Julieta Freitas Ramalho da Silva 1, Patrícia Gazire 2, Latife Yazigi 3

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1 1 ALICE QUEBRA-VIDROS: EXPERIÊNCIA PSICANALÍTICA NA UNIVERSIDADE. Julieta Freitas Ramalho da Silva 1, Patrícia Gazire 2, Latife Yazigi 3 RESUMO: Alice é uma paciente com diagnóstico de Transtorno da Personalidade Borderline (DSM-IV, APA, 1994), há 18 meses em tratamento psicanalítico, três sessões semanais, com psicanalista docente da Disciplina de Psicoterapia, Departamento de Psiquiatria (UNIFESP/EPM). A partir desta experiência clínica as autoras refletem sobre: (a) questões da sala de análise:o manejo da técnica psicanalítica com pacientes graves, com idéias e tentativas de suicídio; (b) questões da instituição - integração e articulação terapêutica entre sala de atendimento, enfermaria psiquiátrica em hospital geral, hospital-dia, pronto-socorro em uma instituição pública - ambientes continentes de pacientes graves; (c) questões do lugar da Psicanálise na Universidade e na Psiquiatria atual demanda de pesquisa específica sem perder a identidade psicanalítica e sem descaracterizar a Psicanálise. 1 Psiquiatra, Psicanalista pela SBPSP, Chefe da Disciplina de Psicoterapia e Psicodinâmica, UNIFESP/EPM. 2 Psicóloga, Mestre em Saúde Mental, Departamento de Psiquiatria, UNIFESP/EPM. 3 Psicóloga Professora Titular do Departamento de Psiquiatria, UNIFESP/EPM.

2 2 MATERIAL CLÍNICO Alice é uma jovem de 21 anos com episódios de Bulimia desde os 15 anos de idade e uma complicada relação familiar desde criança. Aos 19 anos, sua mãe morre subitamente de infarto do miocárdio. Esse episódio a deixa muito culpada, pois acreditava que poderia ter salvado a mãe. Três meses após essa perda, começa a beber todas as noites e busca tratamento psiquiátrico medicamentoso. Uma semana depois tenta suicídio de forma grave, ingerindo 200 comprimidos de medicação analgésica. Permanece em coma neurológico por três dias e é então internada na unidade psiquiátrica (HSP/UNIFESP/EPM) por quatro meses. Nesse período de internação, oscilava entre depressão e irritação, com reações impulsivas, quebrando os vidros das janelas a fim de se cortar ou provocar as outras pacientes e a equipe assistencial, médico, psicóloga e enfermeira. Sua família, pai e irmãs, era assistida simultaneamente em reuniões grupais coordenadas por duas psicólogas. Após alta hospitalar, foi encaminhada para psicoterapia psicanalítica. Assim, a psicanalista recebe Alice propondo trabalho, inicialmente com duas sessões semanais, que logo se mostram insuficientes para tarefa terapêutica, passando-se a três sessões. O local de atendimento, sala de análise, é o próprio ambiente físico do Departamento de Psiquiatria, na Universidade. NA SALA DE ANÁLISE O percurso analítico inicia-se em agosto de Alice nunca faltou às sessões, mesmo quando internada, quando alguém da equipe psiquiátrica a trazia à sala de atendimento, preservando-se assim horário e local. As idéias de suicídio continuam presentes, o que leva de início a um contrato, como sugere Kernberg (1992,1993), em que se prontifica a comunicar suas idéias e planos suicidas, caso ocorressem, à psicanalista e à psiquiatra, repartindo responsabilidades.

3 3 Durante os 18 meses de psicanálise, Alice procura o pronto-socorro por duas vezes, em finais de semana, e necessita de três períodos breves de internação por causa do receio de se matar. Somente uma vez, deixa de comunicar seus planos, mas a família percebe e a traz ao hospital. Alice apresenta uma estrutura narcísica de personalidade, onipotente, em que se sente controlando toda a família. Responsabilizava-se pela harmonia entre os pais, que tinham freqüentes brigas violentas. A mãe era uma pessoa muito amargurada, com depressão e que recusava tratamentos. O pai bebia com freqüência e Alice chegou a esconder facas e outros objetos temendo a violência da mãe em relação a ele. Comportava-se como filha obediente para não decepcionar a mãe e para evitar desentendimentos familiares. Mesmo assim era agredida verbalmente e sentia-se não amada. Quando a mãe, sentida como má e cruel, morre, ocorre a catástrofe: quebra-se a estrutura de defesa narcísica e Alice vive episódio depressivo com manifestações psicóticas, explosão da agressividade e idéias suicidas. Segue um relato de sonho de Alice, que ilustra essa compreensão: Eu estava com minha mãe, ela estava deprimida, nós fomos procurar aulas de tênis. Quando chegamos ao campo, não me deixaram jogar, fiquei catando bolinhas. Pedi, mas falaram que eu não conseguiria. Aí depois de um tempão, deixaram. Quando bati na bola que era verde, de vidro esfumaçado, quebrou-se e se desfez a maldição do lugar, uns prédios caíram, outros cresceram (...) Este sonho mostra como Alice fica à margem borderline do campo no jogo da vida. Quando, enfim pode jogar, a bola é de vidro e quebra-se, como sua estrutura psicológica, espalhando pedaços e desfazendo uma crença ou organização patológica, que lidava com aspectos mortíferos, remetendo-nos a pensar em narcisismo destrutivo ( Rosenfeld, 1988) e também em organizações patológicas de personalidade (Steiner,1993). Algumas questões técnicas surgiram durante as sessões, tais como:

4 4 1.O contrato sobre as idéias e tentativas de suicídio Em uma segunda-feira, dia em que não é atendida, deixa um recado na secretária eletrônica da analista, fora da instituição, despedindo-se e agradecendo por tudo que tinha feito por ela, eram 20:30 horas e por pouco não encontra a analista. Com Alice parece que se está sempre no limite, por um fio. A analista retorna a ligação e pede que ela avise sua psiquiatra sobre essas idéias e afirma que também faria isso. Essa atitude intervencionista pensamos ser necessária, já que é continente e a favor da vida, que em muitos momentos fica ameaçada em pacientes borderlines. Nas sessões seguintes, a analista retoma o caminho analítico dos comportamentos de ambas, interpretando os atos destrutivos em relação à si mesma e à análise e os esforços de se preservar a vida, ou seja, trazendo as vivencias de volta à sala de análise. 2. Cuidado para não ser capturada por sentimentos contra-transferenciais de medo e intimidação Alice, durante muito tempo, ao entrar na sala, olhava para janelas e vidros. Observava se a analista as deixava abertas ou se ficava intimidada com seus olhares. Conversavam sobre isso, porém Alice perscrutava na analista a verdade dos seus sentimentos e a capacidade de se arriscar junto com ela na empreitada analítica. É importante e necessário arriscar e permitir que Alice se sente próxima à janela e não se deixar ficar submetida a uma organização intimidadora, como muitas vezes parece acontecer com Alice.Segue trecho de sessão que ilustra tal situação: Alice-- Ontem comecei as aulas na faculdade, foi só apresentação, depois fizeram brincadeiras, fiquei até bem. Quando cheguei em casa, fiquei deprimida, não tenho vontade de fazer nada, fico na cama. Quero desistir Analista (Comentários sobre des-existir).você reparou no seu movimento contrário?

5 5 Alice Essa noite sonhei que estava internada e meu pai veio me visitar. Acho que tenho medo que a doença volte (...) Queria tanto voltar às aulas, antes (...) Tive uma paixão por um artista, me pai deu um pôster dele, mas meu irmão não permitiu, queria rasgar, então resolvi esconder, e está tão bem escondido que nunca mais achei. Engraçado, meu irmão sempre me protegia nas festas, saia para bater se alguém mexesse comigo. Analista--Comenta sobre o medo, também presente, os sentimentos que se pode tirar do esconderijo e assim quem sabe juntas poderão enfrentar as gangues violentas. Estas são questões semelhantes àquelas propostas por Rosenfeld (1987), acerca do narcisismo destrutivo e pulsão de morte. 1. Co-produção de associações, quando ficamos diante do nada, vazio. Em algumas sessões ocorrem situações em que a associação livre do pensamento parece cair no vazio, em um buraco negro, em que se sente necessidade de ajudar Alice a pensar seus pensamentos, como num processo de alfabetização mental proposto por Bion (1962,1963) e Ferro (1999).Segue trecho de sessão: Alice (chega à sala, senta-se e diz imediatamente) Sonhei com a você(analista).eu estava nesta mesma sala, só que era uma sala de jantar, com cristaleira e mesa de vidro. Começei a mexer em tudo. Aí ouvi você analista chegar e fui para um canto. Você me pediu para fazer um desenho do que estava vendo. Desenhei uma nave com ETs. Aí você me perguntou,mas você vê isso mesmo? Eu vejo... Analista (penso na imagem do vidro, da cristaleira e pergunto o que Alice pensa sobre isso). Alice-- Nada, é um sonho. Telefonei para a enfermaria, para o doutor Y, queria permissão para ir visitar, ai a outra atendeu disse que não. Você não disse para eu usar a inteligência para coisas criativas?

6 6 Analista (sorrio e confirmo que Alice está me mostrando algo criativo, o sonho. Depois de um longo silêncio... Alice--: Mas o sonho não quer dizer nada e faz gestos com as mãos. Analista-- começo então a repetir lentamente: Esta sala, uma sala de jantar, espaço íntimo da casa, como se... Alice-- interrompe e diz: Onde só entram pessoas queridas. Analista--: Ah! Como a mente também, talvez..... Lugar que recebe alimentos, pessoas queridas, mas parece que eu não te deixei à vontade Alice-- Quando acordei contei o sonho para minha irmã e ela disse, você lembra que quando pequena você dizia que um ET ia te seqüestrar?. A partir daí, ambas continuam a falar mais claramente sobre sentimentos de desconfiança, medos, mundo da fantasia e fantasia de seqüestro. 4.Agressividade e Interpretações não-saturadas Explicitar a agressividade, sempre que possível, mas de forma a que tais pacientes possam perceber e receber interpretações, sem violência, já que estão à mercê de muita violência interna. O exemplo acima mostra, também, como interpretações não saturadas (Ferro,1997), podem ser eficientes e permitir aflorar material rico. 5. Manejo de situações de separação como férias e feriados prolongados Em nosso primeiro período de férias, em fim de dezembro de 2000 até fim de janeiro de 2001, Alice quis viajar para seu país de origem, país europeu, a fim de se encontrar com o irmão mais velho e ir buscar de suas origens, como dizia, pois nasceu lá e veio para o Brasil com um ano de idade, junto com a mãe brasileira e este irmão, época da primeira separação dos pais. A psiquiatra tinha dúvidas sobre a viagem, principalmente porque teria que levar uma quantidade razoável de medicação, o que representava um risco. Essa situação foi contornada enviando-se a medicação via consulado aos cuidados do irmão. Na última sessão de análise, a analista trazia livros, compras de Natal, e conforme a situação se desenrolou sente vontade de deixar concretamente algo seu com Alice, algo que pudesse fazê-la

7 7 presente concretamente nessa busca. Com dúvida e mesmo receio de estar se distanciando da postura analítica, a analista empresta um dos livros: Harry Potter e a Pedra Filosofal. De retorno às sessões em fevereiro, com certa expectativa, Alice conta que o livro foi muito importante durante sua viagem, principalmente quando se sentia triste, e retribuiu com o segundo volume da coleção. Ao senti-la frágil e com uma tarefa difícil pela frente, a analista se autoriza a lhe oferecer um objeto concreto que pudesse simbolizar o vínculo e que, como com uma criança, tivesse a função de ligação, como um objeto transicional. Durante esse percurso, vários feriados ocorreram em que a instituição esteve fechada e somente os plantonistas do Pronto-Socorro trabalharam, porém era mantida a possibilidade de contato telefônico com a psiquiatra. Em uma terça-feira, a analista esquece de mencionar o próximo feriado, que tomaria as sessões de 5ª e 6ª feiras. Somente na despedida, já na porta, se dá conta. A analista fica chateada com a falta e com a impossibilidade de trabalhar essa questão. Imediatamente se lembra da morte repentina da mãe e associa à falta repentina da mãe-analista e propõe que ela telefonaria à Alice em sua residência, na 5ª feira no horário da sessão. Alice concorda, mas não estava em casa quando lhe telefona. A analista deixa então um recado com seu pai. Oito dias depois, quando retornam, Alice conta que está sem comer desde a ultima sessão, e se come, vomita. Foi um longo trabalho até que voltasse a se alimentar e a aceitar o alimento-análise sem rejeição. As falhas de continência afetiva para esses pacientes são vividas catastroficamente e por isso a analista decide deixar de lado a posição neutra. Era assim que Alice reagia, intensa e severamente; e a analista se percebeu correndo o risco de não poder aceitar suas próprias falhas. NA INSTITUIÇÃO a) função continente Desde o início do trabalho terapêutico com Alice, tem-se a impressão de que a instituição desempenha função de continente. Mostra ser um continente seguro ao qual recorre inúmeras vezes: procura o pronto-socorro nos fins de

8 8 semana, busca internação na enfermaria quando não suporta ficar à mercê de seus pensamentos suicidas ou o hospital-dia quando a psiquiatra ou a psicanalista está de férias. Além de acolher, a Instituição é também um espaço de projeções e atuações de Alice, como é esperado dentro da compreensão psicodinâmica. Alice freqüenta os diversos serviços, cria uma rede de comunicação e articulação entre eles, integrando-os. Por isso, a Instituição desempenha também a função terapêutica psicanalítica. Pacientes como Alice, borderlines no senso amplo da designação, pacientes que estão na fronteira entre psicose e neurose; ou ainda, instáveis entre funcionamento psicótico e não psicótico, usufruem da organização da Instituição. A divisão da Instituição em serviços independentes leva ao risco de intensificar os mecanismos de cisão destes pacientes. Porém, o manejo adequado da equipe institucional promove a integração, uma vez que no caso de Alice, seu transito entre os vários setores é monitorado pela equipe, o que permite que ela vá se integrando e se articulando durante esses trajetos. Neste sentido, o casamento sincero e harmonioso da psicanalista com a psiquiatra é fundamental para o bom andamento do trabalho. Muitas vezes durante os encontros, Alice tenta criar desavenças e rivalidade entre posturas ou falas de cada uma. Os contatos entre psiquiatra e psicanalista são em sua maioria por telefone, somente duas vezes foi possível se reunirem por meia hora. A troca de idéias, por vezes difícil, era permeada por encontros e desencontros, lutou-se muito nos moldes de um jovem casal que busca um objetivo comum criativo, no caso a assistência à Alice. Assim, o cuidado constante na relação dos cuidadores permite evitar armadilhas destrutivas a que se está exposto nas instituições. Por isso decidiu-se que o trabalho de comunicação entre a psicanalista e a psiquiatra fosse realizado pela terapeuta familiar. Esse recurso de comunicação institucional permite que a psicanalista e a psiquiatra não saiam de sua função, permitindo à Alice a experiência de par, de casal. A experiência do casal terapêutico pode remeter às questões edipianas, proporcionando a Alice uma nova versão da relação entre os pais, facilitando a internalização do triângulo edípico. Britton (1992)assinala as dificuldades de pacientes com distúrbios graves para o

9 9 desenvolvimento da situação edípica, já que sofreram anteriormente falhas de contenção materna. b) individualidade preservada O lugar da sala de análise na instituição é de importância, por causa da oposição entre atendimento ambulatorial em que as salas são de todos e de ninguém e atendimento individual, sempre na mesma sala, garantindo-se a privacidade e disponibilidade para intimidade. Foi necessário mudar o atendimento de uma sala indiscriminada do ambulatório para a sala da própria psicanalista, docente e por isso com seu nome escrito na porta. Alice comenta essa mudança: Você me deixou entrar no seu espaço. A mudança de sala foi decidida pela analista, quando notou que fatores externos como barulhos da rua, tentativas de invasão da sala por outros pacientes, corredores lotados de pacientes em fila de espera, tornavam o ambiente por demais vulnerável e contrario a proposta de um encontro íntimo,privado e estável, característico e almejado no encontro analítico, o setting analítico. Entrar em nosso espaço significa também, entrar no espaçoanalítico da analista, que se deixou conduzir pelas necessidades introjetadas do setting e busca configurá-lo na instituição. c) função social Finalmente, lembramos a questão sobre a função social de um trabalho em uma instituição pública, tendo em vista estarmos no Brasil, país em vias de desenvolvimento. Isto porque esses pacientes não têm lugar em instituições de assistência gratuita, visto que não são tão graves que justifiquem internações constantes, nem tão fáceis que a família ou o atendimento ambulatorial público mensal possam ser continentes. Cabe ainda uma ressalva quanto às questões econômicas, caso esse atendimento fosse custeado pelo próprio paciente ou seus familiares, na medida que muito poucos teriam condições de arcar com seus altos custos. Freud (1919 a), em Linhas de Progresso da Terapia Psicanalítica, refere-se as dificuldades e importância de sua terapia atingir a comunidade, sendo útil a um

10 10 número maior de pessoas. Ressalta, ainda, que talvez tenhamos que fundir o ouro puro da análise ao cobre da sugestão. Podemos entender, com isso, que alguma liberdade técnica pode ser necessária quando nos propomos a levar a psicanálise para a comunidade. PSICANÁLISE, PSIQUIATRIA E UNIVERSIDADE. Advogamos um lugar para a Psicanálise, dentro da Universidade e em constante e fértil relação com a psiquiatria e a medicina. Pensamo-la como terapia, principalmente para pacientes graves, como os com Transtornos da Personalidade que necessitam integração de vários vértices terapêuticos. Com isso não queremos defender que esse seja seu único espaço, mas somente um espaço possível. A Universidade deveria ser um lugar de livre pensamento e desenvolvimento do saber, das várias formas de apreensão do conhecimento. Ela contém problemas políticos e hierárquicos que na maioria das vezes a enrijece, o que de forma alguma combina com a atitude psicanalítica. Porém é um desafio poder estar nela e manter-se em busca constante de liberdade. Penso que um psicanalista na Universidade deve ter vigilância constante para não perder sua identidade e um compromisso com seus pares de não despersonalizá-la. A psicanálise, por sua vez, pode precisar da Universidade nos dias atuais, diferentemente do que pensava Freud (1919 b), no sentido de sua expansão extramuros. Seu corpo teórico parece-nos estar bem estabelecido, apesar das várias teorias que tentam, na verdade, expandi-la. Seu método está solidificado. Seus ditames básicos foram incorporados na nossa cultura. Portanto, talvez seja o momento de sair de seus mundos societários e dar caminhos e respostas a comunidade científica. Quanto à Psiquiatria atual, vinda de uma década extremamente biológica,em nosso país, parece-nos ainda preservar algum espaço para a psicanálise. Nos anos 60 e 70 estavamos mais presentes através da Psiquiatria

11 11 Dinâmica e da Psicologia Médica.Porém a pressão da industria farmacêutica em todo o ocidente e a medicina baseada em evidências, foi nos colocando num lugar muito delicado, para não dizer desconfortável e anti-progressista. Portanto, nadamos contra a maré. Freud já nos alertava que nossa disciplina incomoda, encontra resistências principalmente no meio médico, mas acreditamos que possa se firmar na Universidade. Nossa experiência de quase 40 anos de psicanalistas na Escola Paulista de Medicina pode ser testemunho de sua permanência e um interessante material para discussão e avaliação.tivemos fases áureas e fases ruins, mas o desafio permanece. CONSIDERAÇÕES FINAIS Assim como Alice que passou a quebrar os vidros dos ambientes em que permanecia, num direcionamento de sua agressividade para o mundo exterior, o que nos pareceu um comportamento mais saudável do que sua auto-agressão silenciosa, própria da pulsão de morte, nós analistas podemos quebrar barreiras também, como se quebrássemos os vidros narcísicos de nossas instituições psicanalíticas ao nos lançarmos para além de seus domínios societários assim como também os da própria Universidade, muitas vezes ambiente rígido, narcísico. Acreditamos que do encontro entre diferentes saberes teremos condições de fertilidade para a Psicanálise, para a Universidade e para a Comunidade. O atendimento de Alice gerou também uma Pesquisa Psicanalítica, continuação deste trabalho, ampliado para oito pacientes borderlines que serão atendidos por oito terapeutas experientes, todos com formação ou em treinamento psicanalítico, portanto com escuta analítica e internalização do método analítico.está, neste momento, sendo avaliada por órgãos fomentadares de Pesquisa no Brasil.

12 12 Por fim, atendendo à proposta deste Congresso: Permanências e Mudanças,consideramos;a) as mudanças ou variações da técnica psicanalítica quando tratamos de pacientes graves, tornando-nos mais ativos, porém com posterior retomada da neutralidade e abstinência,permitindo que haja pensamento; b) a permanência da Psicanálise nas instituições de ensino e assistência, sem perder sua identidade e oferecendo compreensão da dinâmica mental e institucional; c) a permanência da Psicanálise na Universidade, uma mudança em relação às idéias de Freud, como uma disciplina do conhecimento da intersubjetividade e para a intersubjetividade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION(1994): Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edicion,washington D.C., Am Psychiatric Ass. BION, W.R.(1962) Aprendendo de la Experiencia; Ed. Paidos, Buenos Aires. BION, W.R. (1963) Elementos de Psicoanalisis; Ed. Horme, Buenos Aires,1966. BRITTON, R. (1992) O Elo Perdido: a sexualidade parental no Complexo de Édipo. In O Complexo de Édipo Hoje implicações clínicas, org. J. Steiner, Artes Medicas, Porto Alegre. FERRO,A.(1997) Na Sala de Análise- Emoções,Relatos e Transformações;Imago Editora, Rio de Janeiro,1998. FERRO, A. (1999) A Psicanálise como Literatura e Terapia ; Imago Editora, Rio de Janeiro,2000.

13 13 FREUD, S. (1919 a) Linhas de Progresso da Terapia Psicanalítica, In Edição Standard Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud,vol XVII, Imago Editora, Rio de Janeiro, FREUD, S. (1919 b) Sobre o Ensino da Psicanálise nas Universidades, In Edição Standard Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud, vol XVII, Imago Editora, Rio de Janeiro, KERNBERG, O. F.(1992) Agressão nos Transtornos de Personalidade e nas Perversões; Artmed, São Paulo, KERNBERG, O.F. (1993) Suicidal Behavior in Borderline Patients: Diagnosis and Psychotherapeutic Considerations;American Journal of Pssychotherapy, Vol.2,spring. ROSENFELD, H.(1987) Narcisismo Destrutivo e a Pulsão de Morte, In Impasse e Interpretação, cap 6;Imago Editora, Rio de Janeiro, STEINER, J. (1993) Refúgios Psíquicos- Organizações Patológicas em Pacientes Psicóticos, Neuróticos e Fronteiriços; Imago Editora, Rio de Janeiro, 1997.