Leucemias: Qual o papel dos glóbulos vermelhos?

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1 Revista bimestral de ciência e investigação em saúde Nº4 - Ano Março/Abril Leucemias: Qual o papel dos glóbulos vermelhos? Síndrome de Wernicke-Korsakoff Simétricos por fora, assimétricos por dentro

2 Licenciaturas em: Enfermagem Fisioterapia Terapêutica da Fala Farmácia Higiene Oral Prótese Dentária Radiologia Análises Clínicas e Saúde Pública Campus Académico do ISAVE Quinta de Matos - Geraz do Minho Póvoa de Lanhoso Tel Fax

3 Editorial A anunciar a Primavera, a sorrir, quente, quase dourada pela luz suave dos dias azuis, a Ser Saúde continua a crescer, a deixar raízes, a criar percursos livres num murmúrio de palavras que alimentam dúvidas, o saber. 1 Neste número, definimos o Prémio Ser Saúde/ISAVE de ciência e investigação em saúde. Damos a conhecer o conselho científico. E, sem fugir ao nosso rumo, apresentamos textos que criam e cativam pela diversidade, pelos tons e sons que fluem em saúde. Sei que não há caminhos traçados. Existem trajectos que podem ser reformulados a cada desejo. A Ser Saúde, como o ISAVE Instituto Superior de Saúde do Alto Ave, terá sempre essa liberdade de voo, de asas, pois acredito nas estradas que os pássaros definem em cada bater de sonho. Aproveito este momento para agradecer em nome do ISAVE a todos os que tornam a Ser Saúde uma realidade límpida, de Sol. Agradecer a quem a lê, a quem sonha, na verdade, que, nas palavras, podemos criar um mundo de saúde melhor. São estes os passos que sempre nos vão levar em cada direcção. Eugénio Pinto

4 2 8 Rui Nunes A reorganização dos serviços de urgência e o novo Sistema de Saúde A marca genética desta reforma é a criação de diferentes tipos de serviços, nomeadamente e por ordem crescente de complexidade e diferenciação serviços de urgência básica, serviços de urgência médico-cirúrgica e serviços de urgência polivalentes. 12 Fernando A. Arosa, Ricardo F. Antunes Podem os glóbulos vermelhos desempenhar um papel na progressão de doenças leucémicas? Apesar do papel desempenhado pelos glóbulos vermelhos em doentes com doenças leucémicas ou com outros tipos de tumores não ser claro, a evidência acumulada pelo nosso grupo aponta para os glóbulos vermelhos como uma fonte de nutrientes que poderá contribuir de uma maneira decisiva para a progressão da doença através da sustentação da proliferação e a sobrevivência dos linfócitos leucémicos. 22 Entrevista a Amílcar Falcão A resolver problemas na saúde Se há uma fonte de moléculas para o sangue posso encontrar forma de interpretar esse aparecimento de moléculas no sangue da mesma forma que interpreto quando administro um medicamento. Foi esta junção da componente medicamento com a formação de marcadores tumorais, que permitiu fazer a ponte entre as duas áreas e transportar conhecimentos de um lado para o outro. 34 Fernando Manuel Pinto de Azevedo Nanociência e Nanotecnologia As Nanotecnologias deverão, assim, ser desenvolvidas de uma forma segura e responsável de modo a contribuírem para uma melhoria na qualidade de vida das pessoas ao nível da saúde, do ambiente e no uso de novas tecnologias de comunicação e informação. Os princípios éticos devem ser respeitados, os potenciais riscos para a saúde ou para o ambiente têm de ser estudados para posterior regulamentação, sendo também necessário averiguar sobre os impactos sociais. 48 Humberto Figueiredo, Ilda Murta Síndrome de Wernicke- Korsakoff O abuso de álcool é um dos mais sérios problemas de saúde pública e a síndrome de Wernicke-Korsakoff uma das mais graves consequências do alcoolismo. Esta patologia raramente é diagnosticada nas suas apresentações menos evidentes, razão pela qual uma abordagem diagnóstica apropriada é um passo importante para o seu tratamento. Entre as novas propostas farmacológicas, está a reposição dos níveis de tiamina, embora isso seja insuficiente para prevenir o declínio físico e mental de um grande número de doentes. Poster Sónia Xará, Bárbara Parente, Ana Barroso, Sara Conde, Sofia Neves, Paula Silva, Paula Costa, Luís Matos, Isabel Dias Rastreio do risco nutricional em doentes com cancro do pulmão

5 64 Raquel Lourenço, Leonor Saúde Simétricos por fora, assimétricos por dentro Na tentativa de se compreender o processo que induz a quebra da simetria, vários estudos genéticos bem como farmacológicos têm sido desenvolvidos nos últimos anos. Contudo, e apesar de se conhecerem cada vez melhor os componentes que integram o processo que conduz à assimetria esquerda/direita, ainda se desconhece como este é iniciado nos embriões de vertebrados e até que ponto é um mecanismo conservado. 78 Gustavo Afonso, Lara Costa, Marta Miranda Úlceras arteriais e diagnóstico diferencial As úlceras arteriais representam 10 a 25% da totalidade das úlceras vasculares São mais frequentes nos homens com mais de 50 anos de idade. Nas mulheres surgem quase sempre acima dos 65 anos, tendência que tem vindo a decrescer por aumento dos hábitos tabágicos entre o sexo feminino, factor de risco com maior preponderância para o desenvolvimento desta patologia. 90 Helena Salazar Necessidades dos doentes em Cuidados Paliativos As necessidades do doente em Cuidados Paliativos são tão específicas quanto singular é cada pessoa. Requerem uma atenção integral para poder aceitar o adoecer progressivo para uma fase terminal e viver a vida que ainda possa ter com a maior dignidade e qualidade possível. 100 Maria Laurência Gemito, Maria da Saudade Marques Promover o envelhecimento com saúde prevenir o tétano O envelhecimento é, sem dúvida, um processo dinâmico e progressivo, em que as modificações que ocorrem são morfológicas, bioquímicas e psicológicas, conducentes à perda progressiva da capacidade de adaptação da pessoa ao meio ambiente, desencadeando maior vulnerabilidade, uma maior incidência de processos patológicos e uma redução da capacidade de sobreviver, podendo conduzir o indivíduo à morte. 112 Ramiro Délio Borges de Meneses Eutanásia: da Axiologia à Teologia Apesar do avanço da ciência, se auscultarmos a realidade sociológica actual, nas comunidades da nossa convivência cultural, certamente vamos entender a complexidade e a profundidade do tema. Tem de se deixar assente que a realidade se apresenta com complexidade muito elevada, dificultando a valorização da oportunidade na decisão a tomar. Afirmações como incurável, proximidade da morte, perspectiva de cura, prolongamento da vida são relativas e de uma referência, em muitas ocasiões, pouco fiáveis. Daí a delicadeza e escrupulosidade necessárias na hora do confronto com a casuística. 3

6 4 Director Eugénio Pinto Editores Isabela Vieira Rui Castelar Director de arte e grafismo Ângelo Mendes Fotografia Cláudio Capone Publicidade Celmira Dias Propriedade Ensinave Educação e Ensino Superior do Alto Ave Campus Académico do ISAVE Instituto Superior de Saúde do Alto Ave Quinta de Matos Geraz do Minho Póvoa de Lanhoso NIF Impressão Orgal, impressores Rua do Godim, Porto Tiragem 5 mil exemplares / bimestral Contactos Ser Saúde Campus Académico do ISAVE Instituto Superior de Saúde do Alto Ave Quinta de Matos Geraz do Minho Póvoa de Lanhoso Telefone Fax Nº de Registo na ERC ISSN Depósito Legal / Os artigos publicados nesta edição da Ser Saúde são da responsabilidade dos autores. Proibida a reprodução parcial ou total, sob qualquer forma, sem prévia autorização escrita. Actualidade Biocant sequencia genoma de bactéria portuguesa O Biocant utilizou o seu novo sequenciador de DNA GS20 para obter a sequência do genoma da bactéria Rubrobacter radiotolerans, uma bactéria resistente às radiações, isolada em S. Pedro do Sul. O Biocant sequenciou o genoma completo de uma bactéria em Portugal recorrendo ao GS 20, um novo sequenciador de DNA da Roche, baseado em pico reactores paralelos e pirosequenciação. Este equipamento permite a obtenção de um genoma de um microrganismo em cerca de 5 horas, permitindo uma redução drástica do trabalho envolvido na fase de sequenciação recorrendo à tecnologia tradicional. A sequenciação deste microrganismo com um genoma de cerca de 3,5 Mb foi conseguida com um coverage de 21 vezes. A anotação automática do genoma foi já realizada estando agora a decorrer a anotação manual e o polimento final da sequência. O novo sequenciador GS20, já instalado no Biocant, é um equipamento bastante versátil permitindo para além da sequenciação de genomas, a abordagem metagenómica de comunidades de microorganismos, genotipagem de polulações, identificação de SNPs em tecidos tumorais e análise do transcriptoma ou da regulação genética.

7 Agenda Março XIII Congresso Nacional de Medicina/ IV Congresso Nacional do Médico Interno 01 de Março Centro de Congressos dos Hospitais da Universidade de Coimbra XXVII Congresso Nacional de Cirurgia 04 de Março Culturgest, Lisboa V Jornadas A comunicação humana e as suas perturbações 09 de Março Escola Superior de Saúde do Alcoitão 14º Congresso de Pneumologia do Norte 15 de Março Fundação Cupertino de Miranda, Porto Congresso de Análises Clínicas e Saúde Pública APTAC de Março Centro de Artes e Espectáculos, Figueira da Foz XXI Jornadas do Serviço de ORL do Hospital Geral de Santo António 23 de Março Hotel Porto Palácio, Porto V Jornadas Luso Espanholas de Terapia Manual 30 de Março Braga Abril Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2007 Dimensão Ética dos Cuidados Intensivos 06 de Abril Seminário de Vilar, Porto 5 Tratamentos Domiciliários Aerosolterapia * Oxigenoterapia * Ventiloterapia Screnning Domiciliário * Aspirador de Secreções Ventilação Volumétrica * Apneia de Sono Apneia do Lactente * Pulsoximetria * Coughassist Rua do Progresso, Leça da Palmeira Tel.: Fax.: Gasin Gases Industriais S A EN KM 1,8 D S. Marcos Cacém Tel.: Fax.:

8 XI Congresso Internacional de Educação Familiar 11 de Abril Coimbra XXVIII Congresso Português de Cardiologia 22 de Abril Tivoli Marinotel, Vilamoura 6 I Congresso de Análises Clínicas e Saúde Pública do INSA Porto 19 de Abril Anfiteatro da Fundação Almeida Garrett, Porto I Congresso Ibérico de Gerontologia Conhecer para Intervir 19 a 20 de Abril ISAVE Póvoa de Lanhoso (www.isave.pt) XV Conferência ENM (European Nursing Module) 25 a 28 de Abril ISAVE Póvoa de Lanhoso (www.isave.pt) 2ª Reunião Internacional da Sociedade Portuguesa de Células Estaminais e Terapia Celular (SPCE-TC) 27 a 28 de Abril Fundação Bissaya Barreto, Coimbra Conselho Científico Ser Saúde Adelino Correia Adília Rebelo Adrian Llerena A. Fernandes da Fonseca Alberto Salgado Alexandre Antunes Alexandre Castro Caldas Alexandre Quintanilha Alves de Matos Amílcar Falcão Ana Preto António Miranda António Paiva António Rosete Armando Almeida Arminda Mendes Costa Artur Manuel Ferreira Berta Nunes Carla Matos Carlos Alberto Bastos Ribeiro Carlos Albuquerque Carlos Pedro Castro Carlos Pereira Alves Carlos Valério Carmen de la Cuesta Catarina Tavares Célia Cruz Célia Franco Constança Paúl Daniel Montanelli Daniel Pereira da Silva Daniel Serrão Delminda Lopes de Magalhães Dinora Fantasia Duarte Pignatelli Elsa Pinto Eurico Monteiro Fátima Francisco Faria Fátima Martel Fernando Azevedo Fernando Schmitt Fernando Ventura Freire Soares Guilherme Macedo Gustavo Afonso Gustavo Valdigem Helena Alves Helena Martins Henrique de Almeida Henrique Lecour Isabela Vieira João Costa João Luís Silva Carvalho João Pedro Marcelino João Queiroz João Ramalho Santos Joaquim Faias Jonatas Pego Jorge Correia Pinto Jorge Delgado

9 7 Jorge Ferreira Jorge Marques Jorge Soares Jorge Sousa Pinto José Amarante José Carlos Lemos Machado José Eduardo Cavaco José Luís Dória José Manuel Araújo José Matos Cruz José M. Schiappa José Rueff Laura Simão Liliana Osório Lisete Madeira Lucília Norton Luís Basto Luís Cunha Luís Martins Luiza Kent-Smith Manuel Domingos Manuel Mendes Silva Manuel Teixeira Veríssimo Manuela Vieira da Silva Marco Oliveira Margarida Soveral Gonçalves Mari Mesquita Maria Júlia Silva Lopes Maria Manuela Rojão Maria Margarida Dias Mário Rui Araújo Mário Simões Marta Marques Marta Pinto Miguel Álvares Pereira Paulo Daniel Mendes Pedro Azevedo Pedro Vendeira Piedade Barros Querubim Ferreira Ramiro Délio Borges de Menezes Ramiro Veríssimo Raquel Andrade Regina Gonçalves Rui L. Reis Rui de Melo Pato Rui Nunes Sandra Cardoso Sandra Clara Soares Sérgio Branco Sérgio Gonçalves Sérgio Nabais Sónia Magalhães Susana Magadan Tiago Barros Tiago Osório de Barros Wilson Abreu Veloso Gomes Victor Machado Reis Virgílio Alves

10 Rui Nunes Professor catedrático da faculdade de Medicina do Porto 8

11 A reorganização dos serviços de urgência e o novo Sistema de Saúde 9 Foi recentemente proposta uma reforma profunda da rede de prestação de serviços de urgência. Ninguém duvida que é fundamental proceder a esta requalificação, dado que alguns serviços estão de tal modo obsoletos que melhorar o desempenho assistencial neste domínio é uma prioridade no sector da saúde. A marca genética desta reforma é a criação de diferentes tipos de serviços, nomeadamente e por ordem crescente de complexidade e diferenciação serviços de urgência básica, serviços de urgência médico-cirúrgica e serviços de urgência polivalentes. Alguns aspectos, porém, merecem uma discussão mais aprofundada, dado que se é certo que a situação hoje deixa largos segmentos da população a descoberto, a proposta de reforma devia ser, como salienta aliás a Ordem dos Médicos, muito mais ambiciosa. Note-se que a saúde tem protecção constitucional no nosso país. Não se trata de simples retórica mas da assunção de um valor nuclear numa democracia plural. Isto é, uma sociedade democrática é ajuizada pelo modo como trata as pessoas mais desfavorecidas, designadamente os doentes e os deficientes. Esta importante conquista civilizacional tem uma consequência imediata e que é o imperativo da igualdade de tratamento dos cidadãos independentemente do local de residência. Logo se deduz que qualquer projecto de reforma dos serviços de urgência deve ter em atenção este preceito constitucional de modo a não discriminar ainda mais as zonas rurais do interior do país que, por diversas ordens de razões, são já severamente penalizadas.

12 Infelizmente, o exemplo recente do encerramento de maternidades sem a existência de estudos independentes que confirmassem a sua necessidade expôs a dura realidade que é a iniquidade de tratamento das populações que residem nas zonas mais periféricas do país. 10 Infelizmente, o exemplo recente do encerramento de maternidades sem a existência de estudos independentes que confirmassem a sua necessidade expôs a dura realidade que é a iniquidade de tratamento das populações que residem nas zonas mais periféricas do país. O caso da maternidade de Elvas é paradigmático. Forçar as grávidas a efectuar o parto em Espanha por incumprimento das obrigações constitucionais do sistema público de saúde traduz a desumanização reinante no nosso país em homenagem a uma lógica estritamente economicista. Por outro lado, se é certo que a melhoria incontestável dos eixos rodoviários veio permitir uma melhor acessibilidade de todos os cidadãos aos centros urbanos do litoral, deve ter-se em atenção que este factor por si só não é suficiente para garantir a qualidade assistencial nas zonas mais desprotegidas do país. Como tem sido referido por diversas autoridades na matéria a reforma em curso deve ser acompanhada também de idêntica reforma da emergência pré-hospitalar. Ou seja, não é suficiente reorganizar os serviços de urgência. É fundamental também alterar profundamente o modo como se chega a esses serviços. Mais uma vez, este problema é particularmente importante em zonas do interior onde, apesar de novas e modernas acessibilidades, as condições climatéricas ou geográficas fazem com que a demora média aos serviços de urgência continue inadequado. Assim, também o INEM Instituto Nacional de Emergência Médica deve ser dotado dos recursos humanos (médicos, enfermeiros, etc.) e dos instrumentos (viaturas especializadas, helicópteros, etc.) necessários para que o acesso aos serviços de urgência seja optimizado. Mais ainda, a articulação com a sociedade civil nomeadamente os bombeiros deve ser considerada prioritária, dado que inúmeras vezes são estes profissionais que sem o apoio adequado por parte do Estado prestam um apoio inestimável às populações mais carenciadas.

13 E a incapacidade dos governantes para resolver os problemas concretos da saúde em Portugal propondo medidas de natureza casuística não deve impedir um cuidadoso planeamento dos serviços de prestação de cuidados de saúde. O tipo e qualidade dos serviços de urgência, assim como a sua distribuição relativa pelo território nacional, devem ser alvo de estudos idóneos por entidades credíveis, de modo a que possamos construir um Novo Sistema de Saúde que satisfaça as necessidades básicas da população. Por estes e outros motivos a proposta de reforma dos serviços de urgência é de facto pouco ambiciosa. Mesmo que não fosse possível elevar a fasquia de imediato, o objectivo final devia ser garantir que qualquer cidadão não demorasse mais de 45 minutos a ser assistido por pessoal competente e numa urgência tecnicamente adequada ao seu problema de saúde. E a incapacidade dos governantes para resolver os problemas concretos da saúde em Portugal propondo medidas de natureza casuística não deve impedir um cuidadoso planeamento dos serviços de prestação de cuidados de saúde. O tipo e qualidade dos serviços de urgência, assim como a sua distribuição relativa pelo território nacional, devem ser alvo de estudos idóneos por entidades credíveis, de modo a que possamos construir um Novo Sistema de Saúde que satisfaça as necessidades básicas da população. 11

14 Fernando A. Arosa Ricardo F. Antunes Lymphocyte Biology Group, IBMC Instituto de Biologia Molecular e Celular Palavras-chave: Glóbulos vermelhos, linfócitos T, proliferação, sobrevivência, leucemia 12 Podem os glóbulos vermelhos desempenhar um papel na progressão de doenças leucémicas? Apesar de ser hoje indiscutível que a função principal dos glóbulos vermelhos é transportar oxigénio e dióxido de carbono, estudos recentes têm associado os glóbulos vermelhos à regulação de processos fisiológicos tais como a contracção vascular, a agregação de plaquetas ou a proliferação linfocitária.

15 13

16 14 Resumo A homeostasia das células linfóides em geral, e os linfócitos T em particular, é o resultado de um delicado equilíbrio entre a morte e a sobrevivência do linfócito, sendo que anomalias em algum destes processos podem levar a doenças linfoproliferativas malignas. Apesar de ser hoje indiscutível que a função principal dos glóbulos vermelhos (GV) é transportar oxigénio e dióxido de carbono, estudos recentes têm associado os GV à regulação de processos fisiológicos tais como a contracção vascular, a agregação de plaquetas ou a proliferação linfocitária. Estudos in vitro realizados no nosso laboratório durante os últimos seis anos concluiram que os GV são células capazes de regular o ciclo celular e a sobrevivência de linfócitos T em divisão. Estes resultados levaram-nos a postular que em condições de malignidade, como em doentes com leucemias, os GV poderão funcionar como uma fonte quase inesgotável de factores de sobrevivência e de crescimento que poderão favorecer a progressão do tumor. Com base nestes dados, foi proposto que o efeito que os glóbulos vermelhos exercem quer nos números quer na função de populações linfocitárias poderá influenciar de uma maneira determinante a progressão de doenças com um componente auto-imune ou doenças relacionadas com anomalias no controlo do ciclo celular.

17 Os glóbulos vermelhos como transportadores de bioactividades Além de transportar O 2 e CO 2, os GV têm a capacidade de regular a contractilidade vascular, através de ciclos de ligação/libertação do NO pela hemoglobina em função das alterações na tensão do O 2, fazendo dos GV transportadores da bioactividade do NO (1). Com base nestes dados, foi proposto que os GV podem ter um papel importante na regulação da homeostasia vascular, como foi evidenciado pela existência de malformações cardiovasculares e morbilidade na discrasia dos GV, tais como talassemia, policitemia e anemia de células falciformes (1). Além de regular a contracção vascular os GV têm também a capacidade de regular a agregação plaquetária (2), inibir a apoptose dos neutrófilos (3), e regular a adesão de linfócitos T ao endotélio (4). Por outro lado, o efeito imunossupressor da transfusão de sangue, necessária numa variedade de situações, é conhecido desde há muitos anos. Este efeito foi descrito pela primeira vez por Gerhard Opelz na década de 1970 quando doentes que tinham recebido transfusões de sangue, antes de receber um transplante renal, tiveram níveis inferiores de rejeição do que doentes que não receberam a transfusão, e os quais foram associados a respostas reduzidas dos linfócitos destes doentes em testes de proliferação in vitro (5,6). Apesar de existirem opiniões diversas, a possibilidade de que os próprios eritrócitos medeiem, parcial ou totalmente, o efeito imunomodulador dos GV permanece em aberto (7). De facto, estudos experimentais e clínicos recentes apontam para os GV transfundidos como indutores de actividade imunossupressora in vivo responsável por uma maior sobrevivência do órgão transplantado, incluindo o aparecimento de linfócitos T CD8 + supressores e prostaglandina E2 ou PGE2 (8). A PGE2 é um mediador lipídico capaz de induzir linfócitos T CD8 + supressores assim como facilitar o desenvolvimento de linfócitos T CD4 + com um fenótipo Th2 (9,10), duas populações associadas à imunossupressão induzida por transfusões sanguíneas. As transfusões de GV também influenciam os números de linfócitos B e a secreção de auto-anticorpos (11). Com base nestes dados, foi proposto que o efeito que os GV exercem quer nos números quer na função de populações linfocitárias poderá influenciar de uma maneira determinante a progressão de doenças com um componente auto-imune ou doenças relacionadas com anomalias no controlo do ciclo celular (12). 15

18 16 Os glóbulos vermelhos como reguladores do ciclo celular de linfócitos T em divisão Apesar da capacidade dos GV de regularem a proliferação e a função de diversas populações linfocitárias, incluindo linfócitos T, B e NK, ser conhecida há mais de 4 décadas (13-17, revisto em 18), a opinião mais generalizada é que este é um efeito fenomenológico sem qualquer significado fisiológico. Porém, como resultado de estudos realizados pelo nosso grupo visando caracterizar a influência dos GV em diferentes aspectos da biologia dos linfócitos T, foi concluído que a presença de GV, quer autólogos quer heterólogos, em culturas enriquecidas de linfócitos T de sangue periférico aumentava significativamente a proliferação e a sobrevivência destes, independentemente do estímulo utilizado para activar os linfócitos T usar sinais dependentes do complexo TCR/ CD3 ou não (19-22). O efeito dos GV é altamente reproduzível e afecta maioritariamente aos linfócitos T CD8 +, algo já observado in vivo após transfusões de GV. Uma análise dos parâmetros de morte celular e de entrada no ciclo celular após activação revelou que o aumento da proliferação dos linfócitos T induzida pela presença dos GV está associada a uma redução na apoptose e a um aumento no número de divisões celulares, sendo o resultado final um aumento da sobrevivência (19,21). Estudos adicionais concluiram que receptores que foram inicialmente considerados por alguns grupos como responsáveis pelo efeito potenciador da proliferação de linfócitos T pelos GV, como o LFA-3/CD58, não faziam parte dos mecanismos utilizdos pelos GV para aumentar a proliferação e a sobrevivência (12,21). Por outro lado, foi demonstrado que os GV aumentavam a expressão nos linfócitos T em divisão de ferritina rica em subunidades L e heme oxigenase 1 (HO-1) (22). A ferritina e a HO-1 são proteínas citoprotectoras envolvidas na regulação dos níveis de ferro intracelular, um metal com um papel essencial na progressão do ciclo celular de células em divisão (23-25). Assim, adaptamos para a citometria de fluxo um método fluorométrico descrito pelo grupo de Ioav Cabantchick para a medição de alterações no ferro intracelular

19 Apesar do efeito que os glóbulos vermelhos exercem sobre linfócitos T em divisão estar definitivamente estabelecido, para perceber a sua verdadeira dimensão e importância tornou-se necessário identificar as proteínas dos glóbulos vermelhos responsáveis, assim como caracterizar as vias de sinalização que são afectadas por essas proteínas. 17 livre, também conhecido como labile iron pool ou LIP (26). Estes estudos permitiram concluir que linfócitos T em divisão na presença de GV aumentam numa razão de duas vezes o seu nível de ferro intracelular livre quando comparados com os linfócitos T em divisão na ausência de GV (22). Desenha-se, assim, um cenário onde o aumento do LIP poderia reflectir a mobilização de ferro intracelular que é direccionado para vias metabólicas relacionadas com a entrada e progressão no ciclo celular, enquanto que o aumento na expressão de ferritina e HO-1 poderá proporcionar um ambiente citoprotector que permite que os linfócitos T se dividam continuamente sem morte celular significativa. Apesar do efeito que os GV exercem sobre linfócitos T em divisão estar definitivamente estabelecido, para perceber a sua verdadeira dimensão e importância tornou-se necessário identificar as proteínas dos GV responsáveis, assim como caracterizar as vias de sinalização que são afectadas por essas proteínas. Estudos realizados durante o último ano no nosso laboratório, e que contaram com a colaboração de Pedro Pereira (Molecular Structure, IBMC) e de Jorge Azevedo (Organelle Biogenesis and Function, IBMC), indicam que a capacidade dos GV aumentarem a proliferação e sobrevivência de linfócitos T em divisão é mediada por factores secretados para o meio de cultura pelos GV (Antunes et al, manuscrito em preparação). Apesar de uma análise detalhada, através do uso de técnicas de citometria de fluxo, microscopia de fluorescência (Paula Sampaio, IBMC) e de microscopia electrónica, do meio onde estão presentes os GV ter revelado a presença de corpos vesiculares derivados dos GV, com tamanhos que oscilam entre 60 e 150nm, os resultados experimentais indicam que são proteínas/factores solúveis derivados dos GV, e não vesículas, os mediadores da actividade imunorreguladora dos GV in vitro.

20 18 Figura 1. Modelo ilustrativo do efeito dos glóbulos vermelhos em linfócitos em divisão Factores secretados espontaneamente pelos glóbulos vermelhos (GV), quando presentes na proximidade de linfócitos em divisão têm um efeito positivo na actividade de proteínas dos linfócitos que diminuem o stress oxidativo e a apoptose, aumentando ao mesmo tempo a entrada no ciclo celular e a sobrevivência. Em condições normais, os GV podem contribuir, através de mecanismos ainda não bem caracterizados, para a homeostasia dos linfócitos (células a verde) responsável pela eliminação de células tumorais que surgem espontaneamente (célula a cinzento) através da actividade, por exemplo, de linfócitos NK. Em casos onde a actividade dos linfócitos NK, ou outra actividade citotóxica, não consegue controlar o aparecimento de células transformadas, os linfócitos leucémicos (células a cinzento) podem beneficiar da presença dos GV quer no sangue, onde os GV podem sustentar a sobrevivência, quer em microambientes específicos como a medula óssea, onde os GV podem sustentar a sobrevivência e a proliferação celular, em detrimento dos linfócitos T antitumorais normais (células a verde). O resultado final será o crescimento descontrolado dos linfócitos leucémicos face à incapacidade dos linfócitos T normais de reagir. Nestas circunstâncias, uma transfusão de GV teria em efeito perverso ao favorecer ainda mais o crescimento das células leucémicas.

21 Os glóbulos vermelhos num contexto de malignidade Com base nos dados apresentados, questiona-se se os GV poderão funcionar como uma fonte imprevista e inesgotável de nutrientes in vivo, que num contexto de malignidade poderão sustentar a proliferação e a sobrevivência de linfócitos leucémicos e outras células tumorais. Por outras palavras, torna-se necessário verificar se o efeito que os GV exercem em linfócitos T normais em divisão, os quais dividem apenas durante um período limitado de tempo, poderá extrapolar-se a linfócitos leucémicos em continua divisão. Estudos preliminares realizados em colaboração com João T. Barata (Grupo de Biologia do Cancro, IMM, Lisboa) indicam que os GV aumentam a capacidade de divisão e sobrevivênvia de uma linha celular T leucémica cuja proliferação e sobrevivência é dependente da citocina IL-7 (27). Neste contexto, é importante referir que um dos problemas no tratamento de leucemias através de terapias imunológicas que usam linfócitos T antitumorais autólogos é o baixo número de linfócitos T normais nos doentes. Além de causas bem conhecidas como uma leucopenia induzida pela quimioterapia/radioterapia ou uma função anómala da medula óssea, é importante ressaltar a importância adquirida por factores de crescimento e/ou sobrevivência presentes no meio interno onde os linfócitos se movimentam, muitos dos quais são desconhecidos ou foram descobertos recentemente, como a citocina IL-7 (27). Apesar do papel desempenhado pelos GV em doentes com doenças leucémicas ou com outros tipos de tumores não ser claro, a evidência acumulada pelo nosso grupo aponta para os GV como uma fonte de nutrientes que poderá contribuir de uma maneira decisiva para a progressão da doença através da sustentação da proliferação e a sobrevivência dos linfócitos leucémicos (Figura 1). O objectivo da nossa investigação, suportada em parte por uma bolsa atribuída pela Associação Portuguesa Contra a Leucemia (www.contraleucemia. org), visa identificar as proteínas/factores responsáveis pelo aumento da sobrevivência e a proliferação de linfócitos em divisão, quer normais quer leucémicos, de modo a bloquear o fluxo destas proteínas/factores entre os GV e as células leucémicas através da produção de anticorpos monoclonais específicos ou pequenas moléculas inibidoras. 19 Agradecimentos Parte do trabalho apresentado foi financiado pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia (projecto POCTI/MGI/38264/2001). Neste momento o trabalho é financiado pela Associação Portuguesa Contra a Leucemia (Bolsa de Investigação APCL AP/ML).

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