Roteiro de Inspeção para Terapia de Nutrição Enteral

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1 PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE COORDENADORIA GERAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE EQUIPE DE VIGILÂNCIA DE SERVIÇOS E PRODUTOS DE INTERESSE À SAÚDE Roteiro de Inspeção para Terapia de Nutrição Enteral A) IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA E INSPEÇÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN 1. IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA 1.1 RAZÃO SOCIAL: 1.2 C.G.C.: 1.3 NOME FANTASIA: 1.4 ENDEREÇO: CEP: BAIRRO: FONE: FAX: E.MAIL: 1.5 A empresa é uma : ( ) Unidade Hospitalar (UH) ; ( ) Empresa Prestadora de Bens e Serviços (EPBS) 1.6 A utilização da TNE é: ( ) Sistemática ( ) Eventual Se eventual, descreva a alternativa de atuação: 1.7 O sistema de TNE utilizado é: ( ) aberto ( ) fechado ( ) ambos Observações: 2. INSPECÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN Roteiro de Inspeção Itens avaliados na inspeção (características do serviço) Classificação de risco Avaliação do Risco:Imprescindí vel, Necessário ou Recomendável Respostas possíveis. A adequação do estabelecimento deve ser Sim, o estabelecimento cumpriu o item, atendeu ao que era desejado compatível com as respostas Não, o estabelecimento não cumpriu o item, não atendeu ao que era esperado 2.1 A UH/EPBS conta com área para preparação de NE? INF 2.2 A UH/EPBS conta com uma EMTN, formalmente constituída? I 2.3 Qual a composição da EMTN? (indique o número de cada categoria) ( ) Coordenador Clinico ( ) Coordenador Técnico INF Administrativo ( )Médico ( ) Nutricionista ( ) Enfermeiro ( ) Farmacêutico ( ) Outros, especificar. 2.4 Os membros da EMTN possuem título de especialista relacionado à TN, mestrado, doutorado ou treinamento específico? INF 2.5 Qual a periodicidade com que se reune a EMTN? INF 2.6 Existem registros formais das reuniões da EMTN? I

2 2.7 A UH contrata EPBS? (Se negativo, passar para o item 2.9) INF 2.8 Qual(is) a(s) EPBS contratada(s) pela UH? A ATIVIDADES DA EMTN NOME: ENDEREÇO: B ATIVIDADES DE PREPARO DA NE : NOME: ENDEREÇO: 2.9 Responsáveis na Unidade Hospitalar/EPBS: INF Diretor Clínico: Diretor Técnico: Coord.Tec.Adm. da EMTN : Coord.Clinico da EMTN: Nutricionista Responsável: Enfermeiro Responsável: Farmacêutico Responsável: 2.10 Existem protocolos para: I Procedimentos Médicos? Procedimentos dos Nutricionistas? Procedimentos dos Enfermeiros? Procedimentos dos Farmacêuticos? Outros? 2.11 A EMTN oferece programa de Educação Continuada para os profissionais envolvidos na TNE? N 2.12 Existem registros dos programas realizados? N 2.13 O Coordenador Técnico Administrativo padroniza os indicadores de qualidade para a TNE? N Quais os indicadores de Qualidade padronizados? INF 2.14 Os desvios de qualidade são devidamente investigados e documentados pelo Coordenador Clínico? I 2.15 São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade? I Existem registros? I 2.16 O Coordenador Clínico assegura a atualização técnico-cientifica da EMTN? N Como? INF Com que frequência? INF 2.17 Existem outros médicos, que não da EMTN, que prescrevem TNE? INF 2.18 Existem registros das prescrições médicas? I 2.19 Existe protocolo estabelecido para acesso ao trato gastrointestinal para a TNE? I Existem registros da realização deste procedimento e de suas complicações? I 2.10 Existem registros da evolução médica dos pacientes submetidos à TNE? N 2.21 Existem registros dos resultados de exames complementares realizados para o acompanhamento dos pacientes em TNE? N 2.22 Existem registros da avaliação nutricional dos pacientes em TN? I B) ROTEIRO DE INSPEÇÃO PARA A PREPARAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL 1. IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA 1.1 RAZÃO SOCIAL: 1.2 C.G.C.: 1.3 NOME FANTASIA:

3 1.4 ENDEREÇO: CEP: BAIRRO: FONE: FAX: E.MAIL: 1.5 LICENÇA DE FUNCIONAMENTO Nº: Encontra-se afixado em local vísível? ( ) SIM ( ) NÃO 1.6 RESPONSÁVEL TÉCNICO: CR Nº: ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE 1.7 FILIAL (FILIAIS) COM A MESMA ATIVIDADE? ( ) Sim ( ) Não 2. CONSIDERAÇÕES GERAIS 2.1 Os arredores da área de preparação da N.E estão limpos e apresentam boa conservação? R 2.2 Há ausência de fontes de poluição ou contaminação ambiental (lixo, objetos em desuso), próximos a esta área? R 2.3 Existe proteção (portas com molas e proteção inferior, janelas com telas milimétricas) contra a entrada de roedores, insetos, N aves e outros animais? 2.4 Existe programa formal de sanitização, desratização e desinsetização? R Qual a periodicidade? INF Existem registros da realização da sanitização, desratização e desintetização? N 2.5 Os esgotos e encanamentos estão em bom estado? N 2.6 Existem sanitários em quantidade suficiente? R Estão limpos? R 2.7 Nº de funcionários: (M) (F) INF Qual a formação profissional dos funcionários? INF 2.8 São realizados treinamentos dos funcionários? N Existem registros? N 2.9 As atribuições e responsabilidades estão formalmente descritas e são entendidas pelos envolvidos? N 2.10 Os funcionários são submetidos a exames médicos periódicos? N Qual a periodicidade? INF Existem registros? N 2.11 Há ausência de enfermidades ou feridas expostas? I 2.12 Os funcionários estão com uniformes fechados, sapato fechado e gorro que proteja todo o cabelo? N Os uniformes estão rigorosamente limpos e em boas condições de conservação? N 2.13 As instalações elétricas estão em bom estado de conservação, segurança e uso? R 2.14 Existem equipamentos de segurança para combater incêndios? R Os extintores estão dentro do prazo de validade? R O acesso aos extintores e mangueiras está livre? R 2.15 Observações: 3. RECEBIMENTO DA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 3.1 A preparação da NE é feita somente sob prescrição dietética? I Quais os mecanismos de recebimento das prescrições? INF 3.2 Existe um sistema de Registro Geral das prescrições médicas? I Todas as prescrições estão devidamente registradas? I Observações 4. ARMAZENAMENTO 4.1 A área de armazenamento tem capacidade suficiente para assegurar a estocagem ordenada e racional das diversas categorias R de materiais? 4.2 A área oferece condições de temperatura adequada para o armazenamento de materiais? N Existe controle de temperatura e umidade? N Existem registros? R 4.3 O piso é liso, resistente e de fácil limpeza? R O estado de higiene e conservação do piso é bom, sem buracos e rachaduras? R

4 4.4 As paredes estão bem conservadas? R 4.5 O teto está em boas condições? R 4.6 O setor está limpo? R 4.7 A ventilação é suficiente e adequada? R 4.8 A iluminação do local é suficiente (sem reflexos fortes, ofuscamento, sombras) e as luminárias estão limpas e com proteção? R 4.9 Há necessidade de câmara frigorífica e/ ou geladeira? INF A câmara frigorífica e/ou geladeira é mantida limpa, sem acúmulo de gelo? R Existe controle e registro de temperatura? N Qual a frequencia? INF 4.10 Os materiais estão armazenados afastados do piso e paredes, facilitando a limpeza? R 4.11 Existe local segregado para estocagem dos materiais reprovados, recolhidos para posterior devolução ou inutilização? N Os materiais reprovados na inspeção de recebimento são rejeitados e inutilizados? N Existem registros? N 4.12 Existem recipientes com tampa para lixo? R Estão devidamente identificados? R 4.13 A procedência dos materiais provem de fornecedores que atendem os critérios de qualidade? N Os materiais são inspecionados quando do seu recebimento? N Os materiais estão devidamente identificados? N Os materiais estão dentro do prazo de validade? I 4.14 Os materiais são acompanhados dos respectivos laudos de análises dos fornecedores, devidamente assinados pelos seus I responsáveis? 4.15 O uso dos materiais obedecem a ordem PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair)? R 4.16 O nutricionista e/ou o farmacêutico participa(m) do processo de padronização de materiais de embalagem? R 4.17 O nutricionista e/ou o farmacêutico participa do processo de licitação e aquisição de materiais? R 4.18 Existem procedimentos operacionais escritos para as atividades do setor? R Existem registros? R Observações: 5. ÁGUA 5.1. A instalação de água potável é construida de material que facilite a limpeza e evite infiltrações? N 5.2. É procedida limpeza do reservatório de água potável? N Qual a periodicidade? INF Existem procedimentos escritos para limpeza do reservatório de água potável? R Existem registros das limpezas efetuadas? N 5.3. São realizados controles bacteriológicos da água potável? N Qual a periodicidade? INF Existem registros? N 5.4. Observações: 6.PREPARAÇÃO 6.1 As áreas destinadas à preparação da NE são adequadas e suficientes ao desenvolvimento das operações, dispondo de todos os INF equipamentos de forma organizada e racional? 6.2 A circulação de pessoal nestas áreas é restrita? N 6.3 A área destinada à preparação da NE possui: ( )Área de limpeza e higienização de materiais ( )Vestiário (ante-sala) ( )Área de manipulação ( )Área de rotulagem I 6.4 As janelas e ou visores existentes nos diversos setores da área de preparação estão perfeitamente vedados? N

5 6.5 Observações: 7. LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO 7.1 Existe local próprio para limpeza e higienização de materiais? N Está localizado anexo à área de manipulação? N 7.2 O piso é liso, resistente e de fácil limpeza? R O estado de higiene e conservação do piso é bom, sem buracos e rachaduras? R 7.3 As paredes e o teto são de cor clara, lisas e estão em bom estado de conservação? R 7.4 A iluminação é suficiente (sem reflexos fortes, ofuscamento, sombras) e com luminárias limpas e protegidas? N 7.5 A ventilação é suficiente e adequada garantindo o conforto térmico? N 7.6 Existem ralos? INF São sifonados? N 7.7 Dispõe de meios e equipamentos para limpeza prévia das embalagens dos materiais? N 7.8 Os produtos utilizados para assepsia dos materiais obedecem às especificações do Ministério da Saúde? N 7.9 Existem procedimentos escritos para higienização dos materiais? R 7.10 Os procedimentos de higienização garantem a assepsia e mantém a qualidade dos materiais? N 7.11 Existe sistema de inspeção visual para revisão dos materiais? N 7.12 A transferência dos materiais para a área de manipulação da NE se realiza em condições de segurança, atendendo às N especificações da RDC 63? 7.13 Existe recipiente para lixo? R Os recipientes estão limpos e dotados de tampa? R 7.14 Observações 8. VESTIÁRIO (ANTE SALA) 8.1 As áreas destinadas a vestiário são adequadas e suficientes para a troca dos uniformes? INF 8.2 O piso é liso, resistente e de fácil limpeza? N O estado de higiene e conservação do piso é bom, sem buracos e rachaduras? N 8.3 As paredes e o teto são de cor clara, lisas e estão em bom estado de conservação? N 8.4 A ventilação é suficiente e adequada? N 8.5 A iluminação é suficiente e adequada? N 8.6 Existem procedimentos escritos para a paramentação e higienização das mãos? R 8.7 Equipamentos Existentes: a.( )Pia e torneira INF ( )Sem pedal ( )Com pedal ( )Com alavanca para cotovelo ( )Com célula foto elétrica b.( ) Dispensadores para degermantes c.( ) Toalhas descartáveis d. ( )Secador a ar e.( ) Armários para guardar uniformes limpos/esterilizados f. ( )Cesto para despejo de roupas usadas g.( ) Outro: Especificar: 8.8 Observações: 9. MANIPULAÇÃO E ACONDICIONAMENTO 9.1 As condições da área são condizentes com o volume das operações realizadas por turno de trabalho? INF 9.2 O piso é liso, resistente e de fácil limpeza? R Existem ralos? INF São sifonados? INF O estado de higiene e conservação do piso é bom, sem buracos e rachaduras? R

6 9.4 As paredes e teto são de cor clara, lisas, impermeáveis e resistentes aos agentes sanitizantes e possuem ângulos abaulados? R 9.5 A iluminação é suficiente (sem reflexos fortes, ofuscamento, sombras) e com luminárias limpas e protegidas? N 9.6 A ventilação do local é suficiente e adequada garantindo o conforto térmico? N O local é utilizado para manipulação e/ ou fracionamento de outras preparações? INF Quais? INF 9.7 O manipulador confere cuidadosamente a identificação do paciente e sua correspondência com a prescrição antes e após a sua I manipulação? 9.8 Existe programa de controle ambiental (ar, superfície e pessoas)? N Com que frequência é realizado este controle? INF Existem registros? N 9.9 Os manipuladores estão devidamente uniformizados? N Os uniformes são confeccionados de tecido que não liberam partículas? N Qual a frequência de troca dos uniformes? INF Os funcionários apresentam-se com unhas aparadas, sem esmalte e adornos? N 9.10 Existem procedimentos escritos para garantir que a entrada dos materiais na sala de manipulação seja realizada de forma N segura? 9.11 Existem procedimentos escritos para a limpeza da área? N Existem registros? N 9.12 Os recipientes utilizados para acondicionamento da NE atendem às especificações da legislação? I 9.13 Os rótulos apresentam todas as informações exigidas pela legislação? I 9.14 Existem procedimentos escritos que garantam o acondicionamento da NE de maneira segura? N 9.15 O acondicionamento da NE já rotulada atende às especificações da legislação? N 9.16 São realizados controles para verificar se a NE foi preparada conforme prescrição? INF Quais os controles realizados? I 9.17 Observações: 10.CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE 10.1 Existem procedimentos operacionais escritos para conservação e transporte da NE? N 10.2 Existe refrigerador, exclusivo com termômetro para conservação da NE até o momento do seu transporte? I Existem registros do controle sistemático da temperatura? N 10.3 As condições de acondicionamento para o transporte da NE estão validadas? I Existem registros? N 10.4 Os recipientes utilizados para o transporte da NE garantem a manutenção da temperatura dentro da faixa pré estabelecida (2 a I 8 ºC)? 10.5 A NE durante o transporte se mantém protegida das intempéries e da incidência direta da luz solar? I 10.6 Observações: 11. GARANTIA DA QUALIDADE 11.1 A UND da UH ou EPBS possui um sistema de Garantia da Qualidade implantado, com base nas diretrizes das BPPNE? N 11.2 Os procedimentos operacionais para todas as operações críticas da preparação e de controle de qualidade da NE estão N padronizados? 11.3 São realizadas auditorias internas? N Com que frequência? INF Existem registros? N 11.4 Existe um programa de treinamento para todos os funcionários? N Existem registros? N 11.5 Os pontos críticos do processo são periodicamente validados? N Existem registros? N 11.6 A documentação referente à preparação da NE são arquivadas ordenadamente durante 5 anos? N

7 11.7 A documentação existente possibilita o rastreamento para investigação de qualquer suspeita de desvio de qualidade da NE? N 11.8 Existem registros de reclamações referentes a desvios de qualidade da NE? N Existem registros das investigações bem como das ações corretivas? N As conclusões das investigações são transmitidas por escrito ao reclamante? INF 11.9 Observações: 12. CONTROLE DE QUALIDADE 12.1 Existe laboratório de Controle de Qualidade no estabelecimento? INF 12.2 A empresa realiza ensaios específicos com terceiros? INF Quais? INF Com quem? INF Existem registros? N 12.3 O Controle de Qualidade possui pessoal técnico qualificado para exercer a função? N 12.4 Existem procedimentos operacionais escritos para o setor? N 12.5 O Controle de Qualidade está equipado com aparelhos adequados para executar as análises necessárias? N 12.6 Existe programa de limpeza e manutenção periódica de equipamentos e aparelhos? N 12.7 Existem especificações escritas para a aquisição dos insumos e materiais de embalagem? N A especificação exige o fornecimento do certificado de análise dos insumos e materiais de embalagem? N 12.8 O controle de Qualidade monitora o cumprimento dos procedimentos de limpeza, higienização e sanitização da preparação da N NE? 12.9 São realizadas análises nas NEs preparadas? N Qual a metodologia adotada? INF Existem registros? N Amostras de contra-prova de cada NE manipulada são conservadas sob refrigeração à temperatura de até 4º C por 72 horas N após o seu prazo de validade? Existem procedimentos operacionais escritos? R Observações: C ROTEIRO DE INSPEÇÃO PARA ATIVIDADES DE ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL 1. IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL DAS ATIVIDADES DE ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL Quais setores do hospital possuem pacientes em terapia de nutrição enteral? N de leitos : N.º de enfermeiros : N de técnicos de enfermagem: N de auxiliares de enfermagem : RESPONSÁVEL TÉCNICO: Registro profissional_ Nº 2. CONSIDERAÇÕES GERAIS 2.1 A NE é administrada sob a responsabilidade do Enfermeiro? I 2.2 Se não é administrada por Enfermeiro, indique quem administra: INF 2.3 Tem Enfermeiro de plantão quando da administração da NE? I

8 2.3.1 Em período: ( ) PARCIAL ( ) TOTAL INF 2.4 Existe disponibilidade do Enfermeiro Responsável pelo atendimento ao paciente em NE domiciliar? I De que forma? ( ) Visitas ( ) Telefone ( ) BIP INF 2.5 O Enfermeiro participa do processo de seleção, padronização, licitação e aquisição de equipamentos e materiais para a administração e controle da NE? N 2.6 Há treinamento inicial e contínuo voltado para a administração da NE e utilização de bombas infusoras? N Qual a periodicidade do treinamento? INF O treinamento segue uma programação preestabelecida? R Há registros do treinamento? R 2.7 Existe manual de procedimentos para a administração da NE atualizado? N O manual de procedimentos está disponível para consulta imediata por todos os funcionários? N 2.8 Na admissão dos funcionários são realizados exames médicos e laboratoriais? N Esses exames são repetidos com que periodicidade? INF Existem registros desses exames? N 2.9 Os funcionários estão uniformizados? N Os uniformes estão limpos e em boas condições? N 2.10 Há lavatórios em número suficiente? INF Existe sabão, papel toalha ou aparelho de ar para secagem das mãos disponíveis e em quantidade suficiente? N Existe folheto ilustrativo ou recomendação para lavagem das mãos próximo às pias? R 2.11 Ausência de jóias ou relógio nos funcionários? N 2.12 Os funcionários usam gorro e máscara no manuseio da NE? N 2.13 São utilizadas bombas de infusão na administração da NE? R As bombas de infusão são adequadas à administração da NE? R Existe procedimento escrito de limpeza e desinfecção das bombas de infusão? N Há registros dessas operações? N As bombas de infusão apresentam etiqueta indicando as datas da última e da próxima calibração? N Existe um programa por escrito de manutenção das bombas de infusão de forma: ( ) Preventiva ( ) Corretiva R As bombas de infusão são submetidas à manutenção períodica? N Quem realiza a manutenção das bombas de infusão? ( )HOSPITAL ( )FORNECEDOR ( )TERCEIRIZADO INF Há registros da manutenção? N Existem procedimentos escritos da operacionalização das bombas de infusão? N Há fornecimento constante e em número suficiente de equipos adequados para as bombas de infusão? 2.14 É realizada orientação ao paciente, família ou responsável legal? R A orientação é realizada de forma: ( ) Verbal ( ) Escrita INF 2.15 Local de realização do acesso do trato gastrointestinal? ( )CENTRO CIRÚRGICO ( )ENFERMARIA ( )UTI ( )OUTRO. QUAL? INF Existe material de reanimação para caso de emergência? I O material encontra-se em local de fácil acesso? N O material está limpo e em condições de uso? I 2.17 A unidade de radiologia é de fácil acesso? R 2.18 Existe horário estabelecido para a entrega das prescrições na UND? R

9 2.19 Quando do recebimento da NE da UND, são observados: ( )INTEGRIDADE DA EMBALAGEM ( )PRESENÇA DE PARTÍCULAS ESTRANHAS À NE ( )NOME DO PACIENTE/Nº DO LEITO ( )COMPOSIÇÃO E VOLUME TOTAL DA NE ( )PRAZO DE VALIDADE DA NE ( )RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS ( )OUTRO. QUAL? I Quando observada qualquer anormalidade, no recebimento da NE, qual o procedimento adotado? INF 2.20 Quando não usada imediatamente, a NE é conservada em geladeira exclusiva para medicamentos? I Existe controle e registro sistemático de temperatura da geladeira? I A geladeira encontra-se limpa, sem acúmulo de gelo e em boas condições de conservação? N Existe procedimento escrito de limpeza e desinfecção da geladeira? R 2.21 O local de manuseio da NE está em boas condições de conservação, organização e limpeza? N Há procedimento escrito para limpeza e desinfecção da área e do local de manuseio da NE? N 2.22 Quando da administração da NE, são observados: ( )INTEGRIDADE DA EMBALAGEM ( )PRESENÇA DE PARTÍCULAS ESTRANHAS À NE ( )NOME DO PACIENTE/Nº DO LEITO ( )COMPOSIÇÃO E VOLUME TOTAL DA NE ( )PRAZO DE VALIDADE DA NE ( )RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS ( )OUTRO. QUAL? I 2.23 A NE está protegida da incidência direta de luz? N 2.24 A NE é protegida das fontes geradoras de calor durante a sua administração? N 2.25 A via de acesso é exclusiva para administração da NE? N Em casos excepcionais, a autorização para utilização da via de acesso da NE é: ( )VERBAL ( )ESCRITA INF 2.26 A NE é administrada diretamente do seu recipiente de origem? I 2.27 É realizada desinfecção nas conexões da sonda na troca do equipo? I 2.28 A desinfecção é realizada com que solução? INF 2.29 Há registros de todo o processo de administração da NE? N 2.30 É realizado o controle clínico e laboratorial no paciente em NE? I Quais? ( ) Peso ( ) Sinais vitais ( )Pressão arterial ( ) Glicemia capilar ( ) Glicosúria ( )Balanço hídrico INF 2.31 Os exames clínicos e laboratoriais são realizados em tempo hábil? N 2.32 Há registros de todo o processo de administração da NE? N Quais os impressos utilizados? ( ) Ficha de Evolução de Enfermagem ( ) Livro de Relatório de Enfermagem ( ) Ficha de Balanço Hídrico ( ) Outros. Quais? INF

10 2.33 Há registros dos exames clínicos e laboratoriais? I 2.34 É realizada avaliação do paciente antes da interrupção/suspensão da TN? N 2.35 Há registros da avaliação realizada? N 4. OBSERVAÇÕES: 5. CONCLUSÕES: Local e Data: Identidificação e Assinatura :

11 adequação do estabelecimento deve ser atível com as respostas NA (Não se aplica) - esse item não é avaliado no estabelecimento em questão.

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