A HIPERTROFIA DAS TONSILAS FARÍNGEA E PALATINAS COMO CAUSA DA RESPIRAÇÃO BUCAL

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGiA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A HIPERTROFIA DAS TONSILAS FARÍNGEA E PALATINAS COMO CAUSA DA RESPIRAÇÃO BUCAL Fabiana Rufino São Paulo

2 RESUMO A HIPERTROFIA DAS TONSILAS FARÍNGEA E PALATINAS COMO CAUSA DA RESPIRAÇÃO BUCAL O presente estudo teórico tem como finalidade apontar a hipertrofia das Tonsilas Faríngea e Palatinas como um fator obstrutivo que acomete a função nasofaringeana desencadeando consequentemente a respiração através da cavidade bucal. A respiração nasal propicia um desenvolvimento e crescimento do complexo crânio-facial normal, favorecendo a harmonia estrutural e funcional do indivíduo. No entanto, se houver algum impedimento nas vias aéreas superiores a respiração ficará prejudicada levando o indivíduo a utilizar-se instintivamente da cavidade bucal para respirar. A respiração bucal também pode ocorrer sem que haja obstruções nasofaringeanas, sendo provocada apenas por um hábito adquirido em um determinado período da vida. Acredita-se que este padrão alterado de respiração pode acarretar diversos prejuízos não só na região crânio facial, mas na saúde geral do indivíduo, levando à alterações posturais, musculares, transtornos circulatórios de alimentação dentre outros. O conhecimento da anatomia e da fisiologia respiratória, das causas de suas alterações e conseqüências das mesmas, proporcionará aos profissionais da área de 2

3 fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia, odontopediatria, alegorlogia e pediatria, uma conscientização e compreensão da problemática que atinge respiradores bucais. Deste modo, crescerá a possibilidade de obter um diagnóstico preciso, um plano de tratamento adequado e seguro, considerando a necessidade do paciente e respeitando sempre as possibilidades e limites da cada indivíduo. SUMMARY The Hypertrophy of Pharyngeal and Palatine Tonsiles This theoretical study has the purpose to describe the hypertrophy of the Pharyngeal and Palatine Tonsiles as an obstructive factor that affects the nasalpharyngeal function therefore causing breathing through the bucal cavity. The nasal breathing makes a development and growth of a normal craniumfacial possible, favoring the estructural and functional harmony of the individual. However, if there is any obstruction of the superior aereal duct, breathing will be damaged leading the individual instinctively to use the bucal cavity for breathing. Bucal breathing may also happen without nasalpharyngeal obstructions, being provoked just by an acquired habit in a determined period of life. It is believed that this altered pattern of breathing can cause several damages not only in the cranium- facial area, but also in the individual general health., causing postural and muscular alterations, feeding circulatory disturbs, among others. 3

4 Knowing the respiratory anatomy and physiology, the cause of its alterations and its consequences, will enable the professionals speech therapy orthodontia, odontopediatry, allergology and pediatrics areas, a deeper understanding and awareness of the problems that affect the mouth breathers. This way, the possibility of obtaining a precise diagnosis will be enlarged, and so will be the one of planning an adequate and safe treatment, considering the patients needs and always respecting the possibilities and limits of each individual A lei natural não dividiu o ser humano em três partes: médica, dentária e psicológica. Se a sociedade fez esta divisão para a possibilidade de prestar serviços de saúde, então cada grupo profissional carrega a especial responsabilidade de estar 4

5 suficientemente informado sobre os outros, de tal forma que a integração dos cuidados de saúde seja a meta almejada. (Charles Berman) Dedico este trabalho aos meus queridos pais, Rufino e Idiney, pelo incentivo, o apoio, o carinho e o exemplo que me guiam por todos os momentos. Agradeço a Deus por ter vocês ao meu lado todo o tempo, sempre com muita paciência, orientando-me com seus preciosos ensinamentos e conselhos, com uma dedicação sem limite, sem nunca medirem esforços para me ajudar. Conseguem fazer com que minha vida seja sempre repleta do mais grandioso e verdadeiro amor, derramam sobre mim muita alegria e felicidade. Graças a tudo que vocês me proporcionaram, consegui vencer muitas batalhas difíceis. Sem vocês eu não teria chegado até aqui. A minha gratidão será eterna, assim como o meu amor por vocês. Agradecimentos Agradeço a Orientadora Miriam, pela dedicação e paciência, em nos ensinar a orientar, contribuindo para a realização deste trabalho. Agradeço as minhas amigas que compartilharam todos os momentos de preocupações e alegrias dos quais sentirei saudades. Agradeço toda a minha família por todo apoio e compreensão que tiveram por mim. SUMÁRIO 1- Introdução

6 2- Discussão Teórica Respiração Nasal Respiração Bucal Tonsilas Faríngea ( Adenóide ) e Tonsilas Palatinas ( Amígdalas ) Hipertrofia das tonsilas, respiração bucal e suas consequências Considerações Finais Referências Bibliográficas A HIPERTROFIA DAS TONSILAS FARÍNGEA E PALATINAS COMO CAUSA DA RESPIRAÇÃO BUCAL 6

7 1) INTRODUÇÃO O presente estudo teórico tem como finalidade verificar os agentes causadores da respiração bucal, destacando a hipertrofia das Tonsilas Faríngea ( Adenóide ) e Palatinas ( Amígdalas ), que acometem a função respiratória normal. As estruturas da cavidade nasal exercem um papel importante na respiração, sendo responsáveis pelo aquecimento, umidificação e filtração do ar inalado, que será conduzido posteriormente até os pulmões, no qual ocorrerão as trocas gasosas. A respiração nasal é a única considerada fisiológica e propicia condições necessárias para o crescimento e desenvolvimento normal do complexo crânio-facial, favorecendo o tamanho e forma do espaço nasofaringeano adequadas a demanda funcional. No entanto, muitos indivíduos desenvolvem instintivamente a respiração bucal como mecanismo compensatório, por possuírem algum tipo de obstrução das vias aéreas superiores. Vale ressaltar que são observadas, freqüentemente, pacientes que apresentam uma respiração de modo misto: nasal e bucal. Neste caso, o correto se faz em classificá-los como respiradores oronasais e não somente bucais. Será considerado neste estudo respirador bucal o indivíduo que respira predominantemente pela cavidade bucal. Acredita-se que este padrão respiratório poderá produzir prejuízos significativos ao desenvolvimento, crescimento e função do indivíduo, dentre eles alterações crâniofaciais e dentárias, alteração dos órgãos fonoarticulatórios, alterações corporais, alteração das funções orais, além de produzir efeitos generalizados tais como: transtornos circulatórios, perturbações na alimentação, retardamento da capacidade 7

8 intelectual, alterações nos órgãos do sentido e, em muitos casos, adenoidites e faringites aguda e crônica, dentre outras. Este estudo discorrerá sobre a respiração bucal decorrentes de obstrução nasofaringeana, causadas por hipertrofia das Tonsilas Faríngea e Palatinas e suas conseqüências ao desenvolvimento e saúde do indivíduo. Vai-se de encontro à compreensão e estudo da função respiratória alterada, apresentadas por seres humanos que em determinada fase de suas vidas desenvolvem ou estão por desenvolver um padrão respiratório bucal, precisando do auxílio dos profissionais ligados, direta ou indiretamente com esta problemática. Tendo o conhecimento e conscientização das alterações que o indivíduo possa apresentar em termos anatômicos, fisiológicos, morfológicos e funcionais, cria-se condições para uma maior visualização e aprofundamento do problema, além de proporcionar ao profissional a realização de uma conduta eficaz, com o estabelecimento do tratamento adequado, frente aos dados obtidos no diagnóstico preciso anteriormente realizado. 2) DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1. Respiração Nasal 8

9 A respiração é uma lei universal para todos os seres vivos e a qualidade desta é de suma importância para a saúde do indivíduo. O nariz, importante estrutura envolvida na respiração, é uma grande área de defesa para as vias aéreas superiores e inferiores. O ar inalado é repleto de poluentes, materiais suspensos, microorganismos e outras substâncias tóxicas que necessitam serem filtradas. É seco e frio, precisando ser umedecido e aquecido antes de passar para o trato respiratório inferior. É o no nariz portanto, que vão se processar as funções de filtração, umidificação e aquecimento do ar. A filtração ou purificação se faz através de uma ação mecânica dos pelos do vestíbulo nasal, da função ciliar e da ação bactericida do muco nasal. A umidificação ocorre pela secreção mucosa e lacrimal, que garante a lubrificação das fossas nasais. O aquecimento é realizado pela irradiação do calor das veias e artérias e da intensa vascularização da mucosa nasal. O nariz tem participação na função termorreguladora geral do organismo. Portanto, ao passar por ele, o ar auxilia na manutenção da temperatura corporal, além da saúde da própria membrana mucosa, que recobre as estruturas do trato respiratório. Após a entrada por sucção e respiração pela cavidade nasal, o ar passa pela laringe, faringe, traquéia e brônquios até chegar aos pulmões, onde ocorrem as trocas gasosas. A integridade destas estruturas é fundamental para que se processe uma respiração eficiente. A respiração normal denota que as estruturas nasais e faringeanas devem estar sendo suficientemente usadas. Para que um indivíduo possa respirar naturalmente, é necessário que as vias aéreas superiores estejam livres de fatores obstrutivos, que impeçam ou diminuam a passagem do ar inspirado. 9

10 Adicionalmente, o tamanho da nasofaringe é importante na determinação do modo respiratório : nasal ou bucal. Quando o espaço nasofaringeano é reduzido pelo aumento em massa ou hipertrofia da tonsila faríngea, torna-se difícil sustentar uma respiração normal através do nariz. Desta forma, para a manutenção das funções orgânicas, é necessário que o indivíduo passe a respirar através da cavidade oral. Assim, instala-se o processo de respiração bucal. 2.2.Respiração Bucal Respiração bucal é um mecanismo compensatório, desenvolvido instintivamente pelo indivíduo, quando em presença de fatores que obstruem as vias aéreas superiores. As causas mais freqüentes da respiração bucal são as obstruções nasais e/ou obstruções faríngeas. As obstruções nasais podem ocorrer por : - desvio do septo nasal; - corpos estranhos; - hipertrofia da mucosa; - hipertrofia de cornetos; - tumores do nariz e seios paranasais; - polipose nasal; - atresia de coanas; - deformidades da pirâmide nasal; - traumas. 10

11 As obstruções ocorrem com maior freqüência por : - hipertrofia das Tonsilas Palatinas ( Amígdalas ); - hipertrofia da Tonsila Faríngea ( Adenóide ); Outros fatores que podem levar a respiração bucal são : - flacidez dos músculos da face; - hábito. Verifica-se que a respiração bucal pode se dar por vários fatores. Porém, este estudo vai se ater, preferencialmente, a hipertrofia das Tonsilas Palatinas ( Amígdalas ) e Faríngea ( Adenóide ) Tonsílas Faríngea ( Adenóide ) e Tonsilas Palatinas ( Amígdalas ) A faringe é um tubo mediano que pertence à via respiratória e alimentar. Está situada posteriormente à cavidade nasal, cavidade bucal e laringe, vai da base do crânio até a sexta vértebra cervical, onde se liga a esôfago e a laringe. É dividida em três partes : porção superior, também chamada de nasal ou nasofaringe, porção média, também chamado de bucal ou orofaringe e porção inferior, também de chamada de laríngea, hipofaringe ou laringofaringe. É na faringe que se encontram as tonsilas. De acordo com MARCHESAN ( 1998 ), as tonsilas aparecem por volta dos seis meses de vida intra-uterina e a função principal é a da elaboração de linfócitos para a defesa. A hiperplasia fisiológica acontece, em média, entre os quatro e doze anos, quando começa a atrofia destas estruturas, acompanhada de aumento das dimensões das vias aéreas superiores. A tonsila faríngea ( adenóide ) está localizada na nasofaringe, indo do arco da primeira vértebra cervical para a coana posterior. 11

12 As tonsilas palatinas ( amígdalas ) estão localizadas na orofaringe, entre os arcos glossopalatinos ( pilar anterior ) e faringopalatino ( pilar posterior ). A tonsila lingual está no terço posterior da língua e as tonsilas tubárias ficam nos tubos auditivos que se encontram na parede lateral da faringe e ligam a nasofaringe ao ouvido médio. Este conjunto de tonsilas é chamado de Anel de Waldeyer e representa de 3% à 5% do sistema linfático. A mesma autora relata ainda que, fisiologicamente, o tecido linfóide é uma parte do nosso sistema imunológico, produzindo globulina e linfócitos. Os linfócitos são produzidos na medula óssea e processado no timo, sendo acumulados por intermédio do sangue nos gânglios linfáticos, baço, orofaringe e regiões localizadas no intestino. A função do sistema imunológico é defender o organismo do que lhe é estranho. O tecido linfóide inclui o timo, os nódulos linfáticos, os processos de Peyer e o Anel de Waldeyer. O volume maior do tecido do linfóide relativo ao tamanho do corpo é encontrado ao redor dos cinco anos de idade. As tonsilas tendem a diminuir no início da adolescência. A localização anatômica estratégica da tonsila faríngea e as tonsilas palatinas, resulta num significante contato físico com vírus, bactérias e microorganismos em geral durante o fluxo do ar nasal. Quando a tonsíla faríngea entra em contato com agentes irritantes do meio ambiente exibe um crescimento mais rápido. Há então, um aumento em massa desta e a nasofaringe passa a ter um contorno ligeiramente convexo. O aprendizado imunológico é obtido pela criança através e múltiplas infecções a que ele é acometida, durante seus anos iniciais de vida. O aumento da massa adenoideana, proporcionalmente mais rápido que a velocidade do aumento da dimensão do espaço nasofaringeano ou mesmo o crescimento anterior do palato mais lento, permite que haja uma aproximação desta 12

13 massa adenoideana à superfície do palato mole. O bloqueio do espaço nasofaringeano resultante desta desarmonia de crescimento é variável, podendo até chegar a uma obstrução completa quando a borda inferior da tonsila faríngea passa a tocar a porção inferior do palato mole. A relação entre o tamanho da tonsila faríngea e da nasofaringe é fundamental na determinação do espaço posterior e do padrão respiratório Hipertrofia das tonsilas, respiração bucal e suas conseqüências A função respiratória tem sido objeto de interesse de pesquisadores das mais diferentes especialidades, pois acredita-se que qualquer fator qual altere o seu desempenho, pode levar a sérios efeitos no desenvolvimento do ser humano. Quando o espaço nasofaringeano é reduzido pelo aumento em massa ou hipertrofia de adenóide torna-se difícil sustentar a respiração normal através do nariz. Desta forma, para a manutenção das funções orgânicas, é necessário que o indivíduo passe a respirar através da cavidade bucal. A presença de qualquer obstáculo na cavidade nasal ou na região orofaríngea pode impedir o fluxo aéreo normal, parcial ou totalmente. RICKETTS ( 1968 ) reconheceu que os fatores locais primários das obstruções respiratórias, são o tamanho e a localização do tecido linfóide e suas relações com a estrutura nasofaríngea específica. Uma via aérea nasal normal depende das dimensões anatômicas suficientes desta via. Adicionalmente, o tamanho da nasofaringe é de particular importância na determinação da respiração ser nasal ou bucal, relacionando a presença ou não de obstruções nas vias respiratórias. 13

14 O espaço nasofaringeano está relacionado diretamente à necessidade respiratória e às regiões faringeanas, bucal e nasal, e elas tem como principal função, manter a capacidade respiratória. Isto é conseguido com um equilíbrio postural, musculo-esquelético, denominado por MOSS; SALEMTIUM ( 1969 ), de mecanismo de manutenção do espaço respiratório. A maioria dos estudos sobre a adenóide está relacionada ao seu tamanho, ao seu crescimento e as suas conseqüências no crescimento e desenvolvimento dos indivíduos. O tamanho da nasofaringe pode ser definido como sendo a menor distância da parte mais anterior da adenóide até a parte mais posterior do palato mole, numa posição de repouso, DUNN (1973). Segundo JOHANNENSON ( 1967 ), o tamanho da adenóide pode variar de 12 à 14 milímetros em crianças normais aos seis anos de idade. Para o autor, nos casos que se encontram acima de quinze milímetros de tecido mole, é recomendada sua remoção cirúrgica ( adenoidectomia). O crescimento máximo da adenóide se dá, segundo HANDELMAN; OSBORNE(1976), SUBTENLY, KOEPP-BAKER (1956), dos nove aos quinze anos, e a partir desta idade, ocorre a atrofia total da mesma. Porém, trabalhos como de HANDELMAN, PRUZANSKY (1967) revelam que o maior tamanho relativo da adenóide se dá na faixa etária dos quatro aos seis anos de idade. WANG et al, (1991) encontrou esse maior aumento em pacientes com dois a sete anos, e LINDER- ARONSON; LEIGHTON (1983) afirmam que a adenóide possui dois picos de crescimento, sendo que o primeiro se dá dos três aos cinco anos e o segundo pico se dá dos dez aos onze anos de idade. No entanto, todos os autores são unanimes em afirmar que o rápido crescimento da adenóide em desarmonia com o crescimento da nasofaringe, pode 14

15 ocasionar a obstrução da passagem de ar, forçando o indivíduo a respirar pela via bucal, o que trará grandes problemas para o desenvolvimento facial. Ainda SUBTELNY; KOEPP-BAKER (1956) observaramm que as dimensões da nasofaringe aumentaram bastante até os dezessete ou dezoito anos de idade, quando atingem seu crescimento máximo devido ao término da descida do palato duro no terço médio da face, resultando numa estabilização horizontal e vertical da cavidade nasofaríngea. A época do pico do crescimento da tonsíla faríngea é um fato bastante discutido e que tem causado grandes controvérsias. Analisando diversas pesquisas, observa-se que vários estudiosos defendem que o tamanho da adenóide é o que determina o espaço útil respiratório e o modo de respiração do indivíduo. O espaço nasofaringeano aumenta com a idade e a adenóide, geralmente diminui durante e/ou após a puberdade. Por isso, é importante investigar a porcentagem de adenóide que possa estar presente nas diferentes idades. Clinicamente, pode-se relacionar o tipo facial com a possibilidade de obstrução nasal por hipertrofia da tonsila faríngea. Isto se deve à constatação de que a faringe do indivíduo com face longa e estreita também é estreita, bastando que hajam pequenos aumentos da massa adenoideana, para haver uma obstrução nasofaringeana, ao passo de que indivíduos de face ampla, a faringe apresenta-se ampla sendo necessário grandes aumentos volumétricos da massa adenoidal para tanto. De acordo com SILVA FILHO et al (1989), a respiração bucal por hipertrofia da adenóide manifesta-se com maior freqüência entre indivíduos com face longa e estreita, na qual naturalmente, a cavidade óssea na nasofaringe acompanha o aspecto morfológico-facial, ficando desta forma mais predisposta à obstrução respiratória 15

16 superior do que um indivíduo com uma cavidade nasofaringea mais curta e larga. Em tese, tal fato explicaria o porque da respiração bucal ocorrer com maior freqüência em faces longas (dolicocefálica) cujo espaço faríngeo é longo, porém estreito. Partilhando da mesma opinião que o autor, PRINCIPATO et al (1986), afirmam que nos anos recentes, diversos estudos tem sido publicados, sugerindo que o grau de impacto causado pela respiração bucal, varia com os diferentes tipos faciais. Indivíduos com padrão facial braquicefálicos ou face larga, com forte musculatura, são afetados menos severamente do que aqueles com padrão facial dolicocefálico ou face longa e estreita com musculatura hipotônica. Vale ressaltar, que os respiradores bucais apresentam-se comumente de boca aberta, porém, o inverso não se faz verdadeiro. Muitos indivíduos respiram exclusivamente pela boca, outros pela boca e nariz ( classificando a respiração mista ) e finalmente alguns outros, embora tenham a boca aberta, respiram pelo nariz. Em 1932, JAMES E HASTINS consideram que a boca aberta era um sintoma de respiração bucal e observam que várias crianças apresentavam lábios separados porque eram respiradores bucais. No entanto, BALLARD (1951) constatou, mediante estudos cefalométricos, que os indivíduos com respiração bucal e boca aberta tinham a língua em contato com o palato duro. A respiração bucal sucedia quando se perdia este contato. Os lábios estavam separados por incompetência da musculatura bucal anterior e porque os indivíduos não podiam manter os lábios juntos inconscientemente. Tal separação dos lábios se produzia também quando um indivíduo com lábios competentes tinham uma obstrução nasal e respiratória pela boca. E respiração bucal, além de resultar em efeitos deletérios aos tecidos orgânicos e a saúde em geral, implica em uma série de mudanças posturais e estruturais que 16

17 passam a causar alterações neuromusculares, esqueléticas e dentárias. As modificações respiratórias modificam todo o comportamento do sistema estomatognático interferem nas funções, nos sentidos como olfato e paladar, na postura causando desconforto e deterioração na qualidade de vida do indivíduo. Reforçando esta afirmação, MARCHESAN (1998) afirma que as alterações provocadas pela respiração bucal, não limitam-se somente à região crânio-facial, mas atingem o indivíduo como um todo, debilitando sua saúde em geral. MASSUMI (1969) concorda com MARCHESAN (1998) ao dizer que problemas pulmonares e cardíacos foram relatados em função das obstruções nasofaringeanas. De acordo com CARVALHO (1996), destacam-se outras conseqüências orgânicas decorrentes da respiração bucal como: mau funcionamento da tuba auditiva ( membrana timpânica opacificada e retraída ), com diminuição da acuidade auditiva, repetidos episódios de otite média serosa, coração superexcitado, batimentos arrítrmicos, cardiopatias várias, lentidão no aparelho digestivo, desordens intestinais, tosse, amigdalites repetitivas, anemia, hipotrofia em diferentes estruturas e em diferentes áreas, cefaléias. Do ponto de vista emocional, o paciente é inquieto, irritado, ansioso e até medroso, não presta atenção na aula e geralmente está cansado. Seu sono é agitado e entrecortado, provavelmente pela oxigenação cerebral diminuída. Complementando as conseqüências orgânicas que procedem da respiração bucal, tem-se: infecções repetidas de estruturas das vias aéreas superiores ( adenoidites, amigdalites, rinites, sinusites ) alergias com repercussão naso-faríngica, trauma nasal, ronco, halitose, disfagia para alimentos sólidos, ausência da atividade mastigatória, distúrbios de crescimento e desenvolvimento e distúrbios posturais. Nos 17

18 adultos pode ser verificada a a existência de hipertensão arterial, sem causa cardiovascular primária, reversível através de medidas que restituam, a função nasal. Na verdade, as conseqüências da respiração bucal poderia discorrer várias páginas enumerando e descrevendo cada uma delas. No entanto, como são em grande número, as alterações foram classificadas por MARCHESAN (1998) da seguinte maneira: I - Alterações Crânio-Faciais e Dentárias : - crescimento crânio-facial predominantemente vertical; - ângulo goníaco aumentado; - palato ogival; - dimensões faciais estreitadas; - hipodesenvolvimento dos maxilares; - narinas estreitas e/ou inclinadas; - menor espaço na cavidade nasal; - desvio de septo; - classe II, overjet, mordida cruzada e/ou aberta; - freqüente protusão dos incisivos superiores. II - Alteração dos Órgãos Fonoarticulatórios : - hipotrofia, hipotonia e hipofusão dos músculos elevadores da mandíbula; - alteração de tônus com hipofunção dos lábios e bochechas; - alteração do tônus da musculatura supra-hióidea; - lábio superior retraído ou curto e inferior evertido ou interposto entre dentes; 18

19 - gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e freqüentes sangramentos; - lábios secos e rachados com alteração de cor; - anteriorização da língua ou elevação de seu dorso para regular o fluxo de ar; - propiocepção bucal alterada. III - Alterações Corporais - deformidades toráxicas; - musculatura abdominal flácida e destendida; - olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado; - cabeça mal posicionada em relação ao pescoço, trazendo alterações para a coluna no intuito de compensar este posicionamento; - ombros rodados para frente, comprimindo o tórax; - alteração da membrana timpânica, diminuição da audição; - face assimétrica, visível principalmente em bucinador; - indivíduo sem cor, muito magro, as vezes obeso. IV - Alterações das Funções Orais : - mastigação ineficiente, levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordenação da mastigação com a respiração; - deglutição atípica com ruído, projeção anterior da língua, contração exagerada do orbicular, movimentos de cabeça; - fala imprecisa com articulação trancada e excesso de saliva : fala sem uso do traço de sonoridade, pelas otites freqüentes com alto índice de ceceio anterior ou lateral; - voz com hipo ou hipernasalidade, ou rouca. V - Outras Alterações Possíveis : 19

20 - sinusites freqüentes, otites de repetição; - aumento das amígdalas faríngea e palatinas; - halitose e diminuição da percepção do paladar e olfato; - maior incidência de cáries; - alteração do ronco, sono, baba noturna, insônia, expressão facial vaga; - redução de apetite, alterações gástricas, sede constante, engasgos, palidez, inapetência, perda de peso com menor desenvolvimento físico, obesidade; - menor rendimento físico, incoordenação global, com cansaço freqüente; - agitação, ansiedade, impaciência, impulsividade, desânimo; - dificuldades de atenção e concentração, gerando dificuldades escolares. A concordância é unânime entre os autores em relatar que a respiração bucal é altamente prejudicial ao indivíduo e que inúmeras alterações funcionais e estruturais são decorrentes da mesma. Isto se dá pelo fato de somente ser fisiológica a respiração nasal. A seguir, serão observadas algumas opiniões de autores, concluídas através de seus estudos e experiências clínicas: Para CLEYLAN, OKTAY, ERZURUM (1995), se as alterações da mandíbula, língua e cabeça persistirem por longo tempo, especialmente durante a fase ativa do crescimento, podem ser notadas alterações dento-faciais em vários graus de severidade, juntamente com alterações labiais, síndrome da face alongada e fácies adenoideano ( série de características faciais encontradas na respiração bucal ). De acordo com SOLOW e GREVE (1979), uma das funções vitais da postura é a de manutenção de um espaço aéreo adequado, havendo um mecanismo de controle vinculando este espaço aéreo com o padrão neuro-muscular, postura da cabeça, 20

21 distensão dos tecidos moles e desenvolvimento facial. Desta forma, nos casos de obstrução nasal, por hipertrofiada da adenóide, haveria uma aumento de ângulo crânio-cervical e mudanças na morfologia crânio-facial correspondentes à mudança postural da cabeça. SUBTELNY (1954) revela que o tipo de má oclusão mais freqüentemente associados à respiradores bucais, são as más oclusões de Classe II - divisão 1º. Contrariamente ao autor, LEECH (1958) defende que mais freqüente má-oclusão de Classe II divisão 1º seria a de Classe II divisão 2º. Ambos os resultados foram obtidos através de pacientes avaliados, portadores de hipertrofia adenoideana. Realizando um estudo cefalométrico, MARONE (1992) concluiu que os sintomas da hipertrofia das adenóides são de ordem da obstrução nasal, o que determina respiração bucal por suplência, presença e estagnação de exsudatos catarrais ou purulentos nas fossas nasais e tendências a surtos de infecções das vias aéreas superiores. Com o passar do tempo, a obstrução nasal dá origem a deformação de traços fisionômicos, que caracteriza-se por boca entreaberta, lábio superior elevado, fisionomia inexpressiva e tendência a sealorréia. A abóboda palatina torna-se elevada, ogival e com freqüência a projeção de arcada superior. Os diversos distúrbios no desenvolvimento esquelético estão freqüentemente associados. Para RUBIN ( 1987), o estabelecimento de uma via oral, subseqüente ao comprometimento das vias aéreas superiores, é acompanhada de alterações de postura mandibular. Concordando com o autor, MC NAMARA (1981) considera que o aspecto mais relevante da respiração bucal é a alteração da postura mandibular, podendo causar modificações indesejáveis no crescimento facial. O primeiro autor 21

22 ainda afirma que os respiradores bucais possuem 20% a mais de pressão de oxigênio no sangue, associadas a capacidade pulmonar e velocidade circulatória reduzida. Citadas por MARCHESAN E KRAKAUER ( 1996 ) as alterações físicas gerais mais comuns de serem observadas são : deformidades toráxicas, distensão ou flacidez dos músculos abdominais, olheiras com hipotelorismo ou hipertelorismo, alterações na posição da cabeça em relação a coluna vertebral, ombros em posição anterior comprimindo o tórax, alterações nas membranas timpânicas e diminuição da audição, assimetria facial visível, principalmente no músculo bucinador, indivíduos muito magros ou obesos. A região nasal na face média de uma criança em desenvolvimento é quase literalmente a pedra fundamental da arquitetura facial, ou seja, a chave da qual todas as partes circundantes, e os múltiplos arcos formados por ela, dependem para que possam ser posicionadas e estabilizadas. Se por qualquer razão esta chave for mal formada, outras regiões da face serão afetadas durante o crescimento. As vias aéreas na face representam um componente extremamente significativo, envolvido na morfogênese facial. JUSTINIANO ( 1996) ressalta que a respiração bucal é uma síndrome de fácil diagnóstico, porém, na prática, a experiência revela a dificuldade de se lidar com ela precocemente, evitando maiores comprometimentos. O autor aborda que, infelizmente, parte da população atendida já tendo atendimentos realizados por pediatras, otorrinolaringologistas e odontólogos, retorna com seu crescimento ósseo facial em adiantado estado de disfunção, musculatura com funcionamento assimétrico e com falta de sintonia em relação a musculatura aparente, com dores crânio-cervico-faciais, 22

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