Acompressao do troneo eehaeo

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1 ANGINA ABDOMINAL SECUN- I' "I' DARIA A SINDROME DA COM- PRESSAO DO TRONCO CELIACO: RELATO DE CASO E REVISAO DA LITERATURA A sindrome do ligamento arqueado mediano e earaeterizada por dor abdominal p6s-prandial, nauseas, perda de peso e sopro na regulo epigastriea. Ocorre em conseqiiencia da compressao do axis cehaco poruma bandafibrosa: 0 ligamento arqueado mediano do diafragma e/ou tecido neural periarterial. o diagn6stico pode serrealizado por tomografia computadorizada, duplex e angiografia. o tratamento cirurgico consiste na divisao do ligamento, combinada ou nao a dilatac;:ao da arteria celfaca ou revascularizac;:ao. Descreve-se urn caso de paciente com dar abdominal p6s-prandial e perda de peso com diagn6stico de sfndrome do ligamento arqueado realizado por duplex e arteriografia. Unitermos: sindrome do ligamento arqueado mediano, tronco celiaco, angina intestinal, sopro sistolico abdominal. Acompressao do troneo eehaeo pelo ligamento arqueado mediana do diafragma eonstitui uma sindrome clinica rara, deserita inieialmente de forma clfnica por Harjola em 1963, com posterior descric;:ao dos achados arteriograficos por Dunbar e colaboradores, em Esta sfndrome e causa incomum de angina abdominal superior, mimetizando vlirios processos intra-abdominais, sendo freqlientemente mal diagnostieada. Os sintomas classicos incluem dor abdominal p6s-prandial, perda de peso, sopro na regiao epigastrica, nauseas e vomitos. Devido aos sintomas abdominais inespecfficos e ao fato da compressao da arteria cehaca ser encontrada ocasionalmente em pacientes submetidos aarteriografia por outras raz6es (acima de 24%) 21, 0 diagn6stieo da sfndrome permanece de exclusao A liberac;:ao cirurgica do ligamento arqueado alivia os sintomas em aproximada- mente 80% dos pacientes 25. No entanto, alguns autores observaram altas taxas de reincideneia sintomatica a longo prazo ap6s a cirurgia A partir dos anos 80, varios autores encontraram resultados favorliveis depois de tratamento eirurgico 32,39. Descrevemos, a seguir, 0 caso de uma paciente com dor abdominal p6s-prandial e perda de peso, com diagn6stico de sindrome do ligamento arqueado mediano por duplex e arteriografia, e que foi submetida acirurgia para descompressao do tronco celfaco. Diseute-se 0 mecanismo fisiopatol6gico, diagn6stico e tratamento cirurgico da sfndrome, que ainda permanecem controversos. CASO CLINICO Vma paeiente de 22 anos foi encarninhada com dor epigastrica p6s-prandial, sensac;:ao de saciedade ha 9 meses, mal estar Selma Regina Oliveira Raymundo Responsavel pelo Servi90 de Cirurgia Vascular e Angiologia na Faculdade de Medicina de Sao Jose do Rio Preto (FAMERP). Professora Assistente " / Mestre do Servi90 de Cirurgia Vascular e Angiologia do Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular na FAMERP Kassim Mohamede Kassim Hussain Professor Assistente I do Departamento de Cirurgia Geral na FAMERP P6s-graduando do Eixo Tematico Medicina Interna da FAMERP Adinaldo Adhemar Menezes da Silva Professor Assistente I / Mestre do Servi90 de Cirurgia Vascular e Angiologia do Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular na FAMERP Jose Maria Pereira de Godoy Professor Assistente " / Mestre do Servi90 de Cirurgia Vascular e Angiologia do Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular na FAMERP Luiz Fernando Reis Medico do Hospital de Base de Sao Jose do Rio Preto. Luis Cavalcanti Nagata Medico do Hospital de Base de Sao Jose do Rio Preto P6s-graduando do Eixo Tematico Medicina Interna da FAMERP Trabalho realizado no Servi90 de Cirurgia Vascular e Angiologia no Hospital de Base de Sao Jose do Rio Preto. Selma Regina Oliveira Raymundo Rua Redentora, n 2519, Vila Imperial CEP CIR VASC ANGIOL: 17:202-20

2 ANGINA ABDOMINAL SECUNDARIAASiNDROME DA COMPRESSAO DO TRONCO celiaco: RELATO DE CASO E REVISAO DA UTERATURA SELMA REGINA OUVEIRARAYMUNDO E COLS. geral ap6s refei90es e perda de peso moderada. Nao referia alcoolismo, tabagismo ou doen9as previas. Ao exame fisico encontrou-se frernito na regiao epigastrica e sopro abdominal. A esofagogastroscopia demonstrou antrite leve. Realizou-se bi6psia gastrica que apresentou teste de urease negativo. 0 ultra-som abdominal foi normal. 0 tratamento com bloqueador ~ nao melhorou os sintomas. Duplex de aorta abdominal revelou aorta com calibre e tluxo normais (V=O,95m1s) e importante estreitamento no segrnento proximal do tronco celiaco, produzindo tluxo acelerado e turbulento devido aestenose significativa, acentuando-se com a expira 9ao profunda, produzindo sub-oclusao (figura I). Figura 1: Duplex de aorta abdominal mostrando estreitamento no segmento proximal do tronco celfaco com fluxo acelerado e turbulento devido a estenose significativa. Figura 2: Estudo angiogratico da paciente evidenciando boa permeabilidade da aorta abdominal, das arterias renais e das mesentericas superior e inferior, com acentuada hipertrofia das arcadas pancreatoduodenais com enehimento da arteria gastroduodenal e eonseqilentemente dos ramos do troneo eelfaeo, sugerindo sinais de redul;;ao do fluxo no troneo eelfaeo. A paciente foi submetida aangiografia, que mostrou boa permeabilidade da aorta abdominal, das arterias renais e das mesentericas superior e inferior. Na radiografia antero-posterior p6de ser observada acentuada hipertrofia das arcadas pancreatoduodenais com enchimento da arteria gastroduodenal e conseqiientemente dos ramos do tronco celfaco, sugerindo sinais de redu9ao do fluxo no tronco celfaco (figuras 2 e 3). Ainspira 9ao profunda, as radiografias em perfil mostraram que 0 tronco celfaco era permeavel, apresentando estenose justa- Figura 3: Estudo angiografieo da paeiente evideneiando boa permeabilidade da aorta abdominal, das arterias renais e das mesenterieas superior e inferior, com aeentuada hipertrofia das areadas pancreatoduodenais com enehimento da arteria gastroduodenal e eonseqilentemente dos ramos do troneo eelfaeo, sugerindo sinais de redu9ao do fluxo no troneo eelfaco. ostial (figura 4). Durante a manobra de expira9ao, observou-se oclusao do tronco celfaco, notando-se que 0 fluxo do meio de contraste ocoma predominantemente pelas arcadas pancreatoduodenais (figura 5). A paciente foi submetidaacirurgia, onde constatou-se que 0 tronco celfaco encontrava-se frrmemente envolto por fibras do ligamento arqueado mediano, levando a sua compressao. Palpou-se fremito celfaco. As fibras envolvendo 0 tronco celfaco foram dissecadas e 0 ligamento arqueado, seccionado (figuras 6 e 7). No 4 p6s-operat6rio, a paciente recebeu alta, relatando resolu9ao completa da dor Figura 4: Angiografia da paeiente a inspira9ao profunda mostrando troneo eelfaeo permeavel com estenose justa-ostial. abdominal ap6s 7 dias e ganho do peso corporal ap6s 3 meses. Tres anos ap6s a opera9ao, a paciente permanece assintomatica. DlSCUSSAo o ligamento arqueado mediano e formado pela fusao das bordas fibrosas mediais das cruras do diafragma em cada lado do hiato a6rtico, passando posterior e inferior aorigem do tronco celfaco, que pode ser desde a 11 a vertebra toracica a 1a 10mbar. Emuito variavel, constituindo desde uma massa ligamentosa bern definida a uma area amorfa de tecido conjuntivo. 0 plexo celfaco e suas fibras geralmente formam uma prote9ao resistente imediatamente ventral ao ligamento arqueado mediano e podem contribuir para compressao da arteria celfaca 23. Figura 5: Angiografia durante a manobra de expira9ao onde pode ser observado oelusao do troneo eelfaco e fluxo do meio de contraste ocorrendo predominantemente pelas arcadas panereatoduodenais. CIR VASe ANGIOL: 17:

3 ANGINA ABDOMINAL SECUNDARIA ASiNDROME DA COMPRESSAO DO TRONCO CELiACO: RELATO DE CASO E REVISAO DA UTERATURA SELMA REGINAOUVEJRA RAYMUNDO E COLS. Figura 6: Liberar;ao e dissecr;ao das fibras do ligamenta arqueado mediano que envolviam 0 tronco celfaco levando a sua compressao e posterior secr;ao do mesmo com descompressao total do tronco. A sfndrome do ligamenta arqueado mediana ou sfndrome da compressao da arteria celfaca, descrita primeiramente por Harjola em , ocorre quando 0 ligamento arqueado do diafragma e/ou tecido neural periarterial causam compressao extrfnsecado tronco celfaco ou quando a origem deste e alta em rela9ao ao ligamento. Em 1965, Dunbar e colaboradores II descreveram uma sfndrome clfnica de dor abdominal p6s-prandial e rna absor9ao atribufda acompressao do tronco celiaco pelo ligamento arqueado medianoque, passando anteriormente aarteria, comprimia-a contra a aorta. Existem ainda controversias relacionadas Figura 7: Liberar;ao e dissecr;ao das fibras do ligamento arqueado mediano que envolviam 0 tronco eelfaco levando a sua compressao e posterior seer;ao do mesmo com deseompressao total do tronco. a essa sfndrome 5,19, mas a compressao do axis celfaco pelo ligamento arqueado e uma varia9ao anatomica bern documen- tada, ocorrendo em 19 a 24% dos pacientes em graus variaveis 23. Edemonstrada por angiografia em 13 a 50% dos pacientes 6,37 com estenose severa do tronco celfaco e aparece em 1% das angiografias 8. A estenose severa esta geralmente associada adilata9ao das arterias da arcada pancreatoduodenal, que suprem a distribui9aodoaxis celfaco comfluxo retr6grado da arteria mesenterica superior. Ha duas sfndromes diferentes: uma, onde apenas 0 tronco celfaco e comprimido e, outra, com compressao do tronco celiaco e da arteria mesenterica superior 24, A oclusao de dois ou tres vasos nem sempre causa sintomas 15,28. A angina abdominal ocorre se duas arterias maiores estiverem envolvidas 15, embora outros autores 33 concordem.que estenose isolada do tronco celfaco.pode tambem ser responsavel por sintomas relacionados ao abdome superior. A sfndrome classica consiste em dor epigastrica p6s-prandial e perda de peso acompanhada par sopro sist6lico no epigastrio, que pode ser auscultado durante a sfstole e infcio da diastole, tornandose mais sonoro durante a inspira9ao devido ao deslocamento caudal da aorta e da arteria celfaca na dir~ao cranial 24. Sintomas atfpicos como nauseas, vomitos e perda de peso podem estar presentes 19,39. Brandt e Boley 5 documentaram nauseas e vomitos em 25% dos 330 pacientes com sfndrome do ligamento arqueado, Reilly e colaboradores 32 relataram uma incidencia de 65% de "transtorno na motilidade gastrointestinal", incluindo nauseas e vomitos ou diarreia em 51 pacientes com compressao da arteria celfaca submetidos a repara9ao cinirgica, embora nenhum outro estudo especffico tenha sido realizado para caracterizar esses disturbios. Stanley e Fry 36 relataram nauseas com emese ocasional em 8 entre os 15 pacientes (53%) com sfndrome do ligamento arqueado. Cinco dos 15 pacientes (33%) apresentavam perda de peso, pois evitavam comer, e 1/3 dos pacientes apresentava doen9a abdominal coexistente, incluindo doen9a ulcerosa peptica, colecistite cronica e pancreatite. Na paciente descrita neste caso nao foi encontrada outra explica9ao para seus sintomas, a nao ser a compressao da arteria celfaca pelo ligamento arqueado mediano. A causa exata da dor relatada pelos pacientes permanece controversa, com 2 teorias existemparaexplica-ia: a teoria vascular e a teoria neurogenica I. Muitos autores consideram a hip6tese de que as caracteristicas clfnicas dessa sfndrome sao secundarias a isquemia mesenterica 12,32,35 porfluxo diminufdo no leito celfaco ou por "roubo" vascular na circula9ao esphincnica, aumentada pelas demandas maiores em uma refei9ao. No entanto, existem poucas evidencias objetivas para confmnar esta teoria: 1. acredita-se que 2 dos 3 vasos mesentericos devam estar oclufdos antes que a isquemia mesenterica ocorra, pois ha suprimento colateral grande na circula9ao esplancnica 29 e 2, isquemia mesenterica e causa nao comum de gastroparesia, sendo relatada em pacientes com doen 9a vascular extensa 22. Outros autores 5,27 favorecem a hip6tese neurogenica, acreditando que a dor abdominal seja produzida por compressao do ganglio celiaco entre a arteria e 0 ligamento arqueado mediano fibroso. A exacerba9ao da dor p6s-prandial, observada em 40% dos pacientes com esta sfndrome 14,32, pode ocorrer em virtude do fluxo aumentado na arteria comprimida, resultando em pulsa9ao forte contra o ganglia celfaco 5,23. Balaban e colaboradores 3 sugerem provavel rela9ao causal direta entre gastroparesia e atividade mioeletrica gastrica alterada na sfndrome do ligamento arqueado, pois obtiveram melhorada motilidade gastrica e regula9ao do ritmo eletrico gastrico ap6s descompressao do tronco celfaco. 204 ClRVASC ANGIOL: 17:

4 ANGINA ABDOMINAL SECUNDARIA ASiNDROME DA COMPRESSAO DO TRONCO CEUACO: RELATO DE CASO EREVISAO DA LlTERATURA SELMAREGINAOUVEIRARAYMUNDO ECOLS. o diagnostico da compressao do tronco celfaco depende de alto indice de suspeitaem qualquer paciente com sintomas de dor pos-prandial, rna absonyao e perda de peso 2. Na avalia~ao dos pacientes devem ser realizados inicialrnente exames endoscopicos superior e inferior ou radiologicos com bario e tomografia computadorizada de abdomen para excluir outras causas de dor abdominal e/ou perda de peso. A confirma~ao da suspeita clfnica depende da angiografia 16, onde pode ser observada severa diminui~ao do fluxo de 2 dos 3 vasos que suprem 0 intestino. A aortografia lateral e essencial para se visualizar 0 oriffcio da arteria celfaca e mesenterica superior e pode tambem demonstrar se a isquemia pode ser corrigida cirurgicamente. 0 sinal caracterfstico da sindrome e a compressao assimetrica exmnsecaexatamente na sua origem, causando impressaoconcava na superffcie superiordo tronco celfaco, que geralmente aumenta com a expira~ao e diminui ou mesmo desaparece com a inspira~ao 33, alem da presen~a de fluxo sangliineo colateral e nenhum sinal de aterosclerose. Entretanto, 0 sinal angiognilico pode tambern ser visto em pacientes assintomaticos 7.0 diagnostico pode ser falho a angiografia se vis6es otimas nao forem obtidas. Isto ocorre porque a arteriamesenterica superior e 0 tronco celfaco e seus ramos as vezes dobram, tornando diffcil a visualiza~ao de estenoses e, tambem, porque 0 diafragma nao pode ser visto no arteriograma, sendo seu papel na forma~ao de qualquer estenose apenas especulativo. No caso descrito, a angiografia mostrou persistencia no enchimento do tronco celfaco e hipertrofiasignificativadas arcadas pancreatoduodenais e na inspira ~ao profunda, area de estenose justa ostial. Na expira~ao, foi observada a oclusao do tronco celfaco e 0 fluxo do meio de contraste se fazia predominantemente pelas arcadas pancreatoduodenais. Durante muitos anos a angiografia foi 0 unico metodo para visualizar les6es vasculares neste territorio. Atualmente, 0 duplex scan e usado como urn metodo nao invasivo paraobter inforrna~6es anatomicas e fisiologicas das arterias celfacas e mesenterica superior com medida dos seus fluxos sangliineos A sensibilidade para detectar estenose de arteria celfaca, medindo 0 pico de velocidade sistolica ao duplex, e de 57%, e a especificidade de 100% 26, embora grande correla~ao existaentre 0 pica de velocidade sistolica e 0 grau de estenose aterosclerotica 18. Moneta e colaboradores 30 compararam os resultados do Duplex com os achados na aortografia lateral e encontraram valores de picos de velocidade sistolica maiores que 200 cm/segundo. A documenta~ao de urn aumento na velocidade de fluxo no segmento comprimido do vasa no diagnostico da sindrome da compressao do tronco celfaco pode apresentar limita~6es tecnicas, pois o acesso acustico a regiao comprimida da arteria celfaca pode ser dificultado por gas gastrointestinal, obesidade e incis6es cirlirgicas, 0 que poderia ocasionalmente obscurecer 0 vaso, alem da inabilidade para obter urn angulo adequado de incidencia para permitir calculos de velocidade acurados Medidas da velocidade no segmento comprimido da arteria celfaca podem tornar-se impossiveis por causa das rapidas mudan~as respiratorias. Outro exame usado para diagnosticar a compressao da arteria celfaca e a tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso. Os achados caracteristicos constituem a presen~a de uma banda de tecido maleavel anterior a arteria celiaca e/ou vasos colaterais peripancreaticos e, ocasionalmente, dilata~ao pos-estenotica do tronco celfaco pode ser visualizada distalmente a banda comprimida. Asensibilidade e especificidade destes achados sao desconhecidos 31 Oblitera~ao ou defini~ao pobreda origem do tronco celfaco na tomografia computadorizada axial e freqlientemente considerada como uma variante normal ou como uma conseqliencia de artefato volume-parcial. Sevasos colaterais nao sao reconhecidos, 0 achado unico de apagamento do axis celfaco na TC nao parece ser evidencia confiavel para 0 diagnostico de compressao significativa da arteria celfaca 31 A TC espiral parece ser apropriada para diagnosticar essa sindrome por varias raz6es: 1) 0 diafragma pode ser visualizado, 0 que e impossivel na aortografia; 2) a rela~ao entre 0 diafragma e as arterias celfaca, mesentericasuperiore renal pode ser mostrada, 0 que tambem e impossivel por angiografia; 3) as arterias podem ser construidas em 3 dimens6es, perrnitindo visualizar estenoses e a rela~ao entre as arterias; 4) as imagens tridimensionais podem ser rodadas em tempo real no monitor com urn numero infinito de angulos de visao, 0 que possibilita encontrar urn angulo otimo com uma simples dose de contraste e de irradia~ao; 5) a TC espiral e relativamente nao invasiva; 6) e mais barata que angiografia 20 Kopecky e colaboradores 20 descreveram o caso de urn paciente com sindrome do ligamento arqueado onde 0 diagnostico foi falho emdois estudos arteriograficos, ambos incluindo aortogramas posteroanteriores e seletivos do tronco celfaco e arteria mesenterica superior e urn incluindo tambem aortograma lateral e seletivo da arteria mesenterica inferior. A tomografia computadorizada espiral demonstrou que nao somente a arteria celfaca, mas tambem a arteria mesenterica superior e as renais foram comprimidas pelo diafragma. o procedimento cirurgico recomendado consiste na divisao do tecido fibroso, bandas musculares e fibras do nervo simpatico combinado a dilata~ao da arteria R VASe ANGlOL: 17:

5 ANGINA ABDOMINAL SECUNDARIA ASiNDROME DA COMPRESSAO DO TRONCO CELiACO: RELATO DE CASO E REVISAO DA LITERATURA SELMA REGINAOUVEIRA RAYMUNDO ECOLS. celfaca ou revasculariza~ao. Na literatura, vinte e cinco series descrevern 228 casos, com 98 deles relatados por 2 institui~6es 14.32, onde 0 tratamento cinirgico foi realizado em 164 pacientes. No entanto, resultados imediatos (nao relatados em 51 pacientes) e seguimento n~o foram completos em todas as series. Dos 136 pacientes submetidos adescompressao, somente 84% (114 pacientes) se encontravam assintomaticos imediatamente apos a opera~ao; dos 97 pacientes acompanhados por 6 meses a 18 anos, 48.4% (47 pacientes) permaneceram sem sintomas. Todos os 40 pacientes submetidos a ambos os procedimentos, descompressao e revasculariza~ao, ficaram livres dos sintomas imediatamente apos o procedimento cinirgico. Dos 75 pacientes com cirurgia combinada, 61 foram seguidos por urn perfodo de 6 meses a 18 anos, e 84% (51 pacientes) permaneceram sem sintomas. A angioplastia transluminal percutanea foi realizada em dois pacientes, com sucesso pos-operatorio imediato em apenas urn, sendo 0 outro paciente submetido areconstru~ao apos a angioplastia. Embora a descompressao isolada tenha produzido alfvio imediato aceitavel, a longo prazo a terapia operatoria combinada (descompressao e revasculariza~ao) apresenta resultados superiores, sugerindo que em algumas situa~6es a descompressao isolada e inadequada. Takach e colaboradores 38 descreveram 7 casos de sfndrome de compressao da arteria celfaca submetidos acirurgia de descompressao isolada (2 casos) e, a cirurgia combinada (5 casos), quando houvesse evidencia de comprometimento do fluxo a inspe~ao visual oj a palpa~ao \ durante a cirurgia, obtendo alfvio completo (imediato e a longo prazo ) dos sintomas pre-operatorios em todos os pacientes. Os autores acreditam que a descompressao isolada e terapia inadequada quando existe comprometimento do fluxo celfaco apos descompressao. Pacientes que mostraram beneffcios claros da interven~ao cinirgica sao mulheres entre anos com perda de peso maior que 10 kg, dor pos-prandial e evidencia angiografica de dilata~ao pos-estenotica ou fluxo colateral aumentado na arteria mesenterica superior, ou seja, casos de sfndrome classica 32. A patogenese da sfndrome da compressao do tronco celfaco permanece ainda obscura e seu diagnostico depende de urn alto fndice de suspeita em pacientes com sintomas de dor pos-prandial, rna absor~ao, perda de peso e a presen~a de sopro sistolico na regiao epigastrica, na ausencia de outras explica~6es para as queixas do paciente. 0 duplex scan realizado durante expira~ao profunda pode ser usado para detectar essa sfndrome, principalmente em pacientes jovens com dor abdominal inexplicavel e pode ajudar na sele~ao de pacientes para angiografia, evitando demora no diagnostico. 0 tratamento cinirgico deve ser considerado com descompressao e revasculariza~ao do tronco celfaco, pois esta sfndrome pode progredir para trombose com riscos de isquemia intestinal e possivelmente infarto. ABDOMINALANGINASECONDARYTOCEIJACAXISCOMPRESSIONSYNDROME: CASEREPORTANDREVIEW OFLITERATURE I The median. arcuate ligament syndrome is characterized by postprandial abdominal pain, nausea, weight loss and epigastric bruit attributed to compression of the celiac axis by a fibrous band: the median arcuate ligament of diaphragm and/or neural periarterial tissue. The diagnosis may be realized by computed tomography, duplex and angiography. The surgical treatment consists of the division of ligament combined Or not with celiac artery dilatation or revascularization. It is described a case of a patient with postprandial abdominal pain and weight loss in whom a diagnosis of arcuate ligament syndrome was realized by duplex and arterigraphy. Key words: median arcuate ligament syndrome, celial?, axis, intestinal angina, systolic abdominal bruit 1. Aburahma AF, Powell MA, Boland JP. A case study of abdominal angina secondary to celiac compression syndrome. W V Med J 91(1): 10-12, Bakal CW, Sprayregen S, WolfEL. Radio- logy in intestinal ischemia. Angiography diagnosis and management. Surg Clin North Am 72(1): , Balaban DH, Chen J, Lin Z, Tribble CG, McCallum RW. Median arcuate ligament syndrome: a possible cause of idiopathic gastroparesis. Am J Gastroentero192(3): , Bowersox JC, Zwo1ak RM, Walsh DB, Schneider JR, Musson A, LaBombard FE, Cronenwett JL. Duplex ultrasonography in the diagnosis of celiac and mesenteric artery occlusive disease. J Vasc Surg 14(6): , 1991.

6 ANGINA ABDOMINAL SECUNDARIA ASiNDROME DA COMPRESSAO DO TRONCO CEUACO: RELATO DE CASO EREVISAO DA LlTERATURA SELMAREGINAOUVEJRARAYMUNDO ECOLS. 5. Brandt LJ, Boley SI. Celiac axis compression syndrome. A critical review. Am 1 Dig Dis 23(7): , Bron KM, Redman He. Splanchnic artery stenosis and occlusion. Incidence, arteriographic and clinical manifestations. Radiology 92(2): , Colapinto RF, McLoughlin Ml, Weisbrod GL. The routine lateral aortogram and the celiac compression syndrome. Radiology 103(3): , Cornell SH. Severe stenosis of the celiac artery. Analysis of patients with and without symptoms. Radiology 99(2): , De Pauw M, Voet D, Kunnen M, Barbier F, Afschrift M. Arcuate ligament syndrome mimicking celiac occlusion. Am 1 Gastroenterol 87(10): , Derrick lr, Pollard WS, Moore RM. The pattern of arteriosclerotic narrowing of the celiac and superior mesenteric arteries. Ann Surg 149: ,1959. II. Dunbar JD, Molnar W, Beman FF, Marable SA. Compression of the celiac trunje and abdominal angina: preliminary report of 15 cases. Am 1 Roentgenol Radium Ther Nucl Med 95(3): , Edwards AI, Hamilton JD, Nichol WD, Taylor GW, Dawson AM. Experience with coeliac axis compression syndrome. Br Med 11(692): , Erden A, Yurdakul M, Cumhur T. Marked increase in flow velocities during deep expiration: a duplex Doppler sign ofceliac artery compression syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol 22(4): , Evans WE. Long-term evaluation of the celiac band syndrome. Surgery 76(6): , Fry WI, Kraft DO. Visceral angina. Surg GynecolObstet 117: , \ 16. Hansen KJ, Connelly DP, Stoney RJ. Visceral inchemic syndromes. In: Loscalzo 1, Creager MA, Dzau VI (ed): Vascular medicine. Boston. Little Brown, 1992, Harjola PT. A rare obstruction of the celiac artery. Ann Chir Gynaecol Fenn 52: , I8.Harward TR, Smith S, Seeger 1M. Detection of celiac axis'andsuperior mesenteric artery occlusive disease with use of abdominal duplex scanning. 1 Vasc 17(4): , amieson CWo Coeliac axis compression syndrome. BrMedl 293: , Kopecky KK, Stine SB, Dalsing MC, Gottlieb K. Median arcuate ligament syndrome with multivessel involvement: diagnosis with spiral CT angiography. Abdom Imaging 22(3): , Levin DC, Baltaxe HA. High incidence of celiac axis narrowing in asymptomatic individuals. Am 1 Roentgenol Radium Ther Nucl Med 116(2): , Liberski SM, Koch KL, Atnip RG. Ischemic gastroparesis: resolution after revascularization. Gastroenterology 99(1): , Lindner HH, Kemprud E. A clinicoanatomical study ofthe arcuate ligament ofthe diaphragm. Arch Surg 103(3): , Loffeld Rl, Overtoom HA, Rauwerda la. The celiac axis compression syndrome. Report of 5 cases. Digestion 56(6): , Lord RS, Tracy GD. Coeliac artery compression. Br1 Surg 67(8): , Mallek R, Mostbeck GH, Walter RM, Stumpflen A, Helbich T, Tscholakoff D. Duplex Doppler sonography of celiac trunk and superior mesenteric artery: comparison with intra-arterial angiography. 1 Ultrasound Med 12(6): , Marable SA, Kaplan MF, Beman FM, Molnar W. Celiac compression syndrome. Am JSurg 115(1): , Matz EM, Kahn PC. Occlusion of the celiac, superior mesenteric and inferior mesenteric arteries. Angiographic demonstration in an asymptomatic patient. Vasc Dis 5(3): , Mikkels'en~~, Zaro la. Intestinal angina. N Engl 1 Med 260: , A '... ~. 30.Moneta GL, Lee RW, Yeager RA, Taylor LM, Porter 1M. Mesenteric duplex scanning: a blinded prospective study. 1 Vasc Surg 17(1): 79-84, Patten RM,Coldwell DM, Ben-Menachern Y. Ligamentous compression ofthe celiac axis: CT findings in five patients. AIR Am 1 Roentgenol 156(5): , Reilly LM, Ammar AD, Stoney RJ, Ehrenfeld WK. Late results following operative repair for celiac artery compression syndrome. 1 Vasc Surg 2(1): 79-91, Reuter SR, Olin T. Stenosis of the celiac artery. Radiology 85(4): , Roobottom CA, Dubbins PA. Significant disease of the celiac and superior mesenteric arteries in asymptomatic patients: predictive value of Doppler sonography. AIR Am 1 Roentgenol 161(5): , Stanley lc, Brink BE, Fry WI. Experimental intestinal ischemia: provocative absorption studies following gradual celiac and superior mesenteric artery occlusion. 1 Surg Res 14(2) , Stanley lc, Fry WI,. Median arcuate ligament syndrome. Arch Surg 103(2): , Szilagyi DE, Rian RL, Elliott JP, Smith RF. The celiac artery compression syndrome: does it exist? Surgery 72(6): , Takach TJ, Livesay 11, Reul Gl lr, Cooley DA. Celiac compression syndrome: tailored therapy based on intraoperative findings. 1 Am ColI Surg 183(6): , Williams S, Gillespie P, Little 1M. Celiac axis compression syndrome: factors predicting a favorable outcome. Surgery 98(5): , ~ -~-

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