PROMOÇÃO DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA NO BRASIL

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1 Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva Faculdade de Medicina / UFMG Fundação de Desenvolvimento da Pesquisa FUNDEP PROMOÇÃO DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA NO BRASIL

2 2 Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva Faculdade de Medicina / UFMG Fundação de Desenvolvimento da Pesquisa FUNDEP RELATÓRIO FINAL DE PESQUISA PROMOÇÃO DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA NO BRASIL Contrato OPAS: BR/CNT/ PROJETO FUNDEP 8966-OPAS/FM/NESCON/ESTUDOS DE CASOS Coordenadores de pesquisa: Francisco Cardoso de Campos Paulo Fleury Teixeira Pesquisadores colaboradores: Fernando Camargos Vaz Juliana Álvares Raphael Aguiar Vinícius de Oliveira Belo Horizonte Novembro de 2005

3 3 SUMÁRIO I. METODOLOGIA MARCO CONCEITUAL PROTOCOLO DE TRABALHO DE CAMPO MÉTODOS DE COLETA DE DADOS ROTEIRO GERAL DE VISITA MODELO DE RELATÓRIO DE PESQUISA DE CAMPO II. RELATÓRIOS DOS ESTUDOS DE CAMPO Conselho local de saúde: Ampliando ações na comunidade - Blumenau -S C Cuidando da Saúde da Família Guarani Viamão-RS Conquistando o Futuro - Pedreira - S P Promoção à saúde e educação: planejamento participativo em território de programa de saúde da família - Montes Claros - MG Proposta Municipal de Educação Popular em Saúde (PMEPS) - Recife PE Maranguape CE - A. Comissões de prevenção de maus-tratos à criança e ao adolescente no PSF. B. Rezas, raízes e soro Relato de uma experiência de gênero com travestis na atenção básica à saúde e resgate da cidadania - GATASS Recife-P E Spa comunitário: uma experiência de re -educação alimentar e física no PSF - Santa Cruz RN Projeto de desenvolvimento infantil de Santana do Aurá comunidade de catadore s de lixo próxima ao aterro sanitário Belém -P A Projeto Alfabetizando com Amor - Itambé P E Gestão Ambiental Integrada GEMA - Niterói - RJ O Programa de Saúde da Família no Distrito Sanitário de Mosqueiro - Belém PA III. ANÁLISE DOS RESULTADOS CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS PESQUISADOS ANÁLISE FINAL Sobre a implantação de ações de promoção da saúde no PSF 3 2 2

4 Sobre a sustentabilidade dos projetos pesquisados Sobre a replicabilidade dos projetos pesquisados Conclusões I V. INDICADORES DE PROMOÇÃO DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA AVALIAÇÃO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA INDICADORES DE RESULTADO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE INDICADORES DE IMPACTO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE (MEDINDO A SAÚDE) V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5 5 APRESENTAÇÃO O presente documento contém o Relatório Final de Pesquisa referente ao Contrato de Serviços OPAS/OMS BR/CNT/ Trata-se do terceiro e último produto deste contrato e está dividido em seis partes: marco conceitual, metodologia, protocolo de trabalho de campo, relatórios de cada estudo de caso, análise dos resultados e discussão sobre indicadores de promoção da saúde.

6 6 I. METODOLOGIA A presente pesquisa consistiu em estudo descritivo, na forma de estudo de múltiplos casos, de experiências de promoção de saúde no Brasil, desenvolvidas por equipes do Programa de Saúde da Família (PSF). Para a consecução dos objetivos propostos julgou-se pertinente a adoção de uma estratégia metodológica qualitativa, na qual se procurou atentar para as percepções e visões de atores sociais situados em condição privilegiada de observação e/ou participação nos processos descritos 1. O estudo desses casos pretendeu descrever e analisar práticas de promoção da saúde na atenção básica realizada por equipes de PSF em distintos contextos demográficos e sociais no Brasil, identificando -se o nível de desenvolvimento destas práticas, assim como as representações acerca das categorias de promoção que os atores envolvidos elaboram. Julgou-se que o método de investigação empírica adotado, o estudo de casos, apresentava -se como a abordagem ideal para esse tipo de investigação descritiva, por permitir a descrição em profundidade das atividades das equipes do PSF relacionadas à promoção da saúde. Como aponta Grenwood: "a principal virtude do método do estudo de caso é que permite uma compreensão profunda do fenômeno com um todo, tal como se dá no caso estudado. Ao não se ver distraído por uma multiplicidade de unidades de observação e ao estar restrito a um certo número de fatores que devem ser observados, o pesquisador pode centrar sua a t e n ç ã o e m u m p e q u e n o n ú m e r o d e c a s o s e e x p l o r a r c o m g r a n d e d e t a l h e t o d a s e c a d a uma das facetas dos casos que prometam brindar - lhe certa luz sobre o fenômeno. Este grau de am p l i t u d e e p r o f u n d i d a d e n ã o s e p o d e o b t e r c o m n e n h u m d o s o u t r o s m é t o d o s empíricos" (GRENWOOD, 1973, apud MUNIZ, 1998) O universo da pesquisa foi delimitado pelo conjunto das equipes de PSF implantadas no país, nos diversos estados da federação. As unidades de observação estudadas foram equipes do PSF selecionadas a partir de determinados critérios, bem como atores sociais relacionados, direta ou indiretamente, ao trabalho das mesmas, como líderes comunitários, gestores municipais, coordenadores municipais d o programa, membros de equipes de PSF etc.. 1 Agradecemos a todos aqueles que colaboraram para que essa pesquisa se realizasse e em especial às diversas pessoas que gentilmente nos forneceram o seu relato. Esperamos que os r e s u l t a d o s t e ó r i c o s a q u e c h e g a m o s e o r e l a t o d a s e x p e r i ê n c i a s p e s q u i s a d a s s e j a m u m a h o m e n a g e m àqueles que ousaram criá- l a s e i m p l a n t a- las.

7 7 A composição da amostra dos entrevistados foi não-probabilística, intencional, buscando incluir equipes reconhecidamente imbuídas no desenvolvimento de atividades de promoção da saúde em sua pratica institucional, procurando, sempre que possível, incluir experiências/vivências singulares ou significativas. Neste sentido, não foram coletados dados ou informações destinadas a qualquer tratamento estatístico, com pretensões a amplas generalizações. OS RESULTADOS ESPERADOS DA PESQUISA Os resultados previstos originalmente abrangeram três áreas: 1. Descrição das ações de promoção de saúde selecionadas, identificando fatos e crenças que as sustentam, de modo a propiciar a emergência da elaboração teórica sobre promoção de saúde na atenção básica a partir da prática; 2. Análise de viabilidade e sustentabilidade das ações de promoção em saúde selecionadas, visando a determinar as condições de sua replicabilidade; 3. Proposição de indicadores de promoção para um sistema de monitoram e n t o d a a t e n ç ã o b á s i c a. Dentro do segundo objetivo, foi proposta a hipótese explicativa da existência de fatores externos ao PSF determinantes para implementação e manutenção das ações. Como hipótese contrafactual, levantou-se a possibilidade de que, pela s próprias características de seu modelo, o PSF levaria à adoção da promoção da saúde como estratégia. Supôs-se que o diagnóstico sócio -sanitário geralmente realizado pelo PSF, associado a uma resposta ordenadora à demanda espontânea por atenção e o cumprimento das ações preventivas e terapêuticas estabelecidas para o PSF, surgem como condições suficientes para o desenvolvimento de ações de promoção de saúde. O PROCESSO DE SELEÇÃO DOS CASOS A seleção se deu através da análise de mais de 1800 relatos de exp eriências em PSF apresentados no VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, organizado pela Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO),

8 8 realizado entre 29 de Julho e 02 de Agosto de , dentre um total de 5800 exposições das mais diversas áreas da saúde coletiva, e na II Mostra Nacional de Saúde da Família realizada em Brasília em 01 a 03 de Junho de 2004, com mais de 1600 exposições. Os critérios para a inclusão na amostra foram três: o primeiro, a adequação do caso às categoria s analíticas definidas; o segundo a intensidade presumida de sua aderência à categoria considerada central: autonomia e, por fim, a distribuição dos casos por sua localização nas regiões do país, buscando contemplar a diversidade regional. As categorias analíticas propostas para a seleção foram produto de revisão bibliográfica preliminar realizada por membro de nossa equipe de pesquisa e de validação em duas oficinas com membros da OPAS e do Ministério da Saúde, processo que precedeu a atual pesquisa 3. Essas categorias estão expostas em anexo neste relatório (Anexo 1). Foram selecionados 10 casos, em quatro regiões brasileiras, buscando captar características particulares condicionadas pela grande diversidade demográfica, cultural, econômica e social 4 do país. OS MOMENTOS DA PESQUISA A realização da pesquisa se deu em dois momentos articulados e consecutivos. O primeiro momento revestiu -se de um caráter marcadamente exploratório, quando se realizou uma observação participante da prática de dez experiência s, com a realização de entrevistas semi-estruturadas, objetivando a validação preliminar das categorias e sub-categorias anteriormente construídas e a verificação da necessidade da proposição de novas categorias. Antecedendo essa primeira pesquisa de campo foi realizado um piloto em três equipes do PSF de Belo Horizonte para validação preliminar do instrumento. 2 L i v r o d e r e s u m o s, R e v i s t a C i ê n c i a e S a ú de C o l e t i v a v o l. 8 s u p l. 2, Participaram da primeira oficina: Adriana Castro, Celina Kawano. Miguel Malo. Participaram da segunda oficina, Adriana Castro, Ana Cláudia Figueiredo, Celina Kawano, Fabiani Gil, Iracema Benevides, Juliana Braga, Maria do Carmo Kell, Miguel Malo, Socorro Matos. 4 A r e g i ã o C e n t r o- O e s t e n ã o s e f o i r e p r e s e n t a d a, p o r q u e n ã o a p r e s e n t o u e x p e r i ê n c i a s a d e q u a d a s a o s c r i t é r i o s d e s e l e ç ã o a d o t a d o s.

9 9 O segundo momento da pesquisa ocorreu com utilização de roteiro de entrevista semi-estruturada, contendo as categorias e sub-categorias do modelo revisto. Dois dos casos pesquisados no primeiro trabalho de campo não receberam uma segunda visita porque os projetos haviam sido interrompidos completamente. Dois outros casos foram excluídos, um por não refletir as categorias de promoção adotadas e outro por sequer ter sido efetivamente implementado 5. Em substituição a esses casos, foram selecionados outros dois. Nestes a primeira etapa exploratória foi suprimida, partindo-se diretamente para a utilização do protocolo de trabalho de campo do segundo moment o. INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS Na primeira fase da pesquisa, foi utilizado, como instrumento de coleta de dados, um roteiro de entrevista no padrão de entrevista centrada ( focused interview ), descrita por Michel Thiollent como aquela na qual, dentro de hipóteses e de certos temas, o entrevistador deixa o entrevistado descrever livremente sua experiência pessoal a respeito do assunto investigado (THIOLLENT, 1981). O roteiro foi construído de forma aberta o suficiente para comportar uma liberalidad e no discurso do ator, contemplando questões que surjam no decorrer da entrevista. Entre as duas etapas da pesquisa o roteiro de entrevista foi revisto e desenvolvido de forma semi-estruturada, sem, contudo, perder o caráter aberto apropriado para a entrevista centrada.tal roteiro se encontra contido no Protocolo de Trabalho de Campo, exposto adiante. Ele contém as categorias e sub-categorias e as questões atinentes às diversas atividades ou ações desenvolvidas pelas equipes, enfatizando as dimensões de p romoção da saúde contidas nas mesmas. Nesse processo de revisão realizou-se mais duas oficinas com membros indicados pela OPAS e o Ministério da saúde 6. CATEGORIAS ANALÍTICAS 5 T r a t a - se, respectivamente, dos casos: Projeto de desenvolvimento infantil de Santana do Aurá, B e l é m, P A e Projeto alfabetizando com amor, I t a m b é, P E ; e Gestão ambiental integrada GEMMA, Niterói, RJ e Programa de Saúde da Família no Distrito Sanitário de Mosqueiro, Belém, PA. 6 P a r t i c i p a r a m d a t e r c e i r a o f i c i n a : M i g u e l M a l o, A d r i a n a d e Castro, e Ana Cláudia Figueiredo. Participaram da quarta oficina: Miguel Malo, Adriana de Castro e Celina Kawano. Agradecemos a todos os participantes dessas oficinas por sua colaboração e em especial a Miguel Malo, Adriana de Castro e Celina Kawano, pela constante interlocução.

10 1 0 A definição de categorias analíticas é um procedimento básico na análise qualitativa de materiais de entrevistas, segundo diversos autores. Concordando com esta afirmativa, Christian Maroy postula que a operação intelectual básica de uma análise qualitativa de materiais de entrevistas consiste essencialmente em descobrir 'categorias ', q u e r d i z e r, c l a s s e s p e r t i n e n t e s d e objetos, de ações, de pessoas ou de acontecimentos. Seguidamente, trata- s e d e d e f i n i r as propriedades específicas e de conseguir construir um sistema ou um conjunto de relações entre essas classes. Esta operação pode, e v i d e n t e m e n t e, a s s u m i r a s p e c t o s diferentes, consoante os objetivos atribuídos à análise". (MAROY,1997: 118) O processo de construção das categorias varia, segundo L. Shatzman e A. Strauss, de acordo com o objetivo a que se pretenda chegar com a análise, seja a uma "descrição simples", a uma "descrição analítica" ou, finalmente, a um "esquema teórico". (SHATZMAN & STRAUSS, 1973: 110). Adotando a classificação desses autores, Christian Maroy considera uma "descrição simples" ("straight description") como um objetivo explícito da pesquisa, q u a n d o " o i n v e s t i g a d o r u t i l i z a u m a t e o r i a e x i s t e n t e n a d i s c i p l i n a p a r a f o r j a r u m e s q u e m a d e análise a priori que lhe permita classificar o seu material. Destaca, no seu material, segmentos que correspondem aos conceitos e às 'categorias' utilizadas na teoria ou na disciplina. Além disso, tende a articulá- los numa lógica sugerida pela teoria" (MAROY, 1997, p. 119). Assim, as categorias, neste tipo de análise, devem ser predefinidas, bem como suas possíveis relações teóric as. Nos demais tipos de objetivos, o de "descrição analítica" ("analitic description") e o de "teoria local", o esquema geral de análise não parte de categorias previamente estabelecidas, mas essas são elaboradas e derivadas a partir dos materiais, "as classes ou categorias e suas relações são sugeridas ou descobertas indutivamente a partir dos dados" (MAROY, 1997: 120-2). A geração de "teorias locais" ("local theories") seria um objetivo mais ambicioso de algumas "descrições analíticas". Barney Glasser e Anselm Strauss, em sua obra The Discovery of Grounded Theory (GLASSER & STRAUSS, 1967), defendem que as análises qualitativas teriam a possibilidade de gerar, a partir dos dados contextualizados aquilo que denominam de teoria "fundada" ("grounded "), supera ndo a simples descrição dos fatos em uma área específica (MAROY, 1997: 121). Esta "teoria local", derivada indutivamente de um campo empírico restrito de uma investigação qualitativa particular, poderia depois se conformar em "teorias formais

11 1 1 ou gerais" ("formal theories"), em estudos posteriores, abrangendo um campo conceitual mais amplo (ibidem, p.121-2). Em nossa pesquisa as categorias e respectivas sub-categorias previamente selecionadas foram alvo de avaliação e modificadas no decorrer do processo da p esquisa, após a fase exploratória, para melhor se adequarem à descrição dos processos de intervenção das equipes do PSF no campo da promoção da saúde. O interesse na construção dessas categorias foi duplamente conceitual e analítico. Essas categorias analíticas (re)construídas no decorrer da investigação procuraram dar conta de aspectos percebidos no estudo de caso e não contemplados na literatura ("grounded theory"). Combinou -se, assim, uma postura indutiva complementar sem, no entanto, renunciar à utiliza ção das teorias pré -existentes (ALBARELLO, L. et al.,1997).

12 MARCO CONCEITUAL Define-se a seguir os conceitos centrais da pesquisa. Como exposto na descrição metodológica estes conceitos são tanto supostos como resultados da pesquisa. Eles são condições para o desenvolvimento da grade categorial que se utiliza na investigação, apresentando -se a partir dos primeiros contatos teóricos com o objeto, mas o próprio processo de categorização e o contato com os casos analisados, assim como a continuidade da p esquisa teórica, impuseram modificações sobre as concepções iniciais. PROMOÇÃO DA SAÚDE Em uma aproximação imediata dos termos, a promoção da saúde tem como objeto o incremento ou a melhoria da saúde de um universo humano determinado, que poderia ser delimitado como um indivíduo, um grupo populacional socialmente determinado, ou, ainda, toda a humanidade. Essa é, de fato, uma posição largamente aceita no campo institucional e teórico da promoção da saúde 7. Contudo, de acordo com essa concepção, todo e qualquer processo ou procedimento que eleve o nível de saúde de determinado universo humano seria promotor de saúde. Não seria, portanto, possível delimitar um campo ou âmbito específico para a atuação classificável como promotora de saúde. Não é, no entanto, esse o conceito que vemos apresentar-se nas práticas que se postulam e são reconhecidas como de promoção da saúde. Nas últimas décadas a promoção da saúde tem se constituído num campo institucional próprio que reivindica para si um conjunto mais ou menos específico de ações. Essas ações buscariam, efetivamente, o incremento da saúde de um universo humano determinado, mas teriam características distintivas de outras com o mesmo objetivo. Definir essas características não é tarefa simples, já que em sua recente e ainda incipiente institucionalização, a promoção da saúde emerge como um conjunto 7 Ela se encontra claramente explicitada, por exemplo, nos dois relatórios do ministério da saúde canadense que se inserem na série de documentos genericamente referidos na historiografia da promoção da saúde, os famosos relatórios Lalonde e Epp. O objetivo posto por LALONDE, era de ampliar a liberdade de doença e incapacidade, assim como promover um estado de bem estar suficiente para realizar atividade física, mental e social (LALONDE, 1974). EPP, doze anos depois, p o s t u l a q u e no s s a r e s p o n s a b i l i d a d e ú l t i m a é g a r a n t i r q u e a s a ú d e d o s c a n a d e n s e s s e j a p r o t e g i d a e ampliada. (EPP, 1986).

13 1 3 variado de intervenções e não se delimita por um corpus teórico homogêneo e cristalizado, absorvendo contribuições de âmbitos teóricos tão distintos quanto as teorias sociais e políticas, a epidemiologia e a biomedicina. No entanto, encontramos um conjunto de concepções e juízos que obtêm razoável consenso entre aqueles que teorizam e implementam a prática da promoção da saúde. Partimos, ao tentar sintetizar rapidamente esse conjunto, de uma concepção largamente referida e muito pouco contestada. Seria promoção aquela atuação que tivesse como objeto não a recuperação, nem o tratamento ou a prevenção de uma patologia ou grupo de patologias restrito, nem de um agravo ou gru po de agravos específico, mas somente aquelas que se dirigissem a implementar a saúde das pessoas em um sentido geral, anterior a toda e qualquer patologia ou risco específico 8. Assim, por exemplo, não seriam, em princípio, atividades de promoção da saúde nem a recuperação de seqüelados de acidentes vasculares encefálicos, nem o tratamento de cancerosos, nem as imunizações. Isto não impede, no entanto, que em todos esses âmbitos da prática em saúde se possa incluir conteúdos de promoção da saúde. É amplamente reconhecido que ao regredirmos nas séries causais de qualquer patologia ou grupo patológico vamos encontrar determinações cada vez mais genéricas, incidentes também sobre outras séries causais determinantes de outras patologias 9. Essa evidência certamente embasa a concepção de que a atuação sobre esses determinantes mais gerais é potencialmente mais eficaz para o incremento da saúde populacional do que ações direcionadas para a prevenção de riscos ou o tratamento e a recuperação de agravos específicos, e xatamente porque seu impacto se manifestaria como ampliação da saúde, consistindo em proteção contra todo um largo espectro de possíveis patologias e agravos. Neste trabalho assumiu -se essa concepção como basilar à teoria e prática da promoção da saúde. 8 As medidas de promoção da saúde "não são dirigidas para uma dada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde geral e o bem - estar, de ac ordo com Leavell & Clarck, no livro The concept of health and the difference between prevention and promotion (1976, Apud CZERESNIA, 2003). 9 À m e d i d a q u e d i s t a n c i a m o- nos das causas diretas, proximais da doença pode haver um decréscimo na certeza causal e c o n s i s t ê n c i a, c o m f r e q ü ê n c i a a c o m p a n h a d a d e c o m p l e x i d a d e crescente. Por outro lado, causas distais provavelmente têm efeitos amplificados elas podem afetar

14 1 4 E la se irmana e harmoniza com outras, compondo, como dito, um arranjo conceitual largamente reconhecido. Conjuga -se imediatamente com as proposições de que não é apenas, nem prioritariamente, o acesso à clínica e à tecnologia terapêuticas que constitui o d e terminante principal da saúde das pessoas e de que esta nem sempre é a intervenção mais eficaz para o incremento ou a proteção da saúde. Convicções teóricas e constatações empíricas que se firmam a partir dos anos 70, quando se evidencia o crescimento acelerado dos custos da tecnologia médica a partir da segunda metade do século XX e se questiona a sua efetividade em termos de benefícios realmente produzidos para a saúde da população 10. Essas concepções se irmanam ainda com aquela outra que identifica maior potencial para efetividade em ações direcionadas para riscos atinentes a toda a população ou a vastos grupos populacionais, em vez daquelas direcionadas para riscos detectados em grupos mais restritos 11. Por fim, esse conjunto se harmoniza perfeitamente com aquele direcionamento conceitual, ainda mais referido e ainda menos contestado, para a afirmação de um sentido positivo ao termo saúde. A afirmação da saúde como algo além da ausência de doenças vai, certamente, de par com a idéia de que promoção da saúd e focaliza o implemento da saúde e não o enfoque sobre qualquer patologia ou agravo específico. Esse sentido positivo da saúde, como todos sabem, consta da definição m u i t o s c o n j u n t o s d i f e r e n t e s d e c a u s a s p r o x i m a i s e p o r t a n t o p o d e m f a z e r g r a n d e d i f e r e n ç a ( W H O. 2002, p. 13/14). 10 O R e l a t ó r i o L a l o n d e i d e n t i f i c a q u e a g r a n d e m a i o r i a d o s g a s t o s e m s a ú d e e s t ã o f o c a l i z a d o s na Organização da Assistência à saúde, o denominado setor ou sistema de saúde, enquanto as p r i n c i p a i s c a u s a s d e d o e n ç a s e s t a r i a m e n r a i z a d a s n o s o u t r o s e l e m e n t o s q u e o e n t ã o m i n i s t r o d a saúde canadense incluiu no conceito de campo de saúde, especificamente: Biologia Humana, A m b i e n t e e E s t i l o d e V i d a. O r e l a t ó r i o c o n c l u i, p o r t a n t o, q u e é a p a r e n t e q u e v a s t a s s o m a s e s t ã o sendo gastas tratando doenças que poderiam ter sido prevenidas. 11 Tal convicção se fortaleceu sobremaneira com o trabalho referencial de Geoffrey Rose, em que se demonstra como fatores de risco menores comuns a toda uma população podem ter mais e f e i t o s o b r e a c a r g a d e d o e n ç a n e s s a m e s m a população em relação a fatores de risco maiores incidentes sobre grupos populacionais específicos (ROSE, 1985). A inferência causal e a multifatorialidade na determinação das condições de saúde dos i n d i v í d u o s e s t ã o c l a r a m e n t e p r e s e n t e s n e s s e h i s t ó r i c o c o n c e i t u a l e m q u e i d e n t i f i c a m o s a p r o m o ç ã o da saúde. A contestação a estas condições da reflexão sobre a saúde e a doença, em favor de uma outra metodologia epidemiológica e da subssunção da multiplicidade de fatores ao processo social de saúde- d o e n ç a p a r e c e ter uma presença pouco significativa neste cenário. Tudo indica que a reflexão ou denúncia de pretensa crise metodológica da epidemiologia (a crítica epistemológica) não se apresenta no código genético da promoção da saúde. Acrescente- se que a percepção da d e t e r m i n a ç ã o s o c i a l d a s a ú d e e d o e n ç a v e m s e c o n s o l i d a n d o c o m o s i n s t r u m e n t o s e p i d e m i o l ó g i c o s vigentes (falamos aqui de um grande conjunto de autores e obras que tem em Michael Marmot uma f i g u r a e m b l e m á t i c a ).

15 1 5 de saúde da Constituição da Organização Mundial de Saúde, de Ele é retomado e desenvolvido no documento conclusivo da Primeira Conferência Internacional de Saúde organizada pela OMS, a carta de Ottawa, genericamente reconhecida como marco fundante da promoção da saúde enquanto campo institucional de prática e reflexão sobre a saúde pública. Aí encontramos a também já consagrada definição de promoção da saúde: Promoção de saúde é o processo de capacitação das pessoas para aumentar seu controle sobre e melhorar a sua saúde. Para atingir um estado de completo bem estar físico, mental e social, um indivíduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspirações, satisfazer necessidades e transformar ou lidar com os ambientes. Saúde é, p o r t a n t o, v i s t a c o m o u m r e c u r s o p a r a a v i d a c o t i d i a n a, n ã o o o b j e t i v o d a v i d a. T r a t a - s e d e um conceito pos itivo enfatizando recursos sociais e pessoais, assim como capacidades físicas. Portanto, promoção de saúde não é apenas responsabilidade de um setor e vai a l é m d o s e s t i l o s d e v i d a s a u d á v e i s p a r a o b e m e s t a r ( O M S, ). Ao chegarmos a tal ponto de nossa breve trajetória conceitual, isto é, à afirmação de um sentido positivo ao conceito de saúde, parece que dois caminhos distintos se apresentam. Num primeiro, a saúde seria vista como bem-estar geral ou completo dos homens e, por conseguinte, a promoção da saúde seria qualificada como promoção d o b e m -estar geral de um universo humano determinado. A bem da coerência e consistência conceitual dever-se-ia, de acordo com essa definição, reconhecer toda e qualquer atuação que promova o bem-estar como promoção da saúde. Assim, por um lado, dilui-se o escopo de atuação próprios da promoção da saúde e, por outro, reduz-se toda intervenção para o bem-estar a atuação para a saúde. O incremento da saúde aparece, então, apenas para exemplificar, como justificativa final para a preservação ambiental e o desenvolvimento sustentável, assim como para o investimento em educação e outras práticas públicas reconhecidas como saudáveis, ou promotoras da saúde. Nessa perspectiva, ainda, a equidade em saúde aparece como uma justificativa para o respeito à diversidade cultural, étnica, sexual ou de outra ordem. Desse modo, de fato, a própria concepção de equidade social termina sendo reduzida à equidade de acesso ao setor de assistência à saúde.

16 1 6 A saúde surgiria assim como o fim último e o sumo bem de toda a existência humana 12. Uma segunda conceituação positiva de saúde, também presente na definição de promoção de saúde da carta de Ottawa, distingue-se por não poder colocar a saúde como justificativa primordial ou principal para a adoção das ações acima referidas. Concebendo -se a saúde como um meio, como uma condição para a realização da vida, tem -se necessariamente que distinguir a saúde da totalidade da vida e, portanto, dos objetivos da vida dos homens 13. A vida humana, obviamente, p õe objetivos que não se restringem à saúde e que se mostram superiores à saúde na escala de valores. Aquelas atividades acima referidas se justificariam, então, antes por elas mesmas do que por seu efeito sobre a saúde dos indivíduos. Elas seriam justificadas em si, expressões práticas de uma determinada postura social, ética ou cultural. P o d e -se concluir, portanto, que ao considerar-se a saúde como meio para a vida ou para a realização dos indivíduos na vida, certamente não se pode confundila com a totalidade desta realização de si dos homens e, portanto, se impõe uma restrição ao conceito de saúde que não se encontra na primeira definição. Desse modo, a saúde é tomada como um dos elementos da qualidade de vida e uma das condições objetivas para o desenvolvimento humano. Entendemos que, nesse contexto, deve -se identificar saúde como vitalidade psíquico-orgânica. Sustentamos ainda que, implícita ou explicitamente, esta definição é aquela objetivamente adotada quando se busca determinar as condições de saúde de certo universo humano ou o impacto sobre a saúde de uma dada intervenção. Dificilmente isto é negado quando se buscam instrumentos para a 12 A idéia nirvânica (termo que devemos aos diá logos com Ivan Coelho) de um estado de bem e s t a r p l e n o é c u r i o s a m e n t e a n t e - m o d e r n a. C o m o a f i r m a r a H o b b e s, n ã o e x i s t e o finis ultimus n e m o summus bonum de que se fala nos livros dos antigos filósofos morais. (HOBBES, 1988). 13 Essa concepção se encontra, como visto, na definição de promoção da saúde da Carta de Ottawa. Não por coincidência esse conceito de saúde estava presente também no Relatório Epp: Hoje nós estamos trabalhando com um conceito que delineia a saúde como uma parte da vida diária, como um a dimensão essencial da qualidade de nossas vidas ( ). Saúde é, portando, considerada como uma fonte que dá às pessoas a habilidade para lidar e mesmo transformar seus ambientes. Esta visão de saúde reconhece a liberdade de escolha e enfatiza papel dos indi v í d u o s e comunidades na definição do que saúde significa para eles. (EPP, J. 1986)

17 1 7 mensuração da saúde, pertinentes às mais diversas metodologias, para se avaliar o impacto em saúde de programas, projetos, intervenções, políticas etc.. Saúde, vitalidade psicobiológica, é, certamente, condição parcial para a realização dos indivíduos na vida. As outras condições para a atividade dos indivíduos são essencialmente sociais. Trata-se, em síntese, dos meios que a sociedade propicia, permite e determina aos os indivíduos para desenvolverem-se, realizarem-se. Há aqui o campo dos meios físicos, dos meios materiais para a reprodução dos indivíduos ou para o seu exercício ativo e o campo dos meios intangíveis como, por exemplo, a educação ou ainda o respeito, o afeto, a atenção que os indivíduos, de acordo com suas posições no ordenamento social, reciprocamente se dão. Estas condições essencialmente sociais são, por sua vez, determinantes centrais das condições de saúde dos indivíduos. Desenvolvimento humano, no âmbito deste texto, pode ser dito em dois sentidos que aparecem, aliás, no senso comum. O desenvolvimento do indivíduo e o desenvolvimento social ou o desenvolvimento genérico da humanidade, os quais se interpenetram em uma dinâmica aberta de atividade e condições de atividade dos indivíduos em sua existência conjunta 14. O ciclo vital dos indivíduos, ou, melhor dizendo, sua parábola, tem início e fim. Nesse ínterim nos desenvolvemos recebemos, reproduzimos, desenvolvemos e criamos meios de realização e nos realizamos na vida, de uma maneira ou de outra. O indivíduo, sempre de acordo com sua posição no ordenamento social, tem acesso aos meios produzidos e disponibilizados pela humanidade, realizando suas potências naturais em conformidade com o meio social em que vive, assim como aquelas potências de origem propriamente social, reproduzidas e desenvolvidas nesse meio social específico. A realização de si dos indivíduos constitui, por sua vez, os momentos ativos do desenvolvimento humano genérico. Assim, ao efetivar as suas potências o indivíduo é um momento do desenvolvimento da humanidade, o qual não existe sem essa realização de si dos indivíduos. Na efetivação e desenvolvimento de si os indivíduos realizam e desenvolvem grupos humanos e, de 14 Vemos o conceito de desenvolvimento humano na genealogia da modernidade. Nas rupturas científicas e tecnológicas, ideológicas, culturais sucessivas que esta instaura, as sim como na p e r c e p ç ã o d o h o m e m c o m o p r o d u t o r d e s i e n a i d e n t i f i c a ç ã o d a o r g a n i c i d a d e h i s t ó r i c a d o h u m a n o, q u e a e l a s c o r r e s p o n d e m.

18 1 8 um modo ou de outro, a humanidade. Então, por fim, para os próprios indivíduos, que são concentrações vivas e pontos de interação da rede social, o desenvolvimento da sociedade resulta em novas condições de ser, novas condições de sua existência, inclusive psico-fisiológica. As condições sociais são, efetivamente, base para o padrão sanitário de um povo, assim como a posição de cada indivíduo na sociedade é uma base da própria saúde. Ao retrocedermos nas séries causais dos principais grupos patológicos, daqueles que têm maior magnitude e transcendência nas diversas sociedades, encontramos, entre os determinantes finais, com grande peso, as condições sociais de vida. A qualidade, o padrão, das relações sociais resulta, portanto, em elemento com ampla e inquestionável determinação sobre a saúde. O conjunto conceitual da promoção se complementa com o reconhecimento dessa evidência e com o correspondente postulado de alta eficácia potencial da intervenção nas relações sociais para o incremento da saúde. Sobre essa base analítica e empírica se assenta, portanto, a concepção de que a transformação das formas de interação social, a transformação do modo como os indivíduos se relacionam na sociedade, em seu posicionamento recíproco, leva a alteração na condição orgânica dos indivíduos e o faz, crescentemente, sob o predomínio da mediação psíquica 15. O conjunto conceitual acima descrito sintetiza -se coerentemente em uma proposição prática: a ampliação do controle ou domínio dos indivíduos e comunidades sobre os determinantes de sua saúde. Esse é o eixo das ações promotoras de saúde, o que nos permite localizar a autonomia como categoria norteadora da atuação em promoção da saúde. A promoção da saúde busca ampliação da autonomia de indivíduos e comunidades. Identificamos este norte para as ações de promoção da saúde explícita ou implicitamente desde o proposto na carta de Ottawa. Essa é a idéia presente na proposição de empowerment individual 15 Estes parágrafos contêm o postulado da determinação social dos indivíduos, inclusive em s u a s a n i d a d e. F a ç a m o s a q u i u m a b r evíssima referência histórica dessa vertente analítica. A a p r e e n s ã o o n t o l ó g i c a, o u a n t r o p o l ó g i c a, d o s i n d i v í d u o s h u m a n o s n a i n t e r a ç ã o s o c i a l é a l g o q u e s e c o n s o l i d a n o p e n s a m e n t o s o c i a l, c o m d i v e r s o s m a t i z e s e i n f l e x õ e s, d e s d e H e g e l. A p e r c e p ç ã o d e q u e a s c o n d i ç õ e s s o c i a i s t ê m p a p e l d e t e r m i n a n t e n a s c o n d i ç õ e s d e s a ú d e d a s p o p u l a ç õ e s a f i r m a- s e insistentemente desde a revolução industrial. A perspectiva de Alma- Ata para a atenção básica c e r t a m e n t e i n c o r p o r a e s s a e v i d ê n c i a. A p a r t i r d o s a n o s 8 0 u m a a m p l a c o r r en t e e p i d e m i o l ó g i c a t e m e v i d e n c i a d o e s s a d e t e r m i n a ç ã o e c o n t r i b u í d o p a r a o e s c l a r e c i m e n t o d e s e u s m e c a n i s m o s p s i c o- fisiológicos. Essas evidências compõem um eixo central do relatório Epp e se incorporam também na perspectiva da carta de Ottawa para a promoç ã o d a s a ú d e.

19 1 9 e coletivo, na perspectiva de ampliação das capacidades dos indivíduos atuarem sobre os determinantes de sua própria saúde. Tendo chegado a este ponto deve -se retomar uma advertência anteriormente anunciada. Claramente a autonomia a que aqui se refere se põe como objetivo existencial em si e por si. Objetivo sobremaneira superior à saúde como meta. A ampliação da compreensão dos determinantes da saúde, em especial a crítica à concepção medicalizada, ou essencialmente biomédica dessa determinação, em favor da percepção do grande peso dos determinantes sociais, não deve conduzir a uma expansão indevida do objetivo das intervenções para a saúde, que turva em vez de ampliar o objeto. Ocorre que aqui os meios e os fins se encontram numa interposição de espirais de desenvolvimento. A saúde é meio para o desenvolvimento humano e este é condição para a saúde. Essa realidade pode ser expressa na forma de duas funções d e i n t e r-determinação positiva, com o pólo predominante posto na ampliação das capacidades humanas e das possibilidades de escolha dos indivídu os 16. Reconhece-se, portanto, a ampliação das possibilidades e capacidades de escolha como promoção da saúde e como desenvolvimento humano. Ao atuar para a ampliação da autonomia, no sentido aqui assumido, a promoção da saúde constitui uma contribuição direta do setor saúde para o direcionamento da dinâmica social no sentido do desenvolvimento humano. Isso não nega, contudo, o seu objetivo próprio, ao contrário, consiste em uma forma com eficácia potencialmente elevada para realizá -lo. E n t e n d e -se que dentro desse amplo escopo, dentro do complexo dinâmico do desenvolvimento humano, o campo institucional da saúde, a promoção da saúde inclusive, tem como objeto específico o incremento da vitalidade orgânico-psíquica. Essa é a sua responsabilidade institucional. A preservação e o incremento das 16 A f o r t e i d e n t i d a d e d e p r o p ó s i t o s e n t r e a p r o m o ç ã o d a s a ú d e e o d e s e n v o l v i m e n t o h u m a n o como institucionalizadas no âmbito da Organização das Nações Unidas se manifesta em seus p r i n c í p i o s o r d e n a d o r e s. D e a c o r d o c o m o g r a n d e f o m e n t a d o r d o P N U D M a h b u b U l H a q, " o p r i n c í p i o b á s i c o d o d e s e n v o l v i m e n t o é a m p l i a r a s e s c o l h a s d o s i n d i v í d u o s ( P N U D, ), e s s a é, c l a r a m e n t e uma das possíveis traduções do conceito de promoção da saúde expresso desde Ottawa. Nas palavras de CZERESNIA (2003), promoção da s aúde é o fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da saúde, razão pela qual propõe o f o r t a l e c i m e n t o d a s a ú d e p o r m e i o d a c o n s t r u ç ã o d a c a p a c i d a d e d e e s c o l h a. É p e r c e p t í v e l q u e u m conjunto categorial com forte afinidade por este se apresenta também no conceito de

20 2 0 capacidades vitais podem ser obtidos de várias maneiras: com tecnologia sanitária, seja esta de recuperação, tratamento ou prevenção, com educação sanitária, com transformação das relações sociais. Atuando em alguns destes níveis, a promoção da saúde constitui, portanto, um modo de intervenção para tal preservação e incremento que se associa aos demais, ao mesmo tempo que com eles disputa ideológica e economicamente. AUTONOMIA COMO CATEGORIA DA PROMOÇÃO DA SAÚDE O conceito de autonomia possui, todos sabem, longa tradição. Ele remete, sem dúvida, à máxima moral que identifica a perspectiva da eudaimonia e da tranqüilidade da alma com a capacidade do indivíduo para decidir sobre suas próprias ações 17. Essa pretensão ética é tornada princípio ideológico fundamental da modernidade capitalista, assumindo, então, o caráter de condição natural: o princípio de independência original, natural, dos indivíduos. O liberalismo, em todas as suas faces, lembremos, procura sustentar este princípio. O mercado parece ser a afirmação viva da liberdade individual e a sua teoria e defesa na economia liberal são expressões imediatas dessa realidade. A prática e a reflexão políticas afirmam a necessidade do estado para o ordenamento das relações sociais entre indivíduos naturalmente autônomos 18 e a democracia termina como a solução para um poder coletivo fundado na autonomia individual 19. Por fim, nos marcos da ordem democrática o conceito de tal poder incorpora e limita-se pelo respeito à diversidade, estendendo -se da idéia à palavra pública e até ao comportamento de indivíduos e grupos, nos limites do dano a terceiros 20. A autonomia, assim considerada, identifica-se com as relações sociais e todo o ordenamento social estabelecido sobre a livre competição entre indivíduos d e s e n v o l v i m e n t o s u s t e n t á v e l. A s a g e n d a s p r o p o s t a s n e s t e s t r ê s c a m p o s i n s t i t u c i o n a i s m o s t r a m, c o r r e l a t i v a m e n t e, f o r t e c o n v e r g ê n c i a. 17 E s s e s s ã o v a l o r e s g e n e r i c a m e n t e p r o p o s t o s n a f i l o s of i a m o r a l g r e g a e a d e n s a d o s n o estoicismo e epicurismo. Sintetizam -s e, e n f i m, n a p r e s c r i ç ã o m o r a l : s ê s e n h o r d e s i. 18 Uma sustentação antropológica da necessidade do estado nas condições de liberdade individual foi claramente exposta por Hobbes. Todo o pensamento contratualista a repete. 19 A fórmula rousseauniana da submissão à lei que você mesmo criou (ROUSSEAU, 1973) expressa um ponto de chegada de todo o pensamento sócio- p o l í t i c o d o i l u m i n i s m o. 20 Esse componente da coerência liberal amplia- s e e e s c l a r ec e- se no percurso de Locke a Mill.

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