Edição portuguesa da ADSO (Associação dos Docentes e Orientadores de Medicina Geral e Familiar) Julho 2006

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1 ISBN / EAN , EURACT Educational Agenda. Authorized Portuguese translation, guaranteed by Luís Filipe Gomes as Portugal Council Representative, free for academic purposes. Edição portuguesa da ADSO (Associação dos Docentes e Orientadores de Medicina Geral e Familiar) Julho 2006 Tradução de Telma Costa e Luís Filipe Gomes Revisão de Armando Brito de Sá

2 Introducão Agenda Educativa Do Euract Justin Allen & Jan Heyrman A medicina geral e familiar vem sendo reconhecida como um elemento cada vez mais importante nos sistemas de saúde modernos: popular entre os pacientes capazes de manter uma relação pessoal com o seu médico no mundo cada vez mais impessoal da prestação de cuidados de saúde, popular entre os políticos pela eficiência dos custos que lhe é inerente (1). São pontos destacados pela OMS no seu trabalho sobre saúde na Europa (2). Em 2002 a WONCA Europa publicou a nova Definição Europeia de Medicina Familiar. Este trabalho resultou de uma revisão das definições anteriores que estavam datadas e careciam de uma actualização para o século XXI. Estas definições eram predominantemente descrições das tarefas do médico de família, das quais a mais conhecida era a criada pelo grupo de Leeuwenhorst em 1974 (3). De início reconheceu-se a necessidade de uma abordagem diferente e de começar por definir os elementos essenciais da disciplina de clínica geral/medicina familiar; só depois de feita esta definição se poderia passar à do papel do médico de família. A definição contém as onze características fundamentais da disciplina que são, ou deviam ser, generalizáveis a todos os sistemas de saúde, independentemente das diferenças de contexto. Estas foram depois combinadas na descrição do papel do médico de família. É importante compreender que os plenos benefícios da clínica geral/medicina familiar para os pacientes e para os sistemas de saúde só serão alcançados se estas onze características fundamentais estiverem presentes. A medicina geral e familiar é o trabalho mais fácil de se fazer mal feito e o mais difícil de se fazer bem feito Professor Sir Denis Pereira Gray O documento não fica por aqui, prosseguindo com a exploração das competências indispensáveis a um expoente qualificado da disciplina. Na terminologia de Miller (4), a competência está relacionada com o que o formando é capaz de demonstrar quando interrogado ou avaliado, e o desempenho tem a ver com o exercício do formando no cenário da prática quotidiana. Este documento mostra como estas características podem ser agrupadas em seis competências nucleares e como a sua aquisição se pode converter em aptidões de desempenho e, porventura, vir a aplicar na realidade dos cuidados aos pacientes. Fez-se uma opção deliberada por não definir os elementos concretos do desempenho, pois este depende muito das condições de trabalho na consulta, as quais dependem por sua vez e em muito do lugar efectivamente ocupado pela CG/MF no sistema nacional de saúde. Depois de passar dois anos a elaborar a definição e a reunir o consenso necessário, o conselho da EURACT continuou a trabalhar: Foram gastos mais três anos a definir as consequências educativas a tirar. As seis competências nucleares conduziram à definição dos 25 objectivos educacionais de primeiro nível e dos 80 de segundo nível. As implicações deste trabalho para a formação e investigação em medicina familiar são profundas. A EURACT continuou a trabalhar nas questões educativas que surgiram e, como primeiro passo, elaborou esta «agenda educativa». Para o encontro da WONCA em 2004, em Amesterdão, a EURACT produziu um primeiro esboço da sua «Agenda Educativa», então classificado como 2 3 *Adaptado do original WONCA tree do College of Primary Care Medicine / U.Grueninger / Referido nesta agenda do EURACT como a árvore da sabedoria

3 Porquê uma agenda educativa? Enquadramento para as recomendações para elaboradores de curricula Enquadramento para as recomendações para investigadores um trabalho em desenvolvimento. Recebidos os comentários de diferentes pessoas e segundo abordagens variáveis, cabe agora produzir, para a reunião da WONCA em 2005, em Cós, uma versão mais definitiva que dure pelo menos alguns anos. A designação de «agenda» foi deliberada. O termo significa que ela constitui simultaneamente uma revisão dinâmica do ensino e aprendizagem da medicina familiar na Europa e uma identificação do trabalho que tem ainda de ser feito - o outro elemento da agenda. Espera-se que suscite discussões, reflexões e emendas e que estimule grupos de especialistas a debater alguns dos temas, bem como a produção de novos trabalhos sobre as questões levantadas. Ao cabo de alguns anos poderemos chegar assim a versões revistas. A agenda destina-se a fornecer uma estrutura pedagógica das competências nucleares para todos os que se dedicam à formação em clínica geral e ao desenvolvimento de programas de ensino de clínica geral. Aos que estão a aprender a disciplina pretende oferecer uma estrutura pedagógica que estabeleça os objectivos de aprendizagem e acompanhe a sua execução. Para os que se encontram envolvidos na elaboração de currículos serve para determinar as prioridades de ensino e aprendizagem da clínica geral. Para os promotores dos cuidados de saúde constitui um contributo para o desenvolvimento das políticas nacionais. Para o conjunto da profissão médica foi concebida para definir que competências específicas devem ser esperadas da disciplina específica denominada Clínica Geral/Medicina Familiar como contribuição crucial para os cuidados de saúde. Nos últimos 30 anos a medicina familiar tem estado na linha da frente do desenvolvimento de metodologias educativas, processos pedagógicos e de avaliação. E isso verificou-se mesmo quando precisou de operar em sistemas pedagógicos destinados à formação noutras disciplinas e em instituições em que a medicina de família não se pratica. Com o aumento da pressão sobre os curricula médicos é importante abordar estas questões. Os programas de formação de diversos países têm vindo a alargar-se e a sede da formação está a mudar, transferindo-se dos estágios hospitalares para os locais onde se exerce clínica geral, embora a situação seja muito variável. A UEMO (5) emitiu uma declaração sobre formação específica em que sugere que um mínimo de 50% da formação aconteça no contexto da clínica geral, que todos os médicos recebam formação em clínica geral, tanto na formação pré- -graduada como na pós-graduação antes de entrarem em formação específica e, muito particularmente, que o objectivo da formação específica seja produzir um clínico geral que tenha obtido um grau de competência clínica suficiente para a prática autónoma. É contudo preciso convencer os políticos da necessidade de aumentar o investimento no ensino da clínica geral. A Agenda Educativa da EURACT é também necessária para definir a agenda da investigação relativa a estas competências. Precisamos de provas que demonstrem a opinião largamente aceite entre os médicos de família de que a medicina familiar se aprende melhor na prática. Precisamos de rever o estado da arte da educação em clínica geral que levará ao desenho da agenda para o seu desenvolvimento futuro. Precisamos de saber que perguntas ainda não estão respondidas, que evidência deve ser procurada e em que áreas se deve centrar a investigação pedagógica. É importante determinar de que modo a clínica geral é aprendida como especialidade e também qual o lugar que a educação em clínica geral ocupa no curriculum médico geral. Especificamente, a disciplina precisa de definir: Como se aprende melhor a medicina geral e familiar? Onde deve ser ensinada? Quando deve ser ensinada? O que deve ser ensinado? O que deve a medicina geral e familiar ensinar aos formandos de outras disciplinas? A clínica geral tem um contributo a dar no ensino de todos os médicos em todas as fases da sua formação. Geralmente ocorrem mudanças de atitude nos alunos de medicina depois de terem tido oportunidade de resolver por si problemas de cuidados primários e observar como os seus professores resolvem os problemas que se lhes apresentam. O contacto precoce dos alunos de medicina com a clínica por períodos breves de alguns dias a várias semanas, no início do curso de medicina, pode lançar as bases que permitem ao estudante de medicina apreender o sentido de toda a formação médica, aprendendo sobre as pessoas no contexto dos seus problemas de saúde. Aulas ou pequenos seminários no período pré-clínico podem ser eficazes para dar ao aluno determinados conhecimentos necessários antes de começar a trabalhar com pacientes. Todos os estudantes deviam poder aprender a prestar cuidados primários aos pacientes através de um estágio em clínica geral com algumas semanas de duração nos últimos anos da escola médica. A nova definição da disciplina, de 2002, estabelece as competências nucleares que deve adquirir quem quiser considerar-se médico de família plenamente formado. Por isso a Agenda Educativa da EURACT deve apoiar e defender o conteúdo da formação na especialidade de medicina geral e familiar na Europa. As seis competências nucleares da disciplina são ponto de partida. Num sétimo capítulo exploram-se os três aspectos essenciais da qualificação do médico formado e por último o crucial valor acrescentado da síntese que torna única esta profissão. São estes elementos que servem de estrutura aos oito capítulos da agenda. Podem considerar-se a chancela de um programa pedagógico em medicina geral e familiar e devem ocupar o seu centro. Em cada um dos capítulos identificamos os objectivos pedagógicos específicos e destes tiramos os métodos de aprendizagem e avaliação adequados e as opções específicas de conteúdo e estrutura horária do curriculum. Neste documento decidimos manter-nos no nível conceptual global e não referimos com grande pormenor coisas como tempo e lugar. Enquanto disciplina devemos promover a passagem do ensino de base horária e curricular para o ensino com base na competência e nos resultados. Normalmente o curriculum de clínica geral consiste em períodos fixos de serviço em especialidades restritas - três meses de pediatria; quatro meses de ginecologia, etc. - sem levar em conta as questões pedagógicas surgidas inicialmente. Precisamos de sair deste quadro curricular com base no horário e na instituição e elaborar um programa pedagógico relevante orientado sobretudo para as competências. Aprende-se melhor clínica geral num ambiente de clínica geral, embora seja possível aprender as competências e qualificações específicas no cenário de outras disciplinas. Há também que não esquecer que aprender é coisa para a vida inteira, que não cessa no fim do curso nem com o diploma da especialidade. Um guia para o ensino médico básico O foco central na formação especializada em Medicina Geral e Familiar Do ensino de base horária e curricular para o ensino com base na competência e resultados; do objectivismo para o construtivismo como paradigma d aprendizagem 4 5

4 Harmonização europeia ao nível dos objectivos de competência e dos resultados pedagógicos Neste documento decidimos aceitar a complexidade da prática real como questão central e a aprendizagem da complexidade como paradigma educativo. A medicina familiar tem um perfil holístico, tratando a doença e os quadros patológicos no contexto do paciente e da sua família. O construtivismo (6) é o modelo educativo que coloca no centro «o processo de aprendizagem do aluno». Aprender é visto como um processo que depende em muito dos conhecimentos pré-adquiridos e do contexto da aprendizagem (7). Os professores são sobretudo arquitectos de um ambiente estimulante da aprendizagem. A variedade individual das estratégias a aplicar é estimulada. O objectivo final não é a aquisição de uma lista de determinados conhecimentos e aptidões, mas o princípio «agir com sabedoria» (8). Isto implica o uso de conhecimento especializado, sendo central a avaliação de situações específicas em que haja conflito dos valores com que se decide quais os problemas a resolver e como resolvê-los. Requer conhecimento em acção, reflexão em acção e reflexão sobre a acção, usando listas de exemplos, imagens e modos de compreender aprendidos através da experiência. Implica usar protótipos memorizados de situações frequentes para construir interpretações de situações interrelacionadas. Foi por isso que a «árvore da sabedoria» se tornou o logotipo definitivo desta Agenda Educativa da EURACT. A harmonização dos diferentes programas de ensino da Europa ao nível dos objectivos europeus comuns de competência e dos resultados pedagógicos é provavelmente o melhor que podemos alcançar. A União Europeia está em expansão, passou recentemente a ter 25 membros e quase 500 milhões de pessoas. A União Europeia pretende promover a harmonização do conteúdo e do nível da formação em toda a região. Já em 1993 a Directiva Europeia de reconhecimento mútuo das qualificações médicas (9) tentava harmonizar a qualidade, harmonizando a extensão da formação profissional, o cenário em que devia ter lugar e as autoridades supervisoras nacionais. A Directiva não se refere a questões de conteúdos ou competências e, neste sentido, não é satisfatória: mais promove o livre movimento de médicos do que garante a qualidade dos cuidados prestados. Há uma alternativa académica, definida na declaração de Bolonha de 1999 (10): desenvolver, até 2010, uma «Zona Europeia de Educação Superior», dotada de mobilidade, com base no Sistema Europeu de Transferência de Créditos (1), em vigor desde No campo médico, a formação de especialistas é uma questão profissional e académica. Em ambas as lógicas verifica-se uma necessidade de harmonia, de equivalência dos padrões de qualidade e de mobilidade. Numa declaração recentemente divulgada no âmbito de um projecto Sócrates (projecto TUNING, 11) sugere-se que: «a harmonização pode limitar-se a encontrar pontos de convergência e de entendimento comum, por forma a promover a transparência no desenvolvimento dos perfis profissionais e dos resultados pedagógicos desejáveis. A harmonia em matéria de competências de chegada e de resultados de aprendizagem é provavelmente o nível mais alto que se pode atingir.» A Agenda Educativa EURACT pretende contribuir para a harmonização dos resultados de aprendizagem dos diferentes programas educativos de toda a Europa a este nível. Bastará talvez conseguir uma «sintonia» óptima dos programas de treino de especialidade, avançando no sentido de mais convergência e maior concordância. A EURACT deseja que esta agenda educativa, que deriva das competências nucleares aceites por todas as escolas de CG/MF da Europa no decurso da reunião da WONCA Europa em Londres, em 2002, e completada com as opções de aprendizagem definidas nesta agenda educativa e apresentadas na reunião de Cós, Grécia, em 2005, permita criar um instrumento de harmonização Panorama Das Competências Nucleares do Documento 1. Gestão em Cuidados Primários Inclui a capacidade para: - gerir o contacto primário com os pacientes, lidando com problemas não seleccionados; - cobrir todo o leque de problemas de saúde; - coordenar os cuidados com outros profissionais dos cuidados primários e com outros especialistas; - dominar a prestação eficaz e adequada de cuidados de saúde e a utilização dos serviços de saúde; - disponibilizar ao paciente os serviços adequados dentro do sistema de saúde; - actuar como advogado do paciente. 2. Cuidados Centrados na Pessoa Inclui a capacidade para: - adoptar uma abordagem centrada na pessoa ao lidar com os pacientes e os seus problemas no contexto das circunstâncias do paciente; - desenvolver e aplicar a consulta de clínica geral para promover uma eficaz relação médico-paciente, com respeito pela autonomia do paciente; - comunicar, estabelecer prioridades e actuar em parceria; - proporcionar continuidade longitudinal de cuidados tal como a determinarem as necessidades do paciente no que se refere à gestão continuada e coordenada de cuidados. 3. Aptidões para a Resolução de Problemas Específicos Inclui a capacidade para: - relacionar os processos específicos de decisão com a prevalência e incidência das doenças na comunidade; - reunir e interpretar selectivamente a informação recolhida na anamnese, exame objectivo e exames complementares e aplicá-la a um plano de acção adequado em colaboração com o paciente; - adoptar princípios de trabalho adequados, por exemplo, pedindo exames complementares de modo sequencial, e usando o tempo como um instrumento e como modo de tolerar a incerteza; - intervir com urgência quando necessário; - gerir as situações que se apresentem precocemente e de forma indiferenciada; - utilizar as intervenções diagnósticas e terapêuticas de modo efectivo e eficiente. A Definição Europeia de MGF Versão reduzida, EURACT 2005 A definição da disciplina de clínica geral/medicina familiar e do médico de família especialista deve conduzir directamente às competências nucleares do clínico geral/médico de família. Nucleares significa essenciais à disciplina, independentemente do sistema de saúde em que as competências são aplicadas. As onze características da disciplina referem-se às onze aptidões que todos os especialistas de medicina geral e familiar devem dominar. Dadas as suas inter-relações, agrupam-se em seis categorias independentes de competências nucleares. Cada grupo é descrito nos seus aspectos principais. aceitável para os conteúdos da formação pós-graduada em toda a Europa. (1) European Credit Transfer System, geralmente conhecido como ECTS (N.do R.) 6 7

5 4. Abordagem abrangente Inclui a capacidade para: - gerir simultaneamente múltiplas queixas e patologias, e tanto problemas de saúde agudos como crónicos do indivíduo; - promover a saúde e o bem-estar aplicando adequadamente as estratégias de promoção da saúde e prevenção da doença; - gerir e coordenar a promoção da saúde, prevenção, cura, tratamento, paliação e re a b i l i t a ç ã o. 5. Orientação Comunitária Inclui a capacidade para: - conciliar as necessidades de cada paciente e as necessidades de saúde da comunidade em que ele vive, de acordo com os recursos disponíveis. 6. Abordagem Holística Inclui a capacidade para: - usar um modelo biopsicossocial levando em conta as dimensões cultural e existencial. Aspectos essenciais de aplicação Na aplicação das competências ao ensino, aprendizagem e prática da medicina familiar é necessário considerar outros três aspectos essenciais: contextual, de atitude e científico. Tê m a ver com características dos médicos e determinam a sua capacidade de aplicar as competências nucleares na vida real no contexto do seu trabalho. Em clínica geral podem ter maior impacto por causa da estreita relação entre o médico de família e as pessoas com quem ele trabalha, mas dizem respeito a todos os médicos e não são específicos da clínica geral. 1. Aspectos Contextuais (Compreender o contexto dos próprios médicos e o ambiente em que trabalham, incluindo condições de trabalho, comunidade, cultura e estruturas financeira e reguladora) - Compreender o impacto da comunidade local, incluindo factores sócio-económicos, geografia e cultura, no local de trabalho e na prestação de cuidados. - Estar consciente do impacto da carga laboral sobre os cuidados prestados aos pacientes e os meios (pessoal, equipamento) disponíveis para os prestar. - Compreender os contextos financeiros e jurídicos em que são prestados os cuidados de saúde ao nível da prática clínica. - Compreender o impacto das instalações e ambiente laboral do próprio médico sobre os cuidados que presta. 2. Aspectos da Atitude (Com base nas capacidades, valores e ética profissionais do médico) - Estar consciente das capacidades e valores pessoais próprios - identificar os aspectos éticos da prática clínica (prevenção / diagnóstico / terapêutica / factores que influenciam o estilo de vida); - Ter consciência de si mesmo: compreender que as atitudes e sentimentos do próprio são importantes para o modo como exerce; - Justificar e clarificar a ética pessoal; - Estar consciente da mútua interacção entre trabalho e vida privada e procurar um bom equilíbrio entre ambos. 3. Aspectos Científicos (Adoptar uma abordagem da prática crítica e baseada na investigação e mantêla mediante aprendizagem e melhoria da qualidade contínuas) - Estar familiarizado com os princípios gerais, métodos, conceitos da investigação científica e com princípios elementares de estatística (incidência, prevalência, valores preditivos, etc.); - Ter pleno conhecimento das bases científicas da patologia, sintomas e diagnóstico, terapêutica e prognóstico, epidemiologia, teoria da decisão, teorias da formação de hipóteses e da resolução de problemas, cuidados preventivos; - Ser capaz de aceder à literatura médica, lê-la e avaliá-la criticamente; - Desenvolver e manter formação contínua e melhoria da qualidade. A inter-relação das competências nucleares e as características essenciais da sua aplicação caracterizam a disciplina e sublinham a complexidade da especialidade. É esta inter-relação complexa que deve guiar e reflectir-se no desenvolvimento das agendas relacionadas de ensino, investigação e melhoria da qualidade. A inter-relação das competências nucleares e as características essenciais da sua aplicação caracterizam a disciplina e sublinham a complexidade da especialidade. É esta inter-relação complexa que deve guiar e reflectir-se no desenvolvimento das agendas relacionadas de ensino, investigação e melhoria da qualidade. 8 9

6 A relação entre a Agenda Educativa EURACT e outros enquadramentos de competência usados internacionalmente Professores, responsáveis pelos currículos, profissionais e académicos, procuram constantemente estruturas adequadas de apoio à elaboração e formatação dos programas educativos, incluindo todo o conteúdo que lhe é próprio. A presente Agenda Educativa EURACT propõe um enquadramento internacional para a concepção, harmonização ou, pelo menos, convergência de programas de formação específicos em Clínica Geral/Medicina Familiar na Europa. Será útil estabelecer a relação entre esta agenda e outros exercícios semelhantes que despertaram grande interesse entre a comunidade docente na Europa e não só. Abordaremos dois exemplos, o Dutch Blueprint (2), publicado em 1994, e o projecto canadiano CanMEDS, desenvolvido a partir de 1993, que teve a sua primeira grande avaliação por alturas de Este exercício servirá para compreender melhor o que a Agenda Educativa EURACT é e o que deliberadamente não é e, logo, como pode ser usada. O «Dutch Blueprint», publicado por Metz e colaboradores em 1994, consiste em 180 resultados pedagógicos que garantiriam os conhecimentos e aptidões necessárias no contexto da prática médica. Estão divididos em quatro subgrupos: - conhecimentos e aptidões relativos a todos os processos médicos desde as queixas até ao diagnóstico, tratamento e referenciação - conhecimentos das bases científicas da medicina e aptidões para manter actualizados o conhecimento científico e as aptidões profissionais - requisitos pessoais no contacto com os pacientes e na atitude profissional - conhecimento dos aspectos estruturais e financeiros da orgânica, ética e condições jurídicas dos cuidados de saúde. O projecto CanMED arrancou em 1993 «para garantir que os programas de treino de especialização pós-graduada respondem cabalmente às necessidades da sociedade - John Wade, 1993». Com a sua aplicação sistemática em todas as faculdades do Canadá a partir de 2002 e com o interesse que suscitou na Austrália, Países Baixos, Dinamarca e Reino Unido, tornou-se um definidor internacional de tendências. O seu objectivo genérico foi «representar as competências genéricas comuns a todos os especialistas». Um aspecto simpático é que parte de sete papéis que todos os clínicos devem conhecer bem, porque correspondem às necessidades da sociedade: o perito médico como papel central, mas rodeado por seis outros papéis - comunicador, colaborador, advogado da saúde, gestor, académico e profissional. As competências nucleares derivam destes sete papéis. No final do internato os clínicos deveriam possuir as bases para cada papel e as noções que permitam desenvolver qualificações específicas sempre que necessário, em qualquer momento da sua futura carreira. De cada um destes sete papéis derivam competências chave e são definidos objectivos de aprendizagem, métodos pedagógicos, métodos de avaliação específicos e questões relevantes para o desenvolvimento das faculdades. Conceptualmente o projecto CanMED anda muito próximo das opções feitas independentemente nesta Agenda Educativa EURACT, embora o núcleo básico seja diferente: o CanMEDS é um conjunto estrutural de competências, comuns a todos os especialistas. Não distingue as competências específicas da disciplina; estas têm de ser definidas por cada disciplina a partir do documento. A Agenda Educativa EURACT, pelo contrário, é sobre a formação na especialidade de Medicina Geral e Familiar e é específica da especialidade/disciplina. Na agenda, as competências individuais podem não ser sempre exclusivas da clínica geral, mas a combinação destas e a respectiva síntese são o que define a disciplina. A Agenda Educativa EURACT deriva de um novo documento definidor, adoptado em 2002 pela sociedade académica de CG/MF da Europa e que distingue as onze características da disciplina e delas extrai seis competências nucleares e três aspectos essenciais de aplicação. Como o CanMEDS, a Agenda define objectivos pedagógicos, métodos de aprendizagem e de avaliação para cada uma das competências e tece algumas considerações sobre os momentos e contextos curriculares. É natural que a Medicina Geral e Familiar, como disciplina com tarefas específicas na prestação de cuidados de saúde à sociedade, dê diferente relevo a papéis e competências diferentes. Mas, como salienta o CanMEDS na sua declaração de princípios, todas as especialidades devem cobrir sempre os sete papéis básicos, embora por ordem, prioridade e destaque diferentes. O documento é muito voltado para as tarefas: qual é o trabalho do profissional médico e que conhecimentos e aptidões servem de suporte ao conteúdo e à qualidade das suas tarefas. O documento pretendia servir de orientação ao currículo médico de base, mas diferentes disciplinas médicas usaram a sua estrutura para dela derivar os seus objectivos de ensino específicos. Na Holanda e na Bélgica, por exemplo, a Clínica Geral definiu a sua «descrição básica das tarefas» a partir destas listas e adaptou em conformidade os objectivos pedagógicos específicos. A descrição básica das tarefas usou ainda quatro categorias: tarefas derivadas das categorias dos problemas dos pacientes, tarefas derivadas do próprio processo de prestação de cuidados, tarefas de apoio como a colaboração, a formação permanente ou a gestão da consulta e funcionamento pessoal. (2) Projecto Holandês (N.do R.) 10 11

7 No quadro que se segue fez-se um exercício simples de comparação entre os sete papéis do CanMEDS e as competências nucleares deles derivadas com os oito capítulos de competências do EURACT e as suas especificações no primeiro nível. No plano global, ajustamse bem. Mas mesmo a esse nível, entrando na pormenorização verifica-se que os agrupamentos são diferentes. Nenhum dos oito capítulos das competências se ajusta por completo a um dos papéis do CanMEDS. É certo que o capítulo da gestão de cuidados primários tem muitos elementos do papel de gestão, mas apresenta igualmente elementos dos papéis de colaborador e de advogado da saúde. O capítulo sobre a centragem na pessoa requer muito do papel do comunicador, e o capítulo sobre a resolução de problemas específicos está muito relacionado com o papel central do perito em medicina. Mas os capítulos sobre abordagem abrangente, orientação comunitária e abordagem holística não têm praticamente qualquer relação com os papéis definidos no CanMEDS. Será isto normal? Provavelmente sim, pois estas competências são praticamente específicas da profissão e da especialidade que é a Medicina Geral e Familiar. A Agenda Educativa EURACT constitui claramente um quadro de referência para a especialidade de MGF, o seu programa de internato de especialidade com ligações ao Desenvolvimento Profissional Contínuo e à aprendizagem ao longo da vida. Pode considerar-se que se enquadra no CanMEDS e ser comparada com ele, mas é independente e adequada a esta disciplina. Bibliográficas 1. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford University Press, Framework for Professional and Administrative Development of General Practice / Family Medicine in Europe, WHO Europe, Copenhagen, The General Practitioner In Europe: A statement by the working party appointed by the European Conference on the Teaching of General Practice. Leeuwenhorst, Netherlands Miller G. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad.Med. 1990, 65, S63-S65 5. UEMO Policy Paper on Specific Training in general practice /family medicine in Europe, Stockholm, Spencer JA, Jordan RK. Learner centred approaches in medical education, BMJ 1999,318; A g e n d a E d u c a t i v a d o E U R A C T c o m p a r a d a c o m o s C a n M E D S Capítulos EURACT Competências EURACT Competências Can MEDS Papéis CanMeds 1. Gestão de Cuidados Primários 2. Cuidados Centrados na Pessoa 3. Aptidões específicas para a resolução de problemas 1.a 1º contacto problemas não seleccionados 1.b todas as situações tecnologia de informação 1.c coordenação de cuidados eficiência na organização 1.d utilização efectiva dos cuidados gestão de recursos finitos Gestor 1.e disponibilidade de cuidados ao paciente contribuição para a equipa Colaborador 1.d advogado do paciente advocacia para os pacientes Advogado da saúde 2.a abordagem centrada na pessoa Identificar e sintetizar informação re l ev a n t e Comunicador 2.b consulta centrada na pessoa discutir informação apropriada 2.c relação de parceria Relação terapêutica 2.d cuidados longitudinais 3.a tomada de decisão específica 3.b reunir e interpretar informação médica aceder a informação médica e aplicá-la 3.c adoptar estratégias típicas de diagnóstico diagnosticas e terapêuticas aptidões diagnósticas e terapêuticas 3.d intervir em situações de urgência perito médico exterior aos cuidados d i re c t o s 3.e gerir situações precoces e indiferenciadas aptidões efectivas para a consulta 3.f uso eficiente de intervenções reconhecer os limites pessoais Perito médico 4. Abordagem abrangente Advogado da saúde 4.a multipatologia simultânea identificação de determinantes da saúde 4.b promoção da saúde e bem-estar 4.c gestão de espectro completo 7. Innes RB. Reconstructing undergraduate education. Using Learning Science to Design Effective Courses. Larence Erlbaum, New Jersey London Harris IB. Educating Professionals, Responding to New Expectations for Competence and Accountability, in New Expectations for Professional Competence in Curry L, Wergin JF and ass., Jossey-Bass, Orientação Comunitária 5.a conciliar necessidades de saúde e da comunidade 9. Council Directive 93/16/EEC to facilitate the free movement of doctors and the mutual recognition of their diplomas, certificates and other evidence of formal qualifications. Official Journal of the European Community, 1993,165: 7/7/ Bologna Declaration 19 June Tuning project: Tuning educational structures in Europe, a European Socrates project, under the lead of Julia Gonzales, Duesto Spain and Robert Wagenaar, Groningen Netherlands Abordagem Holística 6.a modelo biopsicossocial, cultural e existencial 7. Aspectos centrais de aplicação responsabilidade ética 7.a contextuais comportamentopessoal apropriado 7.b de atitude: limites pessoais, ética integridade, honestidade e compaixão 7.c científicos educação contínua pessoal avaliação crítica dos recursos facilitar a aprendizagem dos pacientes contribuir para o desenvolvimento de novos conhecimentos Académico Profissional Integração e implementação 8.a aceitar a complexidade 8.b aptidões para concretizar na prática

8 Responsável pelo capítulo: Yonah Yaphe (Israel) Contribuições de Francesco Carelli (Itália), Jan Heyrman (Bélgica), Roar Maagaard (Dinamarca), Gertraud Rothe (Áustria), Job Matsemakers (Holanda) Introdução Capítulo 1. Gestão em Cuidados Primários Inclui a capacidade para: - gerir o contacto primário com os pacientes, lidando com problemas não seleccionados; - cobrir todo o leque das situações de saúde; - coordenar os cuidados com outros profissionais dos cuidados primários e com outros especialistas; - dominar a prestação efectiva e adequada de cuidados de saúde e a utilização dos serviços de saúde; - disponibilizar ao paciente os serviços adequados no âmbito do sistema de saúde; - actuar como advogado do paciente. Ensinar os conhecimentos, aptidões e atitudes necessários a um atendimento eficaz dos pacientes dos cuidados primários é a base da agenda educativa para a Medicina Geral e Familiar. O conteúdo e a base teórica da disciplina académica de Medicina Geral e Familiar estão bem definidos numa série de livros de texto e o leitor é encorajado a consultar esses textos (1,2,3) onde encontrará uma descrição pormenorizada do conteúdo da especialidade. Este capítulo de abertura da Agenda Educativa EURACT irá descrever as tarefas determinadas pela nova definição europeia da profissão, com destaque para os conceitos de primeiro contacto do clínico com pacientes, globalidade, cuidados coordenados, custo-efectividade e advocacia do paciente. O trabalho do médico de cuidados primários assenta prioritariamente no «livre acesso a todos os problemas individuais», em direcção a uma população utilizadora com um elevado nível de queixas complexas e baixa prevalência de doença grave. O médico deve portanto desenvolver conceitos de saúde, função e qualidade de vida nas populações que serve, bem como modelos de doença. Este quadro encontra a sua expressão nas actividades clínicas preventivas e de promoção da saúde e na gestão de factores de risco. Exprime-se também nas decisões relativas a cuidados paliativos e terminais. Os médicos de cuidados primários enfrentam também o desafio cada vez maior de precisarem de ter em consideração os custos dos cuidados de saúde. É pois necessário que os médicos aprendam durante o seu treino a compreender a custo-efectividade. Muitos médicos de cuidados primários trabalham com profissionais de outras disciplinas médicas. Por isso o contexto da formação em cuidados primários pode promover a aprendizagem da integração de diferentes disciplinas em equipa para uma prestação optimizada de cuidados primários. Objectivo 1.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de gerir o contacto primário com os pacientes conhecimentos sobre a epidemiologia dos problemas e queixas que surgem nos cuidados primários conhecimentos sobre os sintomas e queixas típicos, tal como se apresentam nos cuidados primários, sobretudo em fases precoces, seus sinais e sintomas, seu diagnóstico e possibilidades terapêuticas domínio de uma abordagem que permita acesso fácil aos pacientes com problemas indiferenciados abordagem organizativa da gestão das situações crónicas Objectivo 1.2: No final do programa de formação o formando estará em condições de cobrir todo o leque de problemas de saúde conhecimento das actividades preventivas necessárias à prestação de cuidados primários aptidões médicas nas situações agudas, crónicas, preventivas, paliativas e urgentes aptidão clínica para a anamnese, exame objectivo e uso de exames complementares para o diagnóstico das situações apresentadas pelos pacientes nos cuidados primários aptidões terapêuticas que incluem a abordagem medicamentosa e não medicamentosa do tratamento destas situações capacidade de estabelecer prioridades entre problemas Objectivo 1.3: No final do programa de formação o formando estará em condições de coordenar a prestação de cuidados com outros profissionais dos cuidados primários e com outros especialistas conhecimento da organização da sua unidade de cuidados primários domínio da comunicação eficiente com outros membros do pessoal aptidões de trabalho efectivo em equipa domínio da colaboração eficiente com outros especialistas Objectivo 1.4: No final do programa de formação o formando estará em condições de dominar a prestação de cuidados adequados e de uma utilização eficaz dos serviços de saúde conhecimento da estrutura do sistema de saúde e da função das suas componentes em relação aos cuidados primários Gestão em Cuidados Primários: Objectivos Objectivo 1.5: No final do programa de formação o formando estará em condições de proporcionar ao paciente o serviço mais adequado dentro do sistema de saúde aptidões de comunicação para aconselhar, ensinar e tratar os pacientes e as suas famílias aptidões organizacionais para manter registos, gerir informação, trabalhar em equipa, dirigir uma unidade de saúde e efectuar auditoria da qualidade da prestação de cuidados

9 Consequências para os métodos pedagógicos Objectivo 1.6: No final do programa de formação o formando estará em condições de agir como advogado do paciente desenvolver e manter uma relação e um estilo de comunicação que se caracterizam pelo estabelecimento de uma parceria com o paciente aptidões de chefia, negociação e compromisso efectivos. Ensinar os conhecimentos, aptidões e atitudes necessários a um médico para gerir problemas em cuidados primários exige antes de mais que os professores sejam excelentes clínicos gerais/médicos de família. Muitas vezes, a mais eficaz ferramenta pedagógica é o exemplo. Alunos, internos e médicos graduados observam e copiam os modelos personificados nos seus professores/tutores/facilitadores na prática. O ensino da gestão de cuidados primários deve ser feito no contexto da clínica geral. O uso do papel de modelo, da prática em primeira mão de aptidões pelos formandos e a avaliação do desempenho, tudo isso exige a inserção no ambiente da consulta de medicina geral e familiar. O conhecimento que é adquirido no ensino clássico da faculdade de medicina é depois aperfeiçoado no cenário exclusivo da medicina geral e familiar. O Ensino Médico Básico (EMB) deve incluir pelo menos os cuidados primários e a gestão de problemas e de pacientes como um importante contributo para os cuidados de saúde. Deve também encarar o desafio de incluir actividades preventivas na consulta e de tratar os pacientes com problemas em fases precoces e com afecções crónicas. Durante a Formação Especializada o interno deve aprender a dominar as aptidões necessárias para a prestação de cuidados primários. Consequências para o contexto e enquadramento temporal A observação é simultaneamente um método de aprendizagem e de avaliação. A observação directa inclui a consulta real ou simulada com o paciente. Pode ser presencial (paciente real), entrevista de consultório simulada ou video/audio-registada (com paciente real ou simulado). O s métodos específic os para o conseguir incl u e m : - observação directa pelo formando do formador a actuar em clínica geral; - realização de tarefas de clínica geral pelo formando em funções; - simulação de tarefas de clínica geral com análise do desempenho; - aprendizagem baseada em portfólios para estimular os alunos a documentarem o seu desempenho com um vasto leque de actividades pedagógicas na prática como apresentação de casos, auditorias e leituras orientadas. Objectivos Métodos de aprendizagem Meios de avaliação Conhecer a epidemiologia dos problemas e queixas apresentados pelos pacientes em cuidados primários Conhecer e compreender o papel e as funções da equipa de cuidados primários Palestra Discussão em pequenos grupos Leitura Prática clínica Leitura Observação Discussão (de um para um, pequenos grupos, equipa, outras) TEM, TPC (1) Ensaio Observação directa Quadro resumo educação em gestão de cuidados primários Gestão em Cuidados Primários: Consequências para a avaliação Avaliar a aquisição de conhecimentos, atitudes e aptidões para a gestão de cuidados primários cobre toda a extensão da aprendizagem necessária ao clínico geral, exigindo por isso uma vasta série de métodos de avaliação. Testes de conhecimentos como os testes de escolha múltipla e de perguntas de desenvolvimento podem avaliar a adequada aquisição de dados necessários à prestação de cuidados primários. As aptidões de gestão podem ser examinadas mediante testes de competência como os OSCE (2) e outras simulações, como exames com pacientes simulados. A avaliação do desempenho do trabalho diário do estudante ou interno mediante listas de verificação e classificações globais frequentes pode também ser útil e fiável na avaliação das capacidades de prestação de cuidados primários. A aquisição de atitudes apropriadas à gestão eficaz de cuidados primários pode avaliar-se pela observação (a saber, observação directa, consulta ombro a ombro, videogravada), discussão ou entrevista na avaliação somativa e formativa que caracteriza muito da relação professor-aluno no ensino de um para um em MGF. Resultados da ap r e n d i z a gem O formando deverá mostrar: - capacidade de desempenhar as tarefas necessárias em simulação; - capacidade de desempenhar tarefas na prática real através da observação directa ou da análise de consultas gravadas em vídeo. (2) Objective Strutured Clinical Evolution - Avaliação Clínica Objectiva Estruturada (N. do T.) Conhecer o sistema de saúde e compreender a sua relação com a MGF Saber como diagnosticar os problemas do Paciente através da obtenção apropriada da história clínica, do exame físico e dos testes auxiliares Saber como providenciar a gestão inicial efectiva destes problemas com ou sem prescrição medicamentosa Demonstrar capacidade de comunicação efectiva Valorizar a abordagem dos cuidados primários incluindo uma visão generalista, tolerância quanto à incerteza, curiosidade, diligência e preocupação. Palestra Leitura Discussão (um para um, pequenos grupos, equipa, outras) Pacientes simulados Treino de aptidões Demonstração Prática de consulta Leitura Discussão Observação Pacientes simulados Prática de consulta Ensino ombro a ombro Aprender pelo exemplo Discussão em pequenos grupos Reflexão Ensaio TEM, TPC Observação OSCE (2) TEM, TPC Ensaio Discussão OSCE Observação OSCE Observação Observação Discussão Ensaio (1)TEM, TPC - Teste de Escolha Múltipla, Teste de Perguntas Curtas (2) OSCE - Avaliação Clínica Objectiva Estruturada (ACOE) Bibliográficas 1. Jones, R. ed. Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford University Press, Rakel, R.E. Textbook of Family Practice, W B Saunders. 6ª edição, McWhinney, I. R, A Textbook of Family Medicine. Oxford University Press; 2ª edição, Mash, R., Handbook of family medicine, Oxford University Press, África do Sul, 1ª edição,

10 Responsável pelo capítulo: Jan Heyrman (Bélgica) Contribuições de Anders Baehreim (Noruega), Filipe Gomes (Portugal), Monica Lindh (Suécia), Fergus O'Kelly (Irlanda). Wolfgang Spiegel (Áustria), Bernardina Wanrooij (Holanda), Egle Zebiene (Lituânia), Bernhard Rindslisbacher (Suíça), Mario Sammut (Malta) Introdução Capítulo 2. Cuidados Centrados na Pessoa Inclui a capacidade para: - adoptar uma abordagem centrada a pessoa no lidar com os pacientes e seus problemas no contexto das circunstâncias do paciente; - desenvolver e aplicar a consulta de clínica geral para promover uma eficaz relação médico-paciente, com respeito pela autonomia do paciente; - comunicar, estabelecer prioridades e actuar em equipa; - proporcionar continuidade longitudinal de cuidados tal como a determinarem as necessidades do paciente, assegurando a gestão continuada e coordenada de cuidados. Se a Clínica Geral/Medicina Familiar se posiciona como medicina centrada na pessoa e adopta a abordagem centrada na pessoa como princípio que a distingue das outras profissões médicas, o ensino e a formação da centragem na pessoa é uma competência nuclear. Nos seus nove princípios da medicina familiar, McWhinney (1) cita três deles como elementos de base: dedicação à pessoa em vez de a um determinado corpo de conhecimentos, busca da compreensão da doença no seu contexto pessoal, familiar e social, e atribuição de importâcia também aos aspectos subjectivos da medicina. A abordagem centrada na pessoa é mais uma maneira de pensar do que apenas uma maneira de agir. Significa ver sempre o paciente como uma pessoa particular num contexto particular. Inclui a perspectiva total da saúde do paciente, não apenas os elementos da doença que é possível reconhecer nos problemas e nas queixas, mas também os recursos e as forças do paciente que possam facilitar o lidar com as situações. Neste tipo de contacto médico, não só o paciente traz consigo o seu contexto e a sua história como também o médico fica implicado enquanto pessoa, portadora das suas próprias normas de vida e história, valores e conceitos (1,2,13). Levar em conta as preferências e expectativas do paciente em todos os passos do método de consulta centrada no paciente (3) é crucial neste ponto. Esta postura beneficia de uma transferência da orientação para doença para uma orientação para objectivos, como defende Mold (4). À relação médico-paciente chama-se por vezes parceria sustentada. A sustentabilidade da relação assenta num compromisso mútuo e total durante longos períodos, ainda que não necessariamente para uma vida inteira, do nascimento até à morte. Parceria significa uma relação médico-paciente baseada na participação e na receptividade do paciente, em que se evita o paternalismo e a dominação. Está relacionada com o modo deliberativo da relação, definido por Emanuel (6) como mais produtivo do que os modos paternalista, informativo e interpretativo. A abordagem centrada no paciente pode considerar-se condição prévia do método clínico centrado no paciente em que se baseia a Medicina Geral e Familiar enquanto disciplina. As mensagens fundamentais são: - compreender a pessoa como um todo, em que os diferentes elementos poderiam ser encarados em separado mas representam de facto uma dimensão acrescentada na pessoa humana, total e integrada; - no diagnóstico, explorar sempre a afecção e a doença em relação com a pessoa e o contexto. Em todas as afecções há uma parte do comportamento que é aprendido e culturalmente definido. Por outro lado, uma doença constitui um perfil médio deliberado em que se tenta não levar em conta as variantes individuais, usando um prognóstico médio como principal orientação para decisões terapêuticas geralmente efectivas. Se quisermos curar, precisamos de conhecer os nossos pacientes enquanto indivíduos: podem ter as mesmas doenças, mas são únicos nas suas reacções a essas doenças.» (7) - nos cuidados de saúde centrados na pessoa, tentar sempre encontrar plataformas de entendimento e fazer planos em parceria por forma a que o paciente esteja sempre no centro da acção e conserve a sua autonomia. - na relação médico-paciente, os dois intervenientes formam uma parceria com papéis e responsabilidades assimétricos mas definidos. - no contacto com o paciente, incorporar a prevenção e a promoção da saúde em equilíbrio com todos os elementos de gestão da doença. - como atitude de base, ser realista, concreto e intervir sem perder de vista a solução. Os cuidados centrados na pessoa dão grande importância à continuidade do processo relacional. A continuidade é uma questão multidimensional vasta que inclui muitos aspectos diferentes. Neste documento define-se continuidade como o grau em que uma série de eventos clínicos isolados se revela coerente, relacionado e compatível com as necessidades médicas e contexto pessoal do paciente (8). Cobre cinco domínios: o domínio cronológico da continuidade no tempo, a continuidade geográfica da equipa clínica num local, a continuidade interdisciplinar sem barreiras da equipa de cuidados primários, a continuidade interpessoal e a continuidade de informação, como garantia da disponibilidade da informação médica em todos os locais onde o paciente é observado. Podemos considerar três tipos distintos de continuidade (9): a continuidade pessoal de consultar sempre o mesmo médico; a continuidade de informação de se ter informação sempre disponível ao tomar conta de uma situação ou ao efectuar a sua referenciação; e a continuidade de cuidados, que garante atendimento organizado 24 horas sobre 24. McWhinney (1) salienta que a palavrachave é responsabilidade e não disponibilidade pessoal a todas as horas. Há um paralelismo entre a relação médico-paciente e a relação professor-aluno. Há similitudes entre a abordagem centrada na pessoa nas opções para o exercício profissional e a abordagem centrada no aluno para o modelo pedagógico. Estas semelhanças podem ser usadas para sensibilizar e clarificar ambos os conceitos. Compreender o ponto de vista do formando permite gerar exemplos para tornar aceitável o ponto de vista do paciente. Na capacidade de o aluno reflectir sobre o seu processo pedagógico, é possível salientar e avaliar o manuseamento e reflexão do processo do paciente. O estilo particular do médico pode fazer a diferença (14). Há dados que comprovam a influência desse estilo sobre a qualidade dos cuidados primários na opinião do paciente e a satisfação que ele reconhece e apoiam fortemente a exequibilidade e o valor do modelo centrado na pessoa

11 Cuidados Centrados na Pessoa: Objectivos Objectivo 2.1: No final do programa de formação o formando terá desenvolvido uma abordagem centrada na pessoa ao lidar com os pacientes e os problemas no contexto das circunstâncias do paciente conhecimento científico básico para compreender a pessoa, a sua evolução, objectivos e aspirações; desenvolver um quadro de referência para compreender e lidar com a dimensão familiar, com a comunidade, com as dimensões social e cultural que informam as atitudes, valores e crenças da pessoa; dominar os conceitos de afecção e de doença. Objectivo 2.2: No final do programa de formação o formando estará em condições de aplicar o modelo de consulta centrado no paciente, de comunicar e de agir em parceria. O processo pedagógico deve pautar-se pela aprendizagem auto-dirigida e prática ponderada. Reflectir agindo imediatamente e reflectir sobre a acção a posteriori, em particular quando acontece algo de inesperado, são atitudes muito instrutivas. Reflectir em geral sobre o impacto do próprio e sobre a influência do estilo pessoal é crucial (14). Esta reflexão relaciona-se intimamente com o pensamento crítico e deve estimulá-lo. O tutor deve assumir o papel de facilitador, estimulando a aprendizagem auto-dirigida, o pensamento crítico e a reflexão, promovendo o crescimento pessoal e profissional. O conhecimento do paciente como um todo consegue-se não apenas nas aulas mas também lendo romances, discutindo histórias de pacientes e reflectindo em pequenos grupos sobre interacções médico-paciente concretas. As sessões de treino de aptidões profissionais devem focar o estilo de comunicação específica adequado ao papel de parceiro médico num contacto centrado na intervenção, incluindo o papel de advogado. Um modelo de consulta deve ser concebido e ensinado nos seus diferentes elementos, o estilo variável de comunicação dentro da consulta e o papel de modelo adequado ao médico. Consequências para os métodos pedagógicos ser capaz de monitorizar o modelo de consulta centrado no paciente que começa pela exploração da agenda do paciente (p.ex.: ideias, preocupações e aspirações), que integra a agenda do formando, encontra plataformas de entendimento e negoceia um plano comum para o futuro; ser capaz de comunicar a informação de um modo adequado e compreensível, incluindo informar os pacientes sobre concepções pessoais e encontrar plataformas de entendimento para posterior tomada de decisão; ser capaz de tomar decisões respeitando a autonomia do paciente; ter consciência da subjectividade da relação clínica, quer do lado do paciente (sentimentos, valores e preferências) quer na perspectiva do formando (consciência dos seus próprios valores, atitudes e sentimentos). Objectivo 2.3: No final do programa de formação o formando estará em condições de comunicar, estabelecer prioridades e actuar em parceria aptidões e atitude propícias ao estabelecimento de uma relação de parceria com o paciente; aptidões e atitude adequadas para equilibrar distância e proximidade em relação ao paciente. Objectivo 2. 4: No final do programa de formação o formando estará em condições de providenciar continuidade longitudinal de cuidados. O treino para a intervenção deve basear-se na resposta do paciente, deve incluir treino em comportamento cognitivo e voltar-se mais para a solução do que para o problema, com elementos de uma abordagem sistémica que inclua pelo menos as dimensões da pessoa, da família e da comunidade. O ensino deve destacar explicitamente o médico como pessoa, desenvolvendo os pontos fortes individuais e tentando equilibrar valores pessoais e saúde. O chamado método Balint (9), a par de métodos afins desenvolvidos mais tarde, são bons exemplos de reflexão participativa em que se aprende a aceitar, compreender e usar a pessoa como elemento de uma abordagem eficaz do paciente centrada na pessoa. Os métodos específicos para o conseguir incl u e m : - ensino que parte da apresentação dos problemas pelo paciente, atribuindo um lugar central às narrativas e histórias que o paciente conta nos diferentes eventos pedagógicos; - instrumentos como os genogramas, enredos familiares e eco-mapas, que incluem aspectos relacionados com o trabalho e o lazer; - formação num modelo de comunicação dirigido à receptividade do paciente como pressuposto do método de prática clínica centrado no paciente; - sessões temáticas sobre tópicos específicos, como tomada de decisões em comum, respeito pela autonomia, fornecimento de informação de retorno, perguntas não agressivas, etc.; - aulas sobre conceitos e modelos definidos em relação com o tópico que forneçam um quadro para a compreensão e interpretação meta-cognitiva do que acontece durante o encontro médico-paciente; - prática tutelada e modelos de aprendizagem reflexiva durante a formação compreender e dominar os três aspectos da continuidade: continuidade pessoal como suporte para toda a vida (atitude adequada a um relacionamento duradouro com uma pessoa), continuidade na informação permitindo disponibilizar informação médica adequada em qualquer momento e para todos os contactos necessários com o paciente (presenciais ou electrónicos) e continuidade no atendimento no tempo, noite e dia (pessoalmente ou com recurso a sistemas de substituição). A avaliação de uma abordagem centrada na pessoa deve basear-se na apresentação de casos. Podem ser usados diferentes formatos: observação directa mediante consultas simuladas, índices baseados em informação dada pelo paciente, progressão cronológica de casos, videogravação de casos, e também métodos indirectos, como a discussão de casos de pacientes ou a reflexão oral sobre casos simulados. As aptidões parciais, relacionadas com aspectos pessoais do médico e com a apreciação e compreensão de aspectos pessoais de pacientes, podem ser avaliadas por processos tipo revisão interpares, como discussões de grupo, apresentação de problemas ou reuniões da equipa. Cuidados Centrados na Pessoa: consequências para a avaliação 20 Podem também usar-se novas abordagens, como o portfólio pedagógico de reflexão, em que o formando mostra as suas aptidões como pessoa sob a forma de reflexão pessoal e dá garantias da capacidade de reflectir sobre o papel do paciente no encontro médicopaciente. 21

12 C o n s e q u ê n c i a s para o contexto e enquadramento temporal Resultados da aprendizagem O formando mostrará: - capacidade de lidar com os problemas do paciente segundo os conceitos da abordagem centrada no paciente; - capacidade de conduzir uma consulta segundo o método centrado no paciente; - capacidade de estabelecer uma parceria em que haja receptividade por parte do paciente; - domínio dos conhecimentos sobre prestação longitudinal de cuidados. O Ensino Médico Básico deve assegurar os conhecimentos e aptidões básicos necessários a todos os elementos de uma abordagem centrada na pessoa pela introdução dos conhecimentos sobre o enquadramento trazidos das ciências correlatas sobre desenvolvimento e evolução pessoal, família, sociedade, cultura e influências religiosas sobre as crenças, valores e comportamentos individuais. A EMB deverá promover desde cedo a concentração no paciente, por forma a que os elementos científicos e relacionados com as patologias no espírito do estudante tenham consequências úteis nos cuidados prestados aos pacientes. A EMB deve assentar na complementaridade das abordagens centrada no paciente e centrada na doença e familiarizar todos os estudantes com a MGF - mesmo os futuros especialistas de campos diferentes da MGF. A Formação Especializada em MGF deve ter lugar predominantemente num cenário de Medicina Geral e Familiar. Deve assentar no método clínico centrado no paciente que parte do modelo de consulta centrada no paciente e aplica a capacidade de comunicar buscando a receptividade do paciente. 22 Objectivos Métodos de aprendizagem Meios de avaliação Ver o Paciente como uma pessoa - ideias, preocupações, expectativas Aplicar modelo de Consulta e Comunicação Centradas no Paciente - Estilo de resposta comunicacional do Paciente - Começar e acabar com o Paciente Demonstrar capacidade de resposta às preferências, sentimentos e expectativas dos Pacientes Estabelecer parcerias sustentadas Usar o Médico como uma pessoa: usar e cuidar do equilíbrio pessoal e dos valores próprios - Auto-reflexão - Auto-avaliação Desenvolvimento conceptual - Palestras temáticas - Leitura de histórias de Pacientes, novelas e narrativas Prática clínica Observação pelo Orientador ( sit-in ) com informação de retorno Consultas videogravadas Discussão (um para um, pequenos grupos) Ensino de Modelos Orientados para Finalidades Exercícios de exploração Observação pelo Orientador com informação de retorno Videogravação de consulta com informação de retorno pelo Orientador e reflexão pelo Formando Reflexão na consulta - Vídeo e tempo para auto-reflexão Grupos participativos de reflexão Portfolio de reflexão 23 - Observação directa ou de videogravação de consultas reais ou simuladas - Informação de retorno dos Pacientes - Progressão cronológica dos casos - Observação indirecta - Registos - Relatórios de progresso - Discussão de casos de Pacientes - Reflexão sobre casos Simulados - Observação directa (consultas videograva das, sit-in ) - Avaliação temática de diversos subelementos Avaliação indirecta de potencialidades relacionais Portfolio de reflexão com a opinião do Orientador Quadro resumo - educação em cuidados centrados na pessoa Bibliografia 1. McWhinney, I. R, A Textbook of Family Medicine. Oxford University Press; 2ª edição, Fehrsen, G. S., Henbest, R. J., «In search of excellence. Expanding the Patient-centred Clinical Method: a Three-stage assessment». Family Practice, 1993 vol. 10, nº 1, pág Stewart, M., ea. Patient-centred Medicine: transforming the Clinical Method, Sage publ., Mold, J. W., «Goal-Oriented Medical Care», Family Medicine, 1991, 23, 1, Leopold, N., «Sustained partnership in Primary Care», J. Fam. Pract., 1996, 42, Emanuel, E. J., «Four models of the physician-patient relationship», JAMA 1992, 267, McWhinney, I.R., «Being a general practitioner: what it means». Eur. J. Gen. Pract., 2000, 6, Freeman & Olesen: comunicação programática à conferência WONCA de Viena Haggerty, J. L., «Continuity of Care», BMJ, 2003, Balint, M., The doctor, his patient and the illness, Pitman Medical Publishing, Londres, Henbest, R. J., Stewart, M., «Patient- Centredness in the consultation. 2: Does it really make a difference?», Family Practice, 1.990, vol 7, nº 1, p Levenstein, J. H., ea, «The patientcentred clinical method. I. A model for the doctor-patient interaction in family medicine», Family Practice 1986, 3: Mead, N., Bower P. «Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature», Social Science & Medicine 2000, 51: Flocke, S. A., Miller, W. L., Crabtree, B. F., «Relationships between physician practice style, patient satisfaction, and attributes of primary care», Journal of Family Practice, 2002, 51, Schön, DA. Educating the Reflective Practitioner, Jossey-Bass, p. 26.

13 Responsável pelo capítulo: Yonah Yaphe (Israel) Colaborações de Francesco Carelli (Itália), Bernard Gay (França), Jan Heyrman (Bélgica), Mladenka Vrcic- Keglevic (Croácia), Job Matsemakers (Holanda), Andreas Rothenbühler e Bernard Rindslisbacher (Suíça) Introdução Capítulo 3. Aptidões Específicas para a Resolução de Problemas Inclui a capacidade para: - relacionar os processos de decisão específicos com a prevalência e incidência das doenças na comunidade; - reunir e interpretar selectivamente a informação recolhida na história clínica, exame físico e exames complementares e aplicá-la a um plano de acção adequado em colaboração com o paciente; - adoptar princípios de trabalho adequados (por exemplo, exames complementares sequenciais), usar o tempo como uma ferramenta, tolerar a incerteza; - intervir com urgência quando necessário; - gerir as situações que possam apresentar-se precocemente e/ou de forma indiferenciada; - usar com efectividade e eficiência as intervenções de diagnóstico e terapêutica. A capacidade de resolução de problemas específicos está relacionada com o contexto em que os problemas surgem, a natureza e a história natural dos próprios problemas, as características pessoais dos pacientes que apresentam esses problemas, as características pessoais dos médicos que os gerem e os recursos disponíveis para a sua resolução. A resolução de problemas em medicina geral e familiar é em grande medida dependente do contexto. O material teórico que pode ajudar professores e alunos é a literatura sobre o modelo hipotético-dedutivo de Esltein (1). Um segundo modelo útil ao ensino é o conceito de reconhecimento de padrões ou de argumentos de aprendizagem (2). Ambos podem ser usados no ensino dos casos específicos encontrados para tornar evidente a estratégia de resolução de problemas do médico. Um terceiro ponto fundamental é o uso de literatura relevante para demonstrar as decisões de gestão (3,4). Neste ponto é relevante a discussão com o aluno dos vieses de selecção. São muitos os exemplos: a literatura proveniente da MGF sobre séries de casos de pacientes com linfadenopatia ou dor torácica comparada com os achados em pacientes dos cuidados terciários pode ser instrutiva (4). A importância da resolução de problemas quando se depara a fase precoce, indiferenciada, da doença ajuda o formando a concentrar-se na abordagem baseada no problema em vez da abordagem baseada na doença. Há vários bons manuais de cuidados primários organizados segundo esta linha de raciocínio. É especialmente importante a detecção de possíveis problemas que requeiram acção urgente (5). Usar o tempo, exames complementares sequenciais, lidar com a incerteza, tudo isso interessa para uma mudança de atitude que pode tornar-se necessária a estudantes de MGF. Existe um corpo crescente de literatura sobre estes tópicos, em apoio dos professores que encorajam os alunos a reflectir sobre estes aspectos únicos da resolução de problemas (6). Tanto a gestão partilhada dos problemas com o paciente como o conflito sobre o uso justo de recursos limitados suscitam questões éticas ligadas à resolução de problemas. O professor de medicina geral e familiar pode chamar a atenção para as questões éticas sempre que apropriado em casos específicos ou tomar a iniciativa e apresentar casos simulados para proporcionar a discussão destes problemas e das estratégias para lidar com eles. Pode ser difícil para alguns formandos entender ou aceitar as diferenças de estratégia para a resolução de problemas entre a clínica geral e o hospital. Há que identificar e analisar os conflitos (4). Há muitos momentos ensináveis que podem ser usados com grande vantagem para o treino de resolução de problemas. Objectivo 3.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de relacionar o processo específico de tomada de decisão com a prevalência e incidência da doença na comunidade Conhecer as afecções e doenças dos cuidados primários, incluindo a sua incidência e prevalência específicas; Conhecer a população da consulta (distribuição por idades e por género, prevalência de doenças crónicas); Aptidões para tomada de decisão específica (com recurso a instrumentos como o raciocínio clínico e as regras de decisão). Objectivo 3.2: No final do programa de formação o formando estará em condições de colher e interpretar selectivamente a informação recolhida na anamnese, exame objectivo e exames complementares e aplicá-la a um plano de acção adequado em colaboração com o paciente Conhecer os pontos relevantes da anamnese e as indicações importantes do exame físico e relacionar uns e outros com o problema apresentado, com destaque especial para a inclusão ou exclusão de possíveis problemas urg e n t e s ; Saber coligir o contexto relevante do paciente, incluindo factores familiares e sociais; Conhecer os exames complementares e os recursos de tratamento disponíveis para os problemas apresentados; Possuir aptidões para a recolha da história e para efectuar o exame objectivo e aptidão para interpretar os dados; Dispor-se a envolver o paciente no plano de acção. Objectivo 3.3: No final do programa de formação o formando estará em condições de adoptar princípios de trabalho adequados usando exames complementares sequenciais, o tempo e tolerando a incerteza Adoptar atitudes características de uma orientação generalista incluindo a curiosidade, diligência e atenção; Adoptar o procedimento por passos na tomada de decisão médica, usando o tempo como ferramenta de diagnóstico e tratamento; Compreender a inevitabilidade da incerteza na resolução de problemas em cuidados primários e no desenvolvimento de estratégias para tolerar a incerteza. Aptidões Específicas para a Resolução de Problemas: Objectivos 24 25

14 Consequências para os métodos pedagógicos Objectivo 3.4: No final do programa de formação o formando estará em condições de intervir com urgência quando necessário Aptidões específicas para a tomada de decisão em situações de emergência; Aptidões específicas em procedimentos de emergência em situações de cuidados primários. Objectivo 3.5: No final do programa de formação o formando estará em condições de gerir problemas de saúde que possam ap r e s e n t a r-se precocemente e com carácter indiferenciado Saber quando esperar e tranquilizar e quando iniciar actos de diagnóstico adicionais. Objectivo 3.6: No final do programa de formação o formando estará em condições de usar eficazmente as intervenções diagnósticas e terapêuticas Conhecer o valor preditivo positivo e negativo dos sintomas e sinais e dos resultados de exames complementares obtidos na recolha de dados, e o modo como dependem da prevalência da doença em causa; Compreender as noções de custo-eficiência e custo-benefício de exames complementares e tratamentos e conhecer o número necessário para tratar ou prejudicar de tratamentos específicos. Muito do ensino no cenário dos cuidados primários utiliza a técnica do papel de modelo. A prática independente com supervisão, análise e reflexão sobre os casos que se deparam é outra técnica pedagógica fundamental. O problema particular do ensino de aptidões médicas de emergência é difícil de resolver no cenário da medicina geral e familiar, em especial em estágios mais curtos dos alunos mas também em estágios de Formação Especializada mais prolongados. A colaboração com os serviços de urgência dos hospitais ou, em alguns cenários, com serviços de emergência de rua, permite ultrapassar este problema. Há que prestar atenção aos diferentes protocolos de resolução de problemas usados no centro de saúde, na rua ou na visita domiciliária, em comparação com os que são usados na urgência dos hospitais. A avaliação das aptidões para a resolução de problemas nos cuidados primários utiliza uma série de métodos. A Avaliação Clínica Estruturada por Objectivos (4) pode simular problemas raros ou difíceis que poderão não ter surgido durante a breve passagem do formando pelo consultório. A observação directa da consulta com recurso a listas de objectivos e pontuações globais pode ser também usada para avaliar as aptidões para a resolução de problemas. O exame oral, com todas suas limitações, tem o seu lugar na avaliação de atitudes e de aptidões para a resolução de problemas mediante situações hipotéticas e de evolução dos casos. O conhecimento da prevalência e incidência pode ser avaliado por testes de escolha múltipla, perguntas abertas e exames orais, a competência na tomada de decisões por OSCE e o desempenho na tomada de decisão pela revisão do desempenho. A capacidade para a resolução de problemas específicos pode ser avaliada por OSCE, observação do formando e revisão do desempenho específico. As entrevistas ou os questionários dirigidos ao paciente podem ser usados para avaliar a satisfação deste relativamente às tentativas do formando para o envolver no processo de cuidados. Resultados da ap r e n d i z a g e m O aluno deverá mostrar: - capacidade de relacionar os processos de decisão específicos com a prevalência e incidência das doenças na comunidade; - capacidade de colher e interpretar selectivamente a informação recolhida na anamnese, exame objectivo e avaliação laboratorial e aplicá-la a um plano de acção adequado em colaboração com o paciente. A gestão médica de problemas comuns e indiferenciados, bem como dos recursos disponíveis, deve ser incluída no Ensino Médico Básico. Estas questões podem ser apresentadas em aulas ou em discussão em pequenos grupos, ainda nos anos pré-clínicos. Os laboratórios de aptidões podem ser usados em alunos pré-clínicos para apresentar métodos de resolução de problemas. A resolução de problemas ensina-se melhor em ambiente clínico com pacientes reais seguidos ao longo do tempo de forma a permitir a avaliação de resultados. Uma grande parcela da Formação Especializada é dedicada à aprendizagem de aptidões para a resolução de problemas e ao desenvolvimento de um estilo clínico único e pessoal, sob a orientação de um tutor por um período de vários meses ou anos. Aptidões Específicas para a Resolução de Problemas: consequências para a avaliação Consequências para o contexto e enquadramento temporal Entre os métodos específicos para o conseguir contam-se: - Estudo autónomo sobre incidência e prevalência (leituras, aulas); - Criação de um perfil da consulta (ou estudo de um perfil existente); - Realização de consultas de medicina geral e familiar com reflexão e supervisão das tomadas de decisão; - Ao nível dos conhecimentos, leitura de textos de diagnóstico físico e de estudo de casos; - Ao nível das aptidões, simulação da recolha da anamnese e exame objectivo (por ex., num laboratório de aptidões); - Observação do desempenho do aluno e consequente apreciação desse desempenho; - Ao nível da atitude, discutir com o aluno o valor da parceria com o paciente. (4) Tradução de Objective Strutured Clinical Examination - Técnica conhecida pelo acrónimo OSCE. Dada a sua disseminação generalizada, este acrónimo será utilizado neste texto (N.do R.) 26 27

15 Quadro resumo - educação em aptidões específicas para a resolução de problemas (1) OSCE (2) Serviço de Urgência Bibliografia 1. Dowie, J., Elstein, A.S. (eds), Professional judgement: a reader in cli - nical decision making. Cambridge University Press, Schmidt, H. G., Norman, Gr., Boshuizen H. P.A., «A cognitive perspective of medical expertise: Theory and implications», Acad. Med. 1990, 65, Knotnerus, J.A., «Medical decisionmaking by general practitioners and specialists», Fam. Pract. 1991, 8, Rosser, W. W., «Approach to diagnosis by primary care clinicians and specialists: Is there a difference?», The journal of Family Practice 1996, 42, Pewsner, D., Battaglia, M. ea., «Ruling a diagnosis in or out with "SpPIn" and "SnNOut": a note of caution», BMJ 2004, 329, Sheldon M., Brooke, J., Rector, A. (eds), «Decision-making in general practice» MacMillan Press, Londres, Page, G. B., Bordage, G., Allen, T., «Developing key-feature problems and examinations to assess clinical decision-making skills», Acad. Med. 1995, Mar. 70(3}: Regehr, G., Norman, G. R., «Issues in cognitive psychology: implications for professional education», Acad Med. 1996, Set., 71(9):988-10Q1. Recensão. 9. Bordage, G., «Elaborated knowledge: A key to successful diagnostic thinking», Acad. Med. 1994, 69, Case, M. S., Swanson, D.B., Wooliscroft, J. O., «Assessment of diagnostic pattern recognition skills in medical clerkship using written tests». in Trabalhos da Conferência Internacional sobre Abordagens da avaliação em competência clínica,, Parte II, Escola Médica do Ninewells Hospital, Dundee 1992, Kassirer, J. P., Kopelman, R. I., Learning clinical reasoning, Williams and Wilkins, Baltimore Norcini, J. J., Shell, J. A., «The effect of level of expertise on answer key development», Acad. Med., 1995, 65, Thistlethwaite, J., E., «Making and sharing decisions about management with patients: the views and experiences of pre-registration house officers in general practice and hospital», Med. Educ., 2002, 36, Objectivos Métodos de aprendizagem Meios de avaliação Conhecer a incidência e prevalência de problemas comuns Saber como conduzir uma pesquisa eficiente para definir o problema Saber como definir e gerir o problema em colaboração com o Paciente Saber lidar com situações de emergência Saber lidar com problemas indiferenciados Valorizar uma abordagem progressiva, usando o tempo e aceitando a incerteza Valorizar uma abordagem ética que permita o uso adequado de recursos limitados Palestra Seminário Leitura Discussão Casos simulados Observação Discussão de casos Casos simulados Prática clínica Observação / sit-in Trabalho em Su (2) Simulação Leitura Prática Clínica Casos simulados Discussão Leitura Discussão Reflexão Discussão Observação Leitura Reflexão TEM, TPC Orais ACOE (1) Observação Auditoria de registos médicos Observação ACOE TEM ACOE Observação Exame oral ACOE Observação / Sit-in / Vídeo Entrevista Discussão Exame oral Entrevista Discussão Exame oral Capítulo 4. Abordagem Abrangente Inclui a capacidade para: - gerir simultaneamente queixas e patologias múltiplas e problemas de saúde tanto agudos como crónicos do indivíduo; - promover a saúde e o bem-estar aplicando adequadamente as estratégias de promoção da saúde e prevenção da doença; - gerir e coordenar a promoção da saúde, a prevenção, cura, tratamento, paliação e reabilitação. Um requisito importante para os médicos de família é a capacidade de enfrentar as muitas queixas e problemas dos pacientes que cuidam e, ao mesmo tempo, apoiar as forças e os recursos individuais que permitem lidar com esses problemas. Quando sentem que necessitam de assistência médica, os pacientes tornam-se pessoas doentes e muitas vezes não são capazes de distinguir entre as diferentes doenças de que podem sofrer. Ter em conta os múltiplos problemas de saúde de um indivíduo é um importante desafio. Exige a importante capacidade de interpretar os dados e de os ordenar em termos de prioridades durante a consulta com o paciente (1). O médico de família deve apontar para uma abordagem do paciente cujo principal foco seja promover a sua saúde e bem-estar geral, o que muitas vezes entra em contraste marcado com a abordagem do especialista hospitalar, pois trata de tantos problemas médicos quantos possível. Lidar adequadamente com os factores de risco através da promoção dos auto- -cuidados e do reforço do poder do paciente é uma tarefa importante do médico de família. O objectivo do médico é minimizar o impacto dos sintomas do paciente sobre o seu bem- -estar mediante levar em conta a sua personalidade, família, quotidiano e ambiente físico e social (2). Adoptar uma abordagem baseada na evidência permite proporcionar ao paciente o tratamento mais bem documentado e actualizado e ao médico a melhor informação documental sobre diagnóstico e tratamento. Coordenar os cuidados a prestar significa também que o médico de família está adequadamente preparado não só para gerir a doença e a prevenção como para cuidar do paciente, fornecer cuidados paliativos nas fases terminais da vida dos pacientes e providenciar reabilitação. O médico deverá ser capaz de coordenar os cuidados prestados ao paciente por outros profissionais de saúde. Responsável pelo capítulo: Igor Svab (Eslovénia) Colaboração de Ivanka Bogrova (República Checa), Margus Lember (Estónia), Janos Szabo (Hungria), Anders Baerheim (Noruega), Llukan Rrumbullaku (Albânia), Justin Allen (Reino Unido), Dolores Fores (Espanha), Muharem Zildzic e Samira Herenda (Bósnia- Herzegovina), Bernhard Rindlisbacher (Suíça) Introdução 28 29

16 Abordagem Abrangente: objectivos Objectivo 4.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de gerir simultaneamente queixas e patologias múltiplas, e problemas de saúde tanto agudos como crónicos do indivíduo compreender o conceito e as complementaridades da plurimorbilidade num só paciente; aptidão para gerir problemas de saúde simultâneos através da identificação, exploração, negociação, aceitação e estabelecimento de prioridades; aptidão para usar devidamente registos médicos e outras informações; capacidade para procurar e dar uso prático à melhor evidência disponível. Objectivo 4.2: No final do programa de formação o formando estará em condições de promover a saúde e o bem-estar aplicando adequadamente as estratégias de promoção da saúde e prevenção da doença compreender o conceito de saúde em todas as suas facetas; integrar a promoção individual da saúde no âmbito dos contactos diários; promover a saúde através de programas específicos de promoção da saúde e de prevenção da doença no contexto dos cuidados primários; compreender o papel do médico de família nas actividades de promoção da saúde na comunidade; reconhecer a importância das tensões éticas entre as necessidades do indivíduo e as da comunidade e agir de forma adequada. Objectivo 4.3: No final do programa de formação o formando estará em condições de coordenar os elementos de cura, c u i d a d o, paliação e de reabilitação para cada paciente individual c o m p reender as diferentes possibilidades e contributos dos membros da equipa; capacidade de usar diferentes abordagens no mesmo paciente; aptidão para coordenar uma equipa de saúde. Os conhecimentos podem ser avaliados por exames, por avaliação das apresentações de pacientes e por exames orais. As competências podem ser avaliadas por OSCE, por vídeogravações, ou através da utilização de pacientes simulados. O desempenho pode ser avaliado pelo orientador observando o médico no consultório, na execução das tarefas relevantes para este capítulo (elaborar uma lista de problemas, avaliar o registo de um paciente, trabalhar no consultório com pacientes reais, etc.) (3). Podem usarse vários métodos de avaliação formativa e somativa. De um modo geral, o paciente deve ser o ponto de partida da avaliação. Resultados da aprendizagem O formando deverá mostrar: - conhecer o quadro teórico da plurimorbilidade; - conhecer os conceitos de saúde e de salutogénese (4); - compreender o quadro teórico da promoção efectiva da saúde; - capacidade de identificar, explorar, negociar, aceitar e atribuir prioridades a problemas simultâneos e aos recursos de cada paciente; - capacidade de fazer a promoção da saúde individualmente no âmbito da consulta de medicina geral e familiar; - saber usar apropriadamente os registos médicos e a melhor evidência para gerir problemas de plurimorbilidade; - capacidade de prestar e coordenar os cuidados nestas áreas. A abordagem abrangente pode ser ensinada a diferentes níveis de conhecimento e complexidade. Ao nível do Ensino Médico Básico o estudante deve conhecer a estrutura teórica da abordagem abrangente e aplicar esta abordagem em casos simples. Ao nível da Formação Especializada o médico deve ser competente em abordagem abrangente. Ao nível do Desenvolvimento Profissional Contínuo o médico deve demonstrar um desempenho adequado nesta área. Abordagem Abrangente: Consequências para a avaliação Consequências para o contexto e enquadramento temporal Consequências para os métodos pedagógicos Podem usar-se vários métodos pedagógicos. Convém fazer uma reflexão teórica sobre a a b o rdagem abrangente, mas essa reflexão só terá sucesso se for associada à experiência prática. Entre os métodos específicos para o conseguir contam-se: - Exposição precoce obrigatória à prática clínica no cenário dos cuidados primários; - aulas curtas para explicar os conceitos de plurimorbilidade e o funcionamento do sistema de saúde; - exercícios com modelos no ensino das aptidões comunicacionais; - atribuição de tarefas (p. ex., apresentações aos pacientes num cenário de cuidados de saúde comunitários); - estudo de casos e discussão em pequenos grupos para avaliar a complexidade do paciente; - crítica à consulta individual; - auto-avaliação clínica; - trabalho e reflexão contínuos no cenário dos cuidados primários. Bibliografia 1. Kaufman, D. M., «ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theory in practice», Br. Med. J., 2003, 326, Stewart, M., Patient centred medicine: transforming the clinical method, Sage publ., , Van der Vleuten, C. P. M., «The assessment of professional competence: developments, research and practical implications» Advances in Health Sciences Education, 1996, 1: Aritonowsky, A., Unraveling the mystery of health, Jossey-Bass Inc., California

17 Quadro resumo - educação em abordagem abrangente Objectivos Métodos de aprendizagem Meios de avaliação Compreender o conceito de multimorbilidade Gestão de problemas de saúde simultâneos Uso de registos médicos Procura e uso da melhor evidência Compreender o conceito de Saúde Palestra Descrição e apresentação de casos Prática clínica Construção de lista de problemas balanceada com lista de capacidades de resistência/adaptação Apresentação de casos Prática clínica Construção de listas de problemas Prática clínica Prática clínica Desempenho de papéis ou doentes simulados Apresentação de casos Prática clínica TEM, TPC Avaliação da apresentação pelo Orientador Avaliação pelo Orientador ACOE Avaliação de registos de Pacientes Avaliação pelo Orientador Avaliação prelo Orientador ACOE Avaliação pelo Orientador Avaliação pelo Orientador Análise de videogravações Avaliação em grupo Auto-avaliação, avaliação pelo Orientador Capítulo 5. Orientação Comunitária Inclui a capacidade de: - conciliar as necessidades de saúde dos pacientes e as necessidades de saúde da comunidade em que eles vivem com os recursos disponíveis. Os médicos de família têm para com a comunidade em que trabalham responsabilidades que estão para além da consulta com determinado paciente. O trabalho do médico de família é determinado pela composição da comunidade e por isso o médico tem que compreender os potenciais e limitações dessa comunidade. O médico de família encontra-se numa posição que lhe permite apreender essas questões. Em todas as sociedades, os sistemas de saúde estão a ser racionados e os médicos participam nas decisões de recionamento, tendo uma responsabilidade ética e moral de influenciar a política de saúde na comunidade. Responsável pelo capítulo: Igor Svab (Eslovénia) Colaboração de Ivanka Bogrova (República Checa), Margus Lember (Estónia), Janos Szabo (Hungria), Anders Baerheim (Noruega), Llukan Rrumbullaku (Albânia), Justin Allen (Reino Unido), Dolores Fores (Espanha), Muharem Zildzic e Samira Herenda (Bósnia- Herzegovina) Introdução Promover a saúde a nível individual como parte da consulta normal Promover a Saúde através de programas de Promoção de Saúde e/ou de Prevenção no âmbito dos cuidados primários Compreender o papel do Médico de Família em actividades de promoção de saúde na comunidade Reconhecer a importância das tensões éticas entre as necessidades dos indivíduos e aquelas da comunidade, e actuar apropriadamente Ter atenção os recursos disponíveis quer na comunidade local quer no sistema de saúde Palestra sobre mudanças de estilo de vida Vídeogravação Desempenho de papéis Pacientes simulados Prática clínica Reunião de grupo Preparar material Reunião de grupo Preparar e dirigir uma sessão Preparar um projecto Seminário, discussão em grupo, leitura Leitura / Seminário Discussão Visita de estudo / Visita de Unidades de Saúde Trabalho de campo TEM, TPC Análise de vídeogravações Avaliação/informação de retorno pelo Orientador ou pelo paciente simulado Avaliação pelo Orientador Avaliação por pares Avaliação do material Avaliação por pares Avaliação da sessão Avaliação pelo Orientador P.e. observação de consulta simulada, exame oral, discussão TEM, TPC Orais Relatório Objectivo 5.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de conciliar as necessidades de saúde dos pacientes com as necessidades de saúde da comunidade em que eles vivem, em equilíbrio com os recursos disponíveis compreender as necessidades de saúde das comunidades a partir das características epidemiológicas da população; compreender as inter-relações entre cuidados de saúde e assistência social; compreender o impacto da pobreza, da origem étnica e da epidemiologia local sobre a saúde; aperceber-se das desigualdades nos cuidados de saúde; compreender a estrutura do sistema de saúde e suas limitações económicas; trabalhar com os outros profissionais envolvidos na política comunitária da saúde e compreender o seu papel; compreender a importância da informação oriunda da prática clínica e da comunidade como instrumento de garantia da qualidade da consulta; compreender como o médico e o paciente podem utilizar o sistema de saúde (referenciação, comparticipações, baixas, problemas jurídicos, etc.) no seu contexto específico; conciliar as necessidades dos indivíduos com as necessidades da comunidade em que eles vivem. Orientação Comunitária: objectivos 32 33

18 Consequências para os métodos pedagógicos Orientação Comunitária: Consequências para a avaliação Consequências para o contexto e enquadramento temporal Podem usar-se vários métodos. Às considerações teóricas deve associar-se o trabalho prático, pois é absolutamente vital uma compreensão clara do contexto em que são prestados os cuidados primários na prática e da dinâmica social da comunidade em questão. Para tal é necessária a experiência directa no ambiente circundante. Entre os métodos específicos para o conseguir contam-se: - reflexão estruturada sobre a experiência de trabalho (discussão de casos, análise de registos clínicos); - métodos escolares convencionais (aulas, seminários, sessões em pequenos grupos, resolução de problemas); - visita a instituições de saúde e assistência social; - trabalho de campo; - projectos; - auditoria clínica; - estudo individual assistido; Os conhecimentos podem ser avaliados por meio de testes (p.ex., testes de escolha múltipla ou perguntas abertas), exames escritos e orais, avaliação das apresentações do paciente e avaliação das tarefas atribuídas e dos projectos. As competências podem ser avaliadas por OSCE, avaliação de registos em vídeo com desempenho de papéis ou pacientes simulados. O desempenho pode ser avaliado pelo orientador observando o médico no consultório, durante a execução das tarefas relevantes para este capítulo. Resultados da aprendizagem O aluno deverá mostrar: - conhecer as necessidades de saúde da comunidade; - compreender as relações entre saúde e assistência social; - compreender o impacto de pobreza, origem étnica e epidemiologia local sobre a saúde; - compreender a estrutura do sistema de saúde e suas limitações económicas; - compreender a importância da informação oriunda da prática clínica e da comunidade como garantia da qualidade da sua consulta; - compreender como médico e paciente podem utilizar o sistema de saúde; - aperceber-se das desigualdades nos cuidados de saúde; - capacidade de trabalhar com outros profissionais envolvidos na política comunitária da saúde; - capacidade de conciliar as necessidades dos indivíduos com as necessidades da comunidade em que eles vivem. A orientação para a comunidade e o impacto da dimensão comunitária sobre o atendimento individual podem ser ensinados a diferentes níveis de conhecimento e complexidade, mas o ensino tem que ser feito no cenário da prática clínica. Ao nível do Ensino Médico Básico o estudante deve conhecer a base teórica do impacto da comunidade sobre os cuidados e ser capaz de a aplicar em casos simples. Ao nível da Formação Especializada o médico deve ser competente quanto ao impacto da dimensão comunitária sobre o atendimento individual em certas prestações e mostrar o seu envolvimento com a comunidade em projectos específicos. Ao nível da Educação Médica Contínua/Desenvolvimento Profissional Contínuo, o médico deve demonstrar um desempenho adequado nesta área. 34 Objectivos Métodos de aprendizagem Meios de avaliação Compreender as necessidades de saúde das comunidades através das características epidemiológicas da população Compreender as inter-relações entre saúde e cuidados sociais Compreender o impacto da pobreza, etnicidade e epidemiologia local na saúde Estar atento às desigualdades dentro dos cuidados de saúde Compreender a estrutura do sistema de saúde e as suas limitações económicas Trabalhar com outros profissionais envolvidos na política comunitária relacionada com a saúde e compreender os seus papéis Compreender a importância da informação baseada na prática e na comunidade para a garantia de qualidade da unidade de saúde Compreender como o sistema de saúde pode ser usado pelo Paciente e pelo Médico (referências, regimes de pagamentos, baixas, problemas legais etc.) nos seus próprios contextos Reconciliar as necessidades dos indivíduos com aquelas da comunidade em que se inserem Aula convencional Seminário Discussão em pequenos grupos Visita a instituições sociais e de saúde Auditoria Projecto Trabalho de campo Visita a instituições sociais e de saúde Discussão em pequenos grupos Trabalho de campo Aula convencional Reflexão estruturada sobre experiência baseada na prática (discussão de casos, revisão de processos) Visita a instituições sociais e de saúde Trabalho de campo Aula convencional Seminário / discussão Trabalho de campo (trabalho com outros profissionais) Reflexão estruturada sobre experiência baseada na prática (discussão de casos, revisão de processos) Auditoria à unidade de saúde Projecto Trabalho de campo Estudo pessoal facilitado Estudo pessoal facilitado Uso de recursos da Internet Trabalho de campo Reflexão estruturada sobre experiência baseada na prática (discussão de casos, revisão de processos) Estudo pessoal facilitado Trabalho de campo 35 TEM, TPC Exame oral e escrito Apresentação sobre paciente ou projecto Avaliação pelo Orientador Relatório Relatório Avaliação pelo Orientador do estágio Avaliação pelo Orientador Discussão com o Orientador do estágio Teste de conhecimentos Discussão com o Orientador do estágio Avaliação pelo Orientador Discussão com o Orientador do estágio Teste de conhecimentos Avaliação pelo Orientador Discussão com o Orientador do estágio Avaliação pelo Orientador Avaliação pelo Orientador Discussão com o Orientador do estágio Discussão com o Orientador do estágio Quadro resumo - educação em orientação comunitária Bibliografia 1. Feachem, R. G. A., «Poverty and inequity: a proper focus for the new century», Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (1) 2. Gulbrandsen, P., Fugelli, P., Hjortdahl, P., «General practitioners' knowledge of their patients' psychosocial problems: multipractice questionnaire survey», BMJ 1997, 314: Gulbrandsen, P., Fugelli, P., Sandvik, L., Hjortdahl, P., «Influence of social problems on management in general practice: multipractice questionnaire survey». BMJ 1998, 317: Longlett, S. K., Kruse, J. E., Wesley, R. M., «Community-oriented primary care: critical assessment and implications for resident education», J. Am. Board. Fam. Pract. 2001, 14: Marmot, M., «Improvement of social environment to improve health», Lancet 1998, 352: Oandasan, I. F., Ghosh, I., Byrne, P. N., Shafir, M.S., Measuring communityoriented attitudes towards medical practice, Fam. Pract. 2000, 17: Pearce, N., Foliaki, S., Sporle, A., Cunningham, C., «Genetics, race, ethnicity, and health», BMJ, 2004; 328: Pollock, A. M., Majeed, F. A., «Community oriented primary care», BMJ 1995, 310: Smeeth, L., Heath, I., «Tackling health inequalities in primary care», BMJ, 1999, 318 (7190):

19 Responsável pelo capítulo: Egle Zebiene (Lituânia) Contribuições de Filipe Gomes (Portugal), Jan Heyrman (Bélgica), Fergus O'Kelly (Irlanda), Monica Lindh (Suécia), Iuliana Popa (Roménia), Athanasios Simenoidis (Grécia), Wolfgang Spiegel (Áustria), Paula Wainiomäki (Finlândia), Bernardina Wanrooij (Holanda), Stefan Wilm (Alemanha), Adam Windak (Polónia), Bernhard Rindslisbacher (Suíça), Introdução Capítulo 6. Abordagem holística Inclui a capacidade de: - usar um modelo biopsicossocial levando em conta as dimensões culturais e existenciais. A medicina é parte integrante de uma cultura mais vasta. Baseia-se num conjunto de crenças e valores partilhados, como qualquer prática cultural. A abordagem holística tem sido aplicada a vários níveis da assistência médica e o desafio não é saber se se aplica a abordagem holística, mas que tipo de abordagem holística aplicar (1). O termo holismo tem muitas interpretações na prática médica, incluindo práticas alternativas ou complementares. Os autores podem pretender determinado significado e os leitores entenderem-no diferentemente (2). A definição de abordagem holística geralmente aceite em cuidados médicos e que será usada neste documento implica «cuidar da pessoa no seu todo no contexto dos seus valores, crenças familiares, sistema de família e situação cultural e sócio-ecológica na comunidade alargada e levar em conta toda uma série de tratamentos baseados na demonstração dos seus benefícios e custos» (3). O holismo, como afirma Pietroni, implica uma «propensão para usar um vasto leque de intervenções... o destaque dado a uma relação mais participativa entre médico e paciente; e a consciência do impacto da "saúde" do clínico sobre o paciente» (4). Como a abordagem holística é muito centrada no indivíduo, os mesmos tratamentos ou intervenções propostos ao paciente terão diferentes significados conforme as pessoas. Este foco no indivíduo torna a abordagem holística muito próxima da medicina familiar. Implica uma base de medicina biológica que define a natureza holística dos órgãos; de um ponto de vista médico comporta uma abordagem sistémica; como disciplina centrada na pessoa confere o papel central à pessoa no seu todo (1). A visão holística reconhece as explicações científicas objectivas da fisiologia, mas também admite que as pessoas têm experiências interiores que são subjectivas, místicas e (para alguns) religiosas e que podem afectar a sua saúde e as suas crenças sobre a saúde (5). (não a doença) como processo, com igual importância conferida às determinantes biológicas, psicológicas e sociais na patogénese, diagnóstico e terapêutica, constitui a abordagem holística, com a consequente adopção de medidas práticas. O uso do modelo biopsicossocial como base para a cura e para os cuidados de saúde implica aceitar que muitos factores influenciam a nossa compreensão do que é ser humano. Os médicos de família aceitam que há influências de uma grande diversidade de factores. No entanto, há sempre um limite à extensão da influência que uma pessoa pode exercer num ambiente terapêutico. Entre esses factores podemos citar: - a disposição natural, que inclui elementos como género, constituição genética e tipologia; - ambiente micro-social, como a família, e ambiente macro-social, como a comunidade local e a comunidade alargada, com todos os seus elementos culturais e sócio-ecológicos; - as crenças sobre saúde e as experiências da vida que fazem de uma pessoa a entidade que é; - os recursos de conservação da saúde da pessoa, tais como a compreensão dos acontecimentos, a aceitação do significado, a autonomia que conduzem à convicção de que a vida pode ser vivida; - experiências pessoais, como doenças passadas, contactos médicos e sociais. À medida que a lista de factores aumenta, é também importante salientar que são cruciais uma consciência e entendimento básicos das próprias limitações do médico. Tendo em conta a autonomia fundamental do paciente, são limitadas as oportunidades de o médico de família intervir ocasionalmente e um tanto «tangencialmente» com um conhecimento interessado mas muito escasso da história, sentimentos e prioridades da pessoa. Por outro lado, a integração dos factores influentes é crucial e constitui o valor acrescentado. Referimo-nos à abordagem sistémica, em que o todo é mais que a soma das partes. Objectivo 6.1: No final do programa de formação o formando estará em condições de usar um modelo biopsicossocial levando em conta as dimensões culturais e existenciais conhecer o conceito holístico e as suas implicações nos cuidados ao paciente; capacidade de compreender o paciente como um todo biopsicossocial; aptidão para transformar a compreensão holística em medidas práticas; conhecer os antecedentes culturais e existenciais do paciente relevantes para os cuidados de saúde; tolerância e compreensão das experiências, crenças, valores e aspirações do paciente que possam afectar a prestação dos cuidados de saúde. Abordagem Holística: objectivos O reconhecimento de que toda a doença tem componentes mentais e físicos e que há uma relação dinâmica entre componentes de sistemas (teoria geral dos sistemas) levou ao desenvolvimento do modelo biopsicossocial da medicina moderna (6). A posição do modelo biopsicossocial foi enunciada com grande clareza por George L. Engel (7, 8) que defendeu que, para que a psiquiatria conceba explicações plenamente científicas e inclusivas da doença mental, há que superar as explicações bio-reducionistas e adoptar outras que se pautem pelos princípios da teoria geral dos sistemas desenvolvida por Ludwig von Bertalanffy e Paul Weiss. Proclamou-se o modelo biopsicossocial como uma mudança de paradigma porque parece dissolver a dualidade mente-corpo (9). Compreender a afecção São vários os métodos que podem ser usados no ensino e aprendizagem da abordagem holística, a começar pelas considerações e discussões teóricas em torno da ideia holística e dos diferentes níveis de holismo. A clarificação do modelo biopsicossocial baseada na leitura, aulas e seminários deve estar na base do uso destes métodos. Para se poder tratar uma vasta série de campos integradamente, o ensino e aprendizagem posteriores devem basear-se em grande medida em estudo de casos, narrativas, histórias de pacientes e no contexto global que pode ser ensinado e aprendido no cenário do consultório. Consequências para os métodos pedagógicos 36 37

20 Abordagem Holística: Consequências para a avaliação Consequências para o contexto e enquadramento temporal Entre os métodos específicos para o conseguir contam-se: - estudo de casos, descrição e apresentação de casos isolados; - entrevistas videogravadas, vídeo-análise de encontros clínicos, pacientes simulados; - discussão em grupo, discussão de um para um; - visitas ao terreno, observação no consultório, supervisão no consultório do orientador; - trabalho com as artes, a literatura e o cinema (11-12). No centro da avaliação das competências deste capítulo está a apresentação de casos, a observação directa de consultas, a análise de videogravações e classificação através da avaliação contínua pelo orientador, observação em unidades de saúde com prática de ensino/aprendizagem e avaliação interpares. As questões conceptuais podem ser avaliadas por simulação de casos num exame oral ou escrito. Relatórios escritos, trabalhos sobre temas e aspectos específicos podem também considerar-se muito úteis para avaliar a capacidade do aluno de levar em conta os vários factores e os integrar no processo de cuidados. Resultados da aprendizagem O formando deverá mostrar: - conhecimento do conceito holístico e suas implicações na prestação de cuidados ao paciente; - capacidade para compreender o paciente como um todo biopsicossocial; - aptidões para transformar a compreensão holística em medidas práticas; - conhecimento dos antecedentes culturais e existenciais do paciente relevantes para os cuidados de saúde; - tolerância para com as experiências dos pacientes, as suas crenças, valores e aspirações que possam afectar a prestação de cuidados de saúde. O Ensino Médico Básico deve incluir conhecimentos científicos básicos e as aptidões básicas para uma completa abordagem biopsicossocial e não apenas biomédica. A abordagem analítica dos problemas deve equilibrar-se e completar-se com a abordagem sistémica como contribuição para a resolução de problemas. Os formandos devem dispor de ocasiões para entrar em contacto com a abordagem ao paciente em que a integração holística constitui o modelo de base para o diagnóstico, tratamento e atendimento. Na apresentação de casos, aulas, fora de discussão e reflexão sobre o atendimento individual no âmbito da Formação Especializada, há que salientar a dimensão biopsicossocial, integrar o melhor possível os aspectos culturais e existenciais. Especial destaque será dado à necessidade de prosseguir a reflexão permanente nesta área. Se necessário, fornecer-se- -á informação específica sobre as diferenças culturais e étnicas nas atitudes relativas à saúde e à doença. No Desenvolvimento Profissional Contínuo, é importante não perder de vista este ponto de vista e garantir que este aspecto da prática médica é mantido e reforçado mediante a discussão de casos, a orientação e informação de retorno. Objectivos Métodos de aprendizagem Meios de avaliação Conhecer o conceito holístico e as suas implicações nos cuidados aos pacientes Demonstrar capacidade para entender o Paciente como um todo biopsicossocial Demonstrar aptidões para transformar compreensão holística em medidas práticas Conhecer os fundamentos culturais e existenciais do Paciente relevantes para os cuidados de saúde Tolerar e compreender as diversas experiências, crenças, valores e expectativas dos pacientes que possam afectar a oferta de cuidados de saúde Leitura Discussão em pequenos grupos Observação Palestra Discussão de um para um Estudo de caso Entrevistas videogravadas Discussão em pequenos grupos Seminário Doentes simulados Papel-modelo Ensino Baseado em Problemas Supervisão na prática Reflexão Leitura Narrativa Visita de campo Desempenho de papéis ou doentes simulados Estudo de casos Reflexão Visita de campo Análise de histórias de pacientes TEM Exame oral Relatório escrito Ensaio Observação da consulta Análise de videogravações Avaliação contínua pelo Orientador Avaliação por pares Observação da consulta Avaliação contínua pelo Orientador Casos simulados Exame oral Relatório escrito Ensaio Apresentação de casos Apresentação de casos Avaliação contínua pelo Orientador Observação da consulta Quadro resumo - educação em abordagem holística Bibliografia 1. Kolcaba, R., «The primary holisms in nursing», Journal of advanced nursing, 1997, 25: Patterson, E., «The philosophy and physics of holistic health care: spiritual healing as a workable interpretation» Journal of Advanced nursing, 1998, 27(2): Kemper, K. J., «Holistic pediatrics, Good Medicine», Paediatrics, Par:t 3 of 3,Vol 105, issue Pietroni, P., «Holistic medicine: new lessons to be learned», The Practitioner, 1987, 231 (1437): Edlin, G., & Golanty, E., Health & well - ness: A Holistic Approach, 4ª ed., Jones &Boston, Butler, C. C., Evans, M., Greaves, D., Sompson, S., «Medically unexplained symptoms: the biopsychosocial model found wanting», Journal of the Royal Society of Medicine, 2004, 97: Engel, G. L., «The need for a new medicalmodel: a challenge for biomedicine», Science, 1977, 196 (4286), pp Engel, G. L., «The clinical application of the biopsychosocia[ model», Am. J. Psychiatry, 1980, 137 (5): McWhinney, I. 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