CONSCIÊNCIA SITUACIONAL

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1 GRUPO DE TRANSPORTE ESPECIAL

2 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL

3 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Objetivo Reconhecer a importância da manutenção da Consciência Situacional elevada como aspecto básico de CRM entendendo sua constituição e identificando e os fatores que contribuem para sua diminuição.

4 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Roteiro O que é Consciência Situacional Constituição da C. S. Fatores que diminuem a C. S. Sinais de Alerta Prevenção Estudo de caso

5 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Roteiro O que é Consciência Situacional Constituição da C. S. Fatores que diminuem a C. S. Sinais de Alerta Prevenção Estudo de caso

6 O que é CS Mica R. Endsley (1995, pág. 36, tradução nossa), a consciência situacional é a percepção dos elementos no meio existente em um volume de tempo e espaço, a compreensão de seu significado e a projeção de seu status no futuro próximo.

7 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Roteiro O O que é Consciência Situacional Constituição da C. S. Fatores que diminuem a C. S. Sinais de Alerta Prevenção Estudo de caso

8 Constituição da CS PROJEÇÃO 6% COMPREENSÃO 22% 72% PERCEPÇÃO

9 Constituição da CS Esporte preferido: basquete ou futebol? Cor preferida: preto ou branco? No semáforo, você dá dinheiro a pedinte? A favor ou contra o aborto? A favor ou contra a pena de morte?

10 Constituição da CS EM MISSÃO P C PERCEPÇÃO 1P P C PERCEPÇÃO 2P P C PERCEPÇÃO MC P C PERCEPÇÃO CM SOMA DE TODAS AS CS

11 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Roteiro O O que é Consciência Situacional Constituição da C. S. Fatores que diminuem a C. S. Sinais de Alerta Prevenção Estudo de caso

12 Fatores que diminuem a CS Estresse Resposta adaptativa do corpo individuais de mudança no ambiente às interpretações

13 Fatores que diminuem a CS Alterações na freqüência cardíaca, pressão arterial, sudorese, secreção hormonal, etc... Estresse cumulativo» EXCESSO» Perda do desempenho

14 Fatores que diminuem a CS Curva do Estresse Holmes-Rahe Desempenho Ótimo Tédio Pânico ESTRESSE

15 Fatores que diminuem a CS Composição do Estresse ESTRESSE TOTAL INTERIOR DOMÉSTICO ORGANIZACIONAL OPERACIONAL

16 Fatores que diminuem a CS Inexperiência Pode contribuir para o estresse gerando insegurança e dúvida interno Pode diminuir a aceitação da opinião de algum membro da tripulação pelos outros (dúvida do conhecimento) Ex: novos pilotos do QT do GTE

17 Fatores que diminuem a CS Distração Fatores internos

18 Fatores que diminuem a CS Distração (cont.) Fatores externos não devem conduzir o enfoque da tripulação

19 Fatores que diminuem a CS Fadiga & carga de trabalho Voos de grande duração Ruído, vibração, excessivos... Fadiga CRÔNICA gases, calor e frios

20 Fatores que diminuem a CS Conflito Interpessoal Em um confronto aumentam as discordâncias e a emoção. Quanto mais irritados ficamos, mais discordamos. É preciso reduzir a emoção e racionalizar a ação

21 Fatores que diminuem a CS AUTOMAÇÃO FALHA DE MONITORAMENTO COMPLACÊNCIA

22 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Roteiro O O que é Consciência Situacional Constituição da C. S. Fatores que diminuem a C. S. Sinais de Alerta Prevenção Estudo de caso

23 Sinais de Alerta A Flight Safety International identificou indícios que podem ser reveladores de uma cadeia de erros devido a baixa CS.

24 Sinais de Alerta 1. Fixação: a atenção das equipagens está dirigida para um só item, evento ou condição, com a conseqüente exclusão de todas as outras atividades da tripulação;

25 Sinais de Alerta 2. Insegurança ou Confusão : quando um piloto ou outro membro da equipe está inseguro do estado ou condição do voo;

26 Sinais de Alerta 3. Violando os Mínimos : quando os mínimos são intencionalmente violados;

27 Sinais de Alerta 4. Procedimentos Irregulares: quando se admite utilizar um procedimento não previsto em manuais; 5. Tomar ações que não foram combinadas em briefing.

28 Sinais de Alerta 6. Ninguém olhando para fora : com o uso de sofisticados computadores de controle de vôo, há a possibilidade do piloto estar olhando para dentro (fases críticas);

29 Sinais de Alerta 7. Discrepâncias não resolvidas: quando confusão, perguntas ou preocupações não são resolvidas (falta de assertividade); 8. Abandono de procedimentos padronizados: quando procedimentos padronizados de operação não são utilizados no momento apropriado, deliberadamente ou não.

30 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Roteiro O O que é Consciência Situacional Constituição da C. S. Fatores que diminuem a C. S. Sinais de Alerta Prevenção Estudo de caso

31 Prevenção

32 Prevenção Vai do solo, nivelamento e ao solo novamente; Dura em média de 6 a 15 min; Quando ocorre a maior parte dos acidentes (+ de 70%); A aeronave está mais exposta a fatores externos; e Pode ocorrer um aumento da carga de trabalho. (PA, VOO OPERACIONAL, POSSIBILIDADE DE MUDANÇAS NO PLANEJADO))

33 Prevenção Sterile cockpit A filosofia de Cabine Esterilizada visa basicamente a isolar os pilotos, nas fases de maior carga de trabalho na cabine de voo. Se aplica à condução das esquadrilhas, na veiculação apenas de mensagens pertinentes no canal tático, quando abaixo ft. ou em situações de emergência.

34 Prevenção Monitoramente constante da automação Confiar desconfiando da automação

35 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Roteiro O O que é Consciência Situacional Constituição da C. S. Fatores que diminuem a C. S. Sinais de Alerta Prevenção Estudo de caso

36 Estudo de caso RELPREV JUL 2010

37 Estudo de caso Em junho de 2010 a aeronave FAB 8500, modelo EC-135, havia decolado de SBYS e estava realizando aproximação Standard Terminal Arrival (STAR) para, na final do procedimento, efetuar a descida ILS da pista 17 direita de Congonhas/São Paulo, quando o controle de tráfego aéreo solicitou o abandono do procedimento e prosseguimento para o fixo EVER, que balizava o início do procedimento mencionado.

38 Estudo de caso

39 Estudo de caso Após esta solicitação o piloto em comando iniciou a descida e ambos os pilotos programaram seus computadores de vôo do sistema de navegação para voar direto para o fixo EVER, configurando também a descida ILS autônoma pelo PA da aeronave.

40 Estudo de caso

41 Estudo de caso Sem que a tripulação percebesse, o segundo piloto não mudou a apresentação de sua tela do painel de navegação para o modo HSI (apresentação tipo rosa dos ventos), permanecendo no modo SECTOR (apresentação setorial da navegação), o que impede que o sistema do PA possa acoplar o sinal do localizador e o sinal de rampa, impossibilitando a realização automática do procedimento ILS pela aeronave.

42 Estudo de caso

43 Estudo de caso Tal negligência fez com que a aeronave permanecesse na proa determinada inicialmente e passasse do ponto de interceptação do localizador, saindo do perfil do procedimento. Os pilotos voaram alguns segundos sem perceber o erro. Quando o engano na configuração foi percebido, já não havia mais tempo para reconfiguração do sistema e realinhamento do localizador. O controle de tráfego aéreo questionou sobre o que estava ocorrendo e informou que a aeronave estava prosseguindo para área utilizada nas subidas por instrumentos. O primeiro piloto, então, assumiu os comandos de vôo, abandonando a descida autônoma pelo PA e se encaixando, ainda que tardiamente, na final do procedimento.

44 Estudo de caso

45 Estudo de caso FATORES QUE CONTRIBUIRAM PARA A OCORRÊNCIA COMPLACÊNCIA FALHA NO MONITORAMENTO DO PROCEDIMENTO PROVAVELMENTE: A CABINE NÃO ESTAVA ESTERILIZADA

46 Estudo de caso Acidente B N651 voo AA DEZ 1995

47 Estudo de caso Em 1995, um Boeing 757 da American Airlines se chocou contra as montanhas próximas a Cali, na Colômbia, durante uma aproximação noturna para aquela localidade. A tripulação solicitou voar direto para um ponto a cerca de 3 NM da cabeceira da pista, denominado Rozo e representado no procedimento de aproximação pela letra "R". Após a autorização do controle de aproximação, o comandante programou o computador de vôo da aeronave para voar direto para aquele ponto. Sem que a tripulação percebesse, o computador interpretou o comando como para voar direto para Romeo, outro auxílio também representado pela letra "R", porém localizado a 130 NM do local, em Bogotá, o que fez com que a aeronave curvasse para lá. Depois de enxergarem o erro, os pilotos já não conseguiam determinar sua posição em relação ao aeroporto. O avião se chocou contra as montanhas, matando 159 pessoas.

48 INVESTIGAÇÃO Trecho: KMIA - SKCL DEP: 18:45h ARR: 21:34h EM CALI OPERAÇÃO CONVENCIONAL

49

50 INVESTIGAÇÃO

51

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53 Speed brakers

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56 Estudo de caso FATORES QUE CONTRIBUIRAM PARA A OCORRÊNCIA FALHA DE MONITORAMENTO COMPLACÊNCIA

57 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Roteiro O que é Consciência Situacional Constituição da C. S. Fatores que diminuem a C. S. Sinais de Alerta Prevenção Estudo de caso

58 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Objetivo Reconhecer a importância da manutenção da Consciência Situacional elevada como aspecto básico de CRM entendendo sua constituição e identificando e os fatores que contribuem para sua diminuição.

59 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Objetivo Reconhecer a importância da manutenção da Consciência Situacional elevada como aspecto básico de CRM entendendo sua constituição e identificando e os fatores que contribuem para sua diminuição.

60 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL

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