LI L NFA F D A E D N E OM O EG E AL A I L AS A Um U a m A bo b rda d gem e m Si S nd n r d ômi m ca Everton Rodrigues

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1 LINFADENOMEGALIAS Uma Abordagem Sindrômica Everton Rodrigues

2 LINFONODOS São estruturas ovóides, pequenas e encapsuladas localizadas no caminho dos vasos linfáticos. Atuam como filtros da linfa (que é excesso de líquido intersticial). Maior diâmetro: poucos milímetros a 1,0-1,5cm.

3 Os linfonodos têm a capacidade de reter (algumas vezes destruir), ou pelo menos retardar, a difusão pelo organismo de bactérias, vírus e mestátases. Ao entrar em contato com uma linfa contaminada vinda do linfático aferente, o linfonodo permite a maturação e conseqüente liberação de linfócitos e plasmócitos, que serão levados à circulação através dos linfáticos eferentes para realizar sua função imune. Órgãos linfóides: linfonodos, baço, timo, amígdalas, placas de Payer nos intestinos.

4 Como descrever um linfonodo palpável? Localização: por exemplo - supraclavicular, inguinal, occipital. Tamanho: estimar em centímetros. Até 1cm (mesmo palpável) raramente maligno. Consistência: elástica, fibroelástica, pétrea. Mais endurecidos maior chance de malignidade. Mobilidade: a imobilidade deve-se à aderência a planos profundos, achado freqüente mente associado a neoplasia mailgna. Dor: indica crescimento rápido com distensão capsular. Assim, as causas infecciosas e inflamatórias são as mais associadas ao achado de um linfonodo doloroso. Presença de fístula cutânea: adenite tuberculosa (escrófula), paracoccidioidomicose, doença da arranhadura do gato. Tempo de evolução: aguda (dias), subaguda (semanas), crônica (meses).

5 LINFADENOMEGALIA Linfadenomegaliaou Linfadenopatiaou Adenomegaliaou Adenopatia: aumento dos linfonodos(pode ser generalizado ou restrito a determinada cadeia de linfonodos). Causas: Cânceres Hipersensibilidade Infecção Colagenoses Atípicas (doenças linfoproliferativas atípicas) Granulomatosas Outras

6 LINFADENOMEGALIA Crianças e adultos jovens infecções bacterianas ou virais de vias aéreas superiores, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, TB. Após 50 anos aumenta a incidência de distúrbios malignos.

7 Linfonodos inflamatórios Evolução rápida, com presença de sinais flogísticos. Doloroso Pele local hiperemiada Comfreqüência são múltiplos desde o início do processo inflamatório Superfície regular, lisa Em geral menores que 2cm Presença de celulite nos tecidos vizinhos Linfonodos neoplásicos Evolução progressiva, inicialmente silenciosa. *Indolor Pele inicialmente sem alterações de cor Com freqüência são únicos no início do processo neoplásico metastático. Superfície irregular Em geral maiores que 2cm Ausência de celulite nos tecidos vizinhos *Certas doenças malignas, como leucemia aguda, podem provocar aumento rápido e dor nos linfonodos.

8 LINFADENOMEGALIA REGIONAL Cabeça: Adenopatia occipital infecção do couro cabeludo. Adenopatia pré-auricular infecções das conjuntivas, doença da arranhadura do gato. Adenopatia retroauricular característica da rubéola. Cervical: o pescoço é a sede mais comum de adenopatia localizada, sendo bem mais freqüentes as causas não-malignas (IVAS, infecção na cavidade oral,*síndrome de mononucleose). *Na síndrome de mononucleose, a adenopatia tende a ser generalizada, mas com predomínio cervical.

9 LINFADENOMEGALIA REGIONAL Supraclavicular: Causas neoplásicas de adenopatia supraclavicular : CA gastrintestinal, de mama, testículos, ovários, pulmão. Causas não-neoplásicas : TB, sarcoidose, toxoplasmose. Adenopatia esquerda (nódulo de Virchow): sugere presença de neoplasia abdominal (estômago, pâncreas, vesícula biliar...) Adenopatia direita: pensar em neoplasias do mediatisno, pulmão ou esôfago.

10 LINFADENOMEGALIA REGIONAL Axilar: os linfonodos axilares recebem a drenagem venosa dos MMSS, da parede torácica e das mamas. Adenopatia axilar em geral, por lesões ou infecções no membro superior ipsilateral. Adenopatia axilar (causas malignas) melanoma, linfoma, câncer de mama. Inguinal: infecções piogênicas de MMII, presença de DST ou malignidade (mais freqüentes -linfomas, melanomas de MMII e as neoplasias ginecológicas).

11 LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA Traduz uma afecção de caráter sistêmico. Geralmente correspondem a distúrbios não-malignos (com*poucas exceções). Linfadenopatia+ esplenomegalia= doença sistêmica (mononucleose infecciosa, linfoma, leucemia aguda ou crônica, LES, sarcoidose, toxoplasmose, doença da arranhadura do gato). Infecções AIDS HTLV-1 Mononucleose Citomegalovírus Sífilis secundária Toxoplasmose Tuberculose Blastomicose Colagenoses *Neoplasias primárias do sistema reticuloendotelial(linfoma, LLA, LLC) Medicamentos (feitoína, penicilina, captopril)

12 QUANDO BIOPSIAR? As indicações ainda são imprecisas, mas, segundo a maioria dos autores, deve-se solicitar a biópsia do linfonodonas situações na tabela.. INDICAÇÕES PARA A BIÓPSIA DO LINFONODO Tamanho: maior que 2 cm Localização supraclavicular e escalênica Persistência por mais de 4 a 6 semanas Crescimento progressivo Aderência a planos profundos

13 MONONUCLEOSE INFECCIOSA Doença causada pelo vírus de Epstein-Barr(EBV). Responsável por mais de 80% dos quadros de síndrome de mononucleose ou mononucleose-like. Transmissão: contato com a saliva infectada( doença do beijo ). Quadro clínico: febre; faringite dolorosa; adenopatia generalizada, com predomínio cervical; esplenomegalia em 50% dos casos. Exantema é raro (5%) porém torna-se freqüente (90%) quando o paciente recebe amoxicilina.

14 MONONUCLEOSE INFECCIOSA Laboratório: ---Leucocitose discreta à custa de linfócitos (linfocitose relativa) ---Mais de 10% de linfócitos atípicos. ---Trombocitopenia e alterações do hepatograma são comuns, mas raramente importantes. O EBV permanece latente no organismo e está associado a neoplasias oportunistas (principalmente linfomas) em pacientes imunodeprimidos.

15 DOENÇA PELO CMV Segundo agente mais comum da síndrome de mononucleose ou mononucleose-like. Transmissão: contato com leite materno, saliva, fezes, urina. A maioria adquire ainda na infância. Quadroclínico: ---Infecções congênitas: podem ser inaparentes ou graves. ---Crianças e adultos: geralmente assintomática, mas pode haver síndrome mononucleose-like, porém adenopatia e faringite são menos freqüentes. ---Imunocomprometidos: o quadro inicial é de síndrome mononucleoselike, porém podem evoluir com infecção grave (pneumonite, encefalite, retinite).

16 TOXOPLASMOSE Terceiro agente mais comum da síndrome de mononucleose ou mononucleose-like. Quadro clínico: -Pode causar malformação na infecção congênita. -A maioria das infecções é assintomática ou subclínica. -Nos que manifestam quadro clínico, geralmente ocorre síndrome mononucleose-like. -1% dos imunocompetentes têm apresentação atípica: pneumonia, encefalite, coriorretinite.

17 DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO Também chamada de bartonelose, manifesta-se com linfadenopatia regional e dolorosa, de evolução subaguda (semanas) após uma arranhadura ou mordida de gato. Em alguns poucos casos, ocorre linfadenopatia generalizada. É causada pela bactéria Bartonella henselae, que está comumente presente em gatos infestados por pulgas. Cerca de 3 a 5 dias após a arranhadura, surge uma pápula, que evolui para pústula e então crosta, associada a adenopatia localizada, dolorosa, que eventualmente supura, nos linfonodos responsáveis pela drenagem da região arranhada.

18 DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO Caso a doença não seja identificada e tratada, a adenopatia pode persistir por meses. Encefalite, meningite, hepatite e infecção disseminada são formas raras.

19 CASO 01 Antônio, 57 anos, agricultor, mora na fazenda onde nasceu e fuma cachimbo desde os 13 anos de idade. Sua esposa já tentou de tudo para fazer seu marido largar o vício, sem sucesso. Agora ela tem implicado com a tosse e as lesões labiais que seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, ele resolveiratéacidade,nopostodesaúdedaregião. Durante a consulta, refere ainda tosse há 3 meses e febre vespertina eventual. Além disso, emagreceu 7 Kg nos últimos meses.

20 CASO 01 Ao exame: emagrecido, hidratado, hipocorado(+/4+), eupnéico, afebril. Não apresenta alterações à ausculta pulmonar ou cardíaca. Exame de abdome e MMII também inalterados. Presença de linfonodoscervicais anteriores palpáveis, pequenos, de consistência elástica. O que chama a atenção é a presença de placas eritematosas em lábio inferior e mento, cada uma medindo cerca de 3 cm², com área de ulceração. 1) Quais as hipóteses diagnósticas? 2) Que exame você solicitaria para esclarecer o diagnóstico? O que espera encontrar?

21 CASO 01 Diagnóstico mais provável: paracoccidioidomicose crônica (quadro pulmonar parecido com TB + lesões cutâneo-mucosas, em morador de área rural = pensar em paracoco). Diagnósticos diferenciais: TB pulmonar, câncer de boca. Diagnóstico (exame): raspado de lesão cutânea ou escarro (pesquisa direta).

22 CASO 02 Geísa, 26 anos, apresenta-se ao posto de Saúde contando que já estava com febre, astenia e odinofagia há aproximadamente 10 dias. À ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular À ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular pruriginoso no tronco. No restante do exame físico, foram detectados: linfadenopatia cervical anterior com linfonodos pequenos, pouco dolorosos, não aderidos a planos profundos, sem sinais inflamatórios, febre (38,3 C) e hipertrofia amigdaliana, com exsudato membranoso. Baço palpável a 2 cm do RCE, fígado impalpável.

23 CASO 02 Exames laboratoriais : Hb=13 g/dl, Ht=41%, plaquetas, leucócitos (61% linfócitos). 1) Qual o diagnóstico sindrômico? 2) Cite o diagnóstico provável e três outros diagnósticos prováveis.

24 CASO 02 Respostas 1) Síndrome de mononucleose. 2) Mononucleose infecciosa (mais provável). Toxoplasmose, HIV, CMV.

25 CASO 03 Geraldo, 55 anos, chega ao ambulatório de Clínica Médica para consulta. Ele reclama da presença de uma massa em região cervical desde quando começou a tomar alguns remédios (captopril, furosemida, espironolactona, carvedilol e warfarin), há 2 meses. Além disso, queixa-se de febre noturna quase diária. Sabia que esse monte de remédio ia me fazermal dizenquantoescondeomaçodecigarrosguardadonobolso, que ameaçava cair. Ao exame físico: paciente hidratado, hipocorado (+/4+), anictérico, acianótico, afebril, eupnéico. Tireóide palpável, tópica, tamanho normal, consistência fibroelástica. ACV: ictus globoso, RCI, B3, BNF, SSFM (2+/6+), sem irradiação. Sem turgência jugular patológica ou refluxo hepatojugular. PA 110x60, FC 66 bpm. AR: MVU, sem RA. Abdome atípico, sem visceromegalias palpáveis. MMII com edema perimaleolar (+/4+), com cacifo. Presença de um grande linfonodo cervical à esquerda, medindo 6cm, doloroso, endurecido, aderido a planos profundos, sem fistulização.

26 CASO 03 1) Quais as principais hipóteses diagnósticas? Neoplasia ---Linfoma: massa cervical de crescimento rápido. ---Acometimento linfonodalneoplásico secundário (tabagismo).

27 CASO 04 João,26anos,voltaaohospital30diasapósaaltaqueixando-sede febre vespertina, baixa (38 C) e cefaléia holocraniana, constrictiva, há 10 dias. Sua última internação foi por acidente automobilístico com fratura de fêmur, tendo recebido 3 concentrados de hemácias. Ao exame físico: EGB, hidratado, corado, anictérico, acianótico, Ao exame físico: EGB, hidratado, corado, anictérico, acianótico, febril(38,5 C), eupnéico. RCR em 2T, bulhas hipofonéticas, sem sopros, FC=96 bpm, PA= 100x70. MVU, reduzido em bases, com redução do FTV também em bases, FR=20irpm. Abdome atípico, timpânico, peristalse presenteindolor, fígado palpável a 3 cm do RCD, indolor, de consistência macia. Presença de linfadenopatia generalizada, com linfonodos pequenos, fibroelásticos, sem sinais inflamatórios. Sem alterações em membros.

28 1) Qual o diagnóstico sindrômico do paciente? 2) Quais as principais hipóteses diagnósticas?

29 3) O que você vê no exame do sangue periférico deste paciente? É possível correlacionar o achado do esfregaço com a sintomatologia apresentada? 4) Qual conduta você deveria ter ao suspeitar desse diagnóstico? 5) Você teria alguma sugestão que justifique as alterações do exame cardiovascular e pulmonar deste paciente?

30 Respostas 1) Síndrome de mononucleose. 2) Mononucleose infecciosa (EBV), CMV, toxoplasmose. Em virtude da história de hemotransfusões: hepatites virais, Doença de Chagas. 3) Forma tripomastigota do Trypanosoma cruzi. Sim, a doença de Chagas pode causar uma síndrome mononucleose-like. 4) Notificação compulsória. 5) Uma miocardite chagásica causando derrame pericárdico e derrame pleural.

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