O cuidado perinatal segundo a ótica das mães atendidas em

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1 O cuidado perinatal segundo a ótica das mães atendidas em maternidades vinculadas ao SUS no estado do Rio de Janeiro The perinatal care: the perception of hospita ed women in SUS s (Bra s universal health system) maternity hospitals in Rio de Janeiro Paula Gaudenzi 1, Fernanda Brener Nunes 2, Cynthia Magluta 3, Leda Amar de Aquino 4, Susana Maciel Wuillaume 5 Resumo Apresenta-se uma análise da ótica das mulheres internadas no alojamento conjunto das maternidades do SUS no estado do Rio de Janeiro, visando a conhecer ca racterísticas do cuidado, as informações recebidas por elas em sua trajetória desde o pré-natal e sugestões para a melhoria das maternidades. Trata-se de um estudo descritivo e exploratório utilizando as informações provenientes de entrevistas com 24 puérperas em 64 maternidades internadas no alojamento conjunto. O acesso ao cuidado pré-natal foi obtido por 97% das mulheres entrevistadas e 67% procu raram as maternidades espontaneamente; 96% afirmam que receberam orientações no pré-natal e/ou na maternidade em relação à: manutenção de uma gravidez saudável, aleitamento materno e cuidados com o bebê. Noventa e dois por cento referiram sugestões para melhorar a maternidade e estas se relacionavam a proble mas de infra-estrutura, melhor atendimento e estratégias para o contato com seus familiares. Vinte e quatro por cento das mulheres referiram bom atendimento e não apresentaram sugestões. Reconhece-se a importância e validade das falas das mulheres para avaliar os serviços e que as mesmas referem aspectos importantes das recomendações das políticas de saúde. Palavras-chave Cuidado perinatal, satisfação do usuário, parto humanizado, alojamento conjunto Abstract This article analyses the perception of women roomed in with their babies at SUS s maternity hospitals regarding their treatment. Thus, we seek to understand the cha racteristics of health care, including the information these women have received since antenatal care and their suggestions concerning improvements to the system. The study is descriptive and exploratory and it is based on 24 interviews with puerperal women hospitalized in 64 maternity hospitals rooming-in. 97% of the women interviewed had access to antenatal care; 64% sought maternity hospital care spontaneously; 96% reported they had antenatal and/or maternity hospital orientation with respect to: a healthy pregnancy, breastfeeding and baby care. Ninety two percent of the interviewed women made suggestions to improve maternity hospitals related to their infrastructure and strategies to improve interaction with their families. Twenty four percent of the Residente Res e e de e Saúde Sa e Coletiva e va do Instituto I s de e Estudos Es s em Saúde Sa e Coletiva. e va. Universidade U vers a e Federal e era do Rio R de e Janeiro. Ja e r. Av. v. Praia ra a do Flamengo 378 apto. 0 Rio de Janeiro. CEP: Residente Res e e de e Saúde Sa e Coletiva e va do Instituto I s de e Estudos Es s em Saúde Sa e Coletiva. e va. Universidade U vers a e Federal e era do Rio R de e Janeiro. Ja e r. Mestre es re em Saúde Sa e Pública. a. Chefe efe do Departamento epar ame de e Planejamento a e ame do Instituto I s Fernandes er a es Figueira/Fiocr. e ra r. 4 Doutoranda ra a em Saúde Sa e da a Criança r a a e da a Mulher er do Instituto I s Fernandes er a es Figueira/Fiocr. e ra r. 5 Doutora ra em Saúde Sa e Pública. a. Vice-diretora e- re ra do Departamento epar ame de e Ensino E s do Instituto I s Fernandes er a es Figueira/Fiocr. e ra r. C a d. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): ,

2 P a u l a G a u d e n z i, F e r n a n d a B r e n e r N u n e s, C y n t h i a M a g l u ta, L e d a A m a r d e A q u i n o, S u s a n a M a c i e l W u i l l a u m e women reported good treatment at the hospital and did not make any suggestions. The interviewed women s speeches are relevant and important in order to evaluate health services. Their suggestions highlight important aspects of and recommendations for public health policies. Key words Perinatal care, consumer satisfaction, humanizing delivery 1. Introdução A gravidez e o parto, mais do que eventos fisiológicos, representam para a mulher uma ocasião de transformações afetivas, emocionais, culturais e sociais. As relações estabelecidas por ela e sua família com os profissionais e com os serviços de saúde, bem como a possibilidade de ser cuidada por profissionais atenciosos e ter um familiar como acompanhante, influenciam de forma importante no modo como a mulher vivenciará essas experiências e ampliam sua percepção quanto a um parto bom (Domingues et al., 2004). A atenção ao parto e ao nascimento, no Sistema Único de Saúde (SUS) do estado do Rio de Janeiro, alvo de políticas governamentais desde a década de 90, ainda mantém predominantemente o modelo biomédico ou tecnológico de assis tência (Domingues et al., 2004), associado a déficits de oferta e à precariedade da estrutura assistencial (Gomes et al., 2004). Tal configuração implica resultados ruins em termos de morbi-mortalidade materna e neonatal, além de contribuir para a ocorrência de vivências dolorosas nos serviços como a peregrinação antenatal para a obtenção de vaga (Menezes et al., 2006). Diante dessa situação, em 2000, o Ministério da Saúde (MS) implementou o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). Embora o termo humanização venha sendo muito utilizado no âmbito da saúde e possa ter uma amplidão de significados (Diniz, 2005; Deslandes, 2004), o PHPN visa a assegurar o acesso e a qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, pós-parto e neonatal, e apresenta como uma das principais metas a informação da mulher sobre a gravidez, o parto e os cuidados com o recém-nascido, buscando estimulá-la a participar ativamente do seu processo de gestação e parto. Donabedian ( 984) estabelece a satisfação do usuário como um dos atributos fundamentais na avaliação da qualidade do cuidado, incorporando assim parâ metros para aferição dessa qualidade definidos por não-especialistas, no caso os pacientes. Segundo Vaitsman, as metodologias que incorporam a visão do usuário são vistas como parte de um paradigma no qual se reafirmam princípios relativos aos direitos individuais e de cidadania... (Vaitsman & Andrade, 2005, p. 600). Portanto, avaliar os dados obtidos junto às pessoas que utilizam os serviços em que um programa 546 Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): , 2008

3 O c u i d a d o p e r i n ata l s e g u n d o a ó t i c a d a s m ã e s at e n d i d a s e m m at e r n i d a d e s v i n c u l a d a s a o SUS n o e s ta d o d o R i o d e J a n e i r o como o PHPN está sendo implantado é fundamental para que os serviços e o sistema de saúde possam se reorganizar em direção ao que está estabelecido nas políticas governamentais. Este estudo apresenta uma análise desenvolvida a partir da ótica das mu lheres internadas no alojamento conjunto de maternidades vinculadas ao SUS no estado do Rio de Janeiro, visando a conhecer algumas características do cuidado e das informações recebidas por elas em sua trajetória desde o pré-natal até o momento em que são entrevistadas, comparando com algumas diretrizes estabelecidas pelo PHPN. 2. Material e métodos Trata-se de um estudo descritivo e exploratório que utiliza as informações provenientes de entrevistas com puérperas de uma amostra de maternidades vinculadas ao SUS do estado do Rio de Janeiro. Este trabalho faz parte de uma pesquisa de avaliação dessas maternidades, realizada em novembro de 2005 a fevereiro a 2006, que aborda questões de estrutura e processo, desenvolvidas no contexto de uma parceria entre o Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ) e o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (PAISMCA/SES-RJ). O SUS do estado do Rio de Janeiro conta com cerca de 50 estabelecimentos em que ocorrem nascimentos vivos. Dentre estes, os gestores do PAISMCA/SES-RJ selecionaram as maternidades para a avaliação, que incluísse 50% de nascimentos vivos do estado. Foram considerados também os seguintes critérios: alto volume de nascimentos vivos verificados pelos registros oficiais (cerca de.000 nascimen tos vivos por ano); serviços com vínculo de ensino; maternidades com vínculo universitário e de pesquisa; e representatividade regional. Sendo assim, todas as regiões do estado foram representadas por pelo menos uma maternidade, assim distribuídas: Rio de Janeiro ( 7), Metropolitana ( 4), Metropolitana 2 (7), Baía da Ilha Grande (2), Baixada Litorânea (5), Centro-Sul Fluminense (2), Médio Paraíba (6), Noroeste Fluminense (2), Norte Fluminense (4), Serrana (5). Dentre essas, 34 eram de natureza pública, 25 eram conveniadas e 5 universitárias, totalizando 64 maternidades selecionadas. Optou-se por não identificar os municípios com o objetivo de preservar as identidades das maternidades estudadas. Foram criadas dez equipes de avaliação compostas por dois profissionais de saúde com experiência na área perinatal, dos quais pelo menos um era médico ou enfermeiro. A composição da equipe por profissionais experientes na área perinatal foi necessária porque a pesquisa incluía não somente a aplicação de questionários por esses profissionais, mas também a emissão de julgamento pautado C a d. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): ,

4 P a u l a G a u d e n z i, F e r n a n d a B r e n e r N u n e s, C y n t h i a M a g l u ta, L e d a A m a r d e A q u i n o, S u s a n a M a c i e l W u i l l a u m e em critérios pré-definidos em relação à estrutura e ao processo de trabalho das maternidades avaliadas. Coube a cada dupla visitar seis maternidades, uma única vez, permanecendo em cada unidade cerca de 6 horas. Foi realizado um pré-teste para verificar se o conteúdo do questionário estava adequado às questões estudadas. Os resultados do pré-teste serviram para otimizar o treinamento realizado para uniformizar o trabalho dos avaliadores/entrevistadores. O questionário utilizado continha perguntas fechadas e abertas. As questões fechadas forneceram dados para análise de algumas características do cuidado pré-natal e do parto, tais como: acesso à maternidade, tipo de serviço em que a gestante realizou o pré-natal, se houve ou não referência à maternidade para realização do parto e, em caso negativo, o motivo de escolha daquele serviço. As questões abertas abordaram o processo de informação durante o pré-natal e/ou maternidade e também a percepção da gestante em relação à estrutura do servi ço. Para isso, inicialmente foi solicitado à usuária do serviço que citasse quais das informações recebidas durante o pré-natal ela considerou importantes. Posterior mente, para saber a opinião em relação à assistência recebida na maternidade, foi pedido a ela que desse sugestões para a melhoria dos serviços, evitando-se, assim, questões diretas e a interferência do gratitude bias (sentimento de gratidão) (Vaitsman & Andrade, 2005). A metodologia previa a realização de entrevista com duas puérperas no alo jamento conjunto (AC). As pacientes não eram identificadas. Ao final do questionário, foi perguntado aos entrevistadores se recomendariam ou não a maternidade a pessoas de sua relação. Assim, emitiram também sua opinião em relação à qualidade da maternidade, descrevendo os aspectos que perceberam como positivos ou negativos. A opinião das mulheres sobre a maternidade foi comparada à opinião dos avaliadores. Tal questão tinha o objetivo de comparar as opiniões e expressar uma síntese sobre a qualidade da maternidade avaliada. Os dados coletados foram digitados em um programa de processamento de dados. O exame das respostas possibilitou a identificação de categorias que man tinham relação com as propostas do PHPN e foram utilizadas para a descrição e análise das questões abertas, sistematizando as diversas maneiras como as entre vistadas se expressaram. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos do IFF/FIOCRUZ, sob o CAAE em 4/09/2005. Foram soli citados consentimentos informados da SES/RJ, dos diretores de cada maternidade e de cada mulher que participou da pesquisa. Cabe ressaltar que este projeto foi financiado pela SES/RJ. 548 Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): , 2008

5 O c u i d a d o p e r i n ata l s e g u n d o a ó t i c a d a s m ã e s at e n d i d a s e m m at e r n i d a d e s v i n c u l a d a s a o SUS n o e s ta d o d o R i o d e J a n e i r o 3. Resultados As 64 maternidades selecionadas para este estudo responderam por 82% dos nascimentos vivos no estado do Rio de Janeiro, com uma variação de 39 a 90% segundo as regiões do estado, no ano da pesquisa 6. Em 70% delas ocorreram mais de.000 nascimentos vivos. Dentre estas, estão incluídas as 23 maternidades do Sistema Estadual de Referência para Gestação de Alto Risco, que possuem estrutura para o cuidado neonatal, e ainda outras maternidades com este tipo de serviço. A seleção de conveniência realizada incluiu um percentual significativo dos nascimentos do estado, mas essa estratégia tem limitações para a generalização de seus resultados, o que não é pretendido no estudo. Foram entrevistadas 24 puérperas em Alojamento Conjunto (AC) nas 64 ma ternidades estudadas. As perdas (4 puérperas) na amostra prevista foram decorrentes da ausência de pacientes internadas no AC no momento da visita. O acesso ao cuidado pré-natal foi obtido por 96,8% das mulheres entrevistadas (Tabela ), sendo que 72% delas fizeram mais de 7 consultas, em diversos tipos de serviços. Tabela Tipos de serviço de realização do pré-natal Tipo de Serviço n % UBS 61 49,2 Própria Maternidade 22 17,7 Outra Maternidade 12 9,7 Consultório Particular 11 8,8 PSF 12 9,7 Não informado 2 1,61 Subtotal ,8 Não realizou 4 3,2 Total ,0 A maioria das mulheres (67%) procuraram a maternidade espontaneamente. Os principais motivos da procura espontânea foram a proximidade da residência (20%) e o conhecimento sobre a qualidade do atendimento, quer experimentado pela própria paciente, quer como referência de pessoas de sua relação ( 6%). Outras três mencionaram que o desejo de fazer cesárea ou laqueadura tubária influenciou na escolha da maternidade. A peregrinação ante-natal por procura de vaga em diversos serviços foi relatada por quatro mulheres (3,2%). 6 Sistema Integrado de Nascimentos Vivos (SINASC) acessado por meio de CD-Rom cedido pelo Departamento de Dados Vitais da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeir 2006 C a d. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): ,

6 P a u l a G a u d e n z i, F e r n a n d a B r e n e r N u n e s, C y n t h i a M a g l u ta, L e d a A m a r d e A q u i n o, S u s a n a M a c i e l W u i l l a u m e Em relação às orientações sobre o cuidado perinatal, 9 mulheres (96%) afirmaram que as receberam no pré-natal e/ou na maternidade, enquanto 5 (4%) disseram não ter recebido orientação alguma ou não recordar das mesmas. Para fins de análise, optou-se por organizar as orientações citadas em 5 variá veis: referentes ao período da gravidez, referentes ao parto, referentes ao período pós-natal, não se lembra ou não refere orientação e outras. Quando solicitadas a mencionar informações recebidas, algumas mulheres falaram de forma sucinta, muitas vezes com uma só palavra, enquanto outras citaram tantas quanto quiseram (sendo o máximo de 4 informações por mulher), totalizando assim 7 orientações (Tabela 2). Tabela 2 Orientações citadas pelas mães no alojamento conjunto Orientações n % I Referentes ao período da gravidez Alimentação saudável Repouso Como passar bem durante a gravidez Controle do peso e da hipertensão arterial Não fumar e não beber Uso de vitaminas DST Importância de realizar o pré-natal ,28 II Referentes ao parto 5 2,92 III Referentes ao período pós-natal Aleitamento materno Cuidados com o bebê Planejamento familiar e contracepção ,03 IV Não se lembra ou não refere orientação 5 2,92 V Outras 10 5,85 Total ,00 Dentre as orientações recebidas pelas mulheres, 43,28% referem-se ao período da gravidez, sendo que as mais lembradas foram sobre alimentação saudável ( 4,03%), a importância da realização do pré-natal (9,36%) e estratégias para passar bem durante a gravidez (5,84%). Nesta última categoria foram incluídas falas muito genéricas, como Cuidados na gravidez, e outras que apareceram apenas uma vez e que se referiam a cuidados do período gestacional, como Fazer caminhadas e Não usar sapato com salto. De todas as orientações, apenas 2,92% referem-se ao parto. As falas que 550 Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): , 2008

7 O c u i d a d o p e r i n ata l s e g u n d o a ó t i c a d a s m ã e s at e n d i d a s e m m at e r n i d a d e s v i n c u l a d a s a o SUS n o e s ta d o d o R i o d e J a n e i r o apareceram nessa variável foram: Remédio para o bebê no parto, Métodos para diminuir a dor na hora do parto e Explicaram como seria quando fosse ganhar o bebê. As orientações referentes ao período pós-natal representam 45,03% do total. Dessas, 22,8% referem-se ao aleitamento materno. Foram incluídas nessa categoria falas sobre o cuidado com os seios durante o aleitamento, a posição do bebê para a amamentação, o tempo mínimo necessário para o aleitamen to, a importância dessa prática e o impedimento em relação à amamentação compartilhada. É interessante notar que, de todas as categorias apresentadas, o aleitamento materno foi a mais citada pelas mulheres. Tal resultado pode ser atribuído ao incentivo que vem sendo dado a essa prática, desde a década de 980, pelos programas que envolvem a saúde da criança (Brasil, 2004). Dentre as principais orientações lembradas na categoria cuidados com o bebê ( 2,28%), destacam-se: vacinação, teste do pezinho, cuidados com higiene e umbigo, visitas, importância da presença da mãe ao lado do bebê e como lidar com as cólicas. Porém, as falas que mais surgiram não referiram nenhum cui dado especial e apenas diziam: Cuidados com o recém-nascido. No que se refere às orientações sobre contracepção e planejamento familiar (9,94%), apesar de ser a categoria de menor representatividade dentro da vari ável pós-natal, aparecem como a quarta categoria mais citada pelas mulheres quando perguntadas sobre as orientações recebidas durante o pré-natal e/ou maternidade. Apesar de não se ter em dados o momento no qual receberam tal orientação, supõe-se na maternidade, uma vez que é menos provável que tenha sido abordada a questão da contracepção no momento em que a mulher estava grávida. Neste sentido, é interessante observar, por um lado, o cuidado dos profissionais de saúde em falar sobre contracepção com mulheres recém-mães e, por outro, a lembrança das mesmas em um momento em que a concepção é, provavelmente, o acontecimento mais marcante. Algumas orientações informadas pelas mulheres (5,85%) não foram encaixa das em nenhuma variável, pois explicitaram situações únicas, como: Ir para casa de parentes no final da gravidez, pois moro somente com uma filha de 3 anos, Nunca sair sem o cartão, Tipo de sangue e Gestação de alto risco. Quanto às sugestões solicitadas às pacientes para melhorar a maternidade (Tabela 3), 4 entrevistadas (92%) emitiram 3 opiniões, uma vez que elas podiam enumerar quantas quisessem. Dez mulheres não apresentaram ne nhuma sugestão. Cerca de metade das sugestões (48,8%) abordou problemas de infra-estrutura, exemplificadas em falas tais como: Colocar ventilador ou ar ; Não tem medicamentos, lençol e papel higiênico, Ter mais comida e Higiene precária. C a d. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): ,

8 P a u l a G a u d e n z i, F e r n a n d a B r e n e r N u n e s, C y n t h i a M a g l u ta, L e d a A m a r d e A q u i n o, S u s a n a M a c i e l W u i l l a u m e Tabela 3 Ótica das mães atendidas no alojamento conjunto quanto à qualidade do cuidado na maternidade Sugestões Alojamento Conjunto nº sugestões % 1. Infra-estrutura 64 48,8 Melhorar a climatização 18 Melhorar alimentação 13 Melhorar o mobiliário e equipamentos 10 Aumentar a quantidade de roupa de cama 8 Melhorar a higiene 7 Melhorar o espaço 5 Aumentar número de profissionais 3 2. Melhorar o atendimento 16 12,2 Melhorar a forma de atendimento à paciente 3 Melhorar o atendimento médico e de enfermagem 3. Manter vínculos familiares 13 10,0 Ter acompanhante 7 Visita 4 Ter telefone 2 4. Outras 8 6,1 5. Não tem, está ótimo 30 22,9 Total ,0 13 A sugestão de melhoria do atendimento (enquanto relação paciente e profis sional da unidade de saúde) representou 2,2% do total de sugestões, sendo que 8,25% daquelas referiam-se diretamente ao atendimento médico e de enfermagem. Manter os vínculos familiares durante o período da internação representou 0% das falas, o que indica a importância que essas mulheres dão a ter alguém com laços afetivos por perto que possa apoiá-las nesse momento. Foram categorizadas como outras, questões como: Que o atendimento fosse gratuito, pois precisei pagar ; Não pude fazer laqueadura, pois não tem pré-natal na instituição, Maior controle dos exames realizados, pois o material é colhido e some. Nessas falas, vemos situações inadmissíveis como a cobrança por serviços que deveriam ser gratuitos, o que fere o princípio da universalidade do atendimento, e a falta de organização e compromisso da instituição para com os usuários. 552 Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): , 2008

9 O c u i d a d o p e r i n ata l s e g u n d o a ó t i c a d a s m ã e s at e n d i d a s e m m at e r n i d a d e s v i n c u l a d a s a o SUS n o e s ta d o d o R i o d e J a n e i r o Mencionado por 30 mulheres (22,9%), o bom atendimento foi usado como justificativa para fundamentar a ausência de sugestões para melhoria do serviço. A opinião dos avaliadores ao recomendarem a maternidade para seus familiares concorda em 70% com a ótica de 2 mulheres. 4. Discussão O primeiro aspecto a ressaltar é a riqueza dos dados revelados por meio de uma entrevista simples como a que foi realizada, permitindo fazer várias reflexões não só em relação à implantação do PHPN, mas também em relação às políticas de saúde voltadas para a criança contidas na Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil (Brasil, 2004), que dão continuidade às propostas do PHPN por meio de linhas de cuidado, referendando que o cuidado à criança inicia-se com o cuidado à mulher. O padrão de acesso ao cuidado pré-natal referido pelas usuárias pode ser considerado bom, levando-se em conta o que é preconizado pelo Ministério da Saúde (no mínimo 6 consultas pré-natais) e está de acordo com o relatado na literatura (Serruya et al., 2004) e com as estatísticas disponibilizadas pelo Sistema de SINASC, que mostram que, em 2004, 89,5% das mulheres no estado do Rio de Janeiro realizaram mais de quatro consultas de pré-natal. Houve predomínio da utilização das unidades básicas de saúde, o que vai ao encontro do modelo assistencial proposto pelo SUS. Porém, o Programa de Saúde da Família (PSF) surge como fato novo e relevante no cuidado pré-natal, tendo em vista que 0% das mulheres realizaram seu pré-natal com a equipe de saúde da família, e essa modalidade assistencial vem se constituindo como estratégia prioritária para ampliação de cobertura do SUS. Na fala das entrevistadas é possível perceber a apreensão do discurso oficial sobre a importância do acesso ao cuidado pré-natal e a valorização das informa ções recebidas, assim como a existência de boa interação com a equipe de saúde, fatores esses apontados pelo PHPN como fundamentais para um bom resultado no parto e no nascimento. O fato de 8,8% de mulheres realizarem o pré-natal em consultórios particu lares, além de representar a expressão de uma opção, pode também ser resultado de falhas na oferta do serviço público ou de sua baixa qualidade. Em um estudo realizado em Pelotas, aproximadamente metade das mães que residiam próximo a postos de saúde não realizou o pré-natal nesses serviços alegando a má qualidade do atendimento (Santos et al., 2000). Também uma pesquisa realizada em Caxias do Sul para estudar a assistência pré-natal entre usuárias do SUS revelou que, apesar da boa cobertura de pré-natal, grande parte da atenção prestada às grávidas era inadequada segundo os critérios estabelecidos pelo PHPN (Trevisan et al., 2002). C a d. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): ,

10 P a u l a G a u d e n z i, F e r n a n d a B r e n e r N u n e s, C y n t h i a M a g l u ta, L e d a A m a r d e A q u i n o, S u s a n a M a c i e l W u i l l a u m e A deficiente integração entre os serviços de pré-natal e as maternidades tem sido tema recorrente nas análises realizadas sobre o cuidado perinatal no país e no RJ, e seu efeito negativo documentado em vários trabalhos (Tanaka, 995; Santos et al., 2000; Gomes et al., 2005). Em relação a isso, as informações fornecidas por nossas entrevistadas concordam com essas análises, demonstrando que apenas 3 % das gestantes foram encaminhadas para o local da realização do parto. Porém, a peregrinação anteparto foi experimentada por poucas (3,2% neste estudo), se comparada ao realizado por Menezes et al. (2006), com uma amostra desenhada para captar esse fenômeno, em que essa relação ocorreu com 35% dessas mulheres, evidenciando a deficiente organização do sistema e dos mecanismos de referência. As parturientes que procuraram espontaneamente a maternidade destacam, como motivos de escolha da instituição, a proximidade da sua residência e o conhecimento prévio da qualidade do atendimento, também citados no estudo de Menezes et al. (2006). Tendo em vista que a valorização da informação recebida pela usuária no serviço de saúde é parte do processo terapêutico, foi importante constatar que, entre as mulheres participantes do estudo, 70% referiram-se às orientações re cebidas em seu atendimento. Além disso, muitas informações relatadas pelas puérperas foram ao encontro daquelas preconizadas pelos programas oficiais, tais como: o cuidado com a mulher (planejamento familiar, o controle das DST), a continuidade do pré-natal (as consultas, a alimentação da gestante, o cuidado com a hipertensão arterial, atividade física durante a gravidez), o aleitamento materno e os cuidados com o bebê (as vacinas, cuidados higiênicos, cuidados com a saúde etc.). No entanto, alguns temas recomendados pela OMS e referendados pelo Ministério da Saúde, contidos em manuais distribuídos às maternidades como peças fundamentais à implantação do PHPN, tais como a orientação sobre os sinais de emergência na gravidez e a indicação de qual serviço de saúde a mulher deve procurar ao perceber esses sinais (Calderon et al., 2006), não foram mencio nados por elas. Tal situação indica que essas informações, apesar de terem que ser priorizadas nos pré-natais do SUS, ou não foram referidas, ou não foram compreendidas pelas mulheres. Além disso, a ausência desse tema na fala das mulheres reflete a fragilidade na organização e oferta de serviços assistenciais. Em relação às sugestões solicitadas para melhorar os serviços onde estavam sendo atendidas, a maioria das pacientes do AC fez referência principalmente àquelas que dizem respeito à necessidade de melhorias na infra-estrutura das maternidades, demonstrando assim a capacidade de percepção das usuárias do SUS em relação a essas deficiências. 554 Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): , 2008

11 O c u i d a d o p e r i n ata l s e g u n d o a ó t i c a d a s m ã e s at e n d i d a s e m m at e r n i d a d e s v i n c u l a d a s a o SUS n o e s ta d o d o R i o d e J a n e i r o O contato com a família representou um apoio importante para as mu lheres que estavam vivenciando o momento do parto e do nascimento de seus filhos, tendo sido uma queixa daquelas que não puderam receber esse tipo de suporte emocional. O PHPN enfatiza essa prática como sendo fundamental para a humanização do parto, indo ao encontro da pesquisa realizada por Domingues et al. (2004). Além disso, 2% das mulheres também falaram da necessidade de melhor atendimento pelos profissionais, indicando uma clara sintonia com as proposições do PHPN e com os dados da literatura correlata (Serruya, 2000). O bom atendimento é explicitado pelas mulheres quando dizem que não têm sugestões por melhorias. Deve-se considerar que a estratégia da investi gação estava pautada na afirmação espontânea dessa questão, na qual estava implícita a variabilidade do que pode ser considerado um bom atendimento. É interessante dizer que os avaliadores concordaram com boa parte da opinião dessas mulheres, o que nos faz crer que a estratégia utilizada nas entrevistas diminuiu o efeito do viés de gratidão. Por meio das falas das mulheres, pode-se notar como a falta de materiais básicos é uma realidade em algumas maternidades do estado do Rio de Ja neiro e, ainda, como é importante para a mulher que o ambiente em que ela se encontre seja confortável e higiênico, uma vez que praticamente metade enfocou tais questões quando podiam sugerir quaisquer outras referentes à maternidade. 5. Considerações finais A escuta dos usuários de forma consistente é um caminho que vem sendo es timulado nas políticas de humanização, assim como nas propostas do PHPN. Ela também possibilita avaliar a qualidade da atenção prestada e, no caso deste estudo, permitiu compreender algumas características dos serviços envolvidos, como proble mas importantes de infra-estrutura nas maternidades que poderiam ser sanados por uma melhor organização na gestão dos serviços de saúde. Além disso, foi possível perceber que alguns conceitos sobre promoção de saúde e prevenção de doenças relacionados ao cuidado materno-infantil, contidos nas atuais políticas de saúde, foram apresentados pelas mães, mostrando um certo avanço em relação às propostas de acolher, informar e melhorar a qualidade do cuidado prestado aos usuários de serviços de saúde vinculados ao SUS. As dificuldades e problemas que foram apontados pelas puérperas, em sua grande maioria, podem ser sanados pelos próprios dirigentes dessas unidades de saúde. Mesmo assim, devem ser alvo de apoio sistemático dos diversos níveis de gestão da saúde. C a d. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): ,

12 P a u l a G a u d e n z i, F e r n a n d a B r e n e r N u n e s, C y n t h i a M a g l u ta, L e d a A m a r d e A q u i n o, S u s a n a M a c i e l W u i l l a u m e Agradecimentos: às Dra Tizuko Shiraiwa e a Eliana Calasans pelo acompanhamento at ento em todas as fases do desenvolvimento deste estudo. A Raulino Sabino pelo trabalho de análise do banco de dados. Aos profissionais que fizeram a pesquisa de campo. Ao PAISMCA/SES-RJ pelo apoio em todas as fases do projeto e pelo financiamento que viabilizou a realização da pesquisa. R e f e r ê n c i a s B i b l i o g r á f i c a s. Ministério da Saúde. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil. Brasília, Ministério da Saúde. Programa de humanização do pré-natal e nascimento. Brasília, Calderon, I. M. P.; Cecatti, J. G.; Vega, C. E. P. Intervenções benéficas para a prevenção da mortalidade materna. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. V. 28, n. 5, p , Diniz, C. S. G. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 0, n. 3, p , Domingues, R. M. S. M.; Santos, E. M.; Leal, M. C. Aspectos da satisfação das mulheres com a assistência ao parto: contribuição para o debate. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 20, supl., p. S52-S62, Donabedian, A. La calidad de la atención médica. Mexico: La Prensa Médica Mexicana, S. A. Ediciones científicas, 984. Gomes, M. A. S. M.; Lopes, J. M. A.; Moreira, M. E. L.; Gianini, N. O. M. Assistência e mortalidade neonatal no setor público no município do Rio de Janeiro, Brasil: uma análise do período 994/2000. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 2, n. 4, p , Menezes, D. C. S.; Leite, I. C.; Schramm, J. M. A.; Leal, M. C. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 999/200. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 22, v. 3, p , Santos, I. S.; Baroni, R. C.; Minotto, I. Klumb, A. G. Critérios de escolha de postos de saúde para acompanhamento pré-natal em Pelotas, RS. Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 34, n. 6, p , Serruya, S. J.; Lago, T. D. G.; Ceatti, J. G. O panorama da atenção pré- 556 Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): , 2008

13 O c u i d a d o p e r i n ata l s e g u n d o a ó t i c a d a s m ã e s at e n d i d a s e m m at e r n i d a d e s v i n c u l a d a s a o SUS n o e s ta d o d o R i o d e J a n e i r o natal no Brasil e o programa de humanização do pré-natal e nascimento. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. Recife, v. 4, n. 3, p , Tanaka, A. C. A. Maternidade: dilema entre nascimento e morte. São Paulo: Editora HUCITEC, 995. Trevisan, M. R.; De Lorenzi, D. R. S.; Araujo, N. M.; Esber, K. Pre-natal care profile among public health service ( Sistema Único de Saúde ). Users from Caxias do Sul. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. v. 24, n. 5, p , Vaitsman, J.; Andrade, G. R. B. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 0, n. 3, p , Recebido em: 25/04/2008 Aprovado em: 27/ /2008 C a d. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 16 (3): ,

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