Rastreamento mamográfico: Como estamos e para onde vamos? Qual o real impacto das novas publicações em nossa rotina?

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1 Médica responsável Coordenadora Mestre pela pelo Universidade setor Comissão de Mama Federal da Clínica Mamografia do DAPI, Paran, Curitiba do UFPRá CBR PR Linei Augusta Brolini Dellê Urban Rastreamento mamográfico: Como estamos e para onde vamos? Qual o real impacto das novas publicações em nossa rotina? DOENÇA PREENCHER CRITÉRIOS RASTREAMENTO TESTE RASTREAMENTO PREENCHA CRITÉRIOS RASTREAMENTO OBJETIVO FINAL REDUÇÃO MORTALI DADE I. Importante problema de saúde pública; I. Importante problema de saúde pública; II. Fase assintomática longa o suficiente para ser diagnosticada; II. Fase assintomática longa o suficiente para ser diagnosticada; critérios DOENÇA III. Na ausência de interversão, todos ou a maioria progridem p/ fase clínica; critérios DOENÇA III. Na ausência de interversão, todos ou a maioria progridem p/ fase clínica; IV. Tratamento efetivo que altere a história natural quando dx precocemente; IV. Tratamento efetivo que altere a história natural quando dx precocemente; V. Teste diagnóstico acessível e barato; V. Teste diagnóstico acessível e barato; 1

2 I. Importante problema de saúde pública; I. Importante problema de saúde pública; II. Fase assintomática longa o suficiente para ser diagnosticada; II. Fase assintomática longa o suficiente para ser diagnosticada; critérios DOENÇA III. Na ausência de interversão, todos ou a maioria progridem p/ fase clínica; critérios DOENÇA III. Na ausência de interversão, todos ou a maioria progridem p/ fase clínica; IV. Tratamento efetivo que altere a história natural quando dx precocemente; IV. Tratamento efetivo que altere a história natural quando dx precocemente; V. Teste diagnóstico acessível e barato; V. Teste diagnóstico acessível e barato; I. Importante problema de saúde pública; I. Importante problema de saúde pública; II. Fase assintomática longa o suficiente para ser diagnosticada; II. Fase assintomática longa o suficiente para ser diagnosticada; critérios DOENÇA III. Na ausência de interversão, todos ou a maioria progridem p/ fase clínica; critérios DOENÇA III. Na ausência de interversão, todos ou a maioria progridem p/ fase clínica; IV. Tratamento efetivo que altere a história natural quando dx precocemente; IV. Tratamento efetivo que altere a história natural quando dx precocemente; V. Teste diagnóstico acessível e barato; V. Teste diagnóstico acessível e barato; 2

3 I. Aumentar os casos precoces e reduzir os casos avançados; I. Aumentar os casos precoces e reduzir os casos avançados; Critérios TESTE RASTREAMENTO I. Reduzir a mortalidade pela doença; I. Gerar mínimo malefícios (falso positivo, falso negativo, overdiagnóstico, etc); Critérios TESTE RASTREAMENTO I. Reduzir a mortalidade pela doença; I. Gerar mínimo malefícios (falso positivo, falso negativo, overdiagnóstico, etc); MELHOR cenário teste rastreamento antes rastreamento após rastreamento incidência total tumores 20% 20% tu precoces 80% 80% tu avançados tu avançados tu avançados tu precoces tu precoces Tempo 3

4 PIOR cenário teste rastreamento incidência total tumores incidência total tumores tu precoces tu precoces tu avançados tu avançados Tempo Tempo I. Aumentar os casos precoces e reduzir os casos avançados; mortalidade Critérios TESTE RASTREAMENTO I. Reduzir a mortalidade pela doença; I. Gerar mínimo malefícios (falso positivo, falso negativo, overdiagnóstico, etc); Tempo 4

5 I. Aumentar os casos precoces e reduzir os casos avançados; I. Aumentar os casos precoces e reduzir os casos avançados; Critérios TESTE RASTREAMENTO I. Reduzir a mortalidade pela doença; Critérios TESTE RASTREAMENTO I. Reduzir a mortalidade pela doença; I. Gerar mínimo malefícios (falso positivo, falso negativo, overdiagnóstico, etc); I. Gerar mínimo malefícios (falso positivo, falso negativo, overdiagnóstico, etc); DOENÇA TESTE RASTREAMENTO OBJETIVO FINAL PREENCHER CRITÉRIOS RASTREAMENTO PREENCHA CRITÉRIOS RASTREAMENTO REDUÇÃO MORTALI DADE Dados científicos para o rastreamento cancer de mama 1. Quais dados científicos sobre rastreamento mamográfico? 2. Quais problemas relacionados ao rastreamento atualmente? 5

6 Estudo HIP: anos = SEM BENEFÍCIO INICIAL, com redução de 24% após após o 7 ano e se mantendo por 18 anos follow up) > 50 anos = 23% MORTALIDADE, após 5 anos e mantendo 18 anos ESTUDOS SUECOS DOIS CONDADOS intervalo maior, uma incidência MLO, sem EC - - rastreamento sozinho pode reduzir 30% da mortalidade a partir 8 anos OUTROS QUATRO com desenhos parecidos redução da mortalidade entre 24 a 29% nos primeiros dez anos de seguimento. 6

7 40-49 anos anos 70-74anos GRANDE DISCUSÃO MAIOR BENEFÍCIO DADOS LIMITADOS DOIS CANADENSES NÃO demonstraram benefícios na redução da mortalidade, devido vários problemas % 16-35% mortalidade 23-25% Humphrey et al. Ann Intern Med, 2002 SERVIÇOS RASTREAMENTO POPULACIONAIS Serviço Populacional Sueco: 50% mortalidade comparando era pré MG Serviço Populacional Finlândia: 24% entre convidadas (33% realizaram) Serviço Populacional Holanda: 20% entre 55 a 74 anos Serviço Populacional EUA: 17% mortalidade após introdução MG 7

8 Recomendações Rastreamento Câncer Mama Sociedades Médicas Clinical Pratice Guidelines in Oncology (NCCN) Society of Breast Imaging (SBI) American College of Radioly (ACR) Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) Federações Brasileira Ginecologia Obst (FEBRASGO) Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) RECOMENDAÇÕES RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO ANUAL INICIANDO AOS 40 ANOS PARA TODAS AS MULHERES ULTRASSONOGRAFIA PARA RISCO INTERMEDIÁRIO, MAMAS DENSAS E QUE NÃO POSSAM REALIZAR RM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA ALTO RISCO Diretrizes Rastreamento Câncer Mama Instituições de Saúde Pública (INCA / MS, consulta) 8

9 Diretrizes Programa Rastreamento Oportunístico do INCA/MS anos = Mamografia intervalo máximo 2 anos Paciente alto risco = Mamografia a partir dos 35 anos Garantia acesso dx, tto e seguimento de todas as mulheres c/ alteração nos exames realizados Clínica / Individual Saúde Pública / Coletividade 9

10 Não é possível exibir esta imagem no momento. Quais são as grandes discussões sobre o rastreamento atualmente? Quando começar o rastreamento mamográfico? Aos 40 anos ou aos 50 anos? Breast cancer screening. Practice Bulletin No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:

11 QUANDO COMEÇAR? QUANDO COMEÇAR? Breast cancer screening. Practice Bulletin No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118: The Probability of Developing Breast Cancer If Current Age Is in the Next 10 Years Or 1 in: % 1, % % % % % 27 Lifetime risk 12.08% 8 40 anos 50 anos 60 anos *Among those free of cancer at the beginning of the age interval. Based on cases Breast cancer screening. Practice Bulletin No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:

12 CONCLUSÃO: mudaram a recomendação rastreamento MG para mulheres somente entre 50 a 69 anos nos EUA Problema Problema Nenhum estudo de impacto foi publicado entre , no qual recomendava o rastreamento anual > 40 anos. Não levou em consideração que a mortalidade que não tinha sido alterada nos 50 anos precedentes, tem declinado em 30% desde a década 90. O foco principal foi redução da mortalidade. Não levou em consideração que detecção precoce possibilita tto menos agressivo e melhor qualidade de vida. O único ponto que mudou foi o fator econômico. Nenhum estudo de impacto foi publicado entre , no qual recomendava o rastreamento anual p/ > 40 anos. Não levou em consideração que a mortalidade que não tinha sido alterada nos 50 anos precedentes, tem declinado em 30% desde a década 90. O foco principal foi redução da mortalidade. Não levou em consideração que detecção precoce possibilita tto menos agressivo e melhor qualidade de vida. O único ponto que mudou foi o fator econômico. 12

13 USPSTF 2009 USPSTF anos: 1904 x 1339 mulheres / 1 morte evitada anos: 1351 x 351 mulheres / 1 morte evitada anos: 377 x 233 mulheres / 1 morte evitada anos: 1904 x 1339 mulheres / 1 morte evitada anos: 1351 x 351 mulheres / 1 morte evitada anos: 377 x 233 mulheres / 1 morte evitada (Annals Int Med 2009); Hendrick 2011 Hendrick et al (AJR 2011); Metaanalises dos RTCs demonstando redução Mortalidade mulheres entre 40 a 49 anos USPSTF 2009 Trails Follow up Redução Mortalidade anos: x 1339 mulheres / 1 morte evitada anos: 1351 x 351 mulheres / 1 morte evitada 5 trails Malmo, Swedisch, Kopparberg, Stockholmç Gothemburg a 29% Hendrick 2011 Hendrick et al (AJR 2011); Smart et al. Cancer 1995; Falun et al. Int J Cancer 1996; Hendrick et al. Nath Cancer Inst

14 Metaanalises dos RTCs demonstando redução Mortalidade mulheres entre 40 a 49 anos Metaanalises dos RTCs demonstando redução Mortalidade mulheres entre 40 a 49 anos Trails Follow up Redução Mortalidade Trails Follow up Redução Mortalidade 5 trails Malmo, Swedisch, Kopparberg, Stockholmç Gothemburg a 29% 5 trails Malmo, Swedisch, Kopparberg, Stockholmç Gothemburg a 29% 7 trails Todos, exceto NBSSC a 24% 7 trails Todos, exceto NBSSC a 24% 8 trais Todos 10-18a 15% Smart et al. Cancer 1995; Falun et al. Int J Cancer 1996; Hendrick et al. Nath Cancer Inst 1997 Smart et al. Cancer 1995; Falun et al. Int J Cancer 1996; Hendrick et al. Nath Cancer Inst 1997 Forouzanfar et al (Lancet 2011) Análise da incidência ca mama e colo útero em 187 países entre 1980 e 2010; Câncer de mama apresentar maior incidências entre a em países em desenvolvimento 31% em países em desenvolvimento; 14% em países desenvolvidos; casos Distribuição das neoplasias malignas de mama feminina segundo faixa etária. Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo, e a 9 10 a a a a a a e mais 14

15 Martins et al (Rev Bras GO, 2009) Estudo retrospectivo em Goiania 42% dos tumores em < 49 anos Mattos et al (Anticancer Research, 2013) Programa Rastreamento Hospital Cancer Barretos; 37% tumores detectados 40-49a; Taxa detecção igual entre 45-49a e 60-69a; Sugerindo iniciar rastreamento a partir 45ª; EXISTE OVERDIAGNÓSTICO NO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA? casos precoces: 112 para 234 / mul casos avançados: 102 para 94 / mul Bleyer et al. NEJM

16 casos precoces: 112 para 234 / mul casos avançados: 102 para 94 / mul Overdiagnóstico de 31% (1.3 milhões de mulheres) casos precoces: / mulheres casos avançados: / mulheres mortalidade: / mulheres Bleyer et al. NEJM 2012 Bleyer et al. NEJM 2012 casos precoces: / mulheres casos avançados: / mulheres mortalidade: / mulheres casos precoces: / mulheres casos avançados: / mulheres mortalidade: / mulheres 28% redução mortalidade 28% redução mortalidade Bleyer et al. NEJM 2012 Bleyer et al. NEJM

17 Mesmo a redução da mortalidade deve-se ao rastreamento e a melhora do tto Quanto melhor o tto, menor o benefício do rastreamento na redução da mortalidade; Limitações admitidas pelos autores: Overdx não pode ser medido, apenas inferido; Incidência de base ca mama na ausência de rastreamento pode não ser linear e aumentar por outros motivos (por ex TRH) Habilidade de retirar o efeito da TRH é imprecisa; Estimativa overdx não distingue DCIS e invasor; Denominador p/ cálculo overdx pode estar errado Miller et al (BMJ 2014) 25 anos CNBSS O RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA REDUZ A MORTALIDADE? 17

18 mulheres acompanhadas por 5a e depois follow up 25 anos Randomizadas em dois braços, após exame físico (independente do achado): Acompanhamento Mamografia (anual por 5anos) Tamanho tumores detectados: Grupo acompanhamento: 2,1 cm Grupo Rastreamento: 1,9 cm (?) Número de tumores palpáveis: Grupo acompanhamento: 100% Grupo Rastreamento: 68% (?) Sobrevida em 25 anos: Grupo Acompanhamento: 62,8% (ns) Grupo Rastreamento: 70,2% (ns) Grupo Rastreamento não palpável: 79,6% Grupo Rastreamento palpável: 58,2% Problemas conhecidos CNBBS Qualidade péssima (aparelhos ultrapassados, imagens com artefatos) Técnicos sem preparo Médicos não treinados Violaram o protocolo seleção (exame fisico) 18

19 Maior redução Inglaterra e Escócia (45%) REDUÇÃO MÉDIA MORTALIDADE 19% (17% 45%) Menor redução Estonia, Romania, Latvia e Grecia (14%) Análise custos US Nacional Breast and Cervical Cancer Erly Detection Program ( ): O CUSTO DO RASTREAMENTO ESTÁ MUITO ALTO? Custo médio MG: $ 94 Custo por Ca Detectado: $ (40-64a) Custo médio Citologia: $ 56 Custo por Ca Detectado: $ (18-64a) Ekwueme et al. Cancer

20 Custo por Protocolo Custo aumenta rastreamento anual em relação ao bienal - porém detecta mais tu Custo aumenta MG digital em relação a convencional porém detecta mais tu Custo aumenta se ampliarmos a faixa etária porém detecta mais tu Custo por Cancer Detectado: sempre melhor no grupo mais VELHO devido incidencia do tumor; Custo por anos de vida ganho: sempre melhor no grupo mais JOVEM devido maior número de anos ganho; Rosenquist and Lindfors. Radiologia 1994 Custo do tratamento Custo aumenta de acordo com o estadio no diagnóstico. Tumor inicial (Cx, Ls, Rt) ao avançado (Cx, Rt, Qt, Axila) Gotzsche PC; Jorgensen KJ (Cochrane) Conclusão: Ca in situ Ca local Ca regional Ca meta distancia Cx, Rt Cx, Rt, LS Cx,, Rt, Axila, Quimio, Horm Qual é o efeito do rastreamento hoje? Existe substancial melhora do tto desde que os trais foram realizados - terapia anti-hormonal, poliquimiterapia, sao efetivo mesmo no tratamento do tumor metastático, talvez gerando a mesma sobrevida... Rosenquist and Lindfors. Radiologia

21 Logorreta et al (Arch Intern Med 1996) 4 anos folow up 200 mulheres com dc ca Estadio I $ Estadio II $ Estadio III $ Estadio IV $ Grupo MG (58%) 2% 24% 74% Custo médio (4a): $ O, I II III, IV Grupo controle (42%) 17% 52% 31% Custo médio (4a): $ ,I II III, IV Legorreta et al. Arch Intern Med 1996 Legorreta et al. Arch Intern Med 1996 Gross et al (JAMA 2013) Custos Medicare p/ tto câncer de mama nos durante 2006 e 2007 > 1 bilhão $ EUA; Gross et al (JAMA 2013) Comentário: Embora novas tecnologias, como a MG digital, aumentem a detecção câncer mama causam aumento de custo por 2 motivos: Direto: devido maior custo da tecnologia; Indireto: devido a maior detecção de tumores e necesssidade de biópsia e outros ttos; 21

22 "A batalha que não escolhemos FINALIZANDO... A Luta de Jennifer contra o câncer de mama, documentada DIARIAMENTE numa série de imagens durante quatro anos, pelo marido, fotógrafo americano Angelo Merendino. Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino Se conheceram em Imeditamente ele soube que ela era a "escolhida. Se casaram em Cinco meses após o casamento, Jennifer foi diagnosticada com cancer de mama 22

23 Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino A partir daqule momento, suas vidas mudaram para sempre Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino Depois de um longo tratamento com quimioterapia e mastectomia bilateral, veio a notícia que Jennifer tinha superado a doença 23

24 Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino Mas a alegria durou pouco Dois anois depois, Jennifer estava com metástase no figado e ossos... Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino Em 2011, formos informados que a doenca tinha atingido o cérebro. Foi quando tivemos a noção que as coisas podiam não iam melhorar Não fosse o apoio da família e dos amigos, nao teríamos conseguido lidar com a doença 24

25 Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino Nesse momento as fotos estavam em segundo plano todos estavam comprometidos em cuidar de Jennifer As fotos eram vistas pela família e amigos próximos Crédito: Angelo Merendino Mas no final de 2011, com o consentimento de Jennifer e incentivo dos amigos, ele começou a compartilha-las na internet Após a divulgaçao, eles foram contatados por várias pessoas, muitas das quais, assim como Jennifer, estavam lutando contra o cancer 25

26 Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino E queriam agracer por comparilhar a sua história Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino Ele ficou obcessado com com as fotos, pois elas acabaram se tornando uma carta de amor a sua mulher 26

27 Crédito: Angelo Merendino Crédito: Angelo Merendino Jenifer morreu em 22 de dezembro de 2011, com 42 anos Crédito: Angelo Merendino Qual é o preço para salvar uma vida.? Conclusão 27

28 Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até 1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária) Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida; Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a ncessidade de cirurgia mutilante; Não existem dados positivos de reducão mortalidade em países em desenvolvimento. Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até 1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária) Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida; Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a ncessidade de cirurgia mutilante; Não existem dados positivos de reducão mortalidade em países em desenvolvimento. Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até 1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária) Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida; Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a necessidade de cirurgia mutilante e tto agressivo; Não existem dados positivos de reducão mortalidade em países em desenvolvimento. Rastreamento salva vidas: variando de 1 a cada 200 até 1 a cada 2000 (dependendo da faixa etária) Rastreamento gera ganho de anos de vida: se estendermos o rastreamento mulheres > 69a salva-se mais vidas; mas se acrescentar mulheres entre 40-49a gera maior ganho de de anos de vida; Rastreamento melhora qualidade de vida e reduz a necessidade de cirurgia mutilante e tto agressivo; No Brasil, se deixarmos as pacientes entre anos fora do rastreamento, não daremos a chance de diagnóstico precoce a 1/3 das pctes com ca de mama 28

29 Evidências: Futuro... RASTREAMENTO PERSONALIZADO Rastreamento mamográfico entre anos reduz a mortalidade; Estimativa de falso positivo e reconvocação são para jovens, devido maior número de MG; Conhecimento sobre overdiagnóstico ainda é insuficiente para estimativas; Recomendações: Mulheres anos: rastreamenot após informação dos riscos / benefícios; Mulheres anos: rastreamento anual; Mulheres > de 55 anos: rastramento bienal; Mulheres idosas: rastreamento enquanto tiver espectativa de vida de 10 anos ou maior 29

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