SINTOMAS ASSOCIADOS COM O PROLAPSO GENITAL

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1 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROLAPSO UTERINO ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO DAS DISTOPIAS GENITAIS TRATAMENTO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...14

2 2 1 INTRODUÇÃO Este trabalho tem como objetivo abordar as manifestações clínicas do prolapso uterino, assim como tratamento, quadro clínico e diagnóstico. O prolapso é considerado uma hérnia do conteúdo pélvico e/ou intraperitoneal no canal vaginal e vários fatores de risco para sua ocorrência são sugeridos. A doença pode ser atribuída a uma combinação de condições, que varia de paciente para paciente. Fatores de risco bem estabelecidos incluem idade, paridade, histerectomia cirúrgicas prévias para correção de distopia genital e desordens do colágeno. Porém, o papel de outros fatores potenciais ainda é controversos, como tipo de parto, obesidade, peso do recém nascido, tosse crônica e história familiar.

3 3 2 PROLAPSO UTERINO Alterações nas estruturas de suspensão, sustentação e combinação do útero na pelve permitem que ele desça gradativamente pela cavidade vaginal. As causas geralmente são obstétricas, mas existe prolapso uterino também virgens devido à fragilidade congênita das estruturas pélvicas (CAMARGOS, 2008).

4 4 3 ETIOLOGIA A etiologia da distopia genital é multifatorial, com diversos fatores predisponetes, incluindo gravidez, partos vaginais, idade avançada, variação de estrutura esquelética, comprometimento neuromuscular, fatores congênitos, fatores genéticos, raciais e doenças do tecido conjuntivo. Pode haver ainda fatores agravantes, como doenças pulmonares obstrutivas, hipoestrogenismo, constipação intestinal, obesidade, tumores, desnutrição, atividades profissionais e esportivas, tabagismo, cirurgias pélvicas prévias. Todas essas alterações contribuirão para a perda do apoio aponeurotico, ligamentoso e muscular e/ou aumento exagerado da pressão intra-abdminal, resultando no prolapso (CAMARGOS, 2008). A pariedade é considerada o maior fator de risco. Mulheres com pelo menos um parto vaginal apresentam maior incidência de distopia que nulíparas. A probabilidade de cirurgia para correção de prolapso aumenta cerca de cinco vezes em mulheres com quatro ou mais partos quando comporadas com mulheres com um parto vaginal (CAMARGOS, 2008). O prolaspo genital está também associado a uma fraqueza congênita da aponeurose endopélvica, sendo que as pacientes podem apresentar sinais de fraqueza dos sistemas de apoio aponeurótico em todo o organismo, como hérnias, varizes e problemas hemorroidários (CAMARGOS, 2008). Doenças do tecido conjuntivo aumentam a incidência de distopia genital, que pode alcançar 33% na presença de Síndrome de Marfan e 75% na Síndrome de Ehlers-Danlos (CAMARGOS, 2008). A atrofia genital conseqüente ao hispoestrogenismo da pós-menopausa também é importante fator precipitante do prolaspo genital, o que pode ser atenuado pela reposição estrogênica (CAMARGOS, 2008).

5 5 4 QUADRO CLÍNICO A sintomatologia das pacientes portadoras de prolapso genital varia de acordo com as estruturas lesadas e extensão da lesão. A maioria das pacientes é assintomática. De uma maneira geral, apenas 20% a 30% apresentam alguma queixa. Entre as queixas, a mais freqüente é a sensação de uma bola saindo pela vagina. Em estudo realizado, apenas 2% das pacientes avaliadas pela nova classificação (citadas a seguir) como o estádio 2 tinham queixa importante de bola na vagina, aumentando para 78% nas como estádio 3 (CAMARGOS, 2008). Os outros sintomas geralmente se relacionam com o local e tipo de prolapso: SINTOMAS ASSOCIADOS COM O PROLAPSO GENITAL Sintomas Urinários Incontinência de esforço; Disúria; Polaciúria; Nictúria; Urgência e urgeincontinência; Sensação de esvaziamento incompleto; Retenção urinária; Necessidade de redução manual do prolapso para inciar ou finalizar o esvaziamento vesical; Necessidade de mudanças de posição para iniciar ou finalizar o esvaziamento vesical; Infecção urinária de repetição; Sintomas Intestinais Constipação intestinal; Disquesia (grandes retocelos); Incontinência de flatos, fezes líquidas ou sólidas (lesão do esfíncter externo do ânus); Urgência para defecar; Necessidade de compressão da vagina, períneo ou ânus para completar defecação; Sensação de evacuação incompleta; Prolapso retal durante ou após a defecação;

6 6 Sintomas Sexuais Intolerância ao ato sexual; Coitos infrequentes; Dificuldade de penetração; Dispareunia; Anorgasmia ou falta de sensibilidade genital; Incontinência durante a relação sexual; Flatulência vaginal; Outros sintomas locais Sensação de pressão ou peso na vagina; Dor na vagina ou no períneo; Sensação de protusão pela vagina; Lombalgia, amenizada pelo decúbito; Dor ou pressão abdominal; Sagramento vaginal; Corrimento purulento. (CAMARGOS, 2008)

7 7 5 DIAGNÓSTICO O diagnóstico baseia-se em uma anamnese e exame pélvico adequados, sendo os métodos complementares menos importantes. Uma exceção é a ocorrência de prolapso uterino em nulíparas, quando se pode suspeitar da presença de espinha bífida. Nesse caso é indispensável à solicitação de uma radiografia de coluna lombo-sacra. (CAMARGOS, 2008) O exame pélvico é que vai definir o tipo e a extensão do prolapso. Deve ser realizada inspeção estática e dinâmica em posição ginecológica. Pela simples inspeção dos genitais externos, muitas vezes é possível observar, pela fenda vulvar entreaberta, as paredes vaginais e até mesmo o colo uterino. A inspeção dinâmica consiste em solicitar à paciente que realize uma manobra de Valsalva para promover um aumento da pressão abdominal. Durante a inspeção verifica-se o grau de lesão da parede vaginal anterior, da posterior e se existe prolapso de útero. Pode-se inserir uma das partes do especulo vaginal para contenção da parede vaginal posterior, permitindo melhor avaliação da parede anterior e vice-versa. (CAMARGOS, 2008) Na parede vaginal anterior, observa-se se existe uretrocele, cistocele e a extensão da lesão. (CAMARGOS, 2008) Na parede vaginal posterior, observa-se a lesão perineal, retocele e enterocele. È importante à realização de toque retal para verificar a extensão da retocele e diferenciá-la da enterocele. (CAMARGOS, 2008) Para distinguir entre o defeito central e paravaginal, deve-se elevar os fórnices vaginais laterais (com espátulas de Ayres, por exemplo). Se, ao levantarmos os fórnices laterais houver redução do prolapso, estaremos diante de um defeito paravaginal; permanecendo a procidência da parede vaginal anterior, estaremos diante do defeito central ou de uma combinação de defeitos. (CAMARGOS, 2008) O prolapso uterino pode ser diagnosticado apenas pela inspeção, mas, às vezes é necessário tracionar o colo com a pinça de Pozzi. (CAMARGOS, 2008)

8 8 6 CLASSIFICAÇÃO DAS DISTOPIAS GENITAIS A classificação do prolapso genital apresenta variabilidade muito ampla. Várias classificações usam termos indefinidos, não padronizados, que dificultam a comparação entre estudos do tema e as avaliações longitudinais (CAMARGOS, 2008). A classificação de Baden e Walker modificada é a mais difundida em nosso meio. Nela, termos distintos são utilizados para os diferentes compartimentos, como a seguir: Distopias da parede vaginal anterior Ureta: uretrocel descida nos 3 a 4cm proximais. Bexiga: cistocele herniação da bexiga nos 2/3 posteriores - 1º grau ou leve - 2º grau ou moderada bexiga prolapsada antinge intróito vaginal - 3º grau ou grave bexiga ultrapassa intróito vaginal Cistouretrocele Distopias da parede vaginal posterior Retocele herniação do reto acometendo apenas o 1/3 proximal da vagina ou toda a sua extensão; Enterocele herniação de alças intestinais através do fundo de saco posterior As distopias de parede vaginal posterior podem ser classificadas como leves, moderadas ou graves. Prolapso Uterino (com o colo pinçado e tradicionado durante o exame genital) 1º grau o colo do útero alcança o intróito vaginal, sem ultrapassá-lo; 2º grau apenas o colo ou o colo e uma parte do útero ultrapassa o intróito; 3º grau ou completo todo o útero está exteriozado além do intróito vaginal. Rotura Perineal 1º grau lesão apenas da mucosa vulvo perineal; 2 º grau lesão da mucosa e afastamento dos músculos do assoalho pélvico; 3º grau além das lesões anteriores há lesão do esfíncter externo do ânus; 4º grau lesão de reto. De acordo com essa classificação, o examinador deve identificar o ponto de maior prolapso, com a ajuda da paciente, após esforço (manobra de Valsalva), em ortostalismo ou por tração do ponto máximo de prolapso. O prolapso genital deve ser avaliado através de um

9 9 sistema padrão de referência que relaciona o hímen (ponto fixo) a seis pontos anatômicos: dois na parede vaginal anterior, dois na ápice vaginal e dois na parede vaginal posterior. As posições desses pontos são dadas em centímetros, com números negativos quando estiverem acima do hímen, e positivos quando distais a este. O hímen é definido como ponto zero (CAMARGOS, 2008). Os seis pontos citados são: Ponto Aa localiza-se na linha média da parede vaginal anterior, 3cm proximal ao meato uretral externo, correspondendo à junção uretrovesical. Sua posição varia de -3cm a +3cm. Para sua determinação coloca-se uma régua no ponto 3cm em repouso e observa-se onde ele se localiza quando a paciente faz esforço; Ponto Ba caracterizado como a posição mais distal de qualquer parte da parede vaginal anterior, corresponde ao ápice do prolapso desta parede. Para sua determinação, utiliza-se especulo de Sims para afastar a parede vaginal posterior e pede-se para a paciente fazer esforço, sendo que o ponto que mais se exteriorizou será o ponto Ba; Ponto C corresponde à parte ais distal da cérvix uterina ou da cúpula vaginal póshisterectomia. Para determinação do seu ponto, passa-se especulo de Sims e localiza-se o colo, encosta- se a régua no colo e pede-se para a paciente fazer esforço. Dessa forma, determina-se até onde o colo vai em direção ao hímen; Ponto D reflete a localização do fórnice posterior na mulher que tem colo uterino. Representa a altura em que os ligamentos útero-sacros se ligam à cérvix. É incluído como um ponto de avaliação para diferenciar a fraqueza dos ligamentos útero-sacros e cardinais da hipertrofia cervical. Se o ponto C é bem mais positivo que o ponto D, há hipertrofia de colo. Ao se determinar o fórnice posterior coloca-se a régua e pede-se a paciente para fazer esforço e, com isso, encontra-se o ponto D; Ponto Ap localiza-se na linha média da parede vaginal posterior, 3cm proximal à carúncula himenal. Sua posição varia de -3cm a +3cm; Ponto Bp representa a posição mais distal de qualquer parte da parede vaginal posterior, correspondendo ao ápice do prolapso desta parede (CAMARGOS, 2008). Cirurgia de Donald- Fothergill ou Manchester Indicada nos casos de prolapso uterino sintomático em pacientes que desejam engravidar. Consiste em cistopexia, ligadura a secção dos ligamentos cardinais, amputação plana do colo uterino e fixação dos ligamentos cardinais na porção ístima do útero. Esta técnica está praticamente abandonada (CAMARGOS, 2008).

10 10 Histerectomia Vaginal Cirurgia de escolha em pacientes com prolapso uterino e prole definida. A cirurgia consiste em: cistopexia, ligadura de secção dos ligamentos cardinais, artérias uterinas, ligamentos largos e tubo-ovarianos progressivamente até a retirada do útero, fechamento do peritôneo parietal, aproximação dos ligamentos entre si e na linha média e sua fixação à cúpula vaginal recém-formada. Trata-se de procedimento de baixa morbimortalidade; as complicações mais comuns são hemorragias, infecção do trato urinário, lesão vesical, entre outras (CAMARGOS, 2008). Colpocleise ou Cirurgia de Neugebauer-Le Fort Em pacientes idosas, com risco cirúrgico muito aumentado e sem vida sexual ativa, pode-se realizar a colpocleise que consiste na ressacção de um retalho retangular da mucosa vaginal anterior e posterior e aproximação das superfícies cruentas, promovendo a interiorização gradativa do útero dentro da vagina. Completa-se o procedimento com a cirurgia de Kahr que, por sua vez, consiste em uma episiocleise ou estreitamento do orifício vulvovaginal em que a fúrcula vaginal posterior fica situada no mesmo nível do meato uretral. A técnica tem como ponto negativo, a obliteração da cavidade vaginal, impedindo a vida sexual e visualização do colo uterino (CAMARGOS, 2008). Prolapso da Cúpula Vaginal O prolapso de cúpula vaginal ocorre principalmente após histerectomia; mais comumente após histerectomia vaginal do que abdominal. Pode ocorrer também devido ao hipoestrogenismo ou por excesso de esforços físicos. O prolapso pode ocorrer em pacientes jovens, mas é mais comum após os 60 anos (CAMARGOS, 2008). O tratamento cirúrgico ideal é aquele que preserva a atividade sexual, retornando a cúpula vaginal à sua posição anatômica. O tratamento cirúrgico pode ser via vaginal, abdominal ou laparoscópico. A colpoeleise é uma opção em pacientes selecionadas (CAMARGOS, 2008). A sacropexia infracoceígea ou IVS posterior consiste na colocação de faixa livre de tensão na porção posterior a vagina, para suspensão da cúpula vaginal, criando um novo ligamento útero-sacro. O procedimento é minimamente invasivo, com tempo cirúrgico curto e taxas de sucesso próximas a 90% (CAMARGOS, 2008).

11 11 7 TRATAMENTO Deve-se sempre lembrar que o melhor tratamento começa pela profilaxia do prolapso por hábitos de vida, assistência obstétrica adequada e correção criteriosa do prolapso genital quando em fase inicial. A conduta terapêutica frente às dispostas genitais vai depender da sintomatologia da paciente, da extensão da distopia, da idade, das condições clínicas da paciente e de seu desejo de reprodução futura. TRATAMENTO CONSERVADOR DO PROLAPSO UROGENITAL A maioria das pacientes com prolapso genital são oligossintomáticas ou sintomáticas. As pacientes que não desejam o tratamento cirúrgico ou apresentam alguma contra-indicação ao mesmo, devem ser tratadas conservadoramente. Nas pacientes que não têm prole definida e apresentam o desejo de ter filhos no futuro, o tratamento também deve ser conservador, postergando a cirurgia. O tratamento com pessários vaginais ainda é utilizado como tratamento conservador. Os pessários estão disponíveis em vários tamanhos e formas. A paciente deve ser orientada quanto às possíveis complicações do uso dos pessários, como ulceração da mucosa, incômodo na relação sexual e corrimento. Os pessários podem ser de suporte, que permanecem sob a sínfise púbica e o sacro, elevando a vagina, ou aqueles que ocupam toda a vagina. Nas pacientes em pós-menopausa, com hipoestrogenismo, o uso tópico de creme de estrogênio pode aumentar a tolerabilidade do uso dos pessários e diminuir a taxa de descontinuidade do tratamento. A fisioterapia parece evitar a progressão do prolapso, mas não há evidências de que os exercícios perineais melhorem o prolapso. TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento de eleição dos prolapsos genitais é cirúrgico e seu objetivo é aliviar os sintomas, restaurar a anatomia e corrigir condições ginecológicas associadas, como incontinência urinária e/ou fecal. Como a maioria dos casos de prolapso é combinado, a cirurgia empregada deverá corrigir mais de um defeito anatômico, tanto das paredes anterior e posterior da vagina quanto do útero. As cirurgias conservadoras são preconizadas nas pacientes que desejam gestação futura. Nas demais pacientes, a cirurgia radical é mais indicada.

12 12 Nos casos de prolapso estádio II, pode-se realizar a colpoperineoplastia, que consiste em aproximação dos músculos elevadores do ânus e plástica vaginoperineal. Nos prolapsos estádio III, emprega-se a cirurgia de Lawson-Tait, que consiste na reparação das paredes do reto e da vagina, na aproximação do esfíncter externo do ânus na linha média e na colpoperineoplastia. Quando há retocele, deve-se corrigi-la com plicatura do septo retovaginal em sutura contínua ou em bolsa.

13 13 8 CONCLUSÃO Prolapso vaginal resulta, na maioria das vezes, dos estiramentos dos ligamentos úterosacrais externos a vagina.

14 14 9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS -Camargos 2008, Ginecologia Ambulatorial. -Portal da Ginecologia 2011

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