Regulamento dos Planos de Assistência Odontológica - ODONTOPREV 1 de novembro de 2013

Transcrição

1 CAPITULO I DO OBJETIVO E PRAZO DE DURAÇÃO Artigo 1º - Este produto tem por objetivo assegurar a seus beneficiários o atendimento odontológico através de profissionais e/ou estabelecimentos credenciados pela ODONTOPREV, na área de saúde bucal, pelos planos CONVENCIONAL, INTEGRAL e MASTER. Artigo 2º - O prazo de duração do plano é indeterminado. CAPITULO II DOS BENEFICIÁRIOS Artigo 3º - São beneficiários dos Planos Odontológicos: I Empregados da Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo SABESP; II Empregados da Fundação SABESP de Seguridade Social SABESPREV; III- Diretores estatutários da SABESP; VI Aposentados da SABESP e SABESPREV; V Ex-empregados da SABESP e SABESPREV; VI Pensionistas da SABESP e SABESPREV; VII Os dependentes dos titulares conforme definidos no artigo 4º deste regulamento. Parágrafo 1º - Estão excluídos: I Agregados e Designados que fazem parte dos Planos Sabesprev-Saúde; II Estagiários; III Aprendizes; Parágrafo 2º - Os empregados, ex-empregados, aposentados e pensionistas, para serem incluídos nos Planos relacionados no Capítulo IV, deverão estar vinculados à Fundação através do plano de Suplementação de Aposentadoria, ou seja, estarem recebendo suplementação, aguardando benefício ou em manutenção de benefício com ou sem contribuição. Se o ex-empregado resgatar a Reserva de Poupança ou o aposentado solicitar o Pagamento Único, serão excluídos do Plano Odontológico, automaticamente. CAPITULO III DOS DEPENDENTES Artigo 4º - Consideram-se dependentes dos titulares, para efeito deste Regulamento: I Cônjuge; II Companheiro (a); III Filhos (as) solteiros (as) menores de 21 anos ou com até 25 anos incompletos, se universitários, ou inválidos (as) de qualquer idade; IV Enteados (as) solteiros (as) menores de 21 anos ou com até 25 anos incompletos, se universitários, ou inválidos (as) de qualquer idade; 1

2 Parágrafo 1º Os dependentes devem obrigatoriamente estar inscritos no mesmo tipo de Plano Odontológico escolhido pelo titular. CAPITULO IV DOS BENEFÍCIOS E SERVIÇOS Artigo 5º - Estão à disposição dos beneficiários descritos no Capítulo II, os seguintes planos odontológicos, com suas respectivas coberturas de acordo com o ANEXO I deste regulamento: I Plano CONVENCIONAL registro ANS nº /99-3 (Oferecido nas modalidades individual e familiar) II Plano INTEGRAL registro ANS nº /98-1 (Oferecido nas modalidades individual e familiar) III Plano MASTER registro ANS nº /98-4 (Oferecido somente na modalidade individual) Parágrafo 1º - Todos os planos comercializados são regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), garantindo a cobertura mínima estabelecida no ROL de procedimentos odontológicos. Parágrafo 2º - São casos de exclusão dos beneficiários e seus dependentes, sem direito a devolução das contribuições pagas ao plano, compensação ou indenização de qualquer natureza, o atraso na contribuição mensal de custeio por 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, no ano civil de vigência. Parágrafo 3º - Uma vez solicitada exclusão voluntária por desistência após o período de permanência mínima, não será permitido o retorno. Parágrafo 4º - O cartão de identificação é pessoal e intransferível. Constatado pela SABESPREV ou Odontoprev a má utilização ou fraude na utilização dos serviços odontológicos de qualquer um dos beneficiários (titular ou dependente), todo o grupo familiar será excluído imediatamente, sem direito a devolução das contribuições pagas ao plano. Artigo 6º - A SABESPREV e a SABESP, não respondem, em hipótese alguma, nem sequer subsidiariamente, por ações ou decisões judiciais referentes à má conduta do profissional credenciado, negligência, imprudência ou imperícia, relativas a atos praticados através dos planos odontológicos da Odontoprev. Artigo 7º - Para os locais onde ficar comprovado que não há rede credenciada específica, será permitido reembolso dos atendimentos cobertos pelo plano, de acordo com a tabela prevista no contrato entre Odontoprev e Sabesprev. 2

3 Artigo 8º - Poderá haver migração entre planos com limitações: I- As transferências de planos de menor cobertura para de maior cobertura poderão ser feitas com cumprimento de carência, para os procedimentos não cobertos no plano anterior, exceção feita à urgência/emergência: 24 horas e a permanência mínima no novo plano será de 12 meses. II - Para as transferências de planos de maior cobertura para de menor cobertura não haverá cumprimento de carência quanto aos procedimentos cobertos no novo plano. Para efetivar esta mudança, o beneficiário deve ter permanecido no plano de maior cobertura pelo menos 12 (doze) meses. Artigo 9º - São deveres dos beneficiários: I Acatar e fazer acatar todas as disposições do presente regulamento; II Exibir a carteira de identificação expedida pela ODONTOPREV, bem como documento de identidade todas as vezes que utilizar a rede de profissionais/estabelecimentos credenciados; III Permitir ao corpo clínico autorizado pela ODONTOPREV, o acesso ao seu prontuário odontológico que se encontre sob a guarda dos profissionais/estabelecimentos credenciados ou referenciados; IV Manifestar-se formalmente, através do Termo de Adesão, a alteração da modalidade do plano (individual/familiar) nos casos de inclusão ou exclusão de dependentes; V Comunicar por escrito à empresa prestadora quaisquer ocorrências contrárias às determinações previstas neste regulamento. Artigo 10º - Estão excluídos da cobertura de todos os planos odontológicos: I- Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológico vigente à época do evento; II - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; III - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; IV - Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; V - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VI - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; VII - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; VIII - Consultas domiciliares; IX - Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias. 3

4 CAPITULO V DAS CARÊNCIAS Artigo 11º - Estão previstas as seguintes carências nos planos odontológicos: I Plano Convencional: Não há carências; II Plano Integral: Não há carências; III Plano Master: 90 dias para as especialidades de Ortodontia e Prótese. Parágrafo 1º - Não haverá carências Funcionários da Sabesp e Sabesprev que optarem pela adesão em até 30 dias da sua contratação. Parágrafo 2º - Não haverá carências para ex-funcionários, aposentados e pensionistas que optarem pela adesão em até 30 dias de seu desligamento da Sabesp ou Sabesprev. Parágrafo 3º - Cônjuge, companheiro (a), União Estável, após formação de vínculo matrimonial ou equivalente, tem a prerrogativa de optar até 30 (dias) do evento, sem carências. Parágrafo 4º - Inscrição de filhos nascidos, o titular tem até 30 (trinta) dias para enviar cópia da Certidão de Nascimento, para a inscrição do novo (a) dependente sem carências; Parágrafo 5º - Inscrição de enteado (a) em até 30 (trinta) dias da formação de União Estável com o companheiro (a) sem carências. Uma vez que o companheiro (a) for desligado, o enteado (a) também perderá a cobertura odontológica. Parágrafo 6º Durante eventuais promoções, sempre em comum acordo entre Sabesprev e Odontoprev. Parágrafo 7º - O prazo de permanência mínima dos beneficiários para todos os planos deverá ser de 12 (doze) meses a partir da data de inclusão. Após esse período poderá solicitar a exclusão do plano a qualquer momento. CAPITULO VI DO CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS Artigo 12º - O credenciamento de estabelecimentos/profissionais prestadores de serviços será de responsabilidade da ODONTOPREV. CAPITULO VII DO FUNCIONAMENTO Artigo 13º - O atendimento odontológico se processará mediante a apresentação da Carteira de Identificação expedida pela ODONTOPREV, bem como do documento de identidade, com observância das normas a seguir: 4

5 I - Consultas e exames: por procura direta do beneficiário dentre os credenciados; II Atendimentos de urgência: por procura direta dentre os profissionais e prontos-socorros credenciados. a) São considerados atendimentos de urgência: primeiros socorros, radiografias simples e entre dentes, remoção de pus, remoção total/parcial de nervo, curativos com medicação, estancamento de sangramento, extração de dente, fixação de dentes que saíram da boca por acidente, tratamento de acidentes, recolocação do próprio dente, tratamento de infamação local, cimentação de prótese que soltou. Parágrafo 1º - Qualquer consulta poderá ser desmarcada pelo beneficiário com 24 (vinte e quatro) horas de antecedência, junto ao serviço de atendimento que estiver realizando seu tratamento. Parágrafo 2º - Caso o beneficiário não compareça à consulta marcada, deixando de cumprir o acordado no parágrafo 1º, ficará ele obrigado ao pagamento da respectiva consulta diretamente ao credenciado. Artigo 14º - A cobrança pelos serviços prestados por profissionais/estabelecimentos credenciados será realizada através do encaminhamento à ODONTOPREV de fichas clínicas concluídas, assinadas pelo prestador, especificando todos os serviços que foram realizados, com assinatura e concordância do beneficiário. Artigo 15º - Os serviços odontológicos executados pela rede credenciada serão remunerados de acordo com os valores estabelecidos na tabela da ODONTOPREV e sua respectiva rede credenciada, não tendo a SABESPREV nenhuma interferência neste processo. CAPITULO VIII DA RECEITA Artigo 16º - Constituem fontes de custeio do Plano Odontológico, contribuições dos beneficiários referentes ao grupo familiar ou individual, efetuadas mensalmente através de descontos regulares: I - Na folha de salários da SABESP/SABESPREV; II- Via boleto bancário; III- Via débito automático em conta corrente; IV- Via desconto na suplementação de aposentadoria do Plano Previdenciário. Estes valores deverão ser repassados a Sabesprev bem como os valores oriundos de multa por atraso nos pagamentos e acréscimos moratórios. Parágrafo 1º - A contribuição mensal dos ex-empregados, aposentados e pensionistas da Sabesp e Sabesprev e seus respectivos dependentes poderá ser efetuada através de boleto bancário, débito em conta corrente e desconto na suplementação de aposentadoria do Plano Previdenciário, de acordo com o cronograma abaixo: 5

6 BENEFICIÁRIO FORMA DE PAGAMENTO MODADALIDADE Empregado ativo Folha Pré-pagamento Ex-empregado, aposentado, pensionista e empregado afastado sem vencimentos Débito ou Boleto bancário Mesmo mês Assistido Listagem de suplementação Mesmo mês Parágrafo 2º - Os atrasos das contribuições em todas as formas de pagamento determinam a cobrança de multa prevista no Termo de Adesão além de acréscimos moratórios. I - Na primeira exclusão por inadimplência, o retorno ao plano acontece sem carência, desde que os valores sejam quitados em até 30 (trinta) dias a contar da data de exclusão. II Na segunda exclusão por inadimplência, o retorno ao plano acontece com carência, independente da data do pagamento. III Na terceira exclusão por inadimplência, mesmo com o pagamento do valor em aberto, não haverá retorno ao plano. Parágrafo 3º - Nos casos de insuficiência de saldo de clientes que efetuam o pagamento por meio de débito em conta corrente, uma nova cobrança será efetuada acrescida de multa e juros de mora. CAPITULO IX DA ADMINISTRAÇÃO Artigo 17º - Os planos odontológicos serão administrados diretamente pela ODONTOPREV. Artigo 18º - Compete a ODONTOPREV: I- Credenciar profissionais/estabelecimentos prestadores; II Realizar os pagamentos aos profissionais/estabelecimentos credenciados das importâncias referentes aos serviços prestados; III Atualizar a cada 2 (dois) anos, o manual impresso da rede credenciada; IV Responsabilizar-se integralmente pelo processo de reembolso aos beneficiários participantes; IV Decidir conduta frente às transgressões do Regulamento em comum acordo com a SABESPREV. CAPITULO X DO REAJUSTE 6

7 Artigo 19º - O cálculo do reajuste de preços das contribuições mensais acontecerá sempre no mês de março e terá periodicidade anual, com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor publicado INPC, divulgado mensalmente pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE. I - A aplicação do reajuste na mensalidade se dará sempre no mês subseqüente ao seguinte do mês do cálculo, acrescido do valor retroativo do mês do cálculo. II - A periodicidade poderá ser reduzida por ato do Poder Executivo. Artigo 20º - O reajuste de preços será efetuado somente com base em índices definitivos. CAPITULO XI DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Artigo 21º - O atendimento odontológico deve contar com os profissionais/estabelecimentos credenciados em nível de consultórios particulares selecionados em cada região e segundo padrões técnicos estabelecidos pela ODONTOPREV. Artigo 22º - A utilização dos Planos Odontológicos implica na aceitação plena deste regulamento. Artigo 23º - Os casos omissos a este Regulamento serão submetidos à definição da Diretoria da ODONTOPREV e Diretoria da SABESPREV. 7