Hipertensão renovascular: relato da evolução em duas crianças Renovascular hypertension: report of two children s outcome

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1 Relato de Caso Hipertensão renovascular: relato da evolução em duas crianças Renovascular hypertension: report of two children s outcome Célia Sperandéo Macedo 1, Regina Moura 2, Márcia Camegaçava Riyuzo 3, Herculano Dias Bastos 4 Resumo Objetivo: Relatar a evolução clínica de duas crianças com hipertensão renovascular; uma apresentou re-estenose arterial após angioplastia e a segunda apresentou etiologia rara de arterite de Takayasu. Descrição: O caso 1 trata de menino de 11 anos com cefaléia, epistaxe, pressão arterial 180/110 mmhg, com retinopatia hipertensiva grau 2 e hipertrofia ventricular esquerda. A angiografia renal mostrou estenose ostial de 90% da artéria renal esquerda. O paciente foi submetido a três angioplastias e evoluiu com reestenose arterial. Aos 18 anos, encontra-se em tratamento com medicamentos anti-hipertensivos, estando normotenso e com função renal normal. O caso 2 refere-se a menina de 10 anos que apresentou odinofagia, disfagia, cefaléia, febre, pressão arterial 150/110 mmhg, pulsos radiais diminuídos e sopro abdominal. A avaliação revelou retinopatia hipertensiva grau 1, hipertrofia ventricular esquerda e provas positivas de reação inflamatória aguda. O aortograma abdominal mostrou lesão segmentar entre tronco celíaco e artérias renais, com oclusão total da artéria renal esquerda e 50% de estenose na origem da artéria renal direita. O diagnóstico foi arterite de Takayasu. Foi tratada com medicamentos anti-hipertensivos e prednisona. Após dois meses, está assintomática, normotensa e com provas normais de reação inflamatória aguda. Comentários: Os casos de hipertensão renovascular apresentaram repercussões em órgãos-alvo. O diagnóstico de estenose arterial foi feito pela arteriografia. Na evolução do caso 1, a criança apresentou recorrência da estenose porque era lesão ostial. Para o caso 2, o tratamento com corticosteróide resultou em melhora clínica-laboratorial. O diagnóstico de hipertensão renovascular deve ser pesquisado porque o prognóstico depende da etiologia e do tratamento eficaz da hipertensão. Palavras-chave: Criança, hipertensão renovascular, arterite de Takayasu. 1 Professora Livre Docente da Disciplina de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista UNESP 2 Professora Assistente Doutora da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP 3 Professora Assistente Doutora da Disciplina de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP 4 Professor Titular da Disciplina de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP Abstract Objective: To report two children with renovascular hypertension: one developed artery restenosis after angioplasty and the second presented Takayasu s arteritis, a rare etiology of renovascular hypertension. Case reports: Case 1 was an 11-year-old boy admitted to the hospital with headache, epistaxis and blood pressure levels of 180/110 mmhg. Evaluation showed a grade 2 hypertensive retinopathy and left ventricular hypertrophy. Renal angiography showed 90% of left renal artery ostial stenosis. Patient was submitted to three angioplasties and developed restenosis in the left renal artery. At 18 years of age he continues the treatment with antihypertensive medications and presents normal blood pressure and normal renal function. Case 2 was a 10-year-old girl who was admitted with symptoms of painful swallowing, dysphasia, headache, fever, blood pressure of 150/110 mmhg, diminished radial pulses and abdominal bruit. Complete evaluation showed grade 1 hypertensive retinopathy, left ventricular hypertrophy and positive acute phase inflammatory tests. The abdominal aortogram showed a segmental lesion between the celiac axis and the renal arteries, with total occlusion of the left renal artery and a 50% stenosis in the origin of the right renal artery. The diagnostic was Takayasu s arteritis. Patient was treated with antihypertensive medications and prednisone. After two months, the girl is asymptomatic, with normal blood pressure and has negative acute phase inflammatory reaction tests. Comments: Renovascular hypertension has important repercussions in target organs. The diagnostic of renal artery stenosis was made by angiography and, probably re-stenosis of patient #1 was caused by the ostial localization of the stenosis. In Case 2, treatment with corticosteroids resulted in clinical and laboratorial improvement. The etiology of renovascular hypertension should be investigated because the prognosis is based on the cause and on the efficacy of the hypertension treatment. Key-words: Child; hypertension, renovascular, takayasu s arteritis. Endereço para correspondência: Célia Sperandéo Macedo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP Distrito de Rubião Júnior, s/n o Campus de Botucatu CEP Botucatu/SP Recebido em: 6/4/2005 Aprovado em: 25/7/

2 Célia Sperandéo Macedo et al. Introdução A hipertensão arterial na criança ou no adolescente é definida como pressão arterial sistólica ou diastólica acima do percentil 95 em medidas, de acordo com a idade, sexo e percentil de estatura (1,2). A pressão arterial é considerada normal quando o percentil do componente sistólico ou diastólico está abaixo do percentil 90 (2). A hipertensão arterial em crianças e adolescentes é classificada, de acordo com o nível mensurado do componente sistólico ou diastólico, em (2) : Pré-Hipertensão: nível acima do percentil 90 e abaixo do percentil 95; Estágio 1: nível entre o percentil 95 e 99 mais 5 mmhg; Estágio 2: percentil acima de 99 mais 5 mmhg. O exame físico de criança ou adolescente hipertenso é freqüentemente normal, com exceção da pressão arterial elevada (2). A avaliação da etiologia da hipertensão arterial por exames laboratoriais depende da idade, história clínica, achados de exame físico e nível de elevação da pressão arterial (2). Crianças ou adolescentes com hipertensão renovascular apresentam usualmente pressão arterial permanentemente elevada (2). A hipertensão renovascular é causada pela diminuição do fluxo sanguíneo devido à lesão única ou a várias lesões na artéria renal de um ou ambos os rins (3,4). A incidência dessa doença em crianças é maior quando comparada a 1% da ocorrência em adultos (3,5). O diagnóstico da doença renovascular é feito em aproximadamente 3% a 10% de todas as crianças e adolescentes com hipertensão arterial, encaminhados para avaliação em centros pediátricos (4,5). Outros autores relatam a presença de hipertensão renovascular em 5% a 25% dos casos de hipertensão secundária em crianças (3). As doenças intrínsecas das artérias renais que ocasionam hipertensão são: displasia fibromuscular, displasia fibromuscular intimal (neurofibromatose tipo 1, síndrome Williams), arterites (Kawasaki, Takayasu ou doença de Moyamoya), estenose da artéria renal pós-transplante, trombose venosa ou arterial decorrente de cateterismo umbilical no recémnascido, aneurismas da artéria renal e ptose renal (1,6). A maioria das crianças com hipertensão renovascular não apresenta sintomas ou estes são inespecíficos (1, 4). Os lactentes apresentam-se com irritabilidade, alterações no desenvolvimento e dificuldade no crescimento; as crianças pré-escolares e escolares apresentam letargia e cefaléia (4). Em todas as idades podem ocorrer hipertrofia ventricular esquerda assintomática, insuficiência cardíaca congestiva e complicações neurológicas como encefalopatia hipertensiva e convulsões (4). Muitos fatores, como idade, tamanho do paciente, doença de base, localização e extensão das lesões, a disponibilidade de profissionais especializados (como radiologistas, clínicos e cirurgiões) e as preferências institucionais e individuais afetam os delineamentos diagnósticos e terapêuticos (4). Vários métodos diagnósticos de hipertensão renovascular são disponíveis, no entanto, a experiência de sua aplicação em pacientes pediátricos é limitada (2). Os métodos diagnósticos incluem (7-8) : Ultra-sonografia renal com Doppler pulsado e colorido: método não invasivo, de custo relativamente baixo e que oferece informações morfológicas e hemodinâmicas. Renograma isotópico: útil para avaliar e quantificar o estado funcional do rim, tratando-se de teste funcional seguro e de fácil execução. Os radiofármacos mais utilizados são DTPA-99mTc ou DMSA-99mTc. Arteriografia renal e angioressonância nuclear magnética: eficazes e seguros no diagnóstico das lesões renais; na prática, há dificuldades na visualização de ramos distais da artéria renal principal e de artérias secundárias, além do alto custo e da baixa disponibilidade. Esses métodos têm grande aplicabilidade em adultos com hipertensão renovascular, ao contrário do que ocorre em crianças. A arteriografia renal é o exame de escolha para o diagnóstico da estenose de artéria renal em crianças (1,8). Tendo em vista as possíveis complicações da doença renovascular em crianças e as implicações diagnósticas e terapêuticas, os autores relatam duas crianças com hipertensão renovascular. Uma evoluiu com recorrências da estenose arterial após angioplastia e a segunda com etiologia rara de arterite de Takayasu. Descrição dos Casos Caso 1 Criança do sexo masculino, negra, apresentando episódios de epistaxe desde 6 anos de idade, que se tornaram diários e acompanhados por cefaléia aos 11 anos e 6 meses, quando foi internado. Ao exame físico, mostrava peso de 40,6 kg (P50-75), estatura de 153 cm (P75), freqüência cardíaca de 92bpm, freqüência respiratória de 22 mpm, pressão arterial de 180/110mmHg (acima do P95 para idade, sexo e percentil de estatura), pulsos periféricos amplos e simétricos, presença de sopro cardí- 199

3 Hipertensão renovascular: relato da evolução em duas crianças aco, sem outras alterações de órgãos e sistemas. Devido à duração da sintomatologia e ao nível da pressão arterial, investigaram-se possíveis repercussões da hipertensão arterial em órgãos-alvo. A radiografia de tórax foi normal; a eletrocardiograma apresentava extrassístoles isoladas e sobrecarga de ventrículo esquerdo; o ecocardiograma revelou hipertrofia do ventrículo esquerdo e, no fundo de olho, havia retinopatia hipertensiva grau II. Recebeu tratamento com dieta hipossódica, diurético furosemida e hipotensores (nifedipina, enalapril e minoxidil), com controle da pressão arterial e desaparecimento dos episódios de epistaxe e da cefaléia. Os exames laboratoriais revelaram exame de urina normal, dosagens séricas de uréia de 38mg/dL e creatinina de 0,73mg/dL, eletrólitos séricos normais, colesterol de 138mg%, triglicérides de 106mg% e clearance de creatinina de 76 ml/min/ 1.73m 2 SC. A hipótese inicial foi hipertensão renovascular, mas o primeiro exame de ultra-sonografia renal com Doppler não foi sugestivo de estenose da artéria renal. A cintilografia renal com ácido glucoheptonato (GHA) revelou moderado déficit funcional do rim esquerdo. No segundo exame de ultra-sonografia renal com Doppler, evidenciou-se redução do fluxo arterial do lado esquerdo. Para o diagnóstico da lesão renal, foi realizada arteriografia renal que revelou estenose superior a 90% no óstio da artéria renal esquerda, com dilatação pós estenótica e aneurisma de aorta abdominal. O paciente foi submetido à angioplastia e manteve seguimento ambulatorial com pressão arterial normal, sem necessidade de medicação por 10 meses e com melhora do clearance de creatinina para 129 ml/min/1.73m 2 SC. A seguir, os níveis pressóricos se elevaram, sendo necessário o emprego de hipotensores (nifedipina e captopril). A arteriografia revelou nova estenose de 80% a 90% da artéria renal esquerda. Pela recorrência da estenose arterial, foram realizadas dosagens do anticorpo anti-cardiolipina IgG e IgM e anticoagulante lúpico, cujos resultados foram negativos. O paciente foi submetido à intervenção cirúrgica e, após o procedimento, a arteriografia renal revelou presença de fluxo sangüíneo (Figura 1). Após o procedimento, a pressão arterial manteve-se ao redor de 170/100 mmhg, havendo necessidade do uso de hipotensores (nifedipina e captopril). Sete meses após o procedimento, a arteriografia renal revelou estenose da artéria renal à esquerda e o paciente foi submetido à terceira angioplastia. Em sete anos de seguimento clínico, os exames complementares revelaram: fundo de olho com retinopatia hipertensiva de grau II, sem modificação em relação à avaliação inicial; eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda; ecocardiograma normal, clearance de creatinina dentro dos limites da normalidade; cintilografia renal com DTPA com função renal normal à direita e deprimida à esquerda; cintilografia renal com DMSA com função tubular preservada à direita, ausência de cicatrizes e função tubular deprimida à esquerda. A ultra-sonografia duplex de aorta abdominal, que combina a visualização direta dos vasos renais com a avaliação funcional do fluxo sangüíneo renal por dopplerfluxometria colorida, revelou aneurisma sacular da aorta terminal, rim direito com tamanho de 11,0 cm, com fluxo normal na artéria direita, e rim esquerdo de 10,7 cm, com padrão tardus parvus (fluxo renal diminuído) na artéria esquerda. Aos 18 anos, o paciente está com pressão arterial controlada com a administração de hidroclorotiazida, captopril, clonidina e nifedipina, Figura 1 Arteriografia renal com estenose de óstio da artéria renal esquerda (painel A) e redução de estenose após angioplastia (painel B) 200

4 Célia Sperandéo Macedo et al. função renal normal e, no momento, não aceita outra intervenção cirúrgica. Caso 2 Criança de 10 anos e 8 meses, sexo feminino, parda, internada por odinofagia, disfagia e cefaléia há sete dias, acompanhada de vômitos, dor abdominal, anorexia e por câimbras em pernas e mãos há três dias. Ao exame físico, apresentava peso de 21 kg (abaixo do P5), estatura de 133 cm (P10-25), freqüência cardíaca de 122bpm, freqüência respiratória de 24mpm, pressão arterial de 150/110mmHg (acima do P95 para idade, sexo e percentil da estatura), pulsos periféricos diminuídos e simétricos, presença de sopro cardíaco e de sopro abdominal, sem outras alterações de órgãos e sistemas. Devido à elevação importante da pressão arterial, investigaram-se possíveis repercussões em órgãos-alvo. A radiografia de tórax mostrou aumento da área cardíaca; o eletrocardiograma revelou sobrecarga de ventrículo esquerdo e o ecocardiograma, hipertrofia do ventrículo esquerdo; o fundo de olho apontou retinopatia hipertensiva grau I. Os exames laboratoriais revelaram urina com traços de proteína, sem outras alterações; elevação sérica discreta de uréia (59mg/dl) e da creatinina (1,1mg/dl); eletrólitos dentro da normalidade, clearance de creatinina de 56,2 ml/min/1.73m 2 SC e proteinúria de 24 horas negativa. Como os pulsos periféricos encontravam-se diminuídos e ocorreu febre durante a internação, solicitaram-se provas de reação inflamatória aguda, que resultaram positivas (velocidade de hemossedimentação de 51 mm/h); proteína C reativa de 17,9mg/dL (normal: <1,0mg/dL), α1 glicoproteína ácida de 410mg/dL (normal: mg/dL)). Também se pesquisou doença sistêmica por meio da dosagem de anticorpo anti-núcleo, que foi reagente (1/320), porém, a pesquisa de outros anticorpos foi negativa (anticorpo anti-dna nativo, anticorpo anti-ena rnp e anticorpo anti-ena sm). A dosagem de IgG para anticorpo anti-cardiolipina foi normal (9,0 GPL/UmL) e a de IgM elevada (32,0 MPL/UmL). A dosagem do anti-coagulante lúpico foi negativa e a da fração C3 do complemento foi normal (110,5mg/dL). Diante da hipertensão apresentada pela criança, alterações nos pulsos periféricos, febre e provas positivas de reação inflamatória aguda, a hipótese diagnóstica foi de arterite. Para esclarecimento da etiologia da hipertensão, realizou-se ultra-som renal com dopplerfluxometria, que foi sugestivo de estenose da artéria renal esquerda. Realizou-se aortografia abdominal, que evidenciou lesão segmentar entre o tronco celíaco e as origens das artérias renais, sendo que a artéria renal esquerda apresentava-se ocluida no terço proximal e a artéria renal direita mostrava lesão obstrutiva de aproximadamente 50% na sua origem, caracterizando a arterite de Takayasu tipo IV (Figura 2). A pressão arterial foi controlada com a administração de furosemida, enalapril e propranolol. A criança recebeu tratamento com prednisona e, por ser reator forte para o teste com tuberculina, recebeu tratamento para tuberculose com rifampicina, isoniazida e pirazinamida. Com dois meses de seguimento ambulatorial, a paciente mantém a pressão arterial controlada, o clearance de creatinina encontra-se em 105 ml/min/1.73m 2 SC e houve normalização das provas de reação inflamatória aguda (velocidade de hemossedimentação de 12 mm/h; proteína C reativa de 0,4mg/dL e α1-glicoproteína ácida de 95,7mg/dL). A abordagem cirúrgica da estenose arterial está em avaliação. Comentários Nas crianças com hipertensão arterial permanentemente elevada, deve-se suspeitar da presença de lesões renovasculares (1-5,9). A etiologia da hipertensão renovascular nos dois pacientes foi estabelecida pelos exames clínicos, laboratoriais e radiológicos. No Caso 1, não houve evidências clínicas de neurofibromatose, bem como alteração clínica e laboratorial compatível com arterites inflamatórias. O resultado angiográfico sugeriu displasia fibromuscular idiopática, caracterizada pelo estreitamento tubular e liso, não se observando uma série de estenoses intercalada com microaneurismas (1,3-5,7). A displasia Figura 2 Aortografia abodominal com artéria renal esquerda e direita (setas) com lesões obstrutivas. 201

5 Hipertensão renovascular: relato da evolução em duas crianças fibromuscular é descrita em 70% das crianças com hipertensão renovascular, tem etiologia desconhecida e apresenta variedade de lesões com padrões histológicos distintos, sendo o mais comum a hiperplasia medial (1,3). No Caso 2, a associação dos sinais e sintomas, principalmente a ausência de pulsos periféricos, acompanhada de alterações laboratoriais do processo inflamatório de fase aguda, sugeriu o diagnóstico de arterite. O diagnóstico de arterite de Takayasu é baseado em critérios clínicos e angiográficos do Colégio Americano de Reumatologia (10). São necessários pelo menos três dentre seis critérios: 1) idade menor de 40 anos, 2) sopro em artéria aorta abdominal ou subclávia, 3) diferença da pressão arterial sistólica em braços acima de 10 mmhg, 4) claudicação dos membros, 5) diminuição do pulso braquial e 6) arteriografia com evidência de lesões estenóticas em aorta e seus principais ramos. A criança descrita no Caso 2 apresentou cinco dos seis critérios citados acima. De acordo com a classificação de Hata, que descreve o comprometimento do arco aórtico e seus ramos, da aorta torácica e da aorta abdominal e seus ramos (incluindo as artérias renais) na arteriografia, o presente caso foi compatível com o tipo IV (11). A arterite de Takayasu é uma vasculite inflamatória e segmentar, de evolução crônica, que afeta os grandes vasos, particularmente a aorta e seus ramos principais, resultando na formação de estenoses e aneurismas (1,11,12). É raramente reconhecida na infância e sua etiologia é desconhecida. Ocorre predominantemente no sexo feminino, sendo descrita principalmente em pacientes provenientes da Ásia e da América Central. É conhecida como doença sem pulsos. A hipertensão arterial ocorre em 30% a 83% dos casos (5,7,11). O comprometimento das artérias renais aparece em 75% dos casos e da aorta abdominal em 71% (13). Nos pacientes com arterite de Takayasu é fundamental avaliar a aorta e seus ramos, principalmente a artéria renal. Na paciente aqui descrita, houve comprometimento das artérias renais. A tuberculose é um importante diagnóstico diferencial e um possível fator etiológico (12). Vários autores têm considerado o tratamento para a tuberculose nos pacientes com a arterite e o teste tuberculínico positivo (14-16), como realizado no caso apresentado. Nos dois pacientes descritos, observou-se lesão em órgãoalvo no momento do diagnóstico da hipertensão arterial, sugerindo presença da hipertensão por tempo prolongado. É recomendada a aferição da pressão arterial em todas as crianças com idade acima de 3 anos e, nas menores de 3 anos, quando apresentam condições predisponentes ao desenvolvimento da hipertensão arterial (2). Essas recomendações visam o diagnóstico etiológico e o tratamento precoce da hipertensão, evitando lesões em órgão alvo (2). Os dois pacientes aqui analisados apresentaram estágio 2 de hipertensão e eram sintomáticos. Nessa situação, recomenda-se terapêutica farmacológica, investigação da presença de obesidade, cálculo do índice de massa corpórea, dosagens séricas de lipídeos e glicemia e avaliação para hipertensão secundária, bem como comprometimento de órgão alvo (1,2). A hipertensão secundária é mais comum em crianças do que em adultos (1,2). Uma das etiologias da hipertensão secundária em crianças é a doença renovascular (1-3,5), como nos dois casos descritos. O diagnóstico da estenose de artéria renal implica grande potencial de cura da hipertensão renovascular por meio de tratamento cirúrgico (cirurgia renovascular, auto-transplante renal ou mesmo nefrectomia do lado afetado) ou angioplástico (técnica estabelecida em adultos; entretanto, a experiência é limitada em crianças) (1,6,7,12). Dentre 35 crianças submetidas à angioplastia transluminal, a re-estenose ocorreu em 25,8%, no período médio de 30 meses (7). O sucesso da angioplastia em crianças com hipertensão renovascular varia de 28,6% a 100%, sendo a localização e a extensão da estenose da artéria renal importantes determinantes do sucesso da angioplastia os melhores resultados são obtidos nas estenoses arteriais discretas não ostiais (7,17), diferente da estenose ostial apresentada pelo paciente descrito no Caso 1. O tratamento da arterite de Takayasu envolve cirurgia e medicamento. O corticosteróide é a terapêutica inicial (12-16). Há melhora clínica dos sintomas e redução da velocidade de hemossedimentação em 20% a 100% dos casos, com retorno dos pulsos antes ausentes (12,16). Agentes citotóxicos, como metotrexate ou ciclofosfamida, são efetivos em 40% a 50% dos pacientes que não melhoraram com os corticosteróides (12-15). Para a criança descrita no Caso 2, o corticosteróide foi efetivo no controle do processo inflamatório e está sendo avaliada a realização do procedimento cirúrgico. Autores sugerem tal procedimento quando a doença estiver sem atividade (14). O prognóstico da doença renovascular depende da sua etiologia e do tratamento eficaz da hipertensão, sendo fundamental o seguimento regular do paciente por meio de avaliação clínica, laboratorial e estudo por imagens. Em conclusão, nos pacientes sintomáticos com estágio 2 de hipertensão arterial, procura-se investigar a presença de doença renovascular. Para tanto, há necessidade de avaliação clínica e laboratorial ampla, sendo a confirmação diagnóstica realizada pela arteriografia renal. 202

6 Célia Sperandéo Macedo et al. Referências bibliográficas 1. Brewer ED. Evaluation of hypertension in childhood diseases. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott; p National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114: Dillon MJ. The diagnosis of renovascular disease. Pediatr Nephrol 1997; 11: Wells TG, Belsha CW. Pediatric renovascular hypertension. Curr Opin Pediatr 1996;8: Hiner LB, Falkner B. Renovascular hypertension in children. Pediatr Clin North Am 1993;40: Rocha MFM, Koide E, Amato SJTA, Amato MCM. Hipertensão renovascular. Rev.Angiol Cir Vasc 1996;5: Tyagi S, Kaul UA, Satsangi DK, Arora R. Percutaneous transluminal angioplasty for renovascular hypertension in children: initial and long-term results. Pediatrics 1997;99: Furusawa EA, Koch VH, Buchpiguel CA, Suzuki L, Martins VM, Fratezzi AC, et al. Métodos diagnósticos de doença renovascular: estudo piloto em crianças. J Bras Nefrol 2002;24: Deal JE, Snell MF, Barratt TM, Dillon MJ. Renovascular disease in childhood. J Pediatr 1992;121: Arend WP, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Calabrese LH, Edworthy SH, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990;33: Hata A, Noda M, Moriwaki R, Numano F. Angiographic findings of Takayasu arteritis: new classification. Int J Cardiol 1996;54:S Johnston SL, Lock RJ, Gompels MM. Takayasu arteritis: a review. J Clin Pathol 2002;55: Jain S, Sharma N, Singh S, Bali HK, Kumar L, Sharma BK. Takayasu arteritis in children and young Indians. Int J Cardiol 2000;75: Mesquita ZB, Sacchetti S, Andrade OVB, Mastrocinque TH, Okuda EM, Bastos W, et al. Arterite de Takayasu na infância. Revisão da literatura a propósito de 6 casos. J Bras Nefrol 1998;20: Dillon MJ. Vasculites. In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott; p Sheikhzadeh A, Tettenborn I, Noohi F, Eftekharzadeh M, Schnabel A. Occlusive thromboaortopathy (Takayasu Disease): clinical and angiographic features and a brief review of literature. Angiology 2002;53: McTaggart SJ, Gulati S, Walker RG, Powell HR, Jones CL. Evaluation and long-term outcome of pediatric renovascular hypertension. Pediatr Nephrol 2000;14:

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