MÉTODOS DE BIÓPSIA NO CÂNCER DE MAMA

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1 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO SERVIÇO DE GINECOLOGIA MÉTODOS DE BIÓPSIA NO CÂNCER DE MAMA Paula Saldanha R 1 Mastologia Orientadora: Dra Maria Célia Djahjah

2 INTRODUÇÃO 1833 Stanley: Material aspirado de abcessos hepáticos 1930 Martin e Ellis: Técnica de biópsia aspirativa para tumores palpáveis de mama 1970 Instituto Karolinska: Uso no diagnóstico pré-operatório de lesões NÃO-palpáveis (desenvolvimento de mesa de estereotaxia) 1980 Lindgren: Caixa de metal contendo molas que disparava um trocaterpara obter fragmentos de tecido, guiado pelo USG ( core biopsy) 1988 Parker: Adaptou o propulsor de biópsia automática á mesa de estereotaxia 1992: Mamografia digital 1996 : Biópsia percutânea direcional assistida á vácuo ( Mammotome ) Radioguided Occult Lesion Localization( ROLL ) Instituto de Oncologia de Milão (Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg ;62:128-49)

3 FATORES DE ELEGIBILIDADE Material significativo Segurança Conforto da paciente Tríade: clinica, imagem e cito ou histopatologia Avaliação precisa das imagens que levaram ao procedimento

4 MÉTODOS Punção aspirativa por agulha fina ( PAAF) Biópsia percutânea por agulha grossa ou Biópsia de fragmentos ( core biopsy) Core biopsy assistida á vácuo ( mamotomia) Ultrassonografia Estereotaxia(analógica/digital) Ressonância Magnética Biopsia cirúrgica (incisional/excisional) - Localização pré-cirúrgica: Fio metálico Tecnécio-99 (ROLL/SNOLL) Carvão vegetal Ductografia ou Galactografia**

5 PAAF Acurácia 92% Nódulos palpáveis Nódulos não-palpáveis ( USG; MMG ) Falso-positivo: 0 2% Falso-negativo: 5 20% ( Diagnostico e Tratamento, Volume 3,2007,Antonio Carlos Lopes )

6 CISTOS: PAAF Indicação: - Alívio da dor - Complicado x Complexo - Solicitação da paciente - Crescimento rápido ( MAMA Diagnóstico por imagem Revinter)

7 CISTO COMPLICADO Septos; Ecos internos CAT 3 ( MAMA Diagnóstico por imagem Revinter)

8 CISTO COMPLEXO Conteúdo sólido/cístico CAT 4 ( MAMA Diagnóstico por imagem Revinter)

9 PAAF NÓDULO SÓLIDO Indicação: - Lesões sólidas em pacientes jovens - Adenopatia regional ( MAMA Diagnóstico por imagem Revinter)

10 PAAF Procedimento: - Agulhas de calibre 20 a 25 x 6 mm - Seringa descartável 10 a 20ml - Acoplados a pistola que ajuda a manter o vácuo - Movimentos em leque ( multidirecional) - Material no interior da agulha - Esfregaço do material colocado em Etanol á 90 graus - Coloração em HE (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)

11 PAAF

12 PAAF VANTAGENS Baixo custo Método seguro Pouco traumático Rápido Reduz o número de cirurgias desnecessárias LIMITAÇÕES Material insuficiente ( 5,1 22,9 % *) Falta de subsídios para caráter invasivo e classificação histológica da lesão (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7) (* Kemp C, Rodrigues de Lima.Elsevier,1999.p )

13 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS COM PISTOLA AUTOMÁTICA ( core biopsy) Acurácia 94,2% Especificidade 100% Sensibilidade 72% Nódulos palpáveis/não-palpáveis Análise histológica Disparo curto e longo ( 15 e 22 mm) Avaliação macroscópica do material

14 CORE BIOPSY Procedimento: - Assepsia - Anestesia local - Bisturi para corte na pele ( 3mm) - Agulha de grosso com calibre ( 14 ou 12 Gauge) acoplada ao propulsor automático - Fixar o nódulo entre os dedos - Avanço de 2,2 ou 1,5cm adiante em grande velocidade - Retira-se o sistema com compressão local - Análise macroscópica do fragmento - Múltiplos disparos - Material obtido colocado em formol ( MAMA Diagnóstico por imagem Revinter)

15 CORE BIOPSY

16 CORE BIOPSY

17 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA ) Superar as limitações da core biopsy Maior quantidade de tecidos Lesões até 1,5cm (totalmente excisadas) Estereotaxia; USG ; RM Mammotome -Johnson &Johnson: Cânula de calibre 11 ou 8 acoplado a dispositivo á vácuo ATEC ( AutomatedTissueExcionandCollection -Suros Hologic): Cânula de calibre 12 e 9

18 MAMOTOMIA Procedimento: - Assepsia - Anestesia local - Bisturi para corte na pele ( 3mm) - Cânulas de calibre 8,9,11 ou 12 acoplada ao dispositivo á vácuo - Cânula inserida abaixo, acima, ao lado ou no meio da lesão - Disparo único - O corte do tecido se faz por lâmina giratória que aspira material - Colocação do clipe metálico

19 MAMOTOMIA

20 MAMOTOMIA

21 MAMOTOMIA Mammotome Suros

22 BIÓPSIA PERUCTÂNEA DE FRAGMENTOS ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA ) VANTAGENS: Fragmentos maiores Rapidez Colocação de clipe metálico DESVANTAGENS DESVANTAGENS Não elimina os resultados subestimados Custo operacional mais elevado

23 INDICAÇÕES: CORE BIOPSY E MAMOTOMIA Diagnóstico de lesões suspeitas (BI-RADS 4 e 5) Aliviar ansiedade da paciente Planejamento de gravidez ou cirurgia plástica Alto risco para câncer de mama Impossibilidade de seguimento apropriado

24 EXAME GUIADO POR ESTEREOTAXIA Unidade adaptada ao mamógrafo - Posição sentada ou decúbito lateral - Dupla-função - Reações vaso-vagais - Trajeto mais curto entre pele e lesão Unidade dedicada a procedimentos intervencionistas - Posição deitada em decúbito ventral Analógico/Digital

25 UNIDADE ADAPTADA AO MAMÓGRAFO

26 MESA DEDICADA A PROCEDIMENTOS

27 Mínimo de 5 fragmentos CORE BIOPSY GUIADO POR Calcificações - Maior número de fragmentos - Múltiplos alvos ( linear ou segmentar) Radiografia pré e pós disparo Radiografia dos espécimes ( calcificações) ESTEREOTAXIA

28 MAMOTOMIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA Disparo único ( não necessitada retirar a cânula da mama) Imagem para verificar posicionamento da cânula Obtenção de tecido por lâmina giratória e sistema á vácuo Colocação de clipe metálico

29 MAMOTOMIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA

30 CLIPE METÁLICO

31 CORE BIOPSY GUIADO POR USG Avaliação do trajeto - Menor distância entre pele e lesão - Mais paralelo a parede torácica Agulha é introduzida e posicionada junto a lesão Documentação do momento pré e pós disparo

32 MAMOTOMIA GUIADA POR USG Cânula inserida abaixo da borda posterior da lesão Lesão-alvo localizada no centro de abertura da cânula MAMOTOMIA GUIADA POR RM Imagens pré e pós contraste Cálculo das coordenadas para identificação da lesão Uso de agulhas compatíveis com a RM Mínimo de 20 amostras Washout do contraste nas lesões suspeitas Realce do tecido circunjacente Retirada correta da lesão

33 VANTAGENS BIÓPSIA DE FRAGMENTOS Minimamente invasivo Bom resultado estético Não necessita de internação Não produz distorções em exames futuros ( MMG) Custo mais baixo que a cirurgia Taxa mínima de complicações - Sangramento - Hematoma - Infecção - Pneumotorax

34 LIMITAÇÕES 1. Localização da lesão: Lesões muito posteriores, superficiais ou profundas; Implantes de silicone; Deformidades de coluna 2. Características da glândula mamária: Mamas muito delgadas; Lesões na região retroareolar ou tecido subcutâneo Mamas muito densas utilizar agulhas de calibre mais fino ( 16 ou 18) 3. Dimensões e aspecto da lesão: Lesões pequenas podem ser excisadas 4. Movimentação do clipe metálico pós-mamotomia 5. Característica histológica da lesão: Resultados subestimados de carcinoma ductal in situ Hiperplasia ductal atípica e Cicatriz Radial

35 CONCLUSÕES Diagnóstico e subtipagem histológica do carcinoma da mama Diagnóstico de benignidade e exclusão de malignidade Diagnóstico de invasão pode ser estabelecido Planejamento cirúrgico Evita biópsia cirúrgica para diagnóstico

36 BIÓPSIA CIRÚRGICA Incisional Excisional - Hiperplasia ductal; Lobular in situ; Cicatriz radial Localização pré-cirúrgica Localização pré-cirúrgica -Guiada por MMG; USG ou RM

37 LOCALIZAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA QUANDO? - Estiver planejada a excisão cirúrgica - Amostra insatisfatória da biópsia percutânea anterior - Discordância entre clínica, imagem e histopatológico COMO? - Fio-guia metálico - Tecnécio 99 - Carvão vegetal * PARTICULARIDADES - Por MMG: Duas incidências; Método Biplanar ou Estereotáxico - Por USG: Visão direta da lesão - Por RM: Agulha sem propriedade ferromagnéticas e injeção de contraste paramagnético

38 MÉTODO BIPLANAR Coordenadas x e y da lesão

39 MÉTODO ESTEREOTÁXICO Princípio da triangulação ( angulação de 15 graus ) Coordenadas x, y e z (profundidade)

40 MÉTODO ESTEREOTÁXICO

41 TECNÉCIO 99 Radiofármaco Associado a substancia coloide: dextran ou fitato ROLL ( Radiogueded occult lesion localization ) - Captação radiação gama pelo gamma-probe - Avaliação da peça retirada e do leito tumoral SNOLL ( Sentinel node occult lesion localization ) - Injeção subdérmica periareolar d=s

42 TECNÉCIO 99

43 RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA Sempre realizada nos procedimentos com localização pré-cirurgica Avaliação da retirada da lesão e margens MMG ou USG Impossível avaliação com RM

44 RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA

45 ULTRASSONAGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA

46 Definir causas de fluxo papilar Fluxos suspeitos Auxiliam a guiar intervenções cirúrgicas POUCO UTILIZADO DUCTOGRAFIA

47 DUCTOGRAFIA Procedimento: - Radiografia com ampliação da subareolar - Compressão suave para se obter o fluxo papilar - Definição do ponto-gatilho - Paciente deitada em posição oblíqua supina - Cânula de ponta romba no ducto - Injeção de 0,2 até 1,0 ml de contraste - Radiografias ampliadas craniocaudal e médio lateral

48 DUCTOGRAFIA

49 DUCTOGRAFIA

50 CONDUTA NÓDULO MAMÁRIO Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007

51 < 35 anos Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007

52 > 35 anos Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007

53 ARTIGO

54 ARTIGO Avaliar o potencial de migração de célula tumoral através da biópsia Não há evidencia do tipo histológico que mais causa disseminação Menor migração na biópsia á vácuo Ressecção do local da biópsia durante a cirurgia Recorrência local nos pacientes submetidos a biópsia x não biópsia??? Recorrência local muito baixa Não deve interferir na técnica cirúrgica ( Menor morbidade; Melhor resultado estético)

55 BIBLIOGRAFIA: 1. MAMA Diagnóstico por imagem.veraaguilar; Selma Baub;Norma Maranhão Ed. Revinter 2. Diagnóstico e Tratamento, vol. 3/edito Antonio Carlos Lopes Barueri-SP; Manole Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/ AntonioFrasson, Eduardo Camargo Millen, Guilherme Novita, Felipe Zerwes, Fabricio Palermo Brenelli. São Paulo: Ed. Atheneu Seeding of tumourcells following breast biopsy: a literature review C F LOUGHRAN, FRCR, FBIR and C R KEELING, BA(Hons), MSc; The British Journal of Radiology, 84 (2011), Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg ;62: (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7) Diagnóstico por Imagem da mama. Daniel B. Kopans Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2008

56 OBRIGADA

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