A IMPORTÂNCIA DA MASTIGAÇÃO NA PRÁTICA FONOAUDIOLÓGICA

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A IMPORTÂNCIA DA MASTIGAÇÃO NA PRÁTICA FONOAUDIOLÓGICA Monografia de conclusão do Curso de especialização em Motricidade Oral. Orientadora: Mirian Goldenberg TEREZA CRISTINA BORGES VALSECCHI CURITIBA

2 RESUMO A presente pesquisa teórica é uma compilação de autores de áreas especificas e áreas afins, que em sua literatura abordam a mastigação. Pretende-se com esta pesquisa, reiteerar os objetivos no tratamento miofuncional oral e que esta possa contribuir no embasamento teórico do fonoaudiólogo. O trabalho consta de anatomia e fisiologia do Sistema sensório - motor oral, tipos de alimentos que interferem neste sistema, desenvolvimento da mastigação na criança e os diferentes tipos de mastigação e suas conseqüências. Concluímos nesta pesquisa que a mastigação poderá ser trabalhada como reabilitação e de forma profilática inclusive. 2

3 AGRADECIMENTOS estímulo. Agradeço a Deus por me iluminar durante esta pesquisa. A Helena, Odmir, Ana Paula e Claudinei pela compreensão e À Dircélia, Heitor, Ana Célia e Janaína, pela colaboração. 3

4 Chama-me, e responder-te-ei, anunciarte-ei coisas grandes e ocultas, que não sabes. Jeremias 33:3 4

5 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...1 DISCUSSÃO TEÓRICA...3 CONSIDERAÇÕES FINAIS...23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6 INTRODUÇÃO A minha curiosidade em relação a mastigação vem se manifestando a algum tempo, tempo este que venho observando como adolescentes, adultos e crianças realizam suas refeições rapidamente, basta sentar na praça de alimentação de algum shopping e constatar. Observando em um vôo doméstico noturno, em que nos foi servido um jantar, onde o menu era carne assada, qual não foi a minha surpresa, quando a comissária de bordo passou recolhendo as bandeijas e eu estava ainda no meio do jantar. O interessante que observei foi que noventa por cento dos passageiros entregaram suas bandeijas, pois já haviam concluído suas refeições. Considerando que na prática clínica, ainda hoje, nós fonoaudiólogos, recebemos encaminhamentos dos ortodontistas, de pacientes com alterações no sistema sensório motor oral, onde a queixa referida está relacionada a deglutição atípica, postura de língua, desoclusão labial, e quando muito à fala, quase nunca a mastigação. Sendo queixa do ortodontista, eu avaliava e procurava corresponder à expectativa do mesmo, sem me dar ao trabalho de avaliar mais especificamente, trabalhar e orientar quanto a função mastigatória com mais profundidade, pois a própria graduação não enfatizou tal função, porque a disciplina aplicada foi deglutição atípica. O mesmo ocorre com os encaminhamentos dos pediatras, que tem como queixa retardo na aquisição da fala e linguagem. Estes pediatras geralmente ignoram o tipo de dieta que os pais dão ao filho, no que se refere a consistência do alimento, como também não nos encaminham pacientes com o hábito alimentar de dietas moles, que não mastigam. Pensando que a mastigação é uma função de grande importância para o desenvolvimento do indivíduo, surgem algumas dúvidas que através desta pesquisa, gostaria de esclarecer, tais como: Será que o hábito alimentar inadequado interfere de fato na mastigação? Será que a mastigação comprometida interfere na genética? E a assimetria facial 1

7 muscular está relacionada com a mastigação? O que é necessário para obter uma mastigação eficiente e como se dá o processo mastigatório? Tenho como objetivo desta pesquisa, compilar sobre a mastigação, investigar a importância da mastigação, destacar os benefícios aos pacientes trabalhando e ou orientando esta função, como também, refletir sobre tal patologia. Para a realização deste trabalho, será feito um levantamento bibliográfico em livros específicos e de áreas afins. 2

8 DISCUSSÃO TEÓRICA Nesta discussão teórica irei abordar a mastigação propriamente dita, iniciarei definindo a mastigação passando para anatomia e fisiologia, pautarei o desenvolvimento, as fases e padrões de mastigação, será comentado a relação da mastigação com a maloclusão, conseqüências e benefícios. Definindo a mastigação, Posselt (1973) descreve que é um ato de romper e desmanchar o alimento preparando-o para a deglutição, onde é empregado pelo indivíduo normal, distintas partes do sistema mastigatório, tais como dentes, suas estruturas e suporte, músculos, articulações temporomandibular, lábios, mandíbula, paladar, língua e saliva. O objetivo da mastigação é morder, triturar o alimento e mesclá-lo com a saliva, para que com a deglutição, possa ser transportado ao tubo digestivo. A trituração do alimento não é um mero ato mecânico, sendo biomecânico, bacteriológico e enzimático. Para Douglas (1998), a mastigação parece ser a função do sistema estomatognático, mais importante, e a define como a fase inicial do processo digestivo. O autor explica que a mastigação é um conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa a degradação mecânica dos alimentos, ou seja, a sua trituração e moagem, degradando-os em partículas pequenas, que se ligam pela ação misturadora da saliva, formando o bolo alimentar, próprio para ser engolido. Para que este processo ocorra, é necessário a contração coordenada de vários grupos musculares, sendo os músculos mastigatórios os mais importantes, embora participe efetivamente, também, os músculos da língua e os faciais, especialmente o bucinador e o orbicular dos lábios. As contrações dos músculos levam à posição rítmica dos dentes, formando uma pressão intercuspediana que é aplicada sobre os dentes, quebrando-os em pedaços pequenos. 3

9 Para que o quadro acima aconteça, é necessário a participação de estruturas anatômicas. Destacamos os músculos mastigatórios, entre eles; músculos elevadores, músculos opressores e músculos auxiliares que serão descritos a seguir: Os Músculos Elevadores auxiliam, além de outros movimentos mandibulares, na elevação da mandíbula, são eles: Temporal participa da elevação da mandíbula. Para abertura máxima contrai os feixes anteriores, para a retração da mandíbula contrai os feixes posteriores. Atua também no deslocamento contra-lateral. Os fascículos dorsais se contraem na translação com oclusão e os ventrais na rotação com oclusão. Sua importância está na determinação do tono muscular da posição postural da mandíbula. Masséter faz a elevação, projeção anterior e lateralização da mandíbula. Pterigóideo Medial encontra-se paralelamente ao Masséter, onde em conjunto, participa na protrusão e no movimento de lateralidade da mandíbula com boca fechada. É também elevador. Os Músculos Depressores tem a função básica de deprimir a mandíbula, e exercem também outras funções secundárias, são eles: Pterigóideo Lateral trabalha na depressão da mandíbula na sua projeção e lateralidade, com contração unilateral do lado ativo e relaxamento contralateral do lado passivo. Digástrico pertence aos músculos supra-hióideo, faz principalmente depressão da mandíbula, produzindo também a retropulsão. Abertura da boca é iniciada pelo pterigóideo lateral e o digástrico segue-o. Geni-Hioídeo é também um músculo supra-hioídeo e depressor da mandíbula. Em oclusão, puxa o osso hioídeo para cima, diminuindo assim o soalho da boca, facilitando a deglutição. É também retropulsor da mandíbula. 4

10 Milo-Hioídeo favorece a deglutição, puxando o osso hióideo para cima como o Geni-Hioideo. Quando esse osso está fixo deprime também a mandíbula. Os músculos auxiliares da mastigação, não tem a função mastigatória, mas participam ativamente das funções estomatognáticas. São eles: Bucinador É fundamental na sucção, pois puxa a comissura labial, comprime os lábios e bochechas. Na mastigação auxilia enquanto a boca está aberta empurrando o bolo alimentar para a superfície oclusal, com a boca fechada oferece grande resistência vestibular. Orbicular dos Lábios faz fechamento e projeção dos lábios para frente. É importante na sucção. Zigomático Maior leva a comissura labial para cima e para fora junto com o zigomático menor. Zigomático Menor puxa a comissura labial e particularmente o lábio superior para cima e para fora. As estruturas acima participam desde o início do desenvolvimento da criança, vejamos então como Enlow (1993) discorre sobre este desenvolvimento. Assim como para dançarmos, necessitamos aprender, o mesmo acontece com a mastigação. Ela é uma atividade neuromuscular aprendida, onde os primeiros movimentos são mal coordenados e dirigidos, podendo ser comparados aos movimentos iniciais da marcha. O seu início é por volta do sexto a sétimo mês de vida, quando inicia a erupção dos incisivos centrais inferiores e superiores, ocorrendo então o toque dos dentes promovendo assim, ligação dos circuitos neurais, que desencadeará a lateralização da mandíbula. A oclusão na dentição decídua desenvolve movimentos mandibulares que estimulam a função dos músculos mastigatórios. A criança mesmo sem dentes posteriores, ao mastigar um 5

11 pedaço de alimento sólido, provoca a esfregação dos rebordos gengivais que estimula o crescimento dos dentes. Em contraste com o comportamento instintivo da sucção, a mastigação sendo um comportamento adquirido, onde o bebê através da exploração e experimentação bucal, descobre a existência do sistema mastigatório e começa a usá-lo, a partir daí começa a desenvolver os músculos elevadores e ocorrem as alterações estruturais e funcionais subsequentes no esqueleto facial, como a substituição da deglutição infantil pelo padrão maduro. O mesmo acontece com a troca dos molares decíduos por permanentes. Em respostas a essas novas demandas funcionais, os músculos começam a hipertrofiar. O uso e o crescimento desses músculos, por sua vez, impõe novas demandas para os ossos em que os músculos se inserem e sobre os quais aplicam forças. Dentro do sistema estímulo-resposta podemos observar mudanças específicas do sistema músculoesquelético associadas a função mastigatória. Discorrendo sobre a ontogenia da mastigação, Douglas (1998) relata que ao nascer a criança exibe certos fenômenos estomatognáticos natos, como a sucção, deglutição e respiração, que são fenômenos de natureza reflexa não condicionada, onde a resposta motora complexa se apresenta devido a um estímulo apropriado, sem exigir aprendizagem prévia a partir do nascimento. Essas funções estomatognáticas correspondem a reflexos que se efetuam sobre vias e conexões sinápticas já estabelecidas, sem necessitar do córtex cerebral para sua produção. Já a mastigação e a fonoarticulação, aparecem mais tardiamente, de modo adquirido, necessitando para sua resposta motora de um treinamento prévio e da formação de novas associações sinápticas, que exigem principalmente da participação de centros nervosos superiores. O aparecimento da mastigação coincide com a dos dentes, pois quando o dente está presente, a mastigação também estará. 6

12 A sucção apresenta movimentos mandibulares diferentes da mastigação, mas com a participação conspícua da musculatura lingual e labial, como também de forma preponderante, do bucinador e do orbicular dos lábios. Ao crescer com o aparecimento da dentição, estabelecem-se as primeiras relações de contato entre os dentes ou contato oclusal, controlados pelos impulsos gerados nos mecanorreceptores periodontais, que informam ao sistema nervoso central da aposição dentária e do posicionamento da mandíbula. Desta forma, o permanente bombardeio sensorial bucal, leva a formação de reflexos estomatognáticos que controlam a posição da mandíbula, onde as superfícies oclusais dos dentes ficam em contato. O início dos movimentos da mandíbula são pobres e coordenados, como quando se aprende a andar, dançar e escrever. Com o amadurecimento de todo sistema estomatognático e do desenvolvimento da dentição total, estabelecem-se padrões de reflexos adquiridos, guiados, além da informação periodontal, da informação dos mecanorreceptores da articulação temporomandibular, como também dos receptores de tato e pressão da mucosa oral em geral. Logo após apresentam-se modificações menores, que aprimoram o processo da mastigação, levando a uma adaptação morfológica e funcional mais eficiente, até se atingir uma perfeita interoclusão em posição cêntrica. Apontando Toledo (1996), afirma que o tipo constitucional, o sexo, as características raciais e hereditárias, o clima e o tipo de alimentação acarretam variações normais na cronologia erupetiva, sem influir no equilíbrio fisiológico da criança. Enlow (1993) conclui que a mastigação estará totalmente desenvolvida por volta de 4 a 5 anos de idade, tempo suficiente para treinar e amadurecer o aparelho mastigatório, pois conforme a primeira dentição se completa, o ciclo da mastigação torna-se estável. O padrão de mastigação madura se deve ao amadurecimento de todos os componentes do sistema estomatognático, como também o 7

13 crescimento e desenvolvimento da cavidade oral, estabelecimento do plano oclusal, maturação dos músculos da face, reflexos coordenados e mecanismos de retroalimentação proprioceptivos a partir da região perioral, peridontal e articulação. Com o amadurecimento da mastigação ocorre uma adaptação das estruturas craniofaciais por volta dos 12 anos de idade. O surto de crescimento da puberdade, e até a atividade hormonal, estão ligados a mudanças de crescimento da face e do sistema mastigatório. A partir do momento em que o indivíduo já apresenta uma mastigação madura, vejamos como ele a realiza, seguindo o relato de Marchesan (1993), que a divide em 3 fases: incisão, esmagamento e trituração. Descrevendo estas fases, a incisão ou ato de morder, é a penetração do alimento na cavidade oral, onde ocorre a movimentação da mandíbula para abrir e fechar a boca, sendo o esmagamento a segunda fase, onde após o alimento ter sido introduzido, ele é colocado de um lado e outro da boca com ajuda dos músculos das bochechas e língua para ser esmagado pelos molares e pré-molares, com os lábios em oclusão e participação de todos os músculos da face. Esta Segunda fase é completada com um simples movimento de elevação e abaixamento da mandíbula, semelhante ao realizado por uma dobradiça. Na terceira e última fase denominada de trituração, a mandíbula realiza um movimento rotativo, ocorrendo ocasionalmente a transferência do bolo alimentar de um lado para outro do arco dentário pela ação da língua, que além da ação do músculo da mastigação, há grande participação da musculatura facial, para que seja mantida a pressão intra-oral e as pequenas partículas sejam coletadas. Durante a mastigação, o alimento transforma-se num bolo alimentar coeso, pois o alimento mistura-se com o muco e saliva, secretados pelas glândulas sublinguais e submaxiliares, e também com a ptialina e fluído 8

14 seroso, secretado pelas glândulas parótidas, durante apenas o tempo necessário para formação do bolo. Para Douglas (1998), na fase da incisão, a intensidade da contração muscular levantadora da mandíbula, determina pressão entre os incisivos. O fenômeno é rítmico, até que o alimento seja finalmente cortado. Bochechas e língua coordenadas, tem a missão de localizar previamente o alimento entre as superfícies oclusais dos dentes mais posteriores (premolares e molares). A missão da incisão é o corte de traços grandes, facilitado pela superfície oclusal reduzida, quase linear. O autor classifica a segunda fase como trituração, quando ocorre a transformação mecânica de partes maiores em menores. Realizada principalmente em pré-molares, devido a pressão intercuspideana ser elevada, maior que em molares, portanto moer mais fácil e eficientemente as partículas maiores que oferecem maior resistência. A terceira fase é nomeada de pulverização, onde a moenda final das partículas pequenas são transformadas em elemento muito reduzido, onde não oferece resistência nenhuma nas superfícies oclusais ou mucosa bucal. As segunda e terceira fases não podem ser separadas, pois muito freqüentemente, o alimento que está sendo triturado nos pré-molares, passa aos molares, onde acontece a pulverização, porém logo após pode retornar aos pré-molares, reiniciando-se a moenda nesse nível. Desde a incisão ocorre reflexamente secreção salivar que auxilia eficientemente na mastigação, reduzindo a dureza do alimento contribuindo na formação do bolo alimentar. Destaca também que nesta fase a atividade muscular é intensa, especialmente no deslocamento mandibular seguindo o plano vertical, determinando a abertura e fechamento da boca. Na pulverização molar, além dos movimentos verticais, acrescentam-se movimentos horizontais tanto laterais como de retrusão e protrusão. 9

15 Hanson e Barrett (1988) complementam, que na formação do bolo alimentar, este é levado ao dorso da língua e a forma como este movimento se realiza é de vital importância para o fonoaudiólogo, pois constitui um conceito essencial aos programas de reeducação. Os lábios e as bochechas pressionam a superfície exterior dos dentes colocando o bolo alimentar sobre a língua. Esta pressão constitui fator crítico para o início da deglutição normal, pois posiciona o bolo alimentar e permanece durante toda fase bucal. Os músculos da face atuam no recolhimento das partículas de alimento dispersas, ou da saliva, quando não há alimento. O bolo alimentar é levado à frente da boca com o abaixamento da ponta da língua. Um movimento de sucção coloca o bolo alimentar em um sulco formado no dorso da língua para iniciar a deglutição. Em se tratando de mastigação propriamente dita, na fase de trituração, Molina (1989) explica que durante esse ato, a medida que o alimento vai sendo fragmentado e reduzido a pedaços menores, vai aumentando a freqüência dos contatos oclusais. Não é necessário que todos os dentes ocluam durante o movimento lateral, porém é indispensável que os caninos e ou dentes posteriores, protejam a articulação temporomandibular e os músculos do lado oposto. Na mastigação temos, o lado do trabalho que é o lado funcional onde o alimento está sendo mastigado e o lado do balanceio, que é o lado não funcional, sem alimento durante o ciclo mastigatório. Contatos prematuros e interferências nos molares e prémolares, do lado do trabalho, pode restringir o número de contatos mastigatórios, alterar o padrão mastigatório, diminuir o tempo mastigatório e induzir a disfunção muscular. A região mais utilizada para a mastigação está entre o primeiro molar e o segundo pré-molar, pois é o local onde a curva de Spee é mais pronunciada na dentição permanente. 10

16 O ciclo mastigatório descrito por Douglas (1998), é um fenômeno espacial por aceleração angular que ocorre na mandíbula durante o ato mastigatório. Na mastigação, a mandíbula se desloca constantemente, seguindo diversos planos num ciclo bem específico, que são: 1. Fase de abertura da boca: a mandíbula adquiri posição baixa, além de discreta retrusão, por relaxamento reflexo dos músculos levantadores e contração isotônica simultânea dos músculos depressores ou abaixadores da mandíbula. 2. Fase de fechamento da boca: através da contração isotônica dos músculos levantadores e relaxamento reflexo dosmúsculos abaixadores mandibulares, ocorre a elevação da mandíbula. 3. Fase oclusal: ocorre contato e intercuspidação dos dentes, em oclusão cêntrica, gerando-se forças interoclusais, devido a contração isométrica dos músculos elevadores da mandíbula. Esta fase é crucial da mastigação, pois é gerada a alta pressão interoclusal, que agindo sobre o alimento interposto entre as superfícies oclusais, destrui-o. Esta fase pode ser conhecida também como golpe mastigatório. O tempo de duração do ciclo mastigatório é bastante variável, de acordo com a resistência e consistência do alimento. Por exemplo, para a cenoura crua é de 0,48 segundo e o chicletes é de 0,77 segundo. O número de golpes mastigatórios varia também com a dureza do alimento, por exemplo, carne de boi assada é de 1,9 golpes / segundo, cenoura crua é de 2,1 golpes / segundo. A saliva, produzida através dos movimentos mastigatórios, age como amolecedor do alimento, por exemplo, quando se inicia a mastigação de pão duro, são necessários 80 kg de força mastigatória que devem ser aplicados, mas com a introdução da saliva, a força necessária é reduzida para 20 kg, diminuindo depois para 2,0 kg. Já Ahlgren (1982) descreve que o movimento de abertura da boca raramente segue uma linha vertical, mas se desvia para um lado na maioria dos casos, o desvio se faz para o lado onde ocorre a mastigação, 11

17 porém freqüentemente a fase de abertura começa com uma deflexão contralateral e então muda para o lado da mastigação. Nos movimentos de trituração a fase contralateral é particularmente importante e acentua a impressão de um movimento mastigatório amplo. Geralmente a fase do fechamento é lateral à fase de abertura. Douglas (1998) analisa o deslocamento da mandíbula num plano frontal durante o ciclo mastigatório, completando a citação de Ahlgren, registrando que a mandíbula descreve um ciclo vertical, devido a distribuição do alimento na superfície oclusal. Em uma mastigação unilateral, a mandíbula primeiro desce, seguindo o sentido do lado passivo (ou lado do balanceio como descrito acima por Molina). Logo após a mandíbula cruza a linha média no sentido do lado do trabalho ou ativo (onde está situado o alimento). Então volta a elevar-se novamente fechando-se o circuito e determinando a fase de fechamento. Num indivíduo normal sadio, o tempo total de contato dentário num espaço de 24 horas, foi de 17,5 minutos, com uma duração média de 0,3 segundo para cada contato dentário. Este tempo de contato dos dentes, parece ser importante para as funções periodontais, contribuindo para estabilidade da inserção do dente. Alimentos com características físicas diferentes, apresentam-se modulações ou adaptações que controlam adequadamente a mastigação. A seguir alguns parâmetros que integram a mecânica da mastigação: 1. Variação da intensidade da força mastigatória: a força da mastigação é determinada pela força contrátil dos músculos levantadores da mandíbula (temporal, masséter e peterigoideo medial) e portanto, os mecanismos adaptativos devem agir na atividade mecânica contrátil deste grupo muscular. Afirma o autor, que o alimento duro determina um sistema adaptativo capaz de aumentar proporcionalmente a força mastigatória para este tipo de alimento, e que a média desta força, na mastigação de uma comida habitual é de 10 kg. 12

18 2. Variações da pressão mastigatória: a pressão que se exerce sobre o alimento é função recíproca da área oclusal fisiológica que representa a superfície mastigatória útil. Os alimentos mais resistentes, como o côco e uva passas, são mastigados principalmente nos pré molares e no primeiro molar, sendo o primeiro pré molar o dente que age com a mais alta eficiência na mastigação dos alimentos duros, devido a sua menor superfície oclusal funcional em relação a força exercida. 3. Variação do número de golpes mastigatórios: seria o número de contatos interdentários produzidos durante a mastigação habitual, por exemplo, a cenoura crua é mastigada com a freqüência de 2,0 golpes por segundo, já a maça crua só necessita de 1,0 golpe por segundo. Essa freqüência mastigatória é importante, pois contribui para a determinação do tempo total de contato oclusal e ou tempo oclusal efetivo. 4. Distribuição do alimento durante o ato mastigatório: que pode ser bilateral simultânea, bilateral alternada e unilateral estrita. Molina (1989) descreve os padrões da mastigação como, bilateral, bilateral alternada, unilateral ou restringida, sendo a bilateral alternada o melhor padrão de mastigação, porque estimula a membrana peridontal, os músculos mastigadores e as articulações temporo mandibulares, fixa os circuitos neuromusculares proprioceptivo e provê a maior estabilidade oclusal. Este padrão de mastigação só ocorre quando se obtém boas guias oclusais de cada lado, quando há número suficiente de dentes e quando não ocorre contatos oclusais prematuros. Ocorre ainda, neste padrão, que os dentes e as estruturas de suporte são estimuladas alternadamente, ocorrendo uma transferência balanceada de forças, de forma que os músculos possam funcionar com seus períodos de trabalho e repouso alternados. Quanto ao padrão de mastigação unilateral ou restringida como se refere o autor, pode ser observada em indivíduos que apresentam algum tipo de padrão e fixação mastigatória, promovido por próprioceptores 13

19 periodontais e articulares para proteger dentes, periodontos e articulação, que freqüentemente apresentam disfunção. A mastigação unilateral é uma defesa para assegurar o mínimo de trauma para o periodonto, dentes e articulações. Encontrada freqüentemente em indivíduos com distúrbios funcionais da Articulação Temporomandibular, e com interferências oclusais no lado do balanceio, geralmente estes indivíduos mastigam no lado da articulação temporomandibular afetada, porque o movimento de rotação e translação que ocorre no côndilo deste lado é menos traumático que o movimento de translação do côndilo do lado oposto. Algumas causas mais freqüentes na mastigação unilateral podem ser problemas em articulação temporomandibular, doenças periodontais, ausência de dentes, adaptações frente a interferências oclusais ou contatos prematuros. Completando esta abordagem, Douglas (1998), relata que entre pessoas saudáveis, com dentadura natural completa, apenas 10% apresentam mastigação bilateral simultânea, enquanto 75% realiza padrão mastigatório bilateral, mas alternado, ou seja, colocando o alimento alternadamente para lados diferentes em cada golpe mastigatório. Os 15% restantes, apresentam mastigação unilateral estrita, direita ou esquerda exclusivamente. Nos casos de mastigação unilateral exclusiva, é estimulada apenas as estruturas estomatognáticas do lado do trabalho, impedindo-se que no lado inativo, ocorra o desgaste fisiológico das cúspides, possibilitando o aparecimento de interferências oclusais e favorecendo a instalação de placas bacterianas, que poderão acarretar cáries ou lesões do periodonto. Achei relevante o paralelo que Planas (1988) faz, referente aos diferentes tipos de mastigação em relação a marcha. 14

20 A boca que só funciona com movimentos de abertura e fechamento em cêntrica, durante o ato mastigatório, é como o indivíduo que caminha aos pulos, com as duas pernas juntas. A boca que come unilateralmente é como o indivíduo que caminha coxeando com um das pernas. A boca que funciona bilateralmente, alternada e equilibradamente, é como a pessoa que caminha com as duas pernas primeiro uma, depois a outra. Ambas se compensam e cada uma depende da outra, fazendo o mesmo esforço e gastam o mesmo tempo. Os fatores gerais condicionantes da força mastigatória destacados por Douglas (1998) são: 1. Sexo e idade: o sexo apresenta insignificante diferença, onde a força mastigatória é levemente maior no homem. Já a idade apresenta variante, onde jovens entre 15 e 20 anos apresentam valores superiores de força mastigatória. 2. Tipos de alimentação: indivíduos que mastigam habitualmente alimentos de consistência dura ou fibrosa apresentam valores bem maiores de força mastigatória. O interessante é que quando um indivíduo é treinado a mastigar um elemento de maior consistência, como por exemplo cubinhos de parafina, por uma hora por dia, durante um período de 50 dias, conseguirá melhorar a força mastigatória entre 20 a 25%. Porém, duas semanas após a finalização da experiência, a força mastigatória retorna como no início. 3. Classes dentárias: a força mastigatória é mais baixa nos incisivos, decorrente da posição de inserção dos músculos levantadores. 4. Posições mandibulares no espaço: Posições mandibulares no plano sagital ou horizontal parecem ser importantes para estabelecer corretamente a força mastigatória. 15

21 5. Estado geral dos dentes: Nas situações patológicas de cárie, pulpite, periodontite ou lesões periapicais, altera-se a função mastigatória, limitando a força mastigatória exercida. 6. Disfunções do sistema estomatognatico: Alterações da articulação têmporo-mandibular levam a valores da força mastigatória mais baixos. 7. Características do esqueleto craniofacial: tem-se achado valores altos de força mastigatória máximo funcional, quando há prognatismo, mandíbula adequada e ângulo goníaco reduzido. Verificou-se que a menor força de mastigação que se apresenta nos portadores de próteses, ou de patologias bucais, leva-os à seleção de alimentos mais moles, de menor consistência. Por outro lado, a limitação da força mastigatória dos indivíduos desdentados (total ou parcial) leva a diminuição da própria ingestão alimentar, que em anciãos ou fracos, poderá levá-los a estado de subnutrição, e como consequência pertubações imunitárias e quadros infecciosos, além de transtornos digestivos. Rendimento ou eficiência mastigatória, que são sinônimos, refere ao grau de trituração ou moagem a que é submetido o alimento, por um número determinado de golpes mastigatórios. Para realizar esta medição em condições clínicas, opta-se por um método prático com o intuito informativo, ou seja, baseia-se na avaliação da moagem através da percentagem de trituração alcançada após um certo trabalho mastigatório padronizado (após um determinado número de golpes mastigatórios), onde o indivíduo é instruído a mastigar sem engolir, uma certa quantidade de alimento padrão durante um número de golpes preestabelecido. Após mascar, o paciente deve cuspir todo o conteúdo da boca, sem engolir nada. Passando por uma peneira, avaliam-se os pedaços grande e pequenos. Conclui-se o rendimento pela percentagem de partículas pequenas que atravessam os furos pela peneira, em relação a massa total de alimento mascado. 16

22 A seguir alguns fatores que condicionam uma diminuição do rendimento mastigatório: 1. Causa oclusiva por diminuição da área dentária de oclusão determina menor corte e trituração, quando a superfície oclusal está diminuída reduzindo também a área mastigatória útil, que leva a insuficiência mastigatória por causa oclusiva. 2. Ausência de dentes quando não há o primeiro molar que sozinho representa cerca de 37% da área oclusal total, reduzindo o movimento em 33%. 3. Relações oclusais anormais que é a correlação entre o rendimento mastigatório e o número de pares dentários em oclusão. 4. Reabilitação protética a prótese removível não atinge uma funcionalidade completa, onde a área oclusal fisiológica não retorna a normalidade, sobre influência de ordem técnica como retenção, mobilidade, etc O rendimento é cerca de 20 a 30% do normal. A prótese fixa não apresenta este inconveniente. 5. Limitação de outros componentes da função estomatognática: os tecidos moles da boca tem um papel importante no processo de mastigação, pois participam do manuseio do alimento na boca. A língua, bochechas e lábios determinam a escolha, transporte e distribuição de partículas maiores nas superfícies oclusais correspondentes. Esta função está praticamente perdida ao praticar a anestesia local, como também esta limitada na prótese total, pois a função auxiliar dos tecidos moles é diminuída pelo novo papel que devem cumprir os tecidos moles com o intuito de reter a prótese em posição adequada, onde falha fundamentalmente a função moduladora da mastigação. 6. Hábitos mastigatórios involuntários ou por reflexos, leva-se a adquirir hábitos mastigatórios ao que se refere ao número de golpes mastigatórios, que em média são de 1,0 a 2,0 / segundos. 17

23 7. Limiar de deglutição indivíduos com alta eficiência mastigatória, moem os alimentos até partículas finas e pequenas antes que seja desencadeado o reflexo da deglutição, enquanto que os indivíduos com deficiente mastigação, deglutem partículas maiores. 8. Desequilíbrio ou limitação da força mastigatória muitos são os fatores que alteram a força mastigatória, entre eles estão dor, periodontopatia, uso de prótese removível, miopatias de origem neurológica, miastenias graves ou paralisias faciais. 9. Perturbação dos movimentos mandibulares Devido a possíveis distúrbios da articulação temporo-mandibular ou em transtornos da contratilidade muscular, que produz alteração da eficiência mastigatória. Ahlgren (1982) relaciona a maloclusão com a mastigação da seguinte forma: a oclusão dos dentes tem importância significativa para o desenvolvimento do ciclo mastigatório. Os indivíduos com oclusão normal apresentam movimentos mastigatórios regulares e coordenados. Os pacientes com maloclusão dentária tem um padrão irregular, com freqüentes cruzamentos dos movimentos de abertura e fechamento. Na mordida cruzada, toda fase de abertura desvia-se para o lado oposto àquele onde ocorre a mastigação. Pacientes com afecções da articulação temporo-mandibular também mostram um padrão de mastigação irregular. Já na sobremordida, reduz a deflexão lateral do fechamento e os movimentos apresentam uma direção mais vertical, porém se a sobremordida é pequena e a guia lateral dos incisivos reduzida, os movimentos assumem uma forma mais oval e alargada, com um componente lateral mais acentuado, isto é, movimentos de trituração. É interessante a abordagem do autor, quando afirma que via de regra, a maioria das pessoas de origem européia mastigam unilateralmente enquanto que o indivíduo de origem mais primitiva mastiga bilateralmente alternando com bastante regularidade entre os lados direito e esquerdo. O lado preferido para mastigar é aquele com o maior nº de dentes 18

24 (molar e pré-molar) em contato durante o deslizamento lateral, portanto os aborígenes tem uma oclusão equilibrada bilateralmente. Entre os problemas causados pela mastigação unilateral, Molina (1989) refere que pode ser observado assimetria facial por estimular apenas estruturas do lado do trabalho, impedimento no lado inativo do desgaste fisiológico, das cúspides dentárias, e a possibilidade de interferência oclusais, como cruzar a mordida, e também os incisivos superiores do lado do balanceio continuarão extruindo, já que a ausência de movimentos deste lado, impede a neutralização de seu crescimento. Por outro lado, quais seriam os benefícios que a mastigação pode nos trazer? Planas (1988) respondendo esta questão comenta que a mastigação promove o aumento de tamanho da face desenvolve as fossas nasais e o aparelho mastigatório. A face é a parte do corpo que necessita de maior estímulo para desenvolver-se e adquirir o tamanho correspondente que harmonize com o craniocefálico. A natureza nos dota de um mecanismo complicado que deve ser excitado funcionalmente para que se mantenha em permanente vitalidade. A excitação é recebida através dos movimentos posteroanterior das articulações temporomandibulares proporcionados pelos músculos pterigóideos, masséteres e temporais nos movimentos de translação quando o côndilo sai da cavidade. A excitação ocorre também através do periodonto de todos os dentes através do esfregamento oclusal. Para isso acontecer, é necessário que todos os dentes inferiores contactem contra todos os dentes superiores nos movimentos de lateralidade para direita e esquerda. Se houver aumento da mínima dimensão vertical de um dos lados da arcada, a mastigação deverá ser unilateral, do lado que a mínima dimensão vertical for menor. Se não houver diferença ou seja, se a mínima dimensão vertical for igual em ambos os lados, a mastigação deverá ser bilateral alternada. 19

25 Comentando a Lei de Planas do Desenvolvimento Sagital e Transversal, durante a mastigação, o movimento côndilar do lado do balanceio produz uma excitação neural que provoca crescimento de hemimandíbula do mesmo lado. No lado do trabalho a excitação neural, provocada pelo contato das faces oclusais estimula o desenvolvimento da hemiarcada do maxilar superior deste lado. Isto ocorre porque a maxila e mandíbula tem recepção neural e excitação por pontos ou zonas separadas, que proporcionarão respostas também em separados. Planas (1989) comenta ainda que o aparelho mastigatório necessita de estímulo, tanto que é o único órgão que troca de material para continuar se desenvolvendo, sendo este material os dentes. O autor ainda aborda os efeitos da alimentação civilizada, que com suas mamadeiras, papinhas, croquetes, hamburgues, etc, satisfazem a necessidade nutritiva da criança ou do adulto, mas atrofia o aparelho mastigatório, não permitindo seu desenvolvimento como seria previsto geneticamente, em conseqüência, os dentes não encontram espaço para erupicionar e aparecem as mais diversas más-posições dentárias, portanto a alimentação civilizada não estimula a função e provoca o hábito de realizar a mastigação somente com movimentos de abertura e fechamento, e se não há função, não haverá desenvolvimento dos dentes, músculos e ossos, não serão excitadas nem as articulações temporomandibulares, nem os periodontos. Entre as orientações dos aspectos preventivos em odontopediatria os autores Rodrigues (1992) destacam a importância em orientar quanto a dieta das crianças, a consistência do alimento pois além de influenciar o tempo retido na cavidade bucal, atua diretamente no fluxo salivar pois uma dieta essencialmente líquida, que tem um reduzido esforço mastigatório, parece provocar atrofia das glândulas salivares, quantidade de proteínas e amilase. Os autores destacam ainda que esta relação de fluxo e esforço mastigatório pode ser notada em pacientes que possuíam lado 20

26 preferencialmente de mastigação, onde a sucção foi maior neste do que no lado menos utilizado. Considerando ainda que o fluxo salivar é importante pois além da capacidade de tampão, a saliva possui vários elementos identificados como protetores contra a cárie dental e segundo Altmann (1993) a saliva contribui na digestão de carobidratos. Para Molina (1989), o papel principal da mastigação é fragmentar os diversos alimentos em partículas cada vez menores preparando-as para a deglutição e digestão tendo como papel coadjuvante a ação bactericida dos alimentos, quando fragmentados para formar o bolo alimentar, e por fim proporcionar força e função indispensáveis para o desenvolvimento normal dos ossos maxilares, pois acredita-se que alimentos duros, desenvolvem os maxilares, tanto em espessura como em largura e altura, e mais ainda, que dieta mole pode ter efeito atrófico sobre os ossos maxilares, como falta de espaço para terceiros molares em erupção, apinhamento anterior e falta de espaço para os caninos especialmente superiores. A mastigação de alimentos duros pode também estimular uma ação funcional dos grupos musculares que não pertencem ao aparelho estomatognático, como os músculos dos ombros e região superior da coluna vertebral, o que não acontece com a mastigação de alimentos moles. Ao finalizarmos esta discussão teórica, reflitamos no apontamento de Marchesan (1993), quando afirma que a mastigação é altamente estimulante para o crescimento facial e destaca ainda a mastigação, como sendo a função mais importante do sistema estomatognático, que corresponde a fase inicial da digestão e no apontamento de Altmann (1993) que afirma ser necessário estimular a criança a mastigar afim de preparar a musculatura orofacial para movimentos extremamente precisos e coordenados, necessários para a deglutição madura e para a fala. Como pudemos observar, seria de extrema importância programas preventivos, educativos e de intervenção clínica no que se refere a 21

27 mastigação para a prática fonoaudiológica. O fonoaudiólogo deve investir nesta atuação, além de conscientizar outros profissionais de áreas afins e a população em geral, quanto a necessidade de uma mastigação conscientemente apropriada. 22

28 CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta pesquisa teve como objetivo compilar sobre uma função muito importante do Sistema Estomatognatico, denominada mastigação. Pretendeu-se verificar e ressaltar a importância de tal função, como ela é vista na literatura científica para o enriquecimento no tratamento miofuncional oral. Descobriu-se que as crianças e mesmo os bebes, podem beneficiar-se de forma preventiva, utilizando alimentos duros em sua dieta alimentar, proporcionando assim, também aos indivíduos em fase de desenvolvimento, um equilíbrio no crescimento da face, respeitando as características genéticas. Verificou-se nesta pesquisa, que a mastigação não é só importante em um tratamento miofuncional oral. Seria interessante que nós fonoaudiólogos discorressemos sobre a mastigação de forma profilática a toda sociedade. 23

29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AHLGREN, J. Movimentos Mastigatórios no homem. In: ANDERSON, D.J. & MATHEWS, B. Mastigação. Rio de Janeiro, Guanabara Koogam, p. ALTMANN, E.B.C.; VAZ, A.C.N.; PAULA, M.B.S.F; KHOURY, R.B.F. Tratamento precoce. In: ALTMANN, E.B.C. Fissuras labiopalatinas. São Paulo, Pró-fono, p. ALTMANN, E.B.C.; NOGUEIRA,A.L; KHOURY, R.B.F. F. Avaliação Fonoaudiológica. In: Fissuras labiopalatinas. São Paulo, Pró-fono, p. ALTMANN, E.B.C. & VAZ, A.C.N. Avaliação e tratamento fonoaudiológico nas cirurgias ortognáticas. In: Fissuras labiopalatinas. São Paulo, Pró-fono, p. DOUGLAS, C. R. Patofisiologia oral. São Paulo, Pancast, p. EARL,C.J. Distúrbio da mastigação associados com algumas desordens neurológicas. In: ANDERSON, D.J. & MATHEWS, B. Mastigação. Rio de Janeiro, Guanabara Koogam, p. ENLOW, D. H. Crescimento facial. Rio de Janeiro, Artes médicas, p. FERREIRA, A.B.H. Novo dicionário Aurélio. Rio de Janeiro, Nova Fronteira,

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