2. VIGILÂNCIA SANITÁRIA. VIGILÂNCIA SANITÁRIA E SAÚDE BUCAL (a)

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1 VIGILÂNCIA SANITÁRIA E SAÚDE BUCAL (a) Paulo Capel Narvai (b) 1. INTRODUÇÃO Vários produtos relacionados à saúde bucal e ao trabalho odontológico mobilizam diariamente milhares de trabalhadores. Produzir, distribuir, divulgar, comprar, vender compõem uma complexa rede de relações envolvendo, entre outros aspectos, a qualidade de diferentes bens e serviços e os riscos a que se submetem seus produtores e consumidores. Melhorar a qualidade desses bens e serviços constitui um permanente desafio aos produtores. Assegurar qualidade aos produtos diminuindo ao máximo ou, se possível, eliminando os riscos à saúde de produtores e consumidores deve ser um objetivo comum dos produtores e dos órgãos de Estado. Proteger a saúde de todos os envolvidos nesses processos é um dever da sociedade; portanto, uma obrigação do poder público, vale dizer do Estado, através de ações de vigilância sanitária. Nascimento (1998) considera, entretanto, que hoje no Brasil o sistema de vigilância sanitária se caracteriza por uma ação meramente cartorial (centrada fundamentalmente no registro de produtos), que demonstra um poder fiscalizatório frágil, marcado pela incapacidade de coerção do Estado [resultado] de uma política implementada de forma consciente e planejada nos últimos anos, caracterizada por sucessivos cortes de investimento na vigilância, na falta de estímulo aos profissionais do setor e no desaparelhamento dos órgãos públicos. (a) Texto de Apoio ao desenvolvimento de atividades didáticas do Curso de Especialização em Vigilância Sanitária da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Versão preliminar de setembro de (b) Cirurgião-Dentista Sanitarista, Professor Doutor do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, CEP São Paulo, SP. Tel: Fax: pcnarvai@usp.br 2. VIGILÂNCIA SANITÁRIA Vigilância Sanitária pode ser conceituada como um sistema permanente de ações articuladas, instituído e mantido pelo Poder Público, orientado à redução, e se possível eliminação, dos riscos à saúde produzidos no meio-ambiente e nos ambientes de trabalho, decorrentes dos processos de produção, distribuição e consumo de bens e serviços de qualquer natureza. Evidentemente, esta é apenas uma das muitas maneiras de conceituar esta expressão. Observa-se entretanto que, seja qual for o conceito de Vigilância Sanitária, os formuladores concordam sempre quanto ao papel nuclear que cabe ao Estado nessa área. Com efeito, na própria Constituição da República (Brasil, 1988) encontra-se no parágrafo II do artigo 200 que compete ao Sistema Único de Saúde executar as ações de vigilância sanitária (...). Em decorrência, ao se referir às ações de Vigilância Sanitária, as normas legais brasileiras o fazem reafirmando esse papel central do Estado. Além do parágrafo II, em outros parágrafos do mesmo artigo 200 da Constituição aparecem outras competências do SUS relacionadas diretamente às ações de vigilância sanitária: controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos ( I); participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico ( IV); fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano ( VI); participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos ( VII); colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho ( VIII). A Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal 8.080, de 19/09/1990) define Vigilância Sanitária (artigo 6º, XI, 1º) como um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. Em São Paulo, a Constituição do Estado de São Paulo afirma, no artigo 223 que compete ao Sistema Único de Saúde, nos termos da lei, (...) a identificação e o controle dos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva, mediante, especialmente ações referentes à: a) vigilância sanitária (...). A Lei Complementar nº 791/95, de 09/03/1995, estabelece o Código de Saúde no Estado e expressa (artigo 56) que pela interdependência do seu conteúdo e do desenvolvimento de suas ações, a vigilância sanitária (...) [implica] compromisso solidário do Poder Público, do setor privado e da sociedade em geral na proteção e defesa da qualidade de vida e ainda que (artigo 15 e outros) compete à direção estadual do SUS (...) colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de 151

2 portos, aeroportos e fronteiras (...); acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores de morbidade, mortalidade e condições de risco ou agravo à saúde (...); estabelecer normas para o controle e a avaliação das ações e dos serviços de saúde, incluindo normas técnicas especiais de vigilância sanitária e vigilância epidemiológica [e] coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de (...) vigilância sanitária (...) em articulação e integração com outros setores, dentre os quais os de saneamento básico, energia, planejamento urbano, obras públicas, agricultura e meio ambiente (...). 3. VIGILÂNCIA SANITÁRIA E SAÚDE BUCAL Segundo Narvai (1996) na área de saúde bucal predominava no Brasil, até recentemente, um enfoque bastante limitado para as ações de vigilância sanitária. As atividades nessa área estiveram restritas, basicamente, à tradicional fiscalização do exercício profissional com a ênfase colocada nos estabelecimentos de prestação de serviços odontológicos e, mais especificamente, nos aspectos relacionados à utilização de radiações ionizantes. A partir do início dos anos 80, coincidindo com a ampliação dos espaços democráticos no país e com a realização de eventos técnicocientíficos reunindo profissionais da área com atuação nos serviços públicos, observase a inclusão de novos temas nas pautas de debates. A própria consolidação da estratégia de fluoretação das águas de abastecimento público para prevenção da cárie dentária passou a estimular discussões acerca dos aspectos de vigilância sanitária requeridos por essa medida. Por outro lado, aspectos relacionados à qualidade de produtos, tanto os de uso profissional quanto os de uso doméstico, começaram a ser objeto de maior preocupação por parte dos profissionais de saúde pública. As ações de vigilância sanitária em saúde bucal começavam a ter seu foco de atenção deslocado do consultório odontológico para o ambiente, considerado em sentido amplo. Ainda que a atuação continuasse restrita, pelo menos o debate teórico se abria às novas questões e as discussões passaram a contemplar também aspectos relativos ao ambiente (água), produtos de uso profissional (mercúrio e outros) e produtos de uso doméstico (pastas de dentes e escovas dentárias, por exemplo). Mas a prática da vigilância sanitária continuava centrada no consultório odontológico. Essa situação seria alterada no final dos anos 80 com a organização do sistema de vigilância sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público no Município de São Paulo (início formal de operações a partir de janeiro de 1990) e com o aparecimento, em nível federal, de normas relativas à produção e comercialização de dentifrícios e colutórios (1989). No âmbito da saúde bucal coletiva e da área de atuação odontológica, as ações de Vigilância Sanitária abrangem três dimensões: os estabelecimentos de prestação de serviços odontológicos, os produtos para higiene bucal, e os alimentos e bebidas Estabelecimentos Odontológicos Os ambientes (clínicas, consultórios e laboratórios) e os processos de trabalho odontológico apresentam riscos, de natureza física, química e biológica, aos que freqüentam tais ambientes e aos que nele trabalham. Não se trata, aqui, de abordar detalhadamente esses aspectos bem como as medidas de proteção mas, apenas, destacar a título de exemplo alguns desses aspectos, sobretudo aqueles mais diretamente relacionados à prática de vigilância sanitária. Mais e melhores informações podem ser encontrados facilmente na literatura técnico-científica pertinente. RISCOS FÍSICOS Os ruídos no ambiente de trabalho podem causar danos ao aparelho auditivo, comprometendo a saúde. Isso acontece quando os sons ultrapassam, contínua ou intermitentemente, durante 8 horas seguidas, o limite de 85 (oitenta e cinco) decibéis (db). As peças-de-mão de alta rotação ( canetas de alta-rotação ) operam, de modo geral, emitindo sons abaixo mas próximos desse limite. Ainda que os fabricantes assegurem que seus produtos são seguros e os ruídos estejam aquém dos 70 db, é necessário testá-los periodicamente (pelo menos a cada 6 meses). Elisabetsky (1991) alerta que o som da turbina de alta-rotação está entre os 22 tipos de trauma sonoro que podem provocar zumbido (um ruído intermitente, como o de uma cigarra) ou hipoacusia (surdez). Testes de audiometria devem ser feitos uma vez por ano e, para prevenir complicações, dentistas devem usar protetor auricular, principalmente no ouvido direito, o lado onde as lesões são mais prevalentes. Num estudo realizado com cirurgiões-dentistas do município de São Paulo (Cerri, 1991), observou que 10,6% dos homens e 9,8% das mulheres referiram distúrbios auditivos constatados por diagnóstico médico. Lubrificar adequadamente esses instrumentos contribui para diminuir a emissão sonora. Compressores devem ser instalados preferentemente fora da sala de atendimento. Quando não há alternativa, o isolamento acústico é indispensável. Mas o principal risco físico nos ambientes de trabalho odontológico são os raios X, energia radiante que se propaga no espaço na forma eletromagnética. A radiação X é ionizante, ou seja, é capaz de ionizar o meio propagador. A ionização, processo pelo qual o átomo ou molécula eletricamente neutro transforma-se em íon carregado, é motivo de permanente preocupação entre os trabalhadores da saúde seja a prevenção por parte dos clínicos conscientes, seja a educação dos clínicos por parte dos profissionais de vigilância sanitária. Estima-se que em 1996 havia cerca de 20 mil aparelhos de raios X, de uso médico e odontológico, em operação na cidade de São Paulo. Segundo o Centro de Vigilância Sanitária do Estado, um levantamento por amostragem realizado na época 152

3 revelou que 22% dos ambientes apresentavam irregularidades e que 25% desses equipamentos mostravam diferentes tipos de problemas. Em São Paulo a Resolução nº 625/94, da Secretaria de Estado da Saúde, estabelece as normas relativas ao uso de equipamento radiológicos, abrangendo basicamente aspectos de instalação, operação e proteção de pacientes e operadores. São bastante conhecidos os efeitos danosos ao organismo humano produzidos por raios X. Dose e tempo de exposição são decisivos, podendo destruir e alterar geneticamente as células. Paredes e portas devem ser revestidas com placas de chumbo com espessura variável em conformidade com a potência e a freqüência de uso diário do aparelho. Em ambientes convencionais de trabalho odontológico, dada a baixa potência do aparelho de raios X geralmente empregado, não é necessária a blindagem das paredes e portas, excetuando-se paredes divisórias de madeira. A radiação de fuga é uma das principais preocupações quanto à segurança no uso desses aparelhos: a abertura do diafragma deve estar adequada à função de modo a evitar possíveis vazamentos. Pacientes, sobretudo gestantes, devem utilizar avental especial (0,5 mm de chumbo, sem dobrar) cuja área de proteção inclui, tanto para mulheres quanto para os homens, a região das gônadas. Essa proteção deve abranger também a região cervical, onde se localiza a tireóide. Em termos práticos, o avental deve ter 75 cm X 60 cm, e ir da mandíbula ao terço médio das coxas. Garcez Filho et al (1990) relatam que 49% dos dentistas de Aracaju-SE declararam utilizar esse tipo de protetor, contra 56% na cidade de São Paulo-SP e 15% em João Pessoa- PB (Felix, 1981). Quando se tratava de utilizar o avental em gestantes, 30% declararam não fazê-lo em Aracaju, 25% na cidade de São Paulo e 85% em João Pessoa. Para os profissionais de odontologia que não operam sistematicamente aparelhos de raios X o dosímetro individual não é obrigatório; mesmo assim seu uso vem sendo recomendado. RISCOS QUÍMICOS Amálgama de prata é o material mais conhecido e utilizado na prática odontológica para restaurar dentes. Esse material é obtido triturando-se limalha de prata com mercúrio metálico cuja presença é objeto de inúmeras controvérsias. O mercúrio é um metal não essencial e potencialmente tóxico, representando comprovado risco aos que o manipulam e ao meio-ambiente. Embora não comprovado, admite-se alguma possibilidade de risco também aos indivíduos que o têm fixado a tecidos de suporte (esmalte dentário, dentina e cemento). Uma das características do mercúrio metálico é sua volatilidade à temperatura ambiente (a partir de 20 o C). A volatilidade aumenta com o aumento da temperatura: aos 50 o C chega a aumentar em até 8 vezes (Warfvinge, 1995). Vapor de mercúrio, inodoro e incolor, é absorvido principalmente pela via pulmonar. Parte do mercúrio absorvido é eliminado pela urina em até 58 dias; parte se acumula no organismo. Pequenos derramamentos, às vezes imperceptíveis ao manipulador, fazem com que o produto se infiltre em frestas, reentrâncias do piso e nas roupas. Assim, sua presença no ar nos ambientes de trabalho odontológico significa ameaça permanente. Daí a recomendação de monitorização ambiental. O limite tolerável de mercúrio nos ambientes de trabalho é 0,05 mg/m 3. Proporcionar adequada ventilação aos ambientes é fundamental: aparelhos de ar condicionado, ou pelo menos um circulador, devem ser empregados sempre que necessário. Os riscos para os portadores de restaurações dentárias com amálgama de prata, cuja presença de mercúrio permitiria a lenta liberação desse metal ao longo do tempo, não têm sido cientificamente comprovados. Há registro de casos clínicos onde alterações neurológicas e complicações psicológicas foram atribuídas à presença de restaurações de amálgama. Entretanto, os argumentos apresentados nos estudos que estabelecem tais associações não foram suficientes para a aceitação dessa tese, em termos científicos, nos meios odontológico e de vigilância sanitária. A Food and Drug Administration (FDA), ligada ao governo dos Estados Unidos e o Council on Dental Materials, Instruments and Equipament, da ADA American Dental Association, sustentam que o amálgama não provoca danos aos pacientes. Segundo a Federação Dentária Internacional, entidade que congrega em nível mundial as associações odontológicas nacionais e desde 1963 ligada à ISO Organização Internacional de Normas e Padrões, pode-se afirmar, com base na experiência clínica de aproximadamente 150 anos, que o amálgama é inócuo para o paciente, excetuandose raríssimos casos de sensibilidade individual a um ou mais de seus componentes. Para os manipuladores de mercúrio, entretanto, os riscos são muito bem definidos e as conseqüências razoavelmente conhecidas, suficientes para consolidar uma série de recomendações e controles. O comprometimento do sistema nervoso central é grave, irreversível e, algumas vezes, fatal. O limite de tolerância biológica é 50 microgramas de mercúrio por litro de urina. Com relação ao meio-ambiente, argumenta-se basicamente que a remoção de restaurações de amálgama faz com que o mercúrio seja liberado no ambiente. Também a cremação de corpos de portadores desse tipo de restauração dentária liberaria no ambiente quantidades indesejáveis de mercúrio. Cabe registrar, entretanto, que segundo a ADA e a FDA, o consumo de mercúrio no âmbito odontológico corresponde a apenas 3% do seu uso geral. Isso não diminui a necessidade de se utilizar o mercúrio de modo responsável na prática odontológica, levando em conta seu impacto ambiental. Mas dimensiona adequadamente o que esse uso representa num contexto mais geral. 153

4 RISCOS BIOLÓGICOS Os equipamentos, instrumentos e materiais utilizados na prática clínica oferecem riscos, sobretudo os perfuro-cortantes (agulhas, lâminas de bisturi, brocas, pontas diamantadas, curetas, fórceps, limas endodônticas, dentre outros). Após o uso, recomenda-se: a) equipamentos friccionar com álcool a 70%, por 30 segundos, as superfícies metálicas e aplicar hipoclorito de sódio a 0,5%, ou glutaraldeído, em superfícies não metálicas; b) instrumentos devem ser colocados em recipiente com desincrostante ou em glutaraldeído a 2% por 30 minutos. Os perfuro-cortantes devem ser sempre recolhidos em recipientes rígidos (latas ou garrafas plásticas, p.ex.), contendo solução desinfetante (hipoclorito de sódio a 0,5%, p.ex.); c) materiais gaze, algodão e outros contendo sangue e secreções devem ser desprezados em invólucro próprio ou em cuba-rim até o descarte. É usual classificar os materiais e instrumentos de uso clínico em 3 categorias: materiais críticos (penetram nos tecidos agulhas, curetas, cinzéis, lâminas de bisturi etc.); materiais semicríticos (não penetram nos tecidos mas tocam na saliva e, eventualmente, no sangue portaamálgama, brocas, espátulas, matrizes, discos, moldeiras, instrumentos de restauração, seringas, peças-de-mão de alta e baixa rotação etc.); e, materiais não críticos (não penetram nos tecidos e não tocam na saliva ou sangue podendo, entretanto, ser contaminados por eles através das mãos do operador ou instrumentos e materiais componentes dos equipamentos como cuspideira, bandeja e refletor, aparelhos de raios X, armários, torneiras etc.). Em inquérito realizado junto a cirurgiões-dentistas em atividade na cidade de Belo Horizonte-MG, CAMPOS ( ) observou que 5,17% dos entrevistados [informaram que] apenas lavam o instrumental clínico antes de tornar a utilizá-lo. Golegã e Tellini (1992) afirmam que o cirurgião-dentista trabalha na boca do paciente e muito próximo deste, expondo-se assim aos microorganismos presentes na flora bucal e às gotículas de respiração. Por outro lado, muitos instrumentos, materiais e mesmo os dedos do profissional são colocados e retirados constantemente da área de trabalho. Citando Calmes e Lillich, aqueles autores abordam o problema da infecção cruzada, destacando as 4 vias em que pode ocorrer nos ambientes de trabalho odontológico: 1) de paciente para o pessoal odontológico; 2) do pessoal odontológico para o paciente; 3) de paciente para paciente, através do pessoal odontológico; e, 4) de paciente para paciente, através de instrumental, material e equipamentos. As hepatites B e C e a síndrome da imunodeficiência humana adquirida são a principal preocupação, dentre tantas outras. Segundo o Ministério da Saúde, o risco de infecção pelo vírus da hepatite B, após exposição acidental a sangue ou a fluidos orgânicos contaminados, é estimado entre 5 e 43%. Para o vírus da hepatite C não é possível, ainda, determinar a magnitude do risco. Cerri (1991) refere que 7,9% dos homens e 2,9% das mulheres informaram ter recebido diagnóstico de hepatite, em São Paulo (n = cirurgiões-dentistas) e que, em média, a sorologia é positiva para hepatite em 14% dos cirurgiões-dentistas (38% entre os especialistas em cirurgia). A probabilidade de dentistas contraírem hepatite é de 3 a 5 vezes maior que a da população em geral. As picadas acidentais com agulhas contaminadas são a principal via de contaminação. A taxa de mortalidade para a hepatite A situa-se em torno de 0,2%; para a hepatite B é de cerca de 1,0% O risco de infecção pelo HIV decorrente de acidentes de trabalho envolvendo a exposição a sangue e fluidos orgânicos está estimado em menos de 0,3%, variando segundo o tipo de exposição (é maior nos acidentes com exposição percutânea envolvendo instrumentos perfuro-cortantes). Após acidentes, recomenda-se promover ordenha do local ferido provocando sangramento prolongado e lavar com substância desinfetante (água oxigenada, álcool ou hipoclorito de sódio). É imprescindível o acompanhamento clínico e sorológico, com testes na 6ª e na 12ª semanas, e aos 6 meses da ocorrência. Para Jitomirski & Lins (1994), o contágio profissional não é freqüente, pois os índices de soropositividade entre os cirurgiões-dentistas são menores do que na população em geral. Há farta literatura, de fácil acesso, sobre procedimentos de biossegurança. A endocardite infecciosa, decorrente de bacteremia proveniente da microflora bucal, tem sido objeto de crescente interesse e numerosos estudos nas últimas décadas. Trata-se de patologia relativamente rara mas de evolução algumas vezes fatal, acometendo principalmente pacientes com alterações cardíacas (congênitas, reumáticas, cirúrgicas, valvulares e sopro). O principal microorganismo envolvido é o Streptococco do grupo viridans (S.sanguis, S.mitior e S.mutans). Estima-se (Smith & Adams, 1993) que 1 em cada 8 casos de endocardite infecciosa seja conseqüência de tratamento odontológico em pacientes de risco. Cirurgias e curetagens periodontais e periapicais e exodontias são procedimentos associados à endocardite infecciosa. Além de antissépticos e antibióticos, a manutenção de dentes e gengivas saudáveis se combina aos cuidados profissionais com as normas de biossegurança na prevenção do problema. Quanto aos equipamentos de proteção individual, como luvas, óculos de proteção e máscaras é notável a mudança de comportamento dos profissionais de odontologia nos últimos anos. Mas persistem ainda grandes dificuldades para generalizar práticas de biossegurança. Hellgren (1994) relata que na Suécia 76% dos cirurgiões-dentistas do serviço público utilizavam luvas para todos os pacientes contra 29% do setor privado. Chenoweth et al (1990) referem que nos Estados Unidos 86% dos dentistas usavam luvas; 46% usavam máscaras; e 78% utilizavam óculos de proteção. Em Ribeirão Preto-SP (Saquy et al, 1990) consultaram cirurgiões-dentistas (n = 100) sobre uso rotineiro de luvas: apenas 14% declararam utilizá-la. Cerri (1991) refere que, entre dentistas em atividade na cidade de São Paulo (n = 1.088), 49% 154

5 declararam usar luvas; 80% máscaras; 19% óculos protetores. O conjunto gorro+máscara+óculos+luvas correspondeu a apenas 11% dos profissionais. Ainda no plano dos riscos biológicos, merece destaque o comprometimento de certas áreas e funções, decorrentes de posições e movimentos de trabalho odontológico. A repetição de movimentos, o uso da força muscular sob controle fino no emprego de instrumentos, e a manutenção de posturas inadequadas na realização dos procedimentos têm conseqüências extremamente danosas. A tendinite, a periartrite escápulo-umeral, a bursite, a escoliose, as hérnias de disco, as conjuntivites e as varizes são apenas algumas dessas alterações patológicas de importante significado. Cerri (1991) registrou lombalgia como o principal problema ocupacional entre dentistas paulistanos, em termos proporcionais (mulheres = 35%; homens = 24%; n = 1.088). Há consenso quanto ao significativo papel desempenhado pelas LER-DORT (lesões por esforços repetitivos doenças osteo-musculares relacionadas ao trabalho) no desgaste do profissional. As questões relacionadas ao ambiente e aos processos de trabalho odontológico vem adquirindo importância crescente a ponto de o Conselho Federal de Odontologia aprovar normas sobre o assunto. Em 1993, a Resolução CFO-186 estabeleceu exigências quanto ao ambiente e aos recursos materiais, humanos e tecnológicos, a serem cumpridos pelas entidades prestadoras de serviços odontológico. As condições mínimas para as instalações são: i) paredes revestidas ou pintadas até o mínimo de 2 (dois) metros de altura, com material liso e impermeável; ii) piso liso e impermeável; iii) ter lavabo com água corrente nas salas operatórias; iv) quando o serviço se utilizar de aparelhos de radio-diagnóstico, as dependências onde os mesmos estiverem instalados deverão obedecer as normas municipais, estaduais e federais de vigilância sanitária; vi) iluminação e ventilação adequadas. Sobre materiais a Resolução do CFO exige: i) materiais de proteção para a equipe de saúde, compatíveis com a proposta da especialidade a que se propuser, capazes de assegurar total proteção, tanto aos profissionais da equipe de saúde quanto aos pacientes, como: avental, gorro, máscara, luvas e outros; ii) material de consumo adequado ao bom desempenho da proposta do serviço a ser executado, e que esteja dentro das normas e padrões atualmente aceitos. Os recursos humanos devem ser adequados e compatíveis com sua proposta de atividade e que satisfaçam as exigências das resoluções próprias do Conselho Federal de Odontologia. Quanto aos recursos tecnológicos, é preciso apresentar, no mínimo: i) equipamentos e instrumentos capazes de propiciar à equipe de saúde e aos pacientes, adequadas condições de proteção, segurança, ergonomia e o satisfatório desempenho das atividades propostas; ii) equipamento de esterilização que ofereça total segurança à equipe de saúde e aos pacientes, com no mínimo uma estufa esterilizadora ou autoclave; iii) fichário e arquivo para o registro e guarda das fichas individuais, com o registro dos atendimentos de cada paciente Produtos para Higiene Bucal Os produtos básicos para higiene bucal são a escova dental, o dentifrício e o fio ou a fita dental. Colutórios e escovas especiais para próteses dentárias também podem estar incluídos nesse conjunto, dependendo de condições individuais. ESCOVAS DENTAIS Estima-se que em 1996 o consumo de escovas dentais atingiu, no Brasil, a proporção de 0,8 escova por habitante/ano. A tendência é de aumento no consumo se considerarmos que em meados dos anos 80 essa proporção era de 0,5 escova/habitante/ano. Um aumento expressivo no período de uma década. Em 1987 foram vendidas 75 milhões de unidades, correspondendo a um faturamento de cerca de 50 milhões de dólares. A norma brasileira sobre escovas dentais é a Portaria 89/96. Os principais aspectos de interesse à Vigilância Sanitária se relacionam com as cerdas, que não devem apresentar dilacerações nem achatamentos e cujas extremidades devem ser arredondadas e estar no mesmo plano. Além dessas características, segundo Bass (1948), as escovas devem ter cerdas macias (nylon, com 0,18 mm de diâmetro e 10,3 mm de altura), cabo reto e plano com 152,4 mm de comprimento e 11,1 mm de largura, e 3 fileiras transversais e 6 longitudinais de cerdas contidas em tufos regularmente espaçados contendo, cada um, de 80 a 86 filamentos de cerdas. Lesões gengivais e desgastes nas regiões cervicais das coroas dentárias são as conseqüências do uso de produtos inadequados. Avaliação feita em 1996 pelo IDEC - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor reprovou 5 de 22 escovas de dentes comercializadas em São Paulo, cujas cerdas foram consideradas inaceitáveis. Em outra pesquisa, baseada nos critérios de Bass (1948), todas as escovas analisadas foram reprovadas (Clinics, 1996). DENTIFRÍCIOS Mais de 5 bilhões de tubos de dentifrícios (dens dentes; fricare - friccionar) são consumidos anualmente em todo o mundo (Reynolds, 1994). No Brasil a tendência é de aumento no consumo: segundo Bastos & Lopes (1984), em 1981 os brasileiros consumiram em média 212 gramas per capita (cerca de 12% fluoretado). Em 1997, segundo a Associação Brasileira de Odontologia citando dados do IBGE, esse número havia aumentado para 508 gramas per capita um dos melhores índices em nível mundial (EUA, por exemplo, registram média de 571 gramas per capita/ano). 155

6 Entre setembro de 1996 e abril de 1998 o Brasil registrou um aumento de 10% nas vendas. O consumo total passou de 77,4 mil toneladas para 81,3 mil toneladas. Produtos importados corresponderam (1997) a 1,2% do mercado. No final do século, praticamente todos os dentifrícios comercializados no Brasil, e com relevância no mercado, contêm fluoretos. Dentifrícios ( pastas de dentes ; cremes dentais ) são apresentados sob várias formas: pós, pastas e géis. As formas mais populares são as pastas e os géis. As pastas de dentes contêm, geralmente, agentes abrasivo, umectante, aglutinante, detergente, aromatizante, estabilizante e terapêutico, sendo consideradas seguras para consumo humano. Os umectantes, aglutinantes, aromatizantes, estabilizantes e corantes são utilizados rotineiramente em alimentos e na indústria farmacêutica e apresentam risco mínimo quando presentes em dentifrícios. Aromatizantes, corantes ou estabilizantes podem, raramente, desencadear reações alérgicas. Tanto o detergente quanto a essência aromatizante podem, também raramente, produzir irritação localizada da mucosa bucal (Machackova et al, 1991). A composição exata de cada dentifrício varia de acordo com o fabricante, mas a formulação padrão contém de 10 a 40% de abrasivos, 20 a 70% de umectantes, 5 a 30% de água, 1 a 2% de aglutinantes, 1 a 3% de detergentes, 1 a 2% de aromatizantes, 0,05 a 0,5% de estabilizantes e 0,1 a 0,5% de agentes terapêuticos. O principal agente no dentifrício de interesse em termos de vigilância sanitária é o flúor, comprovadamente associado à menor incidência de cárie dentária quando contém cerca de 0,1 % (1.000 ppm) de flúor geralmente na forma de monofluorfosfato. Na norma brasileira (Portaria SNVS nº 22, de 20/12/1989) não há obrigatoriedade de os dentifrícios conterem flúor. Mas se o fabricante o faz, o produto deve conter flúor solúvel, iônico ou ionizável na quantidade de pelo menos 600 ppm após 12 meses da data de fabricação e pelo menos 450 ppm no restante do seu prazo de validade. A concentração mínima inicial é ppm; o teor máximo permitido é ppm. A Portaria exige também que o composto de flúor, contido no dentifrício, seja reativo com o esmalte dentário e/ou a dentina (mas não identifica como essa avaliação deve ser feita esta é uma falha da norma) e que os rótulos dos produtos estampem a fórmula química do composto de flúor utilizado, sua concentração em ppm, as respectivas indicações, o modo de usar, a data de fabricação e o prazo de validade. O mesmo documento estabelece ainda os compostos de flúor aceitos pelo Ministério da Saúde na formulação dos dentifrícios: monofluorfosfato de sódio; fluoreto de sódio; fluoreto estanhoso, e fluoretos aminados. Crianças ingerem pastas de dentes (menores de 5 anos ingerem cerca de 30% da quantidade utilizada em cada escovação) e a ingestão de quantidade excessiva de dentifrício fluorado tem sido relacionada ao aparecimento de fluorose dentária em graus leves. A dose provavelmente tóxica de íon flúor é 5 mg por kg de peso corporal (Whitford, 1987). Para uma criança de 10 kg, isso corresponde a aproximadamente metade do conteúdo de um tubo com 90 gramas de pasta. Por essa razão, os pais ou responsáveis devem supervisionar as escovações dentárias até os 7 anos de idade para reduzir ao mínimo essa ingestão. Os fabricantes deveriam ser obrigados a informar isso aos consumidores, nos rótulos das embalagens e nas peças publicitárias em conformidade, aliás, com o que determina o Código de Defesa do Consumidor. Narvai (1996) considera que os aromatizantes utilizados em dentifrícios infantis lhes conferem sabores semelhantes aos de balas e gomas de mascar e exercem poderosa influência à deglutição, induzindo-a. Também os corantes utilizados deveriam servir para distinguir tais produtos de outros destinados à alimentação infantil. Os fabricantes deveriam também orientar o uso da técnica transversal (0,35 grama/escovação) para colocar o creme na escova (o longo eixo da escova posicionado perpendicularmente ao longo eixo do tubo). Ao contrário, a propaganda invariavelmente mostra o produto sendo dispensado segundo a técnica longitudinal (0,65 grama/escovação). Maior o consumo do produto, maior o risco de fluorose em crianças. Outro aspecto de interesse sanitário nos dentifrícios diz respeito ao recipiente. Algumas embalagens podem conter chumbo além do limite tolerado (7 ppm por kg). Chumbo é cumulativo no organismo humano. No início dos anos 80 uma avaliação da segurança dos produtos brasileiros, conduzida na Fiocruz, revelou que em cinco cremes dentais dos mais vendidos no mercado brasileiro havia aproximadamente 50 ppm em embalagens de 65 gramas. No final dos anos 90 novas embalagens com materiais mais seguros (plásticos) vêm sendo utilizadas no Brasil. Produzidos e usados adequadamente dentifrícios são seguros e não oferecem riscos significativos. FIOS E FITAS DENTAIS Em 1988 foram comercializados no Brasil perto de 1 bilhão de metros de fio dental. Aproximadamente 7 milhões de brasileiros compraram esse tipo de produto que, naquele ano, movimentou cerca de 10 milhões de dólares. Os fabricantes informam que tem havido um expressivo aumento no consumo de fios e fitas dentais. Não há norma sobre esses produtos no Brasil. É uma falha. Fabricantes de fios e fitas dentais deveriam estar obrigados a oferecer produtos que atendessem pelo menos algumas exigências de durabilidade, resistência e proteção do produto. Há péssimos produtos no mercado. Indicar visualmente quando o fio/fita está acabando não deve ser obrigatório mas fazê-lo significa respeito ao consumidor. 156

7 COLUTÓRIOS Estima-se que no início dos anos 90, os colutórios bucais (enxaguatórios, enxaguantes bucais ou rinses) foram utilizados em aproximadamente 5% dos domicílios brasileiros. Esse segmento do mercado de produtos de higiene bucal movimentava cerca de 15 milhões dólares no início dos anos 90. Segundo o Instituto Nielsen, em 1995 o consumo per capita foi de 1,4 ml/mês, movimentando aproximadamente 40 milhões de dólares. Vários são os agentes químicos presentes nos colutórios destacando-se, além dos compostos de flúor, o cloreto de cetilpiridínio e o digluconato de clorexidina. Mas também tem sido observada a presença de vários outros compostos como o sulfato de cobre e, mais recentemente, o triclosan (2, 4, 4, tricloro 2-hidroxidifenileter). A Portaria SNVS nº 22, de 20/12/1989, estabelece as condições para registro na Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de Cosméticos - DICOP. Para tal registro, a empresa fabricante interessada deve apresentar documentação comprobatória de que: a) a concentração de flúor solúvel, iônico ou ionizável, no produto, esteja compreendida entre o mínimo de 202,5 ppm (...) e o máximo de 247,5 ppm; b) o composto de flúor, contido no produto, seja reativo com o esmalte dentário e/ou a dentina; c) os rótulos dos produtos estampem: a fórmula química do composto de flúor, presente no enxaguatório; sua concentração, expressa em ppm; as respectivas indicações, modo de uso, data de fabricação e a ressalva de que o produto não deve ser usado por crianças de idade inferior a 6 anos. O mesmo documento estabelece ainda os compostos de flúor aceitos pelo Ministério da Saúde na formulação dos enxaguatórios bucais de uso diário: fluoreto de sódio e monofluorfosfato de sódio. ESCOVAS PARA PRÓTESES DENTÁRIAS São instrumentos específicos e sua produção e venda não têm, no Brasil, até o momento, qualquer exigência de interesse para a Vigilância Sanitária Alimentos, Bebidas e Medicamentos O flúor é o principal elemento químico de interesse para a Vigilância Sanitária. Pode estar presente na água de abastecimento público, em águas minerais e outras bebidas como chá preto e refrigerantes, e em alimentos. E também em alguns medicamentos. 60%, em média, na prevalência da doença chegando a 100% nos caninos permanentes inferiores e variando entre 30 a 40% nos molares. Uma vastíssima literatura científica mundial demonstra que flúor na água é eficaz, custa relativamente muito pouco (cerca de US$ 0,40 per capita/ano) e, na concentração preconizada, é absolutamente seguro em termos de saúde pública (WHO, 1984). A concentração ótima do íon na água varia principalmente em conformidade com a média das temperaturas máximas anuais em cada local (Gallagan & Vermillion, 1957). De modo geral, dentro de certos limites, quanto maior essa média, menor a quantidade de flúor; quanto menor a média, maior a quantidade do íon. Na maior parte do território do estado de São Paulo o teor adequado é 0,7 mg de flúor por litro d água (ou 0,7 ppm). Mas flúor em excesso (acima de 0,8 ppm no estado de São Paulo) pode se o excesso perdurar por vários dias, semanas ou meses produzir alterações na mineralização do esmalte dentário, levando a um quadro clínico conhecido como fluorose dentária. Ainda que numa importante revisão de pesquisas sobre eficácia e segurança da fluoretação o respeitado National Health and Medical Research Council, da Austrália, tenha concluído (1991) que o flúor proveniente de dentifrícios corresponde a mais de 53% do total de flúor ingerido por crianças de até 2 anos, parte importante da quantidade total de flúor é ingerida através da água. Assim, é imprescindível o desenvolvimento de ações de vigilância sanitária sobre a quantidade de flúor existente nas águas para consumo humano, mantendo-a dentro dos limites estabelecidos. Analisando o processo de fluoretação das águas de Porto Alegre (RS) durante um período de 13 anos, Barros et al (1990) verificaram, entre outros problemas, descontinuidades periódicas e teores variando de 0,39 a 3,10 ppm. No Brasil, a Lei Federal nº 6.050, de 24/05/1974, torna obrigatória a fluoretação das águas de abastecimento público onde houver estação de tratamento de água. O Decreto Federal , de 21/12/1975, regulamentou a lei e a Portaria 635/Bsb, de 26/12/1975, estabeleceu os padrões para operacionalização da medida. Em outubro de 1985 teve início a fluoretação das águas na cidade de São Paulo. Em 1990 foi montado, pelo Município de São Paulo, o primeiro Sistema Municipal de Vigilância Sanitária de Fluoretação das Águas no Brasil. Foram definidos pontos de coleta periódica (mensal) de água, em dias previamente definidos ao acaso. Desde então têm sido colhidas amostras da água fornecida à população e medido o teor de flúor. Os valores obtidos são a base para a classificação da amostra segundo o quadro abaixo. ÁGUAS DE ABASTECIMENTO PÚBLICO A presença de certos teores de flúor na água de abastecimento público é eficaz na prevenção da cárie dentária. A força do método é significativa: redução de 157

8 Classificação das Amostras de Água segundo o Teor de Flúor. Município de São Paulo. TEOR DE FLÚOR CONCENTRAÇÃO Até 0,59 ppm inaceitável 0,60 ppm mínima aceitável 0,61 a 0,69 ppm sub-ótima 0,70 ppm ótima 0,71 a 0,79 ppm supra-ótima 0,80 ppm máxima aceitável 0,81 a 1,19 ppm inadequada 1,20 ppm limite 1,21 ppm ou mais inaceitável A Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo vem divulgando o Relatório do Sistema, conforme deliberação da I Conferência Municipal de Saúde Bucal de São Paulo (07/08/1993) cujo Relatório Final afirma que a água tratada de boa qualidade é direito dos cidadãos [e que] para a garantia da eficácia do método é necessária a continuidade do sistema (...) e que haja controle e fiscalização por órgão competente (...) com a publicação trimestral [dos relatórios] no Diário Oficial do Município, grande imprensa e outros órgãos de divulgação de fácil acesso à população, garantindo-se recursos para tanto e sob supervisão da SMS. A partir da experiência de São Paulo vários municípios vêm construindo seus próprios sistemas de vigilância (Santos, Penápolis, Curitiba, dentre outros), fundamentados no princípio do heterocontrole (Narvai, 1982) segundo o qual o controle da fluoretação por instituições não envolvidas diretamente em sua operacionalização é condição sine qua non para que as informações tenham credibilidade e para que haja confiança no alcance dos objetivos, uma vez que os resultados da fluoretação, pelas características desse método, só podem ser avaliados [epidemiologicamente] após alguns anos de implementação da medida. Analisando os resultados do primeiro ano do sistema de vigilância da cidade de São Paulo, Manfredini (1991) concluiu que o heterocontrole mostrou-se correto e esclareceu dúvidas sobre as características da fluoretação das águas no município. No Estado de São Paulo, a Resolução SS-250/95, de 15/08/95 estabelece que para os municípios do estado de São Paulo as águas devem conter 0,7 mg de flúor por litro (0,7 ppm). Segundo esse documento, é aceitável variação no teor de flúor desde que oscile entre 0,6 a 0,8 mg/l (onde a média das temperaturas máximas diárias do ar, observadas durante um período mínimo de 1 ano, encontrar-se abaixo de 14,7 graus Celsius, o limite superior da variação é 1,0 mg/l). Teor de flúor abaixo ou acima desse intervalo caracteriza a água como fora do Padrão de Potabilidade, portanto, inaceitável para consumo humano do ponto de vista da prevenção da cárie e da fluorose dentária. ÁGUAS MINERAIS Encontrar algum teor de flúor em águas é o mais freqüente. Muitas vezes as águas são pobres em flúor, são hipofluoradas em relação ao teor ótimo para prevenir cárie dentária; em outras oportunidades são hiperfluoradas. E em algumas situações o teor é ótimo. Esta é a situação em vários municípios brasileiros (Buendia, 1983), muitos dos quais no estado de São Paulo (Lins, Presidente Prudente, entre outros). Entretanto, algumas pessoas acreditam que águas minerais são isentas de flúor. Isto, de modo geral, não acontece. Freqüentemente há algum residual de flúor também nas águas minerais. Quando hipofluoradas, as águas minerais não protegem contra as cáries; assim como qualquer outra água. Da mesma forma, assim como qualquer outra água, quando uma água mineral é hiperfluorada coloca em risco a saúde de crianças com os dentes em formação, causando fluorose dentária. Por isso, águas minerais hiperfluoradas não devem ser consumidas por bebês e crianças. Analisando 79 tipos de águas minerais comercializadas no Brasil, Villena & Cury (1997) observaram que 81% das marcas apresentaram teor de flúor inferior a 0,3 ppm F e 14% entre 0,63 e 4,44 ppm F. Todas as águas minerais provenientes do estado do Rio Grande do Sul apresentaram alta concentração de flúor (entre 0,87 e 4,44 ppm). Não há (1998), em nível nacional, norma proibindo a venda de águas minerais hiperfluoradas. A exceção é o município de São Paulo, onde a Lei Municipal nº , de 06/05/1998 (Lei Neder) proíbe a comercialização de água mineral com teor de flúor acima de 0,8 mg/l no município e define sanções aos infratores: a) multa de UFIR s - Unidade Fiscal de Referência ; b) multa de UFIR s e fechamento do estabelecimento por 30 (trinta) dias, na reincidência; c) multa de UFIR s e cassação da licença de funcionamento, quando persistir o problema. 158

9 OUTRAS BEBIDAS Alguns autores consideram a possibilidade de refrigerantes produzidos com água fluoretada representarem um aporte significativo de flúor para seus consumidores. Analisando bebidas comercializadas no Brasil, Heintze et al (1996) concluíram que como o teor de flúor nos refrigerantes, sucos, águas minerais, cervejas e leites apresentou-se, em média, abaixo de 0,4 ppm, podemos afirmar que essas bebidas não podem substituir a água encanada fluoretada quando se pensa em obter suficientes efeitos preventivos. Assim, a contribuição das bebidas para o desenvolvimento de fluorose parece ser pequena. A Cammelia sinensis ( chá preto ) tem a propriedade de concentrar fluoretos (mais de 100 ppm) em suas folhas, onde se encontra solúvel na proporção de 80% ou mais (Hodge; Smith, 1970). Santoro (1997) estudou a presença de flúor em chás produzidos no Brasil. Reconhecendo que o produto não está entre as bebidas mais consumidas pela nossa população concluiu que entre os produtos disponíveis no mercado brasileiro com a denominação de chá apenas uma parcela reduzida é chá de fato (...) os teores médios de flúor encontrados diferem estatisticamente e são: 1,60 (± 0,43) ppm para os chás pretos; 0,95 (± 0,49) ppm para os chás verdes e 0,61 (± 0,18) ppm para os chás preparados. Assim, pode-se admitir que a presença de flúor em outras bebidas que não a água de abastecimento ou a água mineral não requer, no Brasil, maiores cuidados na prática cotidiana da vigilância sanitária. MEDICAMENTOS Certos medicamentos contêm sacarose, produto comprovadamente envolvido na etiologia da cárie dentária. Segundo Silva & Santos (1994), a maioria dos medicamentos pediátricos é prescrita numa forma líquida que inclui a sacarose na sua formulação. Evidências acumuladas, com base clínica e experimental, mostram uma significante associação entre a ingestão de medicamentos à base de sacarose e uma incidência aumentada de cárie dentária. Muitas das crianças sob medicação por longos períodos de tempo devido a problemas médicos crônicos estão particularmente sob o risco das conseqüências do desenvolvimento da cárie dentária (...) o uso da sacarose em medicamentos deve ser reavaliado e os medicamentos contendo açúcar deveriam ser rotulados adequadamente. Os dentistas, médicos e outros profissionais da saúde, bem como a população, deveriam estar conscientes dos problemas potenciais relacionados com os medicamentos que contêm sacarose. Para os autores é necessário criar grupos de pressão sobre as indústrias e laboratórios farmacêuticos para que estes produzam medicamentos pediátricos com formulações alternativas livres de sacarose. Também as formulações contendo flúor (polivitamínicos, p. ex.) representam riscos à saúde bucal. Ingeridos por crianças em locais com teor adequado de flúor nas águas de abastecimento público podem produzir fluorose dentária. A comercialização desses produtos em tais localidades deve ser proibida. 4. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. ASSOCIAÇÃO Paulista de Cirurgiões-Dentistas, O amálgama pode ser usado com segurança. Editorial. Jornal da APCD, junho, p AVALIAÇÃO reprova 5 escovas de dentes. Folha de S.Paulo, 1996; 13 mai, p BARROS, E.R.C.; TOVO, M.F.; SCAPINI, C., Análise crítica da fluoretação de águas. RGO, 38 (4): BASS, C.C., The optimum characteristics of toothbrushes for personal oral hygiene. Dental Itens Interest, 70: BASTOS, J.R.M.; LOPES, E.S., Dentifrícios: cosméticos e terapêuticos. Bauru, FOB- USP. Série Publicações Científicas nº 001/ BOCHECHOS em profusão. Exame, 7 mar BOCHECHOS crescem 49,6%. Odontonotícias, 59: 9, dez/jan BRASIL. Congresso Nacional. Lei Federal nº 6.050, de 24/05/ BRASIL. Congresso Nacional. Lei Federal nº 8.080, de 19/09/ BRASIL. 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