MONITORAMENTO DA TÉCNICA DE STILLMAN MODIFICADA E MÉTODOS DE EMPREGO DO FIO DENTAL

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1 Giovanna Trevisan Florencio Lopes MONITORAMENTO DA TÉCNICA DE STILLMAN MODIFICADA E MÉTODOS DE EMPREGO DO FIO DENTAL Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Periodontia. Orientador: Prof. Mestre Marcelo Henrique Costa. Goiânia - GO 2011

2 2 Folha de aprovação Autora: Giovanna Trevisan Florencio Lopes. Título: Monitoramento da técnica de Stillman modificada e métodos de emprego do fio dental. Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Periodontia. Data: / / Nota BANCA EXAMINADORA Marcelo Henrique Costa Mestre em Periodontia Marcos Vinícius Moreira de Castro Mestre em Periodontia Alexandre Lustosa Pereira Mestre em Periodontia Goiânia - GO 2011

3 3 Dedicatória Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pois sem Ele, nada seria possível Aos meus pais Antonio e Sônia; pelo esforço, dedicação e compreensão, em todos os momentos desta e de outras caminhadas. Ao meu amado marido, Wagner, por sempre me apoiar e ser o meu maior incentivador.

4 4 Agradecimentos Ao mestre professor, Marcos Vinícius Moreira de Castro, para todos Marquim, que é uma pessoa admirável por sua simplicidade, humildade e pelo seu amplo conhecimento. e por não só conhecimentos em Periodontia e sim para a vida também. que diante da sua grande sabedoria, paciência, e sua grande humildade nunca deixou de partilhar seus conhecimentos. A todos os professores pelo exemplo de amizade e pela disponibilidade com seus alunos, sempre com simplicidade e muito respeito. Aos colegas, A todos os pacientes que contribuíram para o meu aprendizado. À EAP-GO onde encontrei um ambiente acolhedor.

5 5 Resumo Diversas técnicas de escovação e uso do fio dental são encontradas na literatura odontológica. O propósito deste estudo foi determinar o número de repetições para controle satisfatório do biofilme dental com a técnica de escovação de Stillman modificada e também os vários métodos de emprego do fio dental. A amostra inicial, aleatória, compreendeu sessenta indivíduos acima de 18 anos, trinta do gênero feminino e trinta do gênero masculino que se submeteram ao tratamento periodontal nos Cursos de Especialização em Periodontia da Associação Brasileira de Odontologia do Estado de Goiás Regional de Anápolis, Associação Brasileira de Odontologia do Tocantins e Faculdades Unidas do Norte de Minas, no período de 2005 a Concluindo que dez movimentos é o número necessário e suficiente para controle adequado do biofilme tanto na técnica de Stillman modificada, quanto no emprego do fio dental esfregando em forma de c. Palavras-chave: Técnicas de higiene oral, Stillman modificada, fio dental.

6 6 Abstract Various techniques of brushing and employment of flossing are found in dental literature. The purpose of this study was to determine the number of repetitions for satisfactory control of dental plaque with the brushing technique of modified Stillman and also the various methods for use of dental floss. The initial sample, random, comprised sixty patients over 18 years, thirty females and thirty males who underwent periodontal treatment in the Courses of Specialization in Periodontology at the Brazilian Association of Dentistry of Goiás - Regional Anápolis, Brazilian Association of Dentistry of Tocantins and the United College of North of Minas in the period from 2005 to Concluding that: ten movements is number necessary and sufficient for adequate control of biofilm in the modified technique of Stillman and employment dental floss in form of "c". Key-words: Dental floss, modified Stillman, tooth brushing technique..

7 7 Sumário Resumo Abstract Lista de tabelas Introdução Revisão de Literatura Metodologia Critérios de inclusão Critérios de exclusão Critérios de avaliação Resultados Discussão Conclusões Referências Apêndices APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APÊNDICE B Esclarecimento aos pacientes APÊNDICE C - Ficha de anamnese... 27

8 8 Lista de tabelas Tabela 1 - Exemplo da quantidade de movimentos suficiente iniciando pela escovação na técnica de Stillman modificada. 18 Tabela 2- Exemplo da quantidade de movimentos suficiente iniciando pelo fio no movimento de vai e vem vestíbulo-lingual ou esfregar em forma de c do sulco para o ponto de contato. 19

9 9 1 Introdução As doenças bucais mais freqüentes são Periodontopatias e lesões cariosas e têm basicamente como forma de prevenção e controle as técnicas de escovação e utilização de fio dental. Necessário se faz esclarecer o emprego do fio dental e escova objetivando uma melhor aplicação. A pesar de abrangente, a literatura não é conclusiva quanto ao número de movimentos necessários tanto da escova quanto do fio dental, bem como as repetições diárias para um bom controle do biofilme. O presente estudo objetivou avaliar a somatória de trabalhos que visaram o emprego da técnica de Stillman modificada vertical e horizontal e do uso de fio dental em movimento de vai e vem ou de esfregar em forma de c do sulco para o ponto de contato, procurando assim, determinar qual o número de repetições suficientes em média para controlar o biofilme.

10 10 2 Revisão da Literatura Stillman (1932) modificou sua própria técnica de escovação preconizando que além das cerdas da escova se posicionarem de forma inclinada em relação ao dente, deveriam também penetrar no sulco gengival e na gengiva marginal antes de iniciarem o movimento de deslize. Charters (1948) apresentou uma técnica em que as cerdas são posicionadas perpendicularmente ao longo eixo dos dentes e que apoiadas em suas superfícies, são forçadas nas proximais, curvando-se para a oclusal. Kelner et al (1974) em pesquisa com estudantes de odontologia e membros da faculdade observaram que a remoção de biofilme dental a cada 48 horas era suficiente para não desenvolver gengivite. Waerhaug (1981) notou que na técnica de escovação de Bass, a penetração das cerdas é feita por volta de 1mm dentro do sulco gengival, promovendo-se uma leve vibração com o objetivo de romper o biofilme subgengival. Existe uma variante da técnica de Bass onde a escova é posicionada de forma semelhante à citada anteriormente, porém com movimentos de vai-e-vem. Weenderlich et al. (1982) descreveram existir pouca ou nenhuma diferença entre as várias marcas de fio dental no quesito capacidade de romper o biofilme dental. Lamberts et al. (1982) observaram não existir diferença significante na eficácia do fio dental com ou sem cera. Glazs e Wade (1986) estudando a vida útil de uma escova dental concluíram que o processo inflamatório gengival não diminui com a troca das escovas quinzenalmente, em controversa, facilitou a remoção do biofilme dental. Também observaram que a técnica mais indicada no pós-operatório de cirurgia plástica periodontal é a de Stillman, pois guia a cicatrização em direção coronária. Graves et al. (1989), em estudo com 119 adultos, relataram que em 35% diminuiu-se o sangramento apenas com escovação sem o uso de fio dental e que em combinação de ambos, reduziu-se o sangramento para 67%.

11 11 Ciancio et al. (1992) mostraram que o fio com politetrafluoretileno expandido, usado para melhorar o acesso dos pontos de contato muito justos, assemelha-se ao não encerado. Segundo Khocht et al. (1993), ao comparar a habilidade do operador, a freqüência de uso e o tempo gasto na escovação entre as várias escovas manuais existentes, os resultados foram insignificantes, mostrando que variaram de paciente para paciente. Observaram uma grande variedade quanto ao formato das escovas, comprimento do cabo e tamanho da cabeça. As primeiras escovas possuíam cerdas de pelos suínos e hoje, de naylon e com diâmetro ideal em torno de 0,007 polegadas segundo Bass. Portanto, concluíram que as cerdas de 0,007 e 0, 008 polegadas têm efeito semelhante e que cerdas com extremidades arredondadas e macias são melhores que aquelas duras e de extremidade cortante. Bensan et al. (1993) concluíram que a escova ideal deve possuir cerda com extremidade arredondada e macia. Glaudon e Addey (1996) observaram, em revisão de literatura, que cerdas com filamentos angulados são superiores. Em estudo comparando este desenho de escova com três outros modelos perceberam que, estatisticamente, inexiste diferença superior entre os vários tipos de escova no controle do biofilme, o que difere de estudos anteriores. Carter-Hanson et al. (1996) afirmaram que o uso de dispositivos chamados auxiliares de fio, que são utilizados por certos pacientes para substituir o uso do fio enrolado nos dedos, mostrou não remover eficazmente o biofilme. Tritten et al.(1996) observaram que o biofilme interdental é melhor removido pela escova eletromecânica do que a manual, sendo portanto, as escovas eletromecânicas preferíveis para pacientes que têm alguma deficiência e que possuem dificuldade para usar o fio dental. Grossman et al. (1996) demonstraram que as escovas eletromecânicas são mais eficientes na remoção de manchas. Dealy et al. (1996) mostraram que em tecido gengival inflamado o biofilme pode se formar mais rapidamente.

12 12 Dentino et al. (2002) observaram que pacientes que realizaram higiene oral com escovas eletromagnéticas, 66% permaneceram escovando por dois minutos, ao passo que entre os pacientes que realizaram escovação com escovas manuais, apenas 17% mantiveram o mesmo tempo. Tam e Daly (2002) concluíram que escovas com três meses de uso estão semelhantes às novas no que se refere a remoção de biofilme, mostrando que neste período o desgaste da escova é irrelevante. Niederman (2003) confirmou que os pacientes que não têm o hábito de usar o fio dental diariamente possuem maior acúmulo do biofilme e cálculo que aqueles que usam corretamente o fio. Assim, fica comprovado que a escovação precisa ser acompanhada do uso de algum dispositivo auxiliar de limpeza interdental. A escolha desse dispositivo vai depender do grau de preenchimento da ameia pelo tecido mole e do tamanho do formato do espaço interdental. Ficou também comprovado que é discreta a melhora relacionada à redução de biofilme e gengivite quando usada a escova elétrica oscilante. Thomas (2007) conceitua higienização bucal na redução mecânica e química do biofilme. Muitas são as técnicas, incluindo desde a escovação até os sofisticados dispositivos eletromecânicos. Há indícios que, a partir do século XV, os chineses já usavam escovas. Alguns detalhes devem ser considerados com relação à escovação: design das escovas e cerdas, benefícios quanto ao uso de escovas eletromecânicas, qual a melhor técnica, período ideal de troca, freqüência necessária para reduzir a inflamação gengival; tornando-se difícil a comparação entre as diferentes marcas comerciais. Recomenda-se trocar a escova a cada três meses, uma vez que, as escovas novas são mais eficazes na remoção do biofilme que as velhas. Observou a importante necessidade de uma técnica de escovação eficaz que não provocasse danos aos tecidos moles e ao dente. Para tal, a técnica de escovação deve ser individualizada para cada paciente. Assim, pacientes com problemas neuro-musculares podem se beneficiar de escovas manuais modificadas com cabos alongados ou escovas elétricas. Mesmo com várias técnicas preconizadas, caso o paciente já consiga fazer um bom controle, não há necessidade de alterar o método de escovação. A classificação das técnicas de escovação é feita segundo o tipo de movimento realizado. São elas: a) Técnica de Bass ou escovação horizontal. b) Técnica de deslize. c) Técnica de

13 13 Charters. Na técnica de Bass, a escovação é posicionada em uma angulação de 45º em relação ao dente de maneira que as cerdas entrem no sulco gengival suave e superficialmente. A técnica do deslize é semelhante à de Bass, pois as cerdas são inclinadas perpendiculares aos dentes, porém, em vez de vibrar as cerdas, desliza-se em direção oclusal. A técnica de Charters foi muito recomendada para massagem gengival e controle pós-cirúrgico. Na técnica horizontal do esfregão é feito um movimento de vai-e-vem. Por ser uma técnica fácil de ser empregada, é muita usada, porém apresenta a desvantagem de não ser eficiente para a higienização das regiões interproximais, além da possibilidade de traumatizar os tecidos gengivais e a superfície dentária. Alguns fatores são importantes quanto à técnica de escovação: a) Período de escovação, em que a eficiência é diretamente proporcional ao tempo gasto em cada escovação. b) Uma seqüência programada para a escovação, definida por onde começar e terminar o procedimento, tendo-se o cuidado de não esquecer nenhuma área. c) Não há suficiência por si só de nenhum método de escovação. O ideal é usar técnicas e métodos que se complementam. É indispensável os meios auxiliares para a remoção do biofilme interproximal. Os estudos nos mostram que existe semelhança em relação a eficácia das técnicas, sendo assim um assunto pouco pesquisado e o que se enfatiza ser mais importante é apenas o hábito de higiene bucal. É recomendado iniciar a escovação pela técnica de Bass e a complementar com alguma outra técnica, com muito cuidado. Podemos também utilizar as escovas elétricas. A partir dos anos 60, surgiram os primeiro modelos e eram muito parecidos com as escovas manuais. Já nos anos 80, as escovas eletromecânicas, que usam uma cabeça elétrica, apareceram com diferentes modelos e mais eficientes na sua função. Quanto a essas escovas, um diferencial é o efeito novidade, que serve de estímulo ao paciente, contudo, a empolgação é perdida após certo tempo. Portanto, estudos devem ser feitos por períodos considerados longos (6 meses), para que o entusiasmo já tenha sido reduzido. Também devemos observar o efeito Hawthorne que consiste em uma alteração comportamental e tendenciosa a resultado positivo do individuo por saber que esta sendo avaliado. Há estudos que comparam as escovas eletromecânicas com as manuais e alguns mostram que ambas reduzem igualmente o biofilme/inflamação gengival, já outros mostram que as

14 14 escovas eletromecânicas são melhores, ainda que discretamente. Algumas escovas eletromecânicas possuem um dispositivo que avisa, por meio de campainha, o tempo correto para a escovação. As novas escovas eletromecânicas apresentam uma maior capacidade de controlar o biofilme, envolvendo as áreas proximais em um tempo menor que as escovas manuais. Se usadas de forma correta, essas escovas reduzem as chances de causar abrasão ou recessão. Porém, pacientes que conseguem realizar corretamente as técnicas de escovação preconizadas juntamente com os dispositivos auxiliares de limpeza interdental não precisam usar escovas eletromecânicas. O dispositivo auxiliar de limpeza interdental mais comum é o fio dental, que pode ser encerado ou não. Atualmente, são encontrados vários tipos deste dispositivo. Com um pedaço de fio dental de 12 a 15 polegadas enrolado nos dedos médios de cada mão e com a ajuda dos dedos indicadores, o fio dental deve ser inserido nas faces proximais com movimento de serra no sentido vestíbulo lingual e nunca no sentido ocluso vertical. Isso para que papila não seja danificada. Estando o fio já em contato com a face proximal, formando um c, ele dever ser movido por toda a superfície do dente no sentido apicocoronal. É fundamental mostrar para o paciente a necessidade de desenvolver uma rotina para o uso do fio dental quanto à freqüência e à seqüência da técnica. Deve-se também lembrar que é preciso começar sempre pela mesma face do mesmo dente até o ultimo elemento dentário. Toda essa disciplina no uso do fio dental é importante para que nenhum local fique esquecido. Tudo que dificulta a penetração do fio dental nas superfícies interproximais (cálculos, restauração com excesso) deve ser removido. A falta de ponto de contato é outro problema detectado com o uso do fio dental que também deve ser corrigido. É preciso deixar bem claro para o paciente que a principal função do fio dental é a remoção do biofilme e não a remoção de restos de alimentos e que o fio deve ser movimentado para cima e para baixo várias vezes, para que todo o biofilme da região interproximal seja removido. Quando próteses parciais fixas estão presentes, é necessário um dispositivo chamado passa-fio. Esse dispositivo possui um orifício em uma das extremidades (parece uma agulha) por onde o fio é introduzido, e todo o conjunto é conduzido sob os elementos da prótese fixa, começando de vestibular para lingual. Depois que o fio está sob a prótese, o mesmo é

15 15 pressionado contra a superfície interna do pôntico e contra as faces interproximais dos dentes pilares da prótese, voltadas para o espaço edêntulo com movimento apicocoronal já comentado anteriormente. Há no mercado um fio dental chamado Superfloss, que possui na extremidade um segmento plástico rígido com a função de inserir o conjunto sob as próteses parciais fixas e através dos contatos apertados. O restante do fio Superfloss é composto por material esponjoso de maior volume que os fios tradicionais, recomendado para os pônticos. Para os pacientes com dificuldades motoras, existem, no mercado, dispositivos variados para auxiliar no uso do fio dental. Esses dispositivos são de plástico, semelhantes a uma forquilha (ou estilingue), na qual o fio é estirado nas duas extremidades. O paciente segura o dispositivo pelo cabo e penetra o fio pelos espaços interproximais no sentido apicocoronal. O fio deve ser sempre ajustado, pois é difícil mantê-lo tenso entre as duas extremidades. Existe ainda um limpador interdental automático que, através de monofilamentos rotatórios, limpa o biofilme da região. Vale lembrar que a eficácia desse dispositivo não é superior a do uso manual do fio dental. O uso de palitos de madeira ou de plástico é bastante restrito. As escovas interdentais, que são utilizadas preferencialmente em espaços interdentais abertos com ausência de papilas, conseqüência de doença periodontal, são compostas por um cabo e uma cabeça de escova removível e passível de troca. Essas escovas podem ter a cabeça em formato cônico ou cilíndrico. Na cabeça, encontra-se uma pequena projeção de metal, o que pode provocar sensibilidade radicular em alguns pacientes no momento em que a mesma é levada para o espaço interproximal. Para evitar esse desconforto, deve-se utilizar escovas que possuem a projeção de metal encapada com plástico. Como o resultado no que diz respeito à freqüência de escovação é bem diferente entre aqueles pacientes que têm doença gengival e os que têm uma boa higiene oral, seria imprudente recomendar aos primeiros que a remoção de biofilme seja feita uma única vez ao dia, pois, certamente, se a doença se instalou é porque tais pacientes não conseguem remover adequadamente o biofilme subgengival. É importante, assim, realizar a escovação duas vezes ao dia após o uso de dispositivo de limpeza interdental que deve ser usado, pelo menos, uma vez ao dia. Enfim é importante que fique claro que, além da

16 16 freqüência da escovação, a assiduidade e o tempo gasto na sessão de higiene oral são de extrema relevância. Janusz et al. (2008) observaram que a eficiência da escovação esta ligada com a melhora no empenho do paciente, sob orientação profissional; concluindo que diferentes tipos de escovas e a inovação podem estimular o paciente. Freitas-Pontes e Silva-Lovato (2009) avaliaram de blocos de resina acrílica submetidos a diversos tipos de dentifrícios e concluíram que os específicos para próteses danificaram menos a superfície. Albertsson e Van Dijken (2010) avaliaram os hábitos de escovação e uso de creme dental em sessenta adultos suecos (29 do gênero feminino e 31 masculino)- com freqüência relativamente alta de cárie. Responderam a um questionário com 42 perguntas sobre higiene bucal, incluindo escovação, técnica e hábitos. O tempo gasto na escovação dos pacientes antes do treinamento foi: <1 min: 3,4%, 1-2 min: 36,7% e> 2 min: 47,0%. Houve correlação significativa entre o tempo gasto na escovação e a atividade de cárie. Os autores conluíram que a sensibilização do indivíduo para escovação, comportamento pós-escovação e o uso de creme dental com flúor não foi ideal em participantes adultos.

17 17 3 Metodologia 3.1 Critérios para inclusão A amostra inicial, aleatória, correspondeu a uma somatória dos projetos de pesquisa que incluiu os seguintes centros, Associação Brasileira de Odontologia do Estado de Goiás Regional de Anápolis, Associação Brasileira de Odontologia do Tocantins e Faculdades Unidas do Norte de Minas, correspondendo a sessenta indivíduos acima de 18 anos, trinta do gênero feminino e trinta masculino. 3.2 Critérios para exclusão Foram excluídos do estudo indivíduos que possuíam menos que 16 dentes permanentes, portadores de aparelhos ortodônticos, doenças sistêmicas ou lesões que incapacitem a realização de movimentos para escovação e uso de fio dental e indivíduos que fizeram uso de antibióticos nos últimos seis meses. A amostra compreendeu indivíduos com indicação de raspagem e alisamento dentário Critérios de avaliação Os indivíduos após aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e após 48 horas sem nenhum equipamento de higienização bucal, foram submetidos aleatoriamente inicialmente a escovação na técnica de Stillman modificada, em seguida ao fio no movimento de vai e vem vestíbulolingual ou esfregar em forma de c do sulco para o ponto de contato, com movimentos progressivos até um controle de biofilme aceitável de acordo com Duarte (1994) 27,18% empregando o índice de O leary et al. (1972).

18 18 4 Resultados O grupo avaliado correspondeu a uma somatória dos projetos de pesquisa que incluiu os seguintes centros, Associação Brasileira de Odontologia do Estado de Goiás Regional de Anápolis, Associação Brasileira de Odontologia do Tocantins e Faculdades Unidas do Norte de Minas, correspondendo a sessenta indivíduos acima de 18 anos, trinta do gênero feminino e trinta masculino. Resultando que dez movimentos foi o número necessário e suficiente para controle adequado do biofilme tanto na técnica de Stillman modificada, quanto no emprego do fio dental esfregando em forma de c (que se mostrou muito superior a técnica de vai e vem). Tabela 1 Exemplo da quantidade de movimentos suficiente iniciando pela escovação na técnica de Stillman modificada. Paciente Gênero e Movimentos Movimentos Movimentos quadrante inicial 1 Masculino Superior esquerdo e inferior direito 2 Feminino Superior direito e inferior esquerdo 3 Masculino Superior esquerdo e inferior direito 4 Masculino Superior direito e inferior esquerdo 5 Masculino Superior esquerdo e inferior direito iniciais de escova suficientes iniciais com fio c após escova suficientes iniciais com fio vai e vem após escova suficientes

19 19 Paciente Gênero e quadrante inicial 6 Feminino Superior esquerdo e inferior direito 7 Masculino Superior direito e inferior esquerdo 8 Feminino Superior esquerdo e inferior direito 9 Feminino Superior direito e inferior esquerdo 10 Feminino Superior esquerdo e inferior direito Movimentos iniciais de escova suficientes Movimentos iniciais com fio c após escova suficientes Movimentos iniciais com fio vai e vem após escova suficientes Tabela 2 Exemplo da quantidade de movimentos suficiente iniciando pelo fio no movimento de vai e vem vestíbulo-lingual ou esfregar em forma de c do sulco para o ponto de contato. Paciente Gênero e Movimentos Movimentos Movimentos quadrante inicial 1 Masculino Superior direito e inferior esquerdo iniciais com fio vai e vem após escova suficientes iniciais com fio c após escova suficientes iniciais de escova suficientes 15 15

20 20 Paciente Gênero e quadrante inicial 2 Feminino Superior esquerdo e inferior direito 3 Masculino Superior direito e inferior esquerdo 4 Masculino Superior esquerdo e inferior direito 5 Masculino Superior esquerdo e inferior direito 6 Feminino Superior direito e inferior esquerdo 7 Masculino Superior esquerdo e inferior direito 8 Feminino Superior direito e inferior esquerdo 9 Feminino Superior esquerdo e inferior direito 10 Feminino Superior direito e inferior esquerdo Movimentos iniciais com fio vai e vem após escova suficientes Movimentos iniciais com fio c após escova suficientes Movimentos iniciais de escova suficientes

21 21 5 Discussão Diversas técnicas de escovação manual foram descritas, para Stillman (1932) as cerdas são anguladas no sulco em 45 graus e sobrepõemse na gengiva vestibular, ou seja, inclinadas em relação à superfície dentária, porém as extremidades penetram dentro do sulco e gengiva marginal antes do deslize se iniciar. Para Charters (1948) as cerdas são perpendiculares ao longo eixo dos dentes, sendo delicadamente forçadas nas embrasuras interproximais, causando alguma deflexão das cerdas em direção à superfície oclusal dentária; Waerhaug (1981) avaliou a técnica de Bass, na qual a penetração das cerdas é feita em torno de 1mm sulcolar, realizando-se uma pequena vibração; neste estudo foi empregado a técnica de Stillman modificado avaliando o número de movimentos necessários para um controle eficaz do biofilme, que de acordo com Duarte (1994) deve ser 27,18% empregando o índice de O leary et al. (1972). Thomas (2007) concluiu que um período de até 24 horas é um prazo adequado para remoção do biofilme na prevenção de gengivite, já que outros estudos como de Kelner et al. (1974), estipularam um tempo de 48 horas para o mesmo processo, mas utilizaram estudantes de Odontologia e membros da Faculdade como indivíduos da pesquisa, sendo assim uma amostra diferenciada da população em geral. O fio dental não apresenta diferença quanto a sua efetividade, independente de tipo e marca de acordo com Lamberts et al. (1982), Wunderlich et al. (1982), Ciancio et al. (1992); concordando com os autores acima, Niederman (2003) e Thomas (2007) ressaltaram que o diferencial é usar o fio corretamente. Estudando 119 adultos, Graves et al. (1989) observaram redução do sangramento em 35%, somente com escovação como método de higiene bucal. Empregando escova e fio dental, o sangramento diminuiu em 67%. Em nosso trabalho o emprego do fio dental também se mostrou primordial, sendo mais eficiente que a escova até em faces livres, quando empregado na técnica de esfregar em forma de c.

22 22 6 Conclusões Aplicando escova e fio dental em pacientes leigos podemos afirmar que: 1) Dez movimentos é o número necessário e suficiente para controle adequado do biofilme na técnica de Stillman modificada, empregando escova em conjunto com fio dental na técnica de esfregar em forma de c do sulco para o ponto de contato, avaliando pelo índice de O leary et al. (1972) de 27,18%, de acordo com Duarte (1994). 2) O fio dental na técnica de esfregar em forma de c foi superior a escovação sendo mais eficiente até mesmo nas faces livres. 3) De acordo com a literatura, aparentemente não há superioridade entre os diversos tipos de escova e a durabilidade está em torno de três meses. 4) O fio dental, não apresenta diferença na efetividade, na marca, nem na presença de cera, e sim na técnica empregada.

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