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1 DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA ONCOLÓGICA GINECOLOGIA ONCOLÓGICA MANUAL DE CONDUTAS

2 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente Manual de Condutas em Ginecologia Oncológica / A.C.Camargo Cancer Center, Departamento de Ginecologia. 2 ed.- São Paulo: FAP; p. Vários colaboradores Descritores: 1. Câncer - diagnóstico. 2. Câncer - tratamento. 3.Oncologia-diagnóstico. 4. Fundação Antônio Prudente ISBN (ON-LINE) ISBN NLM QZ 200

3 EDITOR Dr. Glauco Baiocchi Neto - CRM REVISÃO Departamento de Ginecologia Oncológica Dr. Ademir Narciso de Oliveira Menezes CRM Dra. Angélica Bogatzky Ribeiro CRM Dr. Carlos Chaves Faloppa -CRM Dra. Elza Mieko Fukazawa - CRM Dr. Glauco Baiocchi Neto - CRM Dr. Henrique Mantoan CRM Dr. Levon Badiglian Filho - CRM Dra. Lillian Yuri Kumagai - CRM Dra. Priscila de Paulo Giacon - CRM Departamento de Oncologia Clínica Dr. Alexandre André Balieiro Anastácio da Costa - CRM Dra. Andréa Paiva Gadelha Guimarães - CRM Dra. Solange Moraes Sanches - CRM Departamento de Anatomia Patológica Dra Louise de Brot Andrade CRM Dra Mariana Petaccia de Macedo CRM Departamento de Radioterapia Dr. Antônio Cássio Assis Pellizzon - CRM Dr. Michael Jenwei Chen - CRM Departamento de Oncogenética Dra. Maria Isabel A. de S. Waddington Achatz - CRM Projeto gráfico, diagramação e capa Leoart Design e Comunicação 03

4 INTRODUÇÃO O A.C.Camargo Cancer Center é uma Instituição privada sem fins lucrativos que, desde a sua fundação em 1953, atua com base em quatro pilares: prevenção, tratamento, ensino e pesquisa do câncer. Primeiro a assinar como Cancer Center fora dos Estados Unidos e Europa, o A.C.Camargo está entre os maiores centros de tratamento do câncer no mundo. De forma integrada e interdisciplinar, atende pacientes vindos de diversas partes do país e exterior. Seu corpo clínico conta com mais de 500 especialistas, sendo cerca de 200 oncologistas, divididos em 44 especialidades médicas. No A.C.Camargo o paciente encontra em um só lugar assistência em todas as fases da doença, desde o diagnóstico, consultas, tratamento cirúrgico, quimioterápico e radioterápico, reabilitação e grupos de apoio. Na área educacional, criou o primeiro Programa de Residência Médica em Oncologia do país. Já o Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu, iniciado em 1997, foi o primeiro do Brasil na área de Oncologia a ser mantido por uma instituição privada e tem uma das melhores avaliações entre as pós-graduações em Medicina do país, segundo o Ministério da Educação / CAPES. No âmbito da pesquisa, a vocação do A.C.Camargo teve início ainda na década de 1980, com a parceria com o Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o câncer. A estrutura do Centro Internacional de Pesquisa (CIPE) do A.C.Camargo conta com seis grupos que participam ativamente do desenvolvimento de projetos científicos em oncologia. O A.C.Camargo é atualmente a instituição do Setor de Saúde com maior impacto em pesquisa científica no país. Também é detentor do maior banco de tumores da América Latina. Além do edifício sede localizado no bairro da Liberdade, em São Paulo, o A.C.Camargo conta também com outras duas unidades, no Morumbi e na cidade de Santo André, destinadas exclusivamente ao tratamento quimioterápico. 04

5 APRESENTAÇÃO É com imensa satisfação que apresento o Manual de Condutas de Ginecologia Oncológica O Manual de Condutas de 2010 foi atualizado também em formato de aplicativo com intenção de facilitar a difusão do conhecimento e o acesso à informação atualizada no diagnóstico e tratamento do câncer ginecológico. O Manual de Condutas visa nortear o tratamento do câncer ginecológico baseado na melhor evidência da literatura médica e é resultado do esforço de uma equipe multidisciplinar especializada e dedicada ao tratamento do câncer ginecológico. O A.C.Camargo Cancer Center é um dos maiores centros do mundo integrados no diagnóstico, tratamento, ensino e pesquisa do câncer. O Departamento de Ginecologia Oncológica está inserido nesse contexto onde o ensino e a difusão do conhecimento é um dos pilares de sua atuação. O fácil acesso à informação objetiva e atualizada tem a finalidade de auxiliar na assistência adequada das pacientes com câncer ginecológico. Dr. Glauco Baiocchi Neto Diretor do Departamento de Ginecologia Oncológica 05

6 ÍNDICE CÂNCER DO COLO DO ÚTERO...06 CÂNCER DE ENDOMÉTRIO...33 SARCOMAS DO CORPO UTERINO...45 CÂNCER DE OVÁRIO...49 Lesões Ovarianas Benignas...51 Câncer de Ovário Epitelial...52 Tumores Ovarianos de Baixo Potencial de Malignidade - Tumores Borderline...60 Tumores Malignos de Células Germinativas...61 Tumores Derivados do Cordão Sexual - Estroma...64 CÂNCER DE TUBA UTERINA...68 CÂNCER DE VULVA...70 CÂNCER DE VAGINA

7 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO EPIDEMIOLOGIA É a mais frequente neoplasia genital feminina em países subdesenvolvidos. A fase precursora para a doença invasiva tem duração média de 10 anos. * FATORES DE RISCO - infecção pelo HPV oncogênico ( fator causal ) - início precoce da vida sexual e múltiplos parceiros - multiparidade -tabagismo ANATOMIA E PATOLOGIA CERVICAL A superfície interna do canal cervical (endocérvice) é revestida por epitélio cilíndrico simples (colunar) que contem glândulas produtoras do muco cervical. A superfície externa (ectocérvice) é revestida por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizante (escamoso). A região de transição entre estes dois epitélios é denominada JEC : Junção Escamo-Colunar A JEC pode ficar exteriorizada nos processos inflamatórios e durante uso de estrógenos A JEC fica interiorizada na menopausa. METAPLASIA ESCAMOSA: a metaplasia, por definição, é uma alteração reversível em que um tipo de célula madura é substituída por outro tipo de célula madura. Este processo ocorre como um mecanismo adaptativo celular. Células sensíveis ao ambiente adverso são substituídas por células capazes de sobreviver ao estresse. Sendo assim, no colo uterino o epitélio da endocervice(colunar) se transforma no epitélio da ectocérvice(escamoso), avançando a partir da JEC original em direção ao óstio externo do colo, formando uma nova JEC. Este processo forma uma área entre a JEC original e a JEC mais externa: A ZONA DE TRANSFORMAÇÃO. CISTO DE NABOTH: glândulas de epitélio cilíndrico original permanecem no local e são recobertas por epitélio escamoso e ainda secretam muco. Formam-se cistos de retenção de muco. LESÃO INTRAEPITELIAL CERVICAL: As lesões pré-neoplásicas do colo uterino são denominadas lesões intraepiteliais cervicais e representam uma doença comum nas mulheres em idade reprodutiva. Parte da espessura do epitélio é substituída por células que mostram graus variados de atipia. Geralmente se origina na zona de transformação. 07

8 Lesão intraepitelial cervical de baixo grau (antigamente chamado de NIC I ou Displasia leve) = quando as atipias são encontradas no 1/3 inferior do epitélio. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DA LESÃO INTRAEPITELIAL CERVICAL Distúrbio na maturação celular Desorganização celular Anormalidades nucleares Presença de efeito citopático viral Aumento da atividade mitótica nas porções superficiais de epitélio HPV E LESÃO INTRAEPITELIAL CERVICAL: HPV está relacionado a >90 % das Lesões intraepiteliais cervicais HPV indivíduos sexualmente ativos poderão ser infectados durante a sua vida. Alto risco tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68 Baixo risco tipos 6,11,42,43,44,54 e outros (verrugas genitais) História natural: 70% das infecções pelo HPV se resolvem espontaneamente em 1 ano e 90% em 2 anos. Cerca 10% das infecções persistem após 2 anos. FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER LESÃO INTRAEPITELIAL CERVICAL APÓS INFECÇÃO PELO HPV Tabagismo / DST Imunodeficiência (ex. infecção pelo HIV e drogas imunossupressoras) / Uso de contraceptivos orais / Desnutrição. HISTÓRIA NATURAL DA LESÃO INTRAEPITELIAL CERVICAL (adaptado de Ostor, 1993) TIPO REGRESSÃO PERSISTÊNCIA PROGRESSÃO INVASÃO LESÃO % % NICIII (%) (%) NIC I NIC II NIC III 33 >12 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (2001): NIC I: regressão - 57% NIC I: progressão - 11% NIC I: progressão para câncer 0,3% 08

9 VACINA (PREVENÇÃO PRIMÁRIA) Disponível no mercado vacina bivalente (Cervarix Glaxo) - tipos 16, 18 (70% casos do câncer do colo ) e vacina quadrivalente (Gardasil Merck) tipos 16, 18 e tipos 6 e 11 (90% casos verrugas genitais). No Brasil iniciada campanha pública (Ministério da Saúde SUS) com vacina quadrivalente produzida pelo Instituto Butantã em parceria com a Merck. Em 2014 vacinação meninas idade anos, 2015 idade 9-11 anos e a partir 2016 para idade 9 anos. Indicação vacina quadrivalente: idade 9 aos 26 anos (ideal antes da exposição ao vírus pacientes sem contato sexual). Porém a vacina também mostrou-se eficaz até 45 anos idade. Posologia 3 doses: segunda após 2 meses da primeira e terceira após 6 meses da primeira. LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DE COLO UTERINO DIAGNÓSTICO PRECOCE COLPOCITOPATOLOGIA ONCÓTICA (EXAME DE PAPANICOLAOU) Exame de Rastreamento / Prevenção secundária do câncer cervical RECOMENDAÇÕES: Abstinência sexual por 2 dias; Não usar cremes ou duchas vaginais por 2 dias; Não estar menstruada; Avaliar presença de infecções vaginais (alterações falso positivas decorrente de processo inflamatório / infeccioso); RECOMENDAÇÕES DE RASTREAMENTO: Ministério da Saúde (2012): O rastreamento populacional é recomendado para mulheres de 25 a 64 anos, através do exame de citologia oncótica, com periodicidade de três anos, após dois exames consecutivos normais, no intervalo de um ano. ACS - American Cancer Society / ASCCP American Society for Colposcopy and Cervical Pathology / ASCP American Society for Clinical Pathology (2012): Início aos 21 anos de idade; Citologia oncótica a cada 3 anos entre anos; Entre anos, co-teste citologia oncótica + HPV-DNA a cada 5 anos (preferido) ou citologia oncótica a cada 3 anos. Término rastreamento aos 65 anos se rastreamento prévio adequado (3 citologias consecutivas negativas ou 2 HPV-DNA consecutivos negativos / 10 anos). Caso história de = NICII, rastreamento por 20 anos. Após histerectomia total: término rastreamento. Exceto se história de =NICII. Mulheres vacinadas HPV rastreamento semelhante. 09

10 CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA PARA O EXAME DE PAPANICOLAU (2001) ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS TIPO DE AMOSTRA Esfregaço convencional (Papanicolaou) Citologia em meio líquido Outros ADEQUAÇÃO DA AMOSTRA Satisfatória para avaliação Insatisfatório para avaliação (especificar o motivo) Amostra rejeitada/não processada (especificar o motivo) Amostra processada e avaliada, mas insatisfatória para avaliação de anormalidade epitelial porque (especificar o motivo) INTERPRETAÇÃO/RESULTADO NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE, - ORGANISMOS: Trichomonas vaginalis Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Candida spp. Substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana Bactérias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp. Alterações celulares consistentes com o vírus herpes simples - OUTROS ACHADOS NÃO-NEOPLÁSICOS (descrição opcional; relação não inclusiva): Alterações celulares reativas associadas à - inflamação (incluindo reparo típico) - radiação - dispositivo intra-uterino (DIU) Estado das células glandulares pós-histerectomia Atrofia OUTROS Células endometriais (em mulher acima 40 anos de idade) ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS EPITELIAIS CÉLULAS ESCAMOSAS Células escamosas atípicas - de significado indeterminado (ASCUS) - não é possível excluir lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASCH) Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (abrangendo HPV/displasia leve/nic 1) Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (abrangendo: displasia moderada e acentuada, CIS; NIC 2 e NIC 3) - com características suspeitas de invasão (se houver suspeita de invasão) Carcinoma de células escamosas 10

11 CÉLULAS GLANDULARES Atípicas (AGUS) - células endocervicais (sem outras especificações (SOE) ou especificar nos comentários), - células endometriais (SOE ou especificar nos comentários), - células glandulares (SOE ou especificar nos comentários) Atípicas (AGH) - células endocervicais, possivelmente neoplásicas, - células glandulares, possivelmente neoplásicas Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma: - endocervical - endometrial - extra-uterino - sem outras especificações (SOE) COLPOSCOPIA Objetivo de obter diagnóstico histopatológico. O ácido acético interage com proteínas e tornam o epitélio mais claro quanto maior for o seu teor protéico. Lugol ( Schiller ) cora o glicogênio das células, tornando-as mais escuras quanto maior for a concentração de glicogênio. Áreas de intensa atividade celular são ricas em proteínas e pobres em glicogênio. Em pacientes menopausadas pode ser necessário estrogenioterapia tópica para realização de colposcopia adequada. ACHADOS NORMAIS Epitélio escamoso, epitélio colunar, JEC, metaplasia escamosa e zona de transformação. ACHADOS ANORMAIS Epitélio AcetoBranco / Mosaico / Pontilhado / Iodo parcialmente positivo / Iodo negativo / Vasos atípicos. EPITÉLIO ACETOBRANCO: reflete imaturidade celular pois as células são mais ricas em proteínas. 1. PONTILHADO: pontos vermelhos finos ou grosseiros encontrados em áreas acetobrancas. Extremidade de vasos capilares. Sugestivo de NIC. Quanto mais fino e regular indica lesões de baixo grau. Quanto mais grosseiros indica lesões de alto grau. 2. MOSAICO: padrão anormal de pequenos vasos com confluência em tijolos ou mosaicos. Mesmo significado do pontilhado. Quanto mais finos e regulares indicam lesões de baixo grau. PADRÃO VASCULAR ATÍPICO: vasos anormais (saca-rolhas, alça, J, etc). Suspeito de câncer invasivo. IODO NEGATIVO (Teste de Schiller Positivo): podem representar metaplasia imatura, NIC, ou baixa taxa de estrogênio. COLPOSCOPIA INSATISFATÓRIA JEC não visível / Inflamação severa / Atrofia severa / Trauma / Colo não visível. 11

12 MISCELÂNIA Condiloma / Queratose ou Leucoplasia / Erosão / Inflamação / Atrofia / Deciduose / Pólipo. LEUCOPLASIA: vista antes do ácido acético. Camada de queratina sobre o epitélio. Principal causa: HPV. ZONA DE TRANSFORMAÇÃO Pode ser normal ou atípica Área entre o epitélio escamoso original e colunar onde se identifica diferentes estágios de maturidade. Componentes normais: ilhas de epitélio colunar cercadas por epitélio escamoso metaplásico, orifícios glandulares e cisto de Naboth. Classificação de Barcelona 2002: Tipo 1: completamente ectocervical e completamente visível. Tipo 2: componente endocervical completamente visível e pode ter componente ectocervical. Tipo 3: componente endocervical não completamente visível e pode ter componente ectocervical. Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas Superfície lisa com vasos de calibre uniforme. Alterações acetobrancas tênues. Iodo negativo ou parcialmente positivo. Características colposcópicas sugestivas de doença de baixo grau (alterações menores) Superfície lisa com uma borda externa irregular. Alteração acetobranca leve que aparece tardiamente e desaparece rápido. Positividade parcial do iodo. Pontilhado fino e mosaico regular fino. Características colposcópicas sugestivas de doença de alto grau (alterações maiores) Superficie lisa (homogênea) com borda externa abrupta e bem marcada. Alteração acetobranca densa que aparece precocemente e desaparece lentamente (branco nacarado que lembra ostra ). Negatividade ao iodo, coloração amarelo-mostarda em epitélio densamente branco prévio. Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos discrepantes. Acetobranco denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular. Características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo Superfície irregular, erosão ou ulceração. Acetobranqueamento denso. Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro. Vasos atípicos. 12

13 ORGANOGRAMAS DE ATENDIMENTO PARA CITOLOGIA ONCÓTICA ALTERADA ADAPTADO DO: 2012 Consensus Guidelines for the Management of Women With Abnormal Cervical Screening Tests - ASCCP 13

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23 ASC-US na menopausa: Avaliar estrogenioterapia tópica. Presença de exsudato infecioso: Repetir citologia após tratamento. Achado de metaplasia escamosa: Processo reparativo que não requer tratamento. Em média 4,7% dos exames citopatológicos são ASC-US e 0,4% ASC-H. O diagnóstico citopatológico de ASC é o menos reprodutível. Prevalência de ca invasor no ASC é baixa: 0,2%. Prevalência de NIC 2,3 no ASC: 7-12%. Prevalência de NIC 2,3 no ASC-H: 26-68%. Prevalência de HPV-DNA+ no ASC-US: 40-51% e ASC-H: 74-88%. CONIZAÇÃO Objetivos: diagnóstico e terapêutico. Indicações: 1. Confirmação histológica NIC II/III/ carcinoma in situ. 2. Colposcopia insatisfatória (individualizar). 3. Discordância entre citopatológico e histologia. Em pacientes menopausadas pode ser necessário estrogênioterapia tópica para realização de colposcopia adequada. Não submeter uma paciente com lesão intraepitelial de alto grau (NIC II/III) a Histerectomia Total sem Conização prévia devido a possibilidade de sub-tratamento de lesão invasora. Conização clássica preferida caso JEC não totalmente visível, suspeita de lesão endocervical ou lesão glandular. 23

24 NEOPLASIAS MALÍGNAS DO COLO UTERINO PRINCIPAIS TIPOS HISTOLÓGICOS (OMS) NEOPLASIAS EPITELIAIS: Carcinoma de células escamosas: 85-90% Ceratinizante Não ceratinizante Basalóide Verrucoso Warty Papilar Linfoepitelioma-like Transicional Adenocarcinoma: 10-15% Adenocarcinoma mucinoso.endocervical.intestinal.células em anel de sinete.desvio mínimo Viloglandular Adenocarcinoma endométrioide Adenocarcinoma de células claras Adenocarcinoma seroso Adenocarcinoma mesonéfrico Outras neoplasias epiteliais: NEOPLASIAS MESENQUIMAIS: TUMORES MISTOS EPITELIAIS E MESENQUIMAIS: MELANOMA LINFOMAS Carcinoma adenoescamoso Variante glassy cell Carcinoma adenoide cístico Carcinoma adenoide basal Carcinoma indiferenciado Leiomiossarcoma Sarcoma botrióide Sarcoma alveolar de partes moles.carcinosarcoma (tumor mulleriano misto maligno) -Adenosarcoma 24

25 O valor prognóstico do tipo histológico adenocarcinoma quando comparado ao carcinoma epidermóide ainda é controverso. No estádio I e quando não há fator de risco intermediário ou alto risco, os 2 tipos histológicos apresentam prognóstico semelhante. Porém para os estádios mais avançados, o adenocarcinoma parece apresentar pior prognóstico, e esta diferença é maior quanto mais avançada é a doença. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO CARCINOMA INVASOR Sangramento vaginal intermitente, indolor / sinusorragia: mais comum, Corrimento vaginal de odor fétido. Formas avançadas: dor retal e pélvica profunda, lombalgia, cólica ureteral e edema de membros inferiores. ESTADIAMENTO FIGO 2009 O estadiamento preconizado pela FIGO é clínico: 1. EXAME GINECOLÓGICO E FÍSICO COMPLETO (inclui obrigatoriamente toques vaginal e retal; avaliação linfonodal supraclavicular e inguinal); 2. ESTUDOS RADIOLÓGICOS sugerido pela FIGO ( Enema baritado; Urografia Excretora; Rx de Tórax); 3. PROCEDIMENTOS ( Biópsia; Conização; Cistoscopia; Retossigmoidoscopia). ESTUDOS DE IMAGEM OPCIONAIS: Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética; Ultrassonografia; Cintilografia; Laparoscopia Proposta: Estádio Ib1: Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética de Abdome Total + Rx tórax ou TC de tórax Estádio =Ib2: Ressonância Magnética de Abdome total + TC de tórax PET-CT a partir da disponibilidade para EC Ib2. Estádio Ib2: Cistoscopia e Retossigmoidoscopia a critério clínico. Encontram-se em andamento 2 estudos fase III com objetivo de avaliar o papel (impacto em sobrevida) do estadiamento cirúrgico de linfonodos retroperitoneais por laparoscopia. Pacientes ECIB2-IV com PET-CT negativo para linfonodos pélvicos (LNP) e retroperitoneais (LNRP) apresentam após linfadenectomia estadiadora 12% LNRP comprometidos e no caso de LNP com PET-CT positivo e LNRP com PET negativo, 22% apresentaram LNRP comprometidos após a linfadenectomia. (Ramirez, 2011) 25

26 Estádio I: Ia O câncer invasor é identificado somente microscopicamente. Todas as lesões macroscópicas, ainda que com invasão superficial, são do estádio Ib. Ia1 A invasão do estroma em profundidade não excede 3 mm e não é maior que 7 mm de extensão. Ia2 A invasão do estroma mede entre 3 a 5 mm de profundidade e não excede os 7 mm de extensão. Ib Lesões clínicas limitadas ao cólo do útero ou lesões pré-clínicas maiores que o estádio clínico Ia. Ib1 Lesões clínicas até 4 cm de tamanho. Ib2 Lesões clínicas maiores que 4 cm de tamanho. Estádio II Carcinoma estende-se além da cérvice, mas não atinge a parede pélvica. O carcinoma pode envolver a vagina, mas não até o seu terço inferior. IIa Envolvimento não evidente do paramétrio. Não invade terço inferior da vagina. IIa1 Lesões clínicas até 4 cm de tamanho. IIa2 Lesões clínicas maiores que 4 cm de tamanho. IIb Envolvimento do paramétrio evidente, porém não atingindo a parede pélvica. Estádio III Carcinoma estende-se à parede pélvica. Ao toque retal não há espaço livre entre o tumor e a parede pélvica. O tumor pode envolver o terço inferior da vagina. Todos os carcinomas com hidronefrose ou exclusão renal se incluem nesse estádio. IIIa Não há extensão à parede pélvica, porém envolve o terço inferior da vagina. IIIb Extensão à parede pélvica e/ou hidronefrose ou exclusão renal. Obs.: Deve ser considerado IIIb se o paramétrio for nodular/tumoral até a parede pélvica ou se houver extensão direta tumoral. Estádio IV O carcinoma estende-se além da pelve verdadeira ou clinicamente, envolve a mucosa da bexiga ou reto. O edema bolhoso (mucosa vesical) não permite classificar o caso de estádio IV. IVa O tumor estende-se aos órgãos adjacentes (bexiga ou reto). IVb Metástases a distância (inclui linfonodos inguinais e periaorticos). 26

27 COMPROMETIMENTO LINFONODAL (Disaia, 2007) ESTÁDIO CLÍNICO LIFONODOS PÉLVICOS (%) LIFONÓDOS RETROPERITONIAIS (%) I 15,4 6,3 II III 28, ,5 Comprometimento Linfonodal no Estadio I: Estádio I a 1 = 0 a 1 % Estádio I a 2 = 3 a 8 % Estádio I b 1 = 15 a 20 % Estádio I b 2 = 25 a 30 % Apesar de não fazer parte do estadiamento, a presença e metástase linfonodal é importante fator prognóstico. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE COLO UTERINO ESTADIO Ia 1 HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL TIPO I DE PIVER E RUTLEDGE OU CLASSE A DE QUERLEU. Incidência de metástases para linfonodos pélvicos: 0,5-1 % (relacionado à presença de invasão vascular linfática IVL: 4% dos casos Ia1). CASOS ESPECIAIS: 1. Desejo de fertilidade: Amputação cônica (Recomendado caso margens livres e IVL ausente no anatomopatológico da conização). 2. Prolapso genital: Opção de histerectomia vaginal. 3. Caso IVL presente necessário avaliação linfonodal (linfadenectomia pélvica). ESTADIO Ia 2 HISTERECTOMIA TIPO II DE PIVER E RUTLEDGE OU CLASSE B DE QUERLEU. A linfadenectomia pélvica é necessária. Incidência de metástases para linfonodos pélvicos: até 6-8%. Pacientes que apresentam alto risco cirúrgico: radioterapia exclusiva. 27

28 ESTÁDIO Ib 1 HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III DE PIVER E RUTLEDGE (CIRURGIA DE WERTHEIM MEIGS) OU CLASSE C1 DE QUERLEU São candidatas ideais pacientes com baixo risco operatório e que não necessitarão de tratamento radioterápico adjuvante pela presença de fatores de risco de recorrência após a cirurgia. Linfadenectomia incluindo ilíacas comuns NÍVEL 2 DE QUERLEU. Pacientes que apresentam alto risco cirúrgico: tratamento baseado em radioterapia Em caso de presença de linfonodos tumorais ( bulky ) no transoperatório, procede-se a ressecção dos mesmos. Nesses casos, o benefício da histerectomia radical é questionável. ESTÁDIO Ib 2 Opções 1. RADIOTERAPIA ASSOCIADO A QUIMIOTERAPIA (Tratamento padrão atual). 2. HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III DE PIVER E RUTLEDGE (CIRURGIA DE WERTHEIM MEIGS) OU CLASSE C1 DE QUERLEU Deve-se levar em conta na decisão do tratamento inicial que cerca de 85% das pacientes EC Ib2 (Landoni, 1997) deverão ser submetidas a radioterapia adjuvante após a cirurgia pela presença de fatores de risco de recorrência. Quimioterapia neoadjuvante com o objetivo de diminuição do volume tumoral, não tem benefício em sobrevida global. (GOG141) Histerectomia extrafascial após radioterapia não mostrou impacto em sobrevida, apesar da presença de doença residual. (GOG71, GOG123) Encontra-se em andamento estudo fase III que compara tratamento com RxT + QT versus QT neoadjuvante + cirurgia nos estádio Ib2 e II. ESTÁDIO IIa 1 Opções 1. HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III DE PIVER E RUTLEDGE (CIRURGIA DE WERTHEIM MEIGS) OU CLASSE C1 DE QUERLEU (casos selecionados e com tumores <4cm) 2. RADIOTERAPIA ASSOCIADO A QUIMIOTERAPIA ESTÁDIO IIa2 / IIb / IIIa / IIIb / Iva Tratamento de escolha é RADIOTERAPIA ASSOCIADO A QUIMIOTERAPIA. Quimiossensiblizacao cisplatina com radioterapia concomitante (quimioterapia com cisplatina - CDDP 40 mg/m2/semanal por 06 semanas concomitante à radioterapia externa, começando preferencialmente no D1 da radioterapia). Considerar quimioterapia de consolidação com 2 a 3 ciclos de combinação de com outra droga (gencitabina, 5FU ou paclitaxel) nas pacientes com risco elevado de recidiva a distância (estádio III e IV, adenocarcinoma ou linfonodo comprometido por exame de imagem) Exenteração Pélvica Primária - pacientes estádio IVa em caso de associação com fístula vesico ou retovaginal e que apresentam condições clínicas para a intervenção. 28

29 TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO RECIDIVADO ¾ das recorrências ocorrem nos primeiros 2-3 anos de seguimento. 85% dos óbitos após tratamento ocorrem até o terceiro ano de seguimento (50% no 1º ano, 25% no 2º ano, 10% no 3º ano). Locais mais comuns de recidiva: vagina, paramétrios e linfonodos retroperitoneais. Após a histerectomia radical ¼ das recorrências ocorrem no fundo vaginal. Quando as recidivas pélvicas foram inicialmente tratadas com cirurgia radical exclusiva: resgate com radioterapia associado a quimioterapia. Quando o tratamento inicial foi a radioterapia e a recidiva for central e com comprovada ausência de outras lesões a distancia indica-se exenteração pélvica. Quando a recidiva ocorre em parede pélvica deve ser considerada exenteração pélvica com extensão lateral LEER (Lateral Extended Endopelvic Resection) (Hockel-1994). Caso haja persistência ou recidiva após radioterapia restrita ao utero/vagina: Histerectomia Tipo II ou III de Piver Rutledge. O PET-CT está indicado e é superior aos demais exames de imagem para reestadiamento e avaliação de doença extra-pélvica previamente à exenteração pélvica. Pacientes portadores de recidivas pélvicas consideradas irressecáveis e/ou associadas a doença distância e com boa performance status (KPS= 70%) são candidatas a tratamento quimioterápico paliativo. Primeira linha de quimioterapia baseada em Carboplatina AUC 5 a 7 D1 + Paclitaxel 175 mg/m2 D1 cada 21 dias. A colostomia úmida em alça é a derivação concomitante preferida. (DBWC-Double-Barrelled wet Colostomy) CÂNCER DE COLO UTERINO E GRAVIDEZ Em caso de citopatológico anormal: realizar colposcopia com biópsia. Caso lesão intraepitelial de alto grau = tratamento após o parto. Microinvasão = tratamento após o parto. Discussão multidisciplinar para decisão do tratamento no diagnóstico de câncer. 29

30 Idade gestacional até 20 semanas Estádio I/IIa: Opções: 1. Histerectomia radical de princípio com ou sem útero cheio. 2. Traquelectomia radical com preservação da gestação. Estádio IIb/IIIb: Radioterapia externa 45Gy se abortamento espontâneo seguida de braquiterapia. Radioterapia externa 45Gy caso não ocorra abortamento espontâneo evacuação do feto seguida de braquiterapia Idade gestacional após 20 semanas Quimioterapia até atingir maturidade fetal (baseada em platina). Estádio I/IIa: Cesareana após maturidade fetal seguida de Histerectomia radical. Estádio IIb/IIIb: Cesareana após maturidade fetal seguida de radioterapia com quimioterapia. TRAQUELECTOMIA RADICAL Pode ser realizada por via vaginal (com tempo laparoscópico para linfadenectomia pélvica), via abdominal ou via minimamente invasiva. Indicação: 1.Confirmação histológica de carcinoma invasor (epidermóide, adenocarcinoma ou adenoescamoso). Exclusão de neuroendócrino pequenas células. 2. Estádio Ia2-Ib1, com até 2,0 cm de tamanho. 3. Ausência de doença extra-uterina ou comprometimento linfonodal. 4. Presença de invasão vascular linfática não é contra-indicação. 5. Prole não constituída e desejo importante de preservação de fertilidade. Apresenta taxa de recidiva (4%) e sobrevida global semelhante à cirurgia radical convencional. Taxa de gravidez 60% após tentativa e parto a termo em uma média de 47% das pacientes. LINFONODO SENTINELA (LNS) NO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO Taxa de detecção global (pelo menos unilateral) varia 90-98% e bilateral 75-92% (Cormier - MSKCC, 2011; Lecuru SENTICOL, 2011, Eiriksson, 2011 revisão). Presença de micrometástase parece ter mesmo prognóstico que macrometástase. Presença de células tumorais isoladas parece não ter papel prognóstico. (Cibula, 2012) Sensibilidade de 97% e taxa de falso negativo de 1,3% quando linfonodo sentinela detectado bilateralmente e analisado por imunoistoquímica com ultrastaging. O ultrastaging é capaz de detectar 11% LNS+ não possível por corte convencional de hematoxilina-eosina. (Cilbula, 2012) A congelação do LNS ou imprint parece não ter valor, devido a falha na detecção de micrometástase. (Bats, 2012 SENTICOL) 30

31 CLASSIFICAÇÃO DE PIVER - RUTLEDGE SMITH PARA HISTERECTOMIAS (1974) Classe I = remoção do tecido cervical, sem dissecção do ureter. Também denominada de Histerectomia extra-facial. Classe II = radicalidade moderada. Remove-se o tecido paracervical medialmente ao ureter, sem desvascularizar o seu 1/3 distal, mantendo-o preso ao ligamento pubocervical e a arteria uterina é ligada medialmente ao ureter. Os ligamentos uterosacrais são ligados no ponto médio entre sua inserção na parede pélvica e o útero. Remove-se o 1/3 superior da vagina. Classe III = remove-se todo o paramétrio e tecido paracervical. Artéria uterina é ligada na sua origem junto a artéria hipogástrica. Ureter é dissecado até o ligamento pubovesical (entrada na bexiga). Remove-se a ½ superior da vagina. Cirurgia de Wertheim-Meigs. Classe IV = completa ressecção de todo tecido peri-ureteral e peri-cervical. O ureter é liberado totalmente do ligamento pubocervical. A artéria vesical superior é ligada. Remove-se ¾ da vagina (em desuso). Classe V = classe IV acrescido de ressecção do 1/3 distal ureteral e/ou da bexiga com posterior reimplante ureteral (em desuso). CLASSIFICAÇÃO DE QUERLEU ET AL. PARA HISTERECTOMIAS E LINFADENECTOMIAS (2007) HISTERECTOMIAS: CLASSE A: o paracervice é seccionado medialmente ao ureter, mas lateralmente ao colo (ponto médio). Histerectomia extrafascial onde a posição do ureter é determinada pela sua palpação ou pela dissecção no paramétrio, mas sem soltá-lo de seu leito. Os pilares vesical e retal são seccionados junto ao útero. Objetivo: garantir ressecção completa do colo. CLASSE B: o ureter é dissecado e lateralizado, permitindo a retirada de todo tecido paracervical medial ao tunel ureteral. O componente neural do paracervice não é seccionado. Os pilares vesical e retal são seccionados à distância do útero. B1: descrito acima. B2: dissecção linfonodal lateral paracervical adicional. CLASSE C: o ureter é totalmente mobilizado. Ressecção do pilar vesical junto à bexiga e o pilar retal junto ao reto. C1: ressecção dos componentes medial e lateral do pilar vesical, cranial e caudal dos componentes do paracérvice e o pilar retal com técnica de preservação neural ( nerve sparing ). C2: sem preservação autonômica. CLASSE D: associado a procedimentos exenterativos. D1: remoção do sistema vascular parietal. D2: remoção da fascia ou musculatura da parede pélvica. 31

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