DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL (DHP)

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1 DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL (DHP) Christina Cordeiro Benevides de Magalhães Francisco Edson de Lucena Feitosa A DHP ou isoimunização caracteriza-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e severas repercussões sobre a vitalidade do feto. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno-fetal, quando o sistema imune da mãe Rh ( ) é sensibilizado por antígenos de superfície de hemácias Rh (+). Os anticorpos maternos IgG produzidos contra antígenos eritrocitários fetais atravessam a placenta e, ao ocorrer a reação antígenoanticorpo, promovem hemólise eritrocitária. Essa hemólise, em maior ou menor grau, representa o principal determinante das diversas manifestações clínicas da doença. A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: 1. Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebeu transfusão de sangue Rh (+). É situação rara hoje em dia. 2. Hemorragia materno-fetal: ocorrendo entre mãe Rh (-) e feto Rh (+). Apesar de ser mais freqüente no parto, pode ocorrer nas seguintes situações: Aborto espontâneo ou induzido NTG Hemorragias do 3 º trimestre Morte fetal Gestação ectópica Trauma abdominal Procedimentos invasivos: Biópsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese. Versão externa Remoção manual da placenta 3. Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh (-) do sexo feminino, filhas de mães Rh (+), ocorrendo logo após o parto. A incompatibilidade Rh acomete cerca de 10% das gestações. Menos de 20% das gestações RH incompatíveis, entretanto, levam à sensibilização materna que depende de 3 fatores: 1- Volume da hemorragia feto materna; 2- Grau de resposta imune materna; 3- Incompatibilidade ABO concomitante, conferindo certo grau de proteção contra a incompatibilidade Rh. Ocorrendo a sensibilização com formação de anticorpos e hemólise fetal, o feto inicia eritropoiese extramedular compensatória às custas de medula óssea, fígado e baço. Este processo leva a hepatoesplenomegalia, hipertensão porta, redução da função hepática e hipoproteinemia, que por sua vez leva a ascite, anasarca, efusão cardíaca e insuficiência cardíaca congestiva. Esta síndrome denominada hidropsia fetal é freqüentemente fatal apesar do acompanhamento pré-natal.

2 Outra complicação da incompatibilidade Rh é a ocorrência de Kernicterus levando a coreoatetose, surdez e retardo mental. CONDUTA PRÉ-NATAL NA GESTANTE RH NEGATIVA Na 1 ª consulta solicitar tipagem sanguínea materna, inclusive Du. Nas pacientes que se mostrarem Rh (-) Du (+) recomenda-se acompanhar como Rh (+). Naquelas Rh (-) Du (-) indica-se a tipagem sanguínea do companheiro. Esta se mostrando Rh (-) o acompanhamento pré-natal será normal, sendo Rh (+) está indicado o Coombs indireto(ci) quantitativo. Deve-se atentar, no entanto, para a existência de taxa de 3 a 5% de paternidade falsa ou desconhecida. Coombs indireto negativo recomenda-se repetição mensal. Está indicado investigação do grau de comprometimento fetal através procedimento invasivo se o CI for positivo com titulação 1:8 ou a história obstétrica seja desfavorável como icterícia e fototerapia em Rn anterior, TIU em gestação passada, hidropsia fetal ou haja sinais ultrasonográficos de comprometimento fetal como hidropsia fetal, polidramnia (quadro 1). Alguns autores recomendam a utilização da imunoglobulina anti-d com 28 semanas que reduziria a incidência de sensibilização no pós-parto, apesar da administração de Rhogan, de 1,8% para 0,1%. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E PROCEDIMENTOS INVASIVOS 1) ULTRA-SONOGRAFIA A avaliação ultrassonográfica é fundamental na conduta da gestação incompatível através do diagnóstico da hidropsia, avaliação do bem-estar fetal, guiando a realização de amniocentese, cordocentese e transfusões intrauterinas. Alguns critérios ultra-sonográficos que ajudam a predizer o desenvolvimento de hidropsia são: polidrâmnio, aumento da espessura placentária, dilatação das câmaras cardíacas, dilatação da veia umbilical, aumento do fígado e baço e visualização de ambas as paredes do intestino fetal. 2) DOPPLERVELOCIMETRIA Representa atualmente ferramenta não invasiva de 1 a. linha para rastreamento de fetos anêmicos e de seleção para procedimentos invasivos. Recentemente tem-se dado destaque à avaliação da velocidade do pico sistólico (VPS) da artéria cerebral média, aferido através do doppler colorido com insonação do vaso em ângulo zero no segmento M1, para o rastreamento de anemia fetal, especialmente nas gestantes aloimunizadas, com resultados bastante satisfatórios (Tabela 1). No caso de aloimunização materna, preferencialmente são selecionadas aquelas gestantes com títulos de anticorpos 1/8. Deve-se ter atenção especial em alguns detalhes técnicos para avaliação da VPS: Feto em repouso por pelo menos 2 minutos (sem movimento corporal ou respiratório). Delimitação do polígono de Willis com Doppler colorido. Visualização da artéria cerebral média por inteiro, através de Zoom, com área da ACM ocupando 50% da tela do monitor.

3 Doppler com amostra de 1mm colocada sobre a saída da ACM da art. Carótida interna, com insonação em ângulo zero. Identificar espestro de ondas similares (entre 15 a 30 0ndas). Medir o maior valor da VPS. Repetir o procedimento acima 3 vezes. Utilizar a maior VPS. Obter VPS em cm/seg e colocar em tabela própria com MoM conforme IG. Recomenda-se a aferição do VPS inicialmente semanal obedecendo as recomendações seguintes: VPS > 1.5MoM Cordocentese VPS < 1.5MoM VPS de ACM semanal o 3 valores < 1.5MoM Construção de curva para definição de repetição (gráfico 1). o Curva abaixo da linha pontilhada Repetição do Doppler a cada 2 a 4 semanas 4 semanas Bom passado obstétrico CI entre 1:16 e 1:32 3 semanas Bom passado obstétrico CI > 1:32 2 semanas Mau passado obstétrico Independente do valo do CI o Curva entre a linha pontilhada e a linha fina Repetição a cada 1 a 2 semanas 2 semanas o Bom passado obstétrico Semanal o Mau passado obstétrico

4 TABELA 1. Pico Velocidade Sistólica em Artéria Cerebral Média para Predição de Anemia Fetal. IG Média 1.5 MoM 1.55 MoM o # Valores entre 1.5 MoM e 1.55 MoM representa de corte para a anemia moderada a grave.

5 3) AMNIOCENTESE Deve ser realizada quando o doppler da ACM se mostrar alterado e tecnicamente não seja possível à realização da cordocentese. O liquido amniótico será avaliadao através da espectrofotometria, que espelha os valores de bilirrubina fetal através da diferença da densidade ótica no comprimento de onda de 450m. A interpretação dos resultados depende da identificação da zona do gráfico de Liley em que se encontra o feto. Zona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente, se correlaciona com Hb fetal > 11 g%. Está indicado repetir o procedimento em 2 a 3 semanas. Interrupção da gestação a termo. Zona 2 ou intermediária: comprometimento moderado, hemoglobina fetal entre 8 e 11g% indica-se a cordocentese ou resolução da gestação se IG>34 semanas. Zona 3 ou superior: Comprometimento grave. Hemoglobina fetal < 8g%. Também está indicado a cordocentese ou resolução da gestação se IG>34 semanas Zona 3 ou superior: Comprometimento grave. Hemoglobina fetal < 8g%. Também está indicado a cordocentese ou resolução da gestação se IG>34 semanas Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no liquido amniótico nem sempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de Liley ter maior fidedignidade quando utilizado a partir de semanas, a espectrofotometria apesar de constituir recurso de valia, está reservada para os casos em que não se consegue a realização da cordocentese. 4) CORDOCENTESE Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico de gravidade da DHP, permitindo avaliação precisa e direta do sangue fetal, como tipagem sanguínea, Ht/Hb, Coombs direto, servindo ainda para a terapêutica. Está indicada nos casos com VPS da art. Cerebral média acima de 1.5 MoM, história obstétrica de perdas sucessivas, espectrofotometria em zona 2 ou 3 do gráfico de Liley, comprometimento precoce, hidropsia fetal. A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagem sanguínea fetal, níveis de Ht/Hb, da idade gestacional, do coombs direto (CD) (Quadro 2). Feto Rh (-) Du (-) Pré-natal normal Feto Rh (-) Du (+) ou Rh (+) com CD (-) Repetição da cordocentese em 4 semanas, acompanhamento ultrassonográfico, se não houver mudanças interrupção da gestação a termo Feto Rh (-) Du (-) ou Rh (+) com CD (+) Nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e da idade gestacional. Hb>10g% / Ht > 30% Repetir procedimento em 3 a 4 semanas, se não houver mudanças interrupção da gestação com maturidade pulmonar fetal presente. Hb 10g% / Ht 30% ou Hidropsia fetal à Ultra-sonografia Indica-se transfusão intra-uterina, que pode ser realizada pelas técnicas intraperitoneal ou intravascular, esta com melhores resultados, na tentativa de corrigir a anemia

6 grave do concepto. Como o processo hemolítico é contínuo, pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes. Interrupção da gestação com 32 a 34 semanas. Nas pacientes que são submetidas a investigação invasiva, do grau de comprometimento fetal, indica-se corticóide para acelerar a maturidade pulmonar fetal, a partir da 24 ª semana de gestação, respeitando-se as contra-indicações.

7 Quadro 1 Tipagem sanguínea (TS) materna Rh negativo Du positivo Rh negativo Du negativo Acompanhar como Rh(+) TS do companheiro Rh (+) Rh (-) Coombs indireto (CI) quantitativo Pré-natal normal CI negativo CI Positivo Repetir mensal 1:8 <1:8 # CI (-) Mau passado * obstétrico Imunoglobulina Pós-parto se: Rn Rh (+) CD (-) Doppler Art Cerebral Média (PVS)

8 Quadro 2 Procedimento Invasivo Amniocentese Espectrofotometria (Gráfico de Liley Modificado) Zona Inferior Zona Intermediária ou Superior Repetição com 4 sem Cordocentese ABO, Rh, Du, Ht, Hb Rh (-) Du (+) Rh (+) Coombs Direto (-) Rh (-) Repetir Cordo Em 4 sem Pré-Natal Normal Parto a termo Rh (-) Du (+) Rh (+) Coombs direto (+) Ht 30 Ht < 30 USG- Hidropsia

9 Cordo em 4 sem TIU TIU Parto com maturidade Pulmonar fetal Parto 34 sem. Parto 32 a 34 sem. PROFILAXIA DA DHP Evitar amniocentese, cordocentese e biópsia de vilo. Evitar ocitócitos e manobras no parto. Clampeamento imediato do cordão. Aplicação de imunoglobulina anti-d (Rhogan), quando indicado, em 72 horas ou até 28 dias após o evento que a indicou. INDICAÇÕES DE IMUNOGLOBULINA ANTI-D Puérperas Rh (-) Du (-) com CI (-) e Rn Rh (+) 300 g de imunoglobulina IM, idealmente nas primeiras 72h de pós-parto. Gestantes Rh (-) Du (-) com parceiro Rh (+) e CI (-), nas seguintes condições: Após abortamento de primeiro trimestre, ameaça de abortamento, gestação ectópica e NTG 50 g Abortamentos tardios (>12 sem) 300 g Procedimentos invasivos (amniocentese, Biópsia de vilo corial, cordocentese) 300 g Hemorragias de 2 º e 3 º trimestre 300 g, repetindo após 12 semanas. Na 28 ª semana. Evidência de hematoma subcoriônico ou retroplacentário ao US Óbito fetal

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