NORMA TÉCNICA PARA ACESSO AOS PRONTUÁRIOS DO ARQUIVO MÉDICO (VERSÃO 03/01/2016)

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1 NORMA TÉCNICA PARA ACESSO AOS PRONTUÁRIOS DO ARQUIVO MÉDICO (VERSÃO 03/01/2016) INTRODUÇÃO O Prontuário Médico é definido pelo Conselho Federal de Medicina como um documento único, constituído por informações, sinais e imagens registrados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, com caráter legal, sigiloso iloso e científico, utilizado para possibilitar tanto a comunicação entre os membros de uma equipe multiprofissional como a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. (Resolução CFM nº 1638/2002). Portanto, o prontuário médico não constitui um simples repositório de informações estáticas, mas sim um documento dinâmico capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que dele fazem uso. Os dados contidos neste documento são de propriedade única e exclusiva do próprio sujeito que forneceu tais informações, existindo uma relação de confidencialidade entre médico e paciente. (CEM - CFM, Arts. 11, 70, 102, 103, 105, 106, 108; CP, art. 154; CC, art. 144; CPP, art. 207; CPC, art. 406). São consideradas componentes do prontuário, tanto as informações armazenadas em papel, como em meio digital, magnético ou qualquer outra forma de registro de dados (Medicina Net 2014). A pesquisa é definida como processo formal e sistemático que visa a produção, o avanço do conhecimento e/ou a obtenção de respostas para problemas, mediante emprego de método científico (Resolução do CNS 466/2012, item 2-12). A pesquisa em seres humanos é aquela que, individual ou coletivamente, tenha como participante o ser humano, em sua totalidade ou partes dele, e o envolva de forma direta ou indireta, incluindo o manejo de seus dados, informações ou materiais biológicos (Resolução do CNS 466/2012, item 2-14). Portanto, a pesquisa em seres humanos deve atender as 1

2 exigências éticas e científicas fundamentais e, simultaneamente, te, não perder o sentido da destinação sócio-humanitária (Resolução do CNS 466/2012, item 2-14). Os prontuários médicos podem ser consultados pelos profissionais da equipe assistencial do paciente e da instituição, por médicos peritos judiciais ou de seguradoras, por auditores de convênios médicos e por pesquisadores autorizados pela administração do hospital ou por comitês de pesquisa (Resoluções da ANS [Lei n de 28/01/2000] em particular RN 21; CEM CFM, Arts. 11, 105, 106, 108; Resoluções do CFM 1605/ /2001; CRM - DF. Prontuário Médico do Paciente: guia para uso prático. Brasília, CRM, 2006). Outras pessoas, externas à instituição, mesmo sendo médicos, somente poderão consultar o prontuário com a autorização do paciente ou seu representante legal (Resolução do CFM 1614/2001, 1639/2002, 1641/2002). No de Uberlândia (HCU) há o Setor de Arquivo Médico (SAME) integrante da Gerência de Gestão de Informação Hospitalar (GIH) subordinada à Direção Administrativa. Lá, os prontuários são arquivados ordenadamente, disponibilizados para diversos setores do hospital (unidades de internação e ambulatórios, p. exemplo) e, mediante solicitação apropriada, também para fins científicos e judiciais. A demanda por acesso ao banco de dados de prontuários para fins acadêmicos e científicos é intensa e crescente no HCU e tendo em conta a necessidade do sigilo profissional, o acesso deve ser regido por leis e normas definidas no Código de Ética Médica (CEM - CFM, Arts. 11, 70, 102, 103, 105, 106, 108). Na medida em que a intimidade do paciente deve ser preservada, o prontuário somente poderá ser fotografado, fotocopiado ou digitalizado mediante determinação judicial ou autorização do paciente (Resolução CFM n.º 1605/2000; CP, art. 154; CEM CFM, art 73). Toda pesquisa em seres humanos deverá ter seu projeto submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFU, que condiciona a aprovação, entre outros 2

3 aspectos, à autorização prévia da Diretoria do HCU ao acesso aos prontuários mantidos no SAME/GIH. Diante da grande procura de acesso aos prontuários sob a guarda do SAME/GIH/HCU, fez-se necessário o estabelecimento de critérios para a solicitação e de normas para os procedimentos como descrito a seguir. CRITÉRIOS PARA SOLICITAÇÃO 1. Os prontuários médicos do HCU podem ser consultados por: Profissionais da equipe assistencial do paciente; Médicos peritos judiciais ou de seguradoras; Auditores de convênios médicos; Pesquisadores autorizados pela administração do hospital. 2. São considerados com vínculo com o HCU: Docente da UFU que desempenha atividades de ensino ou assistenciais no HCU; Técnico administrativo com cargo de nível superior (UFU ou FAEPU) lotado no HCU; Residente (residência médica ou multiprofissional); Aluno de curso da FAMED (Medicina, Enfermagem, Nutrição) sob supervisão de um dos profissionais acima especificados. NORMAS 1. Para obter acesso, o solicitante deve preencher formulário próprio, disponível no SAME/GIH do de Uberlândia. Quando não forem conhecidas as numerações dos prontuários, deverão ser preenchidas as fichas apresentadas nos anexos I e II; 3

4 Quando forem conhecidas as numerações dos prontuários (máximo de dez prontuários) deverá ser preenchida a ficha apresentada no Anexo II. 2. O solicitante deve apresentar no momento da solicitação para PESQUISA CIENTÍFICA ou EVENTO ACADÊMICO OU DE ENSINO, documentos que comprovem: Sua participação na pesquisa científica ou no evento acadêmico ou de ensino e Seu vínculo com o HCU ou Faculdade de Medicina (FAMED). 3. Para efeito dessa norma considera-se se pesquisa científica como sendo: Trabalho de Conclusão de Curso (TCC); Monografia para defesa de Mestrado; Monografia para defesa de Doutorado; Outra a ser especificada. 4. Para efeito dessa norma considera-se se evento acadêmico ou de ensino como sendo: Aula; Palestra; Conferência; Mesa-redonda e Atividades similares. 5. O acesso aos prontuários se dará conforme o fluxograma apresentado no Anexo III. 6. A disponibilização dos prontuários se dará: No SAME, em sala própria; Em blocos de no máximo dez unidades; 4

5 Disponíveis por até 48 horas após a liberação, após o que serão recolhidos; Sem permissão de retirá-los do local; Se necessário, nova solicitação deverá ser feita. 7. O segredo médico é garantido pelo Código Penal Brasileiro (CP, art. 154) e eticamente protegido pelo Conselho Federal de Medicina (CEM CFM, art. 73), na medida em que a intimidade do paciente deve ser preservada. Assim, não será permitido, para fins de pesquisa científica ou de atividade acadêmica ou de ensino, sem a devida determinação judicial ou autorização do paciente ou seu representante legal: Fotografar o todo ou partes do prontuário; Fazer fotocópias do todo ou partes do prontuário; Proceder qualquer tipo de digitalização do todo ou partes do prontuário. 8. Deverão ser seguidas as normas estabelecidas nacionalmente (Resoluções da ANS [Lei n de 28/01/2000] em particular RN 21; CEM CFM, Arts. 11, 105, 106, 108; Resoluções do CFM 1605/ /2001; CRM - DF. Prontuário Médico do Paciente: guia para uso prático. Brasília, CRM, 2006) para a liberação do acesso aos prontuários com as seguintes finalidades: Perícias judiciais ou de seguradoras; Auditorias de convênios médicos. 9. Situações não previstas deverão ser deliberadas pela Diretoria do HCU. 5

6 REFERÊNCIAS CITADAS E ADICIONAIS CONSULTADAS 1. Código Civil (CC). 5 ed, São Paulo: Saraiva Lei de 10/01/2002. Arts. 20, 21, Código de Defesa do Consumidor (CDC). Arts. 43, Código de Ética Médica (CEM) Conselho Federal de Medicina (CFM), Arts. 11, 70, 73, 102, 103, 105, 106, Código Penal (CP). Arts. 153, Código de Processo Civil (CPC). Arts. 107, 347, 363, Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal (CRM DF). Prontuário Médico do Paciente: guia para uso prático. Brasília, Conselho Regional de Medicina, Constituição Federal Brasileira (CFB) Art.5, incisos X e XIV. 8. Medicina Net Prontuário de pacientes: finalidades, preenchimento, questões legais e éticas. Última revisão em 15/05/2014. Disponível em entes_finalidades_preenchimento_e_questoes_eticas_e_legais.htm. 9. Resoluções da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) Lei n de 28/01/2000, em particular a Resolução Normativa (RN) Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) 1605/ /2001, 1638/ / / / / Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/2012. Item 2-12, item

7 ANEXO I: SOLICITAÇÃO DE ACESSO AOS PRONTUÁRIOS MÉDICOS DO SAME/GIH/HCU 7

8 ANEXO II: AUTORIZAÇÃO DE ACESSO AOS PRONTUÁRIOS MÉDICOS DO SAME/GIH/HCU 8

9 ANEXO III: FLUXOGRAMA PARA ACESSO AOS PRONTUÁRIOS MÉDICOS DO SAME/GIH/HCU 9

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