Práticas de Gestão de Estoques em Hospitais: Um Estudo de Casos em Unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo

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1 Práticas de Gestão de Estoques em Hospitais: Um Estudo de Casos em Unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo Autoria: Fernanda Polonia Rios, Kleber Fossati Figueiredo, Claudia Affonso Silva Araujo Resumo: O propósito deste artigo é apresentar os resultados de uma pesquisa que investigou as práticas de gestão de estoques em quatro hospitais, sendo dois no Rio de Janeiro e dois em São Paulo. A análise dos casos revelou que, salvo algumas exceções, os hospitais raramente conseguem identificar os benefícios de uma boa gestão de estoques e colocar em prática o que a literatura recomenda. Isto ocorre tanto no que se refere ao dimensionamento quanto ao controle dos estoques. Em suma, pode-se dizer que os hospitais ainda têm muito que melhorar para obter os ganhos advindos da gestão de estoques. 1

2 1 Introdução Para que os hospitais ofereçam serviços de qualidade e com produtividade esperados pela população, é essencial que sejam bem administrados. Dentre os muitos aspectos da administração de um hospital que devem ser tratados com cuidado, um merece atenção especial: a gestão dos estoques. É essa a atividade que garante a disponibilidade de todo o material que será utilizado pelos médicos e demais funcionários do hospital para salvar vidas. Apesar da importância do assunto, infelizmente o problema de falta de remédios e outros materiais em hospitais não é raro; da mesma forma, casos de desperdício por excesso de medicamentos também são frequentemente veiculados na mídia. Essa realidade, de desperdício por um lado, e de falta de produtos essenciais para cuidar da saúde da população, por outro, ressalta a importância de que a gestão dos estoques seja feita de forma criteriosa, levando-se em conta duas medidas: o dimensionamento e o controle dos estoques. Assim, considerando a relevância e o desafio da gestão de estoques hospitalares, sua relevância para a sociedade e para a economia do país, já que muito se fala em inflação da saúde, este estudo se dedica a evidenciar e analisar como são gerenciados os estoques de hospitais localizados nos Estados do Rio de Janeiro e de São Paulo. Para realizar esta investigação de forma holística, duas questões devem ser respondidas: Como e por que são tomadas as decisões relativas ao dimensionamento dos estoques? Como e por que são tomadas as decisões relativas ao controle dos estoques? Para responder a perguntas do tipo como e por que, o método mais adequado é o estudo de casos que, para sua execução, envolve a realização de entrevistas em profundidade e a triangulação de fontes, além da seleção adequada dos objetos de estudo e dos sujeitos da pesquisa (Yin, 2010). Nesta pesquisa, foram selecionados quatro hospitais, todos considerados de excelência no cenário nacional, e as entrevistas foram realizadas com executivos responsáveis pela gestão de estoques dos mesmos. Este estudo é relevante por lançar luz a um tema ainda pouco estudado no Brasil, apesar de sua premência e relevância para o cenário atual da saúde no país. Além de ser útil aos gestores, por revelar o modus operandi dos hospitais tidos como de referência, a análise dos casos permitiu a formulação de proposições, que contribuem para amadurecer o conhecimento teórico sobre o assunto. 2 Revisão de Literatura Há dois grandes pilares a considerar quando se pretende analisar a gestão de estoques: o dimensionamento e o controle de estoques. O dimensionamento compreende questões como: custos de estoques; previsão de consumo; sazonalidade; segmentação de itens; modelos de dimensionamento de pedidos; relação com fornecedores; estoque de segurança; e centralização de estoques. O controle de estoques, por sua vez, engloba tópicos como: momento da colocação do pedido; controle de itens perecíveis; consumo emergencial; e sistemas de informação para gerenciamento de estoques. Esta revisão de literatura, portanto, está estruturada com base nestes dois pilares, os quais são desenvolvidos a seguir. 2.1 Dimensionamento de Estoques O dimensionamento dos estoques trata das questões relativas à quantidade de estoque que deve ser mantida e à maneira como isso deve ser feito, levando-se em conta os custos envolvidos na manutenção deste estoque e questões referentes à previsão de consumo. Custos de Estoque: A estocagem de um item envolve diferentes custos, como de colocação de pedido, de aquisição da mercadoria e de manter os estoques (Gonçalves & Schwember, 1979; Ching, 2007). No caso específico de um hospital, chama atenção a relevância do custo da falta, principalmente no que se refere a medicamentos. No entanto, muitos destes itens possuem alto custo de aquisição e estocá-los significa deixar quantias elevadas de capital imobilizadas (Beier, 1995; Mustaffa & Potter, 2009). Mas como saúde lida 2

3 com vida, é comum a visão de que não importa o quão cara seja a manutenção dos estoques desses itens; sempre será mais caro perder vidas por falta de material (Aptel & Pourjalali, 2001). Por essas razões, a gestão da cadeia de suprimentos é mais complexa em sistemas de saúde do que em outras indústrias (Beier, 1995). Previsão de Consumo: Em hospitais, alguns fatores dificultam a previsão da utilização dos produtos como, por exemplo, a imprevisibilidade do mix de pacientes e da duração de sua estada no hospital (Van Merode, Groothuis & Hasman, 2004), a dificuldade de diagnóstico e de previsão dos produtos requeridos (Burn, 2001), a falta de dados acurados sobre o consumo dos remédios, a falta de padronização da nomenclatura dos produtos e as preferências dos médicos por certos medicamentos (McKone-Sweet, Hamilton & Willis, 2005). Essa incerteza em relação ao consumo dos produtos dificulta o processo de compras, a racionalização dos recursos e o planejamento do nível de serviço (Dias, 1999; Waller, Johnson & Davis, 1999). Sazonalidade: Estudo realizado por Crighton, Kiefer, Mamdani, Moineddin & Upshur (2005) em hospitais do Canadá demonstrou que a demanda nos hospitais obedece a certos padrões sazonais e que a observação e o estudo desses padrões podem auxiliar no planejamento dos hospitais, já que alguns tipos de materiais são demandados em maior quantidade em determinadas épocas do ano. O custo total de compra pode aumentar durante a época de pico de demanda por causa de eventuais dificuldades do fabricante em produzir toda a quantidade demandada, ou pela necessidade de lead times mais curtos. Além disso, a sazonalidade pode agravar o problema das perdas por perecibilidade (Gupta, 2003). Segmentação de Itens em Estoque: A segmentação dos itens em estoque de um hospital é necessária pelas características distintas dos itens, como prazo de validade, custo da falta, quantidade de fornecedores, demanda ou consumo sazonal, custos unitários de aquisição e gastos com ressuprimento (Wanke, 2004). Para Danas, Roudsari e Ketikidis (2006), alguns critérios que podem ser utilizados na classificação são: a criticidade do tratamento para o paciente (risco de vida, qualidade do tratamento), características do fornecimento do produto (lead time, número de potenciais fornecedores); problemas referentes à estocagem (preço, espaço demandado, condicionamento especial, prazo de validade); e suas taxas de utilização. A classificação ABC também pode ajudar nesse processo, sendo os itens mais críticos classificados como A em importância na gestão de estoques (Wanke, 2004). Modelos de Dimensionamento de Pedidos: Há basicamente dois modelos bastante utilizados pelas empresas: Lote Econômico (LEC) e Nível de Reposição (NR). No LEC, é possível chegar a uma quantidade ótima de produtos por ressuprimento através da minimização dos custos totais, levando-se em conta a demanda pelo item e os custos de colocação do pedido, de aquisição do item e de oportunidade de manter esse dinheiro empatado em estoques (Wanke, 2008). Porém, para que esse modelo funcione bem, é preciso haver certa previsibilidade da demanda, o que nem sempre ocorre nos hospitais. Assim, alguns hospitais optam por não utilizar este modelo ou o utilizam de forma incorreta (Beier, 1995). O modelo de NR, por sua vez, requer que um nível máximo de estoques seja estabelecido para cada item estocado. Nesse caso, os pedidos costumam ser feitos em períodos pré-estabelecidos e a cada vez que isso é feito, a quantidade pedida deve ser a diferença entre o nível máximo de estoques pré-estabelecido e a quantidade do item em estoque no momento da revisão (Wanke, 2008). Uma dificuldade é estabelecer o nível de estoques a ser considerado como padrão. Em geral, este nível é estabelecido de acordo com a experiência dos profissionais que precisam dos estoques, e com diretrizes políticas do hospital (Nicholson et al, 2004). Ramani (2006) também relata problemas com a precisão do cálculo das quantidades pedidas, sendo em geral determinadas de maneira subjetiva pelo setor de compras e pelos departamentos que usarão os itens pedidos. Relação com Fornecedores: De acordo com Kumar, Ozdamar e Zhang (2008), para melhor administrar materiais, três medidas devem ser tomadas em relação aos fornecedores: 3

4 reduzir o número; utilizar fornecedores localizados geograficamente perto do hospital; e melhorar o relacionamento com eles. Alguns exemplos de resultados positivos advindos destas medidas são: redução de estoques e consequente benefício nas áreas de compras e financeira (Ramani, 2006); melhoria na confiabilidade da entrega através de contratos de prioridade de compra (Beier, 1995); e entregas diárias feitas por distribuidoras (Corrêa, 2004). Há alguns sistemas que buscam reduzir os estoques a níveis próximos de zero, mas que precisam de muito bom relacionamento entre hospitais e fornecedores, como os modelos Just in time (JIT) e Vendor-Managed Inventory (VMI). Nas últimas décadas, o JIT vem sendo aplicado no setor de saúde em busca de redução de estoques e melhoria do serviço prestado ao cliente, mas a questão do consumo de emergência, causando baixa previsibilidade, dificulta sua adoção nas farmácias dos hospitais (Danas et al., 2006). Além disso, é difícil aplicar este sistema em hospitais públicos, em que são necessárias licitações para a compra de materiais (Wanke, 2004). No caso do VMI, os fornecedores assumem a responsabilidade pela gestão dos estoques nos clientes e tomam as devidas decisões quanto ao ressuprimento. Algumas vezes o cliente chega a passar a responsabilidade financeira pelos estoques para o fornecedor. O VMI permite, também, que os picos e vales da demanda sejam reduzidos, possibilitando uma melhor gestão da capacidade e dos estoques do fornecedor (Waller et al., 1999). Uma forma de conseguir um melhor relacionamento com os fornecedores é através da participação em um grupo de compras, que aumenta o poder de barganha e gera ganhos de escala. Tais grupos agregam compras de vários hospitais para negociar acordos de preço com os fornecedores (Roark, 2005; McKone-Sweet et al. 2005). Estoque de Segurança: É utilizado como proteção contra incertezas e possibilidades de stock-outs (Beier, 1995). O custo da falta e a incerteza em relação à demanda são cruciais para a determinação do estoque de segurança a ser mantido, mesmo que essa quantidade não seja obtida através de um cálculo formal (Beier, 1995; Wanke, 2008). Em um setor tão imprevisível quanto o dos hospitais, e com custos de falta tão elevados, os estoques de segurança muitas vezes são mantidos em níveis superiores aos recomendados (Beier, 1995). Muitos departamentos armazenam estoques para situações de emergência em localizações especiais, separados do resto, gerando excesso de estoques e perdas com expiração da validade de produtos (Duclos, 1993). Alguns hospitais mantêm, ainda, estoques não-oficiais e algumas vezes subestimam os valores de seus estoques para não chamar atenção para o fato de que estão armazenando mais estoques do que o necessário (Aptel & Pourjalali, 2001). Estoque Centralizado vs. Descentralizado: A centralização de estoques pode trazer vantagens financeiras (Hoffman, Koesterer, Rubino & Swendrzynski, 2008), mas quando a necessidade de nível de serviço é muito grande, como é o caso dos hospitais, a descentralização pode ser uma melhor opção (Wanke, 2008). As duas formas, portanto, apresentam vantagens e desvantagens e podem ser usadas simultaneamente pelos hospitais, de acordo com o tipo de item (Poulin, 2003; Pan & Pokharel, 2007). Quanto maior o giro do produto, maior a tendência a que ele seja mantido descentralizado, já que correm menos riscos de perecer ou ficar obsoletos; quanto menor o tempo entre a colocação do pedido e a chegada do produto ao usuário final, menor a necessidade de descentralização; quanto maior a exigência de nível de serviço, maior a tendência à descentralização dos estoques; e, para produtos com alto custo unitário, a tendência à centralização é maior (Wanke, 2008). 2.2 Controle de Estoques em Hospitais O controle de estoques está relacionado às decisões de como e quando rever as quantidades estocadas. O momento de colocação do pedido em geral é definido pelo Modelo de Ponto de Pedido, com revisão contínua, ou pelo Modelo de Intervalo de Revisão. Em hospitais, as decisões de controle de estoques devem levar em conta, principalmente, a perecibilidade dos itens e a necessidade de consumo emergencial. Os sistemas de informação 4

5 podem ser de grande auxílio nas decisões, mas a simples existência do sistema não basta para garantir decisões ótimas. A seguir, cada um destes aspectos é desenvolvido. Momento de Colocação do Pedido: O modelo do Ponto de Pedido (PP) é especialmente útil para casos em que (1) há pouca incerteza em relação à demanda e (2) o tempo de resposta não varie. Desta forma, pode-se saber com exatidão o momento em que se deve pedir o reabastecimento. O PP seria simplesmente o momento de pedir convertido em unidades em estoque, através da taxa de consumo média durante o tempo de resposta médio. Uma vez estabelecido o PP, é necessário que haja revisão contínua dos estoques para saber quando esse ponto será alcançado. Assim, ele pode ser utilizado de forma mais confiável em hospitais que possuam boa estrutura de controle de estoques, com sistemas computadorizados, que não exijam que a revisão seja feita manualmente (Wanke, 2004, 2008). Outro modelo bastante utilizado é Intervalo de Revisão (IR), em que a revisão dos estoques é feita de forma periódica, em intervalos predeterminados. Este método pode ser especialmente útil em hospitais que não possuam grandes investimentos em tecnologia de informação, já que o controle em intervalos predeterminados é mais simples que o contínuo e pode ser feito manualmente por algum funcionário (Duclos, 1993, Nicholson et al., 2004). Controle de Estoques de Itens Perecíveis: Um item é dito perecível se possui vida útil fixa, de maneira que não poderá ser usado depois deste tempo (Gupta, 2003). Uma política ótima de controle de estoque para esse tipo de produto deve assegurar que nenhum item pereça. Algumas formas de gerenciar estoques de produtos perecíveis são: utilizar sempre a unidade que está há mais tempo em estoque, metodologia conhecida como FIFO (First in first out); e o LIFO (Last in first out), em que o item escolhido é sempre o último que entrou no estoque (Pierskalla & Roach, 1972; Nahmias, 1982). Danas, Roudsari e Ketikidis (2002) sugerem que seja criada uma farmácia virtual entre os hospitais que não concorram entre si. Além de diminuir a quantidade de itens estocados em cada hospital, poderia haver também intercâmbio de medicamentos com prazo de validade próximo à data crítica. Para isso, os funcionários do hospital devem checar se há excesso de estoque prestes a expirar de um determinado produto em outros hospitais da rede antes de pedir esse produto a um fornecedor. Consumo Emergencial: Diariamente os hospitais são obrigados a lidar com situações que demandam ações imediatas para salvar vidas (Danas, et al., 2006). A gestão de estoques para consumo emergencial deve ser criteriosa, pois uma pequena quantidade de produtos é entregue em cada entrega emergencial, o que pode significar custos muito altos (Mustaffa & Potter, 2009). As principais armadilhas para a gestão de estoques em consumo emergencial são: a suposição de que estoques maiores baseados em operações normais ajudam na emergência; de que a redução dos níveis de estoque no almoxarifado central aumenta a chance de falta no ponto de consumo; e de que a chance de falta diminui com o aumento na frequência da revisão de estoques (Duclos, 1993; Wanke, 2004). Na realidade, há muitos casos em que essas premissas não são verdadeiras, e, portanto, não devem ser consideradas. Sistemas de Informação para Gerenciamento de Estoques: Quanto mais dinâmico o modelo de gestão de estoque utilizado, maior é a necessidade dos sistemas de informação, que podem trazer benefícios como a redução de custos, a melhoria no atendimento e o monitoramento do fluxo de informações e materiais (Kumar et al., 2008). Pesquisa realizada por McKone-Sweet et al. (2005) indicou que entre os fatores percebidos pelos gestores dos hospitais como mais importantes para o sucesso da administração da cadeia de suprimentos estão a disponibilidade de sistemas de informação para coleta, análise e compartilhamento de dados. Novas tecnologias vêm sendo aplicadas à indústria de saúde, como o RFID (radio frequency identification devices), que funciona através de chips eletrônicos colados nos produtos e é útil para a gestão de estoques por aumentar a automação dos armazéns e por reduzir a necessidade de checagem de estoque e stock-outs (Chopra & Sodhi, 2007; Fish & Forrest, 2007), e o EDI (Electronic Data Interchange), ferramenta de troca de informações 5

6 entre clientes e fornecedores (Aptel & Pourjalali, 2001). Mas nem sempre os hospitais possuem recursos financeiros para cobrir os custos para a implantação dessas tecnologias (Burns, 2001), ou pessoas capacitadas para operar os programas (Kumar et al., 2008). 3 Metodologia A pesquisa que gerou este trabalho teve como objetivo descrever o modus operandi da gestão de estoques de hospitais localizados nos Estados do Rio de Janeiro e de São Paulo, evidenciando suas características e peculiaridades. Foi uma pesquisa qualitativa de caráter exploratório, já que o conhecimento acumulado sobre a gestão de estoques em hospitais no Brasil é ainda incipiente. Em consonância com o objetivo proposto, esta pesquisa pode ser classificada como descritiva, pois busca apresentar as características de determinado fenômeno, sem a interferência do pesquisador (Woodside, 2010). O método de pesquisa escolhido foi o estudo de casos, por permitir a investigação empírica de algo contemporâneo, dentro do seu contexto, e por ser a mais adequada para estudos que buscam responder questões do tipo como ou por que (Yin, 2010). Foram analisados quatro casos: três hospitais particulares e um público. Para a escolha dos casos, levou-se em consideração o acesso suficiente para entrevistar pessoas, verificar documentos e fazer observações de campo, conforme defendido por Yin (2010). Como a entrevista é uma das fontes de informações mais importantes em um estudo de caso (Yin, 2010), foram realizadas entrevistas em profundidade, entre 2010 e 2011, com diretores e gerentes responsáveis pela gestão de estoques nos hospitais pesquisados. Para marcar as entrevistas, primeiramente foram identificados os entrevistados; a partir de então, foi feito contato telefônico explicando o trabalho e as razões da necessidade de uma entrevista presencial. Cada entrevista durou cerca de duas horas e todas foram gravadas e posteriormente transcritas, de modo a manter o máximo de fidelidade possível ao que foi declarado pelo entrevistado. Como o assunto é considerado estratégico e sigiloso pelos entrevistados, os hospitais, apresentados na Figura 1, não serão identificados. Característica Hospital A - HA Hospital B - HB Hospital C - HC Hospital D - HD Administração Público Privado Privado Privado Especialização Câncer Hospital Geral Hospital Geral Hospital Geral Localização Rio de Janeiro Rio de Janeiro São Paulo São Paulo N. de leitos Ano de fundação N.º cirurgias/ano Figura 1: Comparação de Aspectos Gerais entre os Hospitais O roteiro de entrevista foi desenvolvido com base na revisão de literatura, contendo questões fechadas e abertas, a fim de dar flexibilidade aos entrevistados para que contribuíssem espontaneamente com opiniões, experiências e visões da empresa sobre os temas discutidos (Woodside, 2010). Para realizar as triangulações propostas na literatura (Yin, 2010, Woodside, 2010), foram analisadas múltiplas fontes de dados, como relatórios internos e websites dos hospitais, incluindo a observação direta do contexto dos hospitais. 4. Resultados e Análises Por limitação de espaço, não é possível fazer a descrição dos quatro casos pesquisados. Os autores optaram, portanto, por apresentar os resultados de forma resumida nas Figuras 2 e 3 e, logo após cada uma destas Figuras, realizar a análise, ampliando e detalhando as informações lá contidas. 6

7 4.1 Dimensionamento dos Estoques A Figura 2 a seguir apresenta uma comparação dos principais aspectos do dimensionamento de estoques para os quatro hospitais estudados: Elemento HA HB HC HD Custos de estoque Aquisição Aquisição Aquisição Aquisição Previsão de Consumo Histórico e Mudanças Programadas Histórico Histórico e Programação de Cirurgias Sazonalidade Informal Informal Informal Segmentação de itens em estoque Valor do item; vol. ocupado; vol. de consumo; prazo de validade; necessidade de cuidados especiais Valor do item; Criticidade Valor do item; Volume de consumo Histórico com modelos estocásticos Dentro dos modelos estocásticos Valor do item; Criticidade Dimensionamento Metas para Metas para Máximos e Mínimos Máximos e Mínimos de Pedidos Cobertura Cobertura Contratos de Longo Contratos de Longo Muitos Contratos de Relação com Licitação Prazo e Grupos de Prazo e Grupos de Longo Prazo e Fornecedores Compras Compras Poucos Pedidos spot Estoque de 40% do total de 2 meses 3 dias 5 dias Segurança estoques Centralizado vs. Sistema Misto Sistema Misto Sistema Misto Sistema Misto Descentralizado Figura 2: Comparação de Características do Dimensionamento de Estoques Custos de Estoque: Nos quatro hospitais, o custo de estoque é calculado apenas levando-se em consideração o custo de aquisição dos itens. No entanto, autores como Ching (2007) e Gonçalves e Schwember (1979) recomendam que além do custo de aquisição dos itens, o cálculo leve em conta o custo de oportunidade do capital e o custo de colocação dos pedidos de compras. Além dos custos já mencionados, outras duas classificações aparecem de forma recorrente na literatura (Beier, 1995; Aptel & Pourjalali, 2001; Mustaffa & Potter, 2009): o custo da falta e o custo do excesso. A preocupação com o custo da falta está presente em todos os hospitais visitados, mas nenhum deles realiza um cálculo de quanto seria esse custo. Isso é compreensível, já que em hospitais há um número grande de itens críticos, que impactam a saúde das pessoas. O custo de excesso, por sua vez, só é calculado pelos hospitais quando algum item precisa ser descartado por obsolescência, ou seja, nenhum dos hospitais calcula quanto poderia ser economizado com a manutenção de estoques mais enxutos. Previsão de Consumo: Os quatro hospitais trabalham com dados relativos a seus históricos de consumo e acreditam que esses dados sejam confiáveis. Um elemento que os difere é o horizonte de tempo das previsões de consumo, indo de três meses (HB) a dois anos (HD). Além do histórico, o HA observa possíveis mudanças estruturais que estejam programadas e o HC incorpora sua programação de cirurgias na previsão de consumo. A importância da previsão de consumo está no seu papel crucial para a racionalização de recursos e para o planejamento do nível de serviço (Waller et al., 1999). Todos os hospitais entrevistados são conscientes da importância da previsão de consumo, mas relataram grandes dificuldades em relação à sua realização, exceto o HD, que se mostrou satisfeito com seu modelo de previsão. Os outros três reclamaram da baixa previsibilidade em relação a quantos pacientes irão receber e aos produtos de que irão necessitar, em conformidade com a literatura (Dias, 1999; Burn, 2001; Van Merode et al., 2004; McKone-Sweet et al., 2005). 7

8 Sazonalidade: Os hospitais pesquisados percebem alguma sazonalidade no consumo de seus produtos, em consonância com os achados da pesquisa de Crighton et al. (2005). No entanto, apenas o HD considera esse fator em seu modelo de previsão de consumo. Os outros três variam suas compras de acordo com a sazonalidade apenas com o conhecimento tácito de quem faz as compras ou a previsão de consumo, de forma informal. Esse comportamento, no entanto, pode gerar perdas por perecibilidade, como alertado por Gupta (2003). Segmentação de Estoques: Os quatro hospitais praticam classificação ABC, mas não utilizam apenas o critério clássico de valor do consumo dos produtos para segmentar seus estoques. Os critérios variam de hospital para hospital: os quatro levam em conta o valor do item; HB e HD levam em conta também a criticidade do produto; o HC considera, além do valor do item, o volume de consumo; e o HA observa o volume ocupado, o volume de consumo, o prazo de validade; e as necessidades de cuidados especiais. Estes critérios estão presentes na literatura, conforme proposto por Wanke (2004) e Danas et al. (2006), sendo que outros critérios, também propostos por estes autores, não são utilizados pelos hospitais, como a quantidade de fornecedores, o lead time, a sazonalidade do consumo e o gasto com ressuprimento. A finalidade da classificação visa ao melhor controle de estoque, conforme pesquisa de Beier (1995), sendo que no HA e no HC, ela é feita para determinar níveis mínimos e máximos para cada grupo de produtos, enquanto que nos HB e HD é realizada para determinar a frequência de cada pedido. Dimensionamento dos Pedidos de Compras: Observou-se a utilização de uma mistura dos modelos de Lote Econômico (LEC) e de Nível de Reposição (NR). O HA utiliza um método parecido com o NR, em que determina níveis mínimos e máximos para seus estoques e os pedidos são colocados de forma a completar o máximo estabelecido. Esses níveis são determinados em dias de cobertura, sendo, em grande parte dos casos, o máximo de cinco meses e o mínimo de dois meses. O HB se utiliza de um método que também define um máximo, que deve ser completado a cada pedido. No entanto, o que se percebeu é que nem sempre os máximos são respeitados. Como a contabilização é feita ao final de cada mês, é comum ficar com mais estoque que o nível determinado como máximo ao longo do mês. Desta forma, os produtos vão sendo consumidos ao longo do tempo de maneira a chegar ao final do mês com estoques dentro do limite estabelecido. No HC, foram estabelecidas metas para as coberturas de estoque, que variam de acordo com os grupos de itens (classificação ABC). As compras são feitas sem um padrão fixo, sempre buscando manter os níveis de estoques próximos dessas metas, que são de 10 dias para produtos da categoria A, 15 dias para B e 30 dias para C. No HD, também existem metas para cobertura de estoques de medicamentos, que são de 7, 15 e 60 dias para itens A, B e C, respectivamente. Apesar de se assemelharem ao método de NR, esses esquemas utilizados não possuem um nível máximo fixo definido, diferentemente do que prescreve Wanke (2008), já que seus máximos ou metas são medidos em dias de cobertura e a previsão de consumo muda de tempos em tempos, fazendo com que a quantidade de itens necessária para determinada cobertura também mude. Esta dificuldade na precisão do cálculo das quantidades pedidas, sendo algumas vezes realizado de forma subjetiva pelo setor de compras, seguindo diretrizes políticas, foi observada por Nicholson et al (2004) e Ramani (2006). No entanto, todos os hospitais parecem fazer uso deste método em busca de sua grande vantagem: ajudar a evitar stock-outs. É possível observar também que os tempos de cobertura que os hospitais buscam manter são relativamente parecidos entre si, com apenas o HA se diferenciando com relevância. Isso ocorre por se tratar se uma instituição pública, em que os processos são mais demorados. Além disso, por possuir um orçamento fixo com uma quantia predeterminada a ser gasta com medicamentos, materiais e bens de consumo, o HA acredita que sempre que houver espaço e que se puder garantir a utilização dos produtos antes de sua data de vencimento, deve-se comprar o máximo possível com antecedência. 8

9 Relação com Fornecedores: De acordo com a literatura, os relacionamentos dos hospitais com seus fornecedores devem evoluir no sentido de diminuir o número de fornecedores e estreitar o relacionamento (Beier, 1995; Corrêa, 2004; Ramani, 2006; Kumar et al., 2008). Em três dos quatro hospitais visitados, observou-se este comportamento: o HB realiza contratos de longo prazo que garantam menores preços e utiliza o custo como critério para determinar para quais itens terá contratos de fornecimento e quais serão comprados de forma spot; o HD possui contratos para quase todos os produtos que utiliza; e o HC é beneficiado com contratos vantajosos por fazer parte de um grupo de hospitais, em consonância com a literatura (Roark, 2005, McKone-Sweet et al., 2005). A exceção é o HA que precisa de licitação para contratos de fornecimento. Pela mesma razão, o HA sofre ainda outras limitações no processo de compra: fica impedido, por exemplo, de se ligar aos fornecedores de forma eletrônica para que os pedidos sejam colocados automaticamente; não possui recursos para utilizar quando precisa e tem que pedir que a verba seja liberada antes de cada uso; tem apenas um fornecedor para cada produto, por se tratar de compra por licitação. O único hospital que segue o conselho de Kumar et al. (2008) e determina quem será seu fornecedor levando em consideração a proximidade geográfica é o HC. Essa medida se mostrou vantajosa pelos curtos lead times conseguidos, principalmente em momentos em que é necessário fazer pedidos emergenciais. HB e HC fazem parte de grupos de hospitais que compartilham suas centrais de compras e têm obtido vantagens, como ganhos de escala pela consolidação de compras, diminuição do custo de transporte e descontos por quantidade dados pelos fornecedores, em alinhamento com a literatura (Roark, 2005, Pan & Pokharel, 2007). Apesar de alguns autores, como Danas et al.(2006), defenderem o uso do sistema Just in Time na área da saúde, nenhum dos hospitais mostrou interesse em utilizar esse método. O Vendor-Managed Inventory (VMI) também não encontrou adeptos entre os hospitais visitados. A prática encontrada nos HB, HC e HD, que mais se assemelha a esse método, é a compra de produtos consignados, em que os fornecedores deixam seus produtos nos hospitais sem que estes paguem por eles. A compra só é efetivada quando eles são realmente utilizados. No entanto, ao contrário do que acontece no VMI, o próprio hospital fica responsável pela gestão desses estoques. Normalmente, os produtos comprados desta forma são aqueles com demanda mais instável. Assim, as transferências de responsabilidades do hospital para o fornecedor, relatadas por Waller et al. (1999), não ocorrem, ficando a cargo do fornecedor apenas a garantia de que os produtos presentes no hospital estão com prazo de validade apropriado. Estoque de Segurança: Três dos quatro hospitais pesquisados não realizam cálculos para estimar a quantidade de estoque de segurança que devem manter, em confronto com a literatura, que defende o cálculo desta quantidade com base no custo da falta e na incerteza em relação à demanda (Wanke, 2008). A exceção é o HD, em que existem critérios claros para a definição do nível de estoque de segurança (que representa cerca de 40% do total dos estoques do hospital): lead times de cada fornecedor; criticidade do item; seu custo de aquisição; seu custo de obsolescência; e confiabilidade da entrega dos fornecedores. Apesar deste cálculo não ser feito de forma matemática, mas apenas aproximada, tem o mérito de levar em conta fatores importantes mencionados na literatura (Beier, 1995; Wanke, 2008). O HB não faz o cálculo de quanto deveria ter em estoque de segurança, e nem mesmo o diferencia do restante do estoque, mas pode-se dizer que a cobertura é de cerca de três dias; o HC escolheu, com base apenas na experiência do próprio hospital, a cobertura de cinco dias como estoque de segurança; o HA, por utilizar um método de mínimos e máximos, não calcula que parte do mínimo considera como estoque de segurança, mas a cobertura mínima a que busca chegar é de dois meses, o que parece ser um tempo exagerado quando comparamos com os outros hospitais. No entanto, isso é, em parte, explicado pela demora e dificuldade de se colocar pedidos de emergência em uma instituição pública. Além disso, seus gestores 9

10 consideram que praticamente não há custo de excesso, uma vez que o dinheiro que recebe precisa obrigatoriamente ser gasto com aquisição de produtos. Importante observar que a falta de rigor para a definição dos estoques de segurança, observada em três dos hospitais pesquisados, pode levar a quantidades elevadas em estoque e, consequentemente, a desperdícios de dinheiro e de recursos, conforme alertado por Duclos (1993), Beier (1995) e Aptel e Pourjalali (2001). Estoque Centralizado vs. Descentralizado: O que se observou nos quatro hospitais visitados é uma mistura de centralização e descentralização Em geral, os produtos são mantidos num armazém central e depois passam para as farmácias periféricas. Apenas em poucos casos há produtos que vão diretamente para os centros de estoque periféricos, como é o caso, no HA, de medicamentos específicos para tratamento de doenças raras e de produtos inflamáveis. No HB, apenas uma parte dos materiais é estocada diretamente em armazéns descentralizados; o restante e todos os medicamentos são mantidos no armazém central, sendo enviados para as farmácias periféricas somente em pequenas quantidades. O HC possui um armazém central em que mantém todos os produtos recebidos, sem exceção, antes de serem encaminhados para as pequenas farmácias periféricas de cada área do hospital. No HD ocorre algo parecido, a diferença é que este possui dois depósitos centrais. O menor deles fica dentro do hospital, enquanto o outro, que recebe mais produtos, fica a alguns quilômetros de distância. Em ambos os casos, há entregas periódicas às farmácias-satélite do hospital. Apesar de os hospitais pesquisados mesclarem as duas formas de estocagem, não ficou claro que este procedimento seja adotado para extrair as vantagens de ambos os métodos, conforme emana da literatura (Poulin, 2003; Pan & Pokharel, 2007). Além disso, não foi observada a racionalidade da decisão com base em critérios como giro do produto, tempo entre a colocação do pedido e a chegada do produto ao usuário final, nível de serviço exigido e custo unitário, como defende Wanke (2008). 4.2 Controle de Estoque A Figura 3 a seguir sintetiza comparações entre os quatro hospitais visitados no que tange ao controle de estoques: Elementos HA HB HC HD Intervalo de Revisão Intervalo de Revisão Ponto de Pedido Momento de colocação do pedido Controle de Itens Perecíveis Consumo Emergencial Sistemas de Informação FIFO; Troca de Produtos; e Não Aceitação de Produtos perto do Vencimento Licitação Emergencial (demora cerca de 15 dias) Monitoramento de Almoxarifados e Previsão de Consumo Não Aceitação de Produtos perto do Vencimento Pedidos com Cobertura de 3 dias Entregues no Mesmo dia Controle de Itens Recebidos e Previsão de Consumo Não Aceitação de Produtos perto do Vencimento Previsto em Contrato e com Entrega no Mesmo dia Sistema Global para Gestão de Estoques, Finanças e Hotelaria Figura 3: Comparação de Características do Controle de Estoques Intervalo de Revisão Recolhimento de Produtos perto do Vencimento Previsto em Contrato ERP Acompanha todo o Processo, desde a Previsão ao Consumo Final Momento de Colocação do Pedido: Apenas o HC utiliza o modelo de Ponto de Pedido (PP), buscando sempre manter o nível mínimo de estoques, considerando o tempo de ressuprimento de cada fornecedor. Contudo, em seu processo interno de abastecimento das farmácias periféricas, o hospital faz entregas periódicas (pelo menos uma vez ao dia) com tudo que foi usado desde o último recebimento daquela área. O HA utiliza o método do 10

11 Intervalo de Revisão (IR) por considerá-lo mais simples e fácil de ser implementado, em consonância com a literatura (Duclos, 1993, Nicholson et al., 2004). HB e HD também utilizam IR para controlar seus estoques, sendo os intervalos diários. No HD, há apenas a exceção dos itens consignados, em que se aplica o modelo de PP, havendo um nível mínimo que, quando atingido, leva o hospital a pedir mais produtos ao fornecedor. O ressuprimento interno é feito em intervalos predeterminados que variam de acordo com a área em que a farmácia satélite está localizada. No HB, por sua vez, não há um método definido para sua revisão, já que poucos produtos ficam estocados em armazéns periféricos deste hospital. Controle de Itens Perecíveis: Todos os hospitais demonstraram bastante preocupação com as perdas por perecibilidade, em alinhamento com a literatura (Nahmias, 1982, Gupta, 2003). No entanto, apenas o HA faz uso de um método formal para evitar estas perdas: é realizado um severo controle dos prazos aplicando o sistema de First in First Out (FIFO), cuja eficácia foi provada Pierskalla e Roach (1972) e Nahmias (1982). Além disso, ele possui acordos com seus fornecedores, previstos nos editais das licitações, em que os mesmos se comprometem a trocar os produtos que chegam perto de sua data crítica. Há ainda a exigência de que só se receba produtos com no mínimo 85% de sua validade plena. HB e HC seguem políticas parecidas. No HB, se exige que os itens entregues possuam, no mínimo, seis meses de validade, enquanto que no HC o prazo mínimo é de um ano, salvo medicamentos que possuam validade inferior a esse prazo. Esses dois hospitais também elaboram relatórios periódicos relacionados com a perecibilidade de seus itens em estoque, para que sejam verificados os produtos mais afetados por esse problema e estudadas medidas específicas de prevenção de perdas. O HD, por sua vez, emite relatórios com itens que estejam há menos de um mês de seu prazo final de validade para que sejam recolhidos e não entregues a pacientes. Alguns dos hospitais visitados (HA e HC) fazem, de alguma forma, o que Danas et al. (2002) sugeriram: conseguem, eventualmente, produtos emprestados de hospitais vizinhos, ou entre unidades hospitalares (HA). No entanto, costumam utilizar esse recurso mais para evitar que falte algum produto para os pacientes do que para evitar perdas por perecibilidade. Chama a atenção a pouca utilização de métodos formais como o FIFO e o LIFO. Consumo Emergencial: Observou-se que, independentemente do tamanho do estoque mantido pelo hospital, sempre há casos em que é necessário fazer pedidos emergenciais. Apesar de alguns dos hospitais visitados, principalmente o HA, manterem níveis de estoque elevados, todos trabalham com algum tipo de mecanismo de resposta rápida para casos de emergência. Para o HB, emergência significa cobertura, para qualquer produto, menor que três dias; para o HA, significa cobertura menor que dois meses. Uma licitação normal costuma demorar quatro meses para ficar pronta, enquanto uma emergencial demora cerca de 15 dias. Para resolver emergências que não possam esperar todo esse tempo, as unidades do HA podem trocar produtos entre si. Porém, quando isso não resolve, o HA pode acionar seus fornecedores, solicitar que façam entregas sem licitação, realizando todo o processo depois que o pedido foi feito. Essa medida pode implicar problemas legais e só é tomada em casos realmente críticos. Esses enormes prazos causados pela burocracia enfrentada por uma instituição pública, bem como os riscos que os funcionários precisam assumir para garantir o abastecimento em determinadas situações, explicam, mesmo que parcialmente, a elevada quantidade de estoque mantido. O HC considera emergenciais os pedidos feitos depois de determinada hora (meio dia, normalmente) e que precisam ser entregues no mesmo dia. Para os produtos comprados por cotação, os pedidos emergenciais costumam custar mais caro que os normais. HC e HD possuem as compras emergenciais previstas em contrato com todos os fornecedores com que tem acordo de ressuprimento. Para o HD, isso engloba praticamente todos os itens utilizados. No entanto, quando o hospital é obrigado a utilizar parte do seu estoque de segurança por 11

12 causa de atrasos de um fornecedor, ele tenta ser recompensado de alguma forma, conseguindo maior prazo de pagamento, por exemplo. Importante lembrar que, de acordo com a literatura, a segmentação dos itens em estoque é necessária pelas características distintas dos itens, como criticidade para o tratamento, prazo de validade, sazonalidade, custo unitário de aquisição, entre outros (Beier, 1995, Wanke, 2004, Danas et al., 2006). No entanto, os hospitais pesquisados não realizam segmentação de itens para definir o que é considerado emergência, gerando custos altos para reposição indiscriminada de produtos (Mustaffa & Potter, 2009). Além disso, os hospitais parecem estar incorrendo nas armadilhas descritas por Duclos (1993) e Wanke (2004) de supor que a redução dos níveis de estoque no almoxarifado central aumenta a chance de falta do produto e que a chance de falta diminui com o aumento na frequência da revisão dos estoques. Conforme salientam estes autores, em alguns casos é preferível ter fornecedores com resposta rápida a manter estoques elevados. Sistemas de Informação para Gerenciamento de Estoques: Os quatro hospitais possuem algum tipo de armazenamento e processamento de informações, alguns mais complexos, como o do HD, e outros mais simples, como o do HB. O desejo maior dos gestores parece ser em tecnologias que possibilitem o rastreamento dos produtos dentro e fora dos hospitais, desde que são solicitados aos fornecedores, até que sejam utilizados pelos pacientes. Nas entrevistas, notou-se que nenhum hospital utiliza ou tem intenção de utilizar tecnologias complexas como o RFID, por exemplo, pelo custo de implantação e dificuldades de adaptação aos processos. Com isso, estes hospitais estão deixando de aproveitar os benefícios elencados na literatura, como a maior automação dos armazéns, a redução de custos, a melhoria na relação com fornecedores e o monitoramento do fluxo de informações e materiais (McKone-Sweet et al., 2005, Chopra & Sodhi, 2007, Fish & Forrest, 2007, Kumar et al., 2008). O HA faz uso da tecnologia para monitorar a quantidade de estoque existente em cada almoxarifado (tanto central quanto periféricos) e fazer a previsão de consumo. Tudo que é usado é contabilizado no sistema que emite pedidos das farmácias periféricas ao almoxarifado central. O pedido para os fornecedores não pode ser colocado eletronicamente por causa das licitações. A tecnologia utilizada pelo HC é mais completa e possui vários módulos que auxiliam desde a hotelaria do hospital até sua área financeira, passando pela gestão de estoques como um todo. Assim, o sistema auxilia desde a previsão de consumo até todo o controle de movimentação dos itens pelos diversos pontos de estoque, até que sejam utilizados. No HB, uma plataforma digital auxilia tanto na previsão de demanda quanto no controle dos itens recebidos, mas esse controle se perde quando os produtos saem do armazém central. Outro problema é que todos os inputs são feitos manualmente, gerando erros. 5 Conclusões Este trabalho teve como objetivo apresentar as principais características das práticas de gestão de estoques em hospitais do Rio de Janeiro e de São Paulo. A análise foi feita a partir de dois grandes pilares, dimensionamento do estoque e controle do estoque, visando a elucidar duas questões: Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do dimensionamento dos estoques? Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do controle dos estoques? Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do dimensionamento dos estoques? O ponto de partida para o dimensionamento dos estoques é a previsão de consumo e o principal fator levado em consideração nessa previsão é o histórico de consumo. Os entrevistados relataram grandes dificuldades em relação à previsão de consumo, devido à baixa previsibilidade do setor em relação a quantos pacientes irão receber e aos produtos de que irão necessitar. A maioria dos hospitais utiliza o histórico como único fator na previsão de consumo. Por vezes, outros fatores, como a sazonalidade ou a 12

13 programação de cirurgias, são incluídos na análise, porém apenas informalmente. Apesar de perceberem alguma sazonalidade no consumo, os hospitais pesquisados, à exceção do HD, não consideram esse fator em seu modelo de previsão de consumo, ajustando suas compras com base apenas no conhecimento tácito de quem faz as compras. Outro aspecto que deixa a desejar é o relacionado com o custo dos estoques. O grande problema é que, na maioria das vezes, apenas o custo de aquisição dos produtos é considerado, fazendo com que não se tenha a dimensão exata de quanto esta atividade custa para o hospital. Os resultados demonstram certo amadorismo na previsão de consumo, uma vez que há modelos mais complexos que poderiam ser utilizados. No entanto, nenhum dos hospitais se mostrou muito disposto a adotar novas técnicas, com exceção do HD, que já possui um modelo de previsão de consumo bastante complexo. Observou-se que o dimensionamento não é feito da mesma maneira para todos os produtos; algumas características particulares dos itens, como volume de consumo e tempo de resposta de seus fornecedores, são levadas em consideração para segmentar os produtos de forma a dimensionar suas quantidades, assumindo mais ou menos riscos. Os hospitais pesquisados segmentam seus estoques com base na classificação ABC, adotando como critérios de classificação o valor do item, a criticidade do produto, o volume de consumo, o volume ocupado, o prazo de validade e necessidades de cuidados especiais. Para realizar o dimensionamento dos pedidos de compras, os hospitais combinam a previsão de consumo com a definição de uma cobertura máxima (em dias) de estoques a ser mantida. No entanto, a dificuldade na precisão do cálculo faz com que a definição do nível máximo seja muitas vezes realizada de forma subjetiva, e não baseada em cálculos. Outro problema é que nem sempre os níveis máximos são seguidos. Isso significa que os hospitais podem ser duplamente conservadores, primeiro ao estabelecer níveis máximos maiores que o necessário e, depois, por manter estoques acima dos limites definidos por eles próprios. Este mesmo problema de informalidade do cálculo, muitas vezes associada ao conservadorismo, gerando excesso de estoques, é observado na determinação de outro fator importante para o dimensionamento: o estoque de segurança. Os hospitais pesquisados não calculam quanto deve ser mantido e estabelecem um número de acordo com a experiência dos profissionais da área, levando muitas vezes a estoques maiores que o necessário. Um ponto que se mostrou positivo para os hospitais privados foi o estabelecimento de contratos de longo prazo com certos fornecedores, tornando as entregas mais confiáveis e o tempo de ressuprimento mais previsível, o que reduz as incertezas e facilita o dimensionamento dos estoques. O hospital público, por precisar de licitação para contratos de fornecimento, não pode usufruir destes benefícios. Pode-se supor que esses contratos também sejam vantajosos para os fornecedores, uma vez que os hospitais relataram ser frequentemente procurados por seus fornecedores para a elaboração de novos contratos como estes. Apesar de perceberem benefícios em estabelecer relação mais próxima com os fornecedores, os gestores entrevistados não demonstraram interesse em aplicar o sistema JIT ou VMI. A decisão acerca de onde e de que forma estocar o que foi comprado também é importante. A opção mais utilizada é a mistura entre centralização e descentralização, em que parte do estoque é mantida em armazéns centrais e parte em farmácias periféricas próximas aos pontos de uso. Essas farmácias costumam ser abastecidas periodicamente pelos produtos do armazém central, mas não foi observada a racionalidade da decisão com base em critérios de giro do produto, tempo entre a colocação do pedido e a chegada do produto ao usuário final, nível de serviço exigido e custo unitário, conforme defendido pela literatura. Em resumo, a maneira e os motivadores das tomadas de decisões variam muito de hospital para hospital. No hospital público, as oportunidades de se tomar decisões são mais limitadas devido à legislação. Naquilo que se tem controle e em que se pode decidir livremente, o tom costuma ser de cautela e as decisões muito conservadoras em relação à 13

14 possibilidade de falta de algum medicamento, sempre tendo mais preocupação com a falta que com o excesso. Os hospitais que fazem parte de redes também possuem certas limitações para tomada de decisões, já que são obrigados a seguir determinados procedimentos. No entanto, isso não se mostrou um problema para eles, sendo até benéfico para formalizar certos processos. Onde há autonomia para decidir, a principal forma de tomada de decisão parece ser baseada no conhecimento tácito dos funcionários que, apesar de possuírem experiência no setor de saúde, não são, necessariamente, especialistas em gestão. Desta maneira, as decisões são muitas vezes tomadas através do método de tentativa e erro, em que se testam várias opções ao longo do tempo para que se chegue a um bom resultado. Seria melhor que o ponto de partida para as tentativas e erros fosse, de alguma forma, mais estruturado com base em cálculos, comparações ou observação de padrões. Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do controle dos estoques? O controle é fundamental e está diretamente ligado ao dimensionamento dos estoques: quando se opta por manter níveis mais baixos de estoques, é necessário fazer um controle rigoroso para que não falte produto; e quando os níveis de estoques são grandes o suficiente para que a falta seja algo pouco provável, a preocupação maior do controle passa a ser a obsolescência dos produtos. Em geral, os hospitais pesquisados utilizam o método do Intervalo de Revisão para definir o momento de colocação do pedido, por considerá-lo mais simples e adaptável à realidade dos hospitais, que é de alta incerteza em relação à demanda. Apesar de os gestores demonstraram grande preocupação com as perdas por perecibilidade, em geral não é utilizado um método formal para evitar estas perdas, como LIFO ou FIFO, limitando-se a práticas como acordos com seus fornecedores e políticas de não aceitar produtos que estejam perto da data de expiração. Ainda que se mantenha um nível alto e bem controlado de estoques, todos os hospitais pesquisados trabalham com algum tipo de mecanismo de resposta rápida para casos de emergência. Importante observar que os itens não são segmentados para definir o que é considerado emergência, gerando custos altos para reposição indiscriminada de produtos. O controle de estoques depende muito da tecnologia disponível para esta atividade. Os gestores reconhecem a importância do investimento em tecnologia da informação para esse fim e o fazem quando possível. O interesse maior dos gestores parece ser em tecnologias que possibilitem o rastreamento dos produtos dentro e fora dos hospitais, desde que são solicitados aos fornecedores, até que sejam utilizados pelos pacientes. No entanto, observouse que ainda há muito espaço para os quatro hospitais evoluírem neste sentido. Há novas tecnologias disponíveis no mercado, como o RFID e o EDI, por exemplo, que integram os hospitais aos seus fornecedores e que poderiam ser interessantes para os hospitais, mas que esbarram nos custos e nas restrições oriundas de certos processos que alguns dos hospitais precisam seguir. 6 Limitações do Estudo e Sugestões de Pesquisas Futuras O método do estudo de casos, apesar de ser o mais adequado para os propósitos desta pesquisa, apresenta algumas restrições que não devem ser esquecidas, quais sejam: não permite generalizações dos resultados; existe a possibilidade de introdução de viés por parte do pesquisador, através da subjetividade da coleta e análise das informações, e por parte dos entrevistados, já que suas respostas às perguntas abertas refletem suas percepções; e há ainda a possibilidade de viés por escolha dos casos, uma vez que os hospitais estudados foram escolhidos também por facilidade de acesso. Portanto, deve-se deixar claro que os resultados aqui obtidos não devem ser interpretados como regra para todo o setor hospitalar brasileiro. Em termos de pesquisas futuras, seria interessante realizar pesquisas semelhantes em hospitais de outras regiões do Brasil, já que esta se limitou a hospitais localizados na região 14

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