APRESENTAÇÃO Pó liofilizado para solução concentrada para infusão em embalagem com 1 frasco-ampola com 100 mg de infliximabe.

Transcrição

1 IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO REMICADE infliximabe APRESENTAÇÃO Pó liofilizado para solução concentrada para infusão em embalagem com 1 frasco-ampola com 100 mg de infliximabe. USO INTRAVENOSO 1

2 USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 ANOS COMPOSIÇÃO REMICADE 100 mg: Cada frasco-ampola contém 100 mg de infliximabe para ser reconstituído com 10 ml de água para injetáveis e, posteriormente, diluído em cloreto de sódio 0,9% para infusão. Excipientes: fosfato de sódio monobásico monoidratado, fosfato de 2

3 sódio dibásico di-hidratado, polissorbato 80 e sacarose. INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE INDICAÇÕES Artrite Reumatoide REMICADE é uma "Terapia Antirreumática Controladora da Doença" (DCART - Disease-Controlling Anti-Rheumatic Therapy) indicado para: 3

4 - redução de sinais e sintomas; - prevenção de lesão articular estrutural (erosões e estreitamento do espaço articular); - melhora na função física; em pacientes com doença ativa já tratados com metotrexato (artrite reumatoide estabelecida) e com doença ativa ainda não tratados com metotrexato (artrite reumatoide inicial). Espondilite Anquilosante 4

5 REMICADE é indicado para: - redução dos sinais e sintomas; - melhora na função física; em pacientes com doença ativa. Artrite Psoriásica REMICADE é indicado para: Tratamento da artrite psoriásica ativa e progressiva em adultos, que tiveram resposta inadequada às drogas modificadoras da doença (DMARDs). REMICADE deve ser administrado: - em associação com metotrexato; 5

6 - ou em monoterapia em pacientes que demonstraram intolerância ao metotrexato ou aqueles para os quais o metotrexato é contraindicado. REMICADE demonstrou melhorar a função física e inibir a progressão da lesão estrutural da artrite ativa, de acordo com a avaliação de radiografias dos pacientes com artrite psoriásica. Psoríase REMICADE é indicado para: 6

7 - redução dos sinais e sintomas da psoríase; - melhora na qualidade de vida; no tratamento de pacientes adultos com psoríase em placa grave candidatos à terapia sistêmica, e para aqueles com psoríase moderada em que a fototerapia é inadequada ou imprópria. Doença de Crohn adulto e pediátrico REMICADE é indicado para: 7

8 - redução de sinais e sintomas; - indução e manutenção da remissão clínica; - indução da cicatrização da mucosa em adultos; - melhora na qualidade de vida; em pacientes com doença de Crohn de moderada a grave que tiveram uma resposta inadequada às terapias convencionais. A terapia com REMICADE permite a redução ou suspensão do uso de corticosteroides pelos pacientes. 8

9 Doença de Crohn Fistulizante REMICADE é indicado para: - redução no número de fístulas enterocutâneas com drenagem e fístulas retovaginais e manutenção da fístula cicatrizada; - redução dos sinais e sintomas; - melhora na qualidade de vida; em pacientes com doença de Crohn fistulizante. Colite ou Retocolite Ulcerativa 9

10 Em 95% dos casos de colite ulcerativa, a inflamação envolve o reto e estende-se proximalmente, de maneira contínua, por uma distância variável (retocolite ulcerativa). REMICADE é indicado para: - redução dos sinais e sintomas; - indução e manutenção da remissão clínica; - indução da cicatrização da mucosa; - melhora na qualidade de vida; - redução ou descontinuação do uso de corticosteroides; 10

11 - redução da hospitalização relacionada à colite ou retocolite ulcerativa; em pacientes com colite ou retocolite ulcerativa ativa com resposta inadequada aos tratamentos convencionais. RESULTADOS DE EFICÁCIA Artrite Reumatoide A segurança e a eficácia de REMICADE foram avaliadas em dois estudos clínicos pilotos, duplo-cegos, 11

12 randomizados, multicêntricos: ATTRACT (Estudo Clínico Anti-TNF em Artrite Reumatoide com Terapia Concomitante) e ASPIRE (Estudo com Controle Ativo de Pacientes que Receberam Infliximabe para o Tratamento de Artrite Reumatoide de Início Recente). Foi permitido o uso concomitante de doses estáveis de ácido fólico, corticosteroides orais ( 10 mg/dia) e/ou drogas antiinflamatórias não esteroidais. 12

13 Os desfechos primários foram: redução de sinais e sintomas, conforme avaliação pelos critérios do American College of Rheumatology (ACR) (ACR 20 para ATTRACT, o marco ACR-N na Semana 54 para ASPIRE); prevenção de lesão estrutural; e a melhora na função física. A redução de sinais e sintomas foi definida como uma melhora de, pelo menos, 20% (ACR 20), em um número de articulações dolorosas e edemaciadas e em 3 dos 5 critérios 13

14 seguintes: avaliação global do avaliador, avaliação global do paciente, funcional/incapacidade, medida escala analógica visual de dor e taxa da velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa. O ACR-N usa os mesmos critérios que o ACR 20, calculando-se a menor melhora percentual em número de articulações edemaciadas, número de articulações dolorosas e a mediana dos 5 componentes restantes da resposta 14

15 ACR. A lesão estrutural articular (erosões e estreitamento articular) em mãos e pés foi medida pela alteração do valor basal na pontuação total Sharp modificada por van der Heijde (0 a 440). O Questionamento de Avaliação de Saúde (HAQ, escala de 0 a 3) foi usado para medir a alteração média na função física dos pacientes em relação à pontuação basal com o tempo até a Semana

16 O estudo clínico ATTRACT avaliou respostas em 30 semanas (redução de sinais e sintomas), 54 semanas (a prevenção da lesão estrutural) e 102 semanas (a melhora na função física) em um estudo controlado com placebo de 428 pacientes com artrite reumatoide ativa, apesar do tratamento com metotrexato. Aproximadamente 50% dos pacientes estavam na Classe funcional III. Os pacientes receberam placebo, 3 mg/kg ou 10 mg/kg de REMICADE 16

17 nas Semanas 0, 2 e 6 e, depois, a cada 4 ou 8 semanas. Todos os pacientes estavam recebendo doses estáveis de metotrexato (mediana de 15 mg/semana) por 6 meses antes da inclusão e deveriam permanecer com doses estáveis durante todo o estudo. Na Semana 30, uma porcentagem maior de pacientes, em todos os grupos tratados com REMICADE, apresentou uma redução significativa de sinais e sintomas em comparação com metotrexato isolado (Tabela 1). 17

18 Essa resposta foi observada a partir de 2 semanas e mantida durante as 102 semanas de tratamento (p < 0,001). Foi observada uma melhora no número de articulações edemaciadas e dolorosas, na avaliação de dor pelo paciente, na avaliação global do paciente e do avaliador sobre a doença, na rigidez matinal, fadiga e PCR em todos os grupos de REMICADE (p < 0,05). Graus maiores de resposta clínica (ACR 50 e ACR 70) foram observados 18

19 em todos os grupos de REMICADE em 30, 54 e 102 semanas em comparação com o controle. A prevenção da lesão estrutural articular (erosões e estreitamento de espaço articular) foi observada em todos os grupos de REMICADE em 54 semanas (Tabela 1), que foi observada a partir de 30 semanas e mantida até 102 semanas (p < 0,001). Na população em estudo, 53% de todos os pacientes de REMICADE, em comparação com 19

20 20% dos pacientes do grupo controle, não tinham apresentado nenhuma piora, definida como alteração 0 do valor basal na pontuação total de Sharp modificada por van der Heijde na Semana 54. Resultados semelhantes foram obtidos para as pontuações individuais (erosão e estreitamento de espaço articular). Além disso, foi também observada uma melhora maior no desempenho físico (HAQ) em 102 semanas, nos grupos tratados com REMICADE, 20

21 em comparação com os controles (Tabela 1) a partir de 54 semanas (p < 0,001). Tabela 1: Efeitos sobre ACR 20, lesão articular estrutural e função física ACR 20 na Semana 30 3 mg/kg cd 8 Placebo a sem (n = 88) (n = 86) infliximabe a 3 10 mg/kg mg/kg cd 4 cd 8 sem sem (n = (n = 86) 87) 21

22 Pacientes avaliados Pacientes com resposta (%) b 18 (20%) 43 (50%) 43 (50%) 45 (52%) Pacientes avaliados Média ± DP 7,0 ± 10,3 1,3 ± 6,0 1,6 ± 8,5 0,2 ± 3,6 Mediana 4,0 0,5 0,1 0,5 Intervalo (0,5; (-1,5; (-2,5; (-1,5; interquartil 9,9) 3,0) 3,0) 2,0) Pacientes sem deterioração (%) b 13 (20%) 34 (48%) 35 (49%) 37 (48%) 22

23 Semana 102 b,c Pacientes avaliados Média ± DP 0,3 ± 0,4 0,4 ± 0,3 0,5 ± 0,4 0,5 ± 0,5 a todos os pacientes (placebo e infliximabe) r metotrexato e folato concomitantes com algu corticosteroides e/ou anti-inflamatórios não Mediana 0,1 0,3 0,3 0,4 Intervalo interquartil (0,0; 0,4) (0,1; 0,6) (0,1; 0,7) (0,2; 0,9) b p < 0,001, para cada grupo de tratamento infliximabe vs. controle. c HAQ = Health Assesment Questionnaire - Q Avaliação de Saúde - índice de incapacidade indicam menor incapacidade. 23

24 O estudo clínico ASPIRE avaliou respostas em 54 semanas em pacientes com artrite reumatoide ativa inicial ( 3 anos de duração da doença), sem tratamento prévio com metotrexato. Os pacientes randomizados tinham uma idade mediana de 51 anos com duração mediana de doença de 0,6 ano e um número mediano de articulações edemaciadas e dolorosas de 19 e 31, respectivamente. Todos os pacientes receberam metotrexato (otimizado 24

25 para 20 mg/semana na Semana 8) e placebo, 3 mg/kg ou 6 mg/kg de infliximabe nas Semanas 0, 2 e 6 e a cada 8 semanas a partir daí. Nesse estudo, foram administradas infusões acima de 2 horas para as primeiras 3 infusões. A duração das infusões subsequentespode ser reduzida para não menos que 40 minutos em pacientes que não apresentaram reações sérias à infusão. Depois de 54 semanas de tratamento, as doses de infliximabe + metotrexato 25

26 resultaram em uma melhora maior dos sinais e sintomas, de forma estatisticamente significativa, em comparação com metotrexato isolado, de acordo com a proporção de pacientes que atingiram respostas ACR 20, 50 e 70. Nos grupos infliximabe + metotrexato, 15% dos pacientes atingiram uma resposta clínica importante vs. 8% tratados apenas com metotrexato (p = 0,003). No ASPIRE, mais de 90% dos pacientes apresentaram, pelo menos, 26

27 duas radiografias para avaliação. A inibição da progressão do dano estrutural foi observada nas Semanas 30 e 54 nos grupos infliximabe + metotrexato, em comparação com metotrexato isolado. O infliximabe + metotrexato interromperam a progressão de doença articular em mais pacientes em comparação com metotrexato isolado, 97% vs. 86%, respectivamente. O infliximabe + metotrexato mantiveram um estado livre de erosão em uma proporção 27

28 maior, de forma estatisticamente significativa, de pacientes do que o metotrexato isolado, 79% vs. 57%, respectivamente. Menos pacientes nos grupos infliximabe + metotrexato (48%) desenvolveram erosões em articulações não envolvidas em comparação com metotrexato isolado (59%). Os dois grupos de tratamento com infliximabe apresentaram melhora maior, de forma estatisticamente significativa, em HAQ em relação ao 28

29 valor basal ponderado ao longo do tempo até a Semana 54 em comparação com metotrexato isolado; 0,7 para infliximabe + metotrexato vs. 0,6 para metotrexato isolado (p 0,001). Não houve piora na pontuação resumida de componente mental SF- 36. Dados que sustentam o ajuste de dose de REMICADE em artrite reumatoide foram extraídos tanto dos estudos clínicos ATTRACT e ASPIRE, como do estudo START. O estudo 29

30 clínico START foi um estudo randomizado, multicêntrico, duplocego, com 3 braços e estudos paralelos de segurança. Em um dos braços, o objetivo secundário foi avaliar a segurança e a eficácia da dose escalonada acima de 3 mg/kg de infliximabe em aumentos de 1,5 mg/kg para um máximo de 9 mg/kg, administrados a cada 8 semanas, em indivíduos com uma resposta inadequada para 3 mg/kg na Semana 22 e infusões subsequentes. Os 30

31 resultados estão demonstrados na tabela a seguir. Tabela 2: Resumo de pacientes responsivos pelos números de doses escalonadas (START) - Pacientes no estudo na Semana 22 Pacientes com doses escalonadas b Pacientes - responsivo s n n (%) (66,9%) a Pacientes que

32 receberam 1 dose escalonada (dose final 4,5 mg/kg) Pacientes que receberam 2 doses escalonadas (dose final 6,0 mg/kg) Pacientes que receberam 3 doses escalonadas (dose final 7,5 mg/kg) Pacientes que receberam 4 doses (86,4%) c (81,0%) c (92,3%) c 7 0 (0,0%) c 32

33 escalonadas (dose final 9,0 mg/kg) a Pacientes responsivos são definidos como indivíduos que obtiveram uma resposta ACR 20 na Semana 22. b Pacientes que alcançaram os critérios para doses escalonadas na Semana 22 ou após. c Pacientes responsivos são definidos como indivíduos que obtiveram no mínimo 20% de melhora no número de articulações frágeis e inchadas da linha basal na Semana 8 após a última dose escalonada. - Artrite reumatoide associada à anemia 33

34 Existem evidências de que o TNF-alfa inibe a eritropoiese na doença inflamatória crônica. Em três estudos clínicos em pacientes com artrite reumatoide (ATTRACT, ASPIRE e START), 39,8% dos pacientes com hemoglobina basal < 12 g/dl tiveram aumento na hemoglobina 1 g/dl na Semana 22 do tratamento com infliximabe mais metotrexato vs. 19,3% dos pacientes que receberam metotrexato em monoterapia (p < 0,001). Adicionalmente, 12,1% dos 34

35 pacientes tratados com infliximabe mais metotrexato tiveram aumento 2 g/dl na hemoglobina vs. 4,5% dos pacientes do braço do metotrexato em monoterapia (p < 0,001). Resultados significativos também foram encontrados nos pacientes com hemoglobina basal < 10 g/dl. A análise dos dados do estudo clínico ASPIRE mostrou que a terapia com infliximabe melhorou a anemia relacionada à artrite reumatoide, independentemente dos seus efeitos 35

36 na resposta ACR 20. Além disso, demonstrou-se que, entre os respondedores ACR 20, a terapia infliximabe mais metotrexato melhorou de forma significativa a anemia em relação ao metotrexato em monoterapia. A melhora da hemoglobina está significativamente correlacionada com a melhora na função física e qualidade de vida na Semana 22. Espondilite Anquilosante 36

37 A eficácia e a segurança de infliximabe foram avaliadas em dois estudos multicêntricos, duplo-cegos e controlados com placebo em pacientes com espondilite anquilosante ativa (pontuação BASDAI 4 e dor espinhal 4 numa escala de 1 a 10). A melhora dos sinais e sintomas foi medida utilizando o critério de resposta ASAS 20 e/ou BASDAI 50. A melhora da função física foi avaliada usando o Índice Bath de Atividade de Doença Espondilite Anquilosante 37

38 (BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). A melhora na variação do movimento axial foi avaliada usando o índice metrológico Bath para espondilite anquilosante (BASMI Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) e/ou medidas clínicas de expansão peitoral. A qualidade de vida relacionada à saúde foi avaliada usando o SF-36 (função física, modelo físico, dor física, saúde geral, vitalidade, funcionamento 38

39 social, modelo emocional e saúde mental). No primeiro estudo (P01522), que teve uma fase duplo-cega de 3 meses, os pacientes receberam 5 mg/kg de infliximabe ou placebo nas Semanas 0, 2, 6 (35 pacientes em cada grupo). Começando na Semana 12, os pacientes do grupo placebo foram trocados para infliximabe e, todos os pacientes, subsequentemente, receberam 5 mg/kg de infliximabe a cada 6 39

40 semanas até a Semana 54. Após o primeiro ano do estudo, 53 pacientes continuaram na extensão do braço aberto até a Semana 102. Na Semana 12, o tratamento com infliximabe resultou em melhora de sinais e sintomas, conforme avaliado pelo BASDAI, em que 57% dos pacientes tratados com infliximabe atingiram uma redução de, pelo menos, 50% em relação ao valor basal na pontuação BASDAI (a pontuação basal mediana foi de 6,5 no grupo 40

41 recebendo infliximabe e de 6,3 no grupo recebendo placebo) em comparação com 9% dos pacientes do grupo placebo (p < 0,01). A melhora foi observada a partir da Semana 2 e foi mantida até a Semana 102. Houve melhora semelhante na função física, variação do movimento e qualidade de vida (SF-36). No segundo estudo clínico (ASSERT) 279 pacientes (78 pacientes no grupo recebendo placebo e 201 no grupo infliximabe) foram randomizados para 41

42 receber placebo (Grupo 1) ou 5 mg/kg de infliximabe (Grupo 2) nas Semanas 0, 2 e 6 e depois a cada 6 semanas, até a Semana 96. Na Semana 24, os pacientes recebendo placebo (Grupo 1) receberam 5 mg/kg de infliximabe a cada 6 semanas até a Semana 96. Com infusões iniciadas na Semana 36 e mantidas até a Semana 96, um paciente no Grupo 2, que tinha um BASDAI 3 em duas visitas consecutivas recebeu uma infusão de infliximabe de 7,5 mg/kg, que foi 42

43 mantida a cada 6 semanas até a Semana 96. Nas 24 semanas, o tempo para a eficácia primária, melhora dos sinais e sintomas, conforme medido pela proporção de pacientes que atingiram uma resposta ASAS 20, foi de 61% no grupo tratado com infliximabe vesus 19% no grupo recebendo placebo (p < 0,001). A melhora foi observada no início da Semana 2. Uma melhora significativa nos sinais e sintomas também foi avaliada pelo BASDAI, 43

44 com 51% dos pacientes tratados com infliximabe que atingiram redução de, pelo menos, 50% do valor basal na pontuação BASDAI (a pontuação basal mediana foi de 6,5 no grupo recebendo infliximabe e de 6,2 no grupo placebo), comparado com 10,7% dos pacientes recebendo placebo (p < 0,001). A melhora mediana a partir do valor basal na variação do movimento axial, conforme avaliado pelo BASMI, foi 1,0 no grupo tratado com infliximabe vs. 44

45 0,0 no grupo recebendo placebo (p = 0,019). O percentual mediano de melhora a partir do valor basal na expansão peitoral foi de 17% para o grupo tratado com infliximabe e de 0% para o grupo recebendo placebo (p = 0,037). A função física e a qualidade de vida, conforme medido pelo BASFI e pelo SF-36, também melhoraram significativamente na Semana 24. Todas as melhoras foram mantidas até a Semana 102 e os pacientes do 45

46 grupo recebendo placebo que passaram para o grupo recebendo infliximabe na Semana 24 mostraram melhoras em todas as pontuações, que foram semelhantes ao grupo tratado com infliximabe na Semana 102. Artrite Psoriásica A eficácia e a segurança foram avaliadas em um estudo multicêntrico, duplo-cego e controlado 46

47 com placebo em 104 pacientes com artrite psoriásica poliarticular ativa. Durante a fase duplo-cega de 16 semanas, os pacientes receberam 5 mg/kg de infliximabe ou placebo nas Semanas 0, 2, 6 e 14 (52 pacientes em cada grupo). A partir da Semana 16, os pacientes do grupo placebo passaram para o grupo recebendo infliximabe e todos os pacientes, subsequentemente, receberam 5 mg/kg de infliximabe a cada 8 semanas até a Semana

48 O tratamento com infliximabe resultou em melhora dos sinais e sintomas, avaliados pelo critério ACR, com 65% dos pacientes tratados com infliximabe atingindo ACR 20 na Semana 16, comparado com 10% dos pacientes tratados com placebo (p < 0,01). A resposta foi semelhante, independentemente do uso concomitante de metotrexato. Foi observada melhoria (ACR 20 e 50) já na Semana 2 e mantida até a Semana 50 (ACR 20, 50 e 70). Na Semana 16, 48

49 o grupo tratado com infliximabe apresentava um Escore de Atividade da Doença (DAS 28) médio de 3,0 (um DAS 28 < 3,2 é considerado indicativo de baixa atividade da doença), enquanto nenhuma alteração foi observada no grupo de tratados com placebo (p < 0,01). No final da Semana 50, ambos os grupos de indivíduos com escore DAS 28 semelhantes, indicando que os indivíduos tratados com infliximabe mantiveram escore DAS 28 ao longo 49

50 do estudo, enquanto os indivíduos tratados com placebo tiveram uma redução no DAS 28, apenas após o cruzamento de tratamento com infliximabe. O total de pacientes que tiveram resposta ao DAS 28 foi de 88,5% no grupo infliximabe na Semana 16 em comparação com 25% no grupo placebo (p < 0,01). O critério de Resposta para Artrite Psoriásica (PsARC) apresentou melhora rápida. Na Semana 2, 56% dos indivíduos do grupo infliximabe 50

51 apresentaram melhora em comparação com 17% dos indivíduos no grupo placebo (p < 0,01). Na Semana 16, os resultados mostraram 75% de resposta nos indivíduos tratados com infliximabe comparados com 21% em indivíduos do grupo placebo (p < 0,01). Reduções nos parâmetros da característica de atividade periférica da artrite psoriásica (como número de articulações edemaciadas, número de articulações dolorosas, dactilites e 51

52 presença de entesopatia) foram observadas nos pacientes tratados com infliximabe. Em um subgrupo de pacientes com valor basal de Índice de Área e Gravidade de Psoríase (PASI) 2,5, a melhora acentuada no PASI foi alcançada na Semana 16, com 68% (15/22) dos pacientes tratados com infliximabe atingindo, pelo menos, 75% de melhoria do valor basal vs. 0% (0/16) dos pacientes tratados com placebo a melhoria foi mantida até a Semana 52

53 50. Os pacientes que receberam infliximabe apresentaram melhora na função física avaliada por HAQ (alteração média do início até a Semana 16 de 0,6 vs. 0 para os pacientes tratados com placebo). A melhora foi mantida até a Semana 50. Psoríase A eficácia de infliximabe foi avaliada em dois estudos multicêntricos, randomizados, duplo-cegos: SPIRIT e EXPRESS. Os pacientes dos dois 53

54 estudos apresentavam psoríase em placas (Área de Superfície Corporal [BSA] 10% e Escore do Índice de Área e Gravidade de Psoríase [PASI] 12). O desfecho primário nos dois estudos foi a porcentagem de pacientes que atingiram melhora 75% de PASI na Semana 10 em relação ao valor basal. Os que apresentaram resposta acentuada foram identificados como pacientes que atingiram melhora de PASI 90% em relação ao valor basal. 54

55 O SPIRIT avaliou a eficácia da terapia de indução com infliximabe em 249 pacientes com psoríase em placa que tinham recebido anteriormente PUVA ou terapia sistêmica. Os pacientes receberam 3 ou 5 mg/kg de infliximabe ou infusões de placebo nas Semanas 0, 2 e 6. Os pacientes com pontuação de PGA 3 foram elegíveis a receber uma infusão adicional do mesmo tratamento na Semana 26. A proporção de pacientes com melhora de PASI 75% em relação 55

56 ao valor basal (PASI 75) na Semana 10 foi de 71,7% no grupo com 3 mg/kg de infliximabe, 87,9% no grupo com 5 mg/kg de infliximabe e 5,9% no grupo placebo (p < 0,001 para cada grupo infliximabe vs. placebo comparativo). Na Semana 10, uma proporção significativamente maior de pacientes tratados com infliximabe (3 mg/kg: 45,5%; 5 mg/kg: 57,6%) atingiu uma resposta acentuada (melhora 90% do PASI em relação ao valor basal), em 56

57 comparação com os pacientes tratados com placebo (2,0%). No grupo 3 mg/kg, 60,6% dos pacientes mantiveram a resposta até a Semana 14 e 75,3% dos pacientes no grupo 5 mg/kg mantiveram a resposta até a Semana 18. Na Semana 26, vinte semanas depois da última dose de indução, 30% dos pacientes no grupo 5 mg/kg e 13,8% no grupo 3 mg/kg estavam no grupo de resposta PASI 75, sugerindo a necessidade de uma terapia de manutenção. 57

58 A qualidade de vida relacionada à saúde foi avaliada com o DLQI. O DLQI basal mediano foi de 12. A alteração mediana na Semana 10 em relação ao valor basal de DLQI foi de - 8,0 e -10,0 para os grupos infliximabe 3 mg/kg e 5 mg/kg, respectivamente, em comparação com 0,0 no grupo placebo (p < 0,001 para todos com infliximabe vs. placebo comparativo), demonstrando uma melhora substancial na qualidade de vida para 58

59 pacientes que receberam terapia com infliximabe. O EXPRESS avaliou a eficácia da terapia de indução e manutenção com infliximabe em 378 pacientes com psoríase em placa que eram candidatos a fototerapia ou terapia sistêmica. Os pacientes receberam 5 mg/kg de infliximabe ou infusões de placebo nas Semanas 0, 2 e 6 seguidas por terapia de manutenção a cada 8 semanas até a Semana 22 no grupo placebo e até a Semana 46 no 59

60 grupo infliximabe. Na Semana 24, o grupo placebo cruzou para terapia de indução com infliximabe (5 mg/kg) seguida por terapia de manutenção com infliximabe (5 mg/kg). No EXPRESS, a BSA basal mediana foi de 29%, o escore PASI basal mediana foi de 21,1 e a maioria dos pacientes (89,9%) apresentava um escore de PGA moderada, acentuada ou grave. Um total de 71,4% dos pacientes tinha recebido terapia prévia com PUVA, metotrexato, ciclosporina ou 60

61 acitretina. Na Semana 10, 80,4% do grupo infliximabe atingiram resposta PASI 75 em comparação com 2,6% no grupo placebo (p < 0,001). O tempo mediano para atingir PASI 75 ficou entre 2 e 6 semanas. A melhora de PASI foi constante entre os subgrupos, definidos por demografia basal, características clínicas da doença e histórico de medicação para psoríase. Respostas acentuadas (PASI 90) na Semana 10 foram atingidas por 57,1% do grupo infliximabe em 61

62 comparação com 1,3% no grupo placebo (p < 0,001). A resposta foi mantida até a Semana 24, período controlado com placebo. As taxas de resposta PASI até a Semana 50 são apresentadas na Tabela 3. Tabela 3: Resumo de resposta PASI até a Semana 50 por visita EXPRESS Placebo inflixima be 5 mg/kg inflixima be 5 mg/kg Valo r de p 62

63 (na Semana 24) Sema na 2 n % de melho ra 75% de melho ra 50% de melho 0 (0,0%) 0 (0,0%) 3 (3,9%) 3 (1,0%) - 16 (5,4%) (35,6%) - 63

64 ra Sema na 6 n % Sema de melho ra 75% de melho ra 50% de melho ra 1 (1,3%) 4 (5,2%) 6 (7,8%) 94 (31,9%) (62,4%) (89,5%) - 64

65 na 10 n % de melho ra 75% de melho ra 50% de melho ra 1 (1,3%) 2 (2,6%) 6 (7,8%) 172 (57,1%) 242 (80,4%) Sema na 24 n < 0,00 1 < 0, (91,0%) - 65

66 90% de melho ra 75% de melho ra 50% de melho ra 1 (1,3%) 3 (3,9%) 5 (6,5%) 161 (58,3%) 227 (82,2%) Sema na 50 n % 34 (50,0%) < 0,00 1 < 0, (89,9%) (45,2%) - 66

67 de melho ra 75% de melho ra 50% de melho ra 52 (76,5%) 61 (89,7%) 170 (60,5%) (68,7%) - Na Semana 10, 82,9% dos pacientes do grupo infliximabe atingiram pontuação de PGA de mínimo ou ausente em comparação com 3,9% do 67

68 grupo placebo (p < 0,001). Os escores de PGA nas Semanas 6, 10, 24 e 50 são apresentados na Tabela 4. Tabela 4: Resumo de escores de PGA até a Semana 50 por visita EXPRESS Placebo inflixim abe 5 mg/kg (na Seman a 24) Inflixim abe 5 mg/kg Valo r de p 68

69 Sema na 2 n PGA ausente (0) ou mínimo (1) PGA ausente (0), mínimo (1) ou leve (2) 3 (3,9% ) 9 (11,7 %) 59 (19,8% ) 208 (69,8% ) Sema na 6 n PGA ausente (0) ou 2 (2,6% ) 205 (69,5% )

70 mínimo (1) PGA ausente (0), mínimo (1) ou leve (2) 16 (20,8 %) 272 (92,2% ) Sema na 10 n PGA ausente (0) ou mínimo (1) PGA ausente (0), mínimo 3 (3,9% ) 14 (18,2 %) 242 (82,9% ) 275 (94,2% ) - < 0,0 01 < 0,

71 (1) ou leve (2) Sema na 24 n PGA ausente (0) ou mínimo (1) PGA ausente (0), mínimo (1) ou leve (2) 2 (2,6% ) 15 (19,5 %) 203 (73,6% ) 246 (89,1% ) < 0,0 01 < 0,0 01 Sema na 50 n PGA

72 ausente (0) ou mínimo (1) PGA ausente (0), mínimo (1) ou leve (2) (67,6 %) 59 (86,8 %) (53,0% ) 189 (67,3% ) - O valor basal mediano de DLQI foi de 12,5. Os valores basais médios foram de 45,6 para componente físico de SF-36 e 45,7 para o componente mental. A qualidade de vida melhorou significativamente em comparação 72

73 com placebo nas Semanas 10 e 24, quando avaliada por DLQI e SF-36. O escore basal mediano de NAPSI para psoríase ungueal foi de 4 e o número mediano de unhas envolvidas com psoríase foi de 10. Os pacientes tratados com infliximabe apresentaram uma melhora evidente na psoríase ungueal, em relação ao período basal, em comparação com pacientes tratados com placebo, conforme aferição pelo escore de 73

74 NAPSI e pela redução do número de unhas envolvidas. Doença de Crohn em pacientes adultos A segurança e a eficácia de doses únicas e múltiplas de REMICADE foram avaliadas em dois estudos duplo-cegos, randomizados e controlados com placebo em pacientes com doença de Crohn ativa moderada a grave [Índice de Atividade de Doença de Crohn (CDAI)

75 400], com uma resposta inadequada às terapias convencionais prévias. O uso concomitante de doses estáveis de terapias convencionais foi permitido e 92% dos pacientes continuaram a receber essas medicações. No estudo clínico de dose única com 108 pacientes, 22/27 (81%) dos pacientes tratados com REMICADE 5 mg/kg atingiram uma resposta clínica (redução do CDAI 70 pontos) vs. 4/25 (16%) dos tratados com 75

76 placebo (p < 0,001). Também na Semana 4, 13/27 (48%) dos pacientes tratados com REMICADE atingiram uma remissão clínica (CDAI < 150) vs. 1/25 (4%) dos tratados com placebo. No estudo clínico com doses múltiplas, 573 pacientes receberam 5 mg/kg na Semana 0 e, então, foram randomizados para um dos três grupos de tratamento: o grupo de manutenção com placebo recebeu placebo nas Semanas 2 e 6 e, depois, 76

77 a cada 8 semanas; o grupo de manutenção 5 mg/kg recebeu 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 e, depois, a cada 8 semanas e o grupo de manutenção 10 mg/kg recebeu 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 e, depois, 10 mg/kg a cada 8 semanas. Os pacientes em resposta na Semana 2 foram randomizados e analisados separadamente daqueles que não apresentaram resposta. Na Semana 2, 58% (335/573) dos pacientes apresentavam resposta 77

78 clínica (redução em CDAI 25% e 70 pontos). Uma proporção significativamente maior de pacientes nos grupos de manutenção 5 mg/kg e 10 mg/kg atingiu remissão clínica na Semana 30, em comparação com os pacientes no grupo de manutenção com placebo. Os pacientes nos grupos de manutenção com infliximabe apresentaram um tempo significativamente maior até a perda de resposta do que os pacientes no grupo de manutenção com placebo (p 78

79 < 0,001). O tempo mediano até a perda de resposta foi de 46 semanas, no grupo de tratamento de manutenção com infliximabe combinado vs. 19 semanas no grupo de manutenção com placebo. Os pacientes que atingiram uma resposta e, subsequentemente, a perderam, foram candidatos a receber infliximabe em uma dose 5 mg/kg maior do que aquela para a qual tinham sido randomizados. Oitenta e nove por cento (50/56) dos pacientes 79

80 que deixaram de apresentar a resposta clínica com a dose de manutenção de 5 mg/kg de infliximabe a cada oito semanas responderam a uma infusão de 10 mg/kg de infliximabe. Na Semana 30, foi observada uma melhora significativa das medidas de qualidade de vida no IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Questionário de Doença Inflamatória Intestinal) e 80

81 pontuação SF-36 (p < 0,001) nos pacientes tratados com REMICADE. Para pacientes que receberam corticosteroides no período basal, a proporção desses pacientes em remissão clínica e que não estavam recebendo corticosteroides na Semana 30 foi de 31% para o grupo de manutenção 5 mg/kg e 37% para o grupo de manutenção 10 mg/kg, em comparação com 11% dos pacientes no grupo de manutenção com placebo (p = 0,001 para os 81

82 grupos de manutenção 5 e 10 mg/kg). A dose mediana de corticosteroides no período basal (20 mg/dia) foi reduzida para 10 mg/dia no grupo de manutenção com placebo e 0 mg/dia nos grupos de manutenção com infliximabe combinado na Semana 30, indicando que, pelo menos 50% dos pacientes do grupo de manutenção com infliximabe, conseguiram descontinuar o uso de esteroides. 82

83 Na Semana 10, uma proporção significativamente maior de pacientes nos grupos de manutenção com infliximabe combinados (31%) teve cicatrização da mucosa em comparação com os do grupo placebo (0%, p = 0,010). Os resultados foram semelhantes na Semana 54. A segurança e eficácia também foram avaliadas em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, incluindo 94 pacientes com doença de Crohn fistulizante, com fístulas de 83

84 pelo menos 3 meses de duração. Trinta e um desses pacientes foram tratados com REMICADE 5 mg/kg. Aproximadamente 93% dos pacientes tinham recebido antibiótico ou terapia imunossupressora anteriormente. Foi permitido o uso concomitante de doses estáveis de terapias convencionais e 83% dos pacientes continuaram a receber pelo menos uma dessas medicações. Os pacientes receberam três doses de placebo ou REMICADE nas Semanas 0, 2 e 6 e 84

85 foram acompanhados durante 26 semanas. O desfecho primário foi a proporção de pacientes que apresentou uma resposta clínica definida como uma redução 50% em relação ao valor basal em número de fístulas drenadas com uma suave compressão realizada em pelo menos duas visitas consecutivas (com intervalo de 4 semanas) sem aumento da medicação ou cirurgia para doença de Crohn. 85

86 Sessenta e oito por cento (21/31) dos pacientes tratados com REMICADE que receberam um esquema de administração de 5 mg/kg, atingiram uma resposta clínica vs. 26% (8/31) dos tratados com placebo (p = 0,002). O tempo mediano para o início da resposta no grupo tratado com REMICADE foi de 2 semanas. A duração mediana de resposta foi de 12 semanas. Além disso, o fechamento de todas as fístulas foi atingido em 55% dos pacientes 86

87 tratados com REMICADE em comparação com 13% dos tratados com placebo (p = 0,001). A segurança e eficácia de infusões repetidas de infliximabe em pacientes com doença de Crohn fistulizante foram avaliadas em um estudo clínico de um ano. Um total de 306 pacientes recebeu 3 doses de 5 mg/kg de infliximabe nas Semanas 0, 2 e 6. Entre os pacientes randomizados no período basal, 87% tinham fístulas perianais, 14% fístulas abdominais e 87

88 9% fístulas retovaginais. O escore CDAI mediano foi de 180. Cento e noventa e cinco pacientes que responderam às 3 doses (para definição de resposta, ver descrição de desfecho primário para o estudo apresentado) foram randomizados na Semana 14 para receber placebo ou 5 mg/kg de infliximabe a cada 8 semanas até a Semana 46. Na Semana 14, 65% (177/273) dos pacientes randomizados apresentaram respostas às fístulas. Os pacientes 88

89 randomizados para manutenção com infliximabe apresentaram um tempo significativamente mais longo até a perda de resposta para fístulas em comparação com o grupo de manutenção com placebo (p < 0,001). O tempo mediano até a perda da resposta foi > 40 semanas no grupo infliximabe, em comparação com 14 semanas no grupo placebo. Na Semana 54, 38% (33/87) dos pacientes tratados com REMICADE não apresentavam fístulas com 89

90 drenagem, em comparação com 22% (20/90) dos pacientes tratados com placebo (p = 0,02). O grupo infliximabe apresentou maior melhora no escore CDAI em relação ao valor basal em comparação com placebo (p = 0,04). Os pacientes que atingiram uma resposta de fístula e, subsequentemente, perderam-na, foram candidatos a receber terapia de manutenção com REMICADE em uma dose 5 mg/kg maior que aquela para a qual haviam sido 90

91 randomizados. Dos pacientes em manutenção com placebo, 66% (25/38) responderam a 5 mg/kg de REMICADE e 57% (12/21) daqueles em manutenção com REMICADE responderam a 10 mg/kg. Em comparação à manutenção com placebo, pacientes em manutenção com REMICADE tiveram uma tendência a um número menor de internações. 91

92 Doença de Crohn ativa em pacientes pediátricos A segurança e a eficácia de doses únicas e múltiplas de REMICADE foram avaliadas em um estudo de Fase II randomizado, de dose única e multicêntrico em 21 pacientes pediátricos com doença de Crohn ativa e em um estudo Fase III randomizado, de doses múltiplas, aberto e multicêntrico em 112 pacientes pediátricos com doença de Crohn (estudo REACH). 92

93 No estudo Fase II de dose única em 21 pacientes (11 a 17 anos, idade média de 15 anos), todos os pacientes atingiram resposta clínica (diminuição em CDAI 70 pontos ou diminuição em PCDAI 10) em algum ponto no período de 20 semanas após a dose única de infliximabe e remissão clínica (definida como uma redução na pontuação CDAI modificada para abaixo de 150 pontos ou uma redução no PCDAI para menos de 10) foi atingida por 10 (47,6%) pacientes. 93

94 Entre as 3 doses administradas (1, 5 ou 10 mg/kg), os grupos de tratamento com 5 mg/kg e 10 mg/kg apresentaram uma maior proporção de pacientes atingindo remissão clínica (16,7% no grupo de tratamento com 1 mg/kg de infliximabe comparado a 57,1% e 62,5% nos grupos de tratamento com 5 mg/kg e 10 mg/kg de infliximabe, respectivamente). Todos os 7 pacientes que apresentavam doença fistulizante tiveram suas fístulas 94

95 fechadas em pelo menos 1 visita de avaliação (8 semanas). Em um estudo clínico Fase III de doses múltiplas (REACH), 112 pacientes (6 a 17 anos, idade média de 13 anos) foram tratados com 5 mg/kg de infliximabe nas Semanas 0, 2 e 6. Os pacientes que, de acordo com a avaliação do investigador, responderam clinicamente na Semana 10, foram randomizados e receberam 5 mg/kg de infliximabe a cada 8 ou 12 semanas, como um esquema de 95

96 tratamento de manutenção. Quando havia perda de resposta durante o tratamento de manutenção, permitiase o cruzamento para uma dose maior ou para um intervalo menor de dosagem. No estudo clínico REACH, a resposta clínica na Semana 10 foi de 88,4% (99/112) em comparação com 66,7% (128/192) em adultos (ACCENT 1). Similarmente, a proporção de indivíduos que atingiram remissão clínica na Semana 10 foi de 58,9% 96

97 (66/112) em comparação com 39,1% (75/192) em adultos (ACCENT 1). Na Semana 30, a proporção de indivíduos em resposta clínica foi significativamente maior no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas (73,1%, 38/52) do que no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas (47,1%, 24/51; p = 0,007). Na Semana 54, a proporção de indivíduos em resposta clínica foi, também, significativamente maior nos indivíduos do grupo de tratamento de 97

98 manutenção a cada 8 semanas (63,5%, 33/52) que no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas (33,3%, 17/51; p = 0,002). Na Semana 30, a proporção de pacientes em remissão clínica foi significativamente maior no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas (59,6%, 31/52) que no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas (35,3%, 18/51; p = 0,013). Na Semana 54, a proporção de pacientes em remissão clínica foi, 98

99 também, significativamente maior nos pacientes no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas (55,8%, 29/52) que no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas (23,5%, 12/51; p < 0,001). No estudo clínico REACH, a alteração em relação aos valores basais no uso diário médio de corticosteroide foi significativa nas Semanas 10, 30 e 54 (p < 0,001). Nos pacientes em tratamento com corticosteroides no período basal no estudo clínico 99

100 REACH, a remissão clínica atingida sem corticosteroides na Semana 30 foi de 45,8% no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas e 33,3% no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas. Na Semana 54, 45,8% dos pacientes do grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas e 16,7% dos indivíduos no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas encontravam-se em remissão clínica e 100

101 não estavam recebendo corticosteroides. A qualidade de vida (QV) foi avaliada com o escore do IMPACT III (um questionário de QV desenvolvido e validado especificamente para pacientes pediátricos com doença inflamatória intestinal). Foi aplicado apenas em indivíduos da América do Norte. As alterações médias (uma alteração negativa indica melhora) em relação aos valores basais do escore do IMPACT III nas Semanas 10, 30 e 101

102 54 (-22,9, -21,1 e -24,3, respectivamente) foram todas significativas (p < 0,001). A pontuação z de altura é uma quantificação do desvio da altura do paciente pediátrico em relação àquela esperada para a população da mesma idade e sexo. Na população estudada, a pontuação z mediana no período basal foi de -1,6. As alterações medianas em relação aos valores basais nas pontuações z foram de 0,3 e 0,4 para a Semana 30 e Semana 102

103 54, respectivamente. As pontuações z foram significativamente melhores em relação ao período basal, tanto na Semana 30 (p < 0,001) quanto na Semana 54 (p < 0,001). Colite ou Retocolite Ulcerativa A segurança e a eficácia do infliximabe foram avaliadas em dois estudos clínicos (ACT 1 e ACT 2) randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo, que incluíram pacientes adultos com colite 103

104 ou retocolite ulcerativa moderada a gravemente ativa (pontuação Mayo 6 a 12; subpontuação de endoscopia 2) com resposta inadequada às terapias [corticosteroides aminossalicilatos convencionais orais, e/ou imunomoduladores (6-MP, AZA)]. Foram permitidas doses estáveis concomitantes de aminossalicilatos orais, corticosteroides e/ou agentes imunomoduladores. Nos dois estudos, os pacientes foram randomizados 104

105 para receber placebo, 5 mg/kg de infliximabe ou 10 mg/kg de infliximabe nas Semanas 0, 2, 6, 14 e 22. A redução de corticosteroides foi permitida depois da Semana 8. Nos dois estudos, uma porcentagem significativamente maior de pacientes nos grupos infliximabe apresentava resposta clínica e remissão clínica na Semana 8 comparada com placebo. Além disso, tanto no ACT 1 quanto no ACT 2, uma proporção significativamente maior de pacientes 105

106 tratados com 5 mg/kg ou 10 mg/kg de infliximabe apresentou resposta clínica e remissão clínica na Semana 30 em comparação ao tratamento com placebo. Além disso, a proporção de pacientes com resposta sustentada (isto é, com resposta clínica na Semana 8 e também na Semana 30) nos grupos infliximabe foi de pelo menos o dobro daquela do grupo placebo. Os resultados das Semanas 8 e 30 são mostrados na Tabela

107 Dos pacientes tratados com corticosteroides no período basal, uma proporção significativamente maior de pacientes nos grupos tratados com infliximabe estava em remissão clínica na Semana 30 e com capacidade de descontinuar os corticosteroides comparada com aqueles tratados com placebo (22,3% vs. 7,2%, respectivamente, ver Tabela 5). Além disso, nas Semanas 8 e 30, uma proporção significativamente maior de 107

108 pacientes nos grupos com 5 mg/kg e 10 mg/kg nos estudos ACT 1 e ACT 2 atingiu cicatrização da mucosa em comparação com os pacientes que receberam placebo. A proporção de indivíduos com cicatrização de mucosa foi semelhante entre os 2 grupos de dose com infliximabe nos dois estudos (ver Tabela 5). O infliximabe melhorou a qualidade de vida, o que foi confirmado por melhora estatística e clinicamente significativa nas medidas específicas 108

109 de doença, IBDQ e também no formulário abreviado de 36 itens SF- 36. Entre o período basal e a Semana 30, nos dados agrupados dos estudos ACT 1 e ACT 2, o número médio de internações foi 50% menor no grupo de tratamento combinado com infliximabe do que no grupo placebo (9 vs. 18 internações por 100 indivíduos, p = 0,005). Nenhuma diferença relevante foi observada 109

110 entre os grupos de tratamento com 5 mg/kg e 10 mg/kg de infliximabe. Tabela 5: Efeitos sobre resposta clínica, cicatrização de mucosa nas Sema DADOS COMBINADOS DE AC infli 5 mg/kg 10 Porcentagem de indivíduos em resposta Placebo Indivíduos randomizados clínica sustentada Resposta clínica na Semana 8 a 33,2% 66,9% 6 Resposta clínica na Semana 30 a 27,9% 49,6% 5 Resposta sustentada 19,3% 45,0% 4 110

111 (resposta clínica nas Semanas 8 e 30) a Remissão clínica na Semana 8 a 10,2% 36,4% 2 Remissão clínica na Semana 30 a 13,1% 29,8% 3 Remissão sustentada (em remissão nas Semanas 8 e 30) a 5,3% 19,0% 2 Indivíduos randomizados com corticosteroides no período basal Indivíduos sem corticosteroides e em remissão clínica na Semana 30 b 7,2% 21,5% 2 111

112 Cicatrização de mucosa na Semana 8 a 32,4% 61,2% 6 Cicatrização de mucosa na Semana 30 a 27,5% 48,3% 5 a p < 0,001, para cada grupo de tratamento com infliximabe vs. placebo. b p 0,001, para cada grupo de tratamento com infliximabe vs. placebo. Referências bibliográficas: 1. Reich K, Nestle FO, Papp K, Ortonne JP, Evans R, Guzzo C, Li S, Dooley LT, Griffiths CEM, for the 112

113 EXPRESS study investigators. Infliximab induction and maintenance therapy for moderateto-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005; 366: Gottlieb AB, Evans R, Li S, Dooley LT, Guzzo CA, Baker D, Bala M, Marano CW, and Alan Menter A. Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: A randomized, double- 113

114 blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004;51(4): Rahman MU, Strusberg I, Geusens P, Berman A, Yocum D, Baker D, Wagner C, Han J. and Westhovens R. Double-blinded infliximab dose escalation in patients with rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2007; published online 1 Jun doi: /ard

115 4. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, Tutuncu Z, Burmester GR, Schneider U, Furst DE, Molitor J, Keystone E, Gladman D, Manger B, Wassenberg S, Weier R, Wallace DJ,Weisman MH, Kalden JR, and Smolen J. Sustained Benefits of Infliximab Therapy for Dermatologic and Articular Manifestations of Psoriatic Arthritis. Results From the Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT). Arthritis & Rheumatism, 115

116 2005;52(4): DOI /art Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, Birbara C, Beutler A, Guzzo C, Zhou B, Dooley LT. and Kavanaugh A. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann. Rheum. Dis published online 24 Feb 2005; doi: /ard

117 6. Smolen JS, van der Heijde DMFM, St.Clair EW, Emery P, Bathon JM, Keystone E, Maini RN, Kalden JR, Schiff M, Baker D, Han C, Han J, and Bala M, for the Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset (ASPIRE) Study Group. Predictors of Joint Damage in Patients With Early Rheumatoid Arthritis Treated With High-Dose Methotrexate With or Without Concomitant Infliximab. 117

118 Results From the ASPIRE Trial. Arthritis & Rheumatism, 2006;54(3): DOI /art Breedveld FC, Han C, Bala M, van der Heijde D, Baker D, Kavanaugh AF, Maini RN, Lipsky PE. Association between baseline radiographic damage and improvement in physical function after treatment of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64: doi: /ard

119 8. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF, Rachmilewitz D, Wolf DC, Olson A, Bao W, Rutgeerts P, and The ACCENT I Study Group. Maintenace infliximab for Chron s disease: The ACCENT I randomized trial. Lancet, 2002;359: Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak BN, Kamm MA, Korzenik JR, Lashner 119

120 BA, Onken JE, Rachmilewitz D, RutgeertsP, Wild G, Wolf DC, Marsters PA, Travers SB, MBlank MA, and van Deventer SJ. Infliximab Maintenance Therapy for Fistulizing Crohn s Disease. N Engl J Med 2004;350: Rutgeerts P; Sandborn WJ.; Feagan BG.; Reinisch W; Olson A; Johanns J; Travers S; Rachmilewitz D; Hanauer SB.; Lichtenstein GR.; de Villiers W.S.; Present D; Sands 120

121 BE.; Colombel JF. Infliximab for Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2005;353: Braun, J.; Brandt, J.; Listing, J.; Zink, A.; Alten, R.; Golder, W.; Gromnica Ihle, E.; Kellner, H.; Krause, A.; Schneider, M; Sörensen, H.; Zeiddler, H.; Thriene, W.; Sieper, J. Treatment ofactive ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled 121

122 multicentre trail. The Lancet. n.359, p , Braun, J.; Brandt, J.; Listing, J.; Zink, A.; Alten, R.; Burmester, G.; Golder, W.; Gromnica Ihle, E.; Kellner, H.; Schneider, M; Sörensen, H.; Zeiddler, H.; Reddig, J.; Sieper, J. Long-term efficacy and safety of infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis. Arthritis & Rheumatism. v.48,n.8, p ,

123 13. Braun, J.; Brandt, J.; Listing, J.; Zink, A.; Alten, R.; Burmester, G.; Gromnica Ihle, E.; Kellner, H.; Schneider, M; Sörensen, H.; Zeiddler, H.; Sieper, J. Two year maintenance of efficacy and safety of infliximab in thte treatent of ankylosing spondylitis. Annals of the Rheumatic Diseases. v.64, p ,

124 14. Heijde, D.; Dijkmans, B.; Geusens, P.; Sieper, J.; DeWoody, K.; Williamson, P.; Braun, J. and the Ankylosing Spondylitis Study for the Evaluation of Recombinant Infliximab Therapy Study Group. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis & Rheumatism. v.52, n.2, p , Braun, J.; Deodhar, A.; Dijkmans, B.; Geusens, P.; Sieper, 124

125 J.; Williamson, P.; Xu, W.; Visvanathan,S.; Baker, D.; Goldstein, N.; Heijde and the Ankylosing Spondylitis Study for the Evaluation of Recombinant Infliximab Therapy Study Group. Efficacy and Safety of Infliximab in patientes with ankylosing spondylitis over a two-year period. Arthritis & Rheumatism. v.59, n.9, p ,

126 CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Ação: O infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico humanomurino, que se liga com alta afinidade a formas solúveis e de membranas do Fator de Necrose Tumoral alfa (TNFalfa), mas não à linfotoxina alfa (TNFbeta). O infliximabe inibe a atividade funcional do TNF-alfa em vários tipos de bioensaios in vitro. O infliximabe previne o surgimento de doenças em camundongos transgênicos que 126

127 desenvolvem poliartrite, resultante da expressão constitutiva do TNF-alfa humano e, quando administrado após o início da doença, promove a cura de articulações com erosão. In vivo, o infliximabe forma rapidamente complexos estáveis com o TNF-alfa humano, um processo paralelo à perda de bioatividade do TNF-alfa. Toxicologia pré-clínica: O infliximabe não produziu anticorpos com TNF-alfa em espécies que não 127

128 humanos e chimpanzés. Contudo, dados de segurança pré-clínicos convencionais com infliximabe são limitados. Em estudos de toxicidade reprodutiva conduzidos em camundongos, utilizando anticorpos análogos que, seletivamente, inibem a atividade funcional do TNF-alfa, não houve indicação de prejuízo da função reprodutiva, toxicidade materna, embriotoxicidade ou teratogenicidade. Estudos de longa duração não foram efetuados para avaliar o potencial 128

129 carcinogênico do infliximabe. Estudos de tumorigenicidade em camundongos deficientes de TNF-alfa, não demonstraram aumento nos tumores quando avaliados com indicadores de tumor e/ou promotores. Propriedades Farmacodinâmicas: A avaliação histológica de biópsias de cólon obtida antes e 4 semanas após a administração de REMICADE revelou uma redução substancial do TNF-alfa detectável. O tratamento de 129

130 pacientes com a doença de Crohn com REMICADE também foi associado com redução substancial do marcador inflamatório sérico comumente elevado, a proteína C reativa (PCR). O número total de leucócitos no sangue periférico foi muito pouco afetado em pacientes tratados com REMICADE, embora alterações em linfócitos, monócitos e neutrófilos refletissem desvios dentro de intervalos normais. Células mononucleares de sangue periférico (PBMCs - peripheral blood 130

131 mononuclear cells) de pacientes tratados com REMICADE, não apresentaram diminuição das respostas proliferativas a estímulos em comparação com pacientes não tratados. Não foram observadas alterações substanciais na produção de citocinas pelas PBMCs estimuladas, depois do tratamento com REMICADE. A análise de células mononucleares da lâmina própria obtida por biópsia da mucosa intestinal mostrou que o tratamento 131

132 com REMICADE provoca redução do número de células capazes de expressar o TNF-alfa e a gamainterferona. Estudos histológicos adicionais forneceram evidência de que o tratamento com REMICADE reduz a infiltração de células inflamatórias em áreas afetadas do intestino e a presença de marcadores inflamatórios nesses sítios. Foram encontradas concentrações elevadas de TNF-alfa nas articulações de pacientes com artrite reumatoide, 132

133 que se correlacionam com atividade elevada da doença, bem como aumentos nas concentrações de TNFalfa nos tecidos/fluidos articulares e em lesões psoriásicas de pele nos pacientes com artrite psoriásica. Na artrite reumatoide, o tratamento com REMICADE reduz a infiltração de células inflamatórias em áreas inflamadas da articulação, bem como a expressão de moléculas mediadoras da adesão celular, quimiotaxia e degradação tecidual. Depois do 133

134 tratamento com REMICADE, os pacientes apresentaram níveis reduzidos de interleucina 6 (IL-6) sérica e proteína C reativa, em comparação ao período basal. Os linfócitos do sangue periférico não apresentaram redução significativa em número ou respostas proliferativas à estimulação mitogênica in vitro, quando comparados a células de pacientes não tratados. Nos pacientes com psoríase, o tratamento com infliximabe resultou na diminuição da 134

135 inflamação epidérmica e normalização da diferenciação queratinocítica na placa psoriásica. Na artrite psoriásica, o tratamento com REMICADE resultou na redução do número de células-t e vasos sanguíneos na sinóvia e pele psoriásica, assim como redução de macrófagos na sinóvia. Propriedades Farmacocinéticas: Infusões intravenosas únicas de 1, 3, 5, 10 ou 20 mg/kg de REMICADE promoveram aumentos proporcionais 135

136 à dose na concentração sérica máxima (C máx ) e na área sob a curva de concentração vs. tempo (AUC). O volume de distribuição em estado de equilíbrio (Vd médio de 3 a 4,1 litros) não foi dependente da dose administrada e indica que REMICADE é distribuído predominantemente no compartimento vascular. Não foi observada dependência da farmacocinética em relação ao tempo. As vias de eliminação para 136

137 REMICADE não foram caracterizadas. Não foram observadas diferenças importantes na depuração ou volume de distribuição em subgrupos de pacientes distribuídos por idade, peso ou função hepática ou renal. Não foram observadas diferenças significativas nos parâmetros farmacocinéticos de dose única entre pacientes pediátricos e adultos com doença de Crohn. Em doses únicas de 3, 5 e 10 mg/kg, os valores farmacocinéticos médios 137

138 para a C máx foram de 77, 118 e 277 mcg/ml, respectivamente. A mediana da meia-vida nessas doses variou de 8 a 9,5 dias. Na maioria dos pacientes, o infliximabe foi detectado no soro durante, pelo menos, 8 semanas após uma única infusão. Um pequeno acúmulo de infliximabe foi observado no soro após a segunda dose do esquema habitual de 3 doses e não houve acúmulo clinicamente relevante posteriormente. Na maioria dos pacientes com doença de Crohn 138

139 fistulizante, o infliximabe foi detectado no soro por 12 semanas (variação de 4 a 28 semanas) após a administração do esquema de dose. CONTRAINDICAÇÕES Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com: - sensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas murinas; 139

140 - infecções graves como tuberculose, sepse, abscessos e infecções oportunistas; e - insuficiência cardíaca moderada ou grave (NYHA New York Heart Association - de classe funcional III/IV). ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES Reações à infusão e hipersensibilidade REMICADE está associado aos efeitos agudos da infusão e à reação 140

141 de hipersensibilidade tardia. Esses efeitos diferem com relação ao tempo de aparecimento. Portanto, todos os pacientes que recebem REMICADE devem ser observados durante, pelo menos, 1 hora após a infusão para observação dos efeitos colaterais. Para minimizar a incidência de reações de hipersensibilidade, incluindo reações à infusão e do tipo doença do soro, REMICADE deve ser administrado como tratamento 141

142 normal de manutenção após esquema de indução nas Semanas 0, 2 e 6. Reações agudas à infusão podem ser desenvolvidas imediatamente ou poucas horas após a infusão. Se ocorrerem reações agudas à infusão, a mesma deverá ser imediatamente interrompida. Alguns desses efeitos foram descritos como anafilaxia. Medicamentos como antihistamínicos, corticosteroides, adrenalina e/ou paracetamol, equipamentos para respiração 142

143 artificial e outros materiais apropriados para o tratamento desses efeitos, devem estar disponíveis para uso imediato. Os pacientes podem ser previamente tratados com, por exemplo, anti-histamínicos, hidrocortisona e/ou paracetamol para prevenir efeitos leves e transitórios. Anticorpos contra o infliximabe podem ser desenvolvidos em alguns pacientes e têm sido associados ao aumento na frequência de reações de infusão. Uma pequena proporção 143

144 dessas reações foram reações alérgicas graves. Também foram observadas, em pacientes com doença de Crohn, uma associação entre o desenvolvimento de anticorpos contra infliximabe e uma redução do tempo de duração da resposta. A administração concomitante de imunomoduladores tem sido associada com uma baixa incidência de anticorpos contra infliximabe e redução na frequência de reações de infusão. O efeito da administração 144

145 concomitante de imunomoduladores foi mais intenso em pacientes tratados esporadicamente, do que nos que receberam terapia de manutenção. Pacientes que não estão recebendo imunossupressores durante o tratamento com REMICADE, estão sob maior risco potencial de desenvolvimento desses anticorpos. Esses anticorpos nem sempre podem ser detectados em amostras de soro. Se ocorrerem reações graves, tratamento sintomático deve ser 145

146 introduzido e não devem ser administradas infusões de REMICADE posteriormente. Uma reação de hipersensibilidade tardia foi observada em um número significativo de pacientes (25% em um único estudo clínico) com doença de Crohn retratados com REMICADE depois de um período de 2 a 4 anos sem tratamento com REMICADE. Sinais e sintomas incluíram mialgia e/ou artralgia com febre e/ou erupção cutânea no 146

147 período de 12 dias após o retratamento. Alguns pacientes também apresentaram prurido, edema facial, edema de mãos ou lábios, disfagia, urticária, dor de garganta e/ou cefaleia. Algumas vezes, esses efeitos são descritos como uma reação do tipo doença do soro. Aconselha-se que os pacientes procurem imediatamente atendimento médico, caso apresentem qualquer evento adverso tardio. 147

148 Se os pacientes forem retratados após um período prolongado, deverão ser cuidadosamente acompanhados em relação aos sinais e sintomas de hipersensibilidade tardia. Reações à infusão após readministração de REMICADE Em um estudo clínico em psoríase, a repetição de 3 doses de indução de REMICADE após um período sem tratamento resultou em incidência mais elevada de reações graves à 148

149 infusão durante o esquema de repetição da indução do que a observada nos estudos de artrite reumatoide, psoríase e doença de Crohn, nos quais o período sem tratamento medicamentoso foi seguido por tratamento de manutenção normal sem tratamento de repetição da indução. No caso em que o tratamento de manutenção com REMICADE para psoríase for interrompido, REMICADE deve ser reiniciado como dose única seguida 149

150 por tratamento de manutenção. Em geral, a relação risco-benefício da readministração de REMICADE após um período sem tratamento, especialmente como esquema de repetição da indução administrada nas Semanas 0, 2 e 6, deve ser considerada cuidadosamente. Infecções O fator de necrose tumoral alfa (TNFalfa) é um mediador inflamatório e modulador da resposta imunológica 150

151 celular. Dados experimentais mostraram que o TNF-alfa é essencial para o combate de infecções intracelulares. A experiência clínica mostrou que a defesa do hospedeiro contra a infecção fica comprometida em alguns pacientes tratados com infliximabe. Deve-se tomar cuidado quando REMICADE for utilizado por pacientes com infecção crônica ou com histórico de infecção recorrente. 151

152 Infecções oportunistas, incluindo tuberculose, infecções virais, infecções fúngicas invasivas e outras infecções como sepse e pneumonia, foram relatadas em pacientes tratados com infliximabe. Para pacientes que residiram ou viajaram para regiões onde as infecções fúngicas invasivas, tais como a histoplasmose, a coccidioidomicose ou a blastomicose são endêmicas, os benefícios e riscos do tratamento com REMICADE devem ser considerados 152

153 cuidadosamente antes de iniciar o tratamento com REMICADE. Em pacientes tratados com REMICADE que apresentam risco, deve-se suspeitar de uma infecção fúngica invasiva se eles desenvolverem doença sistêmica grave. As infecções fúngicas invasivas podem ocorrer mais como doença sistêmica do que como doença localizada, e os testes de antígenos e anticorpos podem ser negativos em alguns pacientes com infecção ativa. Enquanto os 153

154 procedimentos para diagnóstico estão em andamento, deve-se considerar a introdução de tratamento antifúngico apropriado empírico, cuja decisão deve ser tomada, se possível, consultando um especialista no diagnóstico, levando em consideração o risco de infecção fúngica grave e os riscos do tratamento antifúngico. Os pacientes devem ser avaliados quanto ao risco de tuberculose, incluindo tuberculose latente, antes de iniciar o tratamento com 154

155 REMICADE. Essa avaliação deve incluir uma anamnese detalhada com o histórico pessoal de tuberculose ou um possível contato prévio com tuberculose e de terapia imunossupressora prévia e/ou atual. Testes de rastreamento apropriados, por exemplo, teste cutâneo de tuberculina e raio-x do tórax, devem ser realizados em todos os pacientes (conforme recomendações locais). Os prescritores devem ser lembrados quanto ao risco de falso-negativo no 155

156 teste cutâneo de tuberculina, especialmente em pacientes gravemente doentes ou imunocomprometidos. Pacientes que manifestaram clinicamente infecções e/ou abscessos devem ser tratados para essas condições antes do tratamento com REMICADE. Se for diagnosticada tuberculose ativa, a terapia com REMICADE não deverá ser iniciada. Se for diagnosticada tuberculose latente, o tratamento deverá ser feito antes de 156

157 iniciar o tratamento com REMICADE de acordo com as recomendações locais. A administração de terapia antituberculose deverá ser considerada antes do início do tratamento com REMICADE em pacientes com histórico de tuberculose ativa ou latente e naqueles em que o curso adequado do tratamento não pode ser confirmado. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados para infecções, incluindo tuberculose 157

158 miliar, durante e após o tratamento com REMICADE. A administração de terapia antituberculose deve ser considerada antes do início do tratamento com REMICADE em pacientes com vários fatores de risco, ou fatores de risco altamente significativos para tuberculose e que tenham teste negativo para tuberculose latente. A decisão de iniciar a terapia antituberculose nesses pacientes deverá ser feita somente após 158

159 consulta com um médico especializado, levando em conta o risco de infecção por tuberculose latente e os riscos da terapia antituberculose. A supressão do TNF-alfa também pode mascarar sintomas de infecção como febre. O tratamento com REMICADE deverá ser interrompido se o paciente desenvolver infecção grave ou sepse. Como a eliminação de REMICADE pode levar até 6 meses, nesse período é importante o 159

160 cuidadoso acompanhamento do paciente. Pacientes com doença de Crohn fistulizante com fístulas supurativas agudas não devem iniciar a terapia com REMICADE até que a fonte de uma possível infecção, especificamente abscesso, tenha sido excluída. A experiência sobre a segurança de procedimentos cirúrgicos em pacientes tratados com REMICADE é limitada. Pacientes que forem 160

161 submetidos a cirurgias durante o tratamento com REMICADE devem ser cuidadosamente monitorados quanto a infecções e ações apropriadas devem ser tomadas. Todos os pacientes deverão ser orientados a procurar o médico, se sinais/sintomas sugestivos de tuberculose (por exemplo, tosse persistente, perda de peso/debilidade, febre baixa) aparecerem durante ou após o tratamento com REMICADE. 161

162 Em estudos clínicos com artrite reumatoide, a terapia com REMICADE iniciada com doses acima de 3 mg/kg, tem sido associada a um risco maior de infecções quando comparada ao risco de infecções associadas com doses iniciais de 3 mg/kg. Esse aumento no risco de infecções não foi evidente em pacientes recebendo um regime inicial de 3 mg/kg na Semana 0, 2 e 6 e, subsequentemente, recebendo doses mais elevadas ou mais doses 162

163 frequentes. Contudo, deve-se ter cautela quando se mantém os pacientes com artrite reumatoide em doses acima de 3 mg/kg ou se infliximabe for administrado com mais frequência que a cada 8 semanas. Administração concomitante de inibidor de TNF-alfa e anacinra A administração concomitante de anacinra e outro agente inibidor de TNF-alfa, o etanercepte, tem sido associada, nos estudos clínicos, a 163

164 infecções graves e neutropenia e não apresenta benefícios adicionais quando comparado ao etanercepte em monoterapia. Devido à natureza dos efeitos adversos observados com a terapia de combinação de etanercepte e anacinra, a toxicidade similar pode resultar também da combinação de anacinra e outros agentes que inibem o TNF-alfa. Portanto, a associação de infliximabe e anacinra não é recomendada. 164

165 Administração concomitante do inibidor do TNF-alfa e abatacepte Nos estudos clínicos, a administração concomitante de agentes bloqueadores de TNF e abatacepte foi associada com um risco aumentado de infecções, incluindo infecções graves em comparação com os agentes bloqueadores de TNF isoladamente, sem aumento do benefício clínico. Considerando a natureza dos eventos adversos observados com o tratamento de 165

166 combinação de agentes bloqueadores de TNF com abatacepte, a combinação do infliximabe e abatacepte não é recomendada. Substituição entre DMARDs biológicas Ao substituir uma droga antirreumática modificadora de doença biológica por outra, os pacientes devem continuar a ser monitorados com relação à presença de sinais de infecção. 166

167 Reações hematológicas Foram relatados casos de pancitopenia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia em pacientes recebendo bloqueadores de TNF, incluindo REMICADE. Recomendase cautela em pacientes tratados com REMICADE que apresentam atualmente ou apresentaram previamente citopenias significativas. Vacinas 167

168 Não há dados disponíveis em resposta a vacinas de vírus vivos ou na transmissão secundária de infecção por vacinas com vírus vivos em pacientes recebendo terapia anti-tnf. Não é recomendado o uso concomitante de vacinas com vírus vivos. Em um grupo de pacientes do estudo ASPIRE, uma proporção similar de pacientes em cada grupo de tratamento apresentou uma duplicação efetiva dos títulos da vacina pneumocócica polivalente, 168

169 indicando que REMICADE não interferiu nas respostas imunes humorais de células T independentes. Processo autoimune A deficiência relativa de TNF-alfa provocada pela terapia anti-tnf pode resultar no início de um processo autoimune em um subgrupo de pacientes geneticamente suscetível. Se o paciente desenvolver sintomas sugestivos de síndrome semelhante ao lúpus após o tratamento com 169

170 REMICADE e for positivo para anticorpos anti-dna dupla-hélice, o tratamento deverá ser descontinuado. Efeitos neurológicos O infliximabe e outros agentes que inibem o TNF-alfa têm sido associados, em casos raros, com convulsões e novo início ou exacerbação dos sintomas clínicos e/ou evidência radiográfica de doenças do sistema nervoso central desmielinizantes, incluindo esclerose 170

171 múltipla e neurite óptica, e doenças desmielinizantes periféricas, como a síndrome de Guillan-Barré. Os prescritores devem ter cuidado ao considerar o uso de REMICADE em pacientes com esses distúrbios neurológicos e devem considerar a descontinuação de REMICADE se esses distúrbios se desenvolverem. Linfomas Na porção controlada dos estudos clínicos de todos os agentes 171

172 bloqueadores de TNF, a maioria dos casos de linfoma foi observada nos pacientes que receberam bloqueadores de TNF em comparação com os pacientes do grupo controle. Durante o estudo clínico de REMICADE em pacientes com artrite reumatoide e doença de Crohn, artrite psoriásica, espondilite anquilosante e colite ou retocolite ulcerativa, a incidência de linfoma em pacientes tratados com REMICADE foi maior que a esperada na 172

173 população geral, porém, foi rara a ocorrência de linfoma. Pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide, particularmente aqueles com a doença altamente ativa e/ou exposição crônica à terapia imunossupressora, podem ter maior risco de desenvolvimento de linfoma do que a população geral, mesmo na ausência de terapia de bloqueador de TNF. Mais casos de linfoma não malignos em grupos controlados de alguns 173

174 estudos clínicos com agentes bloqueadores de TNF foram observados entre os pacientes recebendo bloqueadores de TNF comparados com os pacientes controles. A taxa de linfoma não maligno entre os pacientes tratados com REMICADE foi similar à esperada na população em geral, na qual a taxa entre os pacientes controle foi menor que a esperada. Em um estudo clínico exploratório avaliando o uso de REMICADE em 174

175 pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de moderada a grave, foram relatados mais casos de malignidades em pacientes tratados com REMICADE comparado com os pacientes controles. Todos os pacientes tinham histórico de tabagismo importante. O principal papel da terapia de bloqueador com TNF, no desenvolvimento de malignidades, não é conhecido. Deve-se ter precaução adicional considerando a 175

176 terapia com bloqueador de TNF, em pacientes com histórico de malignidade ou, quando for necessário, a continuação do tratamento em pacientes que desenvolveram malignidade. Malignidade pediátrica Após início da comercialização, foram relatados casos de tumores malignos, alguns fatais, em crianças, adolescentes e adultos jovens (até 22 anos de idade) que receberam 176

177 agentes bloqueadores do TNF (início do tratamento em idade 18 anos de idade), incluindo REMICADE, para tratar a artrite juvenil idiopática, doença de Chron ou outras condições. Aproximadamente a metade dos relatos foi de linfomas. Os outros casos representaram uma variedade de diferentes doenças malignas e incluíram malignidades que normalmente não são observadas em crianças e adolescentes. A maioria dos pacientes estava recebendo 177

178 concomitantemente imunossupressores, tais como metotrexato, azatioprina ou 6- mercaptopurina. O papel dos bloqueadores de TNF no desenvolvimento de doenças malignas em crianças e adolescentes continua incerto. Linfoma - linfoma de célula-t hepatoesplênica Casos raros pós-comercialização de linfoma de célula-t hepatoesplênica 178

179 foram relatados em pacientes tratados com agentes bloqueadores de TNF, incluindo REMICADE. Esse raro tipo de linfoma de célula-t apresenta uma evolução muito agressiva da doença e, geralmente, é fatal. Todos os casos tratados com REMICADE ocorreram em pacientes com doença de Crohn ou colite ulcerativa e a maioria deles foi relatada em adolescentes e adultos jovens do sexo masculino. Todos esses pacientes haviam recebido 179

180 tratamento com azatioprina ou 6- mercaptopurina concomitantemente ou imediatamente antes de REMICADE. Casos de linfoma de célula-t hepatoesplênica também ocorreram em pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa recebendo azatioprina ou 6-mercaptopurina que não foram tratados com REMICADE. Antes de iniciar ou continuar o tratamento com REMICADE em um paciente que apresenta doença inflamatória intestinal crônica e que 180

181 esteja recebendo um imunossupressor, tal como a azatioprina ou 6-mercaptopurina, deve-se avaliar cuidadosamente a necessidade de continuar o tratamento imunossupressor, considerando os potenciais riscos do tratamento concomitante. Não foram identificados casos de linfoma de célula-t hepatoesplênica em pacientes recebendo monoterapia de REMICADE. A relação causal entre a ocorrência de linfoma de célula-t 181

182 hepatoesplênica e a terapia de REMICADE permanece desconhecida. Leucemia: Após início da comercialização de bloqueador de TNF na artrite reumatoide e outras indicações, foram relatados casos de leucemia aguda e crônica. Mesmo na ausência de tratamento com bloqueadores do TNF, pacientes com artrite reumatoide apresentam um risco aumentado (aproximadamente 2 182

183 vezes) em relação à população geral, para desenvolverem leucemia. Insuficiência cardíaca REMICADE deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca leve (NYHA de classe funcional I/II). Eventos hepatobiliares Casos muito raros de icterícia e hepatite não infecciosa, alguns com características autoimunes, têm sido 183

184 observados na experiência póscomercialização de REMICADE. Ocorreram casos isolados de insuficiência hepática que resultaram em transplante hepático ou morte. Não foi estabelecida uma relação causal entre REMICADE e esses eventos. Pacientes com sinais ou sintomas de disfunção hepática devem ser avaliados para evidência de dano hepático. Se a icterícia e/ou aumento da ALT forem 5 vezes o limite superior dos valores normais, 184

185 REMICADE deve ser descontinuado e uma investigação completa da anormalidade deve ser realizada. A reativação da hepatite B, observada, também, com o uso de outros medicamentos imunossupressores, tem ocorrido em pacientes portadores crônicos desses vírus (por exemplo, antígeno positivo de superfície) e estejam recebendo REMICADE. Os pacientes devem ser testados quanto à presença de infecção pelo vírus da hepatite B antes de iniciarem o 185

186 tratamento com imunossupressores, incluindo REMICADE. Para pacientes que apresentarem teste positivo para o antígeno de superfície da hepatite B, recomenda-se a consulta a um especialista com experiência no tratamento da hepatite B. Portadores crônicos da hepatite B devem ser apropriadamente avaliados e monitorados antes e durante o tratamento com REMICADE e por vários meses após a descontinuação do tratamento. 186

187 Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas REMICADE tem pouca probabilidade de afetar a capacidade de dirigir ou operar máquinas. No entanto, pacientes com fadiga devem ser alertados para evitar tais atividades. Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco Uso em idosos 187

188 Não foram observadas diferenças importantes na farmacocinética de REMICADE em pacientes idosos (65 a 80 anos) com artrite reumatoide. A incidência de infecções graves nos pacientes com idade 65 anos tratados com REMICADE foi maior do que nos pacientes com idade abaixo de 65 anos. Além disso, existe maior incidência de infecções na população de idosos em geral, e por isso, recomenda-se cautela ao se tratar pacientes idosos. A 188

189 farmacocinética de REMICADE em pacientes idosos com doença de Crohn não foi estudada. Não foram realizados estudos em pacientes com doença hepática ou renal. Pacientes pediátricos REMICADE é indicado para redução dos sinais e sintomas, bem como para indução e manutenção da remissão clínica em pacientes pediátricos que tenham doença de Crohn de moderada a altamente ativa. Todos os 189

190 pacientes pediátricos do estudo clínico de Fase III (REACH) foram mantidos em doses estáveis de 6- mercaptopurina, azatioprina ou metotrexato. Além disso, foi realizado um estudo de farmacocinética para doença de Crohn pediátrica em pacientes entre 11 e 17 anos. Não houve diferenças relevantes na farmacocinética de dose única entre os pacientes pediátricos e adultos com doença de Crohn. 190

191 REMICADE não foi estudado em crianças com doença de Crohn com menos de 6 anos de idade. A segurança e a eficácia de REMICADE em pacientes com artrite reumatoide juvenil não foram estabelecidas. Uso durante a gravidez (Categoria B) e lactação Pelo fato do REMICADE não apresentar reação cruzada com o TNF-alfa em espécies inferiores, não 191

192 foram realizados estudos de reprodução em animais. Não se sabe se REMICADE poderá provocar comprometimento fetal quando administrado a gestantes ou se afeta a capacidade reprodutiva. REMICADE deverá ser administrado a gestantes somente se for realmente necessário. Em um estudo de toxicidade de desenvolvimento conduzido em camundongos, usando um anticorpo análogo ao que inibe seletivamente a atividade funcional do 192

193 TNF-alfa de camundongos, não foram observadas evidências de toxicidade materna, de embriotoxicidade ou de teratogenicidade. No entanto, como são necessários 6 meses para garantir que REMICADE não esteja mais presente no sangue, recomenda-se que métodos contraceptivos sejam mantidos durante pelo menos 6 meses após a última infusão. Assim como para outros anticorpos Ig-G, REMICADE atravessa a placenta e foi detectado no soro de recém- 193

194 nascidos de mães tratadas com REMICADE durante a gestação, até 6 meses depois do nascimento. Consequentemente, essas crianças podem apresentar aumento do risco de infecções e adverte-se que é preciso ter cautela na administração de vacinas de vírus vivos nesses lactentes. Não se sabe se REMICADE é excretado no leite humano ou absorvido sistemicamente após a ingestão do leite pelo lactente. Como 194

195 muitas substâncias, incluindo as imunoglobulinas, são excretadas no leite humano e tendo em vista o potencial de REMICADE para reações adversas em lactentes em aleitamento materno, considerando-se a importância do medicamento para a mãe, uma decisão deve ser tomada a respeito da interrupção da amamentação por até pelo menos 6 meses após o tratamento com REMICADE. 195

196 Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico ou do cirurgião-dentista. Atenção: Este medicamento contém Açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em portadores de Diabetes. Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de tuberculose. Os médicos que 196

197 acompanham pacientes sob imunossupressão devem estar alertas quanto à possibilidade de surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para o diagnóstico precoce e tratamento. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Foi demonstrado que a formação de anticorpos contra infliximabe é reduzida em pacientes com doença de Crohn, artrite psoriásica e artrite 197

198 reumatoide quando administrado concomitantemente ao metotrexato e outros imunomoduladores. Não há informações disponíveis em relação a possíveis efeitos de outros imunossupressores sobre a farmacocinética do infliximabe. A combinação de infliximabe e anacinra ou abatacepte não é recomendada. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO 198

199 Conservar sob refrigeração (entre 2 e 8ºC). Não congelar. O prazo de validade do medicamento é de 36 meses a partir da data de fabricação. Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original. 199

200 Aspecto físico REMICADE pó liofilizado se apresenta como pó branco, sem nenhuma evidência de liquefação e livre de partículas estranhas. Após a reconstituição, a solução é de incolor a amarelada e opalescente. A solução pode desenvolver algumas partículas translúcidas finas, porque o infliximabe é uma proteína. Não use se houver partículas opacas, alteração 200

201 de cor ou presença de outras partículas estranhas. Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. POSOLOGIA E MODO DE USAR Preparação e administração: 201

202 1. Calcule a dose e o número de frascos-ampola necessários de REMICADE. Cada frasco-ampola contém 100 mg de infliximabe. Calcule o volume total necessário de solução de REMICADE a ser reconstituída. 2. Reconstitua cada frasco-ampola de REMICADE com 10 ml de água para injeção, usando uma seringa equipada com uma agulha de calibre 21 (0,8 mm) ou menor. Cada ml de solução reconstituída contém 10 mg 202

203 de infliximabe. Retire o revestimento da tampa do frasco e limpe com álcool a 70%. Introduza a agulha da seringa no frasco-ampola através do centro da rolha de borracha e direcione o jato de água para a injeção para a parede de vidro do frasco-ampola. Não use o frascoampola se não houver vácuo. Mexa suavemente a solução, rodando o frasco para dissolver o pó liofilizado. Evite agitação forte ou prolongada. NÃO AGITE. É comum a formação 203

204 de espuma na solução reconstituída. Deixe que a solução reconstituída permaneça em repouso por 5 minutos. Verifique se a solução é de incolor a amarelada e opalescente. A solução pode desenvolver algumas partículas translúcidas finas, porque o infliximabe é uma proteína. Não administre se houver partículas opacas, alteração de cor ou presença de outras partículas estranhas. 3. Dilua o volume total da dose da solução reconstituída de 204

205 REMICADE para 250 ml com solução de cloreto de sódio a 0,9% p/v para infusão. Isso pode ser realizado se retirado da bolsa ou frasco um volume de cloreto de sódio a 0,9% p/v igual ao volume de REMICADE reconstituído a ser introduzido. Introduza lentamente o volume total da solução de REMICADE reconstituída no frasco ou na bolsa de 250 ml para a infusão. Misture suavemente. 205

206 4. Administre a solução para infusão em período não inferior ao tempo de infusão recomendado para a indicação específica. Use um equipo para infusão com filtro interno, estéril, não pirogênico, com baixa ligação a proteínas (poro de tamanho 1,2 micrômetro ou menor). Como não há presença de conservantes, recomenda-se que a administração da solução para infusão seja iniciada assim que possível, em até 3 horas após a reconstituição e diluição. Se a 206

207 reconstituição e a diluição forem realizadas em condições assépticas, a solução de infusão de REMICADE poderá ser utilizada dentro de 24 horas, se armazenada entre 2 e 8º C. Não estoque a sobra da solução de infusão não utilizada para uso posterior. 5. Não foram conduzidos estudos de compatibilidade física ou bioquímica para avaliar a coadministração de REMICADE com outros agentes. Não administre REMICADE 207

208 concomitantemente no mesmo equipo com outros agentes. 6. Verifique visualmente os produtos parenterais, procurando partículas ou alteração de cor antes da administração. Não use se houver partículas opacas, alteração de cor ou partículas estranhas visíveis. 7. Descarte a parte não utilizada da solução. ATENÇÃO: O FRASCO-AMPOLA E OS MATERIAIS PARA INJEÇÃO 208

209 DEVEM SER DESCARTADOS APÓS O USO. COLOQUE AS SERINGAS E AS AGULHAS DE MODO SEGURO EM UM RECIPIENTE ADEQUADO. Posologia REMICADE destina-se ao uso intravenoso em adultos (com idade acima ou igual a 18 anos) para todas as indicações presentes nesta bula. REMICADE destina-se ao uso intravenoso em crianças e adolescentes (com idade entre 6 a

210 anos) somente para a Doença de Crohn. O tratamento com REMICADE deve ser iniciado e supervisionado por médicos especializados no diagnóstico e tratamento da artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica, psoríase ou doenças inflamatórias intestinais. A infusão de REMICADE só pode ser delegada a profissionais de saúde qualificados, devidamente treinados para detectar 210

211 qualquer complicação relacionada à infusão. O tempo de duração recomendado para a infusão no paciente está relacionado a cada indicação terapêutica e encontra-se descrito em cada uma delas. Todos os pacientes que receberem REMICADE deverão ser observados por pelo menos 1 hora após a infusão para verificação de efeitos colaterais. Medicamentos, respirador artificial e outros equipamentos apropriados devem 211

212 estar disponíveis para o tratamento desses efeitos colaterais. A velocidade de infusão deve ser lenta para diminuir o risco de reações relacionadas à infusão, especialmente se a reação já ocorreu anteriormente. Artrite Reumatoide Para pacientes não tratados com REMICADE previamente: Inicialmente, uma infusão intravenosa de 3 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida 212

213 por doses de infusões adicionais de 3 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas. Para uma melhor resposta clínica, deve-se levar em consideração um ajuste de dose de até 10 mg/kg ou a administração de doses de 3 mg/kg a cada 4 semanas. Em pacientes com artrite reumatoide cuidadosamente selecionados, que toleraram 3 infusões iniciais de REMICADE com 2 horas de duração, deve-se levar em consideração que as 213

214 administrações subsequentes devem ocorrer por um período mínimo de 1 hora. REMICADE deve ser administrado em combinação com o metotrexato. Dados avaliados sugerem que a resposta clinica é normalmente obtida dentro de 12 semanas de tratamento. Se o paciente apresentar uma resposta inadequada ou perda da resposta após esse período, a dose poderá ser ajustada conforme mencionado acima. Caso seja obtida 214

215 uma resposta adequada, os pacientes deverão ser mantidos na dose selecionada ou na frequência de doses. A continuação da terapia deverá ser reconsiderada com cautela em pacientes que não demonstraram benefício evidente com a terapêutica dentro das primeiras 12 semanas de tratamento ou após o ajuste da dose. Espondilite Anquilosante 215

216 Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 6 a 8 semanas. Artrite Psoriásica Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas 216

217 Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas. A eficácia e a segurança foram demonstradas em monoterapia ou em combinação com metotrexato. Psoríase Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois a cada 8 semanas. 217

218 Doença de Crohn moderada a grave em adultos Para a otimização do controle dos sintomas a longo prazo, infusões intravenosas no regime de indução de 5 mg/kg, administrado em dose única por um período mínimo de 2 horas, nas Semanas 0, 2 e 6 e, depois, em regime de manutenção de 5 mg/kg a cada 8 semanas. Para pacientes que apresentarem resposta incompleta 218

219 durante o regime de manutenção, deve ser considerado o ajuste da dose para até 10 mg/kg. Alternativamente, infusão intravenosa inicial de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, pode ser seguida por infusões repetidas de 5 mg/kg, quando houver recorrência dos sinais e sintomas; entretanto, existem dados limitados em relação a intervalos de dose superiores a 16 semanas. 219

220 Doença de Crohn em pediatria Infusão intravenosa de 5 mg/kg seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas. Para os pacientes que tiveram resposta incompleta, deve-se levar em consideração a possibilidade de ajuste da dose para até 10 mg/kg. REMICADE deve ser administrado concomitantemente com imunomoduladores, incluindo 6- mercaptopurina (6-MP), azatioprina 220

221 (AZA) ou metotrexato (MTX). Dados disponíveis não sustentam o tratamento com infliximabe em pacientes pediátricos que não responderam dentro das 10 semanas da infusão inicial. Doença de Crohn fistulizante em adultos Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg 221

222 administradas nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão para tratamento de fístula(s) na doença de Crohn. Se o paciente não responder após essas três doses, não se deve instituir tratamento adicional com infliximabe. As estratégias para o tratamento continuado são: - infusões adicionais de 5 mg/kg a cada 8 semanas ou - readministração, se reaparecerem sinais e sintomas da doença, seguidas 222

223 de infusões de 5 mg/kg a cada 8 semanas. Na doença de Crohn, a experiência com readministração em caso de reaparecimento de sinais e sintomas da doença é limitada e não há dados comparativos a respeito do benefício/risco das estratégias alternativas para o tratamento continuado. Colite ou Retocolite Ulcerativa 223

224 Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas. Em alguns pacientes, deve-se considerar o ajuste da dose para até 10 mg/kg para sustentar a resposta clínica e a remissão. Readministração para doença de Crohn e artrite reumatoide 224

225 Se os sinais e sintomas da doença reaparecerem, REMICADE pode ser readministrado dentro de 16 semanas após a última infusão. Dez pacientes com doença de Crohn manifestaram reações de hipersensibilidade tardia com a readministração de uma formulação alternativa de infliximabe depois de uma prévia infusão, após intervalo sem droga de 2 a 4 anos. É desconhecido o risco de hipersensibilidade tardia depois da readministração, em um intervalo 225

226 sem droga de 16 semanas a 2 anos. Por isso, depois de um intervalo de 16 semanas, não se pode recomendar a readministração. Readministração para colite ou retocolite ulcerativa No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de 8 semanas. 226

227 Readministração para espondilite anquilosante No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de 6 a 8 semanas. Readministração para artrite psoriásica No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de até 8 semanas. 227

228 Readministração para psoríase A experiência do tratamento intermitente com REMICADE na psoríase após um período sem tratamento sugere eficácia reduzida e incidência mais elevada de reações à infusão em comparação com a recomendação posológica aprovada. Fica a critério do(a) médico(a) assistente a orientação em relação à perda de uma dose prescrita. 228

229 REAÇÕES ADVERSAS Nos estudos clínicos com REMICADE, foram observadas reações adversas atribuíveis ao tratamento em 40% dos pacientes tratados com placebo e 60% dos tratados com REMICADE. As reações adversas estão relacionadas na Tabela 6, segundo classificação sistêmica e frequência: comum (>1/100 e < 1/10); incomum (> 1/1.000 e < 1/100); rara (> 1/ e < 1/1.000). A frequência é baseada 229

230 no aumento da incidência da reação adversa em comparação ao placebo dos dados dos estudos clínicos. A maioria das reações adversas foi de intensidade leve a moderada em gravidade. As reações adversas mais comumente relatadas se referem à infusão. As causas mais comuns para a interrupção do tratamento foram as reações relacionadas à infusão: dispneia, urticária e cefaleia. 230

231 Tabela 6: Efeitos Indesejáveis em Estudos Clínicos - Infecções e infestações Reação comum (> 1/100 e < 1/10): Infecção viral (influenza, infecções por herpes) Re (> Ab mo bac tube fún Neoplasmas benignos, malignos e inespecíficos Distúrbios sanguíneos e linfáticos - - Ane li linfo 231

232 cera ed Bula ao Profissional Distúrbios imunológicos Reações do tipo doença do soro tr Sínd ao al resp Distúrbios psiquiátricos Distúrbios do sistema nervoso - Depr agi apa son Cefaleia, vertigem/tontura E d suge Distúrbios da visão - 232

233 Distúrbios cardíacos - Sínc palp ar insuf Distúrbios vasculares Distúrbios respiratórios do tórax e do mediastino Rubor Infecção das vias aéreas superiores, infecção das vias aéreas inferiores (bronquite, pneumonia), dispneia, sinusite 233 Equim foga hipot t v isq Distúrbios Náuseas, Con br p

234 gastrintestinais diarreia, dor abdominal, dispepsia ga que Distúrbios do sistema hepatobiliar - Fu Distúrbios de pele e tecidos subcutâneos Erupção cutânea, prurido, urticária, aumento da sudorese, pele seca Derm ecz er h ros pigm an Distúrbios musculoesqueléticos - Mialg 234

235 e tecidos conectivos Distúrbios renais e urinários Distúrbios do sistema reprodutor e mamário Distúrbios em geral e condição do local de aplicação - In urin - Fadiga, dor torácica, reações relacionadas à infusão, febre Rea inje cal d Investigações Transaminase hepática elevada * relatadas nas primeiras fases dos estudos que avaliaram REMICADE A anor c em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. 235

236 Relatos de pós-comercialização: Devido ao fato desses eventos serem relatados voluntariamente por uma população de tamanho incerto, não é possível estimar com confiança sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição ao REMICADE. Os efeitos adversos sérios mais comuns, nos relatos espontâneos póscomercialização, foram infecções. Alguns desses casos resultaram em 236

237 morte. Casos de tuberculose, às vezes, fatal, incluindo tuberculose miliar e tuberculose de localização extrapulmonar, infecções por protozoários e outras infecções oportunistas, como: micobactéria atípica, pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP), histoplasmose, coccidioidomicose, criptococose, aspergilose, listeriose, candidíase e salmonelose, foram raramente relatadas (< 1/1.000) ou foram relatadas muito raramente (< 237

238 1/10.000). Além dessas reações, também foram raramente (< 1/1.000) ou muito raramente (< 1/10.000) relatados casos de doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (como a esclerose múltipla e a neurite óptica), doenças desmielinizantes periféricas (tais como, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica e neuropatia motora multifocal), neuropatias, dormência, formigamento, 238

239 convulsões, mielite transversa, pancitopenia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura trombocítica trombótica, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise tóxica epidermal, eritema multiforme, agranulocitose, lesão hepatocelular, reativação da hepatite B, icterícia, hepatite autoimune, insuficiência hepática, pancreatite, choque anafilático, vasculite, psoríase, incluindo o aparecimento de novos episódios e pustulares (principalmente 239

240 palmo/plantar), efusão pericárdica, linfoma de célula-t hepatoesplênica (principalmente em adolescentes e adultos jovens com doença de Crohn e colite ulcerativa), malignidade pediátrica e leucemia. Casos extremamente raros de perda visual transitória e isquemia do miocárdio/infarto do miocárdio que ocorreram durante ou dentro de 2 horas após a infusão com REMICADE também foram reportados. 240

241 Além disso, doença pulmonar intersticial pneumonite/fibrose (incluindo intersticial pulmonar) tem sido muito raramente observada. Raramente, alguns desses casos foram relatados por serem rapidamente progressivos. Reações relacionadas à infusão: Em estudos clínicos, a reação relacionada à infusão foi definida como qualquer evento adverso que ocorra durante ou dentro de 1 hora 241

242 após a infusão. Nos estudos clínicos de Fase III, 18% dos pacientes tratados com infliximabe apresentaram reação relacionada à infusão em relação aos 5% de pacientes tratados com placebo. Aproximadamente 3% dos pacientes descontinuaram o tratamento devido a reações relacionadas à infusão e todos os pacientes se recuperaram com ou sem tratamento médico. Dos pacientes tratados com infliximabe que apresentaram uma reação de 242

243 infusão durante o período de indução, 27% apresentaram uma reação de infusão durante o período de manutenção. Dos pacientes que não apresentaram uma reação de infusão durante o período de indução, 9% apresentaram uma reação de infusão durante o período de manutenção. A vigilância pós-comercialização notou casos extremamente raros de perda visual transitória e isquemia do miorcárdio/infarto do miocárdio que ocorreram durante ou dentro de 2 243

244 horas após a infusão com REMICADE. Reações relacionadas à infusão após a readministração de REMICADE : Nos estudos clínicos em artrite reumatoide, doença de Crohn e psoríase, a readministração de REMICADE após um período sem tratamento resultou em incidência mais elevada de reações relacionadas à infusão do que no tratamento normal de manutenção. 244

245 Em um estudo clínico de pacientes com psoríase moderada a grave planejado para avaliar a eficácia e segurança do tratamento de manutenção a longo prazo em comparação com a repetição do tratamento com um ciclo de indução de REMICADE, 4% (8/219) dos pacientes no grupo de tratamento intermitente apresentaram reações graves à infusão vs. < 1% (1/222) no grupo de tratamento de manutenção. Os pacientes admitidos nesse estudo 245

246 não receberam qualquer tratamento imunossupressor concomitante. O tratamento intermitente nesse estudo foi definido como a readministração de um ciclo de indução (máximo de 4 infusões nas Semanas 0, 2, 6 e 14) de REMICADE na reativação da doença após o período sem tratamento. Nesse estudo, a maioria das reações graves à infusão ocorreu durante a segunda infusão na Semana 2. Os sintomas incluíram, mas não foram limitados a, dispneia, urticária, edema 246

247 facial e hipotensão. Em todos os casos, o tratamento com REMICADE foi descontinuado e/ou foi instituído outro tratamento com remissão completa dos sintomas e sinais. Em um estudo clínico de pacientes com artrite reumatoide (ASPIRE), 66% dos pacientes (686 dos 1040) receberam, pelo menos, uma infusão breve de 90 minutos ou menos e 44% (454 dos 1040) receberam, pelo menos, uma infusão breve de 60 minutos ou menos. Entre os pacientes 247

248 tratados com infliximabe que receberam, pelo menos, uma infusão breve, reações relacionadas à infusão ocorreram em 15% dos pacientes e reações graves à infusão ocorreram em 0,4% dos pacientes. Hipersensibilidade tardia: Em um estudo clínico incluindo 41 pacientes retratados com REMICADE, após um período de 2 a 4 anos sem tratamento com REMICADE, 10 pacientes apresentaram efeitos indesejáveis que se manifestaram 3 a 248

249 12 dias após a infusão. Em 6 desses, os efeitos foram considerados graves. Sinais e sintomas incluíram mialgia e/ou artralgia com febre e/ou erupção cutânea. Alguns pacientes apresentaram também prurido, edema facial, edema nas mãos ou lábios, disfagia, urticária, dor de garganta e/ou cefaleia. Não há dados clínicos suficientes para determinar se a ocorrência dessas reações é devida às diferentes formulações administradas nesses pacientes. Em 249

250 todos os casos, os sinais e sintomas dos pacientes melhoraram significativamente ou foram eliminados com o tratamento. Os dados são insuficientes em relação à incidência desses eventos após intervalos de 1 a 2 anos sem o uso do medicamento. Esses eventos têm sido observados com pouca frequência em estudos clínicos e relatos póscomercialização nos casos de intervalos de retratamentos de até 1 ano. No estudo de psoríase Fase III, 250

251 1% dos pacientes teve sintomas de artralgia, mialgia, febre e erupções cutâneas no início do tratamento após infusões de infliximabe. Imunogenicidade: Pacientes que produziram anticorpos contra infliximabe apresentaram maior predisposição (aproximadamente 2 a 3 vezes) ao desenvolvimento de reações relacionadas à infusão. O uso concomitante de imunossupressores parece reduzir a frequência das reações relacionadas à infusão. 251

252 Em estudos clínicos usando doses únicas e múltiplas de infliximabe, variando de 1 a 20 mg/kg, foram detectados anticorpos contra infliximabe em aproximadamente 14% dos pacientes com alguma terapia imunossupressora concomitante e em aproximadamente 24% dos pacientes sem terapia imunossupressora. Em pacientes com artrite reumatoide que receberam esquemas recomendados de doses repetidas de metotrexato, 252

253 aproximadamente 8% desenvolveram anticorpos contra infliximabe. Em pacientes com artrite psoriásica que receberam 5 mg/kg de infliximabe com ou sem metotrexato, os anticorpos ocorreram de forma geral em 15% dos pacientes (os anticorpos ocorreram em 4% dos pacientes recebendo metotrexato e em 26% dos pacientes que não receberam metotrexato na linha basal). Dentre os pacientes com doença de Crohn que receberam o tratamento de 253

254 manutenção, aproximadamente 6% a 13% desenvolveram anticorpos contra infliximabe. A incidência de anticorpos foi 2 a 3 vezes maior em pacientes tratados ocasionalmente. Em razão de falhas metodológicas, um ensaio negativo não excluiu a presença de anticorpos contra infliximabe. Alguns pacientes que desenvolveram altos níveis de anticorpos contra infliximabe evidenciaram eficácia reduzida. No estudo de psoríase de Fase III, nos quais os pacientes foram tratados 254

255 com indução de infliximabe seguida de infusão de manutenção a cada 8 semanas sem terapia concomitante de imunossupressores, foram detectados anticorpos em aproximadamente 20% dos pacientes. Infecções: Em estudos clínicos, 35% dos pacientes tratados com REMICADE apresentaram infecções em comparação a 22% dos tratados com placebo. Infecções graves, como pneumonia, foram encontradas em 255

256 5% dos pacientes tratados com REMICADE e com placebo. No estudo de psoríase Fase III, após 24 semanas de acompanhamento, 1% dos pacientes com psoríase tratados com REMICADE desenvolveu infecções graves em comparação a 0% dos pacientes tratados com placebo. Distúrbios linfoproliferativos e malignidades: Durante estudos clínicos de REMICADE, foram 256

257 relatadas malignidades novas ou recorrentes em indivíduos tratados com REMICADE. A incidência de linfoma nos indivíduos tratados com REMICADE foi maior do que a esperada na população geral. Pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide, especialmente aqueles com a doença altamente ativa e/ou exposição crônica a terapias imunossupressoras, podem ter um risco maior do que a população em geral para o desenvolvimento de 257

258 linfoma, mesmo na ausência de terapia bloqueadora de TNF. As incidências observadas de linfoma não maligno foram similares ao que se esperaria na população geral, onde a taxa entre os pacientes controle foi menor que o esperado. Em um estudo clínico exploratório envolvendo pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de moderada a grave, que eram fumantes ou ex-fumantes, foram relatados mais casos de malignidade 258

259 em pacientes tratados com REMICADE comparado com os controles. O papel potencial da terapia bloqueadora de TNF no desenvolvimento de malignidade não é conhecido. Insuficiência cardíaca: Em um estudo de Fase II para avaliar REMICADE em insuficiência cardíaca congestiva (ICC) moderada a grave, foi observada maior incidência de mortalidade devido ao agravamento 259

260 da ICC em pacientes tratados com REMICADE, especialmente naqueles que receberam a dose mais alta de 10 mg/kg. Houve relatos póscomercialização de piora da insuficiência cardíaca com e sem a precipitação dos fatores de identificação em pacientes usando REMICADE. Houve também raros relatos pós-comercialização de princípio de insuficiência cardíaca, incluindo pacientes sem doença cardiovascular pré-existente. Alguns 260

261 desses pacientes tinham menos de 50 anos de idade. Anticorpos (ANA)/Anticorpos antinucleares anti-dna dupla-hélice (DNAds): Em estudos clínicos, aproximadamente metade dos pacientes tratados com infliximabe que, inicialmente, eram negativos para ANA, desenvolveu ANA positivo durante o estudo (comparado com aproximadamente 20% dos pacientes tratados com placebo). 261

262 Anticorpos anti-dnads se desenvolveram em aproximadamente 17% dos pacientes tratados com REMICADE (comparado com 0% dos pacientes tratados com placebo). Na última avaliação, 57% dos pacientes tratados com infliximabe permaneceram positivos para anticorpos anti-dnads. Sinais clínicos compatíveis com a síndrome semelhante ao lúpus permaneceram incomuns. 262

263 Eventos hepatobiliares: Nos relatos pós-comercialização, casos muito raros de icterícia e hepatite, alguns com aspecto de hepatite autoimune, foram relatados em pacientes recebendo REMICADE. Não foi estabelecida uma relação causal entre REMICADE e esses eventos. Em estudos clínicos, foram observadas elevações de leves a moderadas de ALT e AST em pacientes recebendo REMICADE, sem progressão para lesão hepática 263

264 grave. Foram observadas elevações de ALT 5 vezes o limite normal superior (ver Tabela 7). A elevação das aminotransferases (mais comum da ALT do que AST) foi observada em maior proporção nos pacientes recebendo REMICADE do que no grupo controle, quando administrado como monoterapia ou em combinação com outros agentes imunossupressores. A maioria das anormalidades com aminotransferases foi transitória; entretanto, em um 264

265 pequeno número de pacientes, as elevações foram mais prolongadas. Em geral, pacientes que desenvolveram aumento de ALT e AST foram assintomáticos, e as anormalidades diminuíram ou foram resolvidas com a continuação ou descontinuação de REMICADE, ou modificação da medicação concomitante. 265

266 Tabela 7: Proporção de pacientes com atividade de ALT aumentada nos estudos clínicos Placebo infliximabe Placebo inf Número de Acompanh Indicação pacientes media avaliados para ALT (seman Artrite reumatoide ,1 Doença de Crohn ,1 Doença de Crohn pediátrica N/A 139 N/A Colite ou retocolite ulcerativa ,1 Espondilite ,1 266

267 anquilosante Artrite psoriásica ,1 Psoríase em placas ,1 Reações adversas na artrite reumatoide juvenil (JRA): a segurança e eficácia de REMICADE foram avaliadas num estudo duplo- 267

268 cego, multicêntrico, randomizado, controlado por placebo durante 14 semanas, seguido por um tratamento de extensão duplo-cego, todos ativos, por um máximo de 44 semanas. Um total de 120 pacientes com JRA ativa entre as idades de 4 e 17 anos recebeu, além de metrotexato, 3 mg/kg de REMICADE ou placebo por via intravenosa nas Semanas 0, 2 e 6. Os indivíduos randomizados para o grupo placebo passaram a receber 6 mg/kg de REMICADE nas Semanas 268

269 14, 16 e 20 e depois a cada 8 semanas até a Semana 44. Indivíduos randomizados para o grupo recebendo 3 mg/kg de REMICADE continuaram a receber a mesma dose de REMICADE nas Semanas 14, 20 e depois a cada 8 semanas até a Semana Reações à infusão: reações à infusão ocorreram em 35,0% dos pacientes com JRA recebendo 3 mg/kg de REMICADE comparado com 17,5% dos que receberam 6 269

270 mg/kg. No grupo recebendo 3 mg/kg de REMICADE, 4 de 60 pacientes tiveram reações graves à infusão e três deles tendo apresentado uma possível reação anafilática (2 dos quais estavam entre as reações graves à infusão). No grupo recebendo 6 mg/kg de REMICADE, 2 de 57 pacientes tiveram reações graves à infusão, um dos quais apresentou uma possível reação anafilática. Dois de 6 pacientes que tiveram reações graves à infusão 270

271 receberam infliximabe por infusão rápida (menos de 2 horas de duração). - Imunogenicidade: Um total de 37,7% dos pacientes com JRA recebendo 3 mg/kg de REMICADE desenvolveram anticorpos contra infliximabe, comparado aos 12,2% dos pacientes recebendo 6 mg/kg. A titulação dos anticorpos foi significativamente maior para o grupo de 3 mg/kg comparado com o de 6 mg/kg. 271

272 - Infecções: infecções ocorreram em 68,3% (41/60) das crianças com JRA recebendo 3 mg/kg de infliximabe em combinação com metotrexato durante 52 semanas; em 64,9% (37/57) das crianças com JRA recebendo 6 mg/kg de infliximabe concomitante ao metotrexato durante 38 semanas e 46,7% (28/60) das crianças com JRA recebendo placebo concomitante ao metotrexato durante 14 semanas. As infecções mais comumente relatadas foram as do trato respiratório superior 272

273 e faringite, sendo a pneumonia a infecção grave mais comumente relatada. Outras infecções relevantes incluíram varicela primária em 1 paciente e herpes zoster em outro. Reações adversas em doença de Crohn pediátrica: Em geral, os eventos adversos ocorridos em pacientes pediátricos que receberam infliximabe foram similares em frequência e tipo àqueles observados em pacientes adultos com 273

274 doença de Crohn. As diferenças com os adultos e outras considerações especiais apresentam-se nos seguintes parágrafos. Os seguintes eventos adversos foram mais frequentemente relatados em 103 pacientes pediátricos randomizados com doença de Crohn recebendo 5 mg/kg de infliximabe durante 54 semanas comparado a 385 pacientes adultos com doença de Crohn recebendo um regime de tratamento similar: anemia (10,7%), 274

275 sangue nas fezes (9,7%), leucopenia (8,7%), rubor (8,7%), infecção viral (7,8%), neutropenia (6,8%), fratura de ossos (6,8%), infecção bacteriana (5,8%), e reação alérgica do trato respiratório (5,8%). Infecções foram relatadas em 56,3% dos indivíduos randomizados no estudo REACH e em 50,3% dos indivíduos recebendo 5 mg/kg de infliximabe no estudo ACCENT 1. No estudo clínico REACH, infecções foram relatadas mais frequentemente por 275

276 indivíduos que receberam infusão a cada 8 semanas em oposição aos que receberam infusão a cada 12 semanas (73,6% e 38,0%, respectivamente), enquanto que infecções graves foram relatadas por 3 indivíduos no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas e 4 no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas. As infecções mais comumente relatadas foram as do trato respiratório superior e faringite e a infecção séria mais comumente 276

277 relatada foi abscesso. A pneumonia foi relatada em 3 pacientes, 2 no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas e 1 no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas. Herpes zoster foi relatado em 2 pacientes no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas. Em geral, no estudo clínico REACH, 17,5% dos pacientes randomizados apresentaram uma ou mais reações à infusão, com 17,0% e 18,0% de 277

278 pacientes no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 e 12 semanas, respectivamente. Não houve reações graves à infusão e 2 pacientes no estudo clínico REACH apresentaram reação anafilática não séria. Três pacientes pediátricos (2,9%) desenvolveram anticorpos para infliximabe. Experiência pós-comercialização: Devido ao fato desses eventos serem relatados voluntariamente por uma 278

279 população de tamanho incerto, não é possível estimar com confiança sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição ao REMICADE. O evento adverso sério mais comumente relatado na experiência pós-comercialização em crianças foram infecções (algumas fatais) incluindo infecções oportunistas e tuberculose, reações de infusão e reação de hipersensibilidade. Os eventos adversos graves e 279

280 espontâneos na experiência póscomercialização com REMICADE na população pediátrica incluíram malignidades, anormalidades transitórias nas enzimas hepáticas, síndrome semelhante ao lúpus e autoanticorpos positivos. Durante os relatos póscomercialização, um tipo raro de linfoma em células-t hepatoesplênicas foi reportado em pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa tratados com REMICADE, sendo a 280

281 maioria deles adolescentes ou adultos jovens. Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em sa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. SUPERDOSE 281

282 Doses únicas de até 20 mg/kg foram administradas a pacientes sem efeitos tóxicos diretos. Em caso de superdose, recomenda-se que os pacientes sejam acompanhados em relação a sinais e sintomas de reações ou efeitos adversos e que seja instituído tratamento sintomático apropriado imediatamente. Em caso de intoxicação ligue para , se você precisar de mais orientações. 282

283 (DIZERES LEGAIS PARA O FABRICANTE: SCHERING-PLOUGH BRINNY, EMBALADOR SCHERING- PLOUGH HEIST) DIZERES LEGAIS MS Farm. Resp.: Marcos R. Pereira CRF/SP nº Registrado por: JANSSEN-CILAG FARMACÊUTICA LTDA. 283

284 Rua Gerivatiba, 207, São Paulo SP CNPJ / Fabricado por: Janssen Biologics B.V., Leiden, Holanda e Schering-Plough (Brinny) Company, Innishannon, County Cork, Irlanda Embalado por: Schering-Plough Labo N.V., Heist-op-den-berg, Bélgica Importado por: Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. 284

285 Rodovia Presidente Dutra, km 154 São José dos Campos - SP CNPJ / SAC Marca Registrada. Venda sob prescrição médica. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 21/05/

286 286

287 (DIZERES LEGAIS PARA O FABRICANTE: SCHERING-PLOUGH BRINNY EMBALADOR CILAG AG) DIZERES LEGAIS MS Farm. Resp.: Marcos R. Pereira CRF/SP nº Registrado por: JANSSEN-CILAG FARMACÊUTICA LTDA. Rua Gerivatiba, 207, São Paulo SP 287

288 CNPJ / Fabricado por: Janssen Biologics B.V., Leiden, Holanda e Schering-Plough (Brinny) Company, Innishannon, County Cork, Irlanda Embalado por: Cilag AG, Schaffhausen, Suíça Importado por: Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. Rodovia Presidente Dutra, km

289 São José dos Campos - SP CNPJ / SAC Marca Registrada. Venda sob prescrição médica. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 21/05/

290 290

291 (DIZERES LEGAIS PARA O FABRICANTE: CILAG AG, EMBALADOR SCHERING-PLOUGH HEIST) DIZERES LEGAIS MS Farm. Resp.: Marcos R. Pereira CRF/SP nº Registrado por: JANSSEN-CILAG FARMACÊUTICA LTDA. Rua Gerivatiba, 207, São Paulo SP 291

292 CNPJ / Fabricado por: Janssen Biologics B.V., Leiden, Holanda e Cilag AG, Schaffhausen, Suíça Embalado por: Schering-Plough Labo N.V., Heist-op-den-berg, Bélgica Importado por: Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. Rodovia Presidente Dutra, km 154 São José dos Campos - SP 292

293 CNPJ / SAC Marca Registrada. Venda sob prescrição médica. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 21/05/

294 (DIZERES LEGAIS PARA O FABRICANTE: CILAG AG, EMBALADOR CILAG AG) DIZERES LEGAIS MS Farm. Resp.: Marcos R. Pereira CRF/SP nº Registrado por: JANSSEN-CILAG FARMACÊUTICA LTDA. Rua Gerivatiba, 207, São Paulo SP 294

295 CNPJ / Fabricado por: Janssen Biologics B.V., Leiden, Holanda e Cilag AG, Schaffhausen, Suíça Embalado por: Cilag AG, Schaffhausen, Suíça Importado por: Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. Rodovia Presidente Dutra, km 154 São José dos Campos - SP 295

296 CNPJ / SAC Marca Registrada. Venda sob prescrição médica. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 21/05/