DIABETES: DIFICULDADES DE ADESÃO AO TRATAMENTO, UMA EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA NA PRÁTICA ESTUDO DE CASO. RESUMO

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1 DIABETES: DIFICULDADES DE ADESÃO AO TRATAMENTO, UMA EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA NA PRÁTICA ESTUDO DE CASO. Roberto Ferreira Tobias 1 Márcia Rosely Miyakawa Dadalti 2 RESUMO INTRODUÇÃO: O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo. OBJETIVO: Verificar a adesão de um paciente portadores de DM tipo 2 ao tratamento e identificar as principais causas para a baixa adesão do ponto de vista do paciente. METODOLOGIA: O presente estudo trata-se de um estudo de caso realizado por meio de visitas domiciliares durante os anos de 2006 e 2007, nas atividades práticas da disciplina de Interação Comunitária do curso de Medicina da Faculdade Atenas-MG. RESULTADOS: As principais estratégias traçadas para o controle glicêmico, combinado com adequados medicamentos, dieta e exercícios não alcançaram níveis satisfatórios de adesão por parte do paciente (M.P.S). A adesão ao tratamento tem uma natureza multifatorial, uma vez que é influenciada por variáveis que atuam a partir de 1 Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu-MG. 2 Professora do curso de Medicina da Faculdade Atenas, Paracatu-MG.

2 fontes diversas como características do doente, características do tratamento, características da doença, relacionamento com os profissionais de saúde e a compreensão e apoio familiar. CONCLUSÃO: A investigação e a experiência prática parecem apontar no sentido de existirem fatores relativamente específicos que influenciam a probabilidade de um tratamento prescrito vir a ser implementado. Entre os determinantes identificados, salientamos no presente estudo a importância das características do indivíduo e da doença/tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Diabetes. Tratamento. Adesão. Estudo de caso. I. INTRODUÇÃO 1.1 REVISÃO DA LITERATURA O diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. (1)

3 A classificação atual do DM é baseada na etiologia e não no tipo de tratamento, portanto os termos diabetes mellitus insulinodependente e diabetes mellitus insulinoindependente devem ser eliminados. A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (2) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA) (3) e aqui recomendada inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos específicos de DM e diabetes mellitus gestacional. O DM tipo 1 (DM1), forma presente em 5%-10% dos casos, é o resultado de uma destruição das células beta pancreáticas com conseqüente deficiência de insulina. Na maioria dos casos essa destruição das células beta é mediada por auto-imunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo auto-imune, sendo, portanto, referida como forma idiopática do DM1. O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma presente em 90%-95% dos casos e caracteriza- se por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente desenvolve-se espontaneamente, ocorrendo apenas quando associada a outras condições como infecções. O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porém podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado. (4) Diabetes mellitus gestacional é qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com inicio ou diagnóstico durante a gestação. Não exclui a possibilidade de a condição existir antes da gravidez, mas ser reavaliadas quatro a seis semanas após o parto e reclassificadas como apresentando DM, glicemia de jejum alterada, tolerância à

4 glicose diminuída ou normoglicemia. Na maioria dos casos há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém existe um risco de 17%-63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5-16 anos após o parto. (4) O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo. Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350 milhões de pessoas em No Brasil são cerca de seis milhões de portadores, a números de hoje, e deve alcançar 10 milhões de pessoas em Um indicador macroeconômico a ser considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido à morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdência social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social. (5) No Brasil, o diabetes junto com a hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise. É importante observar que já existem informações e evidências científicas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicações e que pessoas e comunidades progressivamente têm acesso a esses cuidados.

5 Considerando a elevada carga de morbimortalidade associada, a prevenção do diabetes e de suas complicações é hoje prioridade de saúde pública. Na atenção básica, ela pode ser efetuada por meio da prevenção de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hábitos alimentares não saudáveis; da identificação e tratamento de indivíduos de alto risco para diabetes (prevenção primária); da identificação de casos não diagnosticados de diabetes (prevenção secundária) para tratamento; e intensificação do controle de pacientes já diagnosticados visando prevenir complicações agudas e crônicas (prevenção terciária). O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele deverá aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia. (5) Em 2000, a Sociedade Brasileira de Diabetes, (6) destacou as principais estratégias para o controle glicêmico. Elas envolvem a educação em diabetes, motivação pessoal, disciplina, força de vontade, controle domiciliar da glicemia, apoio social e familiar e equilíbrio emocional. Tudo isso, combinado com adequados medicamentos, dieta e exercícios.

6 1.2 CONTEXTUALIZAÇÃO M.P.S, 50 anos, casado, negro, analfabeto, artesão, pai de 11 (onze) filhos, residente e domiciliado na rua Zinco, bairro Amoreiras II no município de Paracatu, Minas Gerais. Residência de alvenaria, com cinco cômodos quartos(2), cozinha(1), sala (1) e banheiro(1) sem acabamento, com tijolos à mostra, piso de concreto grosso e precário estado de conservação e higiene. As roupas sujas ficam espalhadas pela casa, e panelas sujas sobre o fogão e pia; além disso, a casa tem apenas uma cama de casal. A renda familiar é de R$ 500,00 (quinhentos reais), proveniente dos trabalhos de artesanato do Sr. M.P.S e a renda de sua esposa que trabalha como diarista. A alimentação é composta quase totalmente de carboidratos. O Sr M.P.S apresenta um histórico familiar que contribui para o desenvolvimento do diabetes, sendo que sua mãe e um irmão são diabéticos. Uma vez diagnosticada a doença (diabetes) há 3 anos, esta não vem sendo encarada seriamente pelo paciente M.P.S, o mesmo desconhece as possíveis complicações da doença, não segue uma dieta adequada e é sedentário. Asseguir segue a composição e estrutura familiar do Sr. M.PS:

7 M.P.S, 50 (DIA) G.P.S, 48 (HAS)? C.P.S 25 C.P.S 24 G.P.S 22 (UG) C.P.S 21 E.C.R 37 G.F.T 43 C.P.S 19 C.P.S 18 (EP) C.P.S 17 C.P.S 15 C.P.S 14 C.P.S 3 K.P.S 3 K.P.R 1 LEGENDA HAS = Hipertensão Arterial UG = Ulcera Gástrica EP = Epilepsia? = falta de informações Rompimento de relação Grupo familiar GENOGRAMA FAMÍLIA P.S

8 1.3 JUSTIFICATIVA A adesão de portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 ao tratamento é considerada como desafio para a maioria dos profissionais de saúde, uma vez que, os portadores não se sentem doentes e listam uma série de dificuldades para a não adesão como a dieta rigorosa, a atividade física, o uso contínuo de medicações e alguns efeitos adversos que as mesmas apresentam, entre outros. A convivência com a família, bem como as dificuldades práticas encontradas para adesão ao tratamento do paciente diabético constituem os principais motivos que me levaram a realizar o presente estudo. 1.4 OBJETIVO Verificar a adesão de um paciente portadores de DM tipo 2 ao tratamento e identificar as principais causas para a baixa adesão do ponto de vista do paciente.

9 1.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar possíveis características do doente, da doença, da família, da equipe de saúde e do tratamento que possam influenciar na efetividade da adesão do paciente diabético ao tratamento adequado. II METODOLOGIA 2.1 TIPO DE ESTUDO O presente estudo trata-se de um estudo de caso realizado por meio de visitas domiciliares durante os anos de 2006 e 2007, nas atividades práticas da disciplina de Interação Comunitária do curso de Medicina da Faculdade Atenas-MG.

10 2.2 ÁREA DE ESTUDO O estudo foi realizado na área de abrangência da UBS Amoreiras (PSF), região periférica do município de Paracatu situado no noroeste de Minas Gerais. 2.3 COLETA DOS DADOS As famílias foram selecionadas pela equipe de Saúde da UBS Amoreiras (PSF). Este relato refere-se à experiência de 2 (dois) estudantes de Medicina da Faculdade Atenas de Paracatu, MG. As análises, entrevista e observações feitas pelos estudantes durante as visitas foram devidamente registradas diariamente em material próprio (caderno de bordo). No total foram realizadas 13 visitas. O objetivo deste relato é demonstrar as possibilidades de ensino aprendizagem por meio de confronto com situações da prática que permitam uma visão integral da pessoa, inserida no contexto familiar e social e, conseqüentemente, uma aprendizagem significativa sobre as dificuldades encontradas de um paciente diabético encarar sua doença e os novos hábitos. A coleta de dados foi feita em 13 visitas domiciliares, ao longo dos primeiros 04 semestres, como mostra a tabela:

11 Período Datas das Visitas Domiciliares (Acadêmico) 1-17/02/ /03/ /05/ /06/ /06/ /08/ /10/ /11/ /04/ /06/ /08/ /10/ AMOSTRA E AMOSTRAGEM O presente estudo trata-se de uma investigação qualitativa que se concentra sobre o estudo de um determinado contexto, indivíduo ou acontecimento específico, o que descaracteriza a necessidade de uma amostra ou amostragem.

12 2.5 INSTRUMENTOS OU TÉCNICAS UTILIZADAS Os instrumentos utilizados foram: caneta, roteiro padronizado de entrevista domiciliar, caderno ou fichário para registro das observações pessoais, e os relatos do paciente e sua família. III RESULTADOS 3.1 DESCRIÇÃO Durante o período de 2006 e 2007, quando realizadas as visitas domiciliares com o objetivo de traçar as principais estratégias para o controle glicêmico como a educação em diabetes, motivação pessoal, disciplina, força de vontade, controle domiciliar da glicemia, apoio social e familiar e equilíbrio emocional propostas pelos alunos, combinado com adequados medicamentos, dieta e exercícios não alcançaram níveis satisfatórios de adesão por parte do paciente (M.P.S).

13 IV DISCUSSÃO 4.1 INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS A adesão aos princípios do plano alimentar é um dos aspectos de maior desafio do tratamento do paciente diabético. A adesão pode ser definida como o grau no qual o comportamento do indivíduo coincide com as recomendações transmitidas (7). Numerosos são os estudos que procuram analisar os determinantes da adesão e muitos são os fatores que têm demonstrado estar relacionados com esta. De acordo com estudo realizado, foi observado alguns fatores que podem estar diretamente relacionados com não adesão ao tratamento do diabetes pelo paciente M.P.S. A adesão ao tratamento tem uma natureza multifatorial, uma vez que é influenciada por variáveis que atuam a partir de fontes diversas, podendo ser agrupadas em um conjunto de componentes agrupadas em cinco categorias: (1) Características do doente. Neste aspecto se enquadram as características econômicas e culturais, onde a baixa renda familiar torna inviável a aquisição de alimentos, o que dificulta a adesão a uma dieta adequada, e a escolaridade do paciente interfere na compreensão da doença. (2) Características do tratamento. As características do tratamento desempenham, também, um papel essencial na adesão. As especificidades do regime terapêutico, designadamente a sua complexidade, duração e efeitos secundários, parecem assumir um papel mais decisivo para a adesão do que as características particulares do indivíduo. (3) Características da doença. O presente estudo trata-se de uma doença crônica sem desconforto imediato, nem risco evidente (em que um cumprimento moderado permite alcançar um estado

14 assintomático), sendo desconhecido pelo pacientes os possíveis agravos da doença, influenciando significativamente na adesão ao tratamento. (4) Relacionamento com os profissionais de saúde. O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. No processo, a equipe deve manter papel de coordenador do cuidado dentro do sistema, assegurando o vínculo paciente-equipe de saúde e implementando atividades de educação em saúde para efetividade e adesão do paciente. Além disso, deve procurar reforçar ações governamentais e comunitárias que incentivam à uma cultura que promove estilos de vida saudáveis. (5) Compreensão e apoio familiar. O número de pessoas com quem o doente vive demonstrou estar modesta e positivamente correlacionado com a adesão ao tratamento. É possível que as pessoas com quem o doente vive constituam uma importante fonte de apoio social, que contribua para adesão a dieta e prática regular de atividade física. 4.2 COMPARAÇÃO COM OUTROS ESTUDOS A fraca adesão aos auto-cuidados do diabetes parece resultar da combinação de várias características da doença e do seu tratamento, nomeadamente (Vázquez, & Ring, 1993; Wagner, et al., 1998; Warren & Hixenbaugh, 1998) (8): (a) o tratamento implicar mudanças no estilo de vida (muitas vezes, de hábitos de vida bem consolidados e considerados pelo doente como gratificantes); (b) o tratamento ser complexo, intrusivo e inconveniente; (c) não haver uma supervisão direta dos comportamentos; (d) o objetivo

15 do tratamento ser a prevenção (das complicações agudas e crônicas) e não a cura; (e) e o doente poder associar o comportamento de adesão a punição ou premio (por exemplo, fazer pequenas refeições para aliviar os sintomas de uma crise hipoglicemia pode ser percebido como premio, aumentando a freqüência da ocorrência dessas crises; fazer a auto-monitorização da glicemia pode ser percebido como algo desagradável, o que pode diminuir a freqüência desse comportamento). Entre os determinantes identificados, nota-se no presente estudo a importância das características do indivíduo e da doença/tratamento. Diversas são as características da pessoa passíveis de afetar a adesão ao tratamento que têm sido alvo de análise. Warren e Hixenbaugh (1998) (9) referem que a investigação tem demonstrado que as variáveis demográficas predizem fracamente a adesão aos auto-cuidados gerais da diabetes e verificaram que, de acordo com a idade, diferentes são as formas de não adesão. Por exemplo, entre os mais jovens é mais freqüente, ao efetuar o registro da auto-monitorização, a alteração intencional dos valores de glicemia para valores mais aceitáveis, enquanto que, nos mais idosos, é mais freqüente a omissão desses valores. Analisaram os efeitos combinados da idade e apoio social, tendo verificado que os doentes com idades compreendidas entre 18 e 50 anos apresentavam uma menor probabilidade de aderirem ao tratamento na presença dos colegas de trabalho, enquanto os indivíduos com diabetes com mais de 50 anos tinham uma maior probabilidade de não adesão na presença de amigos e familiares. Estes autores analisaram, ainda, os efeitos do sexo combinados com o apoio social na adesão aos auto-cuidados, tendo constatado que os homens apresentam uma menor adesão ao tratamento na presença de colegas de trabalho do que as mulheres. Segundo estudo realizado pó Torres e Guimarães (10), homens aderiram mais ao tratamento, assim como pacientes com melhor grau educacional, com menor tempo de

16 diagnóstico e sem complicações do diabetes. Pacientes do sexo feminino, com menor grau de escolaridade, maior tempo de diagnóstico e complicações do DM aderiram menos. Foi identificado um nível de não adesão de 54,5%. Em estudo realizado no México verificou-se um nível de não adesão de 62% para recomendações dietéticas, 85% para atividade física, 17% para medicamentos via oral e 13% para aplicação de insulina. Os pacientes idosos aderiram menos ao tratamento e não apresentaram redução significativa de nenhuma das variáveis estudadas. Estes pacientes costumam saber menos a respeito da doença devido às limitações próprias da idade como a diminuição da memória. Além disso, existe a tendência para muitos idosos em piorarem o controle glicêmico ao longo do tempo. Também Wong, Gucciardi e Grace (2005) (11) constataram que os doentes do sexo masculino recebem um apoio mais ativo das suas esposas na preparação das refeições e recebem mais encorajamentos verbais, o que se reflete numa melhor adesão ao tratamento da diabetes. Jacobson e colaboradores (1990) (11) desenvolveram um estudo longitudinal, que revelou que os padrões de adesão estabelecidos no primeiro ano se mantêm ao longo do tempo, apesar de ir ocorrendo uma deterioração da adesão à medida que a duração da doença aumenta. Os resultados desse estudo vão ao encontro dos obtidos em estudos anteriores, que sugerem a ocorrência de maior deterioração da adesão nos doentes entre os 13 e os 15 anos de idade, bem como o estabelecimento precoce de um padrão de regularidade de manutenção das consultas médicas. Os autores concluíram que, logo após o diagnóstico e ao longo dos dois primeiros anos pós-diagnóstico, decorre um período de dificuldade de adaptação a diabetes e que os padrões de adesão ao tratamento se estabelecem nos primeiros 2 a 4 anos, sendo que os padrões de adesão estabelecidos precocemente tendem a persistir no curso da doença.

17 4.3 DIFICULDADES E LIMITAÇÕES Desinteresse do paciente e da família em aceitar e compreender a doença, dificultando a intervenção implementada para a adesão ao tratamento Outra dificuldade encontrada refere-se à visita domiciliar, onde algumas vezes não encontramos o paciente M.P.S em casa. V CONCLUSÃO 5.1 SÍNTESE DOS PRINCIPAIS RESULTADOS A investigação e a experiência prática parecem apontar no sentido de existirem fatores relativamente específicos que influenciam a probabilidade de um tratamento prescrito vir a ser implementado, estando esses fatores usualmente relacionados com mecanismos de regulação, que envolvem as dimensões instrumental, cognitiva e emocional. A adesão ao tratamento tem uma natureza multifatorial, uma vez que é influenciada por variáveis que atuam a partir de fontes diversas, que podem ser agrupadas num conjunto de componentes. Entre os determinantes identificados, salientamos no presente estudo a importância das características do indivíduo e da doença/tratamento.

18 5.2 SUGESTÕES DE NOVAS PESQUISAS Diversas são as características da pessoa passíveis de afetar a adesão ao tratamento que têm sido alvo de análise, no entanto, a maioria dos estudos realizados é de natureza correlacional, dizendo muito pouco acerca da forma como estes fatores se relacionam entre si para afetar a adesão e sobre a alteração dos auto-cuidados ao longo do tempo. Sendo esta uma área basilar para o controle da diabetes, será indispensável desenvolver estudos de caráter longitudinal que nos permitam ter uma maior compreensão da forma como a adesão aos auto-cuidados desta doença é determinada, ao longo do tempo, quer por fatores relacionados com o indivíduo, quer por fatores associados à diabetes e seu tratamento. 5.3 PROPOSIÇÕES E RECOMENDAÇÕES DE INTERVENÇÕES O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele deverá aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia. No processo, a equipe de saúde deve manter papel de coordenador do cuidado dentro do sistema, assegurando o vínculo paciente-equipe de saúde e implementando atividades de educação em saúde para efetividade e adesão do paciente às intervenções propostas. Além disso, deve procurar reforçar ações

19 governamentais e comunitárias que incentivam à uma cultura que promove estilos de vida saudáveis. AGRADECIMENTOS Meus sinceros agradecimentos a família acompanha, a equipe do PSF Amoreiras II e ao professor que possibilitou a realização deste trabalho. ABSTRACT INTRODUCTION: The Diabetes Mellitus sets itself today as a worldwide epidemic, resulting in major challenge for health systems around the world. The ageing population, urbanization and growing adoption of unhealthy life styles, such as sedentary lifestyle, inadequate diet and obesity are responsible for the large increase in the incidence and prevalence of diabetes worldwide. OBJECTIVE: To assess the accession of a patient individuals with type 2 DM to treatment and identify the main causes for the low uptake of view of the patient. METHODOLOGY: The present study is about a study of case realized through means of visits domiciliary during the years of 2006 and 2007, in the practical activities of the discipline of Communitarian Interaction of the course of Medicine of Atenas Faculty MG. RESULTS: The main strategies for

20 the glycemic control as the education in diabetes, personal motivation, discipline, willpower, domiciliary control of rate glucose, social support and familiar and emotional balance proposals for the pupils, combined with adjusted medicines, diet and exercises had not reached satisfactory levels of adhesion on the part of the patient (M.P.S). The adhesion to the treatment has an multifactorial nature, a time that is influenced by variable that act from diverse sources as characteristic of the sick person, characteristics of the treatment, characteristics of the illness, relationship with the professionals of health and the understanding and familiar support. CONCLUSION: The research and the practical experience seem to point in the direction to exist relatively specific factors that influence the probability of a prescribed treatment be implemented, these factors are usually related to mechanisms of regulation, involving the dimensions instrumental, cognitive and emotional. Between the determinative ones identified, we point out in the present study the importance of the characteristics of the individual and the illness/treatment. KEYWORDS: diabetes. Treatment. Adhesion. study of case.

21 REFERÊNCIAS 1.SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus, Disponível em: < Acesso em: 16 junho ALBERTI KGMM, Zimmet P.Z, for the World Health Organization Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1998; 21 Suppl 1: S5. 4. HANNA FWF, Peters J.R. Screening for gestational diabetes: past, present and future. Diabet Méd BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de atenção básica: Diabetes Mellitus. Brasília. DF, nº SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso Brasileiro sobre Diabetes. Diagnóstico e Classificação do Diabetes mellitus e Tratamento do Diabetes Mellitustipo 2, Disponível em: Acesso em: 15 junho

22 1. VITOLINS, M.Z, e tal. Measuring adherence to behavioral and medical interventions. Controlled clinical trials, v. 21, p VÁZQUEZ, C.; RING, J. M. Altered cognitions in depression: are dysfunctional attitudes stable? Personality and Individual Differences. v. 15, n. 4, p WARREN, L.; HIXENBAUGH, P. Adherence and diabetes. In MYERS, L. B.; MIDENCE, K., ed. lit. Adherence to treatment in medical conditions. Netherlands: Harwood Academic Publishers. p TORRES, Andréia. A; GUIMARÃES, Norma.G. Adesão ao Tratamento Dietético em Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2 Atendidos no Ambulatório de Nutrição do Hospital Regional da Asa Norte. Distrito Federal: JACOBSON, A. M. et al. Adherence among children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus over four-year longitudinal follow-up: I. The influence of patient coping and adjustment. Journal of Pediatric Psychology, v. 15, n. 4, p

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