudo em um sistema complexo como o brasileiro (LIMA, 2007). A utilização do pensamento enxuto na área hospitalar visa melhorar a produtividade e a qualidade no serviço público e privado de saúde. Esse desenvolvimento nos hospitais brasileiros tem como principal objetivo uma melhoria no atendimento de toda a população e também no ambiente de trabalho dos funcionários, sendo de grande importância para a qualidade de vida dos brasileiros, além é claro dos objetivos usuais, como redução de custos e aumento nos ganhos da instituição. Alguns dos problemas enfrentados pelo Brasil são: longas filas de espera, onde parturientes esperam em média 15 horas para serem atendidas em hospitais públicos (IPEA, 2006), má gestão da capacidade, com superlotação e falta de leitos, aumento desnecessário de exames, ineficiência dos controles de estoque: Hospitais com falta de medicamento (CORREIO DA MANHÃ, 2013), dentre muitos outros. Neste contexto, apesar do pensamento Lean Healthcare (também conhecido como Lean Healthcare) ainda não ser corriqueiro no âmbito mundial, no Brasil ele está no estágio inicial, com poucos estudos na área e ainda menos trabalhos aplicados em hospitais nacionais. 1.2 JUSTIFICATIVA O lean já apresenta excelentes resultados na área industrial desde o seu surgimento nos anos 1950, com o desenvolvimento do Sistema Toyota de Produção. Depois de sua disseminação pelo mundo com o Toyotismo, alguns estudiosos perceberam a potencialidade do pensamento enxuto para outras áreas como a hospitalar. O principal ponto de justificativa deste trabalho se dá uma vez que a utilização do Lean Healthcare pode proporcionar um melhoramento significativo na área da saúde.

19 RELEVÂNCIA DO ASSUNTO A relevância do assunto pode ser suportada pela contribuição que a mentalidade enxuta tem dado às operações de inúmeras organizações nos mais variados setores seja este industrial ou administrativo e principalmente pelos benefícios potenciais desta abordagem aos diversos stakeholders dos serviços de saúde, tanto para os colaboradores quanto para os pacientes e utilizadores do serviço (SILBERSTEIN, 2007). 1.4 OBJETIVO O principal escopo deste trabalho é propor a implementação de Lean Healthcare para aumentar produtividade de um hospital público brasileiro. 1.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Propor a utilização das ferramentas do Lean Thinking para beneficiar as atividades de um laboratório hospitalar de análises clínicas. Propor ações que tornem as atividades dos funcionários do laboratório de análises clínicas mais eficazes, de forma a beneficiar o trabalho dos mesmos e o atendimento aos pacientes. Difundir no meio acadêmico e externo a aplicabilidade das ferramentas do Lean no âmbito hospitalar. Propor controle de estoque visando minimizar desperdícios relacionados a armazenagem.

20 20 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Este capítulo faz um mapeamento da literatura que será relevante no ponto de vista da elaboração e execução do projeto. Aqui são apresentados os conceitos e definições, tais como 5S, estudo de layout, gerenciamento de pessoas, gerenciamento de estoque, análise ABC, dentre outros. 2.1 ORIGEM DA INDÚSTRIA Até o século XVII, todas as profissões liberais, ainda que divididas em diversas especializações e denominações, eram basicamente desempenhadas por artesões, dentre eles pintores, sapateiros, arquitetos, vidraceiros, marceneiros, e assim por diante (CAUCHIK, SOUZA 2012). Do ponto de vista da qualidade, os bons artesãos eram aqueles que compreendiam bem todo o processo produtivo, desde a escolha da matéria-prima, até os detalhes do projeto e a entrega do produto final. Entretanto, como cada pedido era personalizado e com detalhes específicos, o preço unitário era pouco acessível para classes inferiores (LINS, 2000). Em 1776, com o desenvolvimento da máquina a vapor de James Watt, o homem passou a possuir outra fonte de energia, que não a força humana ou a tração animal. Com isso a produção passou a ser feita com maquinário. Com isso, a produção passou a ser ditada pelo ritmo dos equipamentos e assim surgiram as primeiras fábricas (LINS, 2000). Lins (2000, p. 55) ainda continua: A produção se tornou padronizada e as opções colocadas à disposição dos clientes passaram a ser limitadas. Neste contexto, a quantidade de falhas, desperdícios e de acidentes de trabalhos era elevada, em função das limitações das máquinas e do despreparo dos operários e de técnicas administrativas. Mesmo com a inspeção final do produto e a

21 21 supervisão do trabalho, havia muitos desperdícios. Era então necessário estudar formas de tornar a produção mais efetiva e produtiva. Em 1911, Frederick Winston Taylor ( ), criador da administração científica, divulga sua obra Princípios da Administração Científica, em que focaliza a estruturação global da empresa e defende a aplicação dos princípios da supervisão funcional, da padronização de procedimentos, ferramentas e instrumentos do estudo de tempos e movimentos, do planejamento de tarefas e de cargos e dos sistemas de premiação por eficiência. Também formalizou os conceitos de divisão do trabalho, de especialização profissional e de administração pela execução (LINS, 2000). Nos anos 20, Elton Mayo ( ) fez uma importante descoberta, na qual ele identificou que para a produtividade de um funcionário, os fatores psicológicos (desejo de satisfação pessoal, autoestima, dentre outros) eram mais relevantes do que os fatores fisiológicos (alimentação, descanso, moradia, dentre outros). Ainda na década de 20, o estatístico Walter Shewhart ( ), introduziu os conceitos de controle estatístico de processo e o de ciclo de melhoria contínua (PDCA). Este último consistia em PLAN (planejar), DO (executar), CHECK (checar) e ACT (agir). Apesar desses esforços, após a II Guerra Mundial, essas técnicas ficaram esquecidas por alguns anos (LINS, 2000). 2.2 QUALIDADE Histórico Nos anos 50, a Gestão da Qualidade Total foi desenvolvida e amplificada nas figuras de Winston Edwards Deming ( ) e Joseph M. Juran ( ). Juran foi o responsável pela enunciação da aplicação do diagrama de Pareto, segundo o qual poucas causas são responsáveis pela maioria das ocorrências. Através de Deming, a indústria japonesa teve contato com o conceito

22 22 de qualidade no momento em que as empresas japonesas passavam pelo seu reerguimento, logo após a II Guerra Mundial (SILBERSTEIN, 2007). Assim, a partir dos anos 50, os japoneses iniciaram o desenvolvimento de programas de melhoria da qualidade, e em pouco tempo já começaram a criar suas próprias técnicas. Kaoru Ishikawa ( ) difundiu o conceito de zero erro, o qual consistia em fazer certo da primeira vez, e assim minimizar em proporções de ppm e ppb os erros na produção. Outro conceito amplamente estimulado pelo estudioso foi os Círculos de Controle de Qualidade, mais conhecidos como CCQ. Ishikawa ainda foi o desenvolvedor de outros termos muito conhecidos atualmente no meio da engenharia da Qualidade: just-in-time (onde se minimiza os estoques), os 5S (senso de organização e limpeza do ambiente de trabalho) e o Kanban (controle de produção feito por cartões, sistema de produção do tipo puxado ) (BERTANI, 2012). Com a aplicação dessas ferramentas e conceitos, em menos de 30 anos, os japoneses já oferecia ao cliente produtos e serviços de qualidade, a um preço acessível e entregas de curto prazo. Com isso, nos anos 80, americanos e europeus viam nos japoneses uma forte concorrência e tiveram de voltar seus olhos aos métodos de produção oriental em busca de respostas para melhorar suas produções. No final dos anos 80, a qualidade foi dividida em três abordagens diferentes. A abordagem japonesa dava ênfase na formação do homem, à organização do ambiente de trabalho e ao trabalho em equipe. A americana, desenvolvida a partir de indústrias bélicas e nucleares tinham como escopo a segurança e a confiabilidade de seus produtos. E por fim, a europeia. Esta visava à relação fornecedor-cliente pelo lado da certificação dos fornecedores, como por exemplo, a certificação das normas ISO (BERTANI, 2012). No Brasil, não houve uma tendência predominante. Cada setor industrial brasileiro seguiu umas dessas três tendências distintas.

23 Conceituação Qualidade, segundo Conte e Durski (2002, p. 53) pode ser descrita como um conjunto de características e propriedades de um produto, processo ou serviço, que asseguram a capacidade de satisfazer as necessidades explícitas ou implícitas. Apesar dessa definição da qualidade como um conjunto de atributo para adequação ao uso ser clara e objetiva, ela não explicita particularidades das atividades de produção, comercialização e atendimento pós-venda de um produto ou serviço. Na verdade, são também associados à qualidade outros predicados típicos como a relação com o fornecedor e o usuário, como a capacidade do primeiro se antecipar às necessidades do cliente, o tempo de resposta a um pedido e o suporte oferecido (LINS, 2000). A qualidade de um produto depende do processo de sua produção. Assim, para se assegurar a qualidade de um produto, é necessário o acompanhamento do seu ciclo completo, desde o projeto até o seu uso, passando pelo padrão da matéria-prima até na distribuição para o cliente final. Devem ser identificados quais atributos irão determinar a qualidade do produto, de forma a projetá-lo a atender tais requisitos, produzi-lo dentro das especificações e acompanhar o seu uso, verificando se o projeto foi adequado e se este foi corretamente seguido na produção. Portanto, a qualidade é o resultado do esforço de se atender as especificações de um produto ou serviço. Desta forma, não se pode falar em qualidade se está não for especificada (LINS, 2000). A engenharia da qualidade é o conjunto de técnicas e ferramentas para estabelecer procedimentos, critérios e medições da qualidade de um produto ou serviço. Também tem a função de identificar produtos e processos não conformes, identificando e eliminando causas dessa não conformidade. O enfoque mais tradicional dessa engenharia é o controle da produção, seja através de inspeções do produto ou do controle da produção. Entretanto, uma visão mais

24 24 moderna se baseia em ações preventivas que garantam que a qualidade será alcançada, utilizando a inspeção como apoio quando indispensável, em um contexto de gestão total da qualidade, estendida a todas as atividades da empresa (LINS, 2000) Abordagens Para Garvin (2002), qualidade pode ser definida segundo cinco abordagens principais: transcendente, baseada no produto, baseada no usuário, baseada na produção é baseada no valor. Na abordagem transcendente excelência inata traduz Qualidade, ou seja, é intemporal e duradouro. Quando a Qualidade é interpretada como uma variável precisa e mensurável a abordagem é baseada no produto, logo se classifica perante a quantidade de atributos que o produto apresenta. Já a abordagem baseada no usuário é subjetiva, uma vez que a Qualidade está ligada às preferências dos consumidores. Quando se define Qualidade como aquela em conformidade com as especificações, sendo a excelência atingida quando o certo é feito logo na primeira vez, a Qualidade está baseada na produção. A última abordagem é baseada no valor, assim custos e preços são os itens de mais relevância, essa abordagem é que nos últimos tempos prepondera, já que o consumidor, nesse caso, deseja excelência do produto atrelado ao valor no mesmo. Neste contexto, a qualidade no hospital pode ser considerada como tendo duas abordagens: a baseada no usuário e a baseada na produção. A primeira é mais evidente, mesmo que mais subjetiva, pois quando se fala em qualidade no ambiente hospitalar existe uma relação de dependência direta da opinião do paciente quanto ao serviço oferecido. Por outro lado, também se pode considerar uma abordagem baseada na produção: é importante que as atividades no hospital tenham a filosofia do fazer certo da primeira vez, uma vez que o erro leva a necessidade de um retrabalho, como por exemplo, refazer um teste laboratorial para se identificar a patologia do doente. Esse retrabalho acarreta em perda de

25 25 tempo, que em uma situação delicada pode levar a piora do quadro do paciente (GARVIN, 2002). 2.3 LEAN MANUFACTURING Conceituação Segundo Womack et al. (1992) o termo produção enxuta (lean production) surgiu quando Krafcik, integrante do International Motor Vehicle Program (IMVP), em uma pesquisa pelo MIT, que visava listar as diferenças entre os sistema de produção automobilístico convencional com o sistema de produção adotado pela Toyota, adotou o termo enxuto para descrever o segundo. Isto por que: Requeria menor esforço humano para desenhar e produzir; Necessitava menor investimento por unidade de capacidade produtiva; Requeria menores estoques; Resultava em produção com menos defeitos; Causava menos acidentes de trabalho Princípios da produção enxuta Segundo Womack e Jones (1996), os conceitos de produção enxuto podem ser aplicados segundo cinco princípios: Determinar o que é Valor para o cliente: a empresa deve definir, segundo o ponto de vista do cliente, o que este considera como valor, ou seja, deve determinar o que efetivamente agrega valor ao produto o qual o cliente deve estar disposto a pagar.

26 26 Identificar o Fluxo de Valor: a empresa não deve visualizar a produção pontualmente, mas como uma sequencia de operações e atividades, que agregam ou não valor. Implementar Fluxo contínuo: produzir em lotes unitários, de forma que cada produto seja imediatamente passado para a etapa seguinte, de forma a evitar estoques ou paradas. Produção puxada: Onde não houver a possibilidade de implementar um fluxo contínuo, deve-se produzir apenas quando o processo cliente solicitar, evitando estoques e superprodução. Perfeição: Seguindo a cultura da melhoria contínua (TPM), onde sempre se busca a perfeição, as oportunidades de melhoria são infinitas, uma vez que alcançar a perfeição é impossível do ponto de vista prático Ferramentas da produção enxuta Existem diversas ferramentas da qualidade, em especial do pensamento enxuto que podem ser aplicados no setor da saúde. Essa seção tem o objetivo de investigar na literatura as ferramentas que serão estudadas aprofundadamente e que poderão ser utilizados durante o projeto, visando, é claro, sua aplicabilidade no contexto que será estudado. A seguir, uma parte dessas ferramentas, será descrito. 5S: São cinco palavras que começam com a letra S e que descrevem com práticas de organização no ambiente de trabalho, gerenciamento visual (layout) e produção lean. Os termos japoneses são: seiri, seiton, seiso, seiketsu e shitsuke. Traduzindo esses termos para o português, respectivamente, temos: senso de descarte, senso de organização, senso de limpeza, senso de padronização e senso de autodisciplina. O 5S possibilita que no ambiente de trabalho, só existam as ferramentas necessárias à operação. Assim, de forma organizada e

27 27 seguindo padrões pré-estabelecido, o trabalho se torna mais eficiente, fácil e seguro. Consequentemente, as pessoas se tornam mais motivadas (ROTHER,2003). A3: ferramenta para resolução de problemas, em que a análise do problema, as ações corretivas e o plano de ação são organizados e apresentados em uma folha A3, de onde vem o nome. São utilizados para promover melhoria contínua; alinhar iniciativas, medidas estratégicas da organização; e como método de resolução de problemas (RIBEIRO, 2012). A ferramenta é composta por 7 campos e busca identificar a situação atual, a essência do problema, as possíveis medidas para solucioná-lo, a melhor delas, quais os passos para colocá-las em prática e um indicador que o problema foi efetivamente solucionado. Figura 1. Exemplo explicativo da ferramenta A3 (adaptado de LEAN ENTERPRISE INSTITUTE, 2014).

28 28 Gestão Visual: Segundo Bertani (2012) é definido como a exposição visual das ferramentas, peças, atividades de produção e indicadores de desempenho do sistema de produção, de modo que a situação real possa ser entendida rapidamente por todos. Layout: Segundo IMAM (1986), o layout, ou a disposição visual de todos os objetos de uma determinada área, no arranjo da combinação de trabalho, sempre aparece. Havendo até em alguns casos o surgimento de problemas. Um desses exemplos são as ilhas remotas. Nelas o trabalhador fica isolado das demais áreas, atrapalhando a comunicação e as relações entre eles. Sendo assim, sempre ao pensar em layout, deve-se levar em consideração 3 condições básicas: o fluxo de mercadorias, de pessoas e informações. FIFO: em inglês, as iniciais significam first in, first out. Em português seria traduzido para primeiro a entrar, primeiro a sair. Esse conceito está relacionado com: a unidade que foi a primeira a ser produzida deve ser também a primeira a sair da fábrica. Isso faz com que haja um melhor controle nos estoques, principalmente em relação a organização e com limites de validade (SIPPER,1998). POKA YOKE: É uma palavra de origem japonesa que representa um sistema ou aparato à prova de erros que evita a produção de defeitos ou a propagação de falhas (GONÇALVEZ, 2012). Muito utilizado para evitar erros humanos e como um dispositivo de segurança. Pode ser, por exemplo, um encaixe que só funcione na posição certa, ou uma máquina perigosa que só funcione quando o operador segura um botão que fica longe dela. Kaizen: Duas palavras japonesas que representam a filosofia da Melhoria Contínua (GONÇALVEZ, 2012). É aplicado em organizações para implementar uma melhoria contínua envolvendo todos e vise o melhor resultado com o menor custo possível (KAIZEN INSTITUTE BRASIL, 2014).

29 29 Kanban: Palavra japonesa para registro ou placa visível. É um sistema visual que informa ao trabalhador o que, o quanto e quando produzir. A principal meta da ferramenta é diminuir os estoques (GONÇALVEZ, 2012). Lead Time: Segundo Gonçalvez (2012) é o tempo que um determinado produto demora para percorrer a cadeia de valor desde a sua origem até ao cliente. Curva ABC: A curva ABC relaciona as diversas causas com suas respectivas influências no problema. Através do estudo do diagrama de Pareto, descobriu-se que poucas causas são responsáveis pela maior parcela do problema. Assim, essa ferramenta permite que o foco da análise de problemas se dê nos pontos que mais terão efeitos mais significativos (SIPPER,1998). Causa Raiz: Causa principal e fundamental de um problema, ou seja, aquela que se corrigida impede que o problema volte a acontecer. 5 Why s: O método do 5 Why s, como o próprio nome já diz, consiste em se fazer sucessivas perguntas Por que. Isso faz com que quem quer que esteja utilizando a ferramenta consiga se aprofundar na causa do problema e chegar ao principal motivo que o causa. Também é utilizado em outros métodos, como por exemplo para determinar a causa raiz na metodologia do A3 (KRAJEWSKI,2000). Modelo DRIVES: O modelo DRIVES ajuda a direcionar a sequência das etapas do trabalho de identificação de problemas, solução e controle dos mesmos (NAHMIAS, 1997). Este é semelhante ao modelo PCDA, como verificado na Figura 2.

30 30 Definir (Define) Reconhecer (Recognize) Controlar (Sustain) Identificar (Identify) Visualizar (Visualise) Figura 2. Esquema do modelo DRIVES. 7 Desperdícios: Taiichi Ohno ( ), executivo da Toyota, identificou e classificou 7 tipos de desperdícios que são facilmente encontrados em diferentes processos produtivos. São eles: o tempo de espera, a movimentação desnecessária de pessoas, desperdício no processo, estoques dispensáveis, transporte de itens, defeitos e a principal, superprodução (QUALIDADE BRASIL, 2014). 2.4 ESTOQUE Segundo Corrêa (2010), o estoque pode ser definido como acúmulos materiais entre ciclos do processo de transformação, ou seja, são pontos ao longo do processo produtivo no qual os recursos materiais ficam parados, aguardando o seu uso na linha de produção. No caso de um hospital, consideram-se alguns materiais que são estocados, como gazes, drogas, sangues para serem analisados, etc. O autor prossegue afirmando que os níveis de estoques variam quando os fluxos de entrada e saída da etapa variam entre si. Sendo assim, para se ajustar os níveis de estocagem é necessário conhecer a fundo o processo como um todo, visando às demandas de entrada e

31 31 saída. No ambiente hospitalar, o gerenciamento de estoque é de extrema importância, uma vez que ter estoques elevados leva a uma perda de espaço útil e ao fato de que diversos recursos, como sangue que tem prazos curtos de validade, e drogas que devido a problemas de saúde e risco para a integridade física dos pacientes não podem ser aplicados fora do prazo ou terem sua armazenagem de forma inadequada Conceitos para produção de estoque Dentre alguns conceitos fundamentais para o gerenciamento de estoques, serão abordados o Lote Econômico de Compra e o Estoque de Segurança, de forma que posteriormente estes conceitos serão investigados no ambiente hospitalar durante a fase de estudos de melhorias para os laboratórios Cálculos de Otimização de Estoque Atualmente, uma empresa, para ser competitiva, precisa reduzir custos extras, visando uma maior produtividade. O inventário representa significativamente esse tipo de custo para o hospital, isso porque podem quebrar, expirar ou serem roubados representando custo sem agregar valor ao produto, no caso análise. Além disso, também corresponde a um capital que poderia ser utilizado em outras funções como investimento no próprio negócio. Para se calcular um estoque otimizado é necessário determinar 3 valores: o lote econômico de compra (LEC), o ponto de reordem (R) e o safety stock (SS), ou estoque de segurança. Para o cálculo desses três valores, são necessários primeiramente determinar o custo de armazenagem e o de pedido. Corrêa (2010) detalha matematicamente a determinação de LEC através das equações (1) e (2):

32 32 (1) Onde: CA = Custo de Armazenagem; C e = Custo unitário anual; L = tamanho do lote. O custo de armazenagem está relacionado a aqueles de guarda do material. Este tende a aumentar proporcionalmente à quantidade de itens estocados, isto porque inclui os custos com espaço para o armazenamento, seguro contra furtos e avarias, softwares para gerenciamento dos itens guardados dentre outros. Já o custo de pedido é relacionado é a soma de todos os custos para aquisição do material. Seja ele pagamento do mesmo, transporte, telefonia, negociação, etc. O custo de pedido tende a diminuir quando se aumenta a quantidade adquirida, isso ocorre devido a diluição de custos fixos para a compra de pouco ou muito material, como por exemplo, as viagens que o colaborador de compras faz para negociar a obtenção do item. (2) Sendo: CP = Custo de pedido; C f = Custo fixo de um pedido; DA = Demanda Anual. Graficamente, podemos visualizar o comportamento da curva do custo do pedido e do custo de armazenagem, além da soma resultante, que gera o custo total (Figura 3). Assim, podemos afirmar que o custo total é minimizado quando o

33 33 custo de armazenagem se iguala ao custo de pedido, é o que chamamos de LEC (CORRÊA, 2010). Figura 3. Custo total de estoque (adaptado de NAHMIAS, 2009). O lote econômico de compra (LEC) é a quantidade necessária a ser comprada e estocada que terá a melhor relação entre o custo possível de aquisição e o custo de manutenção do estoque. Tal dado é de fundamental importância, pois teoricamente o LEC é exatamente igual ao dobro do estoque mínimo que é exigido para a operação. Sendo assim, é de fundamental importância o cálculo do LEC, para que não haja gastos excessivos e desnecessários com estocagem, mas que ao mesmo tempo permitam de forma segura a viabilidade da operação (BOWERSOX et al., 2006 apud VALENTIM, 2007). Neste contexto, Ballou (2006 apud VALETIM, 2007) complementou ao afirmar que os custos com estoque podem ser divididos em: de falta de estoque, custos com manutenção e de aquisição. Já o ponto de reordem (R) é o ponto do estoque, em quantidades, que se deve fazer o pedido de aquisição do item.

34 34 Por fim, o safety stock (SS) é o estoque de segurança, ou seja, ele serve para proteger de possíveis incertezas (como atrasos ou outros imprevistos) da demanda (GASNIER, 2002). Segundo a abordagem matemática feita no Continuous Review Model (NAHMIAS, 2009), têm-se as equações de (3) a (8): (3) (4) Notação: UD = Uso diário SS = Safety stock LT = Lead Time Temos ainda as seguintes equações: (5) (6) (7) (8) Sendo: DL = Demanda durante o Lead Time SS = Safety Stock = Desvio Padrão

35 35 LEC = Lote econômico de compra CA = Custo de armazenagem LT = Lead Time L = Desvio padrão no Lead Time R = Ponto de Reordem z = Distribuição normal (acuracidade 0.99) TC = Custo Total DA = Demanda anual Através da determinação desses três valores, poderemos definir o fluxo de ordenação de forma a diminuir o estoque ao máximo, garantindo que não haverá atrasos na produção por falta de produtos. Assim, ter um estoque otimizado diminui os custos, diminuindo a área de armazenagem e disponibiliza capital para outros investimentos. 2.5 GESTÃO DE PESSOAS Segundo Gil (2001) a valorização dos Recursos Humanos se deu no momento em que os administradores constataram a necessidade de considerar fatores psicológicos e sociais na produtividade. Foi em empresas de grande porte e complexidade que começou o reconhecimento dessa necessidade. As relações nesses ambientes tendiam a ser cada vez mais impessoais e ficava claro que essa situação conduzia a consequências bastante desfavoráveis no campo de administração e gerenciamento de pessoal (LIMA, 2007).

36 36 A chamada Gestão de Pessoas vem ganhando adeptos ao longo dos anos, visto que algumas empresas anunciam a disposição para tratar seus empregados, agora chamados colaboradores, realmente como parceiros, incentivando sua participação nas decisões e utilizando ao máximo o talento das pessoas visando a sinergia necessária para o desenvolvimento das pessoas (GIL, 2001). Neste contexto, a Cultura Organizacional é definida segundo Lima (2007, p. 41) como um conjunto de padrões de comportamento, crenças e outros valores espirituais que caracterizam a empresa. O autor ainda continua este aspecto cultural é vital para a perpetuação deste sistema de gestão que tem por característica o espírito participativo e o respeito às pessoas. Percebe-se que o modelo da Toyota (Toyota Way) tem uma discreta influência da Gestão de Pessoas. Essa influência pode ser notada em um dos pilares do modelo: o respeito às pessoas, que tem por fundamento o respeito ao próximo, a valorização do indivíduo e o trabalho em equipe (LIMA, 2007). Para Toyotismo, o trabalho em equipe é de fundamental importância, tanto que é um dos dois pilares que sustentam o modelo (OHNO,1997). A partir das definições já citadas, a participação dos funcionários na elaboração das soluções enxutas é de fundamental importância. Partindo do ponto de que os colaboradores têm maior conhecimento do processo de produção, eles têm grande potencial na elaboração das soluções para melhoria do ambiente de trabalho. Sendo assim, diversos trabalhos contam com a participação de funcionários através de questionários e protocolos. Fazer com que o colaborador participe dos projetos de qualidade faz com que além da contribuição com a experiência e conhecimento do assunto e/ou do processo produtivo, também haja uma valorização do indivíduo, que ao se sentir mais estimado, segundo pesquisas comportamentais, só tendem a aumentar a produtividade na empresa. Para finalizar é necessário que todas as soluções apresentadas à administração da empresa sejam incorporadas pelos funcionários que serão os executores do projeto de qualidade. Além disso, é através do trabalho de melhoria

37 37 contínua (TPM) que as melhorias do Lean serão realmente enraizadas na cultura organizacional, e isso depende intrinsecamente da colaboração e participação ativa de todos os funcionários envolvidos, seja qual for seu nível hierárquico dentro da companhia. 2.6 LEAN HEALTHCARE Com a disseminação dos princípios do pensamento enxuto, mais recentemente, passou-se a utilizar as ferramentas da qualidade em áreas diferentes das industriais, como a administrativa. Assim, também surgiram diferentes modelos de Lean, dentre eles o Lean Hospital, também conhecido como Lean Healthcare. (LIMA, 2007). Na área da Saúde, a maioria das atividades está relacionada à logística e informação, o que torna a identificação de desperdícios mais complexa. (OLIVEIRA, 2013). Nos últimos anos, tem se visto a difusão dos conceitos de Lean para além da manufatura, com esforço sistemático para execução em serviços. Em particular, tem progredido velozmente em centenas de hospitais de diversos países. As iniciativas pioneiras ocorreram nos EUA, a partir de 2002, com a introdução de algumas ferramentas isoladas e alguns projetos-piloto, sempre com sucessos consideráveis. O ceticismo inicial tem dado lugar à noção de que a filosofia do Lean é extremamente útil para problemas concretos das instituições hospitalares, tais como qualidade, custos, segurança para pacientes e funcionários, satisfação para colaboradores, etc. (FERRO, 2013). A Figura 4 mostra a evolução da filosofia lean durante o tempo.

38 38 Figura 4. Evolução da Filosofia Lean (adaptado de BERTANI, 2012). A disseminação do trabalho padronizado de médicos, enfermeiros, administradores, técnicos tem permitido grandes melhorias da qualidade, custos e segurança. Entretanto, segundo Womack (2004) e Spear (2005), ainda não existe um hospital modelo em conceitos de Lean. As iniciativas para a aplicação do pensamento enxuto na área da saúde ainda está no seu estágio inicial. Para Womack (2005), a gestão hospitalar, quando comparada as indústrias convencionais, tem sido lenta em identificar quem realmente é o cliente. Devido a complexidade do sistema de saúde, muitos dos processos são desenhados para o atendimento de clientes internos, como médicos, governo, hospitais, seguradoras, dentre outros. Entretanto, o autor ressalta que é de extrema importância que o valor deve ser definido pelo cliente principal: o paciente. Ben-Tovim (2013), após 2 anos de implementação do conceito num hospital universitário da Austrália, afirma estar apenas no princípio: há áreas do

39 39 hospital que ainda não foram abordadas e o dilema que se enfrenta constantemente é o de escolher entre aprofundar numa área ou iniciar o trabalho numa nova. O primeiro evento para a difusão do Lean Hospital ocorreu em janeiro de 2006, na Grã-Bretanha, chamado de Lean Healthcare Forum. O escopo dessa seção é descrever e exemplificar como os conceitos do pensamento enxuto podem ser aplicados na área da saúde. O Quadro 1 explicita a relação entre alguns dos desperdícios da qualidade com os respectivos serviços de saúde. Quadro 1. Desperdícios da Produção Enxuta no setor de saúde (adaptado de BERTANI, 2012) Assim o Lean Healthcare, segundo Graban (2009) é uma filosofia apoiada em um conjunto de técnicas, ferramentas e conceitos que visam à melhoria na eficiência, na produtividade e na qualidade do serviço de como os hospitais são organizados e gerenciados.

40 Clínica laboratorial Uma análise química é um processo que fornece informações químicas ou físicas de certa amostra. A análise química é todo o conjunto de técnicas empregadas no laboratório que, através de reações químicas, fornecem informações para a identificação dos componentes químicos da amostra. A análise no laboratório pode ser de três tipos: imediata, qualitativa ou quantitativa. A primeira consiste em isolar um componente de uma mistura. A segunda visa a identificação do composto presente na amostra. Por fim, a última tem o objetivo de mensurar a concentração de certo composto químico presente na amostra (CENTRO HOSPITALAR DO PORTO, 2013). Os exames clínicos originaram-se no fim do século XIX, através de técnicas químicas para a análise de urina e sangue e evoluiu, incorporando outras análises como o PCR (Polymerase Chain Reaction, que é um método de ampliação do DNA), eletroforese, análises do suco gástrico e líquido cefalorraquidiano. Com o desenvolvimento também da bioquímica, ambos os testes passaram a ter papeis importantes do diagnóstico, prognóstico, monitoramento de doen ças, dentre outros (BURTIS et al., 2007). Dentre os exames químicos feitos em laboratórios clínicos mais solicitados pelos médicos, podemos citar o bioquímico do sangue (dosagem de glicose, ureia, plaquetas, glóbulos brancos, hemácias, HDL, dentre outros), exames de urina e fezes, imunologia, teste de gravidez, e assim por diante. Existem ainda outros não tão frequentes, como exames de citologia, de líquidos seminais, sinoviais (líquido de articulações), e muitos outros (CENTRO HOSPITALAR DO PORTO, 2013).

41 Trabalhos relevantes sobre o assunto Alguns estudos já foram realizados nessa área de Lean Heathcare no Brasil. Silbertein (2006) na sua dissertação de mestrado Um Estudo de Casos sobre a aplicação de princípios enxutos em serviços de saúde no Brasil, estudou cinco processos do serviço de saúde utilizando o método de Estudo de Casos. O objetivo do trabalho foi verificar como os princípios enxutos se aplicavam nesses serviços, em que medida esses princípios estavam presentes e por fim, quais seriam as adaptações necessárias dadas às especificidades do setor. O estudo concluiu que mesmo que houvesse a necessidade de adaptações, a utilização dos princípios enxutos é possível, com diferentes graus e que tem o potencial de contribuir para conflitos entre qualidade e eficiência. A monografia concluiu ainda que há sinergias entre a medicina baseada em evidências e a mentalidade enxuta para a promoção de uma prática de uma prática médica de qualidade e uma gestão eficiente de processos. Lima (2007) em sua tese de doutorado: Práticas do Pensamento Enxuto em ambientes administrativos: aplicação na Divisão de Suprimentos de um Hospital Público aplicou o pensamento enxuto em uma Divisão de Suprimentos de um hospital. O escopo do seu trabalho foi de apresentar a implementação do pensamento enxuto em ambientes diferentes do industrial, no caso em ambientes administrativos e prestadores de serviço. O método científico utilizado neste caso foi o de pesquisa-ação, e o trabalho como um todo se estendeu de 2003 a final de Os resultados foram analisados através da técnica de pesquisa por observação participativa. Ao final do projeto, foi possível verificar que a utilização de ferramentas da qualidade proporcionou um ganho de qualidade e eficiência nos setores em que foi aplicado.

42 42 3 METODOLOGIA Este capítulo tem como objetivo descrever a metodologia utilizada neste estudo. Existem inúmeras estratégias de pesquisa para um trabalho acadêmico: experimento, levantamento, análise de arquivo, pesquisa histórica, estudo de caso, etc.. Segundo Yin (2001), a escolha de uma estratégia de pesquisa depende de três condições: 1) o tipo de questão da pesquisa proposto; 2) a extensão de controle que o pesquisador tem sobre os eventos comportamentais efetivos; 3) o grau de enfoque em acontecimentos históricos em oposição a acontecimento contemporâneos. O método utilizado neste trabalho foi do tipo qualitativo estudo de caso. O Estudo de Caso documenta e analisa, de forma detalhada, a atividade de uma empresa ou organização ou de uma parte da mesma. Segundo Cauchik e Sousa (2012, p. 131), um estudo de caso é definido como um trabalho empírico que investiga um dado fenômeno dentro de um contexto real contemporâneo por meio de análise profunda de um ou mais objetos de análise (casos). Já segundo Yin (2001), o estudo de caso é considerado adequado quando se trata de uma investigação empírica do tipo como e por que sobre um conjunto de acontecimentos recentes sobre o qual o pesquisador tem pouco ou nenhum controle. O projeto teve ainda um caráter exploratório, ou seja, nas fases iniciais da pesquisa foi utilizado um laboratório para desenvolver ideias a fim de proporcionar maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo explicito. Nesta monografia, o universo estudado foi um laboratório de analises clinicas de um hospital público brasileiro localizado no Vale do Paraíba, interior do Estado de São Paulo, Brasil. O estudo de caso realizado foi do tipo longitudinal, já que os dados foram recolhidos no momento presente da coleta. Um fato relevante é o fato de que esta autora participou de um curso sobre Lean na Universidade do Tennesse, em Julho de 2012, onde teve a oportunidade,

43 43 num trabalho com uma equipe de colegas do referido curso, de visitar um hospital dos EUA, onde foi realizado um trabalho de campo de análise e elaboração de propostas de melhorias através de ferramentas do Lean Healthcare, para o Laboratório de Analises Clinicas deste hospital.. O estudo realizado teve como objetivo propor melhorias no laboratório de análises clinicas do hospital brasileiro através de ferramentas do Lean Healthcare, a fim de tornar o ambiente de trabalho mais produtivo, melhorando a qualidade de vida de pacientes e funcionários, tornando o atendimento mais eficaz e de alto padrão. O estudo feito, no curso realizado nos EUAserviu de base para o projeto no Brasil. O projeto se baseou em cinco fases, as quais são descritas a seguir: Fase 1: Contextualização do problema, Revisão bibliográfica, e descrição da experiência vivida num hospital estadunidense. Fase 2: Definição da Unidade-Caso Fase 3: Coleta de dados no laboratório brasileiro Fase 4: Estudo para a apresentação de sugestões para a melhoria do laboratório com avaliação e análise dos dados Fase 5: Apresentação das conclusões Na primeira fase do estudo, foi feita a contextualização do problema, bem como a revisão bibliográfica, a fim de servir como escopo para a estrutura conceitual teórica seguida nesta monografia. Este ponto foi importante para o aprofundamento da teoria através de pesquisas feitas na literatura e melhor entendimento da utilização das ferramentas da qualidade. Através deste estudo é que foram compreendidas quais as ferramentas que melhor se encaixariam no projeto. Além disso, o estudo de outros trabalhos já realizados sobre o assunto colaborou na construção da base deste trabalho, contextualizando o projeto no contexto nacional e internacional. O mapeamento e o estudo da literatura acompanhou todo o projeto até a sua finalização, de modo que sempre que

44 44 necessário foi consultado. Além disso, nesta fase foi elaborado um relatório da experiência vivida no hospital dos EUA, que serviu como guia para o trabalho realizado. Na segunda fase, ocorreu a definição da Unidade-Caso. Já no escopo do projeto, definiu-se que seria analisado um laboratório de análises clinicas de um hospital público no Brasil. Este hospital foi definido durante a elaboração do projeto, já que foi necessária a permissão dos responsáveis para a inclusão do pesquisador na área laboratorial do hospital. Foi necessário encontrar um hospital disposto a abrir as portas para o estudo realizado, contando com a colaboração de gerentes e colaboradores da área. Este estudo de caso foi realizado em Maio de Após as fases iniciais, foi feita a coleta de dados num protocolo prédefinido, baseado nas características singulares do hospital estudado na fase de contextualização do problema. Esse protocolo foi alicerçado nos estudos feitos nos EUA, a fim de que houvesse um modelo para o estudo no hospital brasileiro. Além disso, pode-se utilizar da experiência adquirida pelo estudo anterior. A fase quatro consistiu em um estudo para propor sugestões de melhoria no laboratório de analises clinicas do hospital brasileiro com análise dos dados. Nesta fase foram propostas sugestões para a melhoria das atividades de rotina deste laboratório, considerando as particularidades do mesmo. Por fim, a fase cinco consiste na apresentação das conclusões. Depois de analisadas as questões levantadas na fase anterior e selecionadas as plausíveis nos respectivos contextos, foi feito um relatório final, com a apresentação das conclusões do estudo e os respectivos beneficiamentos no ambiente de trabalho.

45 45 4 LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICA DE UM HOSPITAL AMERICANO 4.1 APRESENTAÇÃO Em Julho de 2012, esta autora participou de um curso de Lean Manufacturing de 4 semanas nos Estados Unidos. Este curso foi uma parceria entre o Departamento de Engenharia da University of Tennessee e universidades estrangeiras, dentre elas a EEL (Escola de Engenharia de Lorena USP). Neste curso, os estudantes receberam aulas teóricas sobre Lean Manufacturing e suas ferramentas. Paralelamente às aulas teóricas, os alunos foram separados em grupos, os quais tinham o objetivo de colocar em prática os conhecimentos adquiridos e desenvolver projetos com propostas de melhoria para diferentes empresas, dentre elas um laboratório de análises clinicas de um hospital. Este foi um trabalho realizado em equipe, com mais 4 colegas do curso, onde o objetivo foi de analisar e elaborar propostas de melhorias através de ferramentas do Lean Manufacturing para o Laboratório de Analises Clinicas deste hospital, que já possuía prática com o Lean Heathcare, possuindo um programa de parceria com a University of Tennessee, que tinha como objetivo aplicar as ferramentas da Qualidade e Produtividade nas acomodações hospitalares. Além disso, o laboratório estaduniense possuía um profissional em Lean Heathcare contratado pelo próprio hospital, o qual exercia suas funções nas dependências da própria instituição. Tratava-se de um hospital de grande porte, com cerca de 70 mil pacientes e 10 mil cirurgias realizadas no ano de Durante quatro semanas o grupo teve a oportunidade de conhecer o hospital, em especial o laboratório no qual foi desenvolvido o projeto. Tratava-se de um dos laboratórios de análises clinicas do hospital, que era constituído de cinco áreas distintas: o laboratório geral, o de microbiologia, de hematologia, de química e de flebotomia, que ocupavam o mesmo espaço físico.

46 46 Os estudantes conversaram com os administradores do laboratório, com o funcionário responsável pelo Lean Heathcare do hospital e com os colaboradores da área a ser estudada. Após destas visitas, foi elaborado um relatório com o diagnóstico e com sugestões de propostas para serem implementadas a fim de melhorar a produtividade do laboratório. Entretanto, devido ao tempo limitado do curso, não houve tempo para o acompanhamento da implementação, o que ficou a cargo do profissional da área de Lean Heathcare. 4.2 DIAGNÓSTICO O escopo do curso era colocar em prática as ferramentas aprendidas durante as aulas teóricas, tendo como resultado final do projeto, propostas de melhoria em empresas reais Análise em folha A3 O laboratório de análises clinicas estudado era constituído de cinco áreas distintas: o laboratório geral, o de microbiologia, de hematologia, de química e de flebotomia, que ocupavam o mesmo espaço físico, conforme a Figura 5. No laboratório existiam diferentes parâmetros e variáveis que poderiam ser controlados, como: níveis de estoque, controle dos históricos de insumos utilizados nas análises, identificação de reagentes e materiais utilizados, dentre outros. Por outro lado, existiam também aqueles que não eram controláveis ou de difícil controle, dentre os quais, o registro de armazenamento das demandas de suprimentos. Isso ocorria devido à falta de atenção ou pressa dos funcionários que acabavam negligenciando o registro desses pedidos, tornando um desafio

47 47 determinar a quantidade ideal para satisfazer as encomendas de insumos demandados. Figura 5. Layout do laboratório do Hospital americano. Após observar as dependências do laboratório, a equipe detectou alguns problemas, principalmente ao que se refere a falta de espaço, desorganização, excesso de inventário e itens sem identificação. Também foi verificado que no laboratório não existia um sistema computadorizado para realizar os pedidos de novos insumos e nem um controle dos outputs dos itens utilizados. Além disso, também foi identificada a falta de padronização no inventário e a falta de estrutura nos locais de armazenamento para facilitar o fluxo FIFO, causando backorders e delays que acabavam atrapalhando os próprios funcionários. A Figura 6 mostra uma foto de como eram armazenados os medicamentos e demais insumos que o laboratório usava, por ocasião da visita realizada.

48 48 Figura 6. Prateleiras existente no laboratório. No curso, foi salientada a importância de uma boa aproximação com os funcionários, para que se sintam a vontade, e sejam incentivados, a debater e sugerir mudanças no ambiente em que trabalham. Um questionário foi elaborado e aplicado aos funcionários do laboratório, a fim de identificar os principais obstáculos, na visão deles, no seu ambiente de trabalho. De 10 funcionários entrevistados, 8 apontaram a falta de organização e de espaço como um dos principais problemas para um bom fluxo do trabalho. A primeira ferramenta da Qualidade utilizada foi a folha A3 (Figura 7). Essa ferramenta havia sido apresentada durante o curso como um bom método de abordagem inicial, já que permite analisar um processo de forma metódica e geral, pois é composta por campos distintos que ajudam na localização e resolução dos problemas apontados. A folha A3 é dividida em dois campos: o do lado esquerdo, visa identificar os problemas e suas causas, enquanto o campo do lado direito aborda a solução dos mesmos.

49 49 Figura 7. Análise em folha A Análise ABC A análise ABC é um método que ordena os itens mais utilizados em uma empresa ou indústria. Esta ferramenta possibilitou a classificação dos itens usados no laboratório, e assim determinou quais tinham maior impacto no sistema e por consequência deveriam ser priorizados. Durante o curso foi ressaltado que 20% de todos os problemas são responsáveis por 80% das consequências, ou seja, ao se solucionar esses 20%, a melhora esperada, na teoria, é de 80% do processo de forma geral. A fim de obter um melhor layout para o laboratório, foi necessário identificar quais os itens mais utilizados no mesmo, para que pudessem ser agrupados, a fim de facilitar e agilizar o acesso de enfermeiras e técnicos.

50 50 Neste estudo, durante o curso, foi considerada apenas a área do Laboratório Geral, devido ao tempo limitado do programa. Essa escolha foi tomada, pois a área representava a maior parte das análises feitas, além de ser a que mais consumia insumos. Assim, a partir de dados fornecidos pela administração do hospital, foram estudados 237 itens, que foram divididos em 3 grupos (do mais utilizado A ; para o menos utilizado C ): Seção A Quantidades por Seção 47 itens B 71 itens C 118 itens Quadro 2. Sessões da Análise ABC. Após o estudo dos dados de demanda dos itens do Laboratório Geral e aplicada a Distribuição de Pareto, foi gerada a Figura 8, no qual visualmente é possível verificar que a seção A corresponde a 80% dos itens com maior demanda, identificada de verde, como sugerido durante as lições na universidade. Os últimos 20% dos itens com menor demanda foram divididos em 2 sessões, representadas em amarelo e vermelho.

51 NSA KSHIELD INFUSN STICKER BAG SPECIMEN BIO CHLORAPREP ONE- VACUTAINER AFFIRMAGEN.8% PIPET TRANSFER SURGISCREEN 8% TUBE COAG SMALL SODIUM HEPARIN CALCIUM CHL BULB F/URINE MICR LAB COAT CEIL SH LAB COAT LT PINK INNOVANCE D- AGG RAM STIR BAR UF-11 CONTROL, UF-11 PACK-SED UF-11 SEARCH-SED UF-11 PACK BAC UF-11 SEARCH BAC LIPLESS ATLAS TUBES GLOVE EXAM LAB CLINITEK 500 PAPER % ABC Analysis 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 10% 10% 0.00% Figura 8. Gráfico da análise ABC para o hospital estadunidense. Após a classificação dos itens por frequência de uso, a equipe na qual esta autora estava partcipando se reuniu algumas vezes e sugeriu mudanças no design do armazenamento desses itens. 4.3 MELHORIAS PROPOSTAS Design no Armazenamento O modo como os suprimentos armazenados são organizados é um detalhe crítico para um processo. Isso porque, neste caso em estudo, essa organização estava diretamente ligada ao fluxo de materiais pelo laboratório e à ergonomia

52 52 dos funcionários e, portanto, à saúde dos mesmos. Sendo assim, nessa etapa do projeto, foi indicada uma melhor maneira de acessar os itens para as análises laboratoriais. Na proposta elaborada, foram apresentadas duas sugestões: uma delas para ser implementada a curto prazo e outra a longo prazo. Como solução de curto prazo, foi proposto no projeto do curso a aplicação do 5S no laboratório, que diminuiria não só os problemas com limpeza e organização, mas também aumentaria a produtividade, a qualidade de vida e a moral dos colaboradores do laboratório. A produtividade aumentaria na medida em que houvesse uma melhor organização do espaço de trabalho, já que o tempo gasto pelos funcionários na procura de um reagente ou insumo seria reduzido, diminuindo assim o lead time do processo. Já a melhoria na qualidade seria consequência de uma melhor organização, o que faria com que houvesse menos chance para erros (POKA YOKE), já que todos os itens seriam identificados apropriadamente. Somando-se a isso, o uso do 5S melhoraria a autoestima dos funcionários, uma vez que eles teriam treinamento, uma maior participação no processo de implantação da melhoria contínua (TPM) e maior liberdade para dar sugestões. Além disso, um ambiente de trabalho mais organizado e limpo se torna mais agradável e fácil para a realização de tarefas cotidianas, o que implica em uma melhor qualidade no trabalho. Assim, após a análise ABC, foi sugerido que houvesse mudanças nas prateleiras que armazenam esses itens, de forma que os mais utilizados ficassem ergonomicamente em lugares de mais fácil acesso. Sendo assim, os itens mais impactantes poderiam ser mais rapidamente apanhados, o que diminuiria o tempo morto do lead time. O esquema do novo layout sugerido pode ser observado na Figura 9.

53 53 Figura 9. Desenho esquematizado da sugestão do layout das estantes. Ainda no conceito do 5S e visando uma maior eficiência no FIFO, o trabalho também incluiu na sugestão de curto prazo uma mudança nas prateleiras utilizadas (Figura 6) para flow racks (Figura 9), o que facilitaria o acesso desses itens e o momento certo para a reposição dos mesmos.

54 54 Figura 10. Flow Racks propostos e suas dimensões em polegadas. Os flow racks são prateleiras que tem um pequeno ângulo de inclinação, fazendo com que seja mais fácil retirar da prateleira os itens que se encontram na parte frontal da mesma, ou seja, os itens de maior reposição. Assim, as novas flow racks promoveriam o fluxo FIFO, o que priorizaria a utilização de suprimentos com menor prazo de validade. Por exemplo, utilizaria todo o pacote de um item antes da abertura de um novo. Isso reduziria as perdas com descarte de material vencido. Os flow racks deveriam ser organizados de acordo com a Figura 9, agrupando os itens mais utilizados no centro (altura de mais fácil acesso, sem que o funcionário precise se abaixar ou levantar), e os demais itens nas prateleiras das extremidades superiores e inferiores. Sendo assim, seriam minimizados problemas ergonômicos e de saúde, o que agregaria qualidade de vida aos colaboradores do laboratório. Assim, devido ao espaço limitado encontrado no Laboratório Geral, a proposta foi para a aquisição de 12 unidades dessas prateleiras para que elas substituíssem as antigas. Juntamente com as flow racks, também foi proposto a aplicação de cartões de Kanban para sinalizar a necessidade de reordem. Assim, quando os

55 55 suprimentos fossem utilizados e precisassem ser encomendados, os cartões de Kanban seriam colocados em um local específico, chamado local de reordem. O funcionário responsável por fazer os pedidos recolheria diariamente os cartões e encomendaria os itens faltantes. Quando os itens fossem repostos no local, o cartão de Kanban retornaria, juntamente com as novas aquisições para o local de armazenagem. E assim o processo recomeçaria. A Figura 11 apresenta um exemplo de cartão Kanban proposto. Figura 11. Exemplo de cartão Kanban utilizado em outras áreas do hospital estadunidense. Essa solução de curto prazo deveria se delongar por volta de um mês. O projeto também contou com uma proposta de longo prazo, onde foi sugerida a implementação de um sistema de código de barras. O principal objetivo desse sistema seria de gerenciar automaticamente os níveis de estoque, enviando em tempo real um alerta para o funcionário que realiza os pedidos quando os níveis de estoque dos suprimentos atingissem o nível de reordem. A Figura 12 mostra um exemplo de um coletor de dados a ser utilizado após a instalação de um sistema de código de barras.

56 56 Figura 12. Sistema de código de barras. Sendo assim, ao utilizar um item, o funcionário passaria o código desse insumo ou material utilizando o coletor, que deveria ser mantido em um local próximo as prateleiras para seu fácil acesso, conforme propõe. Gestão Visual (BERTAN, 2012). O sistema automaticamente registraria a baixa daquele item nos registros. Quando a quantidade desse item atingisse o Ponto de Reordem, o próprio sistema, automaticamente e instantaneamente, enviaria um alerta ao funcionário responsável por emitir os pedidos. Dessa maneira seria eliminado o uso do cartão de Kanban e possíveis problemas com a perda ou o atraso nos pedidos por falta de recolhimento dos mesmos Manutenção do 5S Para que fosse mantida a organização e limpeza motivadas pelo 5S, além de promover e incentivar a melhoria contínua no ambiente de trabalho, o projeto americano também aconselhou a criação do Quadro 5S (Figura 13), que incluía

57 57 um checklist para uma auditoria mensal, uma lista das ações 5S, um modelo de Red Tag (Figura 14) para quando algum ponto precisasse ser melhorado, uma lista com a sequência de passos para compor o red tag e a matriz de maturidade (Figura 15), que direciona para cada nível de maturidade do 5S suas responsabilidades. O nível de maturidade 5S de cada pessoa seria calculado nas auditorias mensais. Figura 13. Exemplo de Quadro 5S A auditoria mensal, que daria suporte ao 5S, proposta no trabalho feito nos EUA traz um exemplo de checklist (Figura 16) que poderia ser aplicado (OFFICE 5S CHECKLIST, 2012). Nele há a possibilidade de classificar certos critérios listados, atribuindo cores segundo essa classificação. Aqueles com uma alta pontuação, ou seja, com classificação vermelha, são identificados como os problemas a serem priorizados no mês posterior a auditoria. Assim, cada problema deve ter um red tag e as ações a serem tomadas devem ser listadas na lista de ação (Figura 17). Além disso, deve-se olhar a classificação da lista de maturidade para que haja um direcionamento nas iniciativas que os funcionários devem tomar para a melhoria ou solução desses problemas e para o desenvolvimento do ambiente de trabalho.

58 58 Figura 14. Cartão red tag. Figura 15. Cartão de Nível de Maturidade 5S.

59 59 Figura 16. Exemplo de Checklist (OFFICE 5S CHACKLIST, 2012). Figura 17. Lista de ações 5S.

60 60 Finalmente, outros campos poderiam ser inseridos no Quadro 5S, dependendo do interesse do laboratório. Como exemplo, pode-se citar: um campo (de preferência na posição central) para destacar funcionários exemplares (Figura 18), melhorando o moral individual através do reconhecimento profissional e mantendo uma competitividade saudável entre os funcionários, o que segundo Gil (2001), aumenta a produtividade individual e coletiva. Figura 18. Campo para Funcionário do Mês. Outro campo que poderia fazer parte do Quadro 5S é um registro das notas das auditorias anteriores, seja por tabela (Figura 19) ou graficamente (Figura 20). Esse campo é muito importante do ponto de vista da manutenção da organização, uma vez que ele expressa o progresso que vem sendo obtido, de forma a estimular a equipe com a visualização do progresso do grupo e para manter o foco na ferramenta.

61 61 Figura 19. Histórico de notas de auditorias anteriores em tabela. Figura 20. Exemplo de histórico de notas de auditorias anteriores em gráfico. Por fim, também seria possível acrescentar algumas informações extras, como um histórico dos red tags anteriores (Figura 21). Esse registro histórico pode auxiliar em problemas futuros, agregando experiência ao grupo.

62 62 Figura 21. Histórico resumido dos red tags antigos Cálculo da Otimização do Estoque A observação do laboratório revelou que não havia espaço suficiente para o armazenamento adequado de todo o inventário. Além do mais, não havia um estudo para otimizar o nível do estoque desses itens. Assim, a fim de otimizar o armazenamento desses itens, foi calculado o ponto de reordem (R), o lote econômico de compra (LEC) e o Safety Stock (SS), ou estoque de segurança. Utilizando-se das equações 1 a 8, estes três parâmetros (ponto de reordem, LEC e SS) foram calculados. Como exemplo (Quadro 3), este trabalho utilizou o item GLOVE EXAM NITRILE XSML 881/ (identificação dada para uma tubeta de recolhimento de sangue para análise), o qual era o mais requisitado no laboratório geral. Os valores encontrados para SS, R e LEC forame 610, 671 e , respectivamente, conforme mostra o quadro 3.

63 63 Quadro 3. Exemplo do cálculo da otimização de estoque para o item GLOVE EXAM NITRILE XSML 881/ (os valores das demais variáveis foram fornecidos pelo hospital americano). Graficamente, a visualização de como o sistema de pedido de reposição deste item funcionaria está apresentada na Figura 22. Figura 22. Gráfico do dimensionamento do SS em Quantidade x Tempo. Assim, o sistema funcionaria da seguinte maneira: o nível de estoque tende sempre a diminuir por causa da demanda diária até que atinge o ponto de reordem (R = 671 unidades). Ao atingir essa quantidade no inventário, um novo

64 64 pedido deve ser feito para se atingir o limite econômico de compra (LEC = unidades). Entretanto o estoque continua a decair devido ao lead time que o pedido leva para ser entregue no local, atingido um ponto muito próximo do Safety Stock (SS = 610 unidades). Quando a requisição é entregue, a quantidade de itens retorna ao ponto inicial (R), onde o ciclo recomeça Desenvolvimento de um Sistema Computadorizado de Gerenciamento de Estoque Um controle rígido do estoque é muito importante para a redução de custos e, portanto para manter a competitividade de uma empresa. Entretanto, para se manter um controle no estoque é necessário fazer um cuidadoso cálculo do inventário baseado em registros históricos do fluxo dos materiais. Como resultado, foi desenvolvida uma ferramenta eletrônica para o controle do inventário para que os funcionários pudessem manipular e registrar o fluxo de materiais de forma simples e automática. Essa ferramenta permitia a visualização dos 236 insumos e em qual nível (R, LEC ou SS) cada item se encontraria. Também para o registro histórico do fluxo dos materiais foi possível compilar as datas e as quantidades retiradas do inventário, por uso no dia-a-dia, por quebras ou extravio. Além disso, o sistema mantinha o registro das datas e quantidades de entrada de cada reordem. Por fim, também mantinha um protocolo com as quantidades de itens que estariam armazenadas no momento real. O sistema mostrava de forma visual qual item e qual o momento certo de fazer a reordem do mesmo. A Figura 23 demonstra a tela inicial da ferramenta desenvolvida exclusivamente para hospital americano.

65 65 Figura 23. Layout da página inicial da ferramenta de controle de estoque Custos para o hospital americano Para a implementação desse projeto, seriam necessários alguns investimentos iniciais, como a aquisição de 12 flow racks, cinco leitores de código de barra e uma licença para o uso do sistema computadorizado (caso o laboratório resolvesse adotar a solução de longo termo). Os investimentos iniciais que seriam necessários estão listados no Quadro 4. Quadro 4. Quadro com os investimentos iniciais para o hospital americano. Este investimento inicial seria relativamente pequeno se comparado ao saving previsto para o período de um ano na área do laboratório geral da ordem de $100.a 200 mil USD/year, devido a uma estimativa feita pelo grupo com base na diminuição de itens em estoque.

66 APRENDIZAGEM ADQUIRIDA O curso de Lean Manufacturing realizado nos EUA proporcionou à aluna uma consolidação e um aprofundamento da teoria das ferramentas da Qualidade e Produtividade adquiridas durante seu curso de graduação na EEL. Além da aprendizagem teórica em sala de aula, esta autora teve contato com o chamado Lean Heathcare e sua aplicação em uma instituição de saúde, o que ajudou na escolha do tema da sua monografia de conclusão de curso. esse trabalho. Assim sendo, foi possível visualizar um caso real de como o Lean é efetivo, até mesmo na área da saúde. O mais importante, porém, foi a oportunidade de desenvolver um projeto que propunha melhorias para o hospital em questão. Assim, além de ganhar experiência prática com o Lean Heathcare, esta autora teve a chance de agregar novos conhecimentos com os colegas de grupo com diferentes origens e experiências. Todo esse conhecimento agregado, tanto prático como teórico, foram de suma importância para que esta autora pudesse ter embasamento teórico e um modelo prático para a realização desta monografia.

67 67 5 LABORATÓRIO DE ANÁLISE CLÍNICA EM UM HOSPITAL BRASILEIRO 5.1 APRESENTAÇÃO O hospital brasileiro analisado localiza-se numa cidade de porte médio do Vale do Paraíba, Estado de São Paulo, e é responsável pela saúde de cerca de 30 mil pacientes por ano e não tinha tido nenhum contato com o Lean Heathcare, até a visita desta aluna. No laboratório de análises clínicas desse hospital são realizadas diferentes análises como hemogramas, espermogramas, análises urinárias, químicas, crescimento de culturas e um método analítico para se medir os níveis de proteína C-reativa (Nefelometria), responsável pelo acúmulo de placas de gordura na parede das artérias. Na Figura 24 tem-se um esquema simplificado do layout do laboratório.. Figura 24. Layout esquematizado do laboratório brasileiro.

68 68 Inicialmente será apresentado um diagnóstico da situação encontrada, similar ao realizado na visita ao laboratório americano. Em seguida serão apresentadas as propostas para implementação de Lean Heathcare neste laboratório do hospital brasileiro. 5.2 DIAGNÓSTICO Análise em folha A3 O fluxo do processo funciona da seguinte forma: primeiramente o paciente ou o enfermeiro, entrega a amostra do exame a ser feito na bancada do laboratório, na área administrativa. Dependendo do tipo de análise, a amostra é encaminhada para a área de análises A ou para a área de análises B. Na área B são realizadas análises microbiológicas, como crescimento de culturas, além de outros exames como o espermograma. As análises mais pedidas, como de sangue e análises químicas, são realizadas na área A. do laboratório. O funcionário deve buscar os itens que não se encontram na bancada no local de estocagem, como por exemplo o reagente utilizado na análise de nefelometria. Primeiramente foi montada uma folha A3 (Figura 25) para ser a base do projeto no laboratório de análises clinicas do hospital brasileiro. Foi através dela que pode-se caracterizar o Estado Atual do ambiente de trabalho, seus fluxos de processos e as principais causas de problemas. A folha A3 elaborada neste trabalho aponta o principal problema encontrado no laboratório: falta de organização e espaço, bem como busca identificar suas principais causas e propor ações para solucioná-lo. O campo do lado direito tem o objetivo de identificar a causa raiz da falta de organização encontrada no laboratório. Esse campo apresenta o fluxo do Estado Atual e os 5 Why s, que ajudam a reconhecer a principal causa da falta

69 69 de organização. Para colaborar com a identificação das causas e dos maiores obstáculos encontrados, foi realizada uma entrevista com 10 funcionários. Os maiores problemas apontados por eles foram a falta de espaço e organização (7 em 10 funcionários entrevistados). Eles também apontaram o que pensavam ser o motivo dessa falta de organização e sugeriram ações para o combate desse problema. O campo do lado esquerdo visa propor soluções para combater o principal problema apontado. Nele estão listados as propostas de melhoria e o Plano de Ação que deverá ser implementado. Figura 25. Relatório A3 para o laboratório de análises clínicas no Brasil Identificação de Desperdícios Ao analisar o ambiente de trabalho, pode-se verificar alguns desperdícios na área de análise. Dentre os 7 desperdícios citados por Ohno (1997), três deles

70 70 foram verificados: movimentação desnecessária dos funcionários, espera para se realizar as análises e excesso de estoque. O primeiro desperdício identificado foi a espera de funcionários para a utilização de um equipamento específico. Como o hospital é de pequeno porte, não existe uma grande variedade e quantidade de equipamentos disponíveis para a demanda dos funcionários. Assim, foi observado que em alguns momentos, o mesmo equipamento era requisitado por dois funcionários simultaneamente. Como alguns procedimentos tem uma sequência lógica pré-definida, se faz necessário que um dos técnicos fique aguardando a liberação do equipamento. Já o segundo desperdício foi a movimentação desnecessária de trabalhadores. O que ocorre é que muitas vezes os técnicos devem se deslocar diversas vezes para a área de estoque e armazenagem de itens. Isto ocorre porque alguns técnicos não tem o costume de pegar todos os itens de uma só vez. Por fim, foi encontrado um local de estocagem desorganizado, não identificado e não padronizado. Além disso, havia um excesso de itens no estoque, uma vez que não existia um controle ou um estudo otimizado do mesmo. 5.3 PROPOSTAS DE MELHORIA Organização 5S A primeira proposta de melhoria do ambiente de trabalho é combater a falta de organização. O primeiro passo para isso seria mobilizar todos os funcionários para realizar uma limpeza no local. Foram observados alguns materiais dispensáveis nas bancadas de ambas as áreas (parte A e parte B), como tubetas já utilizadas, materiais com avarias (vidrarias quebradas ou lascadas) e papéis de exames anteriores, dentre outros.

71 71 Após a eliminação dos objetos desnecessários, haverá uma maior organização e limpeza, e por consequência mais espaço livre para a realização das análises. Isso melhorará o fluxo de pessoas e facilitará o trabalho dos funcionários. Apesar da falta de contato com o Lean Heathcare, algumas ferramentas são utilizadas empiricamente no laboratório. Um exemplo é a identificação dos equipamentos. Ainda assim, após a limpeza do ambiente, será necessário padronizar as etiquetas de identificação. Algumas etiquetas de identificação de equipamentos estão gastas devido a ação do tempo e os itens no estoque não estão identificados de maneira clara. Desse modo, sugere-se a etiqueta da Figura 26. Nela estão identificados o nome do equipamento, bem como o nome e logo do hospital. No caso dos equipamentos, também deve-se identificar a data de aquisição, sua função e a próxima data para trocas ou manutenções, como por exemplo a troca de uma lâmpada da análise de nefelometria. Figura 26. Etiqueta para identificação de equipamentos. Propõe-se também uma identificação por cores (Figura 27), ou seja, cada área (microbiologia, química, etc.) deve ter uma cor para a diferenciação visual.

72 72 Figura 27. Etiquetas para equipamentos com diferenciação por cores. A identificação por cores facilita a identificação e a localização de cada equipamento no laboratório, o qual possui diferentes áreas trabalhando em conjunto. Assim é possível que todos os setores trabalhem com maior harmonia entre si. Também foi observado que os itens na área de armazenagem não são identificados devidamente. Dessa maneira, o tempo de localização de um item se torna mais extenso que o necessário, aumentando o tempo morto no lead time total do processo. Dessa forma, é proposto o uso de etiquetas de identificação semelhantes as da Figura 27, com o nome do item, as análises que o utiliza e a identificação por cores, se possível (verificar se somente uma área a utiliza). Por fim, deve-se atentar a frequência utilizada de cada material, de forma que os mais utilizados fiquem em locais da prateleira de mais fácil acesso, melhorando assim a ergonomia relacionada com a maneira com a qual o trabalhador apanha o item (Figura 9), prevenindo assim problemas ergonômicos e promovendo o desenvolvimento da qualidade de vida desses funcionários.

73 Eliminando o desperdício de espera O primeiro desperdício identificado foi a espera de funcionários para a utilização de um equipamento específico. Como o hospital é de pequeno porte, não existe uma grande variedade e quantidade de equipamentos disponíveis para a demanda dos funcionários. Assim, foi observado que em alguns momentos, o mesmo equipamento era requisitado por dois funcionários simultaneamente. E como alguns procedimentos tem uma sequência lógica pré-definida, se faz necessário que um dos técnicos fique aguardando a liberação do equipamento. Para sanar o problema da espera, propõem-se duas ações: criar uma lista para o agendamento dos equipamentos e a profissionalização dos técnicos em outros equipamentos. Para a primeira ação, deve-se salientar que a agenda deve ser exposta em um local de fácil acesso e visualização (Figura 28) e, principalmente, o líder do laboratório deve enfatizar a que os horários devem ser sempre respeitados de forma a garantir a validade da mesma. Figura 28. Localização sugerida para as agendas de equipamentos.

74 74 Outra ação seria proporcionar aos funcionários treinamentos de especialização em outros equipamentos, de forma a capacitá-los para realizarem outros exames. Assim, poderia haver uma otimização do tempo no laboratório, fazendo com que os técnicos tenham conhecimento para realizar exames em equipamentos desocupados Eliminando a movimentação desnecessária Para eliminar as movimentações desnecessárias, duas ações são propostas. Primeiramente, alguns itens comuns às diversas análises, como agentes diluidores, ácidos, materiais de suporte como pissetes, tubos de ensaio, espátulas e outros, podem ficar nos armários próximos aos equipamentos. Isso evitaria a movimentação dos técnicos para a área de estocagem continuamente. Essa ação está apoiada na ideia de se manter próximos aos trabalhadores as ferramentas de uso contínuo, diminuindo assim sua movimentação diária. A segunda ação proposta seria colocar uma pequena ficha de descrição (Figura 29) de cada análise no local de armazenagem, de preferência fixados nas paredes para ficar bem no campo de visualização dos colaboradores. Assim, o funcionário poderia ter fácil acesso a essa listagem e coletar no estoque exatamente os itens necessários para a análise, mesmo que esta não seja sua atividade diária ou corriqueira (Figura 30).

75 75 Figura 29. Ficha de identificação de análises. Figura 30. Localização das fichas de descrição de análises no local de armazenagem de itens.

76 Implementação do Cartão Kanban Devido a falta de cultura do laboratório do hospital brasileiro com o Lean Heathcare, a área não utiliza o cartão Kanban. O cartão Kanban ajudaria no processo de ordenação de insumos da seguinte maneira: Um cartão Kanban (Figura 31) ficaria no mesmo local dos seus insumos correspondentes. Quando fosse necessário a reordem de um desses insumos, o cartão seria colocado por um dos funcionários no ponto de reordem (Figura 32). O funcionário responsável por fazer o pedido do item, passaria recolhendo esses cartões (verificação diária). Na reposição dos itens, o cartão retorna ao ponto inicial, retomando o ciclo. Figura 31. Modelo de cartão de Kanban a ser utilizado para a reordem.

77 77 Figura 32. Localização do Ponto de Reordem. É necessário destacar que o ponto de reordem, neste caso, deverá ficar fora da área do laboratório, ou seja, na parede do corredor. Isso irá facilitar o acesso do colaborador que faz dos pedidos. Isso eliminará o tempo que a informação leva para ser transmitida de um funcionário para o outro. Outro ponto é que o colaborador responsável pelas ordens de reposição não precisar adentrar na área de análises, ou seja, além da própria segurança do trabalhador (evitando contatos desnecessários com áreas de contaminação ou agentes contaminantes), evitar outra pessoa no local de trabalho, que já tem o espaço reduzido. De forma geral, os investimentos propostos são relativamente pequenos, e podem ser absorvidos pelo centro de custos do próprio laboratório (folhas impressas, etc.). Por fim, a Figura 33 sintetiza as três recomendações (Ficha de Descrição de Análises, Agenda de Equipamentos e Ponto de Reordem)..

78 78 Figura 33. Representação sintetizada das recomendações feitas para o laboratório brasileiro de acordo com a ferramenta 5S Aplicando o Kaizen Para que este método seja eficaz, é necessário a sua perpetuação ou seja, a filosofia da melhoria contínua. Assim para se manter a organização e limpeza promovidos pelo 5S, propõe-se a utilização do Quadro 5S. É através dele que outros problemas ou defeitos que por ventura apareçam possam ser planejados, desenvolvidos, verificados e implementados (PDCA). Desta maneira, um exemplo de quadro Kaizen que pode ser utilizado, baseado no quadro desenvolvido para o laboratório americano, pode ser visto na Figura 34.

79 79 Figura 34. Quadro Kaizen/5S para a "melhoria contínua". É muito interessante, mesmo que a participação de todos no projeto 5S seja fundamental, montar um time (grupo de pessoas) que fique responsável pelas atividades Kaizen. Assim, tem-se no quadro 5S a identificação de todo o grupo (Figura 35), de forma que todos os funcionários tenham seus contatos (telefone, ramal, , etc.). O time deverá divulgar as ações a serem tomadas. Devem também incentivar os colegas a participarem e darem sugestões para um novo projeto, criando um ambiente com um forte espírito de equipe. Este grupo deve ser liderado por uma pessoa que fique responsável pelos indicadores de melhoria, pelo suporte do projeto, pela sua organização e divulgação, por exemplo, o funcionário Lean do mês anterior.

80 80 Figura 35. Identificação do time de Kaizen no quadro 5S. A divulgação das notas anteriores da auditoria no quadro 5S ajudará a visualização do desenvolvimento da área (Figura 36 e 37), que juntamente com indicadores (como redução de lead time ou aumento na produtividade das análises) criarão um ambiente de competição saudável e estimularão as pessoas a participarem com sugestões e ações. Figura 36. Indicadores de melhorias anteriores no Quadro 5S.

81 81 Figura 37. Divulgação de notas de auditorias anteriores. De forma semelhante, propõe-se a utilização de cartões de sugestões (Figura 38 e 39) para propostas a serem feitas pelos funcionários. Assim, todos se sentirão integrados no projeto e poderão vir a ser reconhecidos (Figura 40). Além disso, de uma forma geral, as pessoas mais aptas a darem sugestões de melhoria são as mesmas que realizam o trabalho diariamente, de forma que elas conhecem a fundo o processo e tem grande experiência nas atividades. Figura 38. Campo de sugestões no Quadro 5S. O gerente do laboratório deve deixar a disposição e, até incentivar, que seus subordinados proponham melhorias. Deve-se deixar bem claro que toda e qualquer sugestão será bem vinda, como em um brainstorm, e todos poderão colaborar com quantas sugestões quiserem. Quanto mais sugestões, maiores as chances de surgirem boas ideias. Além disso, sugestões anteriores não escolhidas no mês podem ser utilizadas futuramente se for apropriado.

82 82 Figura 39. Cartão de Sugestão. O time Kaizen deve se reunir e escolher a melhor sugestão dada no momento, ou seja, que venha a ser mais significativa naquele mês. É proposto também que haja uma divulgação da sugestão escolhida, dando crédito e enaltecendo o funcionário que a deu, aumentando assim a moral do grupo e a competitividade saudável entre os colaboradores. Figura 40. Exemplo de como divulgar a melhor sugestão e o funcionário que a fez. Um ponto muito importante é o relatório da auditoria. É através dele que devem ser listados quais os pontos melhorados. Também nele devem estar indicadores para sua medição. A ele também pertencem a avaliação e o registro histórico de auditorias anteriores, que podem servir de base para projetos futuros.

83 83 O exemplo citado nesse trabalho pode ser visto no anexo A deste trabalho (KAIZEN INSTITUTE BRASIL, 2014). A utilização do Quadro 5S é uma ideia de como manter a organização e a melhoria contínua no dia-a-dia dos funcionários, por isso ele deve ser colocado em um lugar de destaque e com alta circulação, de preferência num local onde todos acessem. Um exemplo seria o da Figura 41, próximo a bancada e perto da porta de entrada do laboratório. Figura 41. Localização do Quadro 5S no laboratório Para a aplicação e manutenção do Kaizen e de todas as propostas feitas neste trabalho, é recomendado que haja um treinamento com todos os funcionários. O treinamento proposto deve passar por fundamentação teórica das ferramentas da Qualidade e Produtividade propostos neste estudo. Isso fará com que os colaboradores entendam melhor o funcionamento de cada ferramenta e suas contribuições para o melhor ambiente de trabalho. Feito isso, o conhecimento adquirido proporcionará um melhor aproveitamento e uma utilização mais eficaz das propostas sugeridas. Outra parte do treinamento seria o estudo da parte prática das ações sugeridas. Isso fará com que os colaboradores do laboratório adquiram uma experiência nas novas atividades, contribuindo para uma maior eficiência das

84 84 ferramentas. Durante o treinamento, poderão haver dúvidas, novas sugestões e uma melhor compreensão do que foi recomendado. O treinamento também deve envolver técnicos e enfermeiras, melhorando o moral do grupo e consequentemente a efetividade do projeto Desenvolvimento de uma ferramenta computadorizada para controle de estoque Utilizando-se das Equações 1 a 8, foi desenvolvido uma ferramenta simples, porém baseada na ferramenta americana, para o cálculo e controle de itens no estoque. De forma geral, os parâmetros, como lead time de entrega e média de quantidade diária usada, podem ser modificados nessa ferramenta, além de ser possível o acréscimo de novos itens. O layout da ferramenta pode ser vista nas Figuras 42 e 43. Figura 42. Página inicial da ferramenta desenvolvida para o controle de estoque.

85 85 Figura 43. Layout da págia de controle de estoque de um do "item teste". O laboratório de análises clínicas brasileiro não contava com um sistema computadorizado para o controle de seu estoque, sendo tudo gerido manualmente. Com a ferramenta no Excel, será possível manter os níveis de estoque com valores mais acurados, ou seja, poderá ser feita a gestão do estoque com mais meticulosamente, evitando erros e pedindo os itens no momento certo (ponto de reordem - R), evitando, assim, manter estoques excessivos mas sem o risco da falta de algum item. O programa segue o modelo da Figura 44. Figura 44. Gráfico da movimentação do estoque de forma geral (adaptado de GONÇALVES, 2012).

86 86 CONCLUSÃO Com base no projeto realizado nos EUA, foi possível fazer uma proposta de melhoria para o laboratório do hospital público brasileiro. A utilização das ferramentas da Qualidade e Produtividade em ambientes hospitalares, mais especificamente em laboratórios de análises clínicas, foram fundamentais para as recomendações feitas, demonstrando a importância das mesmas para a elaboração das propostas. Para se chegar a conclusão, foram visitados dois hospitais diferentes. O primeiro nos Estados Unidos da America, em julho de 2012, que foi utilizado como base para as propostas feitas para o segundo, localizado no Brasil, em maio de 2014, onde foi desenvolvido esse trabalho de conclusão de curso. O método utilizado foi o mesmo: realizar observações nas dependências do laboratório, analisar suas maiores dificuldades e por fim propor soluções de melhoria. As propostas feitas incluem o uso de ferramentas da Qualidade e da Produtividade. Dentre as elas, visando uma melhora na eficiência do trabalho dentro do laboratório, foram utilizados 5S, cartão Kanban, filosofia Kaizen, controle de estoque e outras propostas para eliminar os desperdícios encontrados. Como o hospital brasileiro não possuía nenhuma experiência ou conhecimento de Lean Heathcare, este trabalho proporcionou a essa instituição, não só propostas de melhoria, mas também à apresentou às ferramentas da Qualidade e Produtividade, difundindo a aplicabilidade do Lean também no ambiente hospitalar brasileiro. Caso as propostas sejam empregadas, elas beneficiariam os próprios funcionários, os pacientes e os stakeholders. A implementação da filosofia Kaizen e o treinamento propostos acarretarão em uma melhoria contínua no laboratório com a participação total dos

87 87 funcionários. A plena cooperação e entendimento dos técnicos e enfermeiras é fundamental para que as propostas feitas, utilizando-se das ferramentas, alcancem o máximo de eficiência. A ferramenta 5S assegurará um ambiente de trabalho visualmente mais limpo e confortável para a realização das atividades diárias, melhorando a qualidade de vida dos colaboradores do laboratório e a atmosfera do local de trabalho. Uma maior organização, também facilitará que técnicos e enfermeiras consigam localizar os suprimentos com maior velocidade no momento em que precisarem, intensificando a produtividade no laboratório. Finalmente, a implementação do novo controle de estoque fará com que decaia o tempo e a dificuldade para a ordenação de novos itens. Com um espaço mais organizado e os itens corretamente identificados, o laboratório manterá um elevado nível de serviço e o novo sistema de inventário garantirá o mínimo de backorders, que causam atrasos desnecessários. Também evitará a confusão entre os itens, diminuindo resultados errados ou necessidade de se refazer os testes (POKA YOKE). Isso é importante para que os pacientes recebam seus resultados o mais rápido possível e evita esperas desnecessárias. Já a diminuição de estoque, a redução de falhas, retrabalho e esperas e o aumento de produtividade do laboratório acarretará em uma redução de custos, o que poderá ser convertido em novos investimentos para a própria instituição. Isso faz com que esse trabalho seja atrativo também para os stakeholders do hospital. Portanto, é possível concluir que as ferramentas da Qualidade e Produtividade podem e devem ser utilizadas para propor soluções de melhoria em laboratórios de análises clínicas. Além disso, também foi concluída a necessidade da divulgação do Lean Heathcare para a elaboração de propostas para a melhoria em ambientes hospitalares, a fim de melhor a qualidade de vida de funcionários, diminuir o tempo de espera de pacientes e reduzir custos para o hospital.

88 88 REFERÊNCIAS BALLOU, R. H. Gerenciamento da cadeia de suprimentos/ Logística empresarial. 5ª edição Porto Alegre: Bookman, BEN-TOVIM, D. Can lean save health care? Disponível em <http://www.leanuk.org/downloads/health/can_lean_save_healthcare.pdf> Acesso em: 05 set BERTANI, T. M. Lean Healthcare: recomendações para implementações dos conceitos de Produção Enxuta em ambientes hospitalares. 166 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) Escola de Engenharia de São Carlos, da Universidade de São Paulo, São Carlos, São Paulo, 2012). BOWERSOX, D.J; CLOSS, D. J.; COOPER, M. B. Gestão logística de cadeias de suprimentos. Cingapura: Mc Graw Hill, p. BURTIS, C., ASHWOOD, E., BRUNS, D. TIETZ Fundamentals of Clinical Chemistry, 5ª Edição, Elsevier, CAUCHIK, P. A. M.; SOUSA, R. Metodologia de Pesquisa: Em Engenharia da Produção e Gestão de Operações. 2ª Edição, Editora Campus, 2012 CENTRO HOSPITALAR DO PORTO. Disponível em < >. Acesso em: 24 set CONTE, A. L.; DURSKI, G. R. Economia empresarial. Curitiba: [s.n.], p. CORRÊA, H. L. Gestão dos estoques numa cadeia de distribuição com sistema de reposição automática e ambiente colaborativo. São Paulo: [s.n.], p. FERRO, Jr. Sistema Lean na gestão hospitalar é tendência mundial. Disponível em: <www.lean.org.br>. Acessado 29 ago

89 89 GARVIN, D. A. Gerenciando a qualidade: a visão estratégica e competitiva. Rio de Janeiro: Qualitymark Ed., GASNIER, D. G. A dinâmica dos estoques: guia prático para planejamento, festão de materiais e logística. São Paulo: IMAM, GIL, A. C. Gestão de Pessoas: enfoque nos papéis profissionais. São Paulo: Atlas, GONÇALVEZ, D. G. Kaizen Lean em Laboratórios de Análises Clínicas. 83 f. Tese (Mestrado Integrado em Engenharia Industrial e Gestão). FEUP. Porto, Portugal, GRABAN, M. Lean Hospitals Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. Nova Iorque: Taylor & Francis Group, IMAM, Instituto de Movimentação e Armazenagem de Materiais. Produtividade e Qualidade no piso de fábrica. São Paulo, p. KAIZEN INSTITUTE BRASIL. Disponível em <http://br.kaizen.com/home.html>. Acessado em 11 mai KRAJEWSKI, L. J. Operation management. Pearson Education, New York, LEAN ENTERPRISE INSTITUTE. Disponível em <http://www.lean.org/a3dojo/a3uploads/43.pdf>. Acesso em 09 mai LIMA, A. C. Praticas do pensamento enxuto em ambientes administrativos: aplicação na divisão de suprimentos de um hospital público. 185 f. Tese (Doutorado em Engenharia Mecânica) - UNICAMP, Campinas, São Paulo, LINS, B. E. Cadernos Aslegis, v.4, n.12, p , set/dez NAHMIAS, S. Production and operations analysis. Irwin, Chicago, OFFICE 5S CHECKLIST. Disponível em <www.summitbizpro.com/.../office_5s_checklist_>. Acesso em 22 jul

90 90 OHNO, T. O sistema Toyota de produção: Além da produção em larga escala. Porto Alegre: Bookman, OLIVEIRA, L. P. O que é 5S. Disponível em <: > Acesso em: 29 ago QUALIDADE BRASIL, Disponível em <http://www.qualidadebrasil.com.br/>. Acesso em 09 mai RIBEIRO, P. M. F. Aplicação da Metodologia A3 como instrumento de melhoria contínua em uma empresa da indústria da linha branca. São Carlos EESC-USP, p. ROTHER, M.& SHOOK, J. Aprendendo a enxergar: mapeando o fluxo de valor para agregar e eliminar o desperdício. Lean Institute Brasil, São Paulo, SILBERSTEIN, A. C. L. Um estudo de casos sobre a aplicação de princípios enxutos em serviços de saúde no Brasil. 161 f. Dissertação (Mestrado em Administração) UFRJ, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, SPEAR, S. Fixing Health Care from the Inside, Today. Harvard Business Review. September, SIPPER, D. Planeación y control de la producción. McGraw-Hill, Cidade do México, VALENTIM, Alexandre José Ramos. Análise do uso de técnicas modernas de gestão de estoques de peças sobressalentes em uma indústria do setor siderúrgico. Rio de Janeiro, RJ: [s.n.], p. WOMACK, J. P. Going lean in healthcare. Innovation Series 2005, Institute for Healthcare Improvement, WOMACK, J. Competition equals lean?, carta a Colin Mason da Engineering Industries Associates UK comentando artigo de Porter, YIN, R. K. Estudo de Caso: planejamento e métodos. 2ª Edição, Porto Alegre: Bookman, 2001.

91 ANEXO A Modelo de Auditoria 5S 91

LEAN APLICADO À CADEIA DE SUPRIMENTOS

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