SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO DO VALE DO IPOJUCA FACULDADE DO VALE DO POJUCA CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM GISELLE VIERA VIDAL

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1 SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO DO VALE DO IPOJUCA FACULDADE DO VALE DO POJUCA CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM GISELLE VIERA VIDAL AVALIAÇÃO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER: MORTALIDADE POR CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS CARUARU 2010

2 GISELLE VIEIRA VIDAL AVALIAÇÃO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER: MORTALIDADE POR CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade do Vale do Ipojuca, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem. ORIENTADORA: Profª Esp. Emanuela Rozeno de Oliveira CO-ORIENTADORA: Profª Esp. Cristiana Acevedo Zarzar CARUARU 2010

3 Catalogação na fonte - Biblioteca da Faculdade do Vale do Ipojuca, Caruaru/PE V648a Vidal, Giselle Vieira. Avaliação da política de atenção à saúde da mulher: mortalidade por câncer de colo de útero e intervenções terapêuticas / Giselle Vieira Vidal. -- Caruaru : FAVIP, f. : il. Orientador(a) : Emanuela Rozeno de Oliveira. Trabalho de Conclusão de Curso (Enfermagem) -- Faculdade do Vale do Ipojuca. 1. Mortalidade. 2. Neoplasias do colo do útero. 3. Saúde da mulher. I. Título. CDU [11.1] Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário: Jadinilson Afonso CRB-4/1367

4 SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO DO VALE DO IPOJUCA FACULDADE DO VALE DO POJUCA CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM GISELLE VIEIRA VIDAL AVALIAÇÃO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER: MORTALIDADE POR CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS APROVADO EM / /. BANCA EXAMINADORA Profª Esp. Emanuela Rozeno de Oliveira (ORIENTADORA) (1ª EXAMINADOR) (2ª EXAMINADOR)

5 AVALIAÇÃO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER: MORTALIDADE POR CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS Giselle Vieira Vidal 1 ; Emanuela Rozeno de Oliveira 2 ; Cristiana Acevedo Zarzar 3 RESUMO O câncer de colo uterino é resultante da proliferação de células anormais as quais sofreram alterações durante suas multiplicações. O estudo teve caráter descritivo, retrospectivo e documental, onde os dados foram coletados de maneira secundária a partir dos Sistemas de Informação em Saúde, tendo como objetivo avaliar a produção e a cobertura dos principais procedimentos integrantes da linha de cuidado da saúde da mulher, no que diz respeito a seu respectivo impacto na política de saúde da mulher. O estudo mostrou a necessidade de reestruturação relacionada a este programa, visando atingir os parâmetros de necessidades recomendados. Palavras chave: Mortalidade. Neoplasias do colo do útero. Saúde da Mulher. ABSTRACT The cervical cancer results from abnormal proliferation of cells which have undergone changes during its multiplication. This study aimed to evaluate the production and coverage of the main procedures of the line members of the health care of women with regard to cancer of the cervix and its impact on women's health policy. The study showed the need to restructure the program related to cancer of the cervix in order to achieve the recommended parameters of needs, and to adopt strategies that provide results-epidemiological characterized by greater effectiveness. Keywords: Mortality. Neoplasms of the cervix. Women's Health. 1 Giselle Vieira Vidal, Graduanda do 8º Período do Curso de Enfermagem da Faculdade do Vale do Ipojuca, Av. Major Aprígio da Fonseca, nº778, São Sebastião, Bezerros gi_vidal@hotmail.com. 2 Emanuela Rozeno de Oliveira, Graduada em Enfermagem pela Fundação de Ensino Superior de Olinda - FUNESO, Especialista em Saúde Pública e Enfermagem do Trabalho, Professora do Curso de Enfermagem da FAVIP. Rua Emboabas, 65, apto 202, Boa Vista Recife -PE emanuelarozeno@hotmail.com. 3 Cristiana Acevedo Zarzar, Graduada em Psicologia pela Universidade Federal de Pernambuco, Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde e psicologia Hospitalar e Domiciliar, Professora do Curso de Enfermagem da FAVIP, Av. Adjar da Silva Casé, nº 800, Caruaru/ PE CEP: cristiana.acevedo@gmail.com.

6 LISTA DE TABELAS E FIGURA Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Figura Produção e proporção do procedimento Consulta médica em Ginecologia, parâmetro de cobertura recomendado e avaliação da cobertura atingida no estado de Pernambuco nos anos 2000 a Produção e proporção do procedimento Coleta de Material para exame citopatológico, parâmetro de cobertura recomendado e avaliação da cobertura atingida no estado de Pernambuco nos anos 2000 a Produção e proporção dos procedimentos Exame citopatológico parâmetro de cobertura recomendado e avaliação da cobertura atingida no estado de Pernambuco nos anos 2000 a Produção e proporção dos procedimentos (CAF), parâmetro de cobertura recomendado e avaliação da cobertura atingida no estado de Pernambuco nos anos 2000 a Proporção média e avaliação da cobertura assistencial por procedimento do estado de Pernambuco nos anos 2000 a Evolução do Coeficiente de Mortalidade por Câncer de Colo de Útero no estado de Pernambuco, nos anos de 2000 a

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METODOLOGIA RESULTADO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 15

8 1 INTRODUÇÃO Em 1983, foi elaborado pelo Ministério da Saúde, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases de ação programática (PAISM), contemplando, no que diz respeito ao enfoque assistencial, desde ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação (englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, doenças sexualmente transmissíveis, câncer de colo de útero e de mama), até outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres. Nos anos seguintes, o Ministério da Saúde prosseguiu construindo estratégias de enfrentamento voltadas aos principais problemas de saúde da população feminina (BRASIL, 2004). Em 2006, com a publicação do Pacto pela Saúde, as reduções da mortalidade por câncer de colo de útero e de mama passam a ser alvos prioritários. Para o controle do câncer de colo de útero, foi proposto atingir a cobertura de 80% para o exame preventivo do câncer do colo de útero, além da realização da Cirurgia de Alta Frequência (CAF) (BRASIL, 2006a). Considerando a Programação Pactuada Integrada (PPI) construída a partir da Norma Operacional Básica de 1996, os itens referentes à programação integrantes da Política de Saúde da mulher; abrangiam as áreas concernentes ao Pré-natal; Planejamento Familiar; Prevenção do câncer de colo do útero e Prevenção do câncer de mama (BRASIL, 2006b). Em 2007, Mendes reuniu elementos integrantes da modelagem de redes de atenção à saúde que se constituiu em uma proposta que buscava promover a eficiência dos serviços e a continuidade da atenção. Para tal, os aspectos epidemiológicos devem ser considerados; uma vez que são a base do planejamento em saúde, da constituição de políticas públicas, da programação da assistência e da organização dos serviços no âmbito da saúde. Nesta perspectiva, é importante salientar que ao longo das últimas décadas, transformações substanciais ocorreram no que tange à composição da mortalidade, principalmente com a elevação das taxas por doenças crônicas não transmissíveis e a queda por doenças infectocontagiosas. Alguns estudos do Ministério da Saúde (2008) realizados em 1992 demonstravam que desde 1987 no Brasil, 36,6% dos óbitos foram atribuídos às doenças do aparelho circulatório e neoplasias, enquanto apenas 6% eram decorrentes de doenças infecto-contagiosas. Considerando tais especificidades, torna-se importante conhecer as mudanças observadas no

9 perfil de mortalidade por câncer ao longo do tempo. Considerando que o câncer de colo de útero tem sido a principal causa de morte entre mulheres que vivem em países em vias de desenvolvimento, além de apresentar-se nos países menos desenvolvidos com indicadores alarmantes, a realização de estudos e pesquisas neste âmbito torna-se mister. A realidade brasileira não é muito diversa; configurando a mortalidade por câncer do colo do útero, alvo de preocupação em Saúde Pública. De acordo com o Ministério da Saúde (2008) entre os anos de 1979 a 2005, as taxas de mortalidade ajustadas por idade passaram de 4,97 para 5,29 por mulheres, o que representou um incremento de 6,4% em 26 anos. É importante assinalar que o câncer de colo de útero em geral tem crescimento lento, podendo apresentar-se de maneira assintomática. Dentre os principais fatores de risco, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2010) tem-se: o início precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, baixas condições sócio-econômicas, tabagismo, higiene íntima inadequada e uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o vírus do papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia das células cervicais e na sua transformação em células neoplásicas. O HPV está presente em mais de 90% dos casos de câncer do colo do útero (RICCI, 2008). Por outro lado, o câncer de colo de útero pode ter sua evolução interceptada a partir da realização do exame Papanicolau de maneira regular, além de outros procedimentos, a exemplo da colposcopia, CAF, dentre outros. De acordo com Thuler (2008), quando 80% das mulheres de 25 a 59 anos realizam a prevenção regularmente, é possível causar impacto quanto aos indicadores de morbimortalidade. Entretanto, o Brasil nem sempre consegue atingir o percentual mínimo de cobertura recomendado. A colposcopia e a CAF também são procedimentos que podem contribuir para a redução da mortalidade decorrente desta patologia. A aplicação de imunizantes criados para prevenir o HPV corrobora com a redução do número de pacientes que venham a desenvolver câncer de colo de útero. Apesar das grandes expectativas e resultados promissores nos estudos clínicos, ainda não há evidência suficiente da eficácia da vacina contra o câncer de colo do útero e seu real impacto só poderá ser observado após décadas (INCA, 2010). Conquanto, a adoção da vacina configura-se como mais uma estratégia possível para o enfrentamento do problema.

10 Nesta perspectiva, este trabalho teve o intuito de avaliar a produção e a cobertura do rol dos principais procedimentos integrantes da linha de cuidado da saúde da mulher, no que diz respeito ao câncer de colo uterino, estabelecendo uma análise das propostas que integram a Política atual voltada para a saúde da mulher, além de resgatar série histórica referente ao coeficiente de mortalidade por câncer de colo de útero no estado de Pernambuco entre os anos de 2000 a METODOLOGIA O presente estudo foi realizado no estado de Pernambuco que possui uma população feminina equivalente a , segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2009). A pesquisa foi de natureza quantitativa, possuindo caráter bibliográfico e embasado no estudo descritivo, retrospectivo e documental, onde os dados foram coletados e analisados de maneira secundária a partir dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) disponíveis no site oficial do Ministério da Saúde. Os SIS acessados foram: Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/ SUS). Enquanto os dados oferecidos pelo SIM foram identificados a partir do TABWIN (tabulador específico do windos), o SIA/ SUS foi consultado através do TABNET (tabulador específico da internet). Após a coleta dos dados nos referidos SIS, estes foram inseridos no software Excel 2007 para tratamento estatístico adequado. Faz-se mister assegurar que os dados coletados no SIA/ SUS referem-se aos procedimentos produzidos pelas unidades de saúde integrantes da Rede de Serviços do Sistema Único de Saúde do estado de Pernambuco. Para estabelecer o coeficiente de mortalidade por neoplasia maligna de colo de útero, foram considerados 100% dos óbitos ocorridos em pessoas do sexo feminino, residentes no estado pesquisado, tendo por causa básica o câncer de colo do útero entre os anos de 2000 a É importante ressaltar que o Coeficiente de Mortalidade por Câncer de Colo de Útero enquanto medida de saúde coletiva, é um indicador que necessita ser calculado a partir da identificação da população que integra o denominador da fórmula para a realização devida do cálculo. Neste sentido, tais expressões numéricas também foram trabalhadas no software Excel 2007, podendo estabelecer maior grau de confiabilidade para os resultados obtidos. Ambos os SIS trabalhados apresentam problemas referentes ao sub-registro e/ ou registro inadequado. Contudo, trata-se de SIS oficiais e que têm sofrido aperfeiçoamento efetivo nos últimos anos, tornando-se cada vez mais consistentes.

11 Quando da avaliação da produção dos procedimentos, foram adotados aleatoriamente os seguintes parâmetros referentes ao percentual de cobertura e respectiva classificação por cores: Até 25% da cobertura recomendada: cobertura baixa cor vermelha Entre 25,1% e 50% da cobertura recomendada: cobertura regular cor laranja Entre 50,1% e 75% da cobertura recomendada: cobertura boa cor amarela Entre 75,1% e 100% da cobertura recomendada: cobertura ótima cor verde De 100,1% e mais da cobertura recomendada: cobertura excelente cor azul Este aumento de mais de 100% deve-se a atendimentos de outros estados que estão inseridos na produção de Pernambuco. 3 RESULTADOS As tabelas 1, 2 e 3 apresentam os consolidados dos dados coletados relativos à produção dos principais procedimentos que integram o capítulo referente à Prevenção do Câncer do Colo do Útero preconizados pelo Ministério da Saúde a partir do Pacto pela Saúde (2006) e pelo INCA (2010); bem como o parâmetro recomendado pelos respectivos órgãos, acompanhados de avaliação da proporção da cobertura apresentada. Tabela 1 Produção e proporção do procedimento Consulta médica em Ginecologia, parâmetro de cobertura recomendado e avaliação da cobertura atingida no estado de Pernambuco nos anos 2000 a ANO PROCEDIMENTO Consulta Médica em Ginecologia Quantidade Quantidade Percentual Avaliação recomendada executada de Cobertura atingido (%) ÓTIMA ÓTIMA ÓTIMA ÓTIMA ÓTIMA ÓTIMA ÓTIMA BOA Obs.: Não foi possível resgatar a produção do procedimento consulta médica em ginecologia para os anos de 2008 e Fonte: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)/ 2010.

12 Tabela 2 Produção e proporção do procedimento Coleta de Material para exame citopatológico, parâmetro de cobertura recomendado e avaliação da cobertura atingida no estado de Pernambuco nos anos 2000 a PROCEDIMENTO Coleta de material para exame citopatológico Quantidade Quantidade Percentual Avaliação recomendada executada de Cobertura atingido % REGULAR % REGULAR % REGULAR % REGULAR % REGULAR % REGULAR % REGULAR % REGULAR % REGULAR % REGULAR Fonte: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)/ Tabela 3 Produção e proporção dos procedimentos (Exame citopatológico) parâmetro de cobertura recomendado e avaliação da cobertura atingida no estado de Pernambuco nos anos 2000 a ANO Necessidade Total PROCEDIMENTO Exame citopatológico Quantidade Percentual Avaliação executada de Cobertura atingido (%) EXCELENTE EXCELENTE EXCELENTE EXCELENTE EXCELENTE ÓTIMA ÓTIMA ÓTIMA EXCELENTE ÓTIMA Fonte: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)/ 2010.

13 Tabela 4 Produção e proporção dos procedimentos (CAF), parâmetro de cobertura recomendado e avaliação da cobertura atingida no estado de Pernambuco nos anos 2000 a ANO PROCEDIMENTO CAF Quantidade Quantidade Percentual Avaliação recomendada executada de Cobertura atingido (%) BAIXA BAIXA BAIXA BAIXA BAIXA BAIXA BAIXA BAIXA Obs.: Não foi possível resgatar a produção do procedimento cirurgia de alta frequência para os anos de 2008 e Fonte: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)/ A tabela 4 apresenta a média de cobertura assistencial atingida por procedimento no estado de Pernambuco ao longo dos anos enfocados. A tabela 5 por sua vez, sintetiza média global calculada a partir do desempenho da rede integrante da linha de cuidado voltada para a Saúde da mulher. Tabela 5 Proporção média e avaliação da cobertura assistencial por procedimento do estado de Pernambuco nos anos 2000 a PROCEDIMENTO PROPORÇÃO MÉDIA (%) AVALIAÇÃO Consulta média em ginecologia 83,3 ÓTIMA Coleta 41,4 REGULAR Exame citopatológico 104,5 EXCELENTE CAF 4,4 BAIXA A proporção média global do estado de Pernambuco nos anos de 2000 a 2009 referentes aos procedimentos realizados obteve 58,4% atingindo uma avaliação boa, porém insuficiente para causar impacto na mortalidade.

14 Quando se consolidou os dados referentes ao coeficiente de mortalidade por câncer de colo de útero nos anos estudados (2000 a 2009), foi possível construir a figura 1, que demonstrou tendência constante, apresentando pequenas oscilações, porém permanecendo estável ao longo da série histórica pesquisada. Quanto às oscilações referidas, é importante destacar o ano de 2002 que apresentou queda no resultado do indicador em pauta, bem como nos anos de 2007 e Figura Coeficiente de mortalidade por câncer de colo de útero por habitantes. Pernambuco, Fontes: Ministério da Saúde - Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) TAB WIN/ Secretaria Estadual de Saúde/ PE Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)/ DISCUSSÃO Considerando as tabelas anteriores, que especificaram o percentual médio de atendimento às necessidades previstas, tendo em vista as recomendações expressas nos parâmetros enfocados, foi possível constatar que os procedimentos trabalhados neste estudo e que integram a linha de cuidados voltada para a redução da mortalidade por câncer de colo de útero, não foram realizados dentro dos limites mínimos esperados. Efetivamente, as metas preconizadas pelos órgãos e instituições não foram atingidas, comprometendo o desempenho das ações no âmbito do estado. Por outro lado, quando se observa os resultados epidemiológicos obtidos relacionados à patologia em questão, não se constata redução significativa do indicador (coeficiente de mortalidade por câncer de colo de útero) ao longo da série histórica pesquisada. Tal aspecto corrobora com o comprometimento do desempenho das ações acima citadas. Tendo em vista que os resultados epidemiológicos não podem deixar de ser considerados quando da construção de Políticas de Saúde, o perfil de mortalidade encontrado indica, a princípio, a necessidade de rever as práticas desenvolvidas pela linha de cuidado, especialmente quanto ao atendimento dos parâmetros de necessidades recomendados. Conquanto, não se pode deixar de considerar que mesmo que determinado contingente

15 relacionado ao público-alvo não tenha sido atendido na rede SUS e, portanto, não tenha sido contabilizado nos registros dos SIS e tenham procurado a rede privada não integrante do SUS, há que se considerar que grande parte dos municípios componentes do estado de Pernambuco, possui apenas a rede SUS como única forma de acesso à assistência à saúde. De fato, a consecução de pesquisas específicas é fundamental para se averiguar a questão do acesso assistencial da população em estudo para elucidar esta possibilidade. Entretanto, a situação até então encontrada e detalhada no presente estudo corrobora com a necessidade de implementar ações de saúde relativas ao câncer de colo de útero. Tal necessidade, efetivamente remete, num primeiro momento, à possibilidade de ampliar os recursos financeiros despendidos para o programa de prevenção do colo de útero, tendo em vista a importância de incrementar diversas estratégias que visam fortalecer a Política de Saúde da mulher que devem ser consideradas e executadas, a exemplo de: capacitações, campanhas midiáticas voltadas para a importância da realização dos procedimentos, abertura e instalação de novos serviços, dentre outros; acopladas à importância de repensar alternativas terapêuticas desenvolvidas até então, na medida em que, a vacina anti-hpv não integrou o rol de procedimentos ao longo do período estudado. Cabe salientar, contudo, que atividades avaliativas deverão permear os anos seguintes quando da execução da atenção à saúde ofertada, possibilitando o (re) planejamento das ações continuamente. 5 CONCLUSÃO Tendo em vista haver consenso em relação à mortalidade por câncer de colo uterino como problema de saúde pública, haja vista sua prevenção, controle e tratamento ser apontados como um dos eixos prioritários do Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006), os resgates históricos acerca dos registros de procedimentos nos SIS, bem como da mortalidade entre os anos 2000 a 2009, atrelados à avaliação realizada na presente pesquisa; apontaram que os esforços assistenciais envidados não foram suficientes para se atingir resultados satisfatórios do ponto de vista epidemiológico. O estudo mostrou a necessidade de reestruturação do programa de saúde relacionado ao câncer de colo de útero, visando atingir os parâmetros de necessidades recomendados, incorporar novas tecnologias (a exemplo da vacina anti-hpv), bem como adotar estratégias intrínsecas às propostas de reestruturação de forma geral; como: efetivação da educação continuada, realização de monitoramentos e acompanhamentos das ações, ênfase na educação

16 em saúde, dentre outras propostas. Para tal, é inegável a necessidade de novos aportes financeiros a serem destinados ao programa. Novos estudos e pesquisas neste âmbito, considerando a realidade do estado de Pernambuco devem ser realizados, especialmente ao enfocar as demais dimensões envolvidas neste contexto. Assim, será possível vislumbrar o problema e as intervenções necessárias em sua totalidade e complexidade. Evidentemente, se porventura todos estes elementos forem considerados, é possível que o quadro situacional apresentado possa ser revertido e novas mortes possam ser evitadas.

17 REFERÊNCIAS ANDRADE,J.M. Rastreamento,Diagnóstico e Tratamento do Carcinoma do Colo do Útero. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, maio.2001.disponível em: < em:20 out.2010, às 18:30. BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência integral à saúde da mulher: bases da ação programática. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em:< >Acesso em: 29 out. 2010, às 09:49.. em: 25 out. 2010, às 22:40.. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: plano de ação Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: < > Acesso em: 29 out. 2010, 09:58.. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 399/ GM, de 22 de fevereiro de Divulga o Pacto pela Saúde 2006 Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 (a). Disponível em:< > Acesso em: 29 out. 2010, às 10:04.. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programação pactuada e integrada da assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 (b). 148 p. Disponível em: < > Acesso em 29 out. 2010, às 10:12.. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde - NOB-SUS/96. Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão. Publicada no Diário Oficial da União de 6 de novembro de Disponível em: < em 17 set. 2011, às 14:35. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA-2000 < 6 >Acesso em 02 set. 2010, ás 23:34.

18 INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Patologia Disponível em: < Acesso em:13 jun.2010, ás 15:27. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Definição Disponível em: < - Acesso em: 29 out. 2010, às 14:18. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Prevenção Disponível em:< 2. inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/prevencao>.acesso em 10 jun.2010, às 08:40. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. HPV - Perguntas e respostas mais frequentes Disponível em: < >. Acesso em: 20 maio. 2010, às 09:16. MENDES, Eugênio. As Modelagens das redes de Atenção à Saúde. Belo Horizonte, Disponível em:< duvas/modelagem-dasredes-atencao-saude.pdf > Acesso em: 29 out. 2010, às 10:24. MINISTÉRIO DA SAÚDE < Acesso em 25 ago.2010, às 16:23. NOVAES,D,M,H. A vacina contra HPV e o câncer de colo de útero: desafios para a sua incorporação em sistemas de saúde. Revista Brasileira de Epidemiologia.São Paulo,vol.11, n.3,p ,set < S X &script=sci_arttext&tlng=en>.Acesso em: 11nov2010 às 22:10. RICCI, S. S. Enfermagem Materno-Neonatal e Saúde da Mulher.1.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, THULER, S. C. L. et al. Mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro, v.30, n.5, p , Mai Disponível em:< =sci_arttext>. Acesso em: 12 maio às 23:10.