PREVENÇÃO DE CÁRIE E DOENÇA PERIODONTAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO ORTODÔNTICO

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Faculdade de Odontologia PREVENÇÃO DE CÁRIE E DOENÇA PERIODONTAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO ORTODÔNTICO Melissa Figueiredo Montenegro Belo Horizonte 2009

2 Melissa Figueiredo Montenegro PREVENÇÃO DE CÁRIE E DOENÇA PERIODONTAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO ORTODÔNTICO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais como parte dos requisitos à obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Odontopediatria. Orientador: Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz Belo Horizonte 2009

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4 FOLHA DE APROVAÇÃO

5 Aos meus pais pelo exemplo de dedicação e amor. Vocês são a base de tudo na minha vida. Muito obrigad

6 AGRADECIMENTOS Em especial a Deus pelo Dom da minha vida e por enviar diariamente chuva de bênçãos à minha família. Ao meu orientador Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz, pela paciência com a minha falta de conhecimento. Por me fazer acreditar que a promoção de saúde funciona. Obrigado por ter mudado os meus pensamentos a respeito. À Prof.ª Dra. Cláudia Valéria de Sousa Resende Penido pelo exemplo de profissionalismo. Que você continue sendo esta pessoa transparente, que transmite todo o seu conhecimento. Aos Professores da Odontopediatria: Luís Cândido, Mário Sérgio, Xandão e Célia por me permitirem crescer realizando uma odontopediatria de qualidade. Aos alunos e professores do Mestrado em Ortodontia, em especial ao Prof. Dr. Dauro por me receberem de mãos abertas na clínica. À Silvânia e Angélica pela ajuda com a parte burocrática e o bom humor constante. Ao Diego, pela doação do seu valioso tempo para auxiliar nas minhas fotografias. Às ACDs das clínicas pelo carinho e simpatia. À Rô, por aceitar ser modelo no meu trabalho. Aos meus pais, pela realização de mais um sonho. Não existem palavras que traduzam o meu grande Amor por vocês. Ao Fil, pelo apoio, companheirismo e principalmente pela paciência em todos os momentos em que o cansaço ultrapassou os limites físicos, compreendendo minhas incansáveis dores de cabeça. Te amo, lindo. Ao Bê, por iluminar o meu dia a dia, me fazendo mais feliz. Você chegou na hora certa meu anjinho. Aos meus irmãos Mô, Dú e Marcel, Julinha e Vítor por me acompanharem nessa caminhada. À minha família que torceu por mim mesmo distante: no Rio ou São Paulo.

7 À Vovó e Titia por estarem cada vez mais presentes e ao Vozão por também compartilhar este momento comigo. À Dinha por ser a madrinha mais querida. À Lú por enriquecer o meu trabalho com os produtos que trouxe. Às colegas de curso: Cris Aspin, Dolores, Cíntia pelos bons momentos vividos e em especial à Karlinha que sempre mostrou-se disposta a me ajudar. Você é mais que uma amiga. À Cá pela grande amizade e pela ajuda final. Aos meus amigos que se fizeram presentes ao longo deste curso. Às empresas que me cederam produtos para a confecção deste trabalho: Bernadete (Oral B), Bitufo, Daudt, Dentisply, S.S.White, Vivadent, Tepe, FGM. A todos o meu muito obrigada

8 A maior recompensa do nosso trabalho não é o que nos pagam por ele, mas aquilo em que ele nos transforma. John Ruskin

9 RESUMO Pacientes em tratamento ortodôntico são considerados de alto risco de desenvolver a cárie dentária e doença periodontal. Isto é devido ao acúmulo de biofilme que se retém nos acessórios ortodônticos, dificultando a correta higienização dos dentes. Alguns pacientes iniciam o tratamento sem o conhecimento da correta escovação e sem estarem motivados para tal procedimento. Assim, foi objetivo deste trabalho, revisar a literatura a respeito de métodos mecânicos e químicos, profissionais e caseiros, que possam atuar de maneira a diminuir ou abolir os problemas advindos da higienização incorreta. Além disto, foi criado manual de atendimento para pacientes ortodônticos, visando orientar profissional e paciente quanto às medidas de promoção de saúde bucal, evitando-se os problemas provocados pelo uso de aparelhos, quando o tratamento não é conduzido da maneira correta. Palavras-chave: Ortodontia. Biofilme dentário. Prevenção e Controle, Gengivite.

10 ABSTRACT Orthodontic patients present higher risks of developing caries and periodontal disease as a consequence of dental biofilm retention on orthodontic accessories and toothbrushing difficulties. Patients begin the orthodontic treatment without having efficient tooth hygiene or motivation to improve it. For that reason, it has been proposed in this study to review the literature regarding professional and home care mechanical and chemical methods that could decrease or abolish incorrect dental hygiene consequences. Moreover, it has been suggested a health promotion guide for orthodontic patients and professionals, in order to avoid iatrogenesis of orthodontic appliances usage. Keywords: Orthodontics. Dental Plaque. Prevention and Control, Gingivitis.

11 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Padrão de oclusão ideal: A) Vista lateral direita; B) Vista frontal; C) Vista lateral esquerda...19 FIGURA 2 Sorriso harmonioso FIGURA 3 Representação diagramática do dente e suas estruturas FIGURA 4 Diferentes colorações do esmalte dental: A) Mais amarela e B) Mais clara FIGURA 5 Representação diagramática do prisma e dos cristais de hidroxiapatita do esmalte 22 FIGURA 6 A) Aparência lisa do esmalte observada clinicamente e B) Aspecto irregular quando observado microscopicamente FIGURA 7 Aspecto clínico da lesão de mancha branca no esmalte dental FIGURA 8 Divisão segmentada da gengiva FIGURA 9 Aspecto da gengiva sadia, mostrando a linha separando gengiva livre e inserida.. 24 FIGURA 10 Gengiva pigmentada, melanótica FIGURA 11 Aparência de casca de laranja da gengiva inserida sadia FIGURA 12 A) Sondagem em paciente com gengiva sadia e B) Sondagem em paciente com problemas periodontal FIGURA 13 Gengiva inflamada e sangrante FIGURA 14 Representação das fibras do ligamento periodontal FIGURA 15 Película formada no período de 4 horas sem escovação FIGURA 16 Biofilme dentário visível em paciente com higiene inadequada FIGURA 17 Evidenciação do acúmulo do biofilme: A) Antes da profilaxia profissional e B) Após profilaxia profissional FIGURA 18 Exemplo de odontograma para registro do acúmulo do biofilme FIGURA 19 Visualização do cálculo dentário FIGURA 20 A) Lesões cavitadas na dentição de paciente jovem e B) Mesma situação em paciente adulto FIGURA 21 Visualização do equilíbrio Des-Re... 33

12 FIGURA 22 Aspecto clínico da área dentária: A) Lesão cavitada (notar área esbranquiçada margeando a lesão) e B) Após tratamento restaurador FIGURA 23 Aspecto e textura de giz da mancha branca FIGURA 24 Exemplo de alimentos protetores: queijo FIGURA 25 Paciente coletando saliva para exame do fluxo e capacidade tampão: A) Estimulando o fluxo salivar e B) Coletando saliva estimulada FIGURA 26 Paciente recebendo orientação sobre os cuidados de sua própria saúde bucal FIGURA 27 Gengivite marginal localizada FIGURA 28 Doença periodontal FIGURA 29 Gengivite marginal generalizada FIGURA 30 Doença periodontal em criança de 6 anos FIGURA 31 Condições clínicas que identificam a periodontite: A) Migração patológica e B) Retração gengival FIGURA 32 Apinhamento dentário que dificulta a higienização FIGURA 33 Paciente fumante com doença periodontal aguda FIGURA 34 Acúmulo do biofilme e gengivite marginal em paciente ortodôntico FIGURA 35 Gengivite marginal em paciente ortodôntico FIGURA 36 Gengivite localizada na distal do anel ortodôntico, com inflamação e sangramento FIGURA 37 Excesso de resina ao redor dos bráquetes FIGURA 38 Exemplo de acessório ortodôntico que dificulta a higiene oral: elástico em corrente FIGURA 39 Lesões de mancha branca ativa em paciente ortodôntico FIGURA 40 Tratamento da mancha branca superficial: A) Pedra pomes de granulação extra fina, B) Pedra pomes sendo misturada ao ácido fosfórico a 37% e C) Procedimento da microabrasão FIGURA 41 Tipos de aparelhos que dificultam a higienização: a) Disjuntor do tipo Haas e b) Aparelho de protração mandibular FIGURA 42 Acúmulo do biofilme em dente com anel... 48

13 FIGURA 43 Acumulo do biofilme em dente com acessório colado FIGURA 44 Diferentes tipos e formas de escovas dentárias FIGURA 45 Escovas interdentárias: A) Diferentes formas e B) Diferentes tamanhos FIGURA 46 Escovas ortodônticas com recorte central FIGURA 47 Desgaste da escova unitufo após 30 dias de uso: A)Vista frontal e B)Vista lateral52 FIGURA 48 Escova elétrica Braun FIGURA 49 Escova elétrica Rotadent FIGURA 50 Variedade de fios dentais disponíveis no mercado FIGURA 51 Exemplos de passa-fio FIGURA 52 Embalagem do fio dental Superfloss FIGURA 53 Fio dental elétrico Flosser FIGURA 54 Water pik : A) Modelo familiar com variadas pontas, B) Com a água no reservatório e C) Modelo portátil e individual FIGURA 55 Tipo de raspador de língua FIGURA 56 Orientação do paciente FIGURA 57 Acúmulo do biofilme em paciente sob tratamento, alertando para os cuidados a serem melhorados FIGURA 58 Materiais utilizados na profilaxia comum: pastilha evidenciadora, taça de borracha e pasta profilática FIGURA 59 Jato de bicarbonato e ultrasom Profi II Ceramic (Dabi-Atlante) FIGURA 60 Material de polimento coronário para limpeza com o aparelho FIGURA 61 Utilização do jato de bicarbonato em paciente FIGURA 62 Orientação do paciente FIGURA 63 Paciente escovando em frente ao espelho e profissional assistindo FIGURA 64 Evidenciadores de biofilme: A) Soluções e B) Soluções e pastilhas FIGURA 65 Aplicação da solução evidenciadora com cotonete FIGURA 66 Bráquete estético de safira... 64

14 FIGURA. 67 A e B: Evidenciação com pastilha FIGURA 68 Utilização de escova ortodôntica FIGURA 69 Utilização da escova unitufo: A) Orientação no manequim e B) Na própria boca do paciente FIGURA 70 Utilização da escova interdentária: A) No manequim e B) Na boca do paciente.. 66 FIGURA 71 Escova Sulcus (Oral B) com duas fileiras de cerdas FIGURA 72 Escovação em frente ao espelho FIGURA 73 Superfloss em paciente ortodôntico: A) limpando em volta do bráquete e B) No espaço interproximal FIGURA 74 Uso do raspador lingual FIGURA 75 Uso do Water Pik FIGURA 76 Variedade de produtos fluoretados para uso tópico FIGURA 77 Flúorfosfato-acidulado FIGURA 78 A) Moldeiras descartáveis e B) Diferentes sabores da espuma fluoretada FIGURA 79 Fluoreto de sódio em ph neutro FIGURA 80 A e B: Exemplos de vernizes fluoretados FIGURA 81 A e B: Coloração amarelada após aplicação do verniz Fluorniz FIGURA 82 Embalagem do Duofluorid XII FIGURA 83 A, B e C: Dentifrícios variados disponíveis no mercado FIGURA 84 Dentifrícios contendo triclosan FIGURA 85 A e B: Soluções fluoretadas para bochechos a 0,05% FIGURA 86 Bochechos fluoretados manipulados em farmácias FIGURA 87 Produtos com clorexidina a 0,12% para bochechos FIGURA 88 A e B: Gel de clorexidina em diferentes concentrações FIGURA 89 Dentifrícios contendo clorexidina FIGURA 90 Listerine... 85

15 FIGURA 91 A e B: Produtos contendo clorexidina com e sem álcool FIGURA 92 Produtos contendo cloreto de cetilpiridínio FIGURA 93 Produtos para bochechos contendo triclosan FIGURA 94 Profissional orientando o paciente durante a primeira consulta FIGURA 95 Evidenciação do biofilme: A) Paciente recebendo a pastilha evidenciadora e B) Paciente observando o biofilme corado FIGURA 96 Escovaçao do paciente: A) Profissional observando a escovação do paciente, B) Profissional ensinando o uso do fio dental e C)paciente executando a técnica do fio dental FIGURA 97 Escovas ortodônticas FIGURA 98 Escovas interdentárias especiais: A) Tamanhos diferentes e B) Com o adaptador para auxiliar o uso FIGURA 99 Escovas unitufos FIGURA 100 Braun FIGURA 101 Orientação no macromodelo FIGURA 102 Orientação na boca do paciente FIGURA 103 Limpeza profissional: A) Realizando a profilaxia profissional e B) Aspecto dentário após a profilaxia FIGURA 104 Aplicação da espuma com flúor FIGURA 105 Sondagem do periodonto com sangramento FIGURA 106 Cimento de Ionômero de Vidro FIGURA 107 Adesivo liberador de flúor FIGURA 108 Procedimentos a serem realizados 30 dias após a colagem... 99

16 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Evidenciadores do biofilme disponíveis comercialmente QUADRO 2 Vernizes fluoretados disponíveis no mercado QUADRO 3 Alguns dentifrícios disponíveis no mercado e suas composições QUADRO 4 Exemplos de vernizes de clorexidina e sua composição QUADRO 5 Produtos para bochechos disponíveis no mercado... 88

17 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO O ESMALTE DENTAL O PERIODONTO O BIOFILME DENTÁRIO AS DOENÇAS DENTÁRIAS A Cárie Dentária A Doença Periodontal RISCO DE DOENÇAS BUCAIS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS CONTROLE QUÍMICO-MECÂNICO DO BIOFILME DENTÁRIO EM PACIENTES ORTODÔNTICOS Controle mecânico Instrumentos para a remoção mecânica do biofilme Métodos de utilização dos instrumentos Cuidados profissionais Cuidados caseiros Controle químico A utilização de compostos fluoretados Dentifrícios Enxaguatórios Clorexidina Óleos essenciais Compostos Quaternários de Amônia Triclosan A DIETA MANTENDO O PACIENTE MOTIVADO COM A SUA SAÚDE PROTOCOLO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE BUCAL PARA PACIENTES ORTODÔNTICOS... 92

18 REFERÊNCIAS APÊNDICE APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO DE ANÁLISE ALIMENTAR APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE D - FICHA ORTODÔNTICA

19 O importante é questionar sempre. A curiosidade tem sua própria razão de existir. Ninguém pode deixar de se espantar ao contemplar os mistérios da eternidade, da vida, da maravilhosa estrutura da realidade. Simplesmente tentar compreender um pouco deste mistério, cada dia, já é o suficiente. Nunca perca a sagrada curiosidade. Einstein

20 19 1 INTRODUÇÃO A idéia de desenvolver este trabalho surgiu da constatação da pouca divulgação que se dá à promoção de saúde, incluindo os cuidados de higiene bucal para pacientes portadores de aparelhos ortodônticos, tanto na literatura propriamente dita, quanto em eventos científicos ou cursos ministrados para a área de Ortodontia. Esta especialidade tem como objetivo principal proporcionar aos pacientes a oclusão próxima à ideal, com os dentes alinhados e contatos oclusais balanceados (Fig. 1). a A B C Fig. 1: Padrão de oclusão ideal: A) Vista lateral direita; B) Vista frontal; C) Vista lateral esquerda A estética procura alcançar o sorriso bonito, fazendo parte do desejo de qualquer ser humano (Fig. 2). Nas últimas décadas, tem aumentado significantemente a demanda por tratamento ortodôntico, devido à melhora geral da saúde bucal, com o declínio da cárie dentária e menor perda de dentes, devido ao aumento da conscientização da população e maior capacidade financeira quanto aos encargos do tratamento odontológico. No entanto, na maioria das vezes, os pacientes ávidos por resultados rápidos, nem sempre estão suficientemente preparados para iniciar o tratamento, quando procuram os consultórios, porque não têm a completa conscientização sobre a importância dos cuidados essenciais para a manutenção de sua higiene bucal.

21 20 Fig. 2: Sorriso harmonioso Mesmo com o grande desenvolvimento dos materiais odontológicos, a desmineralização do esmalte dental é uma constante no dia a dia de consultório. O controle do biofilme dentário é tarefa especialmente difícil para pacientes em tratamento ortodôntico, visto que os aparelhos utilizados funcionam como retentores adicionais, dificultando a higienização e aumentando significantemente o risco para as principais doenças bucais: a cárie e a doença periodontal. Não existem dúvidas quanto a participação do biofilme como principal fator etiológico no desenvolvimento destas doenças, sendo que sua remoção ajuda a controlá-las, embora ainda sejam as principais causas de perdas dentárias, em qualquer faixa etária, em pleno século XXI. Por isto, é importante sensibilizar e motivar ainda mais os pacientes ortodônticos para os cuidados com a sua saúde bucal, despertando-lhes o interesse e proporcionando a prevenção adequada das doenças. Com a responsabilidade aumentada, os profissionais têm a grande chance de educar e mudar os hábitos de higiene bucal de seus pacientes, para que continuem a praticá-los, mesmo após a conclusão do tratamento. O especialista consciente tem excelentes condições de executar a Ortodontia em toda sua plenitude, oferecendo o máximo de benefícios e o mínimo ou nenhum prejuízo para a saúde de seus pacientes. Assim, o que se pretende com este trabalho é contribuir para ampliar a visão e mudar o comportamento do profissional que trabalha na área de Ortodontia, inserindo-o no compromisso da prática de promoção de saúde bucal. Ele pode atuar integralmente em seu paciente, modificando hábitos, através da educação e motivação, promovendo previamente nesse indivíduo de alto risco, sua inserção paralela num programa preventivo específico, instituído como conjunto de medidas que possibilitarão o não desenvolvimento das doenças bucais conseqüentes ao seu tratamento propriamente dito.

22 21 2 O ESMALTE DENTAL O esmalte é o tecido mais mineralizado e duro do corpo humano e, juntamente com a dentina, polpa e cemento, compõe a estrutura dos dentes (Fig. 3). Fig. 3: Representação diagramática do dente e suas estruturas É um tecido acelular, não vital e incapaz de regeneração. Apresenta em sua composição 95% de minerais e 5% de água e matriz orgânica, sendo que a alta concentração de minerais permite que o tecido resista a extensas pressões mecânicas. 1 Seu conteúdo inorgânico consiste de cristais de hidroxiapatita [Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ] muito unidos, sendo que quase todo o volume do tecido é ocupado por eles. O material orgânico é composto pelo peptídeo amelogenina, rico em tirosina, que está presente entre esses cristais. 2 O esmalte é translúcido, apresentando espessura variável, que é influenciada pela coloração da dentina subjacente (Fig. 4). Ele pode variar de espessura nas diferentes partes do dente e entre os diferentes tipos de dentes. É mais espesso e mineralizado nos terços incisal e oclusal e mais fino e menos mineralizado no terço cervical dos dentes. 3,4 A B Fig. 4: Diferentes colorações do esmalte dental: A) Mais amarela e B) Mais clara

23 erosão. 2 A unidade estrutural básica do esmalte é o prisma, semelhante a um cilindro composto 22 Como a superfície do esmalte é a estrutura mais exposta na cavidade bucal, está sujeita às variações do meio. 5 Sua superfície varia com a idade. Em dentes não irrompidos a superfície é coberta por uma cutícula sem estrutura, denominada membrana de Nasmyth e abaixo dela encontra-se a camada de cristalitos pequenos frouxamente agrupados. 6 Em dentes irrompidos, a camada subsuperficial forma a superfície do esmalte, indicando que a cutícula primária e a camada superficial de pequenos cristalitos são rapidamente perdidas por atrição, abrasão ou de cristais de hidroxiapatita (HA), cujos eixos estão dispostos paralelos ou não, de acordo com o eixo longitudinal do prisma (Fig. 5). A região entre os prismas é denominada de interprismática e circunda cada prisma, sendo também menos mineralizada que o seu corpo. 7 Nesta região, os cristais são orientados na direção diferente daquela do prisma. 2 Os prismas se estendem desde a junção amelo-dentinária até a superfície externa. Em corte transversal, pode-se perceber a estrutura com o formato semelhante ao buraco de fechadura, constituído de cabeça, corpo e a região de cauda. 1,2 Fig. 5: Representação diagramática do prisma e dos cristais de hidroxiapatita do esmalte Fonte: Meckel, 1971, p.25 A superfície do esmalte dental não é perfeitamente lisa. Em decorrência das estrias de Retzius (linhas incrementais), que se estendem a partir da junção amelo-dentinária para a superfície externa onde terminam, formam sulcos rasos conhecidos como periquemácias, que correm em linhas horizontais circunferenciais, atravessando a superfície da coroa dental. 2 As periquemácias são leves depressões lineares que aparecem na superfície externa do esmalte, sendo particularmente visualizadas nas regiões média e cervical da coroa, tornando-se menos distintas com a idade e sendo menos visíveis nos dentes decíduos. 1 É importante notar então, que apesar do esmalte apresentar-se clinicamente como estrutura lisa e brilhante, exames mais

24 23 detalhados revelam a superfície irregular e rugosa (Fig. 6). Microscopicamente, nota-se a presença de depressões e fossas, que representam pontos de entrada de diversas substâncias para o seu interior e, até mesmo, sítios para a colonização bacteriana. 8 A B Fig. 6: A) Aparência lisa do esmalte observada clinicamente e B) Aspecto irregular quando observado microscopicamente Fonte: Fig. A: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro - Fig. B: Cruz, A função específica do esmalte é, como cobertura resistente, proteger o dente, tornando-o apto para suportar os efeitos da mastigação. 6 Normalmente o esmalte exposto ao meio bucal encontra-se coberto por uma película proveniente da precipitação de proteínas salivares. Esta película é renovada horas após a superfície ser limpa mecanicamente. Dentro de 1 ou 2 dias após a película ter-se formado, ela é colonizada por microorganismos, formando então o que é denominado de placa bacteriana ou biofilme dentário. 6 Quando o esmalte fica exposto aos ácidos produzidos no biofilme dentário, minerais são removidos, o que resulta em aumento dos espaços intercristalinos, causando aumento em sua porosidade. Isto leva à mudança das propriedades óticas do tecido, de tal forma que a luz é dissipada. Assim, torna-se menos translúcido, o que clinicamente é percebido como alterações esbranquiçadas opacas (Fig. 7), conhecidas como manchas brancas, cujo aspecto lembra o giz. 9 Fig. 7: Aspecto clínico da lesão de mancha branca no esmalte dental

25 24 3 O PERIODONTO O periodonto (peri - em torno de; odonto - dente) compreende a gengiva, o ligamento periodontal, cemento radicular e a porção fasciculada do osso alveolar (Fig. 8). Sua principal função é manter o dente inserido nos ossos maxilares, juntamente com a integridade da superfície mastigatória da mucosa. 10 Fig. 8: Divisão segmentada da gengiva Fonte: Carranza, A gengiva é a parte da mucosa bucal que reveste os processos alveolares e o limite das porções cervicais dos dentes. Tradicionalmente é dividida em livre e inserida. O que as delimita é uma linha imaginária (Fig. 9) entre o fundo do sulco gengival e a superfície oposta a ele. 11 Fig. 9: Aspecto da gengiva sadia, mostrando a linha separando gengiva livre e inserida Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo

26 25 Tem a cor mais rósea próximo à coroa, terminando na margem gengival livre, que possui contorno parabólico. Na parte mais apical, a gengiva é contínua com a mucosa alveolar, que é frouxa e de cor vermelha mais escura. 10 A gengiva saudável tem a cor rosa pálido, que pode sofrer alterações pela presença de pigmentação em pessoas de pele escura e/ou pelo fluxo sanguíneo dos tecidos (Fig. 10). A sua superfície deve ser fosca e a margem gengival fina. 12 Fig. 10: Gengiva pigmentada, melanótica A gengiva é mais larga ao redor dos incisivos superiores e inferiores e diminui em direção à região dos caninos. A zona mais estreita da gengiva se localiza na região de primeiros pré-molares superiores e inferiores. Ela é firme e resiliente, sendo revestida por epitélio queratinizado ou paraqueratinizado e em sua superfície podem ser percebidas inúmeras pequenas depressões e saliências, que lhe conferem o aspecto de casca de laranja (Fig. 11). Este aspecto varia com a idade, sendo menos visível na infância que na idade adulta e é mais comum na vestibular que na lingual ou palatina. 11,12 Fig. 11: Aparência de casca de laranja da gengiva inserida sadia

27 26 A gengiva livre tem a superfície opaca e consistência firme e a gengiva inserida estende-se em direção apical até a junção mucogengival, onde se torna contínua com a mucosa alveolar. 10 Em situações normais, o sulco gengival (canal raso entre a margem gengival e a superfície dentária) raramente excede 2 a 3 mm (Fig. 12). O termo bolsa periodontal deve ser utilizado nos casos com alteração patológica, cuja profundidade de sondagem ultrapassa 3mm. 11 A gengiva interdentária ocupa a ameia gengival, que é o espaço situado abaixo do ponto de contato. 12 A B Fig. 12: A) Sondagem em paciente com gengiva sadia e B) Sondagem em paciente com problemas periodontal O epitélio de revestimento gengival é incolor. A cor vermelha ou rósea observada nas mucosas resulta da cor do tecido conjuntivo, que é observado por transparência. 13 Na presença de inflamação gengival, podem ser notadas inicialmente alterações vasculares, que resultam da dilatação dos capilares e conseqüente aumento do fluxo sanguíneo. Com o passar do tempo, sinais clínicos de eritema (Fig. 13) podem ocorrer e o sangramento à sondagem também pode se desenvolver. Fig. 13: Gengiva inflamada e sangrante

28 27 Na gengiva saudável, o epitélio sulcular é quase totalmente livre de células inflamatórias e o tecido subjacente não apresenta infiltração de leucócitos. Ao ser realizada a sondagem com instrumento de ponta romba, não deve haver sangramento; e na gengiva normal não deve ser detectável fluxo de fluido sulcular. 11 Como anteriormente mencionado, o sistema de inserção periodontal que ancora o dente nos ossos maxilares é constituído pelo cemento radicular, ligamento periodontal e cortical óssea alveolar. O modo de relação do dente no alvéolo, chamado de ligamento periodontal, consiste de numerosos feixes de fibras colágenas (fibras principais), que são organizadas em grupos da crista alveolar; grupo horizontal, grupo oblíquo e grupo apical (Fig. 14). Fig. 14: Representação das fibras do ligamento periodontal Ele ocupa o espaço periodontal, que também é preenchido por tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular, que circunda as raízes dos dentes, em sua estreita relação com o alvéolo. 10 Sua presença torna possível a distribuição e o amortecimento das forças produzidas sobre os dentes, durante a função mastigatória. O cemento é o tecido duro que reveste as raízes dentais e a porção fasciculada do osso alveolar é uma placa óssea compacta, cuja imagem radiográfica é denominada de lâmina dura. 11 A principal função da unidade dentoalveolar é de suporte, mas também tem função formadora, nutricional e sensorial. 11

29 28 4 O BIOFILME DENTÁRIO Os microorganismos não colonizam diretamente a superfície dentária, mas sobre a camada protéica acelular que cobre os dentes (película), que se forma rapidamente sobre eles (Fig. 15). Fig. 15: Película formada no período de 4 horas sem escovação Os componentes principais da película são glicoproteínas salivares e anticorpos, que não se precipitam somente sobre o esmalte dental. Isto acontece também sobre o cemento, a mucosa, os aparelhos ortodônticos e restaurações dentárias. O filme condicionante altera a carga e a energia livre da superfície dentária, acarretando aumento e eficiência da adesão bacteriana. 10 Ao microscópio eletrônico de varredura é revelada uma superfície amorfa e com densidade, adjacente à superfície dura. Sua espessura pode variar em diferentes locais, sendo em torno de 1 a 2 µm. Forma-se através da interação de grupos, formando pontes que unem a superfície oral e os componentes orgânicos e inorgânicos nos fluidos circundantes. 11 A película protege as superfícies de ressecamento, lubrificando-as pela ação das glicoproteínas. Com o passar do tempo, a película sofre transição, que resulta na modificação dos seus constituintes, assim como na deposição de camadas. A partir daí, é formada a placa bacteriana, atualmente conhecida como biofilme dentário, que pode ser dividido em dois estágios. O primeiro envolve a aderência bacteriana ao dente e no segundo estágio há o amadurecimento do biofilme, envolvendo a multiplicação ou o crescimento das bactérias aderentes e a sucessão bacteriana. 11 A colonização primária é feita predominantemente por cocos gram + anaeróbios facultativos. Na próxima fase, bastonetes gram + aumentam de número e eventualmente ultrapassam a quantidade de estreptococos. Neste estágio, as

30 29 espécies predominantes são os Actinomyces ssp. Com o aumento da espessura, surgem as condições de anaerobiose. 10 Assim, o biofilme dentário desenvolve-se a partir de estágios arbitrários, incluindo: a formação da película, adesão de células bacterianas simples (0 a 4 horas), a formação de microcolônias distintas (4 a 24 horas), alta diversidade de espécies e crescimento continuado de microcolônias (1 a 14 dias), até a fase madura (2 semanas ou mais). 9 Ele pode ser facilmente visualizado nos dentes após 1 ou 2 dias, quando a higiene bucal é deficiente. Tem a coloração branca, acinzentado ou amarelado (Fig. 16) e aspecto globular. 12 Há acúmulo maior na região próxima à gengiva, em fendas, sulcos e fissuras, abaixo de restaurações com excesso e ao redor de dentes mal alinhados. 11 Se não visível clinicamente, sua presença pode ser detectada pelo uso de soluções evidenciadoras (Fig. 17 A e B), contendo, por exemplo, eritrosina. Fig. 16: Biofilme dentário visível em paciente com higiene inadequada A B Fig. 17: Evidenciação do acúmulo do biofilme: A) Antes da profilaxia profissional e B) Após profilaxia profissional

31 30 A aquisição da microbiota residente do hospedeiro se dá a partir do nascimento e ocorre pela colonização de todas as superfícies expostas do corpo. Na boca também há essa colonização, sendo que horas após o nascimento, podem ser isoladas espécies distintas de bactérias. 9 Algumas dessas espécies se colonizam depois nos dentes, na gengiva e no biofilme dentário. Neste caso, ele pode ser supra ou subgengival, de acordo com sua localização. 10 O controle do biofilme, principalmente através de sua remoção mecânica, tem sido bastante enfatizado em países como a Dinamarca, onde a doença cárie é vista como doença localizada, sendo que o biofilme deve ser removido ou desorganizado, para impedir a ação das bactérias, evitando a desmineralização do esmalte dental. Esta medida pressupõe educação em saúde bucal, para que o indivíduo possa controlá-lo, através do auto-cuidado. 14 A realização de procedimentos efetivos de higiene em intervalos inferiores a 48 horas é compatível com a manutenção da saúde gengival. Existe um padrão de desenvolvimento do biofilme, que se inicia nas regiões interproximais de pré-molares e molares, sendo que a menor quantidade de acúmulo se dá na região palatina. Como cada indivíduo realiza o controle de forma distinta e individual, os profissionais devem identificar as deficiências pessoais em programa de higiene bucal orientado, pelos registros dos depósitos bacterianos (Fig. 18) em cada superfície em diferentes sessões. 10 Fig. 18: Exemplo de odontograma para registro do acúmulo do biofilme Existem situações em que o biofilme pode se transformar em massa calcificada que se deposita sobre a superfície dentária, sobre próteses ou sobre o próprio aparelho ortodôntico, cuja formação depende da concentração de íons cálcio e fosfato que existe na saliva e no fluido gengival. 12,13 Ela é denominada de cálculo dentário (Fig. 19). Forma-se mais nas

32 31 proximidades dos ductos excretores das glândulas salivares maiores, como na lingual dos dentes anteriores inferiores e vestibular dos molares superiores. 10 O tempo de início de calcificação varia consideravelmente de dente para dente e entre pessoas diferentes. 11 Fig. 19: Visualização do cálculo dentário

33 32 5 AS DOENÇAS DENTÁRIAS 5.1 A Cárie Dentária A doença cárie, conhecida desde os primórdios das civilizações e usualmente entendida como presença de cavidades patológicas (Fig. 20) nos dentes é, na verdade, uma doença infecciosa oportunista, de caráter multifatorial, fortemente influenciada pelos carboidratos dietéticos e pela ação dos componentes salivares. 5 Resulta da colonização da superfície do esmalte dental por microorganismos que, metabolizando os carboidratos fermentáveis, produzem ácidos. A B Fig. 20: A) Lesões cavitadas na dentição de paciente jovem e B) Mesma situação em paciente adulto A acidez incidente promove inicialmente a desmineralização das camadas superficiais da estrutura (Fig. 21), liberando os íons cálcio (Ca) e fosfato (PO 4 ) no meio bucal. 13,15 Por ser uma doença geralmente crônica, é um processo que ocorre lentamente, sendo raramente autolimitante e que progride até destruir totalmente o elemento dentário. 3

34 33 Fig. 21: Visualização do equilíbrio Des-Re Fonte: Siluerstone e Fejersron, 1988 Em condições fisiológicas normais, as estruturas mineralizadas dos dentes realizam constantemente trocas iônicas com os fluidos orais, numa relação de equilíbrio entre ganho e perda de minerais. Quando há o desequilíbrio, o desenvolvimento da cárie então se inicia. 9 Portanto, a cárie ocorre por mediação de microrganismos que se encontram presentes no biofilme dentário. Eles metabolizam os açúcares da dieta produzindo ácidos, razão para a conseqüente diminuição do ph do meio. Quando o ph se torna crítico para o esmalte dental, em torno de 5.5, o meio bucal está subsaturado em relação ao Ca e P0 4 na interface entre o biofilme e a superfície do esmalte. 16 Então há a perda dos íons para o meio, no processo conhecido como desmineralização (DES), iniciando o processo de cavitação. Cessada a produção de ácidos, associada com a conseqüente neutralização do ph pela ação tampão da saliva, o meio está agora supersaturado em relação ao Ca e PO 4, que retornam à superfície dentária, caracterizando o processo de remineralização (RE). Em condições normais, quando a intensidade e duração da DES é compensada pela RE, em situação de equilíbrio, as trocas iônicas não trazem prejuízo à estrutura. As áreas remineralizadas se tornam preparadas para novo desafio cariogênico. 17 Havendo desequilíbrio no processo, o desafio cariogênico permanece com períodos de desmineralização freqüentes. Assim, a DES é maior que a RE, havendo perda maior de minerais, tornando as áreas envolvidas do esmalte mais porosas, bem mais permeáveis e as lesões iniciais evoluem para lesões cavitadas (Fig. 22 A e B), representando o desenvolvimento da lesão cariosa. 18,19

35 34 A B Fig. 22: Aspecto clínico da área dentária: A) Lesão cavitada (notar área esbranquiçada margeando a lesão) e B) Após tratamento restaurador Entre as bactérias envolvidas no processo inicial de cárie estão principalmente os estreptococos do grupo mutans, porque são altamente acidogênicos e capazes de se aderirem firmemente à superfície do esmalte. Já os lactobacilos são invasores secundários, contribuindo mais para a progressão da doença já instalada. 18 Se não houver a desorganização ou remoção do biofilme, tanto pelo profissional quanto pelo paciente, ocorre acúmulo e, em situações mais graves, envelhecimento do biofilme bacteriano. Do início de sua formação até por volta de uma semana, ele ainda pode não ser visível clinicamente, mesmo após cuidadoso exame realizado com a ajuda de jatos de ar seco. Entretanto, em nível ultra-estrutural, percebem-se sinais de dissolução da superfície externa do esmalte. Os espaços intercristalinos se mostram aumentados, indicando a dissolução parcial da superfície dos cristais. 9 Há o aumento na porosidade do esmalte, indicando perda de minerais. Após 14 dias, sem a remoção do biofilme, são percebidas então alterações na superfície do esmalte, após limpeza e secagem com ar. Em seqüência, poderão ser observadas áreas esbranquiçadas e opacas, o que significa a formação concomitante de lesões de subsuperfície. Dentro deste contexto, a presença de mancha branca (Fig. 23) se torna a primeira manifestação clínica da existência da cárie dentária. 9

36 35 Fig. 23: Aspecto e textura de giz da mancha branca Fonte: Fotografia Karla Magalhães Alves A saliva desempenha importante papel contra os microorganismos que invadem a cavidade oral, além de suas funções fisiológicas fundamentais no processo inicial de digestão, quando atua no preparo do bolo alimentar e como solvente para substâncias com sabor. Participa da limpeza mecânica, removendo detritos alimentares e bactérias, através do fluxo salivar. 3 Por este motivo, o fluxo salivar representa importante parâmetro clínico na susceptibilidade à cárie, junto com alimentos que o estimulam, considerados como anticariogênicos ou protetores como o queijo (Fig. 24), e alimentos gordurosos, inibindo a atividade cariosa. 18,19 Fig. 24: Exemplo de alimentos protetores: queijo O exame da saliva pode dar dois valores importantes na identificação da atividade cariogênica: o fluxo salivar e a sua capacidade tampão. Eles são geralmente elevados em crianças e variam com a idade e o tamanho das glândulas salivares. Indivíduos com secreção salivar muito baixa (xerostomia) têm atividade cariogênica elevada. Existem meios de medir o

37 36 fluxo salivar (Fig. 25 A e B), solicitando-se ao paciente que mastigue uma goma de mascar sem açúcar ou um pedaço de parafina especial, durante 1 minuto. Despreza-se esta saliva e coleta-se a outra formada nos 5 minutos subseqüentes, em uma proveta graduada. O valor é considerado baixo quando for menor que 0,7mL/min. Para avaliar a capacidade tampão da saliva, ou seja, a capacidade que ela tem de neutralizar o ácido formado, adiciona-se 3mL de ácido clorídrico a 0,005% a 1mL de saliva estimulada. Após o tempo de 2 minutos, mede-se o ph com a fita indicadora. São considerados indivíduos com baixa capacidade tampão, aqueles cujos valores estão abaixo de A B Fig. 25: Paciente coletando saliva para exame do fluxo e capacidade tampão: A) Estimulando o fluxo salivar e B) Coletando saliva estimulada Há a possibilidade também de se fazer a avaliação do número de Streptococcus mutans presentes na saliva, via análise laboratorial, que pode ser útil para prevenir a cárie, antes da instalação do aparelho ortodôntico. 20 Outro importante fator para o desenvolvimento da cárie é a dieta. Ela influencia o tipo e a qualidade do biofilme bacteriano, a produção de ácidos pelos microorganismos, a quantidade e a qualidade de secreção salivar. Entre os açúcares da dieta, a sacarose é o mais cariogênico, sendo rapidamente metabolizado em ácidos, abaixando o ph do meio. O consumo de sacarose aumenta a incidência de cárie, sendo que a consistência do alimento que o contém e os períodos do dia em que é consumido têm grande importância em seu desenvolvimento. 18,19 Com relação ao diagnóstico e o tratamento da cárie, dois grandes acontecimentos ocorreram nas últimas décadas. Primeiro a Odontologia passou de uma fase restauradora,

38 37 onde vigorava o caráter curativo e tecnicista, para adotar o modelo de promoção de saúde e segundo porque, antigamente, todos os indivíduos recebiam o mesmo tratamento preventivo e restaurador, sendo substituído pela Odontologia individualizada e mais humanizada. 19 Portanto, os profissionais são os responsáveis pela transmissão adequada aos seus pacientes da informação teórica (Fig. 26), fazendo com que possam ter maior nível de controle sobre sua própria saúde. Além da informação em vocabulário acessível ao paciente, instruções sobre o autocuidado se tornaram essenciais para que o indivíduo tivesse participação ativa no tratamento. 21 Fig. 26: Paciente recebendo orientação sobre os cuidados de sua própria saúde bucal Nas últimas décadas, de maneira similar a outros países em desenvolvimento, observase no Brasil marcante redução na prevalência de cárie dentária. Vários fatores explicam essa redução: mudanças na dieta, procedimentos de higiene bucal e o uso difundido de fluoretos. A água fluoretada foi introduzida no país em 1953 e os dentifrícios fluoretados foram disponibilizados em larga escala no mercado no final dos anos Além disto, a população se conscientizou melhor em relação à sua saúde. 21 A prevenção da cárie deve ser motivo de preocupação constante, posto que a doença tem grande impacto na qualidade de vida das pessoas, afetando a auto-estima, a alimentação e a saúde geral.

39 A Doença Periodontal A gengivite é a forma mais comum de doença gengival. Esta inflamação está presente na maioria das pessoas, sendo o acúmulo do biofilme o maior responsável, resultando em fator irritante para os tecidos. 12 As doenças periodontais são divididas em duas categorias principais: doenças gengivais e doenças periodontais. As primeiras acometem somente a gengiva (Fig. 27), enquanto as outras enquanto envolvem também as estruturas dentárias de suporte. (Fig. 28). Fig. 27: Gengivite marginal localizada Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo Fig. 28: Doença periodontal O tipo mais comum de doença gengival é a simples inflamação causada pelo acúmulo do biofilme sobre a superfície do dente. Chamada de gengivite simples ou marginal crônica, ela pode ter caráter transitório e desaparecer, mesmo sem tratamento; pode permanecer

40 39 inalterada por período relativamente longo ou, então, pode evoluir para formas mais graves, destruindo as estruturas de suporte (periodontite). Apesar de não causar danos irreparáveis, a gengivite se constitui em processo inflamatório (Fig. 29) decorrente de uma infecção, devendo ser tratada e prevenida. As primeiras manifestações da inflamação gengival são alterações vasculares que consistem em dilatação dos capilares e aumento do fluxo sanguíneo. Com o passar do tempo, sinais clínicos podem então aparecer, ocorrendo sangramento à sondagem. O caráter e a intensidade da resposta do hospedeiro determinam se a lesão inicial se resolve rapidamente ou evolui para a lesão inflamatória crônica. Deve ser lembrado também que a gengiva vermelha e sangrante geralmente está relacionada com a halitose, que é fator social negativo. 21 A mudança na coloração da gengiva é produzida pela vascularização do tecido, tornando-se mais vermelha e aumentada. Fig. 29: Gengivite marginal generalizada Fonte: Fotografia de Karla Magalhães Alves A periodontite resulta da extensão do processo inflamatório iniciado na gengiva para os tecidos de suporte. Ela é classificada de acordo com a velocidade de progressão em lenta ou rápida, e de acordo com a idade de início, em periodontite do adulto ou de início precoce 12 (Fig. 30). Existem condições clínicas que identificam a periodontite como: sangramento à sondagem, profundidade de bolsa, migração patológica, presença de mobilidade dentária, diastemas, retrações gengivais (Fig. 31 A e B), halitose, dor e perda espontânea de dentes, entre outros. 13

41 40 Fig. 30: Doença periodontal em criança de 6 anos A B Fig. 31: Condições clínicas que identificam a periodontite: A) Migração patológica e B) Retração gengival Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo Gengivite e periodontite são causadas por bactérias que colonizam o sulco gengival e se aderem à superfície dentária. O potencial patogênico dessas bactérias varia de indivíduo para indivíduo e entre sítios gengivais diferentes. Quando uma colônia de bactérias específicas do biofilme cresce até atingir números significativos, produz fatores de virulência além do nível de tolerância do paciente, alterando o equilíbrio de saúde e doença. A doença ocorre também pela redução na capacidade de defesa do hospedeiro. Algumas doenças endócrinas, como o diabetes, alteram a resposta dos tecidos periodontais aos irritantes locais e apressa a perda óssea na doença periodontal. Deficiências nutricionais também podem afetar a condição do periodonto e agravar os efeitos injuriosos dos irritantes locais. Os principais microorganismos associados à doença periodontal são gram - facultativos anaeróbios. Entre eles podem ser citados a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Camphylobacter rectus, Treponema denticola e espécies de Eikenella. 12

42 41 Os fatores causadores da doença periodontal são classificados em determinantes, predisponentes, modificadores e iatrogênicos. Fatores determinantes são os microorganismos que compõem o biofilme dentário, imprescindíveis para que ocorra a doença periodontal. Fatores predisponentes são aqueles que propiciam o acúmulo do biofilme ou dificultam a sua remoção mecânica. São o cálculo dentário, a anatomia dentária (apinhamentos e giroversões) (Fig. 32), a anatomia do periodonto de proteção (presença de freios, inserções musculares e bridas com inserção muito próxima à gengiva marginal e papilar) e a respiração bucal. Fatores modificadores são os que agravam os efeitos produzidos pelos microorganismos. Neste caso, incluem-se os hábitos parafuncionais, cigarro (Fig. 33) e trauma oclusal. Fatores iatrogênicos resultam do tratamento dentário incorreto, como adaptação e contorno excessivo de restaurações, excesso oclusal nas restaurações entre outros. Os aparelhos ortodônticos quando colocados sem a devida atenção à higienização do paciente (Fig. 34), podem dificultar a preservação da higiene bucal favorecendo a retenção do biofilme. 13 Fig. 32: Apinhamento dentário que dificulta a higienização Fig. 33: Paciente fumante com doença periodontal aguda Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo

43 42 Fig. 34: Acúmulo do biofilme e gengivite marginal em paciente ortodôntico Fonte: Fotografia de Karla Magalhães Alves Especialmente em pacientes ortodônticos, o acúmulo do biofilme se faz visível, tornando o paciente susceptível ao desenvolvimento de lesões periodontais. Há mudança na margem gengival (gengivite moderada generalizada), independente de boa higiene oral do paciente. Até pacientes com excelente auto-limpeza evidenciam a inflamação gengival durante o tratamento (Fig. 35). Estas mudanças podem ser percebidas um a dois meses após a colocação dos aparelhos ortodônticos. 23 Fig. 35: Gengivite marginal em paciente ortodôntico Fonte: Fotografia de Karla Magalhães Alves

44 43 6 RISCO DE DOENÇAS BUCAIS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS Em pacientes ortodônticos, o biofilme dentário ganha maiores proporções, uma vez que a presença de anéis (Fig. 36), acessórios colados e a própria resina utilizada para unir esses aparatos aos dentes (Fig. 37), comprometem a habilidade do paciente em remover efetivamente o biofilme, aumentando o risco à cárie e manchas brancas na superfície do esmalte, além de estimular o desenvolvimento de patologias gengivais. No entanto, os fatores irritativos são perfeitamente contornáveis e temporários e os benefícios da oclusão excelente justificam o uso do aparelho ortodôntico fixo. Faz-se necessária a recomendação de um programa de higiene bucal específico para este tipo de paciente, por passar a ser classificado como paciente de alto risco de desenvolver a cárie e a doença periodontal. Fig. 36: Gengivite localizada na distal do anel ortodôntico, com inflamação e sangramento Fig. 37: Excesso de resina ao redor dos bráquetes Fonte: Fotografia de Karla Magalhães Alves

45 44 A Ortodontia é uma especialidade que vem se popularizando enormemente, principalmente devido às exigências estéticas do mundo atual. O sorriso harmonioso e esteticamente agradável já se encontra entre os sonhos de consumo de pessoas de todas as classes sociais. Cada vez mais pacientes desejam não só ter dentes hígidos, mas também dentes bonitos e posicionados corretamente. Considerando-se o conjunto corporal, a face e os dentes desempenham papel importante no desenvolvimento da auto-estima e na interação entre as pessoas. 24 Idealmente o tratamento ortodôntico deveria ser um procedimento para prevenir a doença cárie, já que o apinhamento dos dentes dificulta a realização da correta higiene bucal e contribui para o maior acúmulo do biofilme. A correção ortodôntica bem sucedida facilita a higiene bucal. Entretanto, os acessórios colados funcionam como retentores adicionais do biofilme, o que justifica o acompanhamento direto da escovação, utilizando todos os artifícios disponíveis para tal. 25 A preocupação estrita com a correção da maloclusão no tratamento ortodôntico, esquecendo-se de possíveis iatrogenias que o mesmo possa provocar, está cada dia mais freqüente, levando-se a pensar na aplicação de um protocolo de atendimento específico para esses pacientes, que possa ser adotado pelos profissionais, destacando os meios disponíveis para se obter ou manter a saúde bucal, durante o tratamento. O ortodontista tem a obrigação de reconhecer os riscos para os tecidos dentais e periodontais, e atenuá-los, mediante a aplicação de medidas adequadas. Ele não deve transferir essa responsabilidade exclusivamente nem para o paciente, nem para o clínico geral. Ele deve garantir o atendimento eficiente de preferência com uma equipe multidisciplinar, prevenindo as iatrogenias advindas do tratamento. 25 A aparatologia ortodôntica fixa contribui para o aumento da contagem de microorganismos (Fig. 38), como os estreptococos mutans, lactobacilos e cândida, sendo primordial para esses pacientes sua conscientização e dos ortodontistas, quanto a necessidade de adoção de medidas preventivas intensas, durante todo o período de tratamento. 26 O número de lactobacilos no meio bucal é diretamente proporcional ao número de dentes envolvidos pelo aparelho ortodôntico. 27

46 45 Fig. 38: Exemplo de acessório ortodôntico que dificulta a higiene oral: elástico em corrente Quando o paciente não consegue remover o biofilme formado ao redor dos anéis e bráquetes, lesões de mancha branca podem se desenvolver (Fig. 39). Esta desmineralização do esmalte dental continua sendo seqüela comum do tratamento ortodôntico. 28 Elas são definidas como lesões iniciais do processo carioso, que podem progredir para cavitação e posterior acometimento de todo o dente. Aparecem frequentemente como pequenas linhas ao longo da periferia dos bráquetes e em poucos pacientes ocorre como grandes descalcificações, com ou sem cavitação. O esmalte torna-se poroso e propenso a manchamento por comidas e bebidas. 29 Em pacientes ortodônticos, manchas brancas visíveis desenvolvem-se em um processo extremamente rápido, dentro do período de 4 semanas. A maior prevalência é encontrada nos primeiros molares (48 51%), caninos (28,4%) e pré-molares inferiores (29,4%) e incisivos laterais superiores (25,5%), estando a maioria em áreas gengivais. 30 O aumento do tempo ativo de tratamento também está relacionado à presença de desmineralizações, assim como à adaptação deficiente dos anéis ortodônticos. Eles protegem completamente as superfícies dentárias cobertas contra o ataque carioso, porém tornando-as mais susceptíveis às desmineralizações, no caso de estarem mal adaptadas. Pacientes com deficiente higiene podem desenvolver estas lesões em qualquer lugar, entre a base do bráquete e a margem gengival. 27 Estas desaparecem, em alguma extensão, após o término do tratamento, dependendo da severidade da lesão. Quando visíveis no esmalte dental, devem ser tratadas conservadoramente, através da higiene oral adequada e produtos fluoretados em baixas concentrações. As descolorações remanescentes podem ser removidas com pasta de pedra pomes e ácido fosfórico, mediante abrasão controlada (Fig. 40), desde que o defeito esteja confinado ao esmalte superficial. 30

47 46 Fig. 39: Lesões de mancha branca ativa em paciente ortodôntico A B C Fig. 40: Tratamento da mancha branca superficial: A) Pedra pomes de granulação extra fina, B) Pedra pomes sendo misturada ao ácido fosfórico a 37% e C) Procedimento da microabrasão Uma das grandes dificuldades encontradas é a pouca disposição dos pacientes para a aquisição de novos hábitos ou para a modificação de hábitos já adquiridos em relação à sua saúde bucal. A falta de conhecimento quanto a correta escovação também contribui para o agravamento das lesões. A educação para a saúde bucal é o que impulsiona o indivíduo a

48 47 mudar o seu comportamento com relação à saúde. Este processo deve ser enfatizado também na Ortodontia, já que o tratamento requer cuidados ainda maiores para se prevenir a cárie e a doença periodontal. 31 A colocação de aparelhos ortodônticos potencializa as alterações ambientais na cavidade bucal como diminuição do ph, aumento na concentração de carboidratos e aumento na contagem de Streptococcus. 20 Alguns tipos de aparelhos podem aumentar a agregação do biofilme (Fig. 41 A e B), mesmo com os esforços do paciente para se obter sucesso na escovação. Ligaduras elásticas tendem a acumular mais biofilme, sendo que deve-se dar preferência a amarração metálica e bráquetes auto-ligados naqueles casos onde a escovação é ineficiente. 29 A B Fig. 41: Tipos de aparelhos que dificultam a higienização: A) Disjuntor do tipo Haas e B) Aparelho de protração mandibular Há uma mudança na gengiva que aparece logo após a colocação dos acessórios ortodônticos e que é reversível, desaparecendo com sua remoção. Esta hiperplasia inflamatória acomete mais os dentes posteriores e a região interproximal. 23 Dentes com anéis apresentam as maiores médias dos índices de biofilme e gengival (Fig. 42), quando comparados aos dentes com bráquetes e livres de acessórios. Sempre que a técnica ortodôntica e as condições permitirem, deve-se optar pelo uso de bráquetes colados (Fig. 43) ao invés de anéis. 32

49 48 Fig. 42: Acúmulo do biofilme em dente com anel Fig. 43: Acumulo do biofilme em dente com acessório colado O risco à cárie deve ser avaliado antes do tratamento ser iniciado, através do exame clínico e laboratorial. O indicador clínico mais importante constitui-se na prevalência da doença acumulada durante toda a vida. O risco de cárie é considerado alto se os incisivos ou superfícies lisas foram acometidos por cárie ou se houver muitas lesões de manchas brancas. 25 É importante também ressaltar que a atividade da cárie não se limita a uma determinada faixa etária, podendo atingir adultos e crianças, dependendo das condições em que cada indivíduo se encontra em um dado momento. 33 A ficha clínica deve ser preenchida de maneira completa, fazendo-se o levantamento da saúde do paciente, complementada com o exame radiográfico. Durante o exame dentário, deve ser avaliada a qualidade da higienização bucal do paciente, juntamente com os sinais iniciais de doenças gengivais e periodontais. Para isto, deve ser mensurada a quantidade de biofilme que pode ser obtida através da evidenciação dos depósitos bacterianos com soluções corantes ou pastilhas. Após este procedimento, registra-se na respectiva ficha clínica, mais especificamente no odontograma, os locais onde o biofilme mostrou-se mais evidente.

50 49 Também a avaliação periodontal deve ser feita através da sondagem, para se observar algum sangramento gengival e detectar eventuais bolsas periodontais. Todos estes parâmetros devem ser registrados na ficha clínica do paciente. Foi verificada a eficiência de um protocolo diagnóstico-preventivo, baseando-se na contagem de Streptococcus mutans por ml de saliva, avaliação da capacidade tampão (ph) e fluxo salivar, pré- e pós adaptação dos dispositivos ortodônticos. Concluiu-se que a colocação de bráquetes e acessórios contribuem para a diminuição do ph e aumento do número de S. mutans, além de existir a tendência do aumento do fluxo salivar, que pode ser explicado como tentativa do próprio organismo de restabelecer o equilíbrio entre a microbiota bucal e hospedeiro. 20 Se for detectada alta contagem de S. mutans o tratamento com clorexidina é indicado, já que este é o desinfetante tópico mais poderoso no combate às bactérias cariogênicas e periodontopáticas. A técnica correta de escovação e a motivação do paciente são os principais fatores para se conseguir o controle do biofilme, devendo-se atribuir às escovas especiais, importante meio auxiliar para sua eliminação. 34,35

51 50 7 CONTROLE QUÍMICO-MECÂNICO DO BIOFILME DENTÁRIO EM PACIENTES ORTODÔNTICOS O controle do biofilme dentário em pacientes ortodônticos deve ser feito de duas maneiras: químico e mecânico. Este controle pode ser realizado pelo profissional no consultório privado e pelo próprio paciente em sua casa. Ele deve ser baseado na remoção do biofilme e na prevenção de seu acúmulo em superfícies adjacentes. É considerado o meio mais efetivo para o tratamento e a prevenção da gengivite. 12 O primeiro passo para o controle da progressão da lesão é a remoção da fonte produtora de ácido, ou seja, o biofilme bacteriano Controle mecânico Instrumentos para a remoção mecânica do biofilme Desde o tempo em que foram originalmente inventadas, as escovas dentárias vêm sofrendo inúmeras transformações e aperfeiçoamentos. Para que uma escova seja eficiente, ela deve alcançar e limpar todas as superfícies dentárias. 12 Atualmente, estão disponíveis no mercado gama variada de escovas, com diversas formas e tipos de cerdas (Fig. 44). Muitas vezes o profissional e o paciente sentem-se perdidos diante do grande número de produtos, não sendo fácil a escolha do modelo mais apropriado. As escovas dentárias devem preencher certos requisitos e sua indicação está relacionada às condições inerentes a cada indivíduo e a técnica que se pretende utilizar. 36

52 51 Fig. 44: Diferentes tipos e formas de escovas dentárias A higiene bucal, aliada aos cuidados profissionais, tem sido considerada como o método mais efetivo na eliminação do biofilme e os recursos mais rotineiramente utilizados são a escova convencional e o fio dental. 37 No entanto, tratando-se de pacientes ortodônticos, escovas especiais devem ser utilizadas para auxiliar na remoção do biofilme, que fica retido sob o fio e ao redor dos bráquetes e anéis. Escovas especiais são indicadas para auxiliar na remoção adequada. Uma variedade enorme de escovas ortodônticas, interdentais e unitufos estão disponíveis no mercado (Fig. 45 A e B) e o profissional deve estar atento para saber indicar e orientar o seu uso correto. A B Fig. 45: Escovas interdentárias: A) Diferentes formas e B) Diferentes tamanhos

53 52 Comparando-se três tipos de escovas próprias para a limpeza dos acessórios (Orthodontic e Sulcus, Oral B do Brasil Ltda, P&G, São Paulo, Brasil; e Bitufo, Bitufo Montagem e Comercialização de Escovas Ltda, Jundiaí, Brasil), percebeu-se melhor desempenho da escova Orthodontic, cujo desenho apresenta um recorte central (Fig. 46), facilitando o contato com a superfície do dente. Já as cerdas da escova Bitufo apresentaram baixa resistência (Fig. 47 A e B), deformando-se em torno de uma semana. 34 Fig. 46: Escovas ortodônticas com recorte central A Fig. 47: Desgaste da escova unitufo após 30 dias de uso: A)Vista frontal e B)Vista lateral B Outro trabalho comparou uma escova convencional (Oral B P-30, Oral B do Brasil Ltda, P&G, São Paulo, Brasil) com uma escova ortodôntica (Oral B 35, Oral B do Brasil Ltda, P&G, São Paulo, Brasil) na remoção do biofilme. Observou-se que a escova ortodôntica desempenhou melhor o seu papel. No entanto, pode-se perceber que ambas levaram à baixa significante no índice médio do biofilme, o que fez supor que a motivação constante foi

54 essencial para a manutenção da boa higiene bucal nos pacientes ortodônticos. 38 Quando supervisionada e motivada, a escovação dentária é mais efetiva no controle do biofilme, sendo que para pacientes ortodônticos este controle pode ser obtido utilizando-se escovas apropriadas para tal. 34,38 A adaptação de uma escova comum multicerdas, onde foi removida a fileira de cerdas centrais e o uso da técnica de escovação vibratória, mostraram-se efetivas no controle do biofilme em pacientes ortodônticos. 36 Sabe-se que a escovação manual ainda é trabalhosa para o paciente e consome muito tempo, devido ao acúmulo do biofilme nas reentrâncias do aparelho e sob o fio. Com os aparelhos fixos, a higiene bucal pode se transformar em aborrecido ritual diário. 25 Uma alternativa para a higiene caseira, que pode beneficiar principalmente aqueles pacientes que apresentam pobre higiene oral, são as escovas elétricas (Fig. 48), posto que o biofilme é removido de maneira fácil e rápida. 39 No entanto, há controvérsia no que se refere à efetividade das escovas elétricas em relação às escovas manuais. Escovas elétricas que giram em rotação no sentido contrário mostraram-se mais efetivas em controlar o biofilme e a gengivite do que as escovas manuais em pacientes ortodônticos Fig. 48: Escova elétrica Braun Ao serem comparadas escovas elétricas e manuais com ou sem irrigação, foi observado que não houve diferença estatisticamente significante entre as duas. No entanto, com a escova elétrica, foram obtidos menores índices de biofilme e com a irrigação melhores índices de saúde gengival. 41 Estudos continuam sendo desenvolvidos para comparar a efetividade das escovas elétricas em relação às manuais. Escovas elétricas são igualmente eficazes na remoção do biofilme e da inflamação gengival em pacientes ortodônticos. 42

55 54 A escova elétrica Rotadent (Zila Inc, Scottsdale, Az. USA) (Fig. 49) mostrou-se superior às escovas convencionais em manter a saúde periodontal em adolescentes durante o tratamento. 43 Naqueles casos de tratamento longo, em que o período irá se estender para 2 anos ou mais, as escovas elétricas são indicadas, pois ajudam a melhorar a motivação do paciente. 39 A força da escova sobre os dentes durante a escovação é diretamente proporcional à remoção do biofilme dentário, porém pode ser traumática aos tecidos moles. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada na força da escovação entre meninos e meninas de anos de idade. 44 No entanto, pacientes com deficiente higiene oral geralmente pressionam menos a escova nos dentes durante a escovação. Mecanismos que permitem ao paciente aumentar gradualmente a força da escova durante a escovação caseira diária contribuem para a melhoria do índice de biofilme. 21 O dentista deve solicitar ao paciente para trazer ao consultório a cada consulta a escova dental para avaliação e determinação do padrão de uso. 45 A troca da escova deve ocorrer pelo menos a cada 2 meses, sendo que escovas com menor número de tufos, como a interdental e a unitufo, exigem trocas com mais freqüência. Fig. 49: Escova elétrica Rotadent

56 55 Os meios complementares de higiene devem ser usados e incentivados, porém nunca em substituição à escova. A escova comum não consegue atingir em toda sua totalidade as superfícies interproximais e a limpeza destes espaços é importantíssima, pois é onde se iniciam as gengivites. Para limpeza desta região podem ser utilizados o fio ou fita dental, palitos e escovas interproximais, dependendo da forma e tamanho deste espaço. O fio dental está disponível como fio de náilon multifilamentado, que pode ser torcido ou não, laçado ou não, encerado ou não e grosso ou fino (Fig. 50). Para auxiliar a passagem do fio dental por baixo do fio ortodôntico, estão disponíveis no mercado os passa-fio, que podem ser de plástico ou confeccionados de fio para amarrio 030 (Fig. 51), retorcido sobre si mesmo, deixando em uma das extremidades um aro com cerca de 1 a 2 mm de diâmetro, onde é posicionado o fio dental. O passa-fio de plástico demonstrou ser mais eficiente em remover o biofilme interproximal que o metálico. 46 Para se conseguir que o paciente use este dispositivo, faz-se necessária a motivação freqüente, já que seu uso foi considerado aborrecido, demorado e de difícil execução. Como opção, existe ainda o fio dental especial Superfloss (Oral B do Brasil Ltda, P&G, São Paulo, Brasil) (Fig. 52), cuja ponta fortalecida pode penetrar por baixo do arco, atingindo a área proximal. 25 Este fio é ideal para aparelhos ortodônticos, pontes, coroas e amplos espaços interdentais. Existe também o artifício elétrico de fio dental, denominado Waterpik TM Flosser (WP Invoice Importação e Exportação Ltda, São Paulo, Brasil), que é tão eficiente quanto o fio dental normal. A longo prazo, ele mostrouse mais efetivo que o fio dental comum na redução do biofilme e da gengivite em pacientes com pobre higiene oral. 47 A diferença é que este dispositivo é efetivo e fácil de usar, o que aumenta em muito a colaboração do paciente (Fig. 53). Ele é um aditivo viável para aqueles pacientes que realmente não conseguem usar o fio dental comum. 48 Fig. 50: Variedade de fios dentais disponíveis no mercado

57 56 Fig. 51: Exemplos de passa-fio Fig. 52: Embalagem do fio dental Superfloss Fig. 53: Fio dental elétrico Flosser Irrigadores bucais para uso diário e caseiro (Fig. 54 A, B, e C) limpam com mais eficácia as bactérias não aderentes e fragmentos da cavidade bucal do que as escovas dentárias e os bochechos. São especialmente úteis em áreas inacessíveis, como ao redor dos aparelhos ortodônticos e próteses fixas. A irrigação pode ser usada supra ou subgengivalmente. 12

58 57 A B C Fig. 54: Water pik : A) Modelo familiar com variadas pontas, B) Com a água no reservatório e C) Modelo portátil e individual A limpeza da língua também é muito importante, já que em sua superfície acumulamse células mortas e restos alimentares que formam a saburra lingual, uma das maiores causas de halitose. Existem disponíveis no mercado dispositivos como os raspadores de língua (Fig. 55), que podem ser utilizados para este fim. Entretanto, a própria escova dentária pode também ser usada. 49 Fig. 55: Tipo de raspador de língua

59 Métodos de utilização dos instrumentos Existem variados métodos de escovação que têm sido indicados de maneira individualizada. O método de Bass (sulcular) é realizado utilizando-se a escova paralela ao plano oclusal, mantendo a ponta da escova distalmente ao último dente. Atualmente, existem escovas que apresentam uma elevação nesta região, chamada de tip, que se adapta mais facilmente na face distal do último dente. Deve-se então colocar as cerdas na margem gengival formando o ângulo de 45 em relação ao longo eixo do dente e forçar as cerdas para dentro do sulco gengival, aplicando-se pressão vibratória branda. 12 É uma técnica eficaz em pacientes com inflamação gengival, bolsas periodontais, risco de lesões de cárie de raiz e portadores de aparelhos ortodônticos. Esta técnica requer boa destreza manual e concentra a escovação na área bem próxima à gengiva. 45 O método de Stillman modificado é realizado utilizando-se escova de cerdas macias ou médias, colocando as cerdas parte na porção cervical do dente e parte sobre a gengiva adjacente. Fazem-se vibrações curtas de vaivém e simultaneamente move-se a escova em direção coronal ao longo da gengiva inserida, margem gengival e superfície do dente (rolamento). 12 É mais complexa, sendo ideal para pacientes com ótima destreza manual. O método de Charters adota a inclinação da escova na inclinação de 45 em relação ao longo eixo do dente, apontando para a coroa. As laterais das cerdas são pressionadas contra a gengiva realizando-se movimentos vibratórios para frente e para trás massageando a gengiva. 12 Existe ainda a técnica de varredura (rolamento) que consiste na colocação das cerdas a 45 em relação à gengiva e no rolamento sucessivo sobre a superfície dos dentes Cuidados profissionais É muito importante que o ortodontista e seus auxiliares conscientizem o paciente quanto ao papel desempenhado pelo biofilme na etiologia da cárie e da doença periodontal. 25 O papel do profissional deve ser sempre o de capacitar e não apenas o de prescrever técnicas e comportamentos. Deve ser adotada a postura de apoio, abandonando a posição autoritária de educação em saúde 19 (Fig. 56).

60 59 Fig. 56: Orientação do paciente Os procedimentos realizados pelo profissional, incluindo a limpeza dos dentes, em tempos regulares, trazem benefícios significantes ao paciente ortodôntico, posto que somente a limpeza caseira não consegue remover satisfatoriamente o biofilme dentário. O profissional deve estar atento para realizar ou encaminhar o seu paciente para este tipo de limpeza, assim que notar o acúmulo do biofilme sobre os acessórios e o esmalte dental. (Fig. 57) Fig. 57: Acúmulo do biofilme em paciente sob tratamento, alertando para os cuidados a serem melhorados Deve ser enfatizada a necessidade de serem registrados na ficha clínica os resultados das avaliações iniciais, que serão repetidas, pelo menos, mais duas vezes: durante e na conclusão do tratamento. Este tipo de monitoramento vai influenciar a necessidade ou não do reforço motivacional, para permitir que todos os objetivos sejam alcançados. Podem ser utilizados abrasivos e taças de borracha, escovas, discos, fitas e fio dental para a limpeza profissional (Fig. 58). A profilaxia com taças de borracha pode se tornar

61 60 procedimento difícil, em virtude dos acessórios que dificultam o emprego destes instrumentos. Realizadas periodicamente, juntamente com o reforço da escovação, mostrou-se efetiva em reduzir a inflamação gengival, quase sempre presente em pacientes ortodônticos. 50 Pastas profiláticas são úteis na limpeza da superfície dentária, mas devem ser utilizadas com cautela, posto que, além da própria superfície do esmalte, podem arranhar a matriz das resinas compostas e remover partículas de carga, causando o aumento da rugosidade superficial da restauração. Quanto mais abrasivas forem as pastas, mais evidentes se tornam as irregularidades no material e na superfície do esmalte. 45 Fig. 58: Materiais utilizados na profilaxia comum: pastilha evidenciadora, taça de borracha e pasta profilática No início dos anos 80, foi lançado novo sistema para profilaxia, que utiliza spray de bicarbonato de sódio, água e ar. 51 O jato de bicarbonato (Fig. 59) destina-se à remoção e controle do biofilme não mineralizado supragengival. Esta técnica proporciona rapidez no procedimento, sem danificar as estruturas dentárias. Ele deve ser realizada de preferência após a evidenciação do biofilme (Fig. 60), direcionando a ponta para a região cervical, distante em torno de 5mm e formando ângulo de 45 a 90 em relação ao eixo do dente (Fig. 61). Deve-se evitar direcioná-lo para os tecidos moles, para evitar ferimentos. 52 A profilaxia com jato de água, ar e bicarbonato de sódio Profident (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, Brasil) pode ser utilizada para auxiliar a higienização bucal em pacientes ortodônticos, sem, contudo ser um auxílio imprescindível. O mais importante é que seja renovada, a cada consulta, a motivação e as orientações sobre a correta escovação, para que não haja a acomodação do paciente. 53

62 61 Fig. 59: Jato de bicarbonato e ultrasom Profi II Ceramic (Dabi-Atlante) Fig. 60: Material de polimento coronário para limpeza com o aparelho Fig. 61: Utilização do jato de bicarbonato em paciente A remoção completa do biofilme em curto espaço de tempo (cerca de 4 minutos) pode ser alcançada também com os aparelhos do tipo Air-flow (EMS, Switzerland s Vallée de Joux, Suiça) ou Prophy-jet (Kondortech, São Paulo, Brasil). Embora os dentes possam ser limpos de maneira rápida e eficiente, estes aparelhos devem ser recomendados com restrição,

63 62 já que podem causar alterações superficiais nos materiais dentários, danificar a gengiva mesmo se utilizado de maneira adequada e causar abrasão na dentina, quando ela estiver exposta. 25 Eles podem causar também perda volumétrica acentuada e aumento da rugosidade superficial dos materiais restauradores e, portanto, não devem ser utilizados sobre ou próximo a restaurações estéticas. 45 Este tipo de aparelho tem sido considerado como o meio mais efetivo de remoção do biofilme em pacientes ortodônticos, sem causar danos aos elásticos e fios ou perda de material de cimentação de bandas com fosfato de zinco e resinas compostas. 54 Para auxiliar na remoção do biofilme mineralizado ou cálculo, a instrumentação ultra-sônica é de grande ajuda, podendo remover tanto o cálculo supra quanto o sub gengival. 52 É importante lembrar que uma das tarefas mais difíceis para o profissional é a de motivar o paciente para que escove seus dentes adequadamente em casa. 55 O paciente deve receber as instruções, primeiramente em macro modelos ou manequins. Depois, o profissional deve executar os movimentos escovatórios na boca de seu paciente (Fig. 62), demonstrando o procedimento que deve ser acompanhado através da utilização de um espelho. Após demonstrada a técnica mais adequada para o paciente, ele irá realizar o que aprendeu e o profissional avalia se a técnica está correta (Fig. 63). Devem ser utilizadas soluções evidenciadoras (Fig. 64 A e B) que ajudam na visualização do biofilme, repetindo-se a instrução tantas vezes quantas forem necessárias. 55 As soluções evidenciadoras são substâncias que coram o biofilme e podem ser aplicadas na superfície dentária com o auxílio de cotonete (Fig. 65), devendo o paciente depois enxaguar a boca intensamente. São encontrados sob várias formas e dentre as soluções, encontramos a fucsina em solução alcoólica a 2%, a eritrosina e outros agentes como iodo, azul de metileno, violeta de genciana, verde de malaquita entre outros. 56 Os mais utilizados são Eviplac, Replak, Plakestesin e Replamic. Estas soluções colorem, de maneira ou de outra, as borrachas presentes no aparelho, independentemente da marca utilizada. Boa alternativa é o revelador à base de fluoresceína sódica, porque não mancha tanto. Outro problema são os bráquetes cerâmicos (Fig. 66), nos quais o revelador se fixa nas irregularidades, dificultando sua remoção. 25

64 63 Fig. 62: Orientação do paciente Fig. 63: Paciente escovando em frente ao espelho e profissional assistindo A B Fig. 64: Evidenciadores de biofilme: A) Soluções e B) Soluções e pastilhas

65 64 Fig. 65: Aplicação da solução evidenciadora com cotonete Fig. 66: Bráquete estético de safira O profissional pode lançar mão de pastilhas para evidenciação, que são de fácil aplicação. Antes de o paciente ser atendido, ele recebe a pastilha na sala de espera (Fig.67 A e B) e após visualizar o biofilme corado, realiza a escovação. Assim, o procedimento ortodôntico ocorre com os dentes limpos. Se, ainda assim, houver biofilme corado, a técnica em higiene dental (THD) realiza então a profilaxia com jato de bicarbonato, removendo o que ficou remanescente. A B Fig. 67: A e B: Evidenciação com pastilha

66 65 Nome comercial Laboratório Composição Eviplak (pastilha e solução) Biodinâmica Fucsina a 0,7% Replak Dentisply Corante azul e vermelho alimentício Plakstesin Probem distribuído pela Dentisply Fucsina 0,6% Replamic Inodon Fucsina a 0,61% Eviform Fórmula e ação (manipulado) Eritrosina Quadro 1: Evidenciadores do biofilme disponíveis comercialmente Fonte: Dados da pesquisa Cuidados caseiros É importante lembrar que, tanto a cárie como a gengivite, são decorrentes do desequilíbrio da microbiota residente da cavidade bucal, devido ao acúmulo do biofilme sobre o esmalte dental e a gengiva. 19 Para que o paciente tenha bom controle caseiro do biofilme, ele deve adquirir escovas específicas para tal. Escovas ortodônticas cujo recorte central se adapta perfeitamente ao redor dos bráquetes (Fig. 68), devem ser utilizadas através da técnica de Bass modificada, onde associase os movimentos vibratórios curtos ao movimento de varredura da gengiva para o dente. Escovas unitufos são eficazes na limpeza da região acima e abaixo dos bráquetes (Fig. 69 A e B). Além dessas, existe a escova interdental, que deve remover o biofilme sob o fio e entre os bráquetes (Fig. 70 A e B). Estas três escovas permitem ao paciente obter bom controle caseiro do biofilme. Existe também a escova que apresenta apenas duas fileiras de cerdas, útil para limpeza da região gengival, executando-se movimentos vibratórios na posição de 45 com a superfície do dente (Fig. 71).

67 66 Fig. 68: Utilização de escova ortodôntica A B Fig. 69: Utilização da escova unitufo: A) Orientação no manequim e B) Na própria boca do paciente A B Fig. 70: Utilização da escova interdentária: A) No manequim e B) Na boca do paciente

68 67 Fig. 71: Escova Sulcus (Oral B) com duas fileiras de cerdas A escovação deve se dar em local com boa iluminação e sempre na frente do espelho (Fig. 72) para permitir que o paciente execute a técnica correta. Eles devem ser orientados a escovar os dentes seguindo sempre a mesma seqüência, iniciando pelas áreas de difícil acesso, como as regiões posteriores superiores. Fig. 72: Escovação em frente ao espelho O fio dental pode ser utilizado com o auxílio do passa-fio ou o Superfloss que dispensa o uso deste (Fig.73 A e B). Após o procedimento de escovação e uso do fio dental, o paciente deve então proceder à limpeza da língua. Esta pode ser feita com o raspador, acessório que deve ser colocado na parte posterior da língua e com movimento para frente (Fig. 74), remove-se os restos alimentares e bacterianos. Também pode ser utilizada a escova dental, porém alguns pacientes sentem-se desconfortáveis, induzindo a ânsia de vômito.

69 68 A B Fig. 73: Superfloss em paciente ortodôntico: A) Limpando em volta do bráquete e B) No espaço interproximal Fig. 74: Uso do raspador lingual Existem também os irrigadores bucais para uso diário e caseiro (Water Pik ) que realizam uma alta pressão constante de um jato pulsátil através de um bico. Os pacientes devem ser instruídos a direcionar o jato através da papila proximal (Fig. 75), permanecer por 10 a 15 segundos e então seguir ao longo da margem gengival para os espaços proximais. 12 Fig. 75: Uso do Water Pik

70 69 A higiene caseira deve ser feita de maneira mais criteriosa durante a noite e se o profissional indicar, podem ser utilizadas as pastilhas evidenciadoras uma vez por semana ou a cada quinze dias, naqueles pacientes que apresentarem dificuldades em controlar o biofilme. 7.2 Controle químico Agentes químicos funcionam como complementos à remoção mecânica do biofilme dentário em indivíduos que apresentam alto risco de desenvolver cárie e doença periodontal. O ortodontista precisa saber identificar os pacientes que necessitam de meios complementares de higiene, associados ao uso da escova e do fio dental. A utilização de antisséptico bucal duas vezes ao dia, em constante motivação, demonstrou redução clínica significativa no biofilme e gengivite. 57 Duas razões existem para justificar a utilização de substâncias químicas no controle do biofilme. Primeiro porque as doenças da boca são de origem bacteriana e sendo assim, substâncias antibacterianas poderiam combatê-las. E segundo, devido a dificuldade de se obter o bom controle mecânico do biofilme A utilização de compostos fluoretados O flúor é o 13 o elemento mais abundante na natureza, sendo também o mais eletronegativo dos halogênios. Encontra-se presente no ar, no solo e na água. 15 No solo, o flúor incorpora-se aos alimentos, principalmente a algumas plantas, como folhas de chás, mandioca e inhame. 19 Por ser muito eletronegativo, ele quase nunca é encontrado livre. Está sempre associado a algum outro elemento, passando a ser denominado de fluoreto. Alguns fluoretos desempenham papel importante na prevenção de cárie, mas seu mecanismo de ação ainda não está completamente entendido. No passado, acreditava-se que o fluoreto utilizado por via sistêmica, principalmente através da água de beber, proporcionava significativa redução da cárie dentária, por sua suposta incorporação durante a formação do esmalte. Esta incorporação era representada pela formação de fluorapatita na estrutura, que a tornava praticamente imune à doença. Na época, a fluoretação das águas de abastecimento público era considerada como meio coletivo mais

71 70 importante para o uso de fluoretos. No Brasil, o ato foi regulamentado pela Lei Federal 6050, de 24/05/74. Sua importância em termos de saúde pública era considerada como medida eficaz de promoção de saúde, estando principalmente na abrangência, por poder atingir toda a comunidade que recebia água de abastecimento público encanada de determinada região, independente da classe social ou acesso a outras formas de prevenção. 17 Atualmente este conceito não é mais aceito, posto que foi demonstrado que a concentração do elemento na estrutura apatítica não tem significante efeito redutor de cárie, ao contrário de sua contínua presença na fase líquida do biofilme. É sabido que concentrações baixas e constantes de fluoreto são mais eficientes em controlar a doença. 58 Ele tem de estar presente em pequenas quantidades no meio bucal, durante toda a vida do indivíduo, participando ativamente nas reações de desmineralização e remineralização. 15 É considerável também o papel do fluoreto interferindo na progressão de cárie incipiente, agindo no esmalte e dentina e aumentando a remineralização dos dentes, com a mesma eficiência em adultos e crianças. Produtos fluoretados em baixa concentração e alta freqüência, como pastas dentais e bochechos, têm sido usados como agentes preventivos e terapêuticos auxiliando na promoção de saúde. 59 Mas como os fluoretos controlam a cárie? Sabe-se que todo produto fluoretado, aplicado topicamente na superfície do esmalte dental, forma um produto reacional semelhante ao fluoreto de cálcio (CaF 2 ). Durante sua formação, quando o ph do meio bucal está neutro, ele recebe uma camada composta de fosfato e proteína da saliva, que lhe confere certa proteção à dissolução. Este produto contaminado é adsorvido na superfície, lá permanecendo por algumas semanas. Durante o desafio cariogênico, quando o ph se torna crítico, abaixo de 5.5, há perda de Ca e PO 4 do esmalte dental para o meio, que se encontra subsaturado em relação a esses elementos. Nessa situação, o CaF 2 perde a camada protetora de fosfato e proteína, expondo o fluoreto, que é decomposto, liberando Ca e F - também para o meio. Assim, o meio fica agora supersaturado em relação ao Ca e PO 4. Sendo ávido por Ca, o F - liberado procura imediatamente se agregar ao Ca e PO 4 do meio, interrompendo o processo de perda desses elementos, recombinando-se com eles e reprecipitando-se na superfície da estrutura, sob a forma de fluorapatita (FA). Esta reação ocorre com a volta à normalidade do ph do meio. A superfície do esmalte dental assim é reconstituída e se torna bem mais resistente a novo desafio cariogênico. Desta forma, o depósito de CaF 2 se comporta como eficiente reservatório de íons F - que são disponibilizados durante os desafios cariogênicos. 60 A FA é menos solúvel que a hidroxiapatita (HA), tendendo a se precipitar mais facilmente em meio contendo cálcio e fosfato inorgânico. Assim, havendo flúor presente na

72 71 cavidade bucal, toda perda mineral que ocorrer sob o biofilme tenderá a ser parcialmente revertida pela precipitação no dente do mineral menos solúvel, a FA. Com isso, a perda mineral líquida é reduzida, uma vez que parte dos minerais perdidos é reposta novamente na estrutura dental. Portanto, mais importante do que ter flúor incorporado à estrutura dentária é ter fluoreto disponível na cavidade bucal. 61 Com relação aos compostos fluoretados aplicados topicamente, não se deve considerar que o excesso de exposição se refletirá em maior benefício para o indivíduo. A indicação dependerá do risco ou atividade de cárie de cada indivíduo. 17 Para indivíduos com baixa atividade, a utilização do dentifrício fluoretado é suficiente para suprir os pequenos episódios de desmineralização e remineralização que ocorrem diariamente. No entanto, naqueles pacientes com alta atividade, faz-se necessária maior exposição aos fluoretos e maior atenção ao controle da higienização, já que os eventos de desmineralização são mais freqüentes. 17 O aumento da deposição do CaF 2 pode ser conseguido aumentando-se o tempo de reação entre o agente tópico e o esmalte dental, o que pode ser obtido reduzindo-se o ph da solução originalmente empregada, aumentando a sua concentração ou pré-tratando a superfície do esmalte com cálcio. 60 Sobre a necessidade de o esmalte estar totalmente limpo antes da aplicação tópica de fluoreto, tem sido demonstrado que o CaF 2 é depositado, mesmo na presença de biofilme em sua superfície. 60 Para estar apto ao uso de preparações fluoretadas, o profissional deve estar familiarizado com o mecanismo de ação do flúor e os princípios preventivos. 58 O fluoreto tópico pode ser aplicado pelo profissional, através de diferentes tipos de produtos mais concentrados (soluções, géis, vernizes, espumas e pastas profiláticas) (Fig. 76). No caso de sua utilização caseira individual, deve-se ter o cuidado de selecionar os produtos menos concentrados, como os dentifrícios e/ou enxaguatórios). 18

73 72 Fig. 76: Variedade de produtos fluoretados para uso tópico Entre os produtos mais concentrados, de uso exclusivo profissional, se destaca a aplicação tópica de gel de flúorfosfato-acidulado (FFA) a 1,23%, com ph 3.2 (Fig. 77), no consultório odontológico, se o paciente não tiver restaurações de resina ou porcelana. Ele pode ser aplicado através de moldeiras descartáveis (Fig. 78 A e B) ou pincelado sobre a superfície do esmalte por, no mínimo, 1 minuto. Como alternativa, também pode ser aplicado o gel de fluoreto de sódio a 2%, com o ph neutro (Fig. 79), que é tão efetivo quanto qualquer outro produto de aplicação tópica. Apresenta algumas vantagens como gosto aceitável, estabilidade química, baixo custo, simplicidade na técnica, não provocando alterações nas restaurações com materiais não metálicos. 62 Antigamente estes produtos eram aplicados com finalidade preventiva, tendo em vista que os dentifrícios fluoretados ainda não atingiam a população de forma mais abrangente. Atualmente, é sabido que o uso profissional de produtos fluoretados é feito como coadjuvante no tratamento de pacientes com alta atividade de cárie, de acordo com seu efeito terapêutico. Este produto foi desenvolvido por Brudevold, na década de 60, sendo o método de aplicação profissional mais difundido no Brasil. 18 Fig. 77: Flúorfosfato-acidulado

74 73 A B Fig. 78: A) Moldeiras descartáveis e B) Diferentes sabores da espuma fluoretada Fig. 79: Fluoreto de sódio em ph neutro Ao se avaliar o incremento de CaF 2 sobre o esmalte dental humano, após a utilização de soluções fluoretadas, verificou-se maior formação deste produto em dentes tratados com solução de FFA a 0,05% e clorexidina a 0,12% Duplak (Herpo Produtos Dentários Ltda, Petrópolis, Brasil). Pode-se perceber que o produto reacional foi formado e retido em quantidades significantes, tanto com o uso de fluoreto neutro quanto do acidulado, levando à conclusão que os produtos utilizados podem ser recomendados como coadjuvantes na prevenção e no controle da cárie dentária. 59 O uso de aplicações tópicas de fluoreto em conjunto com dentifrícios fluoretados reduz a incidência de desmineralizações no esmalte de pacientes em tratamento ortodôntico. Vários formatos e concentrações de fluoretos são encontrados, mas nenhum mostrou-se superior em reduzir a desmineralização. 28

75 74 Além dos géis de fluoretos, o profissional ainda tem a opção de utilizar o verniz fluoretado (Fig. 80). Este produto foi desenvolvido por Schmidt (1964) e é também um meio complementar de prevenção de cárie. Foi desenvolvido com o propósito de prolongar o contato entre o esmalte e os íons de flúor. 62 Apresenta vantagens, como: facilidade de aplicação, pouco tempo de trabalho, alta margem de segurança e não exige do paciente elevada cooperação. Como desvantagens, têm-se a descoloração temporária dos dentes no dia da aplicação (Fig. 81). No entanto, em 2005, a Omnii Oral Pharmaceuticals introduziu no mercado o primeiro verniz fluoretado incolor (cor neutra) denominado de Vanish. A B Fig. 80: A e B: Exemplos de vernizes fluoretados A B Fig. 81: A e B: Coloração amarelada após aplicação do verniz Fluorniz A redução do tempo de cadeira para a aplicação tópica de vernizes fluoretados é baseada na idéia de que a incorporação de fluoreto não é influenciada pela presença de biofilme dentário. Assim, o tempo necessário para profilaxia é dispensado. A aplicação

76 75 consiste de: escovação dentária normal pelo paciente, secagem do dente e aplicação do verniz. Ao entrar em contato com a saliva, o verniz seca rapidamente e forma uma cobertura amareloacastanhada na coroa dentária. Após a aplicação, deve-se aconselhar o paciente a ingerir somente alimentos líquidos ou pastosos e não realizar a escovação nas primeiras 24 horas. 63 A aplicação de verniz fluoretado é rápida e simples. É uma alternativa ao não aparecimento de lesões de mancha branca em pacientes não colaboradores, durante o curso do tratamento ortodôntico ativo, sendo que pode ser aplicado somente naquelas áreas que apresentam risco maior de desmineralização. 64 Há deposição de CaF 2 na superfície do esmalte, como produto da reação da aplicação tópica do verniz fluoretado. Este produto pode efetivamente conferir proteção ao esmalte dental, durante os desafios cariogênicos, tendo indicação para o emprego em pacientes em tratamento ortodôntico. 64 São produtos com altíssima concentração de flúor. O Duraphat (Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda, São Paulo, Brasil), por exemplo, tem ppm de flúor. O uso de verniz fluoretado foi capaz de reduzir a desmineralização in vitro em 50%. Assim, estes produtos devem ser considerados como meios preventivos eficazes para a desmineralização do esmalte adjacente aos bráquetes ortodônticos, particularmente naqueles pacientes não colaboradores e com inadequada higiene oral. 63 Encontra-se também disponível o Duofluorid XII (FGM Produtos Odontológicos Ltda, Joinville, Brasil) que é um verniz de secagem rápida, contendo NaF a 6%, tendo a vantagem de não colorir os dentes após sua aplicação 65 (Fig. 82). Fig. 82: Embalagem do Duofluorid XII

77 76 Existem várias marcas de vernizes fluoretados disponíveis no mercado (Quadro 2): Produto Fabricante Conteúdo de flúor Duraphat Colgate-Palmolive 5% NaF em tubos de 10 ml Duraflur Dentsply International 5% NaF em tubos de 10 ml Fluor Ivoclar/ Vivadent 1% difluorsilano em ampolas de Protector 1ml Cavity Shield Omnii Oral Pharmaceuticals 5% NaF em pacotes de dose única Vanish Omnii Oral Pharmaceuticals 5% NaF em pacotes de dose única Fluorniz S.S.White 5% NaF Duofluorid FGM 6% NaF e 6% de CaF em 2 frascos XII Quadro 2: Vernizes fluoretados disponíveis no mercado Fonte: Dados da pesquisa Dentifrícios O primeiro dentifrício era inicialmente na forma de pó, sendo posteriormente modificado para a forma de pasta, com o nome comercial de Creme Dentifrício do Dr. Sheffield. 22 Entretanto, a efetividade dos dentifrícios começou a ser mais bem estudada após a Segunda Guerra Mundial, na segunda metade do séc. XX. 14 Como a remoção do biofilme nas regiões acessíveis se dá, principalmente, pela ação mecânica das cerdas da escova nas estruturas dentárias, a função do dentifrício é de coadjuvante, pois o acréscimo do sabor torna a escovação mais prazerosa e, consequentemente, mais demorada, enquanto a adição de abrasivos facilita o processo de polimento. Geralmente o dentifrício em pasta tem a composição básica baseada em substâncias que desempenham funções de abrasivo ou agente de polimento, corante, espumante, umectante, aglutinante, edulcorante, solvente e agente terapêutico. Além destas, podem ser detectados ainda flavorizantes, espessantes, conservantes e aromatizantes. 22 Abrasivos são partículas insolúveis em água, essenciais para a limpeza adequada. Os mais comumente encontrados são: monoidrogenofosfato de cálcio, carbonato de cálcio, pirofosfato de cálcio, dióxido de silício, óxido de magnésio, metafosfato de sódio e óxido de alumínio. O espumante é detergente e sua função é diminuir a tensão superficial da pasta, permitindo sua penetração nas fissuras dentais. O mais empregado é o lauril sulfato de sódio.

78 77 Flavorizantes são óleos com sabor que promovem efeito refrescante. O solvente empregado é a água, que proporciona a consistência adequada, mantendo o dentifrício fluido. Umectante é adicionado para impedir a secagem do dentifrício e os mais comumente encontrados são: glicerina, sorbitol e polietilenoglicol. Aglutinantes impedem a separação dos componentes líquidos e sólidos. São utilizados materiais sintéticos, como a carboximetilcelulose. Edulcorantes são substâncias que conferem o sabor doce e os mais usados são o sorbitol e a sacarina. Agentes terapêuticos têm funções específicas e alguns são bactericidas, como o formol e o triclosan. Alguns são antiácidos, como o bicarbonato de sódio; outros melhoram a sensibilidade dos dentes como o nitrato de potássio, citrato de sódio ou o cloreto de estrôncio. No entanto, não há dúvidas de que o agente terapêutico mais importante é o flúor. 22 Os dentifrícios fluoretados (Fig. 83) são considerados eficientes agentes anticárie, por serem os maiores responsáveis pelo declínio na prevalência de cárie nos países desenvolvidos. 66 Sua utilização duas vezes ao dia mantém constante os níveis de fluoreto no meio bucal e este participa ativamente do mecanismo de DES X RE, conforme descrito anteriormente. 67 A eficácia anticárie dos dentifrícios com concentração convencional de fluoreto de 1000 a 1500 ppm de F - é independente do tipo de composto fluoretado adicionado a eles, geralmente o fluoreto de sódio (NaF) ou o monofluorfosfato de sódio (MFP). O NaF é agregado a dentifrícios contendo a sílica como abrasivo, normalmente na concentração de 1000 a 1100 ppm F -. Já o MFP é compatível quimicamente com o abrasivo carbonato de cálcio, o principal sistema utilizado em dentifrícios brasileiros. Com o envelhecimento, parte do fluoreto presente no dentifrício contendo MFP pode se tornar insolúvel (inativo contra a cárie), devido à reação com o cálcio do abrasivo. Para compensar essa perda, esses dentifrícios normalmente possuem em torno de 1500 ppm F -. 61

79 78 A B C Fig. 83: A, B e C: Dentifrícios variados disponíveis no mercado Dentifrícios contendo flúor e constituintes antibiofilme (triclosan, gantrez, zinco e pirofosfato de sódio) (Fig. 84) mostraram-se mais efetivos em prevenir a desmineralização do esmalte. Estes dentifrícios foram superiores ao que continha somente flúor, nos casos em que os acessórios foram colados com resina composta. Quando os acessórios foram colados com cimento de ionômero de vidro, a diferença entre os dentifrícios foi irrelevante. 68

80 79 Fig. 84: Dentifrícios contendo triclosan Nome Laboratório Composição Gengi lacer Glaxo Triclosan, citrato de zinco, MFP 1500 ppm de flúor Cariax (rosa) Kin Clorexidina a 0,12%, fluoreto de sódio a 1000ppm de flúor Ortho Kin Kin Clorexidina a 0,08%, fluoreto de sódio 1000ppm de flúor, acetato de zinco, PEG 400 Phillips Glaxo Carbonato de cálcio, hidróxido de magnésio Prevent Colgate Triclosan, citrato de zinco, 1200ppm de flúor Noplak Max Daudt Clorexidina a 0,2%, cloreto de cetilpiridínio, fluoreto de sódio a 1230ppm de flúor Malvatricin Daudt Carbonato de cálcio, extrato de malva, MFP a 1320ppm de flúor, triclosan Prevident 5000 plus Colgate Fluoreto de sódio 1.1% (5000ppm de flúor) Oral B plus Oral B Fluoreto de sódio 1100ppm de flúor Close Up Unilever MFP 1450ppm de flúor, carbonato de cálcio, citrato de potássio Colgate Sensitive Colgate MFP 1450ppm de flúor, carbonato de cálcio, citrato de zinco Sorriso Colgate MFP 1450ppm de flúor, carbonato de cálcio, formaldeído Odontis-RX ortho Daudt MFP, PEG 400, FDC blue Quadro 3: Alguns dentifrícios disponíveis no mercado e suas composições Fonte: Dados da pesquisa

81 Enxaguatórios Outra maneira de se aplicar fluoreto tópico, principalmente entre pacientes de alto risco de cárie, como aqueles submetidos ao tratamento ortodôntico, é através de soluções para bochechos (enxaguatórios) (Fig. 85 A e B), que estão disponíveis comercialmente em diferentes concentrações: para uso diário (NaF a 0,05%, 225ppm de flúor) ou semanal (NaF a 0,2%, 900ppm de flúor) (Fig. 86). Os enxaguatórios devem ser usados somente por crianças maiores de seis anos, devido ao risco de ingestão acidental. Soluções como estas podem ter indicações coletivas ou individuais. Coletivamente, podem ser feitos bochechos semanais de NaF a 0,2%, em locais sem água fluoretada ou com alta prevalência de cárie. Individualmente, a indicação dependerá da atividade de cárie. 61 O bochecho deve ser realizado durante 1 minuto, mantendo-se os dentes ocluídos, a fim de que a solução entre em contato com as superfícies proximais. 18 A B Fig. 85: A e B: Soluções fluoretadas para bochechos a 0,05% Fig. 86: Bochechos fluoretados manipulados em farmácias

82 81 Para pacientes ortodônticos, considerados de alto risco de desenvolver cárie, bochechos diários com fluoreto de sódio a 0,05% são recomendados, devendo este ser realizado de preferência à noite, após a última escovação. 69 A recomendação de bochecho noturno se deve ao fator de que a intensidade do fluxo salivar diminui durante o sono e com isto o esmalte dental estaria mais vulnerável ao agressor representado pela ação fermentativa da microflora bucal. 70 A maior desvantagem dos bochechos com fluoreto é que requer a colaboração do paciente. Também há a formação e deposição de CaF 2 no esmalte após a curta exposição à solução de NaF a 0,2%, em ph neutro. Já com a solução de NaF a 0,05% o composto reacional pode ser medido somente após 60 minutos de exposição Clorexidina É um bisbiguanídio catiônico de largo espectro antimicrobiano, tendo ação contra bactérias Gram +, Gram - e fungos. Em baixas concentrações apresenta ação bacteriostática e em concentrações maiores é bactericida. 71 Uma das características que a diferencia dos demais agentes é a substantividade, propriedade de ficar retida nos tecidos da cavidade bucal sendo liberada lentamente. A clorexidina inibe a formação do biofilme dentário e também diminui a quantidade de bactérias nele presentes, quando previamente formado. Seu efeito sobre o biofilme dentário é menor do que sobre o biofilme em formação, sendo importante sua remoção mecânica. A clorexidina tem a habilidade de inibir a formação do biofilme e alto potencial anticariogênico, pois é adsorvida pelas superfícies dentárias e tem atividade bactericida imediata e bacteriostática prolongada. 20 Pode ser usada sob a forma de bochechos, gel ou vernizes. O bochecho com clorexidina deve ser utilizado com cautela nos casos em que realmente existe esta necessidade. Soluções de 0,12% a 0,2% são reconhecidas como Padrão Internacional e têm sido estudadas extensivamente. 72 A recomendação é para o uso de solução de clorexidina a 0,12% (Fig. 87) através de bochechos por 30 a 40 segundos duas vezes ao dia. Não é recomendado o seu uso imediato antes ou depois da escovação com dentifrícios, pois alguns de seus componentes podem inativar a sua ação. E a sua utilização não deve ultrapassar 30 dias, pelo risco de aparecerem efeitos adversos. Os efeitos mais

83 82 comuns são manchamento dos dentes e língua, sensação de queimação dos tecidos moles, descamação da mucosa e alteração do paladar. Fig. 87: Produtos com clorexidina a 0,12% para bochechos O bochecho com solução de clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia, pelo período de 3 meses mostrou redução significativa no acúmulo do biofilme, na inflamação gengival e sangramento gengival. O manchamento advindo do seu uso é facilmente removido com profilaxia profissional e a alteração do paladar e descamações desaparecem após a interrupção do uso. 73,74 Foi comprovada a eficácia da clorexidina a 0,12% combinada ao cloreto de cetilpiridínio a 0,05% em bochechos para obtenção de redução do biofilme e gengivite. Acredita-se que esta redução seja devida a ação da clorexidina, visto que o uso do cloreto de cetilpiridínio sozinho apresentou muito pouca redução. 75 Outra forma de se aplicar clorexidina nos dentes é através de vernizes. Os vernizes de clorexidina encontrados no mercado internacional são o EC 40 (Explore, NL6504, Nijmegen, Holanda), Chlorzoin (Kwwell) e Cervitec (Ivoclar/ Vivadent, Schaan, Liechtenstein) que podem ser aplicados nas superfícies de risco em intervalos definidos. 25 Estes devem ser aplicados com pincel ou cotonete em superfície seca e distribuído com jatos de ar e fio dental. Normalmente estes vernizes endurecem em contato com a saliva. 24 O gel de clorexidina Cervitec gel contém 0,2% de clorexidina e 900ppm de flúor e tem a vantagem de permanecer ativo e eficaz por cerca de 11 semanas, ou seja, mais ou menos 3 meses. 72 Pode ser usado na escova de dente durante a noite e em áreas interproximais com o auxílio da escova interdental. Existe o Cervitec Plus que pode ser usado no consultório, com concentração de 1% clorexidina e 1% de timol. É aplicado com pincel próprio somente nas

84 83 áreas de maior risco para o desenvolvimento das doenças cárie e periodontal. Sua aplicação pode ser feita a cada 3 ou 4 meses. Existem vernizes de clorexidina com concentrações maiores, como o Chlorzoin, que contém 10% de clorexidina e o EC 40 com 40% de clorexidina. Estes produtos são de difícil obtenção, mas há a possibilidade de serem manipulados em farmácias. EC40 Verniz Chlorzoim Cervitec Clorexidina a 40%, sandarac e etanol Composição Clorexidina a 10%, etanol, poliuretano, cloreto de metileno, benjoim de Sumatra Clorexidina a 1%, timol a 1%, etanol/acetato de etila, polivinil butiral Quadro 4: Exemplos de vernizes de clorexidina e sua composição Fonte: Adaptado de Mathiys (2002) Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13: O verniz de clorexidina é a forma mais efetiva para o profissional aplicar a clorexidina, já que é de fácil aplicação, não requer colaboração do paciente e embora tenha gosto desagradável, não causa manchamento nos dentes. 76 Ele reduz significantemente o número de Streptococcus mutans no biofilme durante as primeiras 48 horas de tratamento com o uso de aparelhos ortodônticos. Seu uso em combinação com o verniz fluoretado foi mais efetivo na redução do aumento de lesões de mancha branca nos incisivos superiores. 77 Ao comparar os bochechos com clorexidina Periogard (Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda, São Paulo, Brasil) com Listerine (Johnson & Johnson, São José dos Campos, Brasil) na redução da gengivite em pacientes ortodônticos, pode-se perceber que em 30 dias não houve diferença estatisticamente significante entre o grupo que realizou estes bochechos e o grupo que utilizou apenas o meio mecânico. O resultado pode ser explicado pelo curto período de tempo de avaliação, podendo ser insuficiente para a completa ação dos antisépticos. 78 Há também a opção de se usar a clorexidina em gel nas concentrações de 0,5% a 1%. É de fácil aplicação e requer a aplicação com escova de dente ou moldeiras. 72 Dados indicam que uma única aplicação de injeção intrasulcular de gel de clorexidina a 0,2% foi efetiva em reduzir a gengivite relacionada aos primeiros pré-molares bandados de adolescentes tratados ortodonticamente em curto período de tempo 79 (Fig. 88).

85 84 A clorexidina também pode estar associada à dentifrícios, geralmente a 0,6% ou 0,8% (Fig. 89). Esta maneira de aplicar pode reduzir os indesejáveis efeitos colaterais observados pelo uso de bochechos em longo prazo. 72 Estudos no entanto, apontam para atividade reduzida, uma vez que há competição ou inativação pelos sítios de retenção entre os íons Ca ++ e os detergentes aniônicos presentes em suas formulações. 80 A B Fig. 88: A e B: Gel de clorexidina em diferentes concentrações Fig. 89: Dentifrícios contendo clorexidina Óleos essenciais São líquidos gordurosos que não se misturam em água. Normalmente são obtidos de fontes minerais, vegetais ou animais e são classificados em dois grandes grupos: os fixos (gordurosos) e voláteis (essenciais). São de baixo custo e podem ser administrados sem a

86 85 necessidade de equipamentos especiais. Óleos essenciais são óleos aromáticos obtidos pelo vapor ou hidrodestilação de plantas. Agem de maneira inespecífica sobre bactérias, reduzindo os sinais clínicos de inflamação na gengivite, pois afetam a formação do biofilme, diminuindo a síntese de prostaglandinas e a quimiotaxia para os neutrófilos. Em concentrações maiores produzem a ruptura da parede celular e a precipitação de proteínas celulares. O uso em longo prazo mostrou ser seguro, sem mudanças indesejáveis na microflora supragengival ou na susceptibilidade antisséptica, sugerindo que não promovem o surgimento de resistência antimicrobiana. 81 O único produto que tem sido amplamente estudado é o Listerine (Johnson & Johnson, São José dos Campos, Brasil) (Fig. 90), que consiste da mistura de óleos essenciais (timol a 0,64%, eucaliptol a 0,092%, salicilato de metila a 0,06% e mentol a 0,042%), apresentando ainda grande quantidade de etanol. Pode apresentar alguns efeitos colaterais, como sensação de queimação e gosto desagradável. 82 Bochechos com Listerine em pacientes ortodônticos reduziram a quantidade de biofilme e gengivite durante 3 e 6 meses. 83 A utilização deste antisséptico bucal, duas vezes ao dia, junto com a escovação, uso do fio dental, instrução e motivação reduziu clinicamente o biofilme e a gengivite de maneira significativa. Assim deve-se considerar a aplicação deste regime como rotina para pacientes ortodônticos. 57 Fig. 90: Listerine O álcool é muitas vezes utilizado como solvente para outras substâncias e como conservante de preparo dos enxaguatórios. O uso de produtos contendo altas concentrações de álcool produz lesões hiperqueratinizadas, tanto em humanos quanto em animais de laboratório. 84 Sabe-se que o álcool possui efeito carcinogênico, assim como o

87 86 tabaco e alimentos transgênicos, entre outros. Altas concentrações de álcool são consideradas como causadoras de inflamação na superfície da mucosa oral, além de alterações morfológicas e bioquímicas nas células quando submetidas à ingestão crônica. Ao testar o conteúdo alcoólico de produtos para bochecho com o potencial carcinogênico, pode-se perceber que, realmente, o Listerine mostrou aspectos de normalidade no epitélio superficial, exceto em duas amostras que apresentaram hiperqueratinização em algumas áreas. 85 Ele mostrou-se mais eficiente do que a clorexidina no tratamento da gengivite leve. Já para a forma severa e moderada a clorexidina foi mais eficiente. 78 Apesar de sua contribuição para o controle da inflamação gengival, é preferível optar por um enxaguante que não contenha álcool em sua composição (Fig. 91). A B Fig. 91: A e B: Produtos contendo clorexidina com e sem álcool Compostos Quaternários de Amônia São agentes catiônicos tensoativos que favorecem sua atração sobre a superfície dentária e sobre o biofilme, alterando a tensão superficial. Neste grupo estão incluídos o cloreto de cetilpiridínio, cloreto benzalcônico e o cloreto benzetônico. O cloreto de cetilpiridínio é o composto mais utilizado em bochechos, sendo efetivo contra Gram +, provocando o rompimento da parede celular bacteriana. 86 Amina quaternária, encontrada na forma sólida cristalina (pó), de cor branca, solúvel em água na proporção de 1:5, forma uma solução de coloração clara e sem odor. Inicia a sua ação rapidamente, tem a função de umedecer a superfície dos tecidos bucais e nela penetrar, possui ação detergente, queratolítica

88 87 e emulsificante, com sabor agradável. 52 Pode reduzir a energia superficial e ser absorvido pela superfície dentária, destruindo membranas, o que explica o seu efeito clínico. 19 O efeito da escovação associada a bochechos diários com solução de fluoreto de sódio a 0,05%, comparado com a escovação associada a bochechos também diários com solução de cloreto de cetilpiridínio Cepacol (Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda., Suzano, SP, Brasil) foi avaliado e observou-se que o Cepacol (Fig. 92) apresentou resultados mais estáveis em relação ao biofilme. 37 Entretanto, tem sido relatado que o seu uso em alta freqüência produz efeitos colaterais, como a sensação de queimação na língua e ulcerações Triclosan Fig. 92: Produtos contendo cloreto de cetilpiridínio É um agente antisséptico efetivo contra bactérias Gram +, Gram e fungos. Sua ação se dá pelo aumento da permeabilidade celular e inibição da atividade de enzimas tipo tripsina. Atualmente tem sido considerado o agente antibiofilme mais utilizado em cremes dentais. É um antimicrobiano não iônico, pertencente ao grupo dos fenóis e que apresenta amplo espectro. Este efeito antimicrobiano é moderado, mantendo sua duração pelo período de aproximadamente 5 horas. Apresenta alta estabilidade, o que o torna um agente seguro. Sob a forma de dentifrícios, sua concentração é de 0,3% e sob a forma de colutório, 0,03%. 35 Não existem efeitos colaterais quando de sua utilização a 0,3% em cremes dentais. Possui baixa substantividade e rápida liberação de sítios de ligação, devendo ser combinado com produtos que aumentem sua permanência na superfície dentária, como é o caso do copolímero gantrez. Outras associações também tem sido realizadas, como o citrato de zinco, que é efetivo contra o biofilme e o pirofosfato de sódio, que tem efeito antitártaro. 86 O gantrez (copolímero do ácido maléico e do polivinil metil éter) potencializa o efeito do triclosan, por aumentar sua retenção na cavidade bucal e o zinco atua por sinergismo de efeito antibacteriano. 82,87

89 88 Como exemplo de produtos contendo triclosan para bochechos, pode ser citado o Plax (Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda., São Paulo, SP, Brasil) e o Gengi Lacer (sem álcool) (Gross, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) (Fig. 93) com 0,03%. 83 O triclosan associado ao copolímero apresenta eficácia antibiofilme comprovada, além de inibir a inflamação, já que tem propriedades antiinflamatórias. 88 Fig. 93: Produtos para bochechos contendo triclosan Produto Composição Presença de álcool Fabricante Excipientes Periogard Clorexidina a 0,12% Álcool Colgate- Palmolive * Orthokin Clorexidina a 0,06% Sem álcool Kim Fluoreto de sódio a 0,05% Noplax Max Clorexidina a 0,12% Sem álcool Daudt Cloreto de cetilpiridínio + Fluoreto Parodontax Clorexidina a 0,2% Álcool Colgate- Palmolive Perioxidin Clorexidina Sem álcool Lácer Xilitol Cariax (rosa) Clorexidina a 0,12% Sem álcool Kin Fluoreto de sódio a 0,05% Plax sem álcool Cloreto de cetilpiridínio Sem álcool Colgate- Palmolive Listerine Óleos essenciais Álcool Johnson&Johns on Fluoreto de sódio a 0,05% Mentol, timol, eucaliptol Cariax (azul) Fluoreto de sódio Sem álcool Kin Ácido cítrico, nitrato de potássio Prevident 220 Fluoreto de sódio Sem álcool Colgate- Palmolive Cepacol teen Cloreto de cetilpiridínio Sem álcool Sanofi-Aventis Fluoreto de sódio a 0,05% Gengi lácer Triclosan Sem álcool Gross Cloreto de zinco, vitamina E Scope Cloreto de cetilpiridínio Álcool P&G do Brasil Quadro 5: Produtos para bochechos disponíveis no mercado Fonte: Dados da pesquisa

90 89 8 A DIETA A dieta é muito importante, quando são considerados os fatores etiológicos da cárie dentária. Neste contexto, atua como substrato para os microorganismos acidogênicos, principalmente os carboidratos, que desempenham papel fundamental. Quando o açúcar entra em contato com a cavidade bucal, rapidamente há formação de ácidos no biofilme e a perda de minerais ocorre na superfície dos dentes. Fator importante do ponto de vista da cárie não é a quantidade e sim a freqüência do consumo de açúcar. Além disto, a consistência do alimento desempenha também papel relevante. 89 Hoje em dia, o problema maior é que os alimentos e bebidas contendo açúcar são mais baratos, fortemente anunciados pelos meios de comunicação e facilmente disponíveis a toda a população. A esses fatores, soma-se a preferência das pessoas por alimentos doces, que também tem uma associação com o afeto e compensação às frustrações. A função dos profissionais é monitorar a ingestão dos alimentos, atuando como conselheiro, motivador e encorajador. 89 Deve-se atentar para o fato de que a sacarose é o mais cariogênico dos açúcares, existindo alimentos que são considerados protetores ou anticariogênicos, como o queijo e os derivados do leite. É essencial que uma avaliação dietética faça parte do exame inicial dos pacientes, principalmente daqueles que apresentam lesões de cárie atípicas ou ativas (ver questionário alimentar em apêndice). Para isto, deve ser obtido o diário alimentar de 3 dias ou a entrevista de 24 horas. Deve-se dar preferência à coleta dos alimentos ingeridos durante o período de 3 dias, já que assim poderão ser obtidas informações mais completas sobre o padrão alimentar de cada paciente. 18 A partir desses dados, o profissional deve focar sua atenção na formulação de uma dieta alternativa mais saudável, juntamente com o seu paciente. No caso de pacientes ortodônticos, a orientação para evitar o consumo de balas e gomas de mascar, além de evitar o aparecimento de cárie dentária, também contribui para o bom andamento do tratamento, por não haver quebras ou injúrias nos aparelhos. Em sua maioria, pacientes ortodônticos estão em fase de crescimento, ou seja, na adolescência. Estando estes com alto consumo de carboidratos, devem ser alertados quanto à dieta, devendo-se restringir o consumo de alimentos cariogênicos. Aconselha-se que a ingestão desses tipos de alimentos seja feita em ocasiões programadas e, preferentemente, restritas às refeições principais.

91 90 9 MANTENDO O PACIENTE MOTIVADO COM A SUA SAÚDE Os procedimentos de controle mecânico são difíceis, exigindo tempo, paciência, destreza e perseverança. A escovação dentária é a principal linha de frente de defesa contra o biofilme e a gengivite. Entretanto, uma das tarefas mais difíceis para o profissional é a de motivar o paciente para que ele cuide de seus dentes corretamente. 55 A psicologia define a motivação como fator que induz uma pessoa a praticar determinado ato. Clinicamente, significa obter a cooperação do paciente, para levá-lo na direção desejada e, em conseqüência, conseguir a alteração do seu comportamento. 90 A educação e motivação de pacientes quanto ao controle do biofilme são reconhecidas como parte importante na prevenção e tratamento da doença cárie e periodontal. A natureza repetitiva do programa de motivação é que faz a diferença para o paciente. 91 Cabe ao profissional selecionar os instrumentos e os meios de limpeza a serem utilizados no controle do biofilme de seus pacientes, levando-se em consideração sempre a necessidade individual de cada um. 92 Além do controle específico do biofilme, durante o tratamento ortodôntico, é importante que exista, por parte dos ortodontistas, a preocupação com a motivação de seus pacientes quanto à higiene bucal. Esta deve ser alcançada através de programas assistidos de motivação, orientação e associação de métodos mecânicos-químicos de controle do biofilme. A limpeza dentária supervisionada é superior àquela realizada pelo paciente sem qualquer instrução. 27,35 A motivação no controle mecânico do biofilme é a peça chave para a promoção do auto-cuidado e preocupação com a saúde bucal. 92 Adolescentes e adultos devem receber orientações e serem motivados para o controle do biofilme de maneiras diferentes. Os adultos estão mais sujeitos às dificuldades peculiares na motivação, como fatores econômicos e sociais, que frequentemente levam ao estresse emocional, o qual somado aos hábitos incorretos de higiene estabelecidos tornam estes pacientes mais resistentes à introdução de mudanças nos processos do controle mecânico. 92 A motivação direta é a maneira mais eficiente de modificar o comportamento do paciente e levá-lo a exercer o controle satisfatório do biofilme. Ela é feita através do contato direto entre profissional-paciente. Programas de motivação e educação em relação à higiene bucal com métodos simples e eficientes para remoção do biofilme e prevenção das doenças que este ocasiona, são da maior importância, na tentativa de se implantar a escovação como rotina. Estudos comprovam que sessões de reforço continuado são indispensáveis para reduzir

92 significativamente o biofilme dentário. 93 Para que o processo de motivação ocorra, o profissional deve utilizar-se da linguagem específica, métodos adequados e de forma contínua. Não se deve esperar a transformação imediata no comportamento do paciente. O ortodontista deve se lembrar que a educação do paciente deve ser realizada em longo prazo, pois apenas uma sessão de motivação não resulta em mudanças de hábitos e atitudes que levem o indivíduo a desenvolver técnicas preventivas de maneira responsável e espontânea. Outro fator importante é que o profissional deve suscitar o entusiasmo do paciente e que isto vai depender muito do seu próprio entusiasmo. O profissional deve acreditar que a promoção de saúde resulte em mudanças no paciente. 91

93 92 10 PROTOCOLO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE BUCAL PARA PACIENTES ORTODÔNTICOS Na primeira consulta de planejamento, com a documentação ortodôntica em mãos, o preenchimento da ficha do paciente deve ser feito de forma completa, lembrando que algumas doenças podem alterar o fluxo salivar, assim como o uso de alguns medicamentos, tornando-o de alto risco de desenvolver a doença cárie. Deficiências nutricionais, doenças endócrinas como o diabetes, doenças hematológicas e desordens de imunodeficiência podem causar alterações no periodonto e o profissional deve estar ciente disto, antes de iniciar o tratamento. Há necessidade de serem avaliados os hábitos dietéticos e de higiene diária (Fig. 94), para que o profissional possa intervir individualmente nas deficiências de cada paciente. Os pacientes que apresentarem nesta fase lesões ativas de mancha branca ou cáries atípicas poderão preencher o questionário sobre sua alimentação. Analisar se a dieta do paciente interferirá no bom andamento do tratamento. Fig. 94: Profissional orientando o paciente durante a primeira consulta Na segunda consulta, o paciente deverá trazer a escova de dentes que ele utiliza em casa. Após verificação da sua condição atual, poderá então ser realizada a evidenciação do biofilme (Fig. 95), com a anotação na ficha clínica. Uma das maneiras de realizar a evidenciação é através de pastilhas (p.ex., Eviplac - Biodinâmica Quím. e Farm. Ltda, Ibiporã, Brasil). Então, o paciente escovará seus dentes em sua maneira habitual, ato que poderá ser observado pelo profissional (Fig. 96). Os pacientes que são portadores de restaurações estéticas devem evitar a evidenciação do biofilme com corante do tipo fucsina ou eritrosina, já que estes produtos podem

94 93 pigmentá-las. Nestes casos, deve-se proceder à visualização direta do biofilme ou evidenciá-lo com produtos contendo fluoresceína sódica (Plaque-Test - Ivoclar/Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Tendo em vista a higienização do paciente, assim como o questionário sobre sua saúde, o profissional poderá indicar a escova dentária e o método de higienização ideais para ele. Se for manual, ele poderá utilizar a escova ortodôntica (Fig.97), a escova interdentária (Fig. 98) e a unitufo (Fig. 99). Se a destreza manual do paciente não for adequada ou se o paciente mostrar-se desmotivado com a sua escovação poderá ser indicada a escova elétrica, de preferência de cabeça pequena e circular, como p.ex., a Braun (Oral B do Brasil Ltda, P&G, São Paulo, Brasil) (Fig. 100). Também poderá ser indicado o fio dental próprio para pacientes ortodônticos ou o passa-fio, de acordo com a preferência do paciente. Neste momento, o profissional deve mostrar a técnica correta de escovação em macromodelos (Fig. 101) e na própria boca do paciente (Fig. 102). A B Fig. 95: Evidenciação do biofilme: A) Paciente recebendo a pastilha evidenciadora e B) Paciente observando o biofilme corado

95 94 A B C Fig. 96: Escovaçao do paciente: A) Profissional observando a escovação do paciente, B) Profissional ensinando o uso do fio dental e C) Paciente executando a técnica do fio dental Fig. 97: Escovas ortodônticas

96 95 A B Fig. 98: Escovas interdentárias especiais: A) Tamanhos diferentes e B) Com o adaptador para auxiliar o uso Fig. 99: Escovas unitufos Fig. 100: Braun

97 96 Fig. 101: Orientação no macromodelo Fig. 102: Orientação na boca do paciente Na terceira sessão, estando o paciente apto a executar adequadamente a técnica de escovação determinada, faz-se nova evidenciação e anotação no local específico da ficha clínica. O paciente já deve ter as escovas próprias indicadas e, então, procede-se a escovação e comparação entre as duas sessões. Neste momento, o profissional pode realizar a limpeza profissional (Fig. 103), para remoção dos detritos persistentes e a aplicação tópica de fluoreto inicial (Fig. 104), podendo ser usado um gel fluoretado. Deve ser observada a tendência ao sangramento por meio de sonda periodontal (Fig. 105), assim como a profundidade de alguma eventual bolsa existente. Pacientes que apresentam periodontite progressiva ou periodontite juvenil devem ser excluídos do tratamento, pois nestes casos os riscos de perdas dentárias são grandes. Aqueles pacientes que apresentarem sangramento espontâneo ou à sondagem devem primeiramente receber o tratamento com o periodontista e receber anotação especial na ficha de atendimento.

98 97 A B Fig. 103: Limpeza profissional: A) Realizando a profilaxia profissional e B) Aspecto dentário após a profilaxia Fig. 104: Aplicação da espuma com flúor Fig. 105: Sondagem do periodonto com sangramento Se o paciente apresentar dificuldades no controle do biofilme e presença de gengivite, deve-se esperar pelo menos 30 dias para iniciar a colagem, reavaliando-se neste período a condição bucal. É importante que o profissional lance mão de recursos para motivação dos pacientes, como vídeos, modelos, figuras de dentes com cavitações e dentes perdidos. O

99 98 profissional deve colocar o paciente como principal responsável por sua saúde, mantendo-se como coadjuvante neste processo inicial. Se houver necessidade de tratamento periodontal ou restaurador prévio, o profissional poderá encaminhá-lo para o respectivo especialista neste momento. Faz-se necessária a repetição dos procedimentos de higiene a cada consulta, mostrando-se ao paciente os locais de maior acúmulo do biofilme. Quando o paciente estiver preparado para receber a aparelhagem ortodôntica, inicia-se a colagem. Para a cimentação dos anéis ortodônticos podem ser utilizados cimentos à base de ionômero de vidro (Fig. 106), já que liberam flúor. Sempre que possível, no ato da colagem, deve-se manter os acessórios o mais afastado da margem gengival e remover toda a resina ao redor dos bráquetes. A cada consulta deve ser testada a fixação dos anéis ortodônticos, verificando-se juntamente a presença de biofilme visível e manchas brancas. Nos pacientes que persistirem com a má higienização, deverão também ser utilizados adesivos que liberem flúor na colagem dos bráquetes (Fig. 107). Se forem necessárias mais consultas preventivas, deve-se aguardar que o paciente esteja preparado para tal procedimento. Fig. 106: Cimento de Ionômero de Vidro Fig. 107: Adesivo liberador de flúor

100 99 Trinta dias após a colagem, deve-se proceder a nova evidenciação do biofilme para ser verificado se o paciente está tendo bom controle (Fig. 108). A B C Fig. 108: Procedimentos a serem realizados 30 dias após a colagem Naqueles pacientes que ainda persistem em não ter bom controle do biofilme, podem fazer o uso mais freqüente de evidenciadores de biofilme. Assim, em cada consulta de manutenção, pedir-lhe para mastigar pastilhas evidenciadoras e proceder à escovação dentária, antes do atendimento. Não ocorrendo a remoção de todo o biofilme corado, o profissional ou sua auxiliar podem então realizar a profilaxia com jato de bicarbonato. O objetivo da escovação não deve ser apenas o cumprimento mecânico e automático de um ritual cosmético, mas sim a remoção consciente e eficiente de todo o conteúdo residual formador do biofilme. Nas consultas subseqüentes, o profissional deve estar atento não só a mecânica utilizada no tratamento propriamente dito, mas também à higienização dentária do paciente. Para aqueles pacientes cuja escovação é deficiente ou apresentarem lesões de mancha branca, poderão ser prescritos os bochechos com enxaguatórios contendo NaF 0,05% (p.ex., FluorSol

101 Clear - Dentisply Ind. e Com. Ltda, Petrópolis, Brasil) ou produtos manipulados em farmácias, diariamente, após a última escovação diária. Estes pacientes também poderão receber aplicação tópica de verniz fluoretado (p.ex., Duraflur - Dentisply Ind. e Com. Ltda, Petrópolis, Brasil) nas regiões adjacentes aos bráquetes, onde a remoção do biofilme for deficiente. Este poderá ser aplicado nas superfícies de risco 3 ou até 6 vezes ao ano. Os pacientes que apresentarem péssima higiene e não forem colaboradores poderão ainda receber verniz de clorexidina (Cervitec ) na superfície adjacente ao bráquetes e anéis. Se for possível obter este produto, ele deverá ser aplicado a cada 4 meses nas superfícies onde o acúmulo do biofilme persiste. Há ainda a opção do gel de clorexidina que pode ser aplicado na escova de dentes, pelo próprio paciente em casa ou topicamente no consultório e é facilmente manipulado. Pacientes não colaboradores deverão ser acompanhados em tempos menores, a cada 2 ou 3 meses, com o dentista clínico ou odontopediatra. Quando o profissional trabalha em conjunto com equipe mutidisciplinar os riscos para o paciente ter a doença são menores. Dentifrícios contendo triclosan podem ser indicados por prevenirem a desmineralização do esmalte dental (Gengi-lacer, Prevent, Colgate Total 12 ). Quando o paciente apresentar sangramento e gengivite, poderá ser prescrito bochecho com clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia (p.ex., Noplax - Daudt, Rio de Janeiro, Brasil ou Periogard - Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda, São Paulo, Brasil), sendo que o seu uso não deverá ultrapassar 30 dias. Usar de preferência produtos que não contenham álcool em sua composição. É importante que o profissional seja firme em seu propósito de promover a saúde e saiba o momento de parar o tratamento caso o paciente não colabore. 100

102 101 REFERÊNCIAS 1 Mjör, I.A, Fejerskov, O. Histology of the Human Tooth. 2nd Ed., Copenhagen: Munksgaard, p. 2 Ten Cate, A.R. Histologia Bucal. Trad., Rio de Janeiro: Ed. Guanabara-Koogan, p. 3 Thylstrup, A. Fejerskov, O. Cariologia Clínica. Trad., São Paulo: Ed. Santos, p. 4 Katchburian, E. Arana, V. Histologia e Embriologia Oral. São Paulo: Ed. Méd. Panamericana, p. 5 Baratieri, L.N. Monteiro, Jr. S, Andrada, Mac et al. Odontologia Restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Ed. Santos, p. 6 Sicher, H. Bhaskar, S.N. Orban s Oral Histology and Embryology. 7th Ed., Saint Louis: Mosby, p. 7 Menaker, L. Cáries Dentárias: Bases Biológicas. Trad., Rio de Janeiro: Ed. Guanabara- Koogan, p. 8 Cruz, R.A. Aspectos morfológicos da superfície do esmalte dental humano após aplicação tópica de diferentes compostos fluoretados. Rev Odontol Univ São Paulo. 1989;3: Fejerskov, O. Kidd, E. Cárie Dentária: a doença e seu tratamento. Trad., São Paulo: Ed. Santos, p. 10 Lindhe, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. Trad., Rio de Janeiro: Ed. Guanabara-Koogan, p. 11 Genco, R.J., Cohen, D.W., Goldman, H.M. Periodontia Contemporânea. Trad., São Paulo: Ed. Santos, p. 12 Carranza, F.A., Newman, M.G. Periodontia Clínica. Trad., 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, p.

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111 APÊNDICE 110

112 111 APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO DE ANÁLISE ALIMENTAR Como você sabe a sua dieta tem grande influência sobre sua saúde geral. Será muito útil se você preencher este questionário da forma mais completa possível. Com relação aos itens abaixo, com que freqüência você come ou bebe? Preencha com um (X) o item mais apropriado de freqüência. Data do preenchimento: Alimentos Nunca Uma x por mês Duas x por mês Uma x por semana 2-3 vezes por semana Uma x por dia 2-3 vezes por dia 4 ou mais vezes por dia Manteiga Queijo Leite, iogurte Pão Batata Churrasco Vegetais verdes Frutas Arroz Bolo, torta Biscoitos Sopa Pipoca Balas e chocolate Refrigerante Café ou chá com açúcar Formulário adaptado (A. K. Holm, G. Samuelson, E. Uhrbom) Fonte: Toledo, 2005

113 112 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao solicitante que explique as palavras ou informações que você não entenda completamente. 1) Introdução Você está sendo solicitado a autorizar o uso das imagens fotográficas e radiográficas de seu filho bem como a consulta de seu prontuário médico e odontológico, pela Dra. Melissa Figueiredo Montenegro, para publicação em revistas ou livros científicos da área odontológica. Para autorizar, é importante que você fique ciente das informações que se seguem. Sua decisão em autorizar é uma decisão que só depende de você. 2) Objetivo O objetivo deste trabalho é relatar casos clínicos e demonstrar métodos de escovação e higienização, de interesse para Cirurgiões Dentistas fornecendo aos mesmos instruções que irão beneficiá-los. 3) Procedimento do Estudo Se concordar em autorizar o uso das imagens, você irá contribuir para que outros pacientes possam ser beneficiados por um atendimento baseado em informações científicas, melhorando sem dúvida o atendimento odontológico e em conseqüência a saúde bucal. 4) Riscos e Desconfortos Não existem riscos físicos e emocionais diretos ou indiretos na exibição de uma imagem do paciente em revista de cunho científico, uma vez que se trata de trabalho que será manuseado por pessoas qualificadas para realizar estes procedimentos. 5) Benefícios

114 113 A autorização não acarretará ônus para você, sendo totalmente gratuita. Você terá tempo para decidir e poderá recusar, sem nenhum tipo de penalidade. Você não terá direito a qualquer tipo de remuneração pela autorização. Se diagnosticado algum problema este será tratado e/ou encaminhado para o tratamento adequado. 6) Caráter Confidencial dos Registros e da Participação A imagem de seu filho utilizada no trabalho a ser publicado evidentemente não será confidencial. Profissionais de saúde terão acesso às imagens. Ao assinar este termo de consentimento, você autoriza a publicação sem restrições. 7) Participação É importante que você esteja consciente que a autorização da exibição das imagens é completamente voluntária e que você pode recusar-se a autorizar. 8) Para obter informações adicionais Nós o estimulamos a fazer perguntas antes de qualquer autorização. Caso você tenha dúvidas ou queira mais algum esclarecimento, por favor, ligue para a secretaria de coordenação do Mestrado da PUCMG no telefone ) Declaração de consentimento Li ou alguém leu para mim, as informações contidas neste documento antes de assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado da maneira como serão utilizadas as imagens e dados do registro do meu filho. Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima e que toda linguagem técnica foi explicada satisfatoriamente e que recebi todas as respostas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento.

115 114 APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reserva para a utilização de imagens fotográficas do meu filho(a) para publicação em revistas ou livros científicos. Nome do(a) paciente em letra de forma Assinatura do representante legal Identidade: Data Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo desta autorização junto ao representante legal do apciente. Acredito que este recebeu todas as informações necessárias, que forão fornecidas em linguagem adequada e compreensível. Assinatura do autor do trabalho Data

116 APÊNDICE D - FICHA ORTODÔNTICA 115

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