MEMBER OF. Comunicação Safety TAM /TAM Safety Communication Cmte. Fúlvio Guilherme Noro Camila S. Tiboni. Tradução /Translation Adriana Lage Toma

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1 Ano 6 nº

2 MEMBER OF Ilustração da capa Certificado de registro concedido à TAM Linhas Aéreas S.A. pela IATA, em dezembro de A TAM cumpriu 100% dos requisitos mandatórios do programa e recebeu o IOSA Registry. Cover illustration Registry Certificate issued to TAM Airlines by IATA in Dec TAM complied with 100% of the mandatory requirements of the program and received the IOSA Certificate. Cmte. Rolim Adolfo Amaro (in memorian) Patrono /Patron Marco Antonio Bologna Presidente da TAM /TAM President Cmte. Marco Aurélio Castro TAM Flight Safety Officer Comunicação Safety TAM /TAM Safety Communication Cmte. Fúlvio Guilherme Noro Camila S. Tiboni Tradução /Translation Adriana Lage Toma Jornalista responsável / News Editor Sara Besen - MTb nº Fotos / Photos Banco de imagens da TAM /TAM photo bank Ilustrações / Illustrations Rogério Augusto Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica / Graphic Design and Eletronic Publishing ASA Assessoria e Comunicação Impressão / Print Multiformas TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Flight Safety TAM Av. Jurandir, Lote 4/ Hangar 7 - Jardim Ceci - São Paulo - SP - CEP Tel Fax: safety@tam.com.br A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte. Reproduction of the articles from this publication is encouraged since the source is mentioned. 2

3 Ano 6 nº Editorial - Presidente da TAM TAM President Editorial Marco Antonio Bologna Presidente da TAM / President - TAM Editorial - Flight Safety Officer Flight Safety Officer Editorial Comandante Castro Flight Safety Officer 4 5 TAM cumpre 100% dos requisitos e recebe certificado IOSA TAM complies with 100% of the requirements and receives IOSA registry 6 Safety Management Systems: revolução irreversível na segurança de vôo Safety Management Systems: irreversible revolution in Flight Safety 8 Treinamento do sistema de radar das aeronaves Airbus Airbus radar system training 12 T2CAS - terrain and traffic collision avoidance system T2CAS - terrain and traffic collision avoidance system 16 Envie seu RELPER por: relper@tam.com.br Site: Telefone: (11) Correio: Utilize os envelopes que estão nas caixas de Relatório de Perigo Saída de pista durante a decolagem Runway excursions at take-off Interceptações falsas de localizador Spurious LOC capture Falar inglês bem aumenta a segurança Speaking good English to enhance safety

4 Editorial Presidente da TAM MARCO ANTONIO BOLOGNA PRESIDENTE DA TAM / TAM PRESIDENT P oucas atividades sintetizam, de forma tão precisa, a busca pela perfeição, como o transporte aéreo. Fazer uma máquina mais pesada do que o ar alçar vôo e, em algumas décadas, torná-la um dos mais eficazes instrumentos de aproximação entre os povos, dá a exata dimensão do material humano e tecnológico envolvido com esse segmento. Numa indústria que tem em sua própria origem a superação de quaisquer limites, qualidade e segurança de altíssimos níveis são intrínsecos. Esse compromisso se confirma nas repetidas estatísticas anuais, que reiteram a expressiva e evolutiva confiabilidade desse modal de transporte, em paralelo à sua expansão. É nesse contexto que expressamos nossa satisfação com a conquista do mais reconhecido padrão de qualidade da aviação comercial internacional, o registro IOSA (IATA Operational Safety Audit), não por acaso a capa desta edição da TAM Safety Digest. Essa qualificação representa uma concreta materialização do comprometimento da TAM Linhas Aéreas e da TAM Transportes Aéreos del Mercosur, com os mais elevados padrões técnicos e organizacionais. E assim, nossa revista chega à sua décima segunda edição, como um símbolo da cultura que nos move a perseguir a excelência, num ambiente em que o binômio segurança e qualidade são, cada vez mais, sinônimos de eficiência operacional. TAM President Editorial Only few activities synthesize so accurately the seek for perfection as air transport does. Making a machine heavier than the air fly and, in some decades, turning it into one of the most efficient tools to get peoples together, gives the exact dimension of the human and technological resources involved in this field. In an industry whose origin is the overcome of all limits, very high levels of quality and safety are intrinsic. This commitment is confirmed by the repeated annual statistics, which reiterate the expressive and evolutionary trustworthiness on this means of transport, parallel to its expansion. It is within this context that we state our pleasure with the achievement of the most well-known quality standard in international commercial aviation, the IOSA certificate (IATA Operational Safety Audit), which is not by chance the cover of this TAM Safety Digest issue. This qualification represents a concrete achievement of TAM Airlines and TAM Mercosur Airlines commitment to the highest organizational and technical standards. Thus, our Digest reaches its twelfth edition, as a symbol of the culture that moves us to chase excellence, in an environment where the binomial safety and quality are, as we move forward, synonyms of operational efficiency. 4

5 EDITORIAL Editorial Flight Safety Officer CMTE. CASTRO TAM FLIGHT SAFETY OFFICER N ão há forma mais eficaz de se fazer prevenção do que aprendendo, dividindo conhecimentos e ensinando, num ciclo incessante. E é justamente esse o papel da TAM Safety Digest, que chega à sua décima segunda edição, buscando transmitir conhecimentos de uma maneira atraente e informativa, o que é evidentemente uma grande responsabilidade, não apenas pela relevância dos temas tratados, mas também pelo fato de que esta publicação se tornou uma referência. O alto nível técnico dos nossos leitores nos faz cada vez mais diligentes para atender às suas elevadas expectativas. Nesta edição, mais uma vez buscamos oferecer um equilíbrio entre temas operacionais e conceituais da área de Segurança de Vôo, procurando abordar questões que têm, em comum, o fato de ser de extrema importância e atualidade. Além de uma variedade de artigos técnicos, a revolução no pensamento da Segurança de Vôo, representada pela implantação dos Safety Management Systems (SMS) e a busca ininterrupta pelos mais elevados índices de qualidade operacional, permeiam esta edição, que tem em sua capa o certificado IOSA, uma importante conquista para a TAM Linhas Aéreas e TAM Transportes Aéreos del Mercosur, em Esperamos que as idéias impressas nas páginas desta edição lhe tragam informações úteis e que a sua leitura lhe dê tanto prazer quanto tivemos ao fazer esta nova edição. Flight Safety Officer Editorial There is no more efficient way of preventing than learning, sharing knowledge and teaching, in a never-ending cycle. And this is the role of TAM Safety Digest, at its 12th issue, aiming to disseminate knowledge in an attractive and informative way, which is a huge responsibility, evidently, not only for the relevance of the subjects covered, but also for the fact that this publication has become a reference. The high technical level of our readers makes us more and more diligent to meet your high expectations. In this issue, once again we aim to offer a balance between operational and conceptual subjects related to Flight Safety, trying to cover issues that have in common the fact that they are extremely important and current. Besides a variety of technical articles, the revolution in the way of thinking Flight Safety, represented by the implementation of the Safety Management Systems (SMS) and the endlessly seek for the highest levels of operational quality, permeate this issue, whose cover has the IOSA certificate, an important achievement for TAM Airlines and TAM Mercosur Airlines, in We hope the ideas printed in these pages can bring you useful information and that this reading will give you as much pleasure as we had when writing this issue. 5

6 DANIEL R. GUILLAUMON GERENTE DA QUALIDADE E SEGURANÇA OPERACIONAL - TAM / OPERATIONAL QUALITY MANAGER - TAM TAM cumpre 100% dos requisitos e recebe certificado IOSA T odos os que estão ligados à aviação de alguma forma, sabem que essa é uma atividade complexa, que exige um alto nível de segurança, qualidade e eficiência de todas as áreas envolvidas. Decolar com um avião não é simplesmente colocar combustível e aplicar potência. Como toda atividade, a aviação também tem seus riscos e que devem ser controlados. Além das leis que regulam o setor, há normas técnicas que devem ser implementadas e práticas recomendadas, para aumentar a eficiência e segurança nas operações. Por exigência das autoridades aeronáuticas (FAA e JAA), as companhias européias e americanas iniciaram um processo de padronização operacional em empresas aéreas, por meio de auditorias na década de TAM complies with 100% of the requirements and receives IOSA registry Those somehow linked to aviation know to some extent that this is a complex field, which demands high level of safety, quality and efficiency in all related areas. Taking off with an aircraft does not only mean fill it up with fuel and apply thrust. As in every field, aviation has its risks as well and they must be controlled. In addition to the legislation that regulates the sector, there are technical rules that must be implemented and recommended practices, in order to increase the efficiency and safety in operation. Due to aeronautical authorities requirements (FAA and JAA), European and American companies started an operational standardization process in airlines, through code-share audits, in the 1990s. The reason for these audits is the shared civil responsibility between the two companies, when a passenger buys a ticket at an airline and flies another. IATA and its associated companies defined a set of organizational and 6

7 TAM CUMPRE 100% DOS REQUISITOS E RECEBE CERTIFICADO IOSA Daniel R. Guillaumon, do TAM Flight Safety; Peter Cerda, da IATA; Cmte. Castro, Flight Safety Officer da TAM; Marco A. Bologna, presidente da TAM e Mauricio Pontes, do TAM Flight Safety razão dessas auditorias é a responsabilidade civil compartilhada, que existe entre as duas empresas, quando um passageiro compra uma passagem numa empresa e voa pela outra. A IATA e as empresas associadas definiram um conjunto de requisitos organizacionais e operacionais, focando a segurança das operações em empresas aéreas. Eles contemplam requisitos mandatórios e práticas recomendadas da OASI (ICAO). O IOSA, IATA Operational Safety Audit, nome dado ao programa, é gerenciado pela própria IATA e possui um sistema de compartilhamento de informações de auditorias, com um sistema de controle de qualidade. Como o próprio nome deixa explícito, IOSA é um programa específico para auditorias em empresas aéreas e possui requisitos para cada área operacional que possa afetar a segurança da operação da aeronave, dentre elas: Operações de Vôo (pilotos), Operações de Cabine (Comissários), Operações de Ground Handling (equipes de aeroportos e rampa), Operações de Cargas, Manutenção, Suprimentos, Security e o treinamento de todas essas atividades operacionais. Diferentemente das auditorias tradicionais que a ANAC ou qualquer outro órgão faz nas empresas aéreas regularmente, o IOSA possui requisitos organizacionais que avaliam a Gestão da Empresa, Comunicação Interna, Recursos Humanos, Infra- Estrutura, Documentação, Controle de Registros e Documentação, Segurança de Vôo, Controle de Qualidade Operacional (Auditorias Internas) e Programa de Respostas em Emergências. A principal razão de incluir essas áreas é avaliar o nível de comprometimento que a alta direção tem em relação à segurança, maior foco dessa auditoria. Analogamente, o IOSA é uma espécie de ISO da aviação e as empresas membros da IATA deverão estar certificadas até o final de Alguns países estarão exigindo o IOSA para empresas estrangeiras que operam no país a partir de dezembro de A TAM, como membro da IATA e empresa líder no transporte de passageiros no mercado brasileiro, doméstico e internacional, não poderia ficar de fora. No início de 2005, o Comitê da Qualidade Operacional da TAM iniciou um processo de adequação nos documentos normativos da empresa aos requisitos do IOSA. Após um ano de preparação, a TAM foi submetida à auditoria de certificação IOSA por uma empresa acreditada pela IATA, para avaliar a conformidade dos requisitos no sistema da TAM. Em dezembro de 2006, a IATA concedeu o IOSA Registry à TAM, por contemplar com 100% os requisitos mandatórios do programa. operational requirements, focusing on airlines safety operations. They contemplate mandatory requirements and recommended practices from ICAO. IOSA, IATA Operational Safety Audit, name given to the program, is managed by IATA itself and has a system of audit information sharing, along with a quality control system. As the name explains itself, IOSA is a specific program for audits in airline companies and has requirements for each operational area that may affect the aircraft operation safety, such as: Flight Operations (pilots), Cabin Operations (flight attendants), Ground Handling Operations (ramp and airport staff), Cargo Operations, Maintenance, Supplies, Security and training of all these operational areas involved. Differently from the traditional audits that ANAC (Brazilian Civil Aviation National Agency) or any other organization regularly carried out at airlines, IOSA has organizational requirements that evaluate the Company s Management, Internal Communication, Human Resources, Infrastructure, Documentation, Documentation and Registries Control, Aeronautical Accident Prevention Program, Operational Quality Control (Internal Audits) and Emergencies Response Program. The main reason for including these areas is to evaluate the level of commitment that the directorate demonstrates concerning safety, the main focus of this audit. Drawing an analogy, IOSA is a kind of aviation-iso and companies who are IATA members must be certified by the end of Some countries, will be requiring IOSA from airlines that operate in those countries from 2007 on. TAM, as an IATA member and the leading airline in domestic and international passengers transport, could not be left out. At the beginning of 2005, TAM s Operational Quality Committee started a process to adjust the company normative documents in accordance with IOSA requirements. After a year of preparation, TAM was submitted to the IOSA certification audit by a company certified by IATA, in order to evaluate the conformity to the requirements in TAM s system. Last December 2006, IATA issued TAM the IOSA Registry, for conforming to 100% of the mandatory requirements of the program. 7

8 MAURICIO PONTES GERENTE DE PLANEJAMENTO E RESPOSTA EM EMERGÊNCIAS - TAM / EMERGENCY PLANNING & RESPONSE MANAGER - TAM Safety Management Systems: revolução irreversível na segurança de vôo A maioria dos artigos acadêmicos sobre uma determinada disciplina ou ciência começa por tentar definir o que se está estudando. Seguindo a mesma lógica, vale indagar sobre o que seja segurança. Oportunamente, a ICAO, em seu Doc 9859, contribuiu para esgotar essa discussão, definindo segurança operacional como um estado em que o risco de provocar danos às pessoas ou propriedades é reduzido ou mantido dentro de um nível aceitável, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gestão dos riscos. Essa definição encerra alguns dos conceitos que resultarão no SMS, tema deste artigo. Muito se tem falado em todo o mundo sobre a implantação de Sistemas de Gerenciamento de Segurança Operacional, ou SMS (Safety Management Systems). A sigla SMS engloba um pacote de reformas ao pensamento outrora reinante, convidando-nos a enxergar por outros prismas a atividade de segurança de vôo. Os anexos 6 e 11 à Convenção de Aviação Civil Internacional já contemplam normativamente essa inovação que, desde novembro de 2006, tornou-se obrigatória para os Estados signatários da convenção e deverá ser implantada no âmbito de autoridades, operadores, aeroportos e provedores de serviços aeronáuticos. Define-se SMS como uma abordagem sistemática para o gerenciamento da segurança, abrangendo as estruturas organizacionais, responsabilidades, políticas e procedimentos de uma organização. Distribuídos nessa frase estão os componentes básicos de um SMS, mas é importante Safety Management Systems: Irreversible Revolution in Flight Safety Most of the academic articles about any subject or science begin by trying to define what is being studied. Likewise, it is worth to inquire what safety is. Opportunely, ICAO, in its DOC 9859, contributed to end this discussion by defining operational safety as a state in which the risk of harm to persons or property is reduced to, and maintained at or below, an acceptable level through a continuous process of hazard identification and risk management. This definition encaompasses some of the concepts that will yield SMS, subject of this article. Worldwide, a lot has been said about the implementation of SMS (Safety Management Systems). The acronym SMS encompasses a pack of changes to the old thinking, inviting us to see flight safety through other prisms. Annexes 6 and 11 to the Convention on International Civil Aviation already contemplate this innovation which, since November 2006, has become mandatory for the Contracting States of the convention and shall be implemented by authorities, operators, airports and aeronautical service providers. SMS is defined as a systematic approach for safety management, comprising organizational structures, responsibilities, policies and procedures within an organization. The basic SMS components are distributed within the latter sentence; however, it is important to observe that the complexity of this new way of managing safety is much more profound and revolutionary than its definition. Although several organizations have already put into practice some of the SMS components, a safety policy that establishes a solid culture which is acceptable by all is what makes the system genuine. The evolution of accidents investigation: from 1950s to the 21st century For decades, we have defended near-dogmatic values concerning aeronautical accidents prevention. The experience throughout these years has shown differentiated ways and approaches, appropriate to each 8

9 SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS: REVOLUÇÃO IRREVERSÍVEL NA SEGURANÇA DE VÔO observar que a complexidade dessa nova forma de administrar segurança é muito mais profunda e revolucionária do que a sua definição. Embora muitas organizações já tenham colocado em prática alguns dos componentes de um SMS, uma política de segurança que estabeleça uma cultura sólida e aceita por todos é o que torna o sistema genuíno. A evolução da investigação de acidentes: dos anos 50 ao século XXI Durante décadas, defendemos valores quase dogmáticos acerca da prevenção de acidentes aeronáuticos. A experiência ao longo desses anos apontou caminhos e abordagens diferenciadas, apropriadas a cada momento vivido pela aviação. Nos anos 50 havia uma forte ênfase na questão dos fatores técnicos e materiais nas investigações de acidentes. A seguir, o que se viu foi uma importância cada vez maior em relação aos fatores humanos, notadamente a partir da década de 1970 que, por sua vez, deu lugar à questão dos chamados fatores organizacionais, tendência que prevaleceu dos anos 90 ao início do novo século. Nesse período firmaram-se os principais suportes à prevenção, como alternativa mais eficaz à postura reativa, como os sistemas de reporte voluntário e de monitoramento de dados de vôo. A atuação preventiva possibilitada por esses instrumentos acarretou implicações de caráter ético extremamente relevantes, além de uma visão mais amadurecida sobre como atingir os resultados esperados. Quebra de velhos paradigmas Um grande diferencial do SMS é entender e reconhecer que a finalidade da segurança atende à visão de negócio, é um processo de minimização de perdas e de proteção da própria organização. Gerenciar riscos e agir para reduzí-los efetivamente é uma decisão de negócio, compatível com o interesse dos chamados stakeholders. O ganho representado por essa abordagem está em escapar do terreno mítico e ideológico da prevenção de acidentes e adotar-se uma visão prática sobre como evitar acidentes e garantir a sobrevivência da própria indústria. Ao longo de anos buscando a redução do número de acidentes, nossa filosofia esteve amplamente alicerçada em princípios como a busca do chamado zero acidente e outras frases repetidas como mantras, tais como: se você acha que prevenção é caro, experimente um acidente ou prevenção de acidentes é dever de todos, citação refletida inclusive no Código Brasileiro de Aeronáutica (Lei 7565/1986), em seu artigo 87. A visão que o SMS nos oferece ajusta esses dogmas, atualizando-os de forma mais pragmática e menos utópica. Por exemplo, moment in aviation. In the 50s, there was strong emphasis on the issue of technical and material factors, in accidents investigation. After that, it was observed an increasing importance concerning human factors, notably from 1970s on, which, in turn, gave place to the so called organizational factors matter, a trend that prevailed from the 90s to the beginning of the new century. During this period, the main foundations to prevention were established, as the most efficient alternative to the reactive behavior, such as the volunteer reporting and the flight data monitoring systems. These tools allowed preventive actions which brought about extremely relevant ethical implications, as well as clearer views of how to achieve the expected results. Breaking old paradigms A great differential of SMS is to understand and recognize that the purpose of safety serves the business view, and it is a process of minimizing losses and protecting the organization itself. Managing risks and acting to effectively reduce them is a business decision, compatible with the interest of the so called stakeholders. The gain represented by this approach is in escaping the mythical and ideological field of accidents prevention and adopting a practical view of how to prevent accidents and guarantee the survival of the industry itself. Throughout the years, we aimed at reducing the number of accidents, and our philosophy was broadly founded in principles such as the search for the zero accident and other sentences repeated as mantras, such as: if you believe prevention is expensive, try an accident or accidents prevention is duty of all, which is reflected in CBA (Aeronautical Brazilian Code) (Law number 7565/1986), article 87. The view that SMS offers adjusts these dogmas, updating them in a more pragmatic and less utopian way. For example, although pursuing zero accident is a laudable goal, it doesn t resist to its own symbolism. It is known that there is no field in human activities that is absolutely fail-proof; therefore it is much more realistic to talk about reducing as much the possibility of these failures becoming an accident, once, thus, we can measure how near to achieve the goal we are. 9

10 Não há ramo da atividade humana à prova de falhas, razão pela qual é muito mais realista falar em reduzir ao máximo a possibilidade de que essas falhas produzam um acidente. a despeito de que perseguir o zero acidente é uma meta mais do que auspiciosa, ela não resiste ao próprio simbolismo. Como se sabe, não há ramo da atividade humana que seja absolutamente à prova de falhas, razão pela qual é muito mais realista falar em reduzir ao máximo a possibilidade de que essas falhas produzam um acidente, uma vez que, dessa forma, podemos mensurar o quão próximo estamos de alcançar a nossa meta. Da mesma forma, frases como experimente um acidente deixam de fazer sentido quando se dispõe de um amplo espectro de ferramentas capazes de viabilizar o moderno gerenciamento do risco, que antecipa a probabilidade da ocorrência de situações anormais e direciona os recursos para evitá-las. E, finalmente, a afirmação de que todos são responsáveis pela segurança de vôo não deixa de ser uma retórica baseada em verdade, mas repetí-la dessa forma é o mesmo que dizer que, na prática, ninguém o é. Paradoxalmente, essa máxima tende a diluir a responsabilidade que busca justamente determinar. Por isso, em SMS as responsabilidades são devidamente assinaladas, endereçadas e cobradas (accountability). Erro versus violação: cultura justa Ao passo que mostra a necessidade de atualizar alguns princípios, o SMS reforça outros. Um exemplo é a necessidade de proteção de informações de Safety como o combustível para rodar o motor da prevenção. Lutar para que as informações de Safety usufruam de um fluxo livre e isento, em canais preservados dos interesses que as desviem de sua exclusiva missão de prevenção, é ainda o maior desafio enfrentado por quem milita na segurança de vôo e uma importante causa a perseguir. Não são poucos aqueles que não entendem o porquê de não ser correto utilizar um programa FOQA (Flight Operations Quality Assurance), por exemplo, para verificar uma situação específica e agir disciplinarmente em função do que houver sido identificado (a despeito do Anexo 6 da ICAO determinar expressamente o contrário), ou ainda aqueles que confundem os conceitos de preservação de informações de Safety com imunidade (com viés de impunidade), corporativismo ou herança de uma cultura de segredos. Por outro lado, não é difícil fazê-los entender que, utilizar um programa FOQA para episódios pontuais é como tentar eliminar um enxame de mosquitos, matando os insetos um a um, em vez de dragar o pântano, que é a real causa do problema. Infelizes exemplos recentes já nos lembraram o que acontece quando leigos, com interesses diversos da prevenção, buscam levar uma investigação para um lado não-técnico, privilegiando Likewise, sentences such as try an accident loses meaning when a comprehensive spectrum of tools is available and can make the modern risk management viable, anticipating the probability of abnormal situations occurrence and allocating the resources to avoid them. And, lastly, the statement that all are responsible for flight safety is nothing else than rhetoric based on truth; however, repeating so means that, in practice, nobody is. This sentence tends to dilute the responsibility which it is expected to bring, Therefore, in SMS, the responsibilities are properly assigned, addressed and accounted for. Error versus violation: just culture While showing the need of updating some principles, SMS reinforces others. An example is the need of protecting Safety information as the fuel to start the engine of prevention. Fighting for keeping Safety information flowing freely and unrestrictedly, in channels preserved from the interests which deviate it from its exclusive mission of prevention, is still the major challenge faced by those who serve flight safety and an important cause to pursue. Many are those who do not understand why it is not correct to use a program such as FOQA (Flight Operations Quality Assurance) to verify a specific situation and take disciplinary actions according to what has been identified (although ICAO Annex 6 clearly determines the opposite), or else those who mix the concepts of Safety information preservation and immunity (having a bias in favor of impunity), corporativism or heritage of a culture based on secrets. On the other hand, it is not difficult to make them understand that, using a FOQA program for precise situations is just like trying to eliminate a swarm of mosquitoes by killing one at a time, instead of drying the swamp, which is the real cause of the problem. Unfortunate recent examples have already reminded us what happens when lay people, with interests other than prevention, try to lead an investigation toward a non-technical side, privileging the search for fixing the problem, to the detriment of prevention. The fair culture shall be the natural consequence of the implementation of the SMS concept in the organizations, because it is the only possible way of 10

11 SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS: REVOLUÇÃO IRREVERSÍVEL NA SEGURANÇA DE VÔO a busca de reparação, em detrimento à prevenção. A cultura justa deve ser a conseqüência natural da implantação do conceito de SMS nas organizações, pois é a única forma possível de se entender o escopo dos fatores humanos na operação e endereçálos de forma pragmática, racional e eminentemente justa. Sendo a fronteira que separa claramente um comportamento aceitável de um inaceitável, ela é um meio para que os integrantes de uma organização contribuam ativamente e sem receios. Gerenciamento do risco Compreender os objetivos (missão) da organização e gerenciar os riscos intrínsecos é a única forma de reduzir a possibilidade de ocorrências anormais na operação. Para isso, uma variedade de ferramentas pode servir de subsídio à coleta de dados que, uma vez tratados, indicarão as ações a tomar para elevar a segurança de todos. Gerenciar riscos não é uma tarefa empírica, mas científica, eficaz e mensurável. É a maneira correta de viabilizar os objetivos da organização de forma segura, minimizando as possibilidades de danos. A partir de conceitos como probabilidade de ocorrência e severidade do dano, as variáveis relacionadas com aspectos específicos de uma operação podem ser visualizadas e avaliadas, de forma a prover a melhor tomada de decisão. Por que SMS? Quem milita em prevenção tem um entendimento claro de que o valor de uma vida humana não pode ser quantificado e que a verdadeira motivação dessa tarefa é a preservação de vidas. Ao trazer uma visão de negócio, o SMS não perde de vista esses conceitos. Ao contrário: a revolução de pensamento do SMS atribui valor, sim, à prevenção, agregando valor aos argumentos dos profissionais de segurança e evidenciando que, nesse ramo de atividade, não se pode prescindir de uma avaliação correta dos riscos e de conseqüentes esforços para mitigá-los. Nada tem influenciado mais a área de Safety do que essa nova leitura, independente dos preceitos normativos que a fundamentam e a tornam irreversível. Entretanto, para que as bases da construção de uma cultura justa estejam garantidas, é preciso que esses conceitos tornem-se conhecidos por todos e que a prática de uma política de segurança voltada para resultados, na qual o fluxo de informações de Safety seja adequadamente protegido, torne-se uma realidade cada vez mais concreta, em cada organização. Compreender os objetivos intrínsecos é a única forma de reduzir a possibilidade de ocorrências anormais na operação. understanding the scope of human factors in operation and addressing them in a pragmatic, rational and imminent fair way. Being the boundary which clearly separates an acceptable from an unacceptable behavior, it is a means for the staff of an organization to actively and fearlessly contribute with. Risk Management Understanding the objectives (mission) of the organization and managing intrinsic risks are the only way of reducing the possibility of abnormal occurrences in operations. Thus, a variety of tools can be used as subsidies to data collection which, once processed, will indicate the actions to be taken to increase the safety of all. Managing risks is not an empirical task, but scientific, efficient and measurable. It is the right way to safely make possible the organization objectives, minimizing the possibility of harm. From concepts such as the probability of occurrence and severity in harm, the variables related to specific aspects of an operation can be visualized and assessed, in order to provide the best decision-making. Why SMS? Those who serve in prevention have a clear understanding that what a human life is worth cannot be quantified and that the true motivation of this duty is to preserve lives. By bringing up a business view, SMS doesn t lose track of these concepts. On the contrary: the revolution of SMS thinking attributes values to prevention, aggregating values to the arguments of Safety professionals and highlighting that, in this field, one can not dispose of a correct evaluation of risks and consequent efforts to mitigate them. Nothing has influenced more the Safety area than this new reading, regardless of the normative principles under which it is built and makes it irreversible. Nevertheless, to ensure the foundations to build a just culture, it is necessary that these concepts become well-known by all and the practice of a safety policy be aimed at results, in which the flow of Safety information be adequately protected and become, more and more, a concrete reality, in each organization. 11

12 ANDRÉ ISAGAWA ENGENHEIRO DE AVIONICA - DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA - TAM / AVIONICS ENGINEER - ENGINEERING DEPARTMENT - TAM Treinamento do sistema de radar das aeronaves Airbus F o i realizado um treinamento do sistema de radar das nossas aeronaves Airbus A319/320/330, na academia da TAM, que contou com a presença de diversos setores, entre eles: Engenharia, Flight Safety, Operações e Treinamento. O treinamento foi ministrado por um especialista da empresa Rockwell Collins, fabricante dos equipamentos de radares instalados em nossas aeronaves Airbus. O principal objetivo do treinamento foi fornecer informações para um melhor aproveitamento do sistema de radar, como forma de prevenir condições ruins de tempo e, conseqüentemente, ter um vôo mais seguro. O treinamento foi dividido em diversos pontos, abrangendo: O princípio básico de funcionamento do radar, que funciona como um transmissor e receptor de ondas eletromagnéticas na faixa de freqüência de 10 GHz (microondas). Essas ondas são transmitidas pela antena de radar instalada no radome da aeronave e, quando essas ondas encontram um obstáculo (como, por exemplo, água), são refletidas e voltam para a aeronave. Os sinais são recebidos, processados e mostrados na tela do EFIS, com a sua localização. Dessa forma, o piloto consegue enxergar a formação de tempestades à sua frente, como mostrado na figura 1: Airbus radar system training A radar system training of our Airbus A319/320/330 aircraft was held at TAM s Training Academy, which had participants of different departments, such as: Engineering, Flight Safety, Operations and Training. The training was given by a specialist from Rockwell Collins, manufacturer of the radar equipment installed in our Airbus aircraft. The main purpose of the training was to provide information for a better utilization of the radar system, as a way to prevent bad weather conditions and, consequently, fly safer. The training was divided in several topics, covering: The radar operation basic principle, which works as a transmitter and receiver of electromagnetic waves in the frequency band of 10 GHz (microwaves). These waves are transmitted by the radar antenna installed in the aircraft radome and, when these waves meet an obstacle (for example, water), they are reflected and return to the aircraft. The signals are received, processed and shown on the EFIS screen, with its position. Thus, the pilot can see the thunderstorm formation ahead, as shown in the picture 1: 12

13 TREINAMENTO DO SISTEMA DE RADAR DAS AERONAVES AIRBUS Figura 1 Picture 1 A operação do sistema de radar propriamente dito como, por exemplo, o funcionamento das principais funções do painel do radar e a interpretação das informações mostradas no EFIS. O controle do sistema é feito através do painel de radar instalado no cockpit, como mostrado na figura abaixo: Foi discutido o melhor ajuste do tilt e ganho nas diversas fases de vôo, os diferentes modos de operação do sistema e as funções do PWS (Predictive Windshear) e GCS (Ground Clutter Supression). As informações e cores mostradas no EFIS podem ser interpretadas da seguinte maneira: The radar system operation itself, as, for example, the operation of the main radar panel functions and the interpretation of information shown on EFIS. The system control is done through the radar panel installed in the cockpit, as shown in the picture above. The best tilt setting and the gain on several phases of the flight, the different ways of the system operation and the PWS (Predictive Windshear) and GCS (Grond Clutter Supression) functions were discussed. The information and colors shown on the EFIS can be interpreted as follows: COLOR SCHEME Black: Less Than.76 mm/hr (.03 in/hr) Green: Weak (20 dbz) mm/hr ( in/hr) Yellow: Moderate (30 dbz) mm/hr ( in/hr) Red: Strong to Very Strong (40 dbz and Greater) 12.7 mm/hr (.5 in/hr) and Greater Magenta: Turbulence (Greater than 5 meters/second wind velocity) COLOR SCHEME Black: Less Than.76 mm/hr (.03 in/hr) Green: Weak (20 dbz) mm/hr ( in/hr) Yellow: Moderate (30 dbz) mm/hr ( in/hr) Red: Strong to Very Strong (40 dbz and Greater) 12.7 mm/hr (.5 in/hr) and Greater Magenta: Turbulence (Greater than 5 meters/second wind velocity) 13

14 As novas tecnologias aplicadas ao sistema como, por exemplo, a função Multiscan, que está presente nas últimas aeronaves recebidas pela TAM (MAY, MBA, MBB, MBD, MBE, MBF, MBH) e estará presente nas novas aeronaves que serão recebidas. A função Multiscan nada mais é do que o total automatismo do sistema, sem a necessidade de mudar o tilt ou ajustar o ganho. Quando o sistema de radar é selecionado para o modo automático, o radar é capaz de examinar as condições do tempo na frente da aeronave, utilizando múltiplos tilts e, ao mesmo tempo, é capaz de olhar para baixo, para detectar alguma formação de tempestade, suprimindo as distorções do solo. Essas informações são processadas pelo computador do radar e mostradas de uma única forma, na tela do EFIS. Para entender melhor essa função, podemos imaginar o que seria um radar ideal: esse radar enxergaria logo abaixo da aeronave e depois seguiria a curvatura da terra, como mostrado na figura 2: The new technologies applied to the system, such as the Multiscan function, which is present on the latest aircraft received by TAM (MAY, MBA, MBB, MBD, MBE, MBF, MBH) (and will be present on the new aircraft that will arrive. The Multiscan function is simply the total automatization of the system, without the need of changing the tilt or setting the gain. When the radar system is selected to the automatic mode, the radar can examine the weather conditions ahead of the aircraft, using multiple tilts and, meanwhile, it can look downwards to detect any thunderstorm formation, suppressing the terrain distortions. This information is processed by the radar computer and shown in one single way, on the EFIS screen. To better understand this function, we can imagine what would be an ideal radar: it would see right below the aircraft and after that it would follow the Earth s curvature, as shown in the picture 2: 14

15 TREINAMENTO DO SISTEMA DE RADAR DAS AERONAVES AIRBUS Figura 3 Picture 3 A função Multiscan simula esse radar ideal, da seguinte forma: coleta a informação de diversos escaneamentos com diferentes tilts, remove as distorções do solo e converte essas informações em uma única imagem na tela do EFIS, como mostrado na figura 3: Dessa forma, todo piloto terá a melhor informação disponível do tempo, sem a necessidade de nenhum ajuste, reduzindo a carga de trabalho do piloto e, ao mesmo tempo, aprimorando a capacidade de detecção e melhorando também a segurança de pilotos e passageiros. Em pouco tempo a TAM estará habilitada a ministrar esse curso para todos os seus pilotos, na Academia de Serviços Cmte. Rolim Amaro, contribuindo, assim, para um vôo mais seguro Ft 320 NM The Multiscan function simulates this ideal radar as follows: it collects information from different scanning with different tilts, removes the terrain distortions and converts this information into one single image on the EFIS screen, as shown in the picture 3: Therefore, every pilot will obtain the best weather information available, with no need for any settings, reducing the pilot s workload and, meanwhile, improving the detection capacity as well as improving pilots and passengers safety. In a short time, TAM will be certified to provide this training to all its pilots, at Captain Rolim Amaro Training Academy, contributing, thus, for a safer flight. 15

16 CHRISTINE VIGIER AIRBUS CUSTOMER SERVICES, SENIOR DESIGN MANAGER, AIRBUS UPGRADE SERVICES T2CAS -Terrain and Traffic Collision Avoidance System Como fazer upgrade na aeronave combinando TCAS e TAWS em uma unidade. Artigo da revista Fast # 36 da Airbus A s aeronaves Airbus são equipadas com GPWS, seguido pelo EGPWS homologado em 1997 para alertar sobre os perigos de colisão com o solo. Além disso, o TCAS foi instalado para alertar sobre os perigos de colisão de aeronaves no ar. Desde fevereiro de 2005, a Airbus está oferecendo uma solução integrando ambas as funções: o T2CAS que combina o TAWS, atualmente chamado de EGPWS, e o TCAS em uma única unidade. Como alternativa ao TAWS e TCAS, certificados atualmente, o T2CAS traz redução de custos de manutenção, além de diminuição do peso total. T2CAS - Terrain and Traffic Collision Avoidance System Upgrading your aircraft by combining TCAS and TAWS in one unit Airbus aircraft have been equipped with the GPWS (Ground Proximity Warning System), which was followed by the Enhanced Ground Proximity Warning System (EGPWS) certified in 1997 to warn of terrain collision hazards. In addition, Traffic alert and Collision Avoidance System (TCAS) has been installed to warn of aircraft mid-air collision hazards. Since February 2005, Airbus is offering a solution integrating both functions: the T2CAS (Terrain and Traffic Collision Avoidance System) which combines the Terrain Awareness Warning System (TAWS) currently named EGPWS, and the TCAS in one unit. As an alternative to the currently certified TAWS and the TCAS, the T2CAS allows maintenance cost reductions as well as a global weight decrease. 16

17 T2CAS - TERRAIN AND TRAFFIC COLLISION AVOIDANCE SYSTEM TAWS O TAWS gera alertas para informar aos pilotos que o terreno à frente da aeronave em seu curso de vôo pretendido oferece perigo para um vôo seguro. O TAWS tem o objetivo de alertar os pilotos sobre os perigos que poderiam resultar em um vôo controlado em direção ao solo com tempo suficiente para eles avaliarem a situação e determinarem a melhor ação corretiva. O TAWS é mandatório pela Agência de Segurança de Aviação Européia para todos os tipos de aeronaves desde 1º de janeiro de 2005 (fim de março de 2005 para o FAA). TCAS O TCAS é um sistema para evitar colisão, independente, designado para auxiliar os pilotos a evitar colisões no ar. Quando ativado, o TCAS funciona como um backup de proteção contra colisão com outra aeronave que possui um Sistema Beacon de Radar de Controle de Tráfego Aéreo (ATCRBS) ou um Transponder Mode-S. Ground collision avoidance system T2CAS Terrain and traffic avoidance combined Traffic collision avoidance system Predictive alerting Situation display GPWS modes TCAS 2000 platform Situation display TAWS The TAWS generates alerts to inform the flight crew that the terrain ahead of the aircraft on its intended flight path poses a hazard to safe flight. TAWS is intended to warn the flight crew of hazards that could result in controlled flight into terrain with sufficient time for them to assess the situation and determine the best remedial action. TAWS is mandated by the European Aviation Safety Agency for all types of aircraft from the first of January 2005 (end of March 2005 for the Federal Aviation Administration). TCAS The TCAS function is an independent, onboard collision avoidance system designed to assist flight crews in avoiding midair collisions. When activated, TCAS acts as a backup means of collision protection from other aircraft that have an Air Traffic Control Radar Beacon System (ATCRBS) or Mode-S Transponder. 17

18 Funções do TAWS A especificação do T2CAS- TAWS é classe A, TAWS padrão TSO C151b. Portanto, ele fornece avisos visuais e sonoros condizentes, a fim de alertar a tripulação sobre qualquer situação de perigo em relação ao solo, assegurando as seguintes funções: Mode 1 Razão excessiva de descida Mode 2 Excessiva razão de aproximação próximo ao solo Mode 3 Razão negativa de subida ou perda de altitude após a decolagem Mode 4 Vôo em direção ao solo quando não está em configuração de pouso Mode 5 Desvio excessivo abaixo do glideslope no ILS (Sistema de Pouso por Instrumento) Função FLTA (Forward Looking Terrain Avoidance) A função FLTA vigia a aeronave à frente e abaixo do curso de vôo, lateral e vertical da aeronave, e fornece alertas próprios se existe uma ameaça potencial de terreno à frente. A função FLTA no T2CAS é baseada em um banco de dados mundial. Função PDA (Premature Descent Alert) A função PDA do TAWS usa a posição atual da aeronave e informações do curso de vôo, determinadas a partir de uma fonte de navegação e banco de dados de aeroportos adequados, para determinar se a aeronave está em condição de perigo abaixo do curso de aproximação normal para a pista mais próxima, como definido pelo algoritmo de alerta, sinais visuais e sonoros discretos para ambos alertas de caution e warning, (um sinal específico visual e sonoro discreto é enviado à tripulação para cada tipo de alerta, tanto caution como warning). TAWS functions The T2CAS-TAWS part specification is a class A TAWS per TSO C151b standard. It therefore provides suitable aural and visual warnings to alert the crew of any hazardous situation with respect to the terrain ensuring the following functions: Mode 1 Excessive rates of descent Mode 2 Excessive closure rate to terrain Mode 3 Negative climb rate or altitude loss after take off Mode 4 Flight into terrain when not in landing configuration Mode 5 Excessive downward deviation from an ILS (Instrument Landing System) glideslope A Forward Looking Terrain Avoidance (FLTA) function The FLTA function looks ahead of the aircraft along and below the aircraft lateral and vertical flight path and provides suitable alerts if a potential terrain threat exists. The FLTA function on the T2CAS is based on a worldwide terrain database. A Premature Descent Alert (PDA) function The PDA function of the TAWS uses the aircraft s current position and flight path information, determined from a suitable navigation source and airport database, to determine if the aircraft is hazardously below the normal approach path for the nearest runway as defined by the alerting algorithm, visual and aural discretes signal for both caution and warning alerts, (a specific visual and aural discrete signal is sent to the flight crew for each type of alert, either caution or warning). 18

19 Onboard systems T2CAS - TERRAIN AND TRAFFIC COLLISION AVOIDANCE SYSTEM A parte TAWS do T2CAS usa a mesma interface de cockpit que é usada para EGPWS. Comparando com o EGPWS, o T2CAS-TAWS oferece aperfeiçoamentos significativos: FLTA (Forward Looking Terrain Avoidance) e funções PDA homologados são garantidos pela função CPA (Collision Prediction and Avoidance) no T2CAS. Baseado na capacidade de subida real da aeronave, o CPA oferece as seguintes melhorias: - Um novo aviso sonoro de Avoid Terrain alerta o tripulante de que a capacidade de subida da aeronave pode não ser suficiente para livrar o terreno. - Uma área vermelha e preta correspondente no ND mostra o referido terreno. Nuisance prone mode 2 (baseado somente na altitude de rádio altímetro) é inibido enquanto a função FLTA (a função CPA anteriormente descrita) está operando. TAWS functions Terrain database Airports database Aircraft climb rate models Collision prediction and alerting Relative terrain display generation Terrain hazard display FMS Flight Management System GPS Global Positioning System IRS Inertial Reference System ADR Air Data Reference ILS Instrument Landing System RA Radar Altimeter SFCC Slap Flap Control Computer WXR Weather Radar FCU Flight Control Unit Parameter acquisition and normatization Flight phase determination Mode 1 Mode 2 Mode 3 Mode 4 Mode 5 Alert generation and priority logic Event recording logic Aircraft audio system TAWS control panel Compact flash memory card The TAWS part of the T2CAS uses the same cockpit interface as for EGPWS. In comparison to EGPWS the T2CAS-TAWS offers some significant enhancements: Certified FLTA (Forward Looking Terrain Avoidance) and PDA functions are ensured by the CPA (Collision Prediction and Avoidance) function in T2CAS. Based on actual aircraft climb capability, the CPA offers the following enhancements: - A new aural warning Avoid Terrain alerts the flight crew that the climb capability of the aircraft may not be sufficient to clear the terrain. - A corresponding red and black crosshatched area on ND depicts the terrain concerned. The nuisance prone mode 2 (solely based on measured radio altitude) is inhibited while FLTA function (the CPA function previously described) is operative. 19

20 Avoid terrain alert TAWS display Avoid terrain Actual aircraft climb Avoid terrain Funções do TCAS A parte do T2CAS-TCAS corresponde à mudança 7.0 do TCAS II, de acordo com a legislação existente. Ele é equivalente, tanto funcional quanto operacionalmente, a qualquer mudança 7.0 de TCAS II instalada em aeronaves em operação. O sistema possui 3 funções principais: Detecta aeronaves próximas (equipadas com transponders) Mostra aeronaves em possível rota de colisão Ativa comandos verticais, a fim de evitar a colisão O sistema é designado para gerar separação segura entre aeronaves com previsão de estar em trajetória de colisão, enquanto minimiza autorizações de desvios pelo órgão de controle. Funções do TCAS Aircraft is flying safely above the terrain... Mode 2 nuisance alert! CPA detects no threat TCAS functions The T2CAS-TCAS part corresponds to a TCAS II change 7.0 in compliance with existing regulations. It is functionally, as well as operationally, equivalent to any TCAS II change 7.0 installed in aircraft inservice. The system has 3 main functions: Detects close aircraft (equipped with Air Traffic Control (ATC) transponders), Displays possible collision aircraft, Activates vertical orders in order to avoid collision. The system is designed to generate safe separation between aircraft predicted to be on collision trajectories, while minimizing ATC clearance deviations or excursions. 20