CHOQUE. SEBASTIÃO ERNESTO DA SILVA FILHO Anestesiologista TSA SBA Hospital Municipal São José dos Campos Grupo CAD

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1 SEBASTIÃO ERNESTO DA SILVA FILHO Anestesiologista TSA SBA Hospital Municipal São José dos Campos Grupo CAD

2 INTRODUÇÃO DEFINIÇÃO ESTÁGIOS CLASSIFICAÇÃO

3

4

5 INICIAL HIPÓXIA ACIDOSE COMPENSATÓRIO HIPERVENTILAÇÃO CATECOLAMINAS SRAA, VASOPRESSINA ESTÁGIOS PROGRESSIVO Na/K EDEMA CELULAR MICROCIRCULAÇÃO REFRATÁRIO FALÊNCIA ORGÂNICA DANO CEREBRAL MORTE

6 CLASSIFICAÇÃO HIPOVOLÊMICO CARDIOGÊNICO OBSTRUTIVO DISTRIBUTIVO

7 HISTÓRIA PA DIAGNÓSTICO SINAIS VITAIS RVP TEMPERATURA PULSO PRESSÃO VENOSA

8 DIAGNÓSTICO CHOQUES / SINAIS HIPOVOLÊMICO CARDIOGÊNICO DISTRIBUTIVO OBSTRUTIVO FC ALTA ALTA / BAIXA ALTA INCONSTANTE FR ALTA ALTA ALTA ALTA PA BAIXA BAIXA BAIXA BAIXA RVP ALTA ALTA BAIXA ALTA PRESSÃO VENOSA BAIXA ALTA / BAIXA BAIXA MUITO ALTA TEMPERATURA BAIXA PODE ESTAR ALTA ALTA BAIXA

9 MONITORIZAÇÃO SINAIS VITAIS DIURESE VPS DPP PAM / PVC O2 / CO2 TONOMETRIA GASTRINTESTINAL LABORATÓRIO CAT DE ARTÉRIA PULMONAR

10 MONITORIZAÇÃO

11 MONITORIZAÇÃO

12 MONITORIZAÇÃO - parâmetros hemodinâmicos diretos PARÂMETROS VALORES NORMAIS PAM 80 a 120 mmhg DC 4 a 9 L/min PVC 2 a 8 mmhg PMAE 12 mmhg PAP 15 a 30 / 4 a 12 mmhg PCP 6 a 12 mmhg

13 MONITORIZAÇÃO - parâmetros hemodinâmicos derivados PARÂMETROS VALORES NORMAIS IC VS RVS RVP ITSVE ITSVD DO2 VO2 2,5 a 4,0 L/min/m2 60 a 90 ml/batimento 1200 a 1500 dyn.s/cm5 100 a 300 dyn.s/cm5 44 a 68 g.min./m2 4 a 8 g.min/m2 520 a 720 ml/min 100 a 180 ml/min TEO2 22% a 30% SHUNT 5% a 8%

14 MONITORIZAÇÃO - VPS & VPP

15 MONITORIZAÇÃO - VPS & VPP

16 EVOLUÇÃO TIPO EVENTO ASSOCIADO EVOLUÇÃO HIPOVOLÊMICO ISQUEMIA CORONARIANA ISQUEMIA ESPLÂNCNICA CARDIOGÊNICO / DISTRIBUTIVO CARDIOGÊNICO MELHORAR PRÉ-CARGA ISQUEMIA ESPLÂNCNICA HIPOVOLÊMICO / DISTRIBUTIVO DISTRIBUTIVO PERMEABILIDADE VASODILATAÇÃO ISQUEMIA CORONARIANA ISQUEMIA ESPLÂNCNICA HIPOVOLÊMICO / CARDIOGÊNICO OBSTRUTIVO ISQUEMIA CORONARIANA ISQUEMIA ESPLÂNCNICA CARDIOGÊNICO / DISTRIBUTIVO

17 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - etiologia HEMORRÁGICO NÃO- HEMORRÁGICO HEMORRAGIA DIGESTIVA DESIDRATAÇÃO QUEIMADURA LESÕES VASCULARES VÔMITOS DIARRÉIA LESÕES VISCERAIS PERDAS CIRÚRIGCAS FRATURAS PERDAS URINÁRIAS

18 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - fisiopatologia < PRESSÕES DE ENCHIMEN- TO SIRS / FMO LIBERAÇÃO NEURO- HUMORAL PA = DC X RVS DC = VS X FC TRANSLOCA- ÇÃO AUMENTO DA EXTRAÇÃO DE O2 RIM CORAÇÃO VASOS

19 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - estimativa de perda volêmica (ATLS American College of Surgeons )

20 CHOQUE HIPOVOLÊMICO TRATAMENTO CRISTALÕIDES hipotônicos, isotônicos e hipertônicos COLÓIDES DERIVADOS DO SANGUE DROGAS VASOATIVAS

21 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - tratamento / indicações de uso de albumina (ANVISA 2004) INDICADA INDICADA NÃO INDICADA CIR. HEPÁTICA (ALGUMAS) ASCITES VOLUMOSAS REPOSIÇÃO VOLÊMICA CEC (ACEITÁVEL) GRANDES QUEIMADOS HIPOALBUMINEMIA SINDR. HIPEREST. OVARIANA CIRROSE HEPÁTICA / SINDR. NEFRÓTICA C/ EDEMA GRAVE E REGRATÁRIO PERIOPERATÓRIO HIPERBILIRRUBINEMIA DO RN GRANDE PLASMAFERESE (>20 ML/KG/SESSÃO) CIRROSE HEPÁTICA / SINDR. NEFRÓTICA

22 CHOQUE HIPOVOLÊMICO tratamento com CH +/- 350 ml Gatilho 3º a 6 º / 42 dias CH 1 CH / Hb 1g/dl / Ht 3% 10 a 20 ml / Kg Vol CH a ser transfundido = (Hb des Hb atual) x (peso do paciente em Kg) x 3

23 CHOQUE CARDIOGÊNICO ARRITMIA FC FA / TV BLOQUEIOS ETIOLOGIA INOTROPISMO MIOCARDIOPATIAS ISQUEMIA HIPOTIROIDISMO ALTERAÇÕES ANATÔMICAS RUTURA DE VE ALTS VALVULARES

24 CHOQUE CARDIOGÊNICO

25 CHOQUE CARDIOGÊNICO - fisiopatologia IAM (40%) > PD2 HIPOTENSÃO / EAP LIBERAÇÃO NEURO-ENDÓCRINA / SIRS

26 CHOQUE CARDIOGÊNICO - classificação de Killip para pacientes com IAM (1967) GRUPO DEFINIÇÃO INCIDÊNCIA (%) MORTALIDADE I Sem sinais de ICC 32% 6% II ICC leve/moderada (estertores basais, B3) 38% 17% III EAP 10% 38% IV Choque Cardiogênico 19% 67% / 81%

27 CHOQUE CARDIOGÊNICO - classificação de Forrester para pacientes com IAM I II IC (l/min/m2) 2,2 III IV 18 PDFVE (mmhg)

28 CHOQUE CARDIOGÊNICO - tratamento

29 CHOQUE CARDIOGÊNICO - tratamento SEDAÇÃO ANALGESIA BALÃO CIRURGIA OXIGÊNIO TROMBOLÍTICOS HIDRATAÇÃO VASOPRESSOR LEVOSIMENDAN

30 CHOQUE CARDIOGÊNICO - tratamento

31 CHOQUE CARDIOGÊNICO - tratamento orientado pelo CAP. NORMAL DIURÉTICO VASODILATADOR IECA IC (l/min/m2) 2,2 EXPANSÃO DE VOLUME INOTRÓPICOS TROMBOLÍTICOS ANGIOPLASTIA RM SUPORTE MEC 18 PDFVE (mmhg)

32 CHOQUE CARDIOGÊNICO - tratamento / balão intra-aórtico

33 SÉPTICO DISTRIBUTIVO ANAFILÁTICO ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS NEUROGÊNICO

34 CHOQUE SÉPTICO CHOQUE SÉPTICO SDMO / MORTE SEPSE GRAVE + HIPOTENSÃO REFRATÁRIA SEPSE + HIPOTENSÃO SIRS + INFECÇÃO

35 CHOQUE SÉPTICO

36 CHOQUE HIPOVOLÊMICO - SIRS FEBRE OU HIPOTERMIA ALTERAÇÃO DA PERFUSÃO/FUN- ÇÃO ORGÂNICA TAQUICARDIA LEUCOCITOSE, LEUCOPENIA OU 10% DE FORMAS IMATURAS TAQUIPNÉIA

37 CHOQUE SÉPTICO - SIRS

38 CHOQUE SÉPTICO - fisiopatologia

39 CHOQUE SÉPTICO - critérios diagnósticos

40 CHOQUE SÉPTICO - quadro clínico TOXEMIA, HIPOVOLEMIA, DC E RVS POUCO ALTERADAS FASE QUENTE DIMINUI RVS AUMENTA DC CHOQUE FRIO BAIXA RVS CAI DC

41 CHOQUE SÉPTICO - monitorização FUNÇÃO DOS ÓRGÃOS SINAIS VITAIS FOCOS INFECCIOSOS PVC / DIURESE GASES A/V SAT VENOSA MISTA LAB

42 CHOQUE SÉPTICO - tratamento ATENÇÃO AOS ÓRGÃOS TRATAR OS FOCOS VASOPRES- SORES (PAM) ANTIBIÓTI- COS CONTROLE METABÓLI- CO REPOSIÇÃO HÍDRICA

43 CHOQUE SÉPTICO - tratamento

44 CHOQUE NEUROGÊNICO LESÃO MEDULAR ANESTESIA ETIOLOGIA TCE TÉTANO GUILLAN- BARRÉ

45 CHOQUE NEUROGÊNICO HISTÓRIA HIPOTERMIA DIAGNÓS- TICO HIPOTENSÃO BRADICAR- DIA

46 CHOQUE NEUROGÊNICO - tratamento VASOPRESSORES ATROPINA REPOSIÇÃO (PVC) METILPREDINI- SOLONA EVITAR SUCCINILCOLINA

47 CHOQUE ANAFILÁTICO IgE / MEDIADORES DROGAS, LÁTEX, INSETOS, LEITE, OVOS, GLUTEN ADRENALINA 0,3 a 0,5 ml (0,01 ml/kg) DIFENIDRAMINA RANITIDINA METILPREDINI- SOLONA

48 CHOQUE OBSTRUTIVO PERICARDITE RUTURA MIOCÁRDICA UREMIA ETIOLOGIA HIPOTIROIDISMO CÂNCER TRAUMA (FECHADO, ABERTO, IATROGENIA) PNEUMOTÓRAX EMBOLIA PULMONAR

49 CHOQUE OBSTRUTIVO diagnóstico SINAIS DE CHOQUE TRÍADE DE BECK hipotensão, turgor jugular, hipofonese de bulhas SINAL DE KUSSMAUL ECG ST, baixa voltagem RADIOGRAFIA ECOCARDIOGRAMA

50 CHOQUE OBSTRUTIVO TRATAMENTO OXIGÊNIO HIDRATAÇÃO TRATAR A CAUSA

51 ABORDAGEM DO PACIENTE EM CHOQUE Hipotensão arterial (PA = DC X RVS // DC = FC X VS) DC / Circulação / Coerência de dados DD TTO - O volume circulante está suficientemente expandido? A circulação está congesta?

52 OBRIGADO

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