UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ CALLIANDRA PATRÍCIA VOLACO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ CALLIANDRA PATRÍCIA VOLACO PADRÃO ESQUELÉTICO E CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS DE CRIANÇAS RESPIRADORAS BUCAIS E NASAIS CURITIBA 2012

2 CALLIANDRA PATRÍCIA VOLACO PADRÃO ESQUELÉTICO E CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS DE CRIANÇAS RESPIRADORAS BUCAIS E NASAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Cirurgião Dentista, no curso de Odontologia, Setor Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná. Orientador: Prof. Dr. José Vitor Nogara Borges de Menezes CURITIBA 2012

3 RESUMO A respiração nasal produz estímulo de crescimento e desenvolvimento facial pela ação da musculatura que estimula os ossos de modo correto. Se instalada a respiração bucal (de suplência ou mista), são grandes as possibilidades do crescimento e do desenvolvimento acontecerem de forma desarmônica. A manutenção constante da boca aberta altera todo o equilíbrio neuromuscular da face. As causas mais comuns que podem conduzir à respiração bucal são: rinites, hipertrofia das adenóides, hipertrofia das tonsilas palatinas, pólipo nasal e o desvio de septo. Devido ao incorreto desenvolvimento, a criança respiradora bucal, não tratada, tende a ter características próprias da síndrome do respirador bucal. Alguns sinais são: padrão esquelético dolicofacial, maxila estreita, protrusão de incisivos superiores, deglutição atípica, posição rebaixada da língua, posição distal da mandíbula em relação à maxila, cavidade nasal estreita e narinas hipodesenvolvidas, mordidas cruzadas posteriores e mordidas abertas anteriores. Além desses sinais locais, o paciente pode desenvolver posturas inadequadas de pescoço e ombros, flacidez dos músculos abdominais, ansiedade, impaciência, dificuldades de concentração, alterações do sono e ronco. Descritores: respiração bucal, face, má-oclusão.

4 ABSTRACT This is about mouth breathing and its effects on the individual. The subject has been studied in several papers, which served as a brief literature review and that will can base health care professionals. Nasal breathing produces stimulation of growth and facial development through the action of muscles which stimulates the bones in the right way. If installed mouth breathing (substitute or mixed), are huge possibilities for growth and development happen in a disharmonious way. The constant maintenance of the open mouth changes the whole neuromuscular equilibrium of the face. The most common causes that can lead to mouth breathing are: rhinitis, adenoids hypertrophy, palatine tonsils hypertrophy, nasal polyp, deviated septum. Due to the incorrect development, the mouth breathing child, untreated, tends to have characteristics of mouth breathing syndrome. Some signs are: skeletal pattern dolichofacial, narrow maxilla, upper incisors protrusion, atypical swallowing, lowered position of the tongue, the distal position of the mandible in relation to the maxilla, the nasal cavity narrow and underdeveloped nostrils, posterior crossbites and anterior open bite. In addition to these local signals, the patient may develop incorrect postures of neck and shoulder, laxity of the abdominal muscles, anxiety, restlessness, difficulty concentrating, sleep disturbances and snoring. Key words: mouth breathing, face, malocclusion.

5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Temática Objetivos DESENVOLVIMENTO Hábitos bucais Causas da respiração bucal Alterações oclusais e esqueletais CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 20

6 1 INTRODUÇÃO 1.1 Temática Os primeiros trabalhos que relatam sobre a respiração bucal datam de 1932 descritas por Howard e em 1943 por Johnson. Howard afirmou, após a sua pesquisa com 500 pacientes com problemas nas tonsilas faríngeas, que uma função anormal pode causar crescimento anormal. Johnson considerou a respiração como sendo um hábito comum e que os pacientes que mantinham a boca aberta não respiravam necessariamente pela boca. Além disso, o autor apontou que a obstrução das vias aéreas por tecido adenoideano ou por algum outro tipo de obstrução nasal, são os principais fatores que levam à respiração bucal. A teoria da Matriz Funcional de Moss relaciona o crescimento craniofacial à sua respectiva atividade funcional. A face por ser uma região mais dinâmica do corpo, tem seu crescimento/desenvolvimento diretamente interligado com o adequado funcionamento das funções de respiração, mastigação, deglutição, sucção, fonoarticulação e atividade muscular. Em resumo, as funções têm a capacidade de determinar ou não, em sua melhor forma, o potencial que a hereditariedade determinou (MOSS,1969, citado por FAYYAT, 1999). O hábito da respiração bucal possui alta prevalência em crianças em idade escolar, ou seja, cerca de 53,3%, sendo o segundo hábito mais comum em crianças nesta mesma idade (KHARBAND et al, 2003, citado por FERES et al, 2009). A respiração nasal interage com as funções de mastigação e deglutição, além de propiciar o crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial (PRATES et al., 1997). A fisiologia nasal é dinâmica, variando de acordo com os mecanismos autônomos e em resposta a estímulos externos. As cavidades nasais apresentam extensa superfície mucosa, determinada pelas saliências e reentrâncias conferidas pelos cornetos e septo nasal (SENNES & SANCHEZ, 2003). O nariz faz a limpeza do ar inspirado, filtrando as bactérias em suspensão. Os pêlos no interior da cavidade nasal filtram uma certa quantidade de poeira, porém as partículas menores são varridas para a frente do nariz por um cobertor mucoso. Os pacientes que respiram pela boca desviam as funções normais de umidificação e aquecimento, supridas pela respiração nasal. 5

7 Respiração bucal é uma forma ineficiente de respirar. Quando se discute obstrução nasal, deve-se lembrar de que não se está somente se referindo ao conforto do paciente, mas também que isso afeta outras funções do corpo. (WEIMERT, 1986). 1.2 Objetivos O objetivo dessa revisão bibliográfica foi relatar sobre o padrão esquelético e características oclusais de crianças respiradoras bucais e nasais. Este servirá de embasamento para profissionais da área da saúde e demais interessados no assunto, bem como para aprimoramento próprio. 6

8 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 Hábitos bucais A respiração nasal produz estímulo de crescimento e desenvolvimento facial pela ação da musculatura que estimula os ossos de modo correto. Na respiração bucal, essa estimulação ocorre de modo inadequado, favorecendo um crescimento e desenvolvimento desarmônico. Assim, a boca deve ser o canal para a respiração apenas quando se torna impossível a respiração nasal. A respiração nasal é inata e deverá permanecer até a fase adulta, se não houver intercorrências neste percurso. A respiração bucal destaca-se como hábito deletério na definição de forma e contornos dos arcos dentários, bem como de todo o processo nasomaxilar (LINO, 1994). Uma vez instalada esta respiração, de suplência ou de substituição, serão grandes as possibilidades do indivíduo em crescimento vir a desenvolver distúrbios miofuncionais, pois são intensas as adaptações funcionais e musculares decorrentes da instalação desta respiração incorreta, e que a manutenção constante da boca aberta altera todo o equilíbrio neuromuscular da face (BARROSO, 1997, citado por FAYYAT, 1999). MASSLER (1983) descreveu que, em geral, os hábitos resultam da repetição de um ato que, em sua essência primordial, tem uma determinada finalidade. O hábito se implantaria por ser agradável e resultar em alguma satisfação para os indivíduos. (citado por FAYYAT, 1999). MEDEIROS (1992) classifica os hábitos bucais em dois tipos: intra e extra-orais. Os hábitos intra-orais são os de mordedura e sucção de língua, polegar, bochechas, lábios, objetos, onicofagia, bruxismo e respiração oral. Os extra-orais são os de sustentação do queixo, posições anormais de travesseiro (citado por FAYYAT, 1999). Para MOYERS (1979), todos os hábitos são padrões de contração muscular aprendidos, de natureza complexa, alguns deles servindo como estímulo para crescimento normal dos maxilares, o que ocorre na ação normal do lábio e na correta mastigação. Os hábitos anormais podem interferir no padrão regular do crescimento facial e devem ser diferenciados dos hábitos normais desejáveis, estes que fazem parte da função bucofaríngea normal, além de exercerem papel importante no crescimento craniofacial e na fisiologia oclusal. Os padrões anormais habituais e deletérios de conduta muscular frequentemente estão associados com o crescimento ósseo anormal, malposições dentárias, distúrbios na respiração e na fala, perturbação no equilíbrio da musculatura facial e problemas psicológicos. O autor citado acima complementa ainda que, assim como variam os fatores que originam os hábitos, variam também as faces. É a combinação do hábito mais a face em crescimento que origina o problema clínico. 7

9 LINO (1994) destacou que há padrões esqueléticos faciais mais propensos a desvios, por exemplo, os dolicofaciais, os quais são mais difíceis de serem tratados. Em contraste, os braquifaciais apresentam-se mais resistentes a sofrerem deformações induzidas por más funções. 2.2 Causas da respiração bucal Figura 01. Perfil dolicofacial. (Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006) CARVALHO (1996) descreveu que uma das causas da respiração bucal é a ausência de amamentação natural por pelo menos três meses. O autor ressalta ainda que a amamentação é a prevenção da Síndrome do Respirador Bucal. A respiração pode se tornar bucal devido a obstruções nasais ou apenas por hábito vicioso. As causas podem ser muitas e foram classificadas por MOCELLIN (1997), descritas abaixo, de acordo com a faixa etária. Recém nascidos: atresia de coana (fechamento da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa óssea) e tumores nasais (cisto dermóide, hemangioma, tumor neurogênico). Infância: hipertrofia das adenóides (aumento do tecido linfóide existente na rinofaringe, com o fechamento ou diminuição do espaço para a passagem da coluna de ar), hipertrofia das amígdalas palatinas (aumento excessivo nos pólos superiores das amígdalas que se comprimem na região da úvula), rinite alérgica (caracteriza-se por obstrução nasal, coriza, espirros e prurido nasal intenso), desvio de septo nasal (causado por traumatismo nasal), hematoma do septo nasal, fratura nasal, corpos estranhos, rinite vestibular (infecção na região de pelos da fossa nasal). 8

10 Figura 02. Hipertrofia adenóide. (Fonte: COSER, 2011) Figura 03. Hipertrofia tonsilas palatinas. (Fonte: DELL ARINGA et al., 2005) Puberdade: angiofibroma juvenil (tumor benigno com característica invasiva), pólipo nasal (massa única ou multilobulada que se forma na fossa nasal com crescimento progressivo da obstrução), rinite medicamentosa (complicação devido ao uso excessivo de vasoconstritores nasais tópicos). E os demais anteriormente citados: desvio de septo nasal, rinite alérgica, hipertrofia das adenóides e amígdalas palatinas. 9

11 Figura 04. Pólipo nasal. (Fonte: GOSLING & NOLETO, 2009) Pode-se adicionar, também, às causas da respiração bucal a hipertrofia de cornetos inferiores, segundo DIFRANCESCO (2006). Figura 05. Hipertrofia cornetos inferiores. (Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006) MOTONAGA (1999) avaliou as causas da respiração bucal crônica em crianças e suas alterações no complexo craniodentofacial. Cento e quatro crianças participaram do estudo e observou-se que as causas mais freqüentes da respiração bucal foram rinite alérgica, hipertrofia das tonsilas faríngeas e/ou palatinas, deformidades septais e hábito. As alterações craniofaciais encontradas foram boca entreaberta em repouso, palato ogival, face estreita e com predomínio vertical, mandíbula na posição abaixada e má oclusão dentária (citado por MATTAR, 2002). 10

12 Figura 06. Hipertrofia adenóide. (Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006) Figura 07. Palato ogival. (Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006) JOSEPH (1982) descreveu que as alergias são frequentemente responsáveis pelo bloqueio nasorrespiratório, tanto pela congestão das membranas da mucosa nasal quanto pela hipertrofia das tonsilas. 2.3 Alterações oclusais e esqueletais MARCHESAN (1994) afirmou que a respiração bucal pode provocar alterações morfológicas na região dentofacial, como por exemplo, uma mordida aberta anterior. Estas alterações ocorrem durante o crescimento e são conseqüências de pressões musculares inadequadas sobre o esqueleto craniofacial. A respiração bucal interfere negativamente na postura adequada da língua em repouso e em ação. 11

13 Figura 08. Mordida aberta anterior. (Fonte: MÜLLER, 2011) Durante a respiração bucal deixa-se de ter a necessária massagem e pressionamento de ar junto à região bucossinusal (nariz e seios paranasais), que são os principais fatores estimuladores do crescimento e desenvolvimento do terço médio da face. Os fatores que podem desenvolver uma oclusão anormal são vários, estes são divididos de acordo com a origem hereditária, congênita ou adquirida. O padrão de crescimento e desenvolvimento apresenta um forte componente hereditário, como por exemplo, as mordidas abertas esqueletais, classe III esquelética, anomalias dentárias de número e tamanho. As anomalias congênitas são as que se formam desde a fecundação até o nascimento. Destacam-se entre as várias alterações congênitas as fissuras labiopalatinas. As anomalias adquiridas são caracterizadas pelas diversas alterações dentofaciais que surgem pela ação de fatores locais ou gerais. Os hábitos viciosos como sucção de chupeta e dedo, interposição de lábio e de língua, respiração oral, causam alterações nas arcadas dentárias. Pode ser adicionada ainda como fator geral a desnutrição (FAYYAT, 1999). MOFFATT (1963) descreveu as características da face adeoideana: maxila estreita, às vezes acompanhada pelo estreitamento mandibular, desenvolvimento vertical, protrusão dos incisivos superiores, erupção aumentada de incisivos inferiores, posição distal da mandíbula em relação à maxila, lábio superior fino e encurtado, narinas subdesenvolvidas, hipotonicidade da musculatura facial e face inexpressiva. 12

14 Figura 09. Face adenoideana. Mesma criança aos 6 e 9 anos que não realizou cirurgia. (Fonte: SARMENTO, 2010) RICKETTS (1968) determinou que o conjunto de alterações dentoesqueléticas associadas à respiração, tratava-se da síndrome da obstrução respiratória, apresentando os seguintes sintomas: mordida cruzada posterior uni ou bilateral, mordida cruzada funcional unilateral, com desvio mandibular, para mesial de um lado e para distal do outro, presença de tonsilas faríngeas ou adenóides aumentadas, mordida aberta anterior, posição geniana da língua, deglutição atípica, perímetro do arco superior encurtado, respiração bucal crônica, inclinação da cabeça para trás, plano palatal voltado para cima e para frente, em casos com hábito de sucção, cavidade nasal estreita, possível abertura do ângulo mandibular e condições pseudo classe III, em mordidas cruzadas bilaterais, com rotação anterior da mandíbula. OULIS et al. (1994) fizeram um trabalho relacionando a presença de mordida cruzada com a severidade de obstrução das vias aéreas superiores. Os resultados do estudo indicaram que 47% das crianças examinadas apresentavam mordida cruzada posterior. Esse achado foi maior em crianças com severa obstrução das vias aéreas, principalmente naquelas com hipertrofia de adenóide e de tonsilas faríngeas e palatinas. Quando examinadas tonsilas e adenóides, verificou-se que 80% das crianças com graus 3 e 4 de obstrução desenvolveram mordida cruzada posterior, porém apenas 13% das crianças com obstrução graus 1 e 2 adquiriram esse mesmo tipo de má oclusão. 13

15 Figura 10. Mordida cruzada posterior. (Fonte: RODRIGUEZ, 2010) MOCELLIN & CIUFF (1999) afirmaram a relação entre face longa e respiração bucal. Devido aos pacientes respiradores bucais manterem a boca constantemente aberta, a língua fica rebaixada, impedindo que esta fique em contato com o palato. Com isso, há a compressão externa da maxila pelos músculos externos da boca. O palato duro tende a aprofundar e pressionar o septo cartilaginoso para cima e para frente, desviando-o, provocando o aspecto alongado e estreito da face. Figura 11. Compressão da maxila. (Fonte: DIFRANCESCO et al., 2006) 14

16 Figura 12. Atresia maxilar. (Fonte: DIFRANCESCO et al.,2006) Vários pesquisadores demonstraram diferença estatística significante em relação a maior freqüência de mordida cruzada posterior em respiradores bucais (BRESOLIN et al.,1984; MELSEN et al., 1987; VENETIKIDOU, 1993; OULIS et al., 1994, citado por FERES et al., 2009). Evidências que determinassem diferenças na proporção de indivíduos com respiração bucal e nasal considerando a relação anteroposterior dos molares não foram encontradas (FERES et al., 2009) Porém observou-se que a distância intermolares foi menor nos respiradores bucais; não houve diferença estatística significante na distância intercaninos quanto ao padrão respiratório; a profundidade do palato foi maior nos respiradores bucais; não há diferença entre os respiradores nasais e bucais quando se considera a classificação de ANGLE e a presença de mordida cruzada posterior. MARCHESAN E KRAKAUER (1995) listaram uma variedade de características da síndrome do respirador bucal. Para ser realizado o diagnóstico vale lembrar que não precisam estar presentes todos os sintomas descritos a seguir: 15

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18 Corroboram a mesma afirmação ARAGÃO (1991), COOPER (1989), FAYYAT (1999). Segundo ALMEIDA & WEBER (1990), na respiração bucal, a mandíbula é posicionada inferiormente com a língua em repouso no assoalho da boca e seria essa alteração postural que induziria as modificações dentárias e esqueléticas semelhantes às causadas pela sucção digital. Devido à postura da língua, ocorre também a erupção contínua dos dentes posteriores, aumentando as dimensões verticais do paciente (citado por FAYYAT, 1999). O mesmo é afirmado por PRINCIPATO (1991), acrescentando ainda que crianças com predisposição a faces longas são mais afetadas. Essas tendências podem ser encontradas em bebês de 36 meses, porém são comumente detectadas a partir dos cinco anos. Além das características dentárias e esqueléticas anteriormente citadas, YAMADA et al. (1997) acrescenta que há rotação mandibular para baixo e para trás, crescimento do côndilo para cima e para trás, ângulo goníaco divergente e arco dental espaçado na região anteroinferior. É da mesma opinião FARIA (2000) e MATTAR (2002). UNG et al. (1990) realizaram um estudo com 45 crianças, em crescimento, as quais não haviam realizado tratamento ortodôntico ou ainda estavam no início. Para poderem participar do estudo os pacientes deveriam ser de origem branca, não ter hábitos de sucção de dedo ou chupeta, após os cinco anos de idade, e nenhuma história de trauma facial. De acordo com os resultados, a comparação dos modos respiratórios medidos e características dentofaciais revelou fraca tendência entre respiradores bucais para um padrão esqueletal de classe II e retroinclinação de incisivos da maxila e mandíbula. Em contraste, a percepção subjetiva de respiradores bucais estava associada com o aumento da altura facial anterior e do ângulo do plano mandibular. BIANCHINI et al. (2007) realizaram um estudo com 119 adolescentes, relacionando o tipo facial ao modo respiratório e ao sexo. Foi encontrado que em relação ao tipo facial e modo respiratório no sexo feminino, predominaram as leptoprósopas (rosto estreito e longo) no grupo de respiradoras nasais (18,52%) e as hiperleptoprósopas no grupo das respiradoras orais (16,66%). Porém na relação entre tipo facial e modo respiratório no sexo masculino, em ambos os grupos, de respiradores nasais e o de bucais, encontrou-se predominantemente o tipo facial hiperleptoprósopo, 29,23% e 21,53%, respectivamente. PRINCIPATO et al. (1986) propuseram um estudo para determinar se pacientes com deformidades ortodônticas apresentavam maior resistência das vias aéreas nasais, o que relacionavam com um aumento da altura facial anteroinferior. Observou-se que 67% dos pacientes ortodônticos, com aumento anormal na altura facial anteroinferior, demonstraram maior resistência nasal. Ficou claro que a resistência nasal varia inversamente com a idade COHEN & KONAK (1985) descreveram um método para avaliação das tonsilas faríngeas, em radiografias laterais. Esta avaliação consiste em comparar a espessura do palato mole com a 17

19 porção anterosuperior da coluna aérea, posterior ao palato (ponto de maior convexidade da adenóide), traçando-se uma linha perpendicular ao palato mole, a um centímetro abaixo do limite superior do palato mole, em crianças maiores do que três anos e a meio centímetro para crianças menores que três anos. Se a coluna aérea for mais espessa que o palato mole, é classificada como normal; se mais estreita, porém mais espessa que a metade da espessura do palato, é classificada como média; quando mais estreita do que a metade da espessura do palato, a tonsila faríngea é considerada hipertrófica. Figura 13. Raio X de perfil para avaliação das adenóides. Método Cohen e Konak. (Fonte: LOURENÇO et al., 2005) Figura 14. Esquema ilustrando o método Cohen e Konak, que compara a espessura do palato mole com a coluna de ar, entre o ponto de maior convexidade da adenóide. (Fonte: LOURENÇO et al., 2005) 18

20 3 CONCLUSÃO A respiração pode se tornar bucal devido a obstruções nasais ou apenas por hábito vicioso. Quando é observado um hábito bucal deletério em uma criança que esteja em um período de grande crescimento e desenvolvimento da face, esse hábito pode gerar forças musculares anormais conduzindo para uma morfologia incorreta. Os principais fatores que podem conduzir à respiração bucal são hipertrofia das adenóides, hipertrofia das tonsilas palatinas, rinite alérgica, desvio de septo e pólipo nasal. Após a instalação da respiração bucal (de substituição ou de suplência), são grandes as possibilidades do indivíduo vir a desenvolver distúrbios miofuncionais, além de alterações cranianas, dentárias, faciais e corporais. Se removidos os fatores causadores da respiração bucal e se promover a reversão dos sintomas, pode-se readquirir o padrão normal de desenvolvimento craniofacial do indivíduo. 19

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