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1 ISSN versão impressa ISSN versão eletrônica REVISTA Centro Universitário São Camilo Volume 6 Número 3 jul/set 2012 Sumário Contents EDITORIAL Comissão de Ética Médica: genealogia e significado Commissions of Medical Ethics: genealogy and meaning William Saad Hossne, Leo Pessini ARTIGOS ORIGINAIS / RESEARCH REPORTS Testamento vital: percepção de pacientes oncológicos e acompanhantes Living wills: perception of oncologic patients and family members who care for them Marcela Oliveira Campos, Élcio Luiz Bonamigo, Jovani Antônio Stefanni, Cleiton Francisco Piccini, Ruggero Caron Cumplimiento de pautas éticas según el nivel académico del investigador principal en proyectos de investigación en humanos con financiamiento estatal en Chile Respect for ethical rules according to the academic level of main researcher in research projects involving human beings with State financing in Chile Respeito a regras éticas segundo o nível acadêmico de pesquisador principal em projetos de pesquisa envolvendo seres humanos com financiamento estatal no Chile Eliana Maribel Quintero Roa Reflexões bioéticas: o que pensam estudantes de medicina sobre o início e final da vida Bioethical reflections: what medical students think about beginning and end of life Neiva Maria Garcia Catto De Marchi, William Saad Hossne Sobre os animais não humanos: um resgate teológico About non-human animals: a theological approach Jerson José Darif Palhano, Mário Antonio Sanches Vulnerabilidade e iniquidade na incorporação pública de medicamentos Vulnerability and iniquity in the inclusion of drugs for public distribution Ewerton Torreão de Freitas Medeiros, Marcos de Almeida

2 ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES The problem of informed consent for genetic research using biospecimens stored in biobanks O problema de conteúdo do termo de consentimento esclarecido na pesquisa genética usando bioespecimens armazenados em biobanks Eduardo Rodriguez, Fernando Lolas Percepção histórica da bioética na pesquisa com animais: possibilidades Historical bioethical perception on research using animals: possibilities Fernando Martins Baeder, Maria Cristina Ramos Lima Padovani, Débora Cristina Alves Moreno, Carina Sinclér Delfino A morte cerebral é a verdadeira morte? Um problema aberto Is brain death real death? An unresolved issue Antonio Puca COMUNICAÇão / COMMUNICATION Questões de Ética na consultoria estatística Ethical questions in statistical consulting Sonia Vieira DEBATE / DEBATE Ágape Bioético Viver: um direito? Um dever? Franklin Leopoldo e Silva, Marcelo Antonio da Silva, Maria Isabel Alves Dumaresq ESTUDO DE CASO / CASE STUDY Bioética e agora, o que fazer? Bioethics what are we to do now? William Saad Hossne (coordenador) DOCUMENTA Resolução CFM n / Lei portuguesa sobre Diretivas Antecipadas de Vontade (Lei n.º 25/2012 Portugal) Ley Muerte Digna (Argentina) IN MEMORIAM Aziz Nacib Ab Saber Instruções aos autores

3 Editorial Revista - Centro Universitário São Camilo ;6(3): Comissão de Ética Médica: genealogia e significado A história da Comissão de Ética Médica está a merecer o devido reconhecimento. A genealogia da comissão, a nosso ver, é uma peça antológica a ser incluída na análise evolutiva da Ética Médica e da Bioética. Há pouco mais de 40 anos, o Conselho Federal de Medicina (CFM) criou mecanismos e processos de aproximação entre os Conselhos Regionais, de um lado, e os médicos, as instituições de saúde e os usuários e a sociedade, de outro. Tomou a atitude sensata de, em primeiro momento, recomendar a criação de Comissão de Ética Médica nas instituições de natureza médica, pela circular n. 03/1970. Destacamos o fato de ter sido feita inicialmente uma recomendação, pois: abre-se espaço para a criatividade e para iniciativas; e considera-se a Comissão de Ética Médica uma assessoria da Direção Clínica (item B da recomendação 370). Em abril de 1971, o CREMESP elaborou, com base na recomendação do CFM, a Resolução n. 16/71, referente a Princípios e Normas Gerais para elaboração e Regulamentação do Corpo Médico, determinando que cabia aos componentes do Corpo Médico eleger a Comissão de Ética Médica. O CFM, 15 anos após ter recomendado a criação da Comissão de Ética, decidiu determinar a criação da Comissão de Ética Médica (Resolução n. 1215, de 1985, revogada pela Resolução n. 1657/2002), considerando que a prática médica exige, hoje, a participação ativa de todos os médicos na defesa do exercício ético da profissão e considerando, ainda, a necessidade de organizar e regulamentar a fiscalização da prática da Medicina onde quer que ela seja exercida. É de se notar, pelo texto dessa Resolução, a preocupação do CFM em criar as Comissões de Ética Médica sem amarras prévias, deixando em aberto a iniciativa e a criatividade aos demais órgãos colegiados. Assim, em seu item 2, a Resolução n. 1215/85 estipula que a regulamentação do funcionamento, competência e atribuições e organização das Comissões de Ética Médica será feita através de Resolução dos Conselhos Regionais de Medicina. Assim, por exemplo, o CREMESP elaborou a Resolução n. 83, de 1998 (seguida pela de n. 85/98), dedicada à criação dos Comitês de Ética Médica. Já em seu capítulo I (das definições), a resolução determina que as Comissões têm funções opinativas, educativas e fiscalizadoras do desempenho ética da Medicina e que se constituem numa extensão do CREMESP. Em 2002, com base em análise reflexiva sobre o funcionamento e estruturação das Comissões de Ética Médica, o CREMESP identificou lacunas e buscou saná-las com a instituição do Grupo de Apoio e Capacitação às Comissões de Ética Médica (GACEM Resolução n. 109/2004). Em 2001, o CREMESP tinha publicado e distribuído o Manual das Comissões de Ética Médica e, em 2011, editou o Manual do GACEM. Atualmente, as CEM estão consolidadas, estruturadas, regulamentadas e são respeitadas, sendo que, pela regulamentação, todas as instituições de saúde em que atuem mais de 20 médicos são obrigadas a constituir uma CEM; nas demais, a criação de uma CEM é recomendação (Manual das Comissões de Ética Médica CREMESP; 2001). Elas são compostas por médicos eleitos dentre os que atuam na instituição, e cada instituição tem liberdade para elaborar seu regimento interno, obedecendo às diretrizes do CRM/CFM. A CEM, no entanto, não é um órgão da administração, muito embora deva manter um canal de comunicação com o diretor clínico. Para o sistema ético de exercício profissional, a CEM tem papel preponderante, procurando oferecer à instituição, aos usuários, aos médicos e à sociedade a segurança do exercício ético da medicina. No entanto, o reconhecimento de sua importância por parte da própria instituição, corpo clínico e usuário nem sempre é efetivo. A própria CEM, não obstante a insistência do CFM e dos Conselhos Regionais enfatizando seu papel, nem sempre assume suas tarefas de modo proativo. Por outro lado, nem todos os países possuem um sistema operacional de Ética Médica como o Brasil. Isso deve ser considerado ao se analisarem estudos comparativos ou internacionais que refletem sobre ética e fiscalização do exercício profissional, pois pode-se tratar realidades e circunstâncias diversas como se fossem iguais. Manifestamos nossos agradecimentos aos autores dessa edição pela contribuição ao desenvolvimento e reflexão de temas relevantes para a discussão bioética. Nessa oportunidade, registramos o novo sistema online de submissão e gestão de manuscritos para a Revista Bioethikos, com vistas a aprimorar o processo editorial e o rigor científico do periódico. Os autores, mediante cadastro, podem fazer a submissão pelo site br. Nesse endereço estão também disponíveis todas as informações do periódico e as instruções aos autores. William Saad Hossne* Leo Pessini** * Médico e Pesquisador. Professor Emérito da Universidade Estadual Paulista UNESP, Faculdade de Medicina, campus Botucatu-SP, Brasil. Membro da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP. Membro do Comitê Internacional de Bioética da UNESCO. Coordenador do programa Stricto sensu em bioética (Mestrado, Doutorado e Pós- -Doutorado) do Centro Universitário São Camilo, São Paulo. ** Doutor em Teologia/Bioética. Pós-graduado em Clinical Pastoral Education and Bioethics, St Luke s Medical Center. Docente do Programa Stricto sensu em bioética do Centro Universitário São Camilo, São Paulo

4 Editorial Revista - Centro Universitário São Camilo ;6(3): Commissions of Medical Ethics: genealogy and meaning The history of Commissions of Medical Ethics (CEM) deserves an adequate acknowledgment. The genealogy of the commissions is in our opinion an anthological phenomenon to be included in the evolutionary analysis of Medical Ethics and Bioethics. About 40 years ago, the Federal Council of Medicine (CFM) created mechanisms and processes of approximation between Regional Councils and doctors, health institutions and users and society. In a sensible attitude, at first it recommended the creation of Commissions of Medical Ethics in medical institutions (Circular n. 03/1970). We emphasize the fact of a recommendation being done, allowing creativity and pro-active initiatives; as well as the characterization of the Commission of Medical Ethics as an advisory body of the Clinical Direction (Item B of Recommendation 370). In April 1971, CREMESP (State São Paulo Regional Medical Council) prepared, on the basis of CFM s recommendation, Resolution n. 16/71, referring to Principles and General Standards for Writing Regulations and Regulating Medical Staff, establishing that the members of the Medical Staff must elect the Commission of Medical Ethics. CFM, 15 years after having recommended the creation of Commissions of Ethics, decided to determine the creation of the Commission of Medical Ethics (Resolution n. 1215, 1985, revoked by Resolution n. 1657/2002), considering that medical practice demands today the active participation of all doctors in defense of the ethical exercise of the profession and considering also the necessity of organizing and regulating the inspection of the practice of Medicine wherever it is practiced. The text of this Resolution shows CFM s concern in creating the Commissions of Medical Ethics without prior mandatory regulations, allowing for initiatives and creativity by consulting and advisory bodies. So item 2 of the Resolution n. 1215/85 says that the regulations of the functioning, competence and attributions and organization of Commissions of Medical Ethics will be done by Resolutions of the Regional Councils of Medicine. So, for example, CREMESP prepared Resolution n. 83, in 1998 (and then resolution n. 85/98), dedicated to the creation of Committees of Medical Ethics. In chapter I (the one of Definitions), the resolution determines that the Commissions have recommending, educative and supervisory functions of Medicine ethical exercise and are CREMESP representatives. In 2002, on the basis of a reflexive analysis on the functioning and structuring of the Commissions of Medical Ethics, CREMESP identified gaps, and tried to solve it with the institution of the Group for Supporting and Capacitating the Commissions of Medical Ethics (GACEM Resolution n. 109/2004). In 2001, CREMESP published and distributed the Manual of the Commissions of Medical Ethics and, in 2011, it published the GACEM Manual. At present, CEMs are consolidated, structured, regularized and respected, and regulations state that all health institutions in which more than 20 doctors work must implement CEMs; in the others, the creation of CEMs is recommended (Manual of the Commissions of Medical Ethics CREMESP, 2001). They have as members doctors elected among those who work in the institution, and each institution has freedom to establish their rules, obeying the guidelines of CRM/CFM. CEMs, however, are not organs of the administration, although it should maintain a channel of communication with the clinical director. For the system of ethical professional exercise, CEMs are the top organ, trying to offer to institutions, users, doctors and society as a whole the security of the ethical exercise of the medicine. However, the recognition of their importance by institutions, clinical staff and users not always is effective. CEMs themselves, in spite of the insistence of CFM and the Regional Councils in emphasizing their role, not always assumes their tasks in a proactive way. On the other hand, not all countries have an operating system of Medical Ethics as that of Brazil. That must be considered in comparative or international studies reflecting about ethics and control of medical professional exercise, for preventing to consider alike situations and circumstances that are really very different. We thank the authors of this issue for the contribution to the development and reflection of relevant subjects for bioethical discussion. In this opportunity, we register the implementation of the new online system of submission and management of manuscripts for Bioethikos Journal, aiming at perfecting the publishing process and the scientific responsibility of the Journal. The authors, by means of a register, may submit manuscripts in the page com.br. In this page is also available all information about Bioethikos Journal and instructions to the authors. William Saad Hossne* Leo Pessini** * Physician and Researcher. Emeritus professor of State University of São Paulo UNESP, Medical School, campus Botucatu-SP, Brazil. Member of the National Commission of Ethics in Research CONEP. Member of the International Committee of Bioethics UNESCO. Coordinator of the Stricto sensu Programme in Bioethics (Master Degree and Ph.D.), São Camilo University Center, São Paulo. ** Ph.D., Theology/Bioethics. He has done studies in Clinical Pastoral Education and Bioethics at St Luke s Medical Center. Professor of the Stricto sensu Programme in Bioethics (Master Degree and Ph.D.), São Camilo University Center, São Paulo

5 ARTIGO ORIGINAL / Research report Testamento vital: percepção de pacientes oncológicos e acompanhantes Living wills: perception of oncology patients and accompanying family members Marcela Oliveira Campos* Élcio Luiz Bonamigo** Jovani Antônio Steffani*** Cleiton Francisco Piccini**** Ruggero Caron***** Resumo: Testamento vital, ou diretiva antecipada de vontade, é um documento escrito ou uma expressão verbal em que uma pessoa manifesta o tipo de tratamento ou não tratamento que deseja receber quando estiver incapaz de expressar sua vontade. Objetivou-se avaliar a percepção de pacientes oncológicos e acompanhantes sobre o conhecimento e aceitação do Testamento Vital. O estudo foi desenvolvido por meio de um questionário cujas perguntas se apresentavam na escala numérica de 0 a 10, derivada de Likert (onde zero significa total discordância e dez concordância absoluta). Dos 263 (100%) sujeitos da população local estudada, responderam o questionário 252 (95,8%), divididos em dois grupos: pacientes (n=110) e acompanhantes (n=142). O conhecimento do termo testamento vital alcançou apenas a média de 0,13 pontos entre os pacientes e 0,41 pontos entre os acompanhantes. Após a explicação de seu significado, a intenção de elaboração do próprio testamento vital obteve média 9,56 pontos entre os pacientes e 9,39 pontos entre os acompanhantes. O teste de Kruskal-Wallis denotou que existe menor tendência de elaboração do testamento vital pelos pacientes (p=0,003) e acompanhantes (p=0,004) de 21 a 30 anos quando comparados a outras faixas etárias. Quanto à implantação do testamento vital no Brasil, a média de aceitação foi 9,56 pontos entre os pacientes e 9,75 pontos entre os acompanhantes. Os resultados revelaram que, embora pouco conhecido, existe um amplo interesse entre os pacientes oncológicos e seus acompanhantes tanto pela elaboração do testamento vital como pela inserção na legislação nacional. Palavras-chave: Bioética. Testamentos Quanto à Vida. Diretivas Antecipadas. Autonomia Pessoal. Abstract: The Living Will, or advance directives, is a written document or a verbal manifestation with which a person determines which treatment or non treatment she wants when unable to express her will. We aimed to analyze the perception of cancer patients and their carers about the knowledge and acceptance of living wills. The study was developed through a questionnaire with questions presented in a 0 10 numerical scale derived from Likert (zero means total disagreement and ten absolute concordance). From 263 (100%) subjects of the studied local population, 252 (95.8%), divided into two groups, answered a questionnaire: patients (n=110) and carers (n=142). The knowledge of the term living will reached only a 0.13 average among patients and 0.41 among carers. After the explanation of its meaning, the intention of making their document reached an average 9.56 points among patients and 9.39 points among carers. The Kruskal-Wallis test denoted a lower trend to make a living will by patients (p=0,003) and carers (p=0,004) in people from 21 to 30 years old that those of other age groups. Regarding the implementation of living wills in Brazil, the average of acceptance was 9.56 points among patients and 9.75 points among carers. This research showed that although little known there is a widespread interest by oncologic patients and their carers for using this document and also for its inclusion in national legislation. Keywords: Bioethics. Living Wills. Advance Directives. Personal Autonomy. INTRODUÇÃO O recente progresso das ciências e tecnologias biomédicas elevou o paradigma científico-tecnológico da Medicina. Esse avançado aparato, colocado à disposição da saúde do homem, proporcionou novos estilos de se praticar a medicina, ampliando as novas fronteiras da saúde 1. Aparelhos e máquinas da engenharia biomédica permitiram um avanço significativo na qualidade da vida e da saúde humana. O desenvolvimento de novos métodos diagnósticos, tratamentos altamente sofisticados e a introdução de novas drogas * Graduanda do sexto ano do curso de Medicina da Universidade do Oeste de Santa Catarina UNOESC, Joaçaba-SC, Brasil. Membro do Núcleo Universitário de Bioética NUBIO. ** Oftalmologista. Professor do curso de Medicina da Universidade do Oeste de Santa Catarina UNOESC, Joaçaba-SC, Brasil. Doutor em Bioética. Membro do Núcleo Universitário de Bioética NUBIO. *** Fonoaudiólogo. Professor do curso de Medicina da Universidade do Oeste de Santa Catarina UNOESC, Joaçaba-SC, Brasil. Doutor em Ergonomia. Membro do Núcleo Universitário de Bioética NUBIO. **** Bacharel em Direito. Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste de Santa Catarina UNOESC, Joaçaba-SC, Brasil. Membro do Núcleo Universitário de Bioética NUBIO. ***** Oncologista. Professor do curso de Medicina da Universidade do Oeste de Santa Catarina UNOESC, Joaçaba-SC, Brasil. Coordenador da Comissão de Residência Médica COREME do Hospital Universitário Santa Terezinha HUST, Joaçaba-SC, Brasil. Os autores declaram não haver conflito de interesses. 253

6 propiciaram aos profissionais de saúde disponibilizar aos pacientes métodos ousados e esquemas terapêuticos de alta complexidade, prolongando-lhes a existência, mas algumas vezes com um alto custo de sofrimento humano 2. No entanto, o avanço da autonomia humana das últimas décadas conferiu ao paciente o direito a ser informado, fazer a escolha do tratamento dentre os disponíveis e consentir ou recusar um procedimento ou terapêutica proposta. O consentimento informado e expresso constitui a expressão mais clara do princípio da autonomia humana, que marca a bioética desde seu início. Nesse contexto, a figura do testamento vital, também denominado testamento biológico, vontades antecipadas ou diretivas antecipadas de vontade, emergiu nas últimas décadas como uma das discussões de vanguarda da bioética mundial. O Testamento Vital é um documento elaborado por uma pessoa lúcida e autônoma que manifesta suas vontades para que sejam levadas em conta quando, por causa de uma doença, já não for possível expressá-las. A despeito de estar incluído na legislação de alguns países da Europa, nos EUA e no Uruguai, entre outros, no Brasil ainda é objeto de discussão em diversas áreas, tais como: Medicina, Direito e Bioética 3. No sentido mais restrito, há uma diferença conceitual entre Testamento Vital (Living Wills) e Diretivas Antecipadas (Advance Directives). No primeiro caso, somente está previsto o registro das vontades antecipadas do paciente para ser cumprido no momento em que se encontrar em fim de vida e incapaz de manifestá-las. No segundo, contempla-se também a designação de um representante para tomar as decisões em seu lugar. Em outras palavras, as Diretivas Antecipadas são um Testamento Vital acrescido da designação de representante 4. Neste estudo, apesar dessa diferença, os termos diretivas antecipadas, vontades antecipadas e testamento vital serão utilizados como sinônimos. O fundamento do testamento vital é praticamente o mesmo do consentimento informado, pois não deixa de ser senão a encarnação da vontade do paciente quando, nos momentos críticos para sua vida, precisa submeter-se a uma intervenção sem estar em gozo de capacidade para se manifestar e outorgar seu consentimento 5. O testamento vital nasceu nos Estados Unidos, em 1967, com Luis Kutner, um advogado de Chicago que propôs um modelo de documento no qual o próprio indivíduo determinava que, caso se encontrasse em estado vegetativo, com impossibilidade segura de ser recuperada sua capacidade física e mental, deveriam ser suspensos os tratamentos médicos 6. Em sua conceituação, o testamento vital, além de outras finalidades, garantiria ao paciente o direito de morrer por sua vontade, ainda que incapaz de dar o seu consentimento 1. Na Califórnia, em 1976, surgiu a primeira lei dos Estados Unidos que concedeu o direito às pessoas de recusarem antecipadamente a manutenção da vida por tecnologia médica 7. Em 1991, o conceito de diretivas antecipadas tornou-se lei federal com a publicação do Patient Self-Determination Act (PSDA) 8. No Brasil, após dois anos de estudos, o Conselho Federal de Medicina aprovou, em agosto de 2012, a inserção das diretivas antecipadas de vontade no âmbito da Ética Médica. Com base nessa resolução, os médicos levarão em consideração as vontades antecipadas dos pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se. Neste contexto, a presente pesquisa buscou a percepção de pacientes oncológicos que, durante seu tratamento, vivenciam o medo de incurabilidade da doença e a possibilidade de não poder manifestar suas vontades diante do fim da vida, quanto à possibilidade de elaboração do Testamento Vital. Da mesma forma, procurou conhecer a opinião dos acompanhantes, constituídos geralmente por familiares, já que frequentemente respondem pelos pacientes quando esses se encontram impossibilitados de manifestar seus desejos. MÉTODO O estudo descritivo e transversal foi realizado no Serviço de Oncologia do Hospital Universitário Santa Terezinha HUST, do município de Joaçaba-SC, por meio da aplicação de um questionário aos pacientes oncológicos em tratamento ambulatorial, e seus acompanhantes. 254

7 Durante o período da coleta dos dados, estimou- -se haver uma população de aproximadamente 500 (quinhentos) pacientes no serviço. Com base em cálculo de amostragem, objetivou-se um n (número) mínimo de 200 indivíduos a serem pesquisados, sendo 100 (cem) pacientes oncológicos e 100 (cem) acompanhantes destes. O critério de inclusão de pacientes foi a permanência em tratamento no serviço de oncologia no período da coleta dos dados, sem distinção entre aqueles submetidos a tratamento clínico ou cirúrgico. No grupo de acompanhantes, incluiu-se o familiar ou outra pessoa que estivesse acompanhando o paciente em seu tratamento. Os indivíduos que não se enquadraram nos critérios de inclusão, ou que optaram por não participar do estudo, por recusa explícita, foram excluídos da amostra. A cada um dos entrevistados foram explicadas as razões e os objetivos do estudo e apresentado o Termo de Consen timento Livre e Esclarecido (TCLE), parte integrante do protocolo de pesquisa submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos CEP da UNOESC, aprovado sob o parecer n. 048/2011. O instrumento de pesquisa, aplicado entre junho e setembro de 2011, constou de um questionário composto por 6 questões sociodemográficas e 5 questões desenhadas segundo a escala numérica de Likert (0-10), que mensura atitudes em pesquisas de opinião. A escala Likert foi elaborada por Rensis Likert, em 1932, e é utilizada para mensurar determinados níveis a serem avaliados em pesquisas. Essa escala requer que os entrevistados indiquem seu grau de concordância ou discordância relativa à atitude que está sendo medida. São atribuídos valores numéricos às declarações: as de concordância devem receber valores mais altos, sendo 10 (dez) o valor máximo, significando total concordância; e as declarações de discordância devem receber valores baixos, sendo 0 (zero) o valor mínimo, significando absoluta discordância relativa à atitude que está sendo medida 9. Para análise e interpretação dos resultados obtidos, foi utilizado o método estatístico descritivo, com o auxílio do software SPSS 13. Foram calculadas a frequência, média, moda, o desvio padrão e estudada a correlação entre variáveis com base nos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. RESULTADOS Do universo de 263 sujeitos de pesquisa abordados, 252 (95,8%) convidados responderam o questionário, sendo 110 (43,65%) pacientes e 142 (56,34%) familiares. No grupo dos pacientes não houve predominância significativa de gênero, pois 56 (50,9%) eram do sexo feminino e 54 (49,1%), do sexo masculino. Entre os acompanhantes, 102 (71,8%) eram do sexo feminino e 40 (28,2%), do sexo masculino. A faixa etária predominante entre os pacientes foi a faixa acima dos 61 anos de idade, com 52 (47,3%) entrevistados, e no grupo dos acompanhantes prevaleceram as faixas etárias mais jovens, sendo que 38 (26,7%) tinham entre 31 e 40 anos e 35 (24,65%) entre 41 e 50 anos, conforme ilustrado na Tabela 1. Tabela 1. Faixas etárias dos entrevistados Idade em anos Pacientes Familiares N % N % 21 a ,7 14 9,9 31 a , ,7 41 a , ,65 51 a , ,7 > , ,05 Quanto à religião, eram católicos 98 (89,1%) pacientes e 114 (80,3%) acompanhantes. Referente ao grau de escolaridade, 86 (78,2%) pacientes e 60 (42,3%) acompanhantes declararam ter o ensino fundamental incompleto. Com ensino superior completo, havia 16 (11,2%) acompanhantes e 4 (3,6%) pacientes. Com ensino médio completo, foram encontrados 42 (29,6%) acompanhantes e 8 (7,3%) pacientes. Na Tabela 2, são apresentados os resultados das respostas dos pacientes e de seus acompanhantes, de acordo com a escala de Likert, quanto aos seus conhecimentos a respeito do testamento vital e demais termos equivalentes, assim como suas preferências pela realização da eutanásia, distanásia e ortotanásia. 255

8 Tabela 2. Percepção dos Entrevistados Percepção de pacientes oncológicos e acompanhantes sobre o conhecimento e elaboração do Testamento Vital RESULTADOS DE ACORDO COM A ESCALA DE LIKERT Pacientes Acompanhantes Média DP Moda Média DP Moda Conhecimento dos termos testamento vital, testamento biológico ou diretivas antecipadas de vontade ,41 1,22 0 Preferência pela realização de eutanásia 6,64 4, ,93 3,87 10 Preferência pela realização de distanásia 2,07 3,67 0 3,49 4,19 0 Preferência pela realização de ortotanásia 7,62 3, ,31 3,47 10 A partir da análise dos resultados apresentados na Tabela 2, observa-se que a maioria dos entrevistados, tanto pacientes quanto os seus acompanhantes, não tem conhecimento a respeito dos termos testamento vital, testamento biológico ou diretivas antecipadas de vontade, em que a média das respostas, segundo a escala de Likert, foi de 0,13 e 0,41 pontos, respectivamente, sendo que a resposta de maior frequência foi 0 (zero), que significa total desconhecimento. Em relação à decisão em caso de um paciente se encontrar em fase terminal de vida, há uma preferência por ambas as categorias pela ortotanásia, com média, segundo a escala utilizada entre pacientes e acompanhantes, de 7,62 e 7,31 pontos respectivamente, e inclusive com maior homogeneidade de respostas, cuja opção pela ortotanásia dentre as três ofertadas teve o menor desvio padrão entre as respostas, sendo 3,41 e 3,47 pontos, respectivamente. Com o objetivo de conhecer a opinião dos grupos entrevistados sobre quem deve decidir sobre a saúde do paciente em estado terminal, o instrumento de pesquisa apresentou quatro opções aos entrevistados: o paciente, por meio do testamento vital ou pessoalmente; o médico do paciente; o familiar responsável; ou decisão conjunta entre o médico e o paciente. Na Tabela 3, os dados apresentados evidenciam que para os respondentes de uma ou outra alternativa, de modo geral, tanto para os pacientes quanto para os acompanhantes, há homogeneidade entre as respostas, dado o baixo desvio padrão observado, como também pode-se constatar que para a maioria dos respondentes não há dúvidas quanto à sua opção, pois a moda observada para todas as opções foi de 10 (dez) pontos. Tabela 3. Quem deve decidir sobre a saúde do paciente em estado terminal Quem deve decidir sobre paciente em estado terminal? RESULTADOS DE ACORDO COM A ESCALA DE LIKERT Pacientes Acompanhantes Média DP Moda Média DP Moda O Paciente 9,31 1, ,25 1,66 10 O Médico 9,15 1, ,92 2,39 10 Um Familiar 9,42 1, ,01 2,00 10 O Médico e o Paciente 8,87 1, ,87 2,01 10 Houve também um questionamento quanto à implantação do testamento vital na legislação brasileira. Dos 110 pacientes entrevistados, 100 (90,9%) atribuíram valor 10 na escala de Likert, sendo essa resposta a moda apresentada, e a média foi 9,56 pontos (com desvio padrão de 1,64). Entre os acompanhantes, a média foi 9,75 pontos (com desvio padrão de 1,17) e a moda foi de 10 pontos na escala (94,4% dos questionários). Por fim, a última questão abordava a vontade do paciente ou do familiar de elaborar seu próprio testamento vital. As respostas dos pacientes geraram valor médio de 9,56 pontos na escala de Likert (com desvio padrão de 256

9 1,65) e moda de 10 pontos (87,3% dos entrevistados). Os valores obtidos entre os acompanhantes foram semelhantes, obtendo-se a média de 9,39 pontos (desvio padrão de 1,18) e a moda 10 (87,3% dos entrevistados), conforme ilustra a Tabela 4. Tabela 4. Resultados sobre o testamento vital Opinião quanto ao Testamento Vital Favorável à implantação do TV no Brasil? Faria seu próprio TV? RESULTADOS DE ACORDO COM A ESCALA DE LIKERT Pacientes Acompanhantes Média DP Moda Média DP Moda 9,56 1, ,75 1, ,56 1, ,39 1,18 10 Em relação à elaboração do testamento vital, foram analisadas as seguintes variáveis: idade, gênero, grau de escolaridade e religião. Com base no teste de Kruskal-Wallis, observou-se que existe uma diferença estatisticamente significativa de respostas entre a faixa etária de 21 a 30 anos e as demais faixas de idade dos pacientes entrevistados. Essa diferença denota menor tendência à elaboração do testamento vital nesta faixa etária (p=0,003). Esse resultado se repetiu entre os acompanhantes (p=0,004), conforme ilustrado na Tabela 5. Tabela 5. Relação entre a idade e intenção de elaboração do testamento vital Variáveis Idade p-valor Testamento vital e idade do paciente Testamento vital e idade do familiar Média (n) 5 (3) 7,29 (14) Média (n) 10 (4) 9,72 (38) Média (n) 9,83 (23) 9,58 (35) Média (n) 8,93 (28) 9,64 (28) >61 Média (n) 9,65 (52) 9,54 (27) 0,003 0,004 Por meio dos testes estatísticos de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, foram também analisadas as variáveis para pacientes e acompanhantes em relação à elaboração do próprio testamento vital, obtendo-se, respectivamente, os seguintes resultados: gênero: p=0,535 e p=0,079; grau de escolaridade: p=0,562 e p=0,104; religião p=0,380 e p=0,082. Esses resultados demonstraram não haver diferença estatisticamente significante das respostas entre os grupos. DISCUSSÃO Embora em todas as especialidades médicas possa haver pacientes em fase terminal de vida, os pacientes oncológicos e seus acompanhantes estão entre aqueles que mais vivenciam a possibilidade de incurabilidade da doença. Nesse sentido, a presente pesquisa buscou avaliar a percepção dos pacientes oncológicos e seus acompanhantes em relação ao cumprimento de suas próprias determinações sobre tratamentos que desejam ou não receber durante o final da vida, quando porventura viessem a estar incapazes de comunicar-se. Com a finalidade de alcançar maior significância estatística em relação ao número de participantes, escolheu-se o setor de oncologia do hospital, visto o grande fluxo de pacientes e familiares que afluem diariamente. Referente ao grau de conhecimento sobre os termos testamento vital, testamento biológico ou diretivas antecipadas de vontade, 94,5% dos pacientes e 88,7% dos acompanhantes assinalaram desconhecer totalmente os termos. Um estudo espanhol 10 analisou o conhecimento sobre o testamento vital entre 382 pacientes com média de idade de 77 anos que compareceram a três hospitais por apresentarem exacerbação da falência cardíaca, encontrando que apenas 13,1% (51) conheciam o significado dos termos. Esse resultado, embora realizado em um país com o testamento vital incluído na lei desde o ano 2001, assemelha-se ao encontrado na presente pesquisa. No entanto, uma pesquisa realizada com 75 pacientes dos Estados Unidos encontrou que apenas 15% (11) não sabiam o significado dos termos testamento vital (Living Wills) 11. Esse resultado, obtido no país em que o testamento vital está inserido na Lei Federal desde 1990, difere frontalmente daquele obtido no estudo espanhol 10 e no presente estudo, em que poucos pacientes conheciam os termos. Contudo, o mesmo pode não estar ocorrendo entre os médicos. Uma pesquisa 12 realizada na região do meio- -oeste de Santa Catarina entrevistou 100 (52,6%) médicos a partir de questões com variáveis dicotômicas (0-10). Os entrevistados, que eram profissionais da atenção bási- 257

10 ca, UTI, emergência e especialidades, conferiram um valor médio de 5,88 a respeito do seu conhecimento sobre as vontades antecipadas. Na Andaluzia, sul da Espanha, foi realizado outro estudo 13, com 307 médicos da atenção primária utilizando a mesma metodologia. Os médicos apontaram um valor médio de 5,29 para seu próprio grau de conhecimento, aproximando-se do resultado obtido entre os médicos brasileiros e diferindo do obtido entre pacientes e acompanhantes da presente pesquisa. A opção pela eutanásia obteve média bastante alta na presente pesquisa: 6,64 pontos entre os familiares e 6,93 pontos entre pacientes, sendo que a frequência da aceitação plena foi, respectivamente, 56,4% e 50,7%. No entanto, não se descartam problemas de interpretação devido à semelhança dos termos. O estudo realizado nos Estados Unidos 11 encontrou que 69% dos participantes consideraram a possibilidade de recusar tratamento em caso de doença terminal, 46%, a retirada de tratamento, 23%, o suicídio assistido e 32%, a eutanásia ativa, um pouco abaixo do encontrado no presente estudo. Porém, 62% dos participantes não distinguiram suicídio assistido de eutanásia, denotando que também esses pacientes tiveram dificuldade de compreensão dos termos. Um estudo brasileiro 3 realizado com 127 sujeitos de pesquisa, composto por médicos, advogados e estudantes de Medicina e Direito, encontrou que 1,91% preferiram a distanásia, 1,43%, a eutanásia, 35,89%, a ortotanásia e 60,77%, o testamento vital. Esta pesquisa, realizada com indivíduos com maior tempo de formação, apresentou resultados sobre a preferência pela eutanásia que parecem refletir melhor a realidade, reforçando a possível dificuldade do entendimento da terminologia quando se realiza pesquisas com pessoas portadoras de menor nível de formação. No presente estudo, a preferência pelo familiar ou o próprio paciente ser o responsável por tomar decisões em caso de o paciente encontrar-se em estado terminal de vida obteve ampla aceitação entre os pacientes e acompanhantes. Quanto à participação dos médicos, nota-se que ocorreu uma aceitação alta por parte dos pacientes oncológicos, que nele depositaram um grau de confiança semelhante ao familiar. Esse resultado permite inferir que os médicos do serviço onde a pesquisa foi realizada não somente se preocupam com o aspecto médico-científico, mas também conseguem alcançar a abordagem humanística, conquistando um alto índice de confiança dos seus pacientes. Esse resultado diverge de uma pesquisa norte- -americana 11 cuja preferência dos pacientes foi pela decisão dos familiares. Selecionaram o médico apenas 5 (7%) entrevistados, e 70 (93%) assinalaram um familiar, sendo que 11 (15%) escolheram o cônjuge e 59 (78%), outro membro da família. Quanto ao tempo da doença e a preferência pela decisão, o paciente com mais tempo de doença apresenta maior vontade de decidir sobre sua saúde (p=0,32 e p=0,205). Entre os acompanhantes, a tendência foi que a decisão seja dos médicos (p=0,000 e p=0,331) ou médicos juntamente com pacientes (p=0,003 e ρ=0,250). O maior tempo de reflexão propiciado pelo período prolongado da doença pode influir no desejo do paciente de resguardar sua autonomia em assuntos relativos à sua saúde. Em relação ao questionamento referente à implantação do testamento vital na legislação brasileira, obteve a concordância plena de 90,9% dos pacientes e 94,4% dos acompanhantes, denotando o elevado valor atribuído por ambos os grupos ao testamento vital. Em um estudo brasileiro 12, os médicos do meio-oeste catarinense, quando questionados sobre a utilidade do testamento vital na hora de tomar decisões sobre um paciente, atribuíram nota média de 8,37 pontos, sendo a maior frequência de respostas 10 pontos (moda), em 54% das respostas. Percebe-se, portanto, que é amplo o interesse dos médicos em respeitar as vontades de pacientes em estado terminal quando incapazes de se manifestar, sinalizando para a importância de sua previsão legal. No entanto, um estudo realizado na Espanha avaliou o conhecimento e as atitudes de médicos do departamento de emergência e das unidades de tratamento intensivo sobre o testamento vital. Foram entrevistados 84 médicos, dos quais 61 (72,6%) atendiam frequentemente pacientes em estado terminal, encontrando-se que apenas a metade consultava o registro das vontades antecipadas dos pacientes que as haviam realizado. Os motivos apontados como justificativa para não consultar os dados foram: não dispor de acesso, apontado por 26 (31,6%), e não saber como fazer, apontado por 23 (27,8%) 14. Nesse país, o testamento vital já está previsto na legislação desde 1991, porém, as vontades legalmente registradas podem estar indisponíveis ou inviáveis de serem consultadas pelo médico no momento em que o paciente encontra-se incapaz de manifestar-se. No que diz respeito ao desejo de elaborar o seu próprio testamento vital, o presente estudo obteve concordância 258

11 plena de 96 (87,3%) pacientes e de 124 (87,3%) acompanhantes. Esses resultados apontam para a ampla aceitação desse documento por estes entrevistados. No entanto, uma pesquisa realizada na Espanha 10 encontrou que somente 2 (4,9%) pacientes informaram ter recebido informação sobre o testamento vital via seu médico, mostrando que esse não é o principal foco da relação médico-paciente. Como proposição, o estudo sugeriu que os médicos sejam os responsáveis por ampliar a informação desse dispositivo, como uma maneira de aprimorar a relação médico-paciente. Nesta pesquisa, mesmo sem ter informação prévia sobre o assunto, a quase totalidade dos pacientes e acompanhantes manifestou o desejo de elaborar seu próprio testamento vital, após serem esclarecidos sobre suas funções. CONCLUSÃO Essa pesquisa buscou identificar a percepção de pacientes oncológicos e de seus acompanhantes em relação ao testamento vital. Os resultados mostraram que ambos os grupos desconhecem tanto os termos testamento vital como testamento biológico e diretivas antecipadas de vontade. A aceitação da elaboração do testamento vital é diretamente proporcional ao tempo de doença. O paciente que se encontra em tratamento há mais tempo apresenta maior desejo de decidir sobre seu processo de morrer. No entanto, as decisões dos familiares, médicos, pacientes e pacientes juntamente com seus médicos são bem aceitas por ambos os grupos pesquisados. A implantação do Testamento Vital no Brasil é bem acolhida, tanto por pacientes oncológicos como pelos acompanhantes, e o gênero, grau de escolaridade e a religião não influenciaram na intenção de elaboração do próprio testamento vital. No entanto, pacientes e acompanhantes da faixa etária mais jovem são menos propensos à sua preparação. A aceitação do testamento vital pelos pacientes e acompanhantes pesquisados enfatiza a necessidade de se ampliar a discussão para toda a sociedade. Estudos mais abrangentes serão necessários para avaliar a percepção dos pacientes e seus acompanhantes em outras regiões do Brasil. Referências 1. Ribeiro DC. Autonomia e Consentimento Informado. In: Ribeiro DC, organizador. A Relação Médico-Paciente: velhas barreiras, novas fronteiras. São Paulo: Centro Universitário São Camilo; p Schramm FR, Silva CHD. Bioética da obstinação terapêutica no emprego da hemodiálise em pacientes portadoras de câncer do colo do útero invasor, em fase de insuficiência renal crônica agudizada. Rev Bras Cancerol. 2007;53(1): Piccini CF, Steffani JA, Bonamigo EL, Bortoluzzi MC, Shlemper BR. Testamento Vital na perspectiva de médicos, advogados e estudantes. Rev Bioethikos. 2011;5(4): Bonamigo EL. Manual de Bioética Teoria e Prática. São Paulo: Editora Allprint; p. 5. Berrocal Lanzarot AI. El consentimiento informado como derecho de los pacientes en la nueva Ley 41/2002, de 14 de noviembre. In: Abellán Salort JC. La práxis del consentimiento informado en la relación sanitaria: aspectos biojurídicos. Madrid: Difusión Jurídica; p Cortés JCG. Responsabilidad Médica y Consentimiento Informado. Rev Med Uruguay. 1999;15(1): Lens V. Natural Death Acts. Encyclopedia of Death and Dying [acesso 13 Dez 2011]. Disponível em: Me-Nu/Natural-Death-Acts.html#b 8. United States of America. The Patient Self-Determination Act of Washington (DC): House of Representatives; p Backer PD. Gestão ambiental: a administração verde. Rio de Janeiro: Qualitymark; Antolín A, Sánchez M, Llorens P, Sánchez FJM, Armengol JJG, Ituno JP, et al. Knowledge About Disease Course and Living Wills Among Patients With Heart Failure. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12): Gamble ER, McDonald PJ, Lichstein PR. Knowledge, attitudes, and behavior of elderly persons regarding living wills. Arch Intern Med. 1991;151(2): Stolz C, Gehlen G, Bonamigo EL, Bortoluzzi MC. Manifestação das vontades antecipadas como fator inibidor da distanásia. Bioética. 2011;19(3): Simón-Lorda P, Tamayo-Velázquez MI, Vázquez-Vicente A, Durán-Hoyos A, Pena-González J, Jiménez-Zurita P. Conocimientos y actitudes de los médicos en dos áreas sanitarias sobre las voluntades vitales anticipadas. Aten Primaria. 2008;40(2): Nebot C, Ortega B, Mira JJ, Ortiz L. Morir con dignidad. Estúdio sobre voluntades antecipadas. Gac Sanit. 2010;24(6): Recebido em: 31 de agosto de Aprovado em: 15 de setembro de

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