Questionamentos sobre a Resolução Normativa n o 279, de 2011

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1 Questionamentos sobre a Resolução Normativa n o 279, de 2011 Direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados 1 - Em relação à RN nº 279, de 2011, quando o empregado pede demissão, há direito de manutenção da condição de beneficiário nos termos do art. 30 da Lei nº 9.656, de 1998? Não, os ex-empregados que pediram demissão ou ingressaram em um Programa de Demissão Voluntária PDV não fazem jus aos direitos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, salvo se o ingresso no PDV coincidir com a aposentadoria. O ex-empregado aposentado inscrito em PDV deverá manifestar-se pelo direito do artigo 31 no momento em que se desligar da empresa empregadora. 2 - Em relação à RN nº 279, de 2011, há direito de manutenção da condição de beneficiário nos termos do artigo 30 da Lei nº 9.656, de 1998, para término de contrato de estágio, fim de mandato de administrador ou término do contrato de trabalho temporário? Não. Nestas hipóteses, não há direito de manutenção da condição de beneficiário. 3 - Qual a cobertura do plano de saúde a ser oferecida ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado se no momento da rescisão contratual o empregado era beneficiário de plano da segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia integralmente pago pelo empregador, porém no plano antecessor o empregado contribuía para plano com cobertura ambulatorial, nos termos da RN nº 279, de 2011? O ex-empregado faz jus a exercer o direito em plano da mesma segmentação daquele em que se encontrava no momento da demissão ou aposentadoria, independente de ter contribuído ou não para o custeio deste plano. No exemplo proposto, portanto, o exempregado tem o direito de permanecer no plano da segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. 4 - Qual o tratamento que deverá ser dado aos empregados que efetivamente contribuíram para o plano de saúde, ainda que este plano esteja registrado com formação de preço pós-estabelecida em custo operacional, nos termos da RN nº 279, de 2011? Independente da formação de preço registrada no produto, se o empregado arca com um valor todo mês referente ao plano de saúde independente da utilização dos serviços, o beneficiário tem o direito previsto no artigo 30 ou 31 da Lei nº 9.656, de Em relação à RN nº 279, de 2011, qual o benefício a ser oferecido ao ex-empregado, que no momento da rescisão contratual estava inscrito em plano com preço pósestabelecido em custo operacional, logo sem tabela por faixa etária, mas contribuiu para o custeio do plano antecessor? O exercício do direito se dará no plano exclusivo para ex-empregados, pois não há tabela de preço por faixa etária no plano em custo operacional no qual ocorreu a rescisão contratual. 18/5/ :38 Página: 1 de 1

2 6 - Em relação à RN nº 279, de 2011, quando um ex-empregado demitido sem justa causa contribuiu por período de tempo que tem como resultado do cálculo do seu um terço um número fracionado, por quanto tempo terá direito à manutenção da sua condição de beneficiário nos termos do art. 30 da Lei nº 9.656, de 1998? O ex-empregado terá direito à manutenção da sua condição de beneficiário pelo resultado do cálculo do um terço do tempo de contribuição, com arredondamento para cima deste resultado, de modo a evitar prejuízo ao beneficiário. 7 - Em relação à RN nº 279, de 2011, quando o aposentado contribuiu por 10 meses, ou seja, ainda não contribuiu por um ano, terá ele o direito à manutenção da sua condição de beneficiário nos termos do art. 31 da Lei nº 9.656, de 1998? Sim. Em analogia à proporcionalidade de 1 para 1 apontada no 1º do artigo 31 da Lei nº 9.656, de 1998, o ex-empregado terá o direito à manutenção da condição de beneficiário pelo período de 10 meses. Comunicação ao Beneficiário 8 - Considerando que pelo artigo 11 da RN nº 279, de 2011, a operadora passar a ter de exigir informações do empregador antes de excluir o beneficiário, qual o tratamento deverá ser dado pela operadora quando os pedidos se relacionarem a aposentados por invalidez? A situação pode variar caso a caso, dependendo da natureza da invalidez, sendo certo que a invalidez permanente garante o direito ao artigo 31 da Lei nº 9.656, de A documentação prevista no artigo 11 da RN nº 279, de 2011, só precisa ser solicitada pela operadora ao empregador caso os beneficiários sejam contributários do plano de saúde? Não. Em algum plano anterior pode ter havido contribuição do empregado para o custeio do plano de saúde. O direito é garantido tendo havido contribuição a qualquer tempo Além da documentação prevista no artigo 11 da RN nº 279, de 2011, podem ser considerados outros instrumentos alternativos para obtenção das informações exigidas neste artigo? Sim, adicionalmente podem ser utilizados pela operadora outros instrumentos como declaração do contratante, termo de responsabilidade do empregado no ato da contratação/aditivo, enumeração de perguntas no sítio da operadora para preenchimento pelo responsável designado pelo empregador com a anexação dos respectivos comprovantes, envio de correspondência com Aviso de Recebimento, e envio de telegrama ou de Notificação Extrajudicial De acordo com a RN nº 279, de 2011, durante o prazo de 30 dias que o exempregado tem para manifestar sua opção pela manutenção da sua condição de beneficiário, quem fica responsável pelo pagamento da assistência à saúde do exempregado? As operadoras têm datas previamente estabelecidas para a inclusão e exclusão de beneficiários. Entretanto, considerando que somente após o fornecimento de todas as 18/5/ :38 Página: 2 de 2

3 informações previstas no artigo 11 da RN nº 279, de 2011, pelo empregador à operadora, incluindo, o disposto no inciso V deste artigo ( se o empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição ), a operadora poderá excluir o beneficiário do plano, enquanto o ex-empregado não optar pelo direito previsto no artigo 30 ou 31 da Lei nº 9656, de 1998, não poderá ser excluído do plano, arcando o empregador (ou patrocinador, no caso das autogestões) com o custeio do seu plano de saúde Quando haverá necessidade de cumprimento dos ritos referentes à comunicação e exclusão do beneficiário previstos no artigo 11 da RN nº 279, de 2011? Nos planos coletivos empresariais, a operadora sempre deverá solicitar da pessoa jurídica contratante as informações previstas no artigo 11 da RN nº 279, de 2011, uma vez que este artigo não prevê nenhuma exceção a esta regra. Novo emprego 13 - No que se refere à RN nº 279, de 2011, para verificar a ocorrência de novo emprego, a operadora poderá exigir declarações periódicas dos beneficiários, que se não prestadas, ensejarão a exclusão do plano? Cabe à operadora estabelecer meios de verificação da condição de emprego dos beneficiários. Entretanto, a extinção do direito assegurado pelos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 somente poderá ocorrer se comprovado o novo vínculo profissional do exempregado nos termos do disposto no artigo 26, 1º da RN nº 279, de Que tratamento deve ser dado aos contratos que estão vigentes por preço médio uma vez que os atuais desligados que tiverem seus preços majorados em razão da adaptação às novas regras da RN nº 279, de 2011, podem alegar direito adquirido e pleitear a manutenção do valor da mensalidade? Todos os ex-empregados, inclusive aqueles que já estejam no exercício do direito pagando preço único, terão a informação de preço do plano ajustado às novas regras, podendo o empregador cobrar o preço por faixa etária, ou manter o preço único, subsidiando o plano dos ativos e inativos, quando estes estiverem no mesmo plano ou promovendo a participação dos empregados ativos no financiamento deste plano (artigo 16, 2º). Se os ex-empregados estiverem em plano exclusivo, da mesma forma, o empregador pode cobrar por faixa etária, ou pelo preço único que estes já pagavam, subsidiando o plano dos inativos ou promovendo a participação dos empregados ativos no seu financiamento (parágrafo único do artigo 20). Aditamento dos contratos e alteração dos instrumentos jurídicos 15 - É obrigatória a celebração de um novo contrato com o empregador quando este optar por manter os atuais ex-empregados em plano exclusivo de que trata o artigo 17 da RN nº 279, de 2011? Não, o contrato já celebrado com a operadora pode ser aditado para incluir a contratação pelo empregador do plano exclusivo para os seus ex-empregados. 18/5/ :38 Página: 3 de 3

4 16 - Como a operadora deverá proceder para ajustar o instrumento jurídico dos produtos no RPS após a adequação dos contratos de que trata o artigo 27 da RN nº 279, de 2011? A operadora deverá enviar ofício à Gerência Geral de Estrutura e Operação dos Produtos (GGEOP) solicitando a alteração dos instrumentos jurídicos dos seus produtos em função da adequação dos contratos à RN nº 279, de 2011, informando os códigos DIJ que serão utilizados nos temas II Condições Admissão, XI Formação de Preço e Mensalidade, XII Reajuste, XIII Faixas Etárias e XV Regras para Instrumentos Jurídicos de Planos Coletivos dos instrumentos jurídicos dos produtos (artigo 17, 2º da IN DIPRO 23, de 2009) A alteração dos instrumentos jurídicos dos produtos à RN nº 279, de 2011, implicará a cobrança de TAP? Não, as alterações de instrumento jurídico que não implicarem em alteração das características do produto, não acarretam a cobrança de taxa. Ao contrário, incidirá a cobrança de taxa, quando estas alterações implicarem alteração das características do produto Como lidar com o risco de judicialização na troca de operadora, considerando que a nova operadora contratada pelo empregador não poderá manter os benefícios do período anterior à RN nº 279, de 2011, e os novos contratos somente poderão ser celebrados com as regras desta resolução? A troca de operadora dar-se-á através da celebração de contrato com a nova operadora, que seguirá as regras da RN nº 279, de Todos os ex-empregados, inclusive aqueles que já estejam no exercício do direito, deverão ser transferidos para o novo contrato, e terão o preço do plano ajustado às novas regras, podendo o empregador subsidiar o plano dos ativos e inativos, ou o plano dos inativos ou promover a participação dos empregados ativos no seu financiamento como prevê, respectivamente, o 2º do artigo 16 e o parágrafo único do artigo 20 da RN nº 279, de Através do subsídio do empregador ou dos empregados ativos no financiamento do plano dos inativos, o empregador poderá, a seu critério, manter o preço que os ex-empregados arcavam no contrato celebrado com a operadora anterior Considerando o disposto no artigo 27 da RN nº 279, de 2011, pode-se entender que as alterações promovidas pela norma passarão a ter seu pleno vigor para cada contrato a partir do seu respectivo aditamento ou da vigência da norma para os contratos que serão aditados posteriormente, ou seja, a partir de 01/06/2012? Analisando o texto do artigo 27 e os demais artigos da RN n.º 279, de 2011, não é possível identificar qualquer postergação geral da produção de seus efeitos, após o início de sua vigência. A medida de vedação de ingresso de novos beneficiários, salvo novo cônjuge e filhos do titular, está prevista se na data de aniversário do contrato ou depois de 12 meses de vigência da norma, o que ocorrer primeiro, permanecerem os contratos incompatíveis com o novo normativo. Constatada a eficácia imediata (desde a vigência) das disposições da RN nº 279, de 2011, para verificar se a nova regra atinge ou não um contrato em vigor, deve se examinar apenas o direito adquirido e o ato jurídico perfeito e não o alcance de uma certa data. 18/5/ :38 Página: 4 de 4

5 Registro de produtos para ex-empregados demitidos e aposentados 20 - No que concerne à RN nº 279, de 2011, para as operadoras que operam exclusivamente produtos em pós-pagamento, haverá necessidade de registro de novos produtos em pré-pagamento? Sim. Para oferecer um plano para ex-empregados em pré-pagamento, as operadoras que operam exclusivamente produtos em pós-pagamento deverão registrar produtos com formação de preço pré-estabelecido Considerando a RN nº 279, de 2011, a operadora é obrigada a registrar um plano exclusivo para demitidos e aposentados, além do que já possui que atende tanto a empregados ativos como demitidos e aposentados? Não. Se a operadora já possui um produto registrado com informação no sistema RPS de vínculo ativo e inativo, poderá comercializar este produto para abrigar somente empregados ativos, somente empregados inativos, ou empregados ativos e inativos De acordo com a RN nº 279, de 2011, poderá haver produtos registrados na ANS com cláusula de reajuste por faixa etária e outros sem esta cláusula em vista da cobrança por custo médio? Sim. Deverá haver cláusula de reajuste por faixa etária apenas quando houver contraprestação pecuniária diferenciada por idade. A RN nº 279, de 2011, permite que o empregador adote contraprestação diferenciada por faixa etária para os seus exempregados, independente do critério de preço estabelecido para os empregados ativos (preço único, por exemplo). Nestes casos, apesar de não haver cláusula de reajuste por faixa etária para os empregados ativos, deverá haver previsão desta cláusula para estabelecer as regras de reajuste por faixa etária para os ex-empregados Segundo a RN nº 279, de 2011 é obrigatório o oferecimento de planos exclusivos para ex-empregados? Considerando que o artigo 14 da Lei nº 9656, de 1998, veda o impedimento de participação no plano de saúde em razão da idade, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, não é permitido à operadora que possui plano registrado com vínculo empregatício inativo, cujo registro de produto se encontre na situação ATIVO, deixar de oferecer planos exclusivos para ex-empregados da pessoa jurídica contratante. Valor da Contraprestação Pecuniária, Preço Único e Faixa etária 24 - De acordo com a RN nº 279, de 2011, qual é o preço que o ex-empregado irá pagar ao optar pelo direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998? O valor a ser pago pelo ex-empregado será exclusivamente em pré-pagamento. Além disso, o beneficiário deverá arcar com o valor total do plano, sendo permitido ao empregador, contudo, subsidiar sua contraprestação pecuniária ou promover a participação dos empregados ativos no seu financiamento. Existem outras regras específicas para o valor da contraprestação pecuniária, dependendo da forma que o plano dos ex-empregados é oferecido: 18/5/ :38 Página: 5 de 5

6 a) manutenção dos ex-empregados no mesmo plano dos empregados ativos Neste caso, as condições de preço do plano dos ex-empregados são equivalentes às do plano dos empregados ativos. Porém, a tabela de preços dos ex-empregados poderá ser por faixa etária, mesmo que o critério de determinação do preço pago pelos empregados ativos seja diferente (por exemplo, valor único para todas as faixas etárias). Assim, deverá estar disposta no contrato firmado a tabela de custo por faixa etária do plano dos empregados ativos, que será adotada como tabela de preços dos ex-empregados. b) contratação de plano exclusivo para os ex-empregados Neste caso, as condições de preço do ex-empregado poderão ser diferentes das dos empregados ativos. Assim, deverá estar previsto contratualmente a tabela de preços por faixa etária que será adotada, com as devidas atualizações, quando o beneficiário opta pelo direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. É importante lembrar que, apesar de ambas as opções preverem uma tabela de preços por faixa etária correspondente à contraprestação pecuniária dos exempregados, é permitida a existência de subsidio de seu plano pelo empregador ou a participação dos empregados ativos no seu financiamento. O beneficiário deve ser cientificado no momento da sua inclusão no contrato das tabelas que serão adotadas em cada caso, podendo solicitar a qualquer momento à operadora de as apresente novamente, com as devidas atualizações De acordo com a RN nº 279, de 2011, como o ex-empregado saberá o valor que irá pagar ao optar pelo direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998? A Resolução Normativa nº 279/11 prevê que, deverão ser apresentados aos beneficiários, no momento da contratação do plano e a cada nova adesão, o valor correspondente ao seu custo por faixa etária como empregado ativo e a tabela de preços por faixa etária que será adotada, com as devidas atualizações, na manutenção da condição de beneficiário de que trata os artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de Deverá estar disposto no contrato o critério para a determinação do preço único e da participação do empregador, indicando-se a sua relação com o custo por faixa etária apresentado. Ademais, as tabelas de preços por faixa etária com as devidas atualizações deverão estar disponíveis a qualquer tempo para consulta dos beneficiários. Excepcionalmente, quando o plano dos empregados ativos possuir formação de preço pósestabelecida, a operadora estará dispensada da apresentação da tabela de custos por faixa etária. 18/5/ :38 Página: 6 de 6

7 26 - De acordo com a RN nº 279/11, é possível a adoção de preços únicos para os exempregados, ou seja, que não varie conforme as faixas etárias? A Resolução Normativa nº 279/11 estabelece que, tanto no caso de manutenção dos exempregados no mesmo plano dos empregados ativos ou na contratação de plano exclusivo para os ex-empregados, os preços pagos pelos ex-empregados serão por faixa etária. Porém, caso seja interesse do empregador, é possível a utilização de preços únicos, desde que subsidie o valor da contraprestação do plano para ex-empregados ou promova a participação dos empregados ativos no seu financiamento Em relação à RN nº 279/11, qual é a diferença entra tabela de custos por faixa etária e tabela de preços por faixa etária? A tabela de custos por faixa etária equivale à tabela de preços por faixa etária. Entretanto, o valor a ser efetivamente desembolsado pelo beneficiário, presente nas tabelas de preço, pode não ser por faixa etária (por exemplo, preço único) ou não corresponder ao valor total da contraprestação pecuniária do contrato (por exemplo, quando há subsídio do empregador), diferentemente da tabela de custo, que considera a integralidade desta contraprestação, distribuída por faixa etária. De acordo com a RN 279/11, as operadoras deverão incluir nos contratos coletivos comercializados, a informação dos custos por faixa etária dos planos (Art. 15). A apresentação da tabela de custos por faixa etária é obrigatória em todos os contratos, com exceção dos planos em pós-pagamento. Caso a operadora e a empresa contratante decidam adotar uma metodologia de precificação onde o valor desembolsado pelos beneficiários não corresponda à tabela de custos, deverá ser apresentado de que forma as metodologias se correlacionam. É importante consignar que a tabela de custos por faixa etária deve estar de acordo com as regras da Resolução Normativa nº Em referência à RN 279/2011, a apresentação da tabela de custos por faixa etária é obrigatória? Sim. A apresentação da tabela de custos por faixa etária é obrigatória em todos os contratos, com exceção dos planos em pós-pagamento. Caso a operadora e a empresa contratante decidam adotar uma metodologia de precificação onde o valor desembolsado pelos beneficiários não corresponda à tabela de custos, deverá ser apresentado de que forma as metodologias se correlacionam. É importante consignar que a tabela de custos por faixa etária deve estar de acordo com as regras da Resolução Normativa nº Em referência à RN 279/2011, é possível adotar critérios de preço diferenciados (por exemplo, preço único ou por faixa etária) para ex-empregados que já exerceram o direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 e os que vierem a exercê-lo após a vigência da RN nº 279, de 2011? 18/5/ :38 Página: 7 de 7

8 Não. A RN nº 279, de 2011, não contemplou tal hipótese, uma vez que estabeleceu em seu artigo 13 apenas 2 possibilidades para manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado como beneficiário do plano de saúde, ou seja: a) no mesmo plano em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria (inciso I) ou em plano exclusivo para ex-empregados (inciso II). Ademais, a RN nº 279, de 2011 através do parágrafo único do artigo 17, estabeleceu que o plano exclusivo para ex-empregados deve abrigar tanto os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa quanto os aposentados, impossibilitando, desta forma, a diferenciação dos grupos de ex-empregados. Ressaltamos ainda que de acordo com o artigo 21 da Resolução Normativa nº 195, de 2009, não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados. Reajuste 30 - De acordo com a RN 279/11, como irá se dar o reajuste das mensalidades dos exempregados que optaram pelo direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98? Existem regras específicas para o reajuste das mensalidades dos ex-empregados, dependendo da forma que o plano dos ex-empregados é oferecido: a) manutenção dos ex-empregados no mesmo plano dos empregados ativos Neste caso, as condições de reajuste da mensalidade dos ex-empregados são equivalentes às da contraprestação dos empregados ativos, ou seja, o percentual de aumento aplicado para os ex-empregados será igual ao dos empregados ativos. Ressalta-se, porém, que o reajuste deve observar as alterações nas parcelas de financiamento da contraprestação do plano dos empregados ativos pelo empregador, se for o caso. Assim, o reajuste dos ex-empregados deverá ser equivalente à variação total da contraprestação pecuniária do empregado ativo, somados os pagamentos do empregado e empregador. b) contratação de plano exclusivo para os ex-empregados Neste caso, as condições de reajuste da mensalidade do ex-empregado poderão ser diferentes das dos empregados ativos. A Resolução Normativa nº 279/11 determinou que a carteira dos planos privados de assistência à saúde de ex-empregados de uma operadora deverá ser tratada de forma unificada para fins de apuração de reajuste, estabilizando e equilibrando a distribuição do risco numa massa maior de beneficiários. 18/5/ :38 Página: 8 de 8

9 A operadora deverá divulgar em seu Portal Corporativo na Internet o percentual aplicado à carteira dos planos privados de assistência à saúde de ex-empregados em até 30 (trinta) dias após a sua aplicação Nos termos da RN 279, de 2011, A apuração dos reajustes de planos exclusivos para ex-empregados que optaram pelo direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998 deverá ser mensal ou anual? A RN nº 279, de 2011, em seu artigo 21, dispõe que a carteira de planos de saúde exclusivos para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados de uma operadora deverá ser tratada de forma unificada para fins de apuração do reajuste. A citada resolução normativa não disciplina a forma de apuração do referido percentual, ou seja, se deverá ser considerado um período base único para todos os contratos ou de acordo com a sua data de aniversário. Portanto, desde que a operadora trate de forma unificada toda a carteira de planos exclusivos para ex-empregados e mantenha um único critério para todos os contratos, a operadora poderá adotar a metodologia de cálculo que melhor se adeque ao seu caso Em relação à RN 279/11, a data-base para aplicação do reajuste do plano exclusivo de ex-empregados que optaram pelo direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 deverá ser única ou por data de adesão ao contrato? Conforme estabelece a Resolução Normativa nº 195/09, em contratos coletivos, não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato. Desta forma, os beneficiários ex-empregados que componham um contrato de plano exclusivo para ex-empregados terão uma data-base única para aplicação do reajuste Em relação à RN 279/11, existem regras específicas para a comunicação do reajuste aplicado ao plano exclusivo para ex-empregados através do Sistema RPC? As regras para o envio de comunicado de reajuste aplicado aos planos exclusivos para exempregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados são as mesmas dos demais planos coletivos. É importante deixar consignado que, na comunicação de reajuste de plano exclusivo para ex-empregados onde o número de registro do plano seja o mesmo do plano dos empregados ativos, a operadora deverá diferenciar os grupos utilizando identificações próprias no campo nº do contrato ou apólice. Portabilidade Especial 34 - Em quais situações a regulamentação prevê a portabilidade especial de carências? A portabilidade especial de carências está prevista nas seguintes situações: a) No caso de insucesso da transferência compulsória de carteira em processo administrativo referente ao regime especial de Direção Fiscal ou Direção Técnica, ou nos casos de cancelamento compulsório do registro de operadora ou de Liquidação 18/5/ :38 Página: 9 de 9

10 Extrajudicial sem regime especial prévio, no prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da publicação de Resolução Operacional específica da ANS. b) No caso de morte do titular do contrato, no prazo de 60 (sessenta) dias a contar do falecimento. c) Para os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, ou seus dependentes vinculados ao plano, no período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, nos seguintes prazos: - no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subseqüente; ou - no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de A portabilidade especial de carências exige que o beneficiário possua um tempo mínimo de contrato no plano de origem? Não. A portabilidade especial de carências pode ser exercida independentemente de um tempo mínimo de permanência no contrato do plano de origem. O beneficiário deve, no entanto, estar atento aos prazos em que a portabilidade especial de carências pode ser requerida O que é preciso para exercer a portabilidade especial de carências e ter direito a trocar de plano de saúde sem cumprir carência? O beneficiário deverá: 1 Estar enquadrado em uma das seguintes situações: Situação A) Ser beneficiário de plano em que tenha havido insucesso da transferência compulsória de carteira em processo administrativo referente ao regime especial de Direção Fiscal ou de Direção Técnica, ou nos casos de cancelamento compulsório do registro de operadora ou de Liquidação Extrajudicial sem regime especial prévio, que tenham sido objeto de Resolução Operacional específica da ANS. Situação B) Ser dependente vinculado ao plano de saúde, no caso de morte do titular do contrato, no prazo de 60 (sessenta) dias a contar do falecimento. Situação C) Ser ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, ou seu dependente vinculado ao plano, no período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de Estar em dia com a mensalidade do plano de origem. A comprovação desta exigência se dá mediante a apresentação de cópia do comprovante de pagamento dos três últimos boletos vencidos. Apenas na Situação A descrita no item anterior, a adimplência será comprovada através da apresentação de cópia dos comprovantes de pagamento de pelo 18/5/ :38 Página: 10 de 10

11 menos quatro boletos vencidos, referentes ao período de seis meses estabelecido para cada caso em Resolução Operacional específica; 3 - Ter selecionado um plano de destino compatível com o plano de origem, a partir da consulta disponível no Guia ANS; 4 - Ter escolhido um plano de destino com faixa de preço do plano de destino igual ou inferior àquela em que se enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão (a consulta em já garante esse resultados); 5 - Solicitar a portabilidade no período específico de cada situação citada no item 1, a saber: Situação A) no prazo de 60 dias (ou prorrogação) a contar da publicação de Resolução Operacional específica; Situação B) no prazo de 60 dias, no caso de morte do titular, contado a partir da data do falecimento; Situação C) no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subseqüente, ou no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período de manutenção da condição de garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de Não considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou com comercialização suspensa (a consulta em já garante esse resultados). Observação: A RN n.º 252, de 2011 também proíbe que operadoras de planos de saúde submetidas a prazo estabelecido em Resolução Operacional para exercício da portabilidade especial de carências pelos seus beneficiários ou que estejam em Direção Fiscal ou Direção Técnica recebam beneficiários por portabilidade de carências Quem pode solicitar a portabilidade especial de carências? As mesmas pessoas que têm direito à portabilidade comum? Não. A portabilidade especial de carências está prevista para beneficiários em situações específicas. Assim, poderão exercer a portabilidade especial de carências: a) Todos os beneficiários da operadora de planos de saúde que terá o seu registro cancelado pela ANS ou cuja liquidação será decretada pela ANS, independentemente do tipo de contratação e da data de assinatura dos contratos. b) No caso de morte do titular do contrato, os seus dependentes, observado o prazo de 60 (sessenta) dias a contar do falecimento. c) Os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de /5/ :38 Página: 11 de 11

12 38 - Existe possibilidade de o beneficiário ser lembrado pela operadora de plano de saúde quando da abertura do prazo para pedir a portabilidade de carências? E se for portabilidade especial? Sim. As operadoras de planos de saúde devem comunicar a todos os seus beneficiários com um mês de antecedência, por qualquer meio que garanta a comunicação, a data inicial e final do prazo para pedir a portabilidade. Excepcionalmente, na portabilidade especial de carências, nos casos em que a operadora de planos de saúde terá o seu registro cancelado pela ANS ou cuja liquidação será decretada pela ANS, há um prazo diferenciado. Neste caso, a operadora do plano de saúde de origem deve enviar comunicado a todos os seus beneficiários, por qualquer meio que garanta a comunicação, no prazo de dez dias, informando a abertura de prazo para exercício da portabilidade especial de carências. No entanto, os beneficiários poderão trocar de plano de saúde sem recontagem de carência no novo plano a partir da data da publicação da Resolução Operacional da ANS que estabelece o início do prazo da portabilidade especial. Atenção: Caso a operadora encerre suas atividades e não possa ser localizada, a ANS publicará, em dois dias alternados, aviso de abertura do prazo para exercício do direito de trocar de plano de saúde sem cumprir carência no novo plano, via portabilidade especial de carências. A divulgação será feita na página da ANS na internet e em jornal impresso de grande circulação na região onde houver o maior número de beneficiários da operadora Como funciona a portabilidade especial para ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado? O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, tem o direito de exercer a portabilidade especial de carências para plano de saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão. Os requisitos para o exercício da portabilidade especial neste caso são parecidos com a portabilidade tradicional, com exceção da necessidade de um período mínimo de permanência no plano de origem. Os demais requisitos são: estar adimplente junto à operadora do plano de origem; o plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem; a faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior à que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão; e o plano de destino não estar com registro em situação ativo com comercialização suspensa, ou cancelado. A compatibilidade dos planos deve ser verificada por meio do Guia ANS de Planos de Saúde, disponível no site da ANS. Para requerer a portabilidade, o beneficiário deverá observar as seguintes opções de período: 18/5/ :38 Página: 12 de 12

13 a) no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente; ou b) no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de Deverão ser observadas, ainda, as seguintes regras: - o beneficiário que esteja cumprindo carência ou cobertura parcial temporária no plano de origem, pode exercer a portabilidade especial de carências, sujeitando-se aos respectivos períodos remanescentes; - o beneficiário que esteja pagando agravo e que tenha menos de 24 (vinte e quatro) meses de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carências, podendo optar pelo cumprimento de cobertura parcial temporária referente ao tempo remanescente para completar o referido período de 24 (vinte e quatro) meses, ou pelo pagamento de agravo a ser negociado com a operadora do plano de destino; - o beneficiário que tenha 24 (vinte e quatro) meses ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carências sem o cumprimento de cobertura parcial temporária e sem o pagamento de agravo A portabilidade especial do grupo familiar do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, durante a manutenção da sua condição de beneficiário prevista nos Arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98 pode ser exercida individualmente? Qual o prazo para o seu requerimento, no caso dos dependentes? Sim. O Art. 6º da RN 186 dispõe: Art. 6º A portabilidade de carências pode ser exercida individualmente por cada beneficiário ou por todo o grupo familiar. 1º Para a portabilidade de carências de todo o grupo familiar, é necessário o cumprimento dos requisitos desta Resolução por todos os beneficiários cobertos pelo contrato. 2º Na hipótese de contratação familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato será mantido, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido direito. Os dependentes poderão requerer a portabilidade especial no prazo estabelecido no inciso III do Art. 7º-C da RN 279/11, a saber: a) no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subseqüente; ou b) no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de /5/ :38 Página: 13 de 13

14 41 - No caso da portabilidade de ex-empregados, quando a operadora deve comunicar aos beneficiários o período em que a portabilidade poderá ser exercida? Na portabilidade especial de carências dos ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, a operadora do plano de origem deve comunicar aos beneficiários a data inicial e final do período em que estes poderão trocar de plano sem carências no mês anterior aos seguintes períodos: a) ao período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente; ou b) ao início do prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de Neste comunicado deverão constar ainda os valores das contraprestações pecuniárias correspondentes ao período em que o beneficiário poderá exercer a portabilidade de carências No caso da portabilidade dos ex-empregados, não sendo possível identificar o plano de origem em consulta ao Guia ANS de Planos de Saúde, também é possível solicitar à ANS a compatibilidade de planos? Sim. No caso da portabilidade especial para ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado esta regra também se aplica. Excepcionalmente, caso o beneficiário não consiga identificar seu plano de saúde atual (plano de origem) no site da ANS na internet, pode solicitar o relatório pela Central de Atendimento ao Consumidor no site, ou por carta protocolada na ANS. A ANS encaminhará a listagem dos planos compatíveis para que o beneficiário escolha um plano de destino e apresente essa listagem à operadora do plano escolhido. O prazo para sua solicitação depende da data de aniversário do contrato ou do final do período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de A ANS informará então o período em que a portabilidade poderá ser efetuada. O quadro a seguir resume estas situações: Data da solicitação Mês de aniversário do contrato Primeiro mês após o aniversário do contrato Segundo mês após o aniversário do contrato Terceiro mês após o aniversário do contrato Período para o exercício da portabilidade* 120 (cento e vinte) dias contados da resposta da ANS 120 (cento e vinte) dias contados da resposta da ANS 60 (sessenta) dias contados da resposta da ANS 60 (sessenta) dias contados da resposta da ANS 18/5/ :38 Página: 14 de 14

15 60 dias antes do término do benefício 60 (sessenta) dias contados da resposta da ANS * Caso se constate que o plano de origem não constava nas bases de dados do aplicativo da ANS e desde que observados os requisitos da portabilidade. Caso contrário, se o plano de origem já constava das base s de dados do aplicativo da ANS, o beneficiário terá prazo de 30 (trinta) dias,contado da expedição do ofício de resposta da ANS, para exercício do direito à portabilidade de carências, desde que observados os seus requisitos A operadora deverá comunicar a todos os beneficiários os valores das contraprestações pecuniárias correspondentes ao período em que poderão exercer a portabilidade especial de ex-empregados com antecedência de 30 dias. Em relação à RN 279/11, como proceder se na data do envio de tal correspondência o percentual de reajuste ainda não tiver sido definido? Depreende-se da RN 186/09, alterada pela RN n.º 279/11, que se deve informar ao beneficiário o valor então vigente, caso ainda não se tenha chegado ao percentual de reajuste, e que, portanto, será este o valor utilizado se o reajuste não for aplicado neste período. Porém, a operadora deve esclarecer o beneficiário a respeito dessa situação, para que ele possa atentar às alterações no valor da mensalidade em função de reajuste que está previsto para ocorrer no mês de aniversário do contrato. 18/5/ :38 Página: 15 de 15