TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO

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1 LESÕES TRAUMÁTICAS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO Carlos Mesquita Coimbra - Portugal Ordem dos Médicos CC de Emergência Médica GT Cirurgia de Emergência

2 HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA HUC SERVIÇO DE URGÊNCIA - SU REGIÃO CENTRO: ~ habitantes HUC: ~ (3/4) > camas URGÊNCIA / ano: Bai xa pr i or i dade Admissões > ~ 400 / dia Of t + Or l M ed Internamentos = ~ 40 / dia Or t Ci r Intervenções = ~ 10 / dia

3 M ed Car d Gast Nef r HUC - SU P neu Neur P si q

4 LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO Eastern Association for the Surgery of Trauma EAST practice management guidelines for the 2001 Evaluation of Blunt Abdominal Trauma 2003 Nonoperative Management of Blunt Injury to the Liver and Spleen 2007 Nonoperative Management of Penetrating Abdominal Trauma

5 2001 EAST practice management guidelines for The Evaluation of Blunt Abdominal Trauma (BAT) Injury to intra-abdominal viscera must be excluded in all victims of BAT Physical examination remains the initial step in diagnosis but has limited utility under select circumstances. Thus, various diagnostic modalities have evolved to assist the trauma surgeon in the identification of abdominal injuries ( ). The specific tests selected are based on the clinical stability of the patient the ability to obtain a reliable physical examination the provider s access to a particular modality In hemodynamically stable patients ( ) in the absence of a reliable physical examination, the main diagnostic choice is between CT or FAST (with CT in a complementary role) Hemodynamically unstable patients may be initially evaluated with FAST or DPL

6 2003 EAST practice management guidelines for The Nonoperative Management (NOM) of Blunt Injury to the Liver and Spleen NOM of blunt adult and pediatric hepatic and splenic injuries is the treatment modality of choice in hemodynamically stable patients, irrespective of the grade of injury. NOM is associated with a low overall morbidity and mortality and does not result in increases in length of stay, need for blood transfusions, bleeding complications, or visceral associated hollow viscus injuries as compared with operative management There is no evidence supporting routine imaging (CT or US) of the hospitalized, clinically improving, hemodynamically stable patient or the practice of keeping the clinically stable patient at bedrest Angiographic embolization is a useful adjunct in NOM of the hemodynamically stable patients who continues to bleed

7 Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs Velmahos GC, Toutouzas KG, Demetríades D. Arch Surg. 2003;138: In a prospective study, the rate of NOM failure for solid abdominal organ injuries is higher than the rates reported in retrospective studies NOM is less likely to fail in liver injuries than in splenic or kidney injuries. Use of NOM should be exercised with caution if blood transfusion is needed, fluid is identified with FAST or a significant (>300 ml) quantity of blood is discovered on CT

8 2007 EAST practice management guidelines for The Nonoperative Management (NOM) of Penetrating Abdominal Trauma Prudent judgment should be exercised in deciding to apply NOM of penetrating abdominal trauma in a particular institution. It may not be applicable to medical centers with fewer trauma resources The recommendations are generally from large academic hospitals with inhouse senior level clinicians with extensive experience in trauma, in which careful observation and close monitoring are possible These patients need to be examined frequently, preferably by the same surgeon Pain medications should be given with caution, if at all If a patient should develop abdominal pain or hemodynamic instability, NOM should be abandoned and the patient taken to surgery emergently

9 Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries Demetríades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, Brown C, Inaba K, Rhee P, Salim A. Ann Surg. 2006;244: In the appropriate trauma center environment, selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries, especially liver injuries, has a high success rate and a low complication rate High-grade injuries do not preclude nonoperative management

10 LESÕES TRAUMÁTICAS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO A decisão de não operar, evitando a laparotomia desnecessária: 1. Decisão condicionada pela estabilidade do doente ABCDE 2. Decisão condicionada pela pouca fiabilidade do exame clínico, nomeadamente em situações de défice neurológico 3. Decisão condicionada pelo tipo de trauma fechado ou penetrante? 4. Decisão condicionada pelos recursos humanos existente experiência e organização da equipa cirúrgica 5. Decisão condicionada pelos recursos existentes LPD-Eco-TAC / LD? Em África, depois de Joanesburgo, a próxima TAC está no Cairo! (Ken Boffard)

11 CT criteria for staging liver trauma based on the AAST liver injury scale include the following: Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 Subcapsular hematoma < 1 cm maximal thickness Capsular avulsion Superficial parenchymal laceration < 1 cm deep Isolated periportal blood tracking Parenchymal laceration 1-3 cm deep Parenchymal / subcapsular hematomas 1-3 cm diameter Parenchymal laceration more than 3 cm deep Parenchymal / subcapsular hematoma > 3 cm diameter Parenchymal/subcapsular hematoma > 10 cm diameter Lobar destruction Devascularization Global destruction Devascularization of the liver Hepatic avulsion

12

13 LESÕES TRAUMÁTICAS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO FÍGADO Critérios de inclusão: 1. Estabilidade hemodinâmica 2. Ausência de sinais de irritação peritoneal 3. Ausência de lesões associadas na TAC 4. Necessidade limitada de transfusões 5. Extravasamento intraparenquimatoso de produto de contraste durante a realização de TAC

14 AAST spleen injury scale

15 LESÕES TRAUMÁTICAS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO BAÇO Não têm valor predictivo de sucesso: Grau da lesão Volume do hemoperitoneu na TAC Critérios de exclusão: 1. Instabilidade hemodinâmica 2. Extravasamento de produto de contraste na TAC angiografia / embolização? 3. Idade > 55 years 4. Pré-existência de doença esplénica

16 LESÕES TRAUMÁTICAS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO BAÇO ANGIOGRAFIA / EMBOLIZAÇÃO 1. Extravasamento de produto de contraste na TAC 2. Lesões polares 3. Aneurismas da artéria esplénica 4. Lesões penetrantes 5. Inexistência de outras lesões com sangramento activo

17 AAST pancreas injury scale Grade 1 Haematoma: minor contusion; no duct injury Laceration: superficial; no duct injury Grade 2 Haematoma: major contusion; no duct injury or tissue loss Laceration: major laceration; no duct injury or tissue loss Grade 3 Laceration: distal transection / / parenchymal injury with duct injury Grade 4 Laceration: proximal transection / / parenchymal injury involving ampulla Grade 5 Laceration massive disruption of pancreatic head

18 LESÕES TRAUMÁTICAS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO PÂNCREAS Exame Clínico LPD Amilasémia Ecografia CPRE RMN TAC Irrelevante devido à localização Obscurecido por outras lesões Irrelevante devido à localização Inespecífica, podendo ser normal Dependente de quem a faz Prejudicada pelo gás intestinal Não exequível em situações agudas Não exequível em situações agudas Gold standard O doente deve estar estável

19 Sequencial CT evaluation of isolated non-penetrating pancreatic trauma Brestas PS, Karakyklas D, Gardelis J, Tsouroulas M, Drossos C. JOP J Pancreas (Online). 2006; 7(1):51-55

20 AAST kidney injury scale Grade 1 Contusion: microscopic or gross haematuria; urological studies normal Haematoma: subcapsular, non-expanding without parenchymal laceration Grade 2 Haematoma: non-expanding perirenal haematoma confined to renal retroperitoneum Laceration: < 1 cm parenchymal depth of renal cortex without urinary extravasation Grade 3 Laceration: > 1 cm parenchymal depth of renal cortex without collecting system rupture or urinary extravasation Grade 4 Laceration: parenchymal laceration extending through renal cortex, medulla and collecting system Vascular main renal artery or vein injury with contained haemorrhage Grade 5 Laceration completely shattered kidney Vascular Avulsion of renal hilum which devascularizes kidney

21 LESÕES TRAUMÁTICAS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ABDOMINAIS TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO RIM Ex. Clínico Mecanismo da lesão Hematúria Lesões associadas - abdomen/pélvis/coluna/costelas Choque sem outra explicação Excluir A ausência destes sinais não exclui a existência de lesão Hematomas expansivos Extravasamento major Lesões associadas - abdomen/pélvis/coluna/costelas Lesões - com hemorragia persistente - hilares - com tecido não funcionante ou necrótico - com extravasamento urinário major TAC com contraste / estadiamento PIV alta dose (2ml/kg) Ecografia Angiografia / lesões de grau 4 5 Stenting / embolização?

22 The modern operation is safe for the patient. The modern surgeon must make the patient safe for the modern operation The Barber Surgeon Jacobus de Cessolis (séc. XV) Lord Moynihan of Leeds ( )

23 Associação Lusitana de Trauma e Emergência Cirúrgica

24 Associação Lusitana de Trauma e Emergência Cirúrgica DSTC ATLS 100 Cursos TEAM Coimbra, Lisboa, Porto, Covilhã e Viseu (Luanda) 2003 Porto 2005 Porto 2006 Porto 2006 Coimbra 2007 Coimbra

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