A nova plataforma reutilizável para Cirurgia Transanal Laparoscópica PRO /2016-PT

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1 A nova plataforma reutilizável para Cirurgia Transanal Laparoscópica PRO /2016-PT

2 Cirurgias no reto podem ser executadas através de Laparotomias, Laparoscopias com multitrocarte, Laparoscopias com portal único ou através do acesso transanal. Em Laparoscopias transanais, o portal e os instrumentos laparoscópicos são introduzidos através do anus. Através do acesso transanal, as lesões no reto, benignas ou malignas e precocemente reconhecidas, podem ser removidas com eficácia e segurança ao longo de toda a extensão do reto. No procedimento de excisão total do mesorreto (ETM), a ressecção do reto é realizada via transanal desde o anus até o abdome. O espécime final é retirado através do anus e, em seguida, é feita a anastomose colorretal, evitando a execução de uma minilaparotomia no abdome. O acesso transanal pode ser aplicado para casos de complicações após uma ressecção retal. Secreções peri e pós-operatórias, hemorragias e fístulas colorretais podem ser tratadas através desse acesso com a confecção de suturas endoluminais para cicatrizar a lesão. Todas as intervenções transanais requerem uma plataforma de cirurgia apropriada e adequada que abrange portais para acesso transanal e um instrumental laparoscópico. Devido à anatomia especial do acesso anal, esses instrumentos precisam ter um formato especial para evitar uma colisão das extremidades dos instrumentos e dificuldades de manuseio por parte do cirurgião. O novo portal reutilizável, denominado D-Port, foi concebido para a Laparoscopia transanal e para essa forma de cirurgia foi desenvolvida uma nova plataforma. Dr. Giovanni Dapri, PhD Professor de Cirurgia 2

3 D-Port Graças ao material utilizado, o portal transanal é reutilizável, é possível aplicá-lo de várias maneiras e os custos por intervenção são reduzidos. O D-Port é constituído de três componentes principais: Tubo e obturador: Tubo de ressectoscópio cirúrgico de DAPRI, 30 mm de Ø, 7,5 cm de comprimento, duas conexões LUER-Lock para insuflação com gás e aspiração de fumaça. Esse diâmetro foi escolhido para que uma introdução do D-Port na margem anal seja alcançada sem que ocorra uma dilatação anal. O diâmetro é grande o suficiente para inserir um endoscópio de 10 mm e dois instrumentos de 5 mm. São evitadas colisões entre instrumentos durante a dissecção, ressecção e sutura. O D-Port permite a insuflação de CO 2 e a aspiração da fumaça produzida na dissecção. O anel do portal dispõe de quatro orifícios ovais que permitem a fixação do D-Port na pele no decorrer de diferentes etapas cirúrgicas. Além disso, os quatro pontos cardinais, que auxiliam o cirurgião a orientar-se durante a dissecção e a sutura, estão marcados no interior do tubo. Tampa de vedação: A tampa de vedação tem 1 cm de espessura, é de silicone e dispõe de três acessos para instrumentos dispostos em uma linha horizontal. A tampa garante a liberdade de movimentos dos instrumentos fora do tubo. As dimensões dos três orifícios são de 6 mm, 11 mm e 6 mm. Eles estão dispostos nessa sequência e permitem a introdução de endoscópios de 10 mm no centro e de ambos instrumentos de 5 mm nas laterais. Essa disposição respeita um dos princípios da Laparoscopia convencional que consiste em um triângulo com um sistema ótico central e de dois instrumentos operando lateralmente. Além disso, o orifício central na tampa de vedação permite a introdução de um grampeador linear quando o orifício de 11 mm é trocado por um de 13 mm. 3

4 Plataforma transanal D-Port de DAPRI (Figuras 1, 2) Ótica: 10 mm, 30º, rígida e comprimento padrão (Figura 3) Pinça de apreensão com curvatura simples de DAPRI (Figura 4) Gancho de coagulação com curvatura simples de DAPRI (Figura 5)

5 Porta-agulha com curvatura simples de DAPRI (Figura 6) Tesoura com curvatura simples de DAPRI (Figura 7) Pinça de apreensão ROBI com curvatura simples de DAPRI (Figura 8) Tesoura ROBI com curvatura simples de DAPRI (Figura 9) Canais de aspiração e irrigação com curvatura simples (Figura 10)

6 Sinopse esquemática exemplo de aplicação Excisão total do mesorreto (ETM) de caudal para cranial, com anastomose colorretal Fig. 1 a, b: O D-Port é introduzido no anus e fixado à pele com 4 suturas. Um endoscópio rígido padrão de 30 e 10 mm é inserido ao lado de uma pinça de apreensão com curvatura simples (introduzida na posição de 9 horas) e de um porta-agulhas com curvatura simples (introduzido na posição de 3 horas). Fig. 2: Uma sutura intraluminal é colocada alguns centímetros abaixo da lesão. Fig. 3: A parede retal é perfurada com o gancho de coagulação com curvatura simples (inserido na posição das 3 horas) com a técnica de espessura completa. 1 a 2 1 b 3 6

7 Fig. 4 a, b, c, d: A dissecção começa na porção posterior, preservando a fáscia pré-sacral, continua na direção lateral alcançando finalmente a porção anterior onde, de acordo com o sexo do paciente a próstata ou a vagina devem ser consideradas, e termina na cavidade abdominal. 4 a 4 c 4 b 4 d 7

8 Fig. 5 a, b: O espécime é retirado transanalmente; O grampeador é introduzido e pressionado na pelve. Abb 5 b, c: O orifício do coto retal é fechado com uma sutura em bolsa e a anastomose colorretal é efetuada sob controle visual abdominal. 5 a 5 c 5 b Link para o vídeo Transanal total mesorectal excision (TME) with colorectal anastomosis 8

9 Excisão total do mesorreto (ETM) de caudal para cranial, com anastomose coloanal Fig. 1 a, b: O D-Port, o endoscópio e a pinça de apreensão com curvatura simples, assim como o gacho de coagulação com curvatura simples são inseridos após a incisão da mucosa anal e do fechamento do coto anal. Fig. 2 a, b, c, d: A ETM é iniciada na porção posterior, preservando a fáscia pré-sacral, continua na direção lateral alcançando finalmente a porção anterior onde, de acordo com o sexo do paciente a próstata ou a vagina devem ser consideradas, e termina na cavidade abdominal. 1 a 2 b 1 b 2 c 2 a 2 d 9

10 Fig. 3 a, b: O espécime é retirado transanalmente e é efetuada uma anastomose coloanal. 3 a 3 b 10

11 Reparação transanal de um vazamento colorretal direto após uma ressecção laparoscópica no reto Fig. 1: Indício laparoscópico de um vazamento abdominal, colorretal na cavidade abdominal (bolhas de ar) Fig. 2 a: Sutura endoluminal Fig. 2 b: Perspectiva extracorporal da posição ergonômica na qual o cirurgião se encontra 1 2 a 2 b Link para o vídeo Transanal repair of immediate colorectal leak after laparoscopic resection of the rectum 11

12 Reparação transanal de uma fístula colorretal após uma ressecção laparoscópica no reto Fig. 1: Exposição endoluminal do orifício da fístula após uma anastomose colorretal mecânica Fig. 2: Sutura endoluminal Fig. 3: Aspecto final Link para vídeo Transanal repair of late colorectal fistula after laparoscopic resection of the rectum 12

13 Mucosectomia transanal Fig. 1: Exposição endoluminal de uma estenose benigna a 2,5 cm da margem anal Fig. 2: A mucosectomia é efetuada com um gancho de coagulação com curvatura simples Fig. 3: Sutura endoluminal Fig. 4: Aspecto final Link para o vídeo Transanal total mucosectomy (for benign stenosis) 13

14 Plataforma transanal TS D-Port, sistema de retoscópio cirúrgico de DAPRI inclui: Tubo de ressectoscópio cirúrgico de DAPRI Obturador Vedação, completa SA Vedação, completa para tubo de ressectoscópio cirúrgico de DAPRI, 3x acessos de 5 mm, 10 mm e/ou mm inclui: Tampa de vedação de DAPRI 3x Peça de redução A4, 13/5 mm e 13/3 mm Peça de redução A5, 13/10 mm Vedação de válvula, tamanho 5 mm, embalagem com 10 unidades Vedação de válvula, tamanho 10 mm, embalagem com 10 unidades BA Ótica de visão oblíqua panorâmica HOPKINS 30, 10 mm de Ø, 31 cm de comprimento, autoclavável, com condutor de luz de fibra ótica integrado, código de cor: vermelho ONG Pinça de apreensão CLICKLINE, com estriado especialmente delicado e atraumático, fenestrada, abertura unilateral, com conexão para coagulação unipolar, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm inclui: Empunhadura de metal, isolada, sem cremalheira, com 4 posições de trava Tubo externo, com inserte de trabalho 14

15 23775 CLG Eletrodo de coagulação e dissecção, com ponta em forma de L, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm KAR Macro porta-agulhas de KOH, desmontável, abertura unilateral, mandíbulas retas, com inserte de carboneto de tungstênio, com empunhadura ergonômica, axial, com cremalheira destravável, posição de bloqueio à direita, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm inclui: Tubo externo, com inserte de trabalho Empunhadura, axial, para utilização com material de sutura de 0/0 a 7/ MSG Tesoura de METZENBAUM CLICKLINE, giratória, curvada, com conexão para coagulação unipolar, abertura bilateral, mandíbulas com 12 mm de comprimento, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm, 40 cm de comprimento estirado inclui: Empunhadura de metal, isolada, sem cremalheira, com 4 posições de trava Tubo externo, com inserte de trabalho 15

16 38752 ONG Pinça de apreensão ROBI, modelo CLERMONT- FERRAND, desmontável, com conexão para coagulação bipolar, abertura bilateral, fenestrada, com estriado especialmente delicado e atraumático, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm, código de cor: azul claro inclui: Empunhadura de plástico ROBI, sem cremalheira Tubo externo ROBI, com inserte de pinça MWG Tesoura de METZENBAUM ROBI, modelo CLERMONT- FERRAND, desmontável, com conexão para coagulação bipolar, abertura bilateral, lâminas curvadas, fina, curvatura do tubo externo de DAPRI, tamanho 5 mm inclui: Empunhadura de plástico ROBI, sem cremalheira Inserte de tesoura ROBI, com tubo externo LHG Tubo de aspiração e irrigação, com orifícios laterais, curvado, tamanho 5 mm Empunhadura com torneira bidirecional, aspiração e irrigação, autoclavável, para utilização com tubos de aspiração e irrigação de 5 mm 16

17 Equipamento para auxiliar a plataforma transanal: S-PILOT em conjunto com ENDOFLATOR 40 e ENDOFLATOR 50 Uma vez que ocorrem quedas de pressão frequentemente por causa da aspiração de fumaça, é necessário um aparelho confiável que compensa a perda de gás de maneira rápida e segura, garantindo uma cavidade estável. Os novos insufladores KARL STORZ ENDOFLATOR 40 (UI 400) e ENDOFLATOR 50 (UI 500) proporcionam essa confiabilidade. Através do novo conceito de regulagem, associado a uma enorme potência de fluxo, são criados os melhores requisitos possíveis para uma aspiração de fumaça com funcionamento otimizado. O algorítimo sensível do aparelho reconhece uma queda de pressão decorrente da aspiração imediatamente e reage prontamente a ela. Sob o monitoramento exato do processo de insuflação, a pressão é novamente ajustada. Com os acessórios para fluxo contínuo da KARL STORZ, como os trocartes HiCap, um fluxo de 40 ou 50 l/min até o paciente pode ser facilmente alcançado. Não obstante, é necessário considerar que a baixa pressão existente no recipiente de aspiração não ultrapassa um valor de 0,3 bar para evitar um colapso da cavidade. Em vista de um fluxo alto de 50 l/min e do aquecedor de gás integrado, o ENDOFLATOR 50 é a melhor opção. Especialmente em cirurgias longas, o gás na cavidade é constantemente substituído e a cavidade esfria mais facilmente. Com o ENDOFLATOR 50 e o conjunto de mangueiras aquecíveis, esse efeito pode ser reduzido. Adicionalmente, o gás aquecido diminui o embaçamento da ótica nitidamente. Graças à classificação CF do ENDOFLATOR 40 e do ENDOFLATOR 50, uma grande variedade de aplicações potenciais podem ser estabelecidas para utilização conjunta com o S-PILOT, que têm igualmente uma classificação CF. UP 501 S1 S-PILOT, inclusive pedal inclui: Interruptor de pedal único Conjunto de mangueira para aspiração, estéril, descartável, embalagem com 5 unidades Cabo de conexão SCB, 100 cm de comprimento UI 400 UI 500 ENDOFLATOR 40 SCB, com módulo SCB integrado, tensão de serviço VCA, 50/60 Hz, requisitos do sistema para utilização com SCB-PC: SCB-R-UI-Software-Release V ou mais recente ENDOFLATOR 50 SCB, com módulo SCB integrado, tensão de serviço VAC, 50/60 Hz, requisitos do sistema para utilização com SCB-PC: SCB-R-UI-Software-Release V ou mais recente 17

18 Anotações 18

19 Anotações É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. 19

20 KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postbox 230, Tuttlingen, Alemanha Telefone: +49 (0) Fax: +49 (0) PRO /2016/EW-PT

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