CONSENSO INTERNACIONAL EM INFECÇÕES ARTICULARES PERIPROTÉTICAS

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2 CONSENSO INTERNACIONAL EM INFECÇÕES ARTICULARES PERIPROTÉTICAS Javad Parvizi,MD,FRCS Thorsten Gehrke, MD Tradução e Edição em Português (Brasil) Prof. Dr. Luiz Sérgio Marcelino Gomes (Coordenador) Dr. Marco Aurélio Telöken, Prof. Dr.Nelson Keiske Ono Dr. Pedro Ivo de Carvalho Apoio à edição brasileira: 1

3 PREFÁCIO "A porta do templo da sabedoria é o conhecimento de nossa própria ignorância." Benjamin Franklin A luta contra a infecção é tão antiga quanto a civilização humana. Nos últimos séculos, as descobertas extraordinárias de grandes estudiosos, como Louis Pasteur, Ignaz Philipp Semmelweis, Alexander Fleming e Joseph Lister, transformaram a prática da medicina. Apesar dos progressos obtidos e avanços alcançados, a nossa missão na prevenção da infecção cirúrgica continua inacabada. Não é um exagero afirmar que o temor pela infecção habita o coração de todo cirurgião que frequenta diariamente o centro cirúrgico. A infecção articular periprotética (IAP), com todas suas implicações desastrosas, continua sendo um grande desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões, dedicados à prática de procedimentos ortopédicos, não tem olvidado esforços no sentido de implementar estratégias que possam reduzir as infecções do sítio cirúrgico (ISC). Ainda queevidênciasde alta qualidade possam dar suporte a estas práticas, muitas delas são baseadas em pouco ou nenhum fundamento científico. Assim, há uma notável variação nas práticas de prevenção e tratamento das IAPs, em todo o mundo. Deve- se utilizar salas equipadas com fluxo laminar nas artroplastias eletivas? Qual a quantidade e tipo de antibiótico que deve ser adicionado aos espaçadores de cimento? Quais parâmetros devem ser utilizados para se decidir sobre o momento ideal para a reimplantação? Quais as indicações e contraindicações para a irrigação e debridamento? Quantos procedimentos de irrigação e debridamento devem ser realizados antes da artroplastia de ressecção ser considerada? Qual o melhor tipo de preparação cutânea pré- operatória? Estas dúvidas estão entre as muitas que a comunidade ortopédica se depara diariamente. Enquanto alguns aspectos da nossa prática necessitam de maior nível de evidência para apoiá- los, outros dificilmente podem ser submetidos ao escrutínio de um estudo randomizado, e assim o esforço para gerar evidências que suportam essas práticas pode ser trabalhoso e bastante difícil. A comunidade médica reconhece a importância de evidênciasde alta qualidade e se envolve na sua geração, sempre que possível. Porém, reconhece também que alguns aspectos da medicina não se prestam à geração de evidências de alta qualidade, e que nem tampouco se deve tentar fazê- lo. É com o reconhecimento deste último aspecto, que o Encontro Internacional para o Consenso em Infecções Articulares Periprotéticas foi organizado. Delegados de várias disciplinas, incluindo cirurgia ortopédica, doenças infecciosas, patologias musculoesqueléticas, microbiologia, anestesia, medicina nuclear, dermatologia, reumatologia, radiologia musculoesquelética, cirurgia veterinária, farmácia, e vários cientistas com interesse em infecções ortopédicas, se reuniram para avaliar as evidências disponíveis, quando presentes, ou chegar a um consenso em relação às práticas atuais de conduta frente àsiscs/iaps. O processo de geração do consenso se estendeu por 10 meses. Cada questão foi redigida em um formato de busca de evidências, o que gerou mais de artigos científicos a serem avaliados. As evidências, quando disponíveis, foram consideradas. Caso contrário, o conhecimento acumulado de 400 delegados de 52 países, representando mais de 100 sociedades médicas, foi considerado para se chegar a um consenso sobre as práticas que carecem de maior nível de evidência. Os membros da Sociedade Internacional de Infecção Musculoesquelética (MSIS) 2

4 e da Sociedade Europeia de Infecção Osteoarticular,cuja missão comum é melhorar o atendimento a pacientes portadores de infecção musculoesquelética, contribuíram imensamente para esta iniciativa. Os delegados estiveram envolvidos em todos os passos do processo, através de proposições realizadas por meio de uma rede social privada, criada especificamente para este fim, e em que mais de comunicações foram registradas. O documento de consenso foi desenvolvido utilizando- se do método Delphi, sob a liderança do Dr. Cats- Baril, um especialista de renome mundial em desenvolvimento de consensos. O modelo do processo de consenso foi estabelecido de modo a incluir o maior número possível de interessados, permitindo sua participação em múltiplos fóruns, uma vez providos de uma ampla revisão de literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigação e educação sobre comorbidades associadas com o aumento da taxa de ISC/IAP; preparação cutânea perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea; seleção do implante protético; diagnóstico de IAP; manejo da ferida cirúrgica; espaçadores; irrigação e debridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação; reimplantação em um ou dois estágios cirúrgicos; tratamento da IAP micótica ou atípica; tratamento com antibióticos orais e prevenção de IAP tardia. Cada proposição de consenso foi avaliada detalhadamente, especialmente pelos profissionais com experiência na área específica, com o objetivo de assegurar que a implementação das práticas consensuais possam, realmente, resultar em melhoria da assistência ao paciente. Depois de resumir a literatura disponível e montar uma versão preliminar da proposição de consenso, mais de 300 delegados participaram de uma atividade presencial na Filadélfia, onde foram envolvidos em ativas discussões e votação das perguntas e declarações de consenso. Os delegados se reuniram pela primeira vez em 31 de julho, em pequenos grupos de trabalho, para discutir e resolver quaisquer discordâncias e assim finalizar suas proposições. Em seguida, os delegados se reuniram em assembleia para nova discussão das perguntas e declarações de consenso. Após a revisão do conteúdo de todos os grupos de trabalho, foi redigido o consenso que, naquela mesma noite, foi incluído em um programade votação eletrônica.no dia 01 agosto de 2013 os delegados se reuniram em assembleia, na qual foram votadas as 207 perguntas e proposições de consenso apresentadas em plenário. O processo de votação foi realizado utilizando- se de teclados eletrônicos, em que eram possíveis as opções de voto a favor ou contra as proposições de consenso, ou ainda abster- se de votar. A força do consenso foi julgada pela seguinte escala: 1) Maioria simples: Sem Consenso (concordância entre 50,1% e 59%), 2) Maioria Qualificada:Fraco Consenso (concordância entre 60% e 65%), 3) Maioria Qualificada > 2/3: Forte Consenso(concordância entre 66% e 99%)e 4) Unanimidade: 100% de concordância. Das 207 questões, houve unanimidade para uma pergunta (Controle de tráfegona sala cirúrgica); 202 perguntas foram classificadas como forte consenso; duas questões como consenso fraco e,em apenas duas perguntas não foi possível alcançar qualquer consenso (sem consenso). O documento aqui apresentado é o resultado de inúmeras horas de trabalho por parte dos agentes de ligação (liaisons ou mediadores), coordenadores e delegados, comprometidos com esta iniciativa histórica. A informação veiculada neste documento é baseada em evidências, sempre que existentes, ou então é o resultado do conhecimento acumulado de mais de 400 especialistas mundiais em infecção musculoesquelética, de 52 países. Estamos certos de que o "guia de boas práticas" estabelecido por esta iniciativa servirá amuitos de nossos pacientes nos próximos anos. É essencial afirmar que as informações contidas neste documento é apenas um guia para a prática de médicos que tratam de pacientes portadores de infecção musculoesquelética, e não devem ser consideradas como um "padrão de atendimento". Os médicos devem exercer seu conhecimento e perspicácia clínica na tomada de decisões relacionadas a cada paciente, individualmente. Em algumas circunstâncias, isso pode exigir a implementação de cuidados e decisões que podem diferir dasafirmações sugeridas neste documento. Avante em nossa luta contra a infecção! Javad Parvizi MD, FRCS 3

5 PATROCINADORES Um Encontro desta magnitude não poderia ocorrer sem o generoso apoio de parceiros da indústria, cuja missão conflui com a nossa em proporcionar um melhor atendimento aos pacientes. Somos gratos a cada um de nossos parceiros da indústria pelo seu apoio financeiro e sua importante participação no aporte educacional ao longo de todo o processo. Agradecemos o suporte financeiro durante a revisão da literatura e refinamento das perguntas, e sua concordância em não serem incluídos como delegados votantes. PATROCINADORES PLATINA 4

6 PATROCINADORES PRATA PATROCINADORES BRONZE 5

7 PATROCINADORES 6

8 DELEGADOS Alemanha Alt, Volker Citak, Mustafa Frommelt,Lars Gebauer,Matthias Gehrke,Thorsten Haasper,Carl Heppert, Volkmar Kendoff, Daniel Krenn, Veit Lob, Guenter Lohmann, Christoph H. Perka, Carsten Thomas, Peter Thorey, Fritz Tohtz, Stephan Winkler, Tobias Zahar, Akos Argentina Burgo, Fedrico Jose Buttaro, Martin Del Sel, Hernan Piccaluga, Francisco Áustria Winkler, Heinz África do Sul Lautenbach, Charles Azerbaijão Gahramanov, Aydin Austrália Alboltins, Craig Choong, Peter Peel, Trisha Bélgica Stuyck, Jose Thienpont, Emmanuel Brasil Carvalho, Pedro Ivo Gomes, Luiz Sérgio Marcelino Ono, Nelson Keiske Teloken, Marco Canadá Backenstein, David Masri, Bas Mater, Wadih Safir, Oleg Vasarhelyi, Edward Chile Diaz- Ledezma, Claudio Mella, Claudio Schweitzer, Daniel China Cai, Xu Chen, Jiying Fei, Jun Huang, Deyong Lin, Jianhao Shang, Xifu Zeng, Yirong Zhang, Xian Long Zhou, Yixin Chipre Ketonis, Constantinos Colombia Cortes, Luis Emilio Garcia, Julio Cesar Higuera, Carlos Lara, Gilberto Llinás, Adolfo Palacio, Julio Cesar Perez, Javier Restrepo, Camilo Coréia do Sul Seung- Beom Kim, Kang- Il Koo, Kyong- Hoi Costa Rica Villafuerte, Jorge A. Croacia Bicanic, Goran Eslovénia Trebše, Rihard Dinamarca Kirketerpp- Møller, Klaus Jørgensen, Peter H. Egito Ebeid, Walid Espanha Corona, Pablo Flores Sanchez, Xavier Font- Vizcarra, Luís Guerra, Ernesto Macule, Francisco Marín- Peña, Oliver Martinez- Pastor, J. Carlos Soriano, Alex 7

9 Estados Unidos Abboud, Joseph A. Abraham, John A. Aggarwal, Vinay K Alavi, Abass Alexander, Bryan T. Arnold, William V. Austin, Matthew Azzam, Khalid Babic, Maja Barnes, Lowry Barsoum, Wael Bauer, Tom Bedair, Hany Belden, Katherine Bezwada, Harri P. Bini, Stefano A. Blaha, J. David Bolognesi,Michael P. Booth, Robert E. Bostrum, Matthias Bradbury, Thomas L. Brause, Barry D. Calhoun, Jason H. Cardona, Lyssette Callaghan, John Chen, Antonia Conway, Janet Cui, Quanjun de Beaubien, Brian C. Deirmengian, Carl Deirmengian, Greg Fehring, Thomas K. Freiberg, Andrew A. Froimson, Mark Garrigues, Grant Good, Robert P. Goodman, Stuart Goyal, Nitin Griffin, William Hamilton, William Hansen, Erik Harrer, Michael F. Hickok, Noreen Hitt, Kirby D. Holtom, Paul Hozack, William James Huang, Ronald Huddleston, James Hume, Eric Israelite, Craig Jiraneck, William Kappadia, Bhaveen Kates, Stephen L. Kerr, Glenn J. Khatod, Monti Kim,Raymond Klatt, Brian A. Klein, Gregg Krebs, Viktor Kuderna, James Lachiewicz, Paul Lee, Gwo- Chin Levicoff, Eric Levine, Brett Lewallen, David Lichstein, Paul Lombardi, Adolph Lonner, Jess H. Mabry, Tad Manner, Paul Marculescu, Camelia Martson, Scott Noble, Phillip Mason, J. Bohannon Matsen, Laura McCarthy, Joseph C. McLaren, Alex McPherson, Edward J. Memtsoudis, Stavros Mihalko, William Mont, Michael A. Moore, Christopher C Morris, Michael J. Moucha, Calin Stefan Nana, Arvind D. Nelson, Charles L. Nelson, Sandra Noiseux, Nicolas O O Donnell, Richard Oliashirazi, Ali Rubash, Harry E. Ong, Alvin Ong, Kevin Orozco, Fabio Osman, Douglas R. Padgett, Douglas E. Paprosky, Wayne G. Patel, Preetesh Patzakis, Michael J. Polkowski, Michael G. Post, Zachary Parsley, Brian Parvizi, Javad Poultsides, Lazaros Pulido, Luis Purtill, James J. Ranatat, Chitranjan S. Ranawat, Amar S. Randall, R. Lor Reina, Ricardo J. Ries, Michael Robb, William Ross, David A. Rosenberg, Aaron Roslund, Brian Saleh, Khaled J. Salgado, Cassandra Salmon, Julia V. Salvagno, Ralph Sawyer, Robert G. Schaer, Thomas P Schmitt, Steven K. Schutte Jr., Harold D. Schwarz, Edward M. Schwarzkopf, Ran Scuderi, Gil Segreti, John Sharkey, Peter Silibovsky, Randi Seyler, Thorsten Shapiro, Irving Simpendorfer, Claus Smith, Eric Spangehl, Mark Sperling, John W. Springer, Bryan D. Squire, Matthew Sterling, Robert Stocks, Greg Taunton, Michael Tokarski, Anthony T. Tischler, Eric H. Waters, Jonathan Watters III, William C. Wellman, Samuel Whiteside, Leo Williams, Gerald R. Wongworawat, Montri D. Yates, Adolph J. Zalavras, Charalampos Zmistowski, Benjami Finlândia Huotari, Kasia Virolainen, Petri Hungria Bucsi, László Skaliczki, Gabor França Argenson, Jean- Noel Godefroy, Karine M. Sennevile, Eric India Malhotra, Rajesh Sancheti, Parag Vaidya, Shrinand Grécia Babis, George Malizos, Konstantinos Papagelopoulos, Panayiotis Tsiridis, Eleftherios Irã Alijanipour, Pouya Eslampour, Aidin Ghazavi, Mohammad Taghi Hosseinzadeth, Hamidreza Mortazavi, Javad Rasouli, Mohammad Shahcheragh, G. Hossain Holanda Altena, Mark Jutte, Paul C. Meermans, Geert Nijhof, Marc W Ploegmakers,Joris J.W. Poolman,Rudolf W. Van den Bekerom,Michel Vogely, Charles Wagenaar, Frank- Christiaan 8

10 Irlanda Cashman, James Glynn, Aaron Keogh, Peter Mulhall, Kevin O Toole, Patrick Sheehan, Eoin Israel Heller, Snir Kosashvill, Yona Schwaber, Mitchell Itália Baldini, Andrea Catani, Fabio Da Rin de Lorenzo, Ferdinando Drago, Lorenzo Esposito, Silvano Francheschini, Massimo Logoluso, Nicola Meani, Enzo Romano, Carlo Traverso, Francesco Japão Kobayashi, Hideo Kobayashi, Naomi Nishisaka,Fumiaki Saito, Tomoyuki Yamada, Koji Líbano Bitar, Diana Ghanem, Elie Karam, Joseph Raphael, Ibrahim Moldávia Antoci, Valentin México Franco- Cendejas, Rafael Rivero- Boshert, Salvador Velazquez, Diego Nova Zelândia Vince, Kelly George Noruega Berdal, Erik Witzø, Eivind Peru Pena, Orestes Rolando Suárez, Rolando Polônia Bialecki, Jerzy Kruczynski, Jacek Marczynski, Wojciech Markuszeweski, Jacek Portugal Souza, Ricardo Porto Rico López, Juan Carlos Suarez, Juan Reino Unido Achan, Pramod Board, Tim N. Gambir, Anil Haddad, Fares Heidari, Nima Lee, Paul Morgan- Jones, Rhidian Nathwani, Dinesh Parvizi, Sadegh Stockley, Ian Townsend, Robert República Tcheca Gallo, Jiri Jahoda, David Rússia Tikhilov, Rashid Singapura Lee, Paul Suécia Lazarinis, Stergios Lidgren, Lars Stefánsdótir, Anna W. Dahl, Annette Suíça Borens, Olivier Erhardt, Johannes B. Ochsner, Peter Vogt, Markus Wahl, Pete Taiwan Chang, Yuhan Peng, Kuo- Ti Tunisia Kallel, Sofiene Turquia Korkusuz, Feza Tözün, Ismail Remzi Tuncay, Ibrahim Uruguai Motta, Fernando Venezuela Garcia Rangel, Gustavo 9

11 SOCIEDADES REPRESENTADAS American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) American Association of Tissue Banks (AATB) American College of Rheumatology (ACR) American College of Surgeons (ACS) American Orthopaedic Association (AOA) American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) American Society of Anesthesiologists (ASA) American Society of Regional Anesthesia (ASRA) AO Trauma Clinical Priority Program on Bone Infection Association Research Circulation Osseuse (ARCO) Asia Pacific Arthroplasty Association (APAS) Asia Pacific Knee Society (APKS) Asia Pacific Orthopaedic Association (APOA) Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) Associação Brasileira para o Estudo de Infecção e Implantes Osteoarticulares (AsBIO) Association for Study and Application of Methods of Ilizarov (ASAMI) Association of Bone and Joint Surgeons (ABJS) Association of Orthopaedic and Trauma surgeons of Russian Federation (AOTRF) Association of perioperative Registered Nurses (AORN) Association of Surgeons of Great Britain and Ireland (ASGBI) Australian Knee Society (AusKS) Australian Orthopaedic Association (AOA) Azerbaijan Association of Orthopaedics and Traumatology Belgian Knee Society (BelKS) Belgian Orthopaedic and Trauma Society (BVOT) Brazilian Hip Society (SBQ) Brazilian Knee Society (BKS) British Association for Surgery of the Knee (BASK) British Hip Society (BHS) British Orthopaedic Association (BOA) Bulgarian Orthopaedic Association (BulOrtho) Bulgarian Orthopedics and Traumatology Association (BOTA) Canadian Orthopaedic Association (COA) Czech Society for Orthopaedics and Traumatology (CSOT) Chinese Orthopaedic Association (COA) Colegio Mexicano De Ortopedia y Traumatología (CMO) Combined Services Orthopaedic Society CSOS Croatian Orthopaedic and Traumatology Association (COTA) Dansk Ortopaedisk Selskab (DOS) Dutch Orthopaedic Association (NOV) Eastern Orthopaedic Association (EOA) Egyptian Orthopaedic Association (EOA) European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) European Federation of National Associations of Orthopaedic Sports Traumatology (EFOST) European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) European Hip Society (EHS) European Knee Associates (EKA) European Society for Surgery of Shoulder and Elbow (ESSSE) European Society of Biomaterials (ESB) Finnish Orthopaedic Association (FOA) German Society for Orthopaedic and Trauma Surgery (DGOU) German Society of Pathology (DGP) Grupo de Estudio de la PatologíaSéptica del AparatoLocomotor (GEPSAL) Gruppo Italiano per lo Studio e il Trattamento delle Infezioni Osteoarticolari (G.I.S.T.I.O.) Hellenic Association of Orthopaedic Surgery and Traumatology (HAOST) Hungarian Orthopaedic Association (HOA) Indian Orthopaedic Association (IOACON) Indian Society of Hip and knee Surgeons (ISHKS) 10

12 Indonesian Orthopaedic AssociationIndoOA Infectious Diseases Society of America (IDSA) Institution of Mechanical Engineers IMechE International Congress of Joint Reconstruction (ICJR) International Geriatric Fracture Society International Society for Technology in Arthroplasty (ISTA) International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT) Iranian Orthopaedic Association (IranOA) Irish Orthopaedic Association (IOA) Israel Ministry of Health, National Center for Infection Control Israeli Orthopaedic Association (IOA) Japanese Orthopaedic Association (JOA) Korean Hip Society (KHS) Korean Knee Society (KKS) Korean Orthopaedic Association (KOA) Mid American Orthopaedic Association (MOA) Musculoskeletal Infection Society (MSIS) Musculoskeletal Tumour Society (MSTS) New Zealand Orthopaedic Association (NZOA) Nordic Orthopaedic Federation (NORF) Norwegian Orthopaedic Association (NOA) Orthopaedic Research Society (ORS) Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (ÖGO) Pan Arab Orthopaedic Association (PAOA) Peruvian Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT) Phillippine Orthopaedic Association (PhilOrtho) Polish Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT) Rheumatoid Arthritis Surgical Society (RASS) Romanian Orthopaedic Association (SOROT) Russian Orthopaedic Society (ROS) Singapore Orthopaedic Association (SOA) Sociedade Brasiliera de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) SocietatCatalana de CirugíaOrtopédica I Traumatología (SCCOT) Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología (SCHOT) Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT) Sociedad Española de Fijación Externa y Cirugia Reconstructivam(SEFEx) Sociedad Latinoamericana De Artroscopía Rodilla Y Traumatología Deportiva (SLARD) Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SVCOT) Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) South African Knee Society (SAKS) South African Orthopaedic Association (SAOA) Southern Orthopaedic Association (SouthOA) Spanish Orthopaedic Society (SECOT) Spanish Knee Society (SKS) Swedish Orthopaedic Association (SOF) Swiss Orthopaedic and Trauma Association (SGOT/SSOT) Taiwanese Orthopaedic Association (TaiOA) The Hip Society (HS) The International Hip Society (IHS) The Knee Society (AKS) Turkish Orthopaedic Association (TOTBID) Washington State Orthopaedic Association (WSOS) Weckebach Instituut (WI) Western Orthopaedic Association (WestOA) World Orthopaedic Concern (WOC) 11

13 SUMÁRIO EXECUTIVO A infecção articular periprotética (IAP), com todas suas implicações desastrosas, continua sendo um grande desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões, dedicados à prática de procedimentos ortopédicos, não tem olvidado esforços no sentido de implementar estratégias que possam reduzir as infecções do sítio cirúrgico (ISC). Ainda que evidências de alta qualidade possam dar suporte a estas práticas, muitas delas são baseadas em pouco ou nenhum fundamento científico. Assim, há uma notável variação nas práticas de prevenção e tratamento das IAPs, em todo o mundo. Com o reconhecimento destes aspectos, é que foi organizado o Encontro Internacional para o Consenso sobre Infecções Articulares Periprotéticas. Delegados de várias disciplinas, incluindo cirurgia ortopédica e doenças infecciosas, entre muitas outras, participaram deste encontro. O processo de geração do consenso se estendeu por 10 meses. Mais de publicações relevantes foram avaliadas por 400 delegados de 52 países, representando inúmeras sociedades. O presente documento de consenso foi desenvolvido utilizando- se do método Delphi, sob a liderança do Dr. Cats- Baril. O modelo do processo de consenso foi estabelecido de modo a incluir o maior número possível de interessados, permitindo sua participação em múltiplos fóruns, uma vez providos de uma ampla revisão de literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigação e educação sobre comorbidades associadas com o aumento da taxa de ISC/IAP; preparação cutânea perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea; seleção do implante protético; diagnóstico de IAP; manejo da ferida cirúrgica; espaçadores; irrigação e debridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação; reimplantação em um ou dois tempos cirúrgicos; tratamento da IAP micótica ou atípica; tratamento com antibióticos orais e prevenção de IAP tardia. Cada proposição de consenso foi avaliada detalhadamente, seja pelos profissionais com experiência na área específica, como pelos generalistas, com o objetivo de assegurar que a implementação das práticas consensuais possam, realmente, resultar em melhoria da assistência ao paciente. Baseadas neste processo, as presentes declarações de consenso foram desenvolvidas. 12

14 AGRADECIMENTOS U m projeto dessa magnitude não é possível sem o apoio e a liderança de muitos. Gostaríamos de agradecer a Mitchell Maltenfort, PhD, gerente de Bioestatística e Bioética do Instituto Rothman, que tem sido um importante elemento na orquestração da revisão da literatura, no desenvolvimento de documentos, e nas numerosas edições que se seguiram. À Tiffany Morrison, MS e sua equipe do Instituto Rothman, deve ser atribuída a maior parte do crédito, por sua liderança na organização deste Encontro, o que não foi uma tarefa fácil. Tiffany e sua equipe trabalharam longas horas nos meses que antecederam o encontro, para garantir que cada detalhe fosse considerado e, por isto, a eles deve ser creditado o sucesso do evento. Um agradecimento especial à Katherine Huff, BA do Instituto Rothman, por suas habilidades editoriais inestimáveis e uma mente orientada para o detalhe, que a permitiu ver as árvores através de uma densa floresta, e assim assegurar a precisão de cada declaração de consenso contida neste documento. Precisamos agradecer a Greg Chang e sua equipe da ForMD que disponibilizou a rede "social" para a comunicação exclusiva entre os participantes. Numerosas interações e discussões valiosas que ocorreram entre os delegados não teriam sido possível sem a ForMD. A equipe está de parabéns pelo seu trabalho árduo e atitude extremamente responsiva, que permitiu uma comunicação eficiente e oportuna entre os membros do consenso. Uma menção especial deve ser feita à Dra Sandra Berríos- Torres, dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), que nos brindou com sua expertise e orientação durante todo o processo de consenso, assim como pela sua atuação especifica junto aos elementos de ligação (Liassons ou Mediadores) de alguns grupos de trabalho. Dra Berríos- Torres foi igualmente muito gentil em participar pessoalmente do encontro porém, como representante técnica de uma agência Federal Americana, não teve direito a voto em quaisquer declarações de consenso. Ainda que não fosse possível inclui- la como delegada neste documento, agradecemos imensamente suas contribuições à esta iniciativa. 13

15 SUMÁRIO TEMA 1: MITIGAÇÃO E EDUCAÇÃO Mediadores: Vinay K Aggarwal, MD. Eric H Tischler,B.A. Coordenadores: Charles Lautenbach, MD. Gerald R Williams Jr, MD. Delegados: Joseph A Abboud, MD, Mark Altena, MD, Thomas Bradbury, MD, Jason Calhoun MD, FACS, DouglasDennis MD, Daniel J Del Gaizo MD, Lluís Font- Vizcarra MD, Kaisa Huotari MD, Stephen Kates MD, Kyung- Hoi Koo PhD, Tad M Mabry MD, Calin Stefan Moucha MD, Julio Cesar Palacio MD, Trisha Nicole Peel MBBS, Rudolf W.Poolman MD, PhD, William J Robb III MD, Ralph Salvagno MD, Thorsten Seyler MD, Gabor Skaliczki MD, Edward M Vasarhelyi MD, William Charles Watters III, MD TEMA 2: PREPARAÇÃO CUTÂNEA PRÉ- OPERATÓRIA Mediadores: Anthony T Tokarski, BS Coordenadores: David Blaha, MD Michael A. Mont, MD Parag Sancheti, MS, DNB, MCh Delegados: Lyssette Cardona MD, MPH, MHA, AAHIVS, FIDSA, Gilberto Lara Cotacio MD, Mark Froimson MD, Bhaveen Kapadia MD, James Kuderna MD, PhD, Juan Carlos López MD, Wadih Y Matar MD, MSc, FRCSC, Joseph McCarthy MD, Rhidian Morgan- Jones MB BCh, FRCS, Michael Patzakis MD, Ran Schwarzkopf MD, Gholam Hossain Shahcheraghi MD, Xifu Shang MD, Petri Virolainen MD, PhD, Montri D. Wongworawat MD, Adolph Yates Jr, MD TEMA 3: ANTIBIÓTICOS PERIOPERATÓRIOS Mediador: Erik Hansen, MD Coordenadores: Katherine Belden, MD Randi Silibovsky, MD Markus Vogt, MD Delegados: William Arnold MD, PhD, Goran Bicanic MD, PhD, Stefano Bini MD, Fabio Catani MD, Jiying Chen MD, PhD, Mohammad Ghazavi MD, FRCSC, Karine M. Godefroy MD, Paul Holham MD, Hamid Hosseinzadeh MD, Kang II Kim MD, PhD, Klaus Kirketerp- Møller MD, Lars Lidgren MD PhD, Jian Hao Lin MD, Jess H Lonner MD, Christopher C Moore MD, Panayiotis Papagelopoulos MD, Lazaros Poultsides MD MSc PhD, R Lor Randall MD, Brian Roslund PharmD, Khalid Saleh MD MSC FRCSC MHCM, Julia V Salmon MD, Edward Schwarz PhD, Jose Stuyck MD, Annette W Dahl MD, Koji Yamada MD TEMA 4: AMBIENTE CIRÚRGICO Mediadores: Pouya Alijanipour, MD Joseph Karam, MD Coordenadores: Adolfo Llinás, MD Kelly G Vince, MD Charalampos Zalavras, MD Delegados: Matthew Austin MD, Grant Garrigues MD, Snir Heller MD, James Huddleston MD, Brian Klatt MD, Viktor Krebs MD, Christoph Lohmann MD, Edward J McPherson MD, Robert Molloy MD, Ali Oliashirazi MD, Mitchell Schwaber MD, Eoin Sheehan MD, Eric Smith MD, Robert Sterling MD, Gregory Stocks MD, Shrinand Vaidya MD TEMA 5: CONSERVAÇÃO SANGUÍNEA Mediadores: Mohammad R Rasouli, MD Coordenadores: Luiz Sérgio Marcelino Gomes, MD, PhD Brian Parsley, MD Delegados: Wael Barsoum MD, Hari Bezwada MD, James Cashman MD, Julio Garcia MD, William Hamilton MD, Eric Hume MD, Rajesh Malhotra MD, Stavros Memtsoudis MD, PhD, Alvin Ong MD, Fabio Orozco MD, Douglas Padgett MD, Ricardo Reina MD, Marco Teloken MD, Emmanuel Thienpont MD, Jonathan H Waters MD TEMA 6: SELEÇÃO DO IMPLANTE Mediadores: Claudio Diaz- Ledezma, MD Coordenadores: Javad Parvizi, MD, FRCS Yixin Zhou MD Delegados: Valentin Antoci MD, Paul Ducheyne PhD, Andrew Freiberg MD, Gustavo Garcia Rangel MD, Seung Beom Han MD, Noreen Hickok PhD, Carlos Higuera MD, Constantinos Ketonis MD, Feza Korkusuz MD, Jacek Kruczynski MD, Francisco Macule MD, Jacek Markuszewski MD, Oliver Marín- Peña MD, Dinesh Nathwani MD, Phillip Noble PhD, Kevin Ong PhD, Nelson Ono MD, Mohammad Sadegh Parvizi PhD, Zachary Post MD, Salvador Rivero- Boschert MD, Thomas Schaer VMD, Irving Shapiro DDS, PhD TEMA 7: DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO ARTICULAR PERIPROTÉTICA Mediador: Benjamin Zmistowski, BS Coordenadores: Craig Della Valle MD Thomas W Bauer MD Konstantinos N. Malizos, MD,PhD Delegados: Abbas Alavi MD, Hani Bedair MD, Robert E Booth MD, Peter Choong MD, Carl Deirmengian MD, Garth D Ehrlich PhD, Anil Gambir MD, Ronald Huang MD, Yair Kissin MD,Hideo Kobayashi MD, Naomi Kobayashi MD, Veit Krenn MD, Drago Lorenzo MD, SB Marston MD, Geert Meermans MD, Javier Perez MD, JJ Ploegmakers MD, Aaron Rosenberg MD, C Simpendorfer MD, Peter Thomas MD, Stephan Tohtz MD, Jorge A Villafuerte MD, Peter Wahl MD, Frank- Christiaan Wagenaar MD, Eivind Witzo MD. TEMA 8: MANEJO DA FERIDA CIRÚRGICA Mediador: Elie Ghanem, MD Coordenadores: Volkmar Heppert, MD Mark Spangehl, MD, FRCSC 14

16 Delegados: John Abraham MD, Khalid Azzam MD, Lowry Barnes MD, Federico Jose Burgo MD, Walid Ebeid MD, Nitin Goyal MD, Ernesto Guerra MD,Kirby Hitt MD, Sofiene Kallel MD, Gregg Klein MD, Yona Kosashvili MD, Brett Levine MD Laura Matsen MD, Michael J Morris MD, James J Purtill MD, Chitranjan Ranawat MD, FRCS, FRCSC, Peter F Sharkey MD, Rafael Sierra MD, Anna Stefansdottir MD, PhD TEMA 9: ESPAÇADORES Mediador: Mustafa Citak, MD Coordenadores: Jean- Noel Argenson, MD Bas Masri, MD, FRCSC Daniel Kendoff, MD Bryan Springe,r MD Delegados: Volker Alt MD, Andrea Baldini MD, Quanjun Cui MD, Gregory K Deirmengian MD, Hernan del Sel MD, Michael F Harrer MD, Craig Israelite MD, David Jahoda MD, Paul C Jutte MD, Eric Levicoff MD, Enzo Meani MD, Fernando Motta MD, Orestes Ronaldo Pena MD, Amar S Ranawat MD, Oleg Safir MD, Matthew W Squire MD, Michael J Taunton MD, Charles Vogely MD, Samuel S Wellman MD TEMA 10: IRRIGAÇÃO E DEBRIDAMENTO Mediador: Carl Haasper MD, PhD, MSc Coordenadores: Martin Buttaro, MD William Hozack, MD Delegados: Craig A Aboltins MD, Olivier Borens MD, JJ Callaghan MD, Pedro Ivo de Carvalho MD, Yuhan Chang MD, PabloCorona MD, Ferdinando Da Rin MD, Silvano Esposito MD, Thomas K Fehring MD, Xavier Flores Sanchez MD,Gwo- Chin Lee MD, JC Martinez- Pastor MD, SMJavad Mortazavi MD, Nicolas O Noiseux MD, Kuo- Ti Peng MD, Harold Delano Schutte MD, Daniel Schweitzer MD, Rihard Trebše MD, Eleftherios Tsiridis MD, Leo Whiteside MD. TEMA 11: ANTIBIOTICOTERAPIA E MOMENTO DA REIMPLANTAÇÃO Mediador: Camilo Restrepo, MD Coordenadores: Steven Schmitt, MD David Backstein, MD Delegados: Bryan T Alexander PharmD, Maja Babic MD, Barry D. Brause MD, John L Esterhai MD, Robert P. Good MD, PeterH Jørgensen MD, Paul Lee MB, BCh, FRCS, Camelia Marculescu MD, Claudio Mella MD, Carsten Perka MD, Aidin Eslam Pour MD, Harry E Rubash MD, Tomoyuki Saito MD, RolandoSuarez MD, Robert Townsend MD, I Remzi Tözün MD, Michel PJ Van den Bekerom MD TEMA 12: REVISÃO EM 1 ou 2 ESTÁGIOS Mediador: Paul Lichstein MD, MS Coordenadores: Thorsten Gehrke, MD Adolph Lombardi, MD, FACS Carlo Romano, MD Ian Stockley, MB, ChB, MD, FRCS Delegados: George Babis MD, Jerzy Bialecki MD, László Bucsi MD, Xu Cai MD, Li Cao MD, Brian de Beaubien MD, Johannes Erhardt MD, Stuart Goodman MD, PhD, FRCSC, FACS, FBSE, William Jiranek MD, Peter Keogh, David Lewallen, MD, MS, Paul Manner MD, Wojciech Marczynski MD, J. Bohannon Mason MD, Kevin Mulhall MB, MCh, FRCSI,WaynePaprosky MD, Preetesh Patel MD, Francisco Piccaluga MD, Gregory Polkowski MD, Luis Pulido MD, Ian StockleyMBBS, ChB, FRCS, Juan Suarez MD, Fritz Thorey MD, Rashid Tikhilov MD, Job Diego Velazquez MD,Heinz Winkler MD TEMA 13: MANEJO DAS IAPs FÚNGICAS E ATÍPICAS Mediador: Matthias Gebauer, MD Coordenadores: Lars Frommelt Delegados: Pramod Achan MBBS, Tim N Board MD, Janet Conway MD, William Griffin MD, Nima Heidari MBBS, Glenn Kerr MD, Alex McLaren MD, Sandra Bliss Nelson MD, Marc Nijhof MD, Akos Zahar MD TEMA 14: ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL Mediador: Patrick O Toole, MD Coordenadores: Douglas Osmon, MD Alex Soriano, DO Delegados: Erik Berdal MD, Mathias Bostrum, Rafael Franco- Cendejas MD, DeYoung Huang PhD, Charles Nelson, F Nishisaka, Brian Roslund, Cassandra D Salgado, Robert Sawyer MD, John Segreti MD, Eric Senneville PhD, Xian Long Zhang TEMA 15: PREVENÇÃO DA IAP TARDIA Mediador: Antonia Chen MD, MBA Coordenadores: Fares Haddad, Mb, ChB, FRCS Paul Lachiewicz, MD Delegados: Michael Bolognesi MD, Luis E Cortes MD, Massimo Franceschini MD, Jiri Gallo MD, Aaron Glynn MD, Alejandro Gonzalez Della Valle MD, Aydin Gahramanov MD, Monti Khatod MD, Stergios Lazarinis MD, PhD, Guenther Lob MD, Arvind Nana MD, Peter Ochsner MD, Ibrahim Tuncay MD, Tobias Winkler MD, YiRong Zeng MD. PESQUISAS FUTURAS 18

17 TEMA 1 MITIGAÇÃO E EDUCAÇÃO Mediadores: Vinay K Aggarwal, MD. Eric H Tischler, B.A. GRUPO DE TRABALHO Coordenadores: Charles Lautenbach, MD Gerald R Williams Jr, MD Delegados: Joseph A Abboud, MD, Mark Altena, MD, Thomas Bradbury, MD, Jason Calhoun MD, FACS, Douglas Dennis MD, Daniel J Del Gaizo MD, LluísFont- Vizcarra MD, KaisaHuotari MD, Stephen Kates MD, Kyung- HoiKoo PhD, Tad M Mabry MD, Calin Stefan Moucha MD, Julio Cesar Palacio MD, Trisha Nicole Peel MBBS, Rudolf W.Poolman MD, PhD, William JRobb III MD, Ralph SalvagnoMD, ThorstenSeyler MD, Gabor Skaliczki MD, Edward M Vasarhelyi MD, William Charles Watters III, MD. Questão 1A : Quais são os fatores de risco significativos para o desenvolvimento de infecção do sítio cirúrgico (ISC), ou infecção articular periprotética (IAP) após substituição articular protética total (SAPT)? Consenso: A infecção ativa em uma articulação artrítica (Artrite Séptica), a presença de septicemia, e/ou a presença de infecção ativa, seja cutanea, subcutânea ou profunda, são fatores de risco significativo, que predispoem os pacientes à ISC e IAP,e são contraindicações à realização de SAPT.. Votação dos Delegados: A Favor: 99% Contra: 0% Abstenção: 1% (Forte Consenso) Questão 1B : Quais são os fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de ISC ou IAP após SAPT? Consenso: Os fatores de risco para ISC ou IAP incluem: história de cirurgia prévia, diabetes mellitus descompensado (glicemia> 200mg/L ou Hb A1C> 7%), desnutrição, obesidade mórbida (IMC >40 Kg/m 2 ), doença hepática ativa, doença renal crônica, fumo excessivo (>1 maço de cigarros ao dia), consumo excessivo de álcool (> 40 unidades por semana), abuso de drogas endovenosas, hospitalização recente, permanência prolongada em instituições de reabilitação, sexo masculino, diagnóstico de artrite pós- traumática, artropatia inflamatória, cirurgia prévia na articulação afetada e imunodeficiência severa. Votação dos Delegados: A Favor: 94% Contra: 4% Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificativas: Infecção Articular Ativa, Corrente Sanguínea ou Tecidos Locais: A presença de infecção ativa em uma articulação artrítica leva a taxas significativamente altas de IAP após SAPT. 1,2 Alguns estudos longitudinais e relato de casos também indicam que a presença de infecção, sistêmica ou local, pode resultar em inoculação hematogênica ou direta do implante após SAPT. 3-9 Desta forma, a artroplastia eletiva deve ser retardada em pacientes com infecção ativa até que a infecção seja tratada adequadamente e sua erradicação confirmada. História de Cirurgia Prévia : O ambiente tissular ao redor da ferida cirúrgica pode estar comprometido em pacientes submetidos à procedimentos operatórios prévios, o que pode contribuir para o desenvolvimento de ISC ou IAP após SAPT. 10 Peersman et al. compararam pacientes infectados e não infectados, submetidos a artroplastia total do joelho (ATJ), e concluíram que a história pregressa de procedimentos cirúrgicos 19

18 abertos foi um fator de risco significativo (p<0.0001) para o desenvolvimento de IAP após SAPT. 11 Ainda que a literatura correlacionando história de cirurgia prévia em um paciente e o desenvolvimento de IAP não seja abundante, nós recomendamos que a história de cirurgia prévia seja documentada, e o ambiente local seja adequadamente avaliado. Uma investigação apropriada de processo infeccioso, como discutida em local específico neste documento, deve ser realizada em todos os pacientes com cirurgias prévias no local a ser submetido a procedimentos artroplásticos. Este fato poderá determinar modificações na abordagem e na técnica cirúrgica, necessárias para diminuir o risco de desenvolvimento de infecção. 10 Hiperglicemia Descompensada: Numerosos estudos e metanálises indicam que a glicemia pré- operatória, quando elevada (glicemia de jejum>180 mg/dl ou 10 mmol/l), está associada ao aumento na incidência de complicações pós- operatórias e eventos adversos Ainda que pouco estudado em procedimentos artroplásticos, na cirurgia geral demonstra- se uma tendência sugestiva de que a hiperglicemia pós- operatória precoce resulta em maior incidência de ISC. 15 Desta forma, deve- se intensificar as ações para manter um controle adequado dos níveis glicêmicos durante todo o período perioperatório. Poucas informações são disponíveis para o esclarecimento do papel dos níveis de hemoglobina A1C (HbA1C) como fator preditivo para IAP. 16,17 Enquanto ainda não forem determinados os níveis de HbA1C, a partir dos quais os riscos de IAP estejam aumentados, nós recomendamos a otimização pré- operatória dos níveis glicêmicos em pacientes diabéticos, e devemos considerar com cautela a realização de artroplastia eletiva em pacientes com níveis de glicemia de jejum >200 mg/dl (10 mmol/l) e HbA1C>7%. Mais pesquisas são necessárias para determinar se os pacientes elegíveis para SAPT devem ser submetidos à avaliação rotineira dos níveis glicêmicos, a exemplo do que já tem sido praticado na cirurgia cardiotorácica. Desnutrição: A desnutrição pode resultar em várias reações adversas após SAPT, incluindo- se a cicatrização deficiente, longa permanência hospitalar, maior duração da cirurgia e do tempo anestésico, e drenagem persistente da ferida cirúrgica com aumento da susceptibilidade à infecção Estudos relatam os parâmetros laboratoriais pré- operatórios que podem ser utilizados na detecção de pacientes desnutridos. 18, 21, 22 Os parâmetros de desnutrição podem variar e incluem a transferrina, contagem total de linfócitos, albumina total e pré- albumina. Atualmente, os parâmetros para se avaliar o estado nutricional incluem a albumina sérica (normal g/dl), transferrina sérica (normal mg/dl), pré- albumina (normal mg/dl) e contagem total de linfócitos séricos ( /mm 3 ). Devido à correlação entre o estado nutricional e a recuperação pós- operatória, os pacientes suspeitos de desnutrição devem ser avaliados quando ao estado nutricional previamente à artroplastia eletiva. 23 Embora ainda não esteja estabelecido o melhor método para a correção da desnutrição pré- operatória, as opções atuais incluem a administração de suplementos hiperproteicos, suplementação mineral e de vitaminas, 24 aumento da ingestão calórica, mobilização precoce e fisioterapia. 22 Obesidade Mórbida: Relatos recentes (2010) dos Centros para o Controle de Doenças (CDC) indicam que mais de um terço dos Americanos, ou mais de 60 milhões de adultos acima de 20 anos de idade, são classificados como obesos [Índice de massa corporal (IMC) 30.0 kg/m 2 ]. 25 Alguns estudos demonstraram que os pacientes obesos apresentam risco aumentado para cicatrização inadequada da ferida cirúrgica e IAP As causas do aumento destes riscos podem estar relacionadas ao aumento do tempo cirúrgico, maior necessidade de transfusão sanguínea homóloga e a presença de outras comorbidades, em que se inclui o Diabetes Mellitus. 27,29-31 A decisão de se realizar a artroplastia eletiva em obesos mórbidos, com IMC 40.0 kg/m 2, deve ser fundamentada na consideração do maior risco de complicações, onde inclui- se a infecção. A relação risco/benefício deve ser criteriosamente considerada e a escolha do termo de consentimento específico é fundamental, uma vez que as complicações pós- operatórias são mais frequentes neste grupo de pacientes. 32 É importante enfatizar que, em obesos submetidos a procedimentos cirúrgicos, existe o risco de subdosagem de antibióticos, 33 e assim a dose adequada deve ser ajustada, como será discutido posteriormente neste documento. Tabagismo: O tabagismo está associado à morbidade e mortalidade pós- operatória. 34 A metanálise de 6 estudos randomizados demonstraram que a interrupção pré- operatória do uso do fumo diminui o risco total de complicações pós- operatórias [risco relativo (RR)=0,76, 95%, intervalo de confiança (CI)=0,69-0,84]. 35 A mesma metanálise também consolidou os dados de 15 estudos observacionais e encontrou que a interrupção do uso do fumo proporcionou menor taxa de complicações da cicatrização da ferida cirúrgica (RR=0,73, CI=0,61-0,87). 35 Singh et al. relataram que fumantes ativos submetidos à SAPT apresentam maior tendencia a desenvolver ISC, enquanto que ex- fumantes não apresentaram risco tão aumentado de desenvolverem ISC. 34 Um intervalo maior de interrupção do fumo previamente à cirurgia está associado a taxas mais 20

19 baixas de complicações pós- operatórias Além disto, um estudo envolvendo pacientes submetidos à artroplastia total do quadril (ATQ) mostrou que as complicações pós- operatórias foram significativamente mais elevadas em fumantes compulsivos (> 25 cigarros ao dia). 39 No periodo pré- operatório é importante inquirir sobre o tabagismo e apresentar estratégias para a interrupção do hábito de fumar, de modo a reduzir as complicações pós- operatórias da ferida cirúrgica e diminuir os riscos de ISC e IAP. Estudos em procedimentos ortopédicos e não ortopédicos sugerem que os programas de interrupção do tabagismo, quando instituídos entre 4 a 6 semanas antes da cirurgia eletiva, pode diminuir os riscos de infecção e complicações da ferida cirúrgica. 40 Alcoolismo: Os pacientes que consomem alcool frequentemente podem apresentar um aumento significativo do risco de complicações pós- operatórias após a artroplastia. 41 Pela aplicação do questionário denominado Teste de Consumo e Identificação de Distúrbios relacionados ao uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test- Consumption) em veteranos Americanos do sexo masculino, submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte, Bradley et al. encontraram que a incidência de ISC e outras infecções pós- operatórias estavam significativamente associadas ao abuso de alcool. 42 O intervalo mais adequado para a interrupção do uso de alcool não é conhecido para pacientes a serem submetidos à artroplastia contudo, ao menos 4 semanas de abstinência podem ser necessárias para reverter as anormalidades fisiológicas que predispoem os pacientes ao aumento do risco de morbidade pós- operatória. 43 No periodo pré- operatório tem- se a oportunidade de identificar pacientes que usam alcool em excesso. Ainda que os benefícios de programas dirigidos à interrupção do uso de alcool não estejam bem estabelecidos na literatura, parece razoável a atitude de aguardar até que os pacientes reduzam o consumo de alcool pré- operatoriamente (pacientes não dependentes) e pospor a cirurgia em alcoolatras, até que esta situação seja resolvida. Doença Renal Ativa: Poucos estudos tem explorado as complicações associadas com doença renal ativa, em pacientes submetidos à SAPT. Sunday et al. relataram as complicações em SAPT para pacientes com doença renal avançada, em hemodiálise. Os autores encontraram que os procedimentos primários e de revisão, nesta coorte específica, estiveram associados com alta taxa de complicações e morte, sendo que 29% dos pacientes morreram de complicações intra- hospitalares e 2 pacientes apresentaram infecção devastadora (14.5%). 44 Também, Lieberman et al. reportaram alta taxa de complicações (81%), que incluiu 19% de infecção profunda, em pacientes portadores de insificiência renal crônica. 45 Sakalkale et al. avaliaram pacientes em estágio avançado de insuficiência renal crônica e encontraram elevada mortalidade e uma taxa de complicações de 58%, com uma incidência de 13% de infecção profunda. 46 No geral, o risco de desenvolvimento de infecção pós- operatória após SAPT é significativamente maior em pacientes portadores de insuficiência renal crônica, especialmente aqueles em tratamento por hemodiálise. Doença Hepática Ativa: Inúmeros estudos avaliaram a SAPT em pacientes portadores de doença hepática, sintomática ou assintomática. Em um estudo comparativo de pacientes submetidos a SAPT, Pour et al. observaram que, quando comparado ao grupo controle, os pacientes portadores de hepatite C assintomática apresentaram taxa mais alta de complicações cirúrgicas, incluindo complicações da ferida cirúrgica. 47 Ainda que o mecanismo responsável pelo aumento da taxa de complicações seja desconhecido, mesmo os pacientes portadores de hepatite assintomática devem ser alertados sobre o o risco potencial de aumento da taxa de complicações pós SAPT eletiva. Hsieh et al. encontraram, em pacientes com cirrose avançada submetidos à SAPT, uma taxa elevada de complicações, especialmente as falhas sépticas, e uma taxa de sobrevivência protética de 77.8% em 5 anos de seguimento. 48 Por outro lado Cohen et al. observaram que, mesmo em pacientes cirróticos, a SAPT eletiva pode ser realizada com segurança, sem aumento dos eventos adversos. 49 Desta forma, a avaliação laboratorial pré- operatória rotineira para doença hepática não parece ter benefício adicional em pacientes elegíveis para SAPT, sem história prévia ou sinais de doença hepática ao exame físico. Imunossupressão: Ainda que a associação entre imunossupressão e o aumento da incidência de ISC seja controversa, muitos cirurgiões acreditam que os pacientes imunossuprimidos tenham risco aumentado para o desenvolvimento de IAP. Exemplos de agentes imunossupressores incluem os glicocorticóides, como a prednisona, citostáticos como a ciclofosfamida e metotrexate, drogas que agem nas imunofilinas como o tacrolimo, e outros agentes como os interferons e fatores inibidores da necrose tumoral - (TNF)- α. Berbari et al. criaram um modelo de estratificação de risco para ISC e IAP em que incluíram a imunossupressão como um fator de risco significativo para a IAP (HR=1,96, 95% CI=1,37-2,82). 50 Adicionalmente, Peersman et al. encontraram que a terapia imunossupressiva era um fator predisponente à ISC. 11 Em pacientes submetidos a transplante de órgãos, em particular o transplante hepático, inúmeros estudos relataram um risco aumentado de fratura osteoporótica e osteonecrose, com terapia imunossupressiva 21

20 concomitante. 51,52 Contudo, a imunossupressão e qualidade óssea pobre, simultâneas, tem provocado opiniões conflitantes acerca do risco real de infecção pós- operatória. 53 Parte da dificuldade da análise da imunossupressão como fator de risco para a IAP é, em parte, devida a atual variabilidade na definição de imunossupressão. Estudos futuros são necessários na delineação do verdadeiro impacto da imunossupressão no desenvolvimento de ISC e IAP, em pacientes submetidos à artroplastia eletiva. Abuso de Drogas Intravenosas: Os pacientes com história pregressa de abuso de drogas intravenosas (ADIV) e pacientes com osteoartrose dolorosa requerem uma decisão difícil para o tratamento. Lehman et al. determinaram a taxa de IAP em pacientes com Imunodeficiência Humana Viral (HIV),ou ADIV, após SAPT. Vinte e nove pacientes com HIV e/ou história de ADIV foram submetidos à SAPT. Dos 28 pacientes HIV- positivos submetidos à SAPT, 4 (14%) desenvolveram infecção. Duas das 8 SAPTs (25%) realizadas no grupo ADIV desenvolveram infecção. Duas de 5 SAPTs (40%) em pacientes ADIV e HIV- positivos desenvolveram infecção. 54 Corroborou com estes achados o estudo de Habermann et al., que relataram complicação séptica pós- operatória em 28,6% dentre os pacientes com história de ADIV. 55 Estudos adicionais são necessários para a determinação dos efeitos diretos do ADIV no desenvolvimento de ISC ou IAP. Este grupo de trabalho é da opinião que aos pacientes ativos para ADIV, a SAPT eletiva não deve ser oferecida. Infecção pelo Virus da Imunodeficiência Humana: A terapia medicamentosa melhorou dramaticamente a expectativa de vida de pacientes HIV- positivos. Pacientes HIV- positivos apresentam uma progressão bastante variável para a Síndrome da Imunodeficiência adquirida (SIDA), que pode ser observada pela taxa de declíneo variável na contagem de células CD4. Pacientes com contagem celular CD4 maior que 400 células/ml e carga viral não detectável podem ser candidatos à SAPT eletiva, uma vez que o risco de ISC subsequente pode estar reduzido. Habermann et al não. encontraram diferença no desfecho funcional pós SAPT entre pacientes com ou sem HIV. 55 Além disto, Hicks et al. relataram que, ainda que as taxas de sepsis articular pós SAPT em pacientes HIV- positivos (18.7%) sejam maiores que a população normal, a sobrevida em longo prazo com grande alívio dos sintomas é uma expectativa razoável em grande proporção destes pacientes. 56 É nossa recomendação que em pacientes HIV- positivos, o ortopedista deva atuar bem próximo do infectologista no monitoramento da contagem de CD4 e da carga viral e que, assim a decisão sobre a oferta de SAPT seja feita para cada caso isoladamente. Internação Hospitalar ou Permanência Prolongada em Centros de Reabilitação: Lee et al. reviram 169 ISC em pacientes idosos submetidos à cirurgia ortopédica e compararam com um grupo controle de 171 pacientes. A admissão hospitalar oriunda de uma instituição de cuidados à saúde estava independentemente associada ao maior risco de infecção.(or=4,35; 95% CI=1,64 11,11). 57 Outros Fatores de Risco: Numerosos estudos mostram uma nítida tendência de maior propensão do sexo masculino ao desenvolvimento de ISC/IAP. Também, o diagnóstico pré- operatório de artrite pós- traumática, associado ou não à cirurgia prévia, é uma fator de risco para IAP Aviso: Ainda que exista a necessidade de evitar a artroplastia eletiva em alguns pacientes em risco extremo de ISC/IAP, não existe evidência pertinente na literatura em relação ao limiar exato para a tomada de decisão. A incapacidade imposta pela doença degenerativa deve ser avaliada em relação ao potencial para desenvolvimento de IAP. Alguns especialistas tentaram introduzir um modelo matemático, que pode refinar o processo decisório de submeter o paciente à uma artroplastia eletiva. Dr. Charles Lautenbach desenvolveu um sistema de escores, que leva em consideração a dor, perda da função e fatores que predispoem à morbidade e mortalidade, de modo que o escore resultante permite ao cirurgião avaliar, mais objetivamente, as justificativas para a realização da cirurgia, ainda que em face de alto risco de morbi- mortalidade. A descrição do Método de Estimativa de Indicação e Contraindicação de Artroplastia, através do Sistema de Lautenbach, está disponível em: Questão 2: Qual a importância da saúde bucal em pacientes submetidos à artroplastia eletiva? Consenso: Todos os pacientes submetidos à artroplastia eletiva devem ser avaliados quanto às evidências de infecção ativa, que pode ser realizada pela aplicação de um questionário ou exame odontológico. Votação dos Delegados: A Favor: 80% Contra: 18% Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificativas: Já está bem estabelecido que a propagação hematogênica, a partir de uma fonte de infecção remota, pode ocasionar IAP, ainda que anos após a SAPT. Inúmeras fontes, incluindo- se dados do CDC- National Health and Nutrition Examination Survey, detectaram a alta prevalência de doença peri- odontal, sobretudo em pacientes idosos. 61 Infecções odontológicas podem atuar como um foco potencialmente perigoso de bactérias e, alguns estudos demonstraram que estas bactérias podem 22